C. LA RATIONALISATION DE L'OFFRE DE SOINS
1. L'expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé (articles 30 et 31)
a) Convention collective et contrats individuels (article 30)
Le I de l'article 30 du présent projet de loi de financement propose l'introduction d'un nouvel article L. 162-12-21 dans le code de la sécurité sociale, visant à permettre aux médecins, qui le souhaitent, de s'engager sur des objectifs individualisés d'amélioration de leurs pratiques , en sus des engagements collectifs fixés dans la convention nationale passée entre l'UNCAM et les représentants de médecins.
Ces contrats, conclus directement entre le médecin conventionné et la caisse primaire d'assurance maladie de son ressort, pourront comprendre des engagements portant sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence des soins, le contrôle médical, ainsi que sur toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.
En contrepartie , les médecins concernés bénéficieront d'une rémunération complémentaire , qui pourra être liée à l'atteinte des objectifs fixés dans le contrat. Votre rapporteur pour avis note que si l'article L. 162-12-21, qu'il est proposé d'introduire dans le code de la sécurité sociale, prévoit la possibilité de lier les contreparties financières à l'atteinte des objectifs fixés, l'exposé des motifs de l'article 30 du présent projet de financement indique que « ces médecins pourront bénéficier en contrepartie d'une rémunération complémentaire sous réserve que les objectifs prévus dans le contrat soient atteints ».
Formellement, ces engagements devront être conformes à un contrat-type élaboré par l'UNCAM, qui sera transmis aux ministres chargés de la santé et de la sécurité , qui pourront s'y opposer dans un délai fixé par décret. Les ministres concernés pourront suspendre l'application de ces contrats pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats ne sont pas conformes aux objectifs poursuivis.
Le II de l'article 30 du présent projet de loi modifie, quant à lui, sur deux points, le champ de la convention nationale conclue entre l'UNCAM et les représentants de médecins libéraux :
- d'une part, il précise que les engagements de maîtrise médicalisée des médecins peuvent comporter celui d' une prescription plus importante au sein du répertoire des génériques ;
- d'autre part, il propose que les objectifs fixés en matière de prescription soient exprimés en volume et non plus en montant, afin d'éviter que les engagements souscrits soient atteints grâce à une baisse de prix des médicaments, qui ne dépendent pas de l'action des médecins.
L'Assemblée nationale a été adopté trois amendements, avec avis favorable du gouvernement :
- le premier, à l'initiative de nos collègues députés Jacqueline Fraysse et Roland Muzeau, étend aux centres de santé la possibilité de signer des contrats avec les caisses primaires d'assurance maladie. Ces structures assurent aujourd'hui des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique, de prévention et d'éducation pour la santé ;
- le deuxième, à l'initiative de notre collègue député Jean-Marie Le Guen, prévoit que l'UNOCAM est saisie pour avis sur le contrat-type élaboré par l'UNCAM ;
- le troisième, à l'initiative, de notre collègue député Jean-Pierre Door, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoit, de la même manière, que les organisations syndicales signataires de la convention nationale sont saisies pour avis sur le contrat-type élaboré par l'UNCAM.
Si votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces mesures qui vont dans le sens d'une amélioration de la maîtrise médicalisée , il s'interroge, néanmoins sur l'efficacité de ces nouveaux contrats individuels :
- d'une part, des contrats individuels similaires ont déjà été mis en place et n'ont pas eu de résultats probants 41 ( * ) . La Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2005, notait ainsi que le taux d'adhésion à ce type de contrat était globalement faible, que les engagements pris, dans ce cadre, paraissaient avoir peu d'impact sur les pratiques individuelles, et se bornaient, la plupart du temps, à entériner des pratiques existantes ;
- d'autre part, si comme l'indique la rédaction de l'article 30 du présent projet de loi de financement, les contreparties financières accordées aux médecins concernés ne sont pas obligatoirement liées à l'atteinte des objectifs fixés , on peut douter de la pleine efficacité de ces contrats.
C'est pourquoi, votre rapporteur pour avis vous proposera deux amendements à l'article 30 du présent projet de loi de financement :
- le premier, de nature rédactionnelle, précise que ces contrats doivent comporter des engagements individuels, qui, eux, peuvent en revanche porter sur différents domaines ;
- le second prévoit de lier les contreparties financières, dont pourront bénéficier les professionnels de santé qui signent ces contrats, à l'atteinte des objectifs initialement fixés .
* 41 Contrats portant sur la formation continue, le respect des recommandations de bonne pratique, la permanence de soins ou la prévention.