Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2009

D. LES MESURES RELATIVES AUX ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

1. L'amélioration du suivi des dépenses hospitalières et diverses dispositions relatives au financement des établissements de santé (article 39)

En vertu de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le Parlement est appelé à voter l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), ventilé en six-objectifs. Parmi ces sous-objectifs, deux concernent les dépenses hospitalières : le premier recouvre les dépenses consacrées aux établissements de santé tarifés à l'activité (T2A), le second, les autres dépenses des autres établissements.

Les dépenses hospitalières font également l'objet d'objectifs fixés par arrêté ministériel , notamment :

- l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologique des établissements de santé publics et privés ( ODMCO ), défini à l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale. Cet objectif entre dans le champ du sous-objectif de l'ONDAM relatif aux établissements de santé tarifés à l'activité ;

- l'objectif quantifié national ( OQN ) relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercés par les établissements de santé privés autres que ceux à but non lucratif, défini à l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale ;

- l'objectif des dépenses d'assurance maladie résultant principalement des activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation des établissements de santé publics et privés à but non lucratif , défini à l'article L. 174-1-1du code de la sécurité sociale.

Ces deux derniers objectifs recouvrent pour partie le champ du second sous-objectif de l'ONDAM relatif aux dépenses des autres établissements.

a) Une simplification des dispositions relatives au suivi des dépenses (I)

L'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale prévoit que la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) transmet à l'Etat et aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH), pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie :

- des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés, au cours de l'année, dans le cadre des activités MCO ;

- la répartition de ce montant total par région, par établissement, et, le cas échéant, par nature d'activité.

Le I de l'article 39 tend à alléger ce dispositif :

-  en supprimant , d'une part, l'un des destinataires de ces données, les ARH ;

- en allégeant , d'autre part, le contenu des renseignements transmis : la répartition par région, par établissement et par activité, de ces informations n'est plus requise.

Selon les données recueillies par votre rapporteur pour avis auprès du ministère de la santé, l'allègement de cette procédure se justifie par le fait que les dispositions de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale visent la procédure de fixation tarifaire des établissements de santé réalisée au niveau national. Le détail des informations actuellement transmises - notamment leur répartition par région et par établissement -, ainsi que leur envoi aux agences régionales de l'hospitalisation semble peu justifié dans le cadre d'une procédure nationale et apparaît être source de lourdeur .

b) Une clarification de la procédure de fixation de l'OQN (II)

L'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale prévoit les modalités de fixation de l'objectif quantifié national (OQN) relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé privés, autres que ceux à but non lucratif. Il est, pour ce faire, tenu compte :

- d'une part, du montant annuel des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre de ces soins ;

- d'autre part, des créations et fermetures d'établissements.

Il est précisé, en conséquence, qu'un décret en Conseil d'Etat détermine, chaque année, les modalités selon lesquelles sont établies les évolutions des tarifs de ces prestations hospitalières, afin que celles-ci permettent de respecter l'OQN . Il est, pour cela, tenu compte :

- de l'évolution des charges supportées au titre des soins dispensés l'année précédente ;

- des prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours ;

- des changements de régime juridique et financier de certains établissements - il s'agit des opérations dites de « fongibilité », comme la reconversion de lits du secteur sanitaire en places d'accueil en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Or, selon les données du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, certains de ces critères - notamment celui afférent aux opérations de fongibilité - ne sont pas pris en compte dans la fixation des tarifs des prestations hospitalières, mais dans la détermination de l'OQN .

C'est pour clarifier cette situation que le II de l'article 39 du présent projet de loi de financement propose qu'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, précise les éléments dont il est compte, d'une part, pour la détermination de cet objectif ainsi que, d'autre part, pour les modalités selon lesquelles sont déterminées, en fonction de cet objectif, les évolutions tarifaires. Il est précisé que seront notamment prises en compte les prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours.

c) Une clarification de la procédure de fixation de l'ODMCO (III)

Le III de l'article 39 du présent projet de loi de financement prévoit le même dispositif s'agissant des modalités de fixation de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (ODMCO) et de la détermination des évolutions des tarifs nationaux, des forfaits annuels et des coefficients géographiques qui financent les charges induites par ces prestations d'hospitalisation.

Il est ainsi précisé qu'un décret en Conseil d'Etat précise les éléments pris en compte, d'une part, pour la détermination de l'ODMCO, ainsi que, d'autre part, pour la fixation de l'évolution des tarifs afférents à ces prestations, afin que celle-ci soit compatible avec l'ODMCO. Pour ce faire, il est précisé qu'il est notamment tenu compte des prévisions d'évolution de l'activité des établissements.

S'agissant plus particulièrement de la fixation des tarifs nationaux des prestations hospitalières concernées, il est prévu que peuvent également être prises en compte, pour tout ou partie, et non plus dans leur ensemble, des données afférentes au coût relatif des prestations ; la mention « établi sur un échantillon représentatif d'établissements » a été supprimée.

d) La procédure de régulation infra-annuelle des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements financés sous ODMCO (IV)

Le IV de l'article 39 propose de modifier la procédure de régulation infra-annuelle des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements financés sous l'ODMCO .

L'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale prévoit, en effet, que l'Etat peut modifier les tarifs de ces prestations lorsqu'apparaît un risque de dépassement de l'ODMCO au vu de l'état définitif des charges au titre des soins dispensés l'année antérieure ou du montant des charges constatées au fur et à mesure de l'année en cours.

Le IV propose de conditionner le déclenchement de cette procédure à l'avis du comité d'alerte créé par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. La procédure de régulation ne pourra être déclenchée que si le comité d'alerte considère qu'il y a un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM - au sens de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale ( cf. infra ) - et dès lors que ce risque de dépassement est, en tout ou partie, imputable à l'évolution de l'ODMCO.

Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie

Le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie a été créé par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie. Il est chargé d'alerter le Parlement, le gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement (ONDAM) .

Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil, fixé par décret, de 0,75 % de l'ONDAM. Le risque est alors notifié au Parlement, au gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement . Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part.

Le IV de l'article 39 précise que l'Etat consulte l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée - introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 -, avant de procéder à une modification des tarifs des prestations hospitalières, ce qui était déjà prévu aux termes de l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale.

L'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée

(article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale)

Il est créé, auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour une période de cinq ans à compter du 1 ^er janvier 2007, un observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée. Avant la fin du dernier semestre de cette période de cinq ans, il est procédé à une évaluation du fonctionnement de cet observatoire ; celle-ci devra se prononcer sur l'opportunité de le voir poursuivre son activité de façon autonome ou de le fusionner avec le conseil de l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-21-2.

L'observatoire est chargé du suivi tout au long de l'année des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation se fondant sur l'analyse des données d'activité de soins et des dépenses engendrées par ces activités.

Afin de remplir ses missions, l'observatoire est rendu destinataire, à sa demande, des données nécessaires à l'analyse de l'activité des établissements de santé publics et privés.

Il remet au gouvernement et au Parlement un rapport semestriel sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation. Le gouvernement consulte l'observatoire préalablement à la mise en oeuvre de la procédure prévue au second alinéa du II des articles L. 162-22-3 et L. 162-22-10.

L'observatoire est composé :

1° De représentants des services de l'Etat ;

2° De représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés ;

3° De représentants des organismes nationaux de l'assurance maladie.

Les règles relatives à la constitution, à la composition et au fonctionnement de l'observatoire sont définies par décret.

e) La procédure de régulation infra-annuelle des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements de santé privés placés sur l'OQN (V)

Le V de l'article 39 prévoit les mêmes modifications s'agissant de la procédure de régulation infra-annuelle des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements de santé privés financés par l'OQN .

Ainsi, l'Etat ne pourra procéder à une modification de ces tarifs que si le comité d'alerte a considéré qu'il y avait un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM et que ce risque de dépassement était imputable, en tout ou partie, à l'évolution de l'OQN. Il est également prévu une consultation préalable de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, comme le prévoyait déjà l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale.

Le VI de l'article 39 procède aux dispositions de coordination nécessaires.

f) Les mesures relatives à la fongibilité entre sous-objectifs de dépenses hospitalières et médico-sociales (VII)

Comme il l'a déjà été indiqué les deux sous-objectifs de l'ONDAM « hospitalier » recouvrent trois autres objectifs relatifs aux dépenses hospitalières fixés par arrêté.

Il en est de même de l'ONDAM dit « médico-social » qui comprend trois sous-objectifs :

-  un sous-objectif relatif aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées ;

- un sous-objectif relatif aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées ;

- un sous-objectif relatif aux dépenses liés aux autres modes de prise en charge, dit « médico-social spécifique ». Il s'agit notamment des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie.

Ces différents objectifs relatifs, d'une part, aux dépenses hospitalières, et, d'autre part, aux dépenses des établissements médico-sociaux tiennent compte des opérations de fongibilité ayant eu lieu l'année précédente, c'est-à-dire des changements de régime juridique ou financier ayant pu affecter certains établissements, comme, par exemple, la reconversion de lits du secteur sanitaire en places en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Or ces opérations de fongibilité interviennent tout au long de l'année. C'est pourquoi le VII de l'article 39 tend à prévoir que ces objectifs peuvent être modifiés, en fin d'année, pour tenir compte de ces évolutions intervenues en cours d'année.

Par cohérence, il est également prévu que soient corrigées, en conséquence, les conventions d'objectifs liant l'Etat et l'assurance maladie prévues à l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale.

g) Les mesures relatives à la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (VIII)

La tarification à l'activité est applicable aux établissements privés autres que ceux à but non lucratif et ayant contractualisé avec l'agence régionale de l'hospitalisation, depuis le 1 ^er octobre 2004. Toutefois, l'impact du changement des modalités d'allocation de ressources sur le revenu des établissements a conduit à prévoir un dispositif de transition qui régule dans le temps l'évolution des recettes des établissements.

A cet effet, l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que les tarifs de prestations de chaque établissement seront égaux au tarif national, éventuellement corrigé du coefficient géographique, auquel s'applique un coefficient de transition et, le cas échéant, un coefficient de haute technicité propre à l'établissement. Ce dernier coefficient est destiné à tenir compte des soins particulièrement coûteux (SPC) dispensés par certains établissements de santé.

L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit que le coefficient de haute technicité est réduit progressivement dans les conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour atteindre la valeur 1 au plus tard en 2012. L'écart entre la valeur de ce coefficient et la valeur 1 est réduit d'au moins 50 % en 2009.

L'arrêté du 25 février 2008 relatif aux modalités de disparition progressive du coefficient de haute technicité des établissements de santé privé a finalement prévu la suppression du coefficient de haute technicité dès le 1 ^er mars 2009 . En contrepartie, pour les années 2009 à 2011, il est prévu que soit versé à l'établissement un « forfait de haute technicité ».

Le VIII de l'article 39 du présent projet de loi de financement procède aux modifications nécessaires consécutives aux dispositions prises par l'arrêté précité du 25 février 2008, à savoir la suppression du coefficient de haute technicité à compter du 1 ^er mars 2009. Il élève, par ailleurs, au niveau législatif la création du forfait annuel de haute technicité , en contrepartie de la suppression avancée à 2009 du coefficient de haute technicité. Il est prévu que ce forfait annuel diminue progressivement selon des modalités fixées par décret.

Selon les données du ministère de la santé, la transformation d'un coefficient de haute technicité en forfait de haute technicité a pour effet de limiter les aides transitoires versées en les inscrivant dans une enveloppe fermée dégressive dans le temps, alors que l'application d'un coefficient multiplicateur sur une assiette pouvant être dynamique - l'activité de l'établissement - n'en assure pas la maîtrise.

Votre rapporteur spécial s'interroge sur la pratique consistant à modifier des dispositions législatives pour tenir compte de mesures prises par voie réglementaire en contraction avec ces dernières.

h) Les règles de fixation des tarifs dans les unités de soins de longue durée (USLD) (IX)

Le IX de l'article 39 tend à étendre, aux unités de soins de longue durée, les règles de fixation des tarifs applicables aux établissements médico-sociaux introduits par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 .

L'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit, en effet, que le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calculs de ces tarifs pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux.

Le IX de l'article 39 transpose cette disposition aux unités de soins de longue durée (USLD) qui relèvent du secteur sanitaire.

i) Les modalités de calcul de la participation de l'assuré dans les établissements de santé antérieurement financés par dotation globale (X)

L'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale prévoit que les tarifs nationaux des prestations d'hospitalisation servent de base au calcul de la participation financière des assurés, le ticket modérateur notamment.

L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a posé une exception temporaire à ce principe, en prévoyant que, jusqu'au 31 décembre 2008, dans les établissements privés participant au service public hospitalier, les tarifs nationaux des prestations de séjour, introduits par la tarification à l'activité (T2A), ne servent pas de base au calcul de la participation de l'assuré.

En effet, la T2A a consisté à mettre en oeuvre de nouvelles modalités de financement des hôpitaux fondées sur l'activité. Ces dernières reposent notamment sur le paiement d'un tarif par séjour (dit groupe homogène de séjour - GHS) destiné à couvrir les charges liées à la prise en charge d'un patient. Des dotations forfaitaires demeurent, néanmoins, pour financer les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), ainsi que des forfaits annuels destinés à couvrir certaines activités notamment liées aux urgences. Avant la mise en oeuvre de la T2A, « le tarif journalier de prestation » (TJP), reversé aux établissements, couvrait l'ensemble des charges des hôpitaux, c'est-à-dire celles aujourd'hui financées par le tarif du GHS, les dotations MIGAC et les forfaits annuels.

La mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) aurait dû conduire à calculer le montant de la participation de l'assuré sur la base des tarifs du GHS, et non plus sur la base des anciens tarifs journaliers de prestation (TJP). Cependant, à ticket modérateur constant, la modification des modalités de calcul de celui-ci - qui conduirait à réduire son assiette de calcul - aurait pour conséquence une diminution du montant global des tickets modérateurs.

C'est pourquoi l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu à titre transitoire que la participation de l'assuré continuerait à être calculée sur la base des TJP.

Le X de l'article 39 tend à prolonger cette dérogation au calcul du ticket modérateur, introduite par l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, jusqu'au 31 décembre 2012 . Les modalités de fixation de la participation de l'assuré aux prestations hospitalières seront fixées par voie réglementaire.

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député, Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires culturelles, un amendement tendant à prévoir la transmission d'un rapport annuel sur la convergence tarifaire entre les secteurs public et privé.

j) La position de votre rapporteur pour avis

Le suivi des dépenses des établissements de santé publics et privés constitue un enjeu majeur eu égard au poids qu'elles représentent au sein des dépenses d'assurance maladie - environ 44 % de l'ONDAM pour 2009. Leur juste évaluation apparaît, également, d'autant plus nécessaire qu'elle doit permettre d'apprécier les conditions de mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) et de mesurer la contribution des établissements de santé publics et privés à la maîtrise des dépenses de santé.

Or, comme le rappelle un récent rapport de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale de l'institut national de la statistique et des études économiques ^{38 ( * )} , ce suivi s'est toujours heurté à des difficultés à la fois conjoncturelles - liées à la montée en charge des systèmes d'information - et structurelles - l'éclatement des données et des outils utilisés.

Or, ces difficultés sont préjudiciables au bon suivi des sous-objectifs de l'ONDAM, ainsi qu'à la mise en oeuvre des outils de régulation.

Les mesures proposées dans le présent article constituent un premier pas en permettant une meilleure articulation des procédures de régulation infra-annuelle avec la procédure d'alerte prévu en cas de dépassement de l'ONDAM . Plus particulièrement, le conditionnement de la procédure de régulation à l'avis du comité d'alerte sur un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM - seuil fixé à 0,75 % par décret - permet désormais de quantifier la notion d' « incompatibilité » entre les évolutions tarifaires et le respect de l'enveloppe prévisionnelle.

Votre rapporteur pour avis s'interroge néanmoins sur la lourdeur de la procédure devant faire intervenir à la fois le comité d'alerte et l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée . Lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, votre rapporteur pour avis s'était d'ailleurs prononcé contre la création de cet observatoire dont il ne comprenait pas l'utilité au regard de celle du conseil de l'hospitalisation déjà existant. Votre rapporteur pour avis vous propose un amendement similaire visant à supprimer l'observatoire de l'hospitalisation publique et privée.

2. La facturation directe aux caisses d'assurance maladie des établissements de santé antérieurement en dotation globale (article 39 bis)

L'Assemblée nationale a adopté un article 39 bis , à l'initiative du gouvernement, visant à prolonger jusqu'en 2011 la période de transition à l'issue de laquelle les établissements de santé doivent adresser leur facturation directement aux caisses locales d'assurance maladie, sans passer par les agences régionales de l'hospitalisation. Il est prévu que les établissements de santé volontaires peuvent participer à une expérimentation de facturation avec l'assurance maladie pendant cette période transitoire.

Votre rapporteur pour avis déplore que soit, une nouvelle fois, repoussée cette mesure pour des raisons tenant notamment à la complexité de la réforme et de l'inadaptation des systèmes informatiques .

3. Les procédures de redressement et la procédure de certification des comptes des établissements de santé en situation financière difficile (articles 40 et 40 bis)

Les situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé font l'objet de différentes procédures de redressement prévues aux articles L. 6143-3 et suivants du code de la sécurité sociale - plans de redressement, mise sous administration provisoire. Ces procédures sont, en l'état actuel du droit, non harmonisées et mal articulées. L'article 40 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale propose de les préciser et de clarifier leur mise en oeuvre afin de mieux les hiérarchiser en fonction du degré de dégradation de la situation financière de l'établissement .

a) Les plans de redressement

Le recours aux plans de redressement , devant être présentés, à la demande du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH), par les établissements de santé en situation financière difficile, constituera désormais une première étape .

Le I de l'article 40 du présent projet de loi de financement en précise la procédure en introduisant :

- d'une part, un délai - ne pouvant être inférieur à un mois - dans lequel l'établissement de santé doit présenter un plan de redressement au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires culturelles, un amendement visant à porter ce délai à deux mois ;

- d'autre part, un second motif pouvant amener le directeur de l'ARH à demander à l'établissement de santé de présenter un plan de redressement. Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 6143-3 du code de la santé publique prévoit le cas d'un établissement de santé présentant « une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret », soit un déficit de 2 % ou 3 % en fonction de la taille de l'établissement ^{39 ( * )} . Le directeur de l'ARH est alors dans l'obligation de demander à l'établissement de santé un plan de redressement. Le présent article prévoit désormais que le directeur de l'ARH peut déclencher la procédure dès qu'il « estime que la situation financière de l'établissement l'exige », sans attendre le seuil de déficit fixé par décret. Il s'agira alors d'une simple faculté.

b) La procédure de mise sous administration provisoire

La procédure de mise sous administration provisoire constituera ensuite une seconde étape dans le redressement des établissements de santé.

Le II de l'article 40 du présent projet de loi de financement tend à en modifier les conditions de mise en oeuvre.

Il vise, tout d'abord, à élargir le champ des personnes auxquelles peut être confiée la mise sous administration provisoire des établissements de santé présentant des difficultés financières . L'actuel article L. 6143-3-1 du code de la santé publique prévoit que celle-ci peut être confiée aux conseillers généraux des établissements de santé. Il est proposé d'étendre cette possibilité aux inspecteurs du corps de l'inspection générale des affaires sociales ou de l'inspection générale des finances, aux personnels de direction des centres hospitaliers ou hôpitaux locaux, ainsi que des centres d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre.

Le II de l'article 40 tend, ensuite, à modifier les cas dans lesquels peut être mise en oeuvre la procédure de mise sous administration provisoire . Dans sa nouvelle rédaction, la procédure de mise sous administration provisoire est possible dans les cas suivants :

- lorsque, après que le directeur de l'ARH ait mis en oeuvre la procédure relative aux plans de redressement, l'établissement ne présente pas de plan dans le délai requis ou refuse de signer l'avenant au contrat pluriannuel d'objectifs, ou n'exécute pas le plan de redressement ;

- lorsque le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de l'établissement.

Cette nouvelle rédaction permet ainsi de hiérarchiser les procédures de redressement financier des établissements de santé : la mise sous administration provisoire intervient en cas d'échec de la procédure relative aux plans de redressement (non-présentation du plan dans les délais requis ou non-exécution de celui-ci).

L'article 40 du présent projet de loi de financement introduit, enfin, la possibilité de saisine préalable de la chambre régionale des comptes en vue de recueillir son avis sur la situation financière de l'établissement et, le cas échéant, ses propositions de mesures de redressement. Cette saisine était jusqu'alors obligatoire.

Le 2° du I de l'article 40 précise, quant à lui, le « devenir » des directeurs d'établissement et, le cas échéant des autres membres du personnel de direction et des directeurs des soins, en cas de mise sous administration provisoire de l'établissement. Il est prévu que ces derniers soient placés en recherche d'affectation auprès de l'établissement public national chargé de la gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière et des praticiens hospitaliers.

c) Les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier des établissements de santé privés antérieurement sous dotation globale

Le III de l'article 40 tend à rapprocher les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier applicables aux établissements de santé publics et aux établissements de santé privés anciennement sous dotation globale .

La procédure applicable aux établissements privés est décomposée en deux parties : la phase d'injonction - le directeur de l'ARH adresse une injonction au gestionnaire de l'établissement en vue de remédier aux déséquilibres financiers et aux dysfonctionnements constatés ; la phase de mise sous administration provisoire.

S'agissant de la phase d'injonction, le III de l'article 40 tend à ajouter :

- parmi les motifs de déclenchement de la procédure, celui où le directeur de l'ARH estime que « la situation financière de l'établissement l'exige » , formule introduite par le I du présent article s'agissant des établissements publics ;

- parmi les éléments pris en compte par le directeur de l'ARH pour adresser une injonction au gestionnaire de l'établissement, les comptes financiers de l'établissement, et non plus uniquement les états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD) ;

- parmi les finalités à attendre de l'action du gestionnaire de l'établissement, celle de produire un plan de redressement adapté.

Le III de l'article 40 ajoute, enfin, une troisième étape dans le processus de traitement des situations de déséquilibre des établissements de santé privés - après la phase d'injonction et la phase de mise sous administration provisoire - : la saisine, par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, du commissaire aux comptes .

d) Les dispositions relatives aux centres de lutte contre le cancer

Le IV de l'article 40 tend à appliquer aux centres de lutte contre le cancer définis à l'article L. 6162-1 du code de la santé publique :

- la procédure de certification des comptes applicable aux établissements de santé privés ;

- la procédure d'injonction et de mise sous administration provisoire applicable aux établissements de santé privés ;

- la procédure de reversement au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés des sommes affectées à l'établissement en cas de fermeture définitive.

e) La certification des comptes des établissements publics de santé

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires culturelles, un article 40 bis visant à prévoir la certification des comptes des établissements publics de santé par un commissaire aux comptes . Bien qu'émettant un avis favorable à cet amendement, le gouvernement a précisé que le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » prévoyait des dispositions en ce sens.

f) La position de votre rapporteur pour avis

Votre rapporteur pour avis a noté que les dispositions de l'article 40 s'inscrivaient dans le cadre de la réflexion actuellement menée sur la question du redressement financier des établissements de santé.

En effet, selon les données du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, la situation financière des établissements de santé paraît particulièrement dégradée : le déficit cumulé des hôpitaux publics s'élèverait, en 2007, à 671 millions d'euros, 45 % des établissements réalisant un déficit pour un montant total de 886 millions d'euros, tandis que 55 % des établissements enregistrent un excédent pour un montant cumulé de 215 millions d'euros.

Votre rapporteur pour avis rappelle également le constat sévère dressé récemment par l'inspection générale des affaires sociales ^{40 ( * )} s'agissant des contrats de retour à l'équilibre financier (CREF) signés entre les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements de santé. Les principales critiques de la mission portaient à la fois sur le contenu des CREF - objectifs mal définis, prévisions de recettes irréalistes, objectifs non atteints - et sur les insuffisances de pilotage du dispositif - insuffisance du suivi de mise en oeuvre des contrats, manque de cohérence avec d'autres décisions prises par ailleurs.

Selon votre rapporteur pour avis, des mesures urgentes doivent aujourd'hui être mises en oeuvre pour permettre un retour à l'équilibre financier durable des établissements de santé . Cette voie doit passer, comme le préconise la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat, présidée par nos collègues Alain Vasselle et Bernard Cazeau, par une responsabilisation accrue des acteurs concernés et « un meilleur pilotage tant national que régional des hôpitaux, ainsi que la mise en place d'une procédure automatique de redressement financier plus rigoureuse » ^{41 ( * )} .

Les dispositions du présent article apportent une première réponse en permettant le déclenchement de procédures de redressement plus en amont - dès que la situation financière de l'établissement l'exige - et de façon plus graduée en fonction de la dégradation financière de l'établissement .

Quant à l'obligation de certification des comptes des établissements de santé publics introduite à l'Assemblée nationale, votre rapporteur pour avis accueille favorablement cette mesure qui tend ainsi à transcrire une des propositions de la mission de concertation sur les missions de l'hôpital présidé par notre collègue le président Gérard Larcher . Cette disposition s'inscrit dans la recherche d'une plus grande responsabilisation des gestionnaires et d'une exigence accrue de sincérité et de transparence . On rappellera que la Cour des comptes, dans ses rapports sur la sécurité sociale pour 2004 et 2005 avait souligné que la réforme du régime budgétaire et comptable des établissements (notamment le passage d'un budget limitatif à un état prévisionnel des recettes et des dépenses - EPRD) n'avait pas mis fin aux procédures comptables irrégulières.

L'examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » devrait être l'occasion d'approfondir le débat sur cette question.

4. La procédure de recouvrement des contributions versées par chaque établissement public au centre national de gestion (article 40 ter)

La loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière prévoit que le centre national de gestion des personnels de direction est financé par une contribution versée par chaque établissement de santé et établissement social et médico-social. Cette contribution, dont l'assiette est constituée par le montant de la masse salariale de l'établissement, est la contrepartie de la rémunération versée par le centre aux praticiens hospitaliers et les personnels de direction placés en recherche d'affection.

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires culturelles, avec l'avis favorable du gouvernement, un article 40 ter tendant à accélérer la procédure de recouvrement de ces contributions . Désormais, il est fait obligation aux établissements de régler spontanément leur contribution dans un délai de deux mois et d'adresser concomitamment au centre de gestion la déclaration de leurs charges salariales. L'assiette des contributions sera, par ailleurs, définie par référence à la masse salariale de l'exercice N-2 et non plus de l'exercice N-1.

5. L'extension de la procédure de mise sous accord préalable (article 42)

a) Une procédure renforcée depuis 2004

La procédure de mise sous accord préalable, prévue à l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, vise à subordonner la prise en charge de certains frais par l'assurance maladie à l'accord préalable du service médical de celle-ci.

La procédure de mise sous accord préalable
(article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale)

Cette procédure permet au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture des frais de transports ou le versement des indemnités journalières à l'accord préalable du service du contrôle médical , pour une durée maximale de six mois , dès lors que ses services constatent :

- le non-respect par le médecin des conditions prévues par les 2° et 5° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ;

- un nombre ou une durée de prescriptions d'arrêts de travail prescrits par le médecin et ouvrant droit au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées , pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (URCAM) ;

- un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transports constatée , pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même URCAM.

Il est cependant prévu que, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.

En outre, afin de garantir les droits de la défense et de s'assurer du bien-fondé de cette décision, il est prévu que la décision du directeur de la caisse intervient uniquement, d'une part, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et, d'autre part, après avis de la commission composée et constituée au sein de l'organisme local d'assurance maladie, prévue par l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale inséré par l'article 13 du présent projet de loi, qui précise que des professionnels de santé prennent part à cette commission dès lors que la pénalité est prononcée à l'encontre d'un professionnel de santé.

Progressivement réduits, les systèmes d'ententes préalables ont été réintroduits par la loi précitée 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, s'agissant des prescriptions d'arrêts de travail et de transports sanitaires.

L'article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a étendu ce dispositif de façon significative :

- à tous les actes médicaux, ainsi qu'aux prescriptions de médicaments et dispositifs médicaux ;

- aux prescriptions de transports en ambulance ;

- et, à l'initiative de la commission des affaires sociales du Sénat, aux établissements de santé qui ont anormalement facturé des prestations d'hospitalisation complète qui auraient pu être réalisées en chirurgie ambulatoire.

b) L'extension du champ de la procédure

L'article 42 du présent projet de loi de financement propose d'étendre, une nouvelle fois, la procédure de mise sous accord préalable aux établissements de santé qui présentent une proportion élevée de prestations d'hospitalisations non conformes aux référentiels validés par la Haute autorité de santé (HAS) ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationale.

Votre rapporteur pour avis approuve cette mesure qui selon, les données recueillies auprès du ministère chargé de la santé, devrait contribuer à la réalisation des économies au sein de l'ONDAM hospitalier, même si le rendement de cette mesure n'a pu être chiffré de façon précise.

6. Le suivi des dépenses de personnel au sein des établissements de santé (article 42 bis)

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de nos collègues députés Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie et Yves Bur, rapporteur pour les recettes et les équilibres généraux au nom de la commission des affaires culturelles, un article 42 bis visant à prévoir que les programmes de qualité et d'efficience annexés aux projets de loi de financement de la sécurité sociale comportent des éléments relatifs aux effectifs et à la masse salariale des établissements de santé devant permettre d'apprécier notamment les conditions d'application du compte-épargne-temps.

Le gouvernement a émis un avis défavorable à cet article compte tenu de la lourdeur du dispositif de suivi devant être mis en place pour satisfaire cette demande. Par ailleurs, en vertu du principe d'autonomie des établissements de santé, la responsabilité de la gestion des ressources humaines incombe aux gestionnaires de ces établissements.

Votre rapporteur pour avis accueille favorablement l'article de notre collègue Yves Bur, rapporteur pour les recettes et les grands équilibres au nom de la commission des affaires culturelles, qui contribuera à un meilleur suivi des dépenses hospitalières, dont une part importante recouvre les dépenses de personnels.

* ³⁸ Inspection générale des affaires sociales et inspection générale de l'institut national de la statistique et des études économiques, « Le suivi des dépenses hospitalières de l'assurance maladie », mai 2008.

* ³⁹ Décret n° 2008-621 du 27 juin 2008.

* ⁴⁰ Rapport n° 2007-164P sur le contrôle des mesures prises dans le cadre du contrat de retour à l'équilibre financier (CREF) par les hôpitaux « perdants » à la T2A, janvier 2008.

* ⁴¹ Rapport d'information n° 403 (2007-2008).