B. TROIS ACTIONS D'INÉGALE IMPORTANCE
1. La priorité à la formation
L'action « niveau et qualité de l'offre de soins » a pour objet d'optimiser la formation initiale et continue des professionnels de santé, d'encadrer leurs conditions d'exercice et de veiller à leur répartition équilibrée, géographique et par spécialité. La finalité est d'améliorer l'efficience de l'offre de soins sur le plan de la qualité comme de l'adaptation aux besoins.
Pour répondre à cet objectif, huit axes d'action ont été définis :
- veiller à la bonne gouvernance et à l'efficience des établissements de santé, notamment par un financement autonome et responsable fondé sur la tarification à l'activité (T2A), par la modernisation des systèmes d'information avec la mise en place du dossier médical partagé et par le développement des mécanismes d'évaluation financière ;
La tarification à
l'activité
La mise en place de la T2A consiste à adapter le financement des établissements (hors hôpitaux locaux) à la nature et aux volumes des soins délivrés par la création de tarifs fondés sur une classification médico-économique. A ces tarifs viennent s'ajouter des suppléments qui ont pour objet de reconnaître la prise en charge de cas très lourds nécessitant une importante mobilisation de ressources, comme la réanimation, ainsi que le financement de certains dispositifs médicaux et de médicaments particulièrement onéreux afin d'assurer un égal accès à ces thérapeutiques. Enfin, pour respecter les spécificités de certains établissements, et notamment ceux qui ont une activité d'enseignement et de recherche, une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général a été créée.
Cette réforme, prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, est mise en oeuvre selon un calendrier prévoyant une montée en charge progressive jusqu'à 2012.
Pour les établissements publics antérieurement financés par dotation globale de fonctionnement, la progressivité de la réforme est fondée sur une proportion de financement à l'activité augmentant régulièrement, alors que la dotation annuelle complémentaire (Dac) décroît.
La loi prévoit que la part de la T2A atteindra 100 % en 2012 et ne pourra pas être inférieure à 50 % en 2008. Le taux qui sera appliqué en 2006 n'est pas encore arrêté ; il doit l'être par le ministre en charge de la santé et de la sécurité sociale, au plus tard quinze jours après la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année.
Pour le secteur des cliniques privées, la mise en oeuvre est intervenue en mars 2005. Le financement à l'activité est total, pour chaque séjour, sur la base de tarifs nationaux. La période de transition est assurée par un coefficient de transition par établissement, qui s'applique aux tarifs. Ce coefficient évolue vers la valeur 1 qu'il atteindra en 2012.
Pour l'année 2006, le modèle tarifaire commun aux deux secteurs est stabilisé, mais doit être ajusté sur quelques points. Les dotations « missions d'intérêt général » devront être ajustées sur la base d'un certain nombre d'indicateurs tandis qu'une nouvelle version de la classification, permettant une description plus précise et une meilleure adaptation des tarifs, a été proposée. Par ailleurs, le contrat de bon usage des produits et prestations devra être signé au 1 er janvier 2006 entre l'ARH et les établissements. En contrepartie du respect des engagements souscrits par l'établissement de santé dans le cadre de ce contrat, le remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie lui est garanti.
- aider les établissements à réduire et à gérer leurs risques ;
- optimiser la qualité de l'action des professionnels de santé en définissant, en lien avec le ministère de l'enseignement supérieur, le contenu et les modalités de la formation initiale des professionnels de santé ;
- agir pour une meilleure gestion des ressources humaines hospitalières en définissant les règles de recrutement et de gestion des agents publics et en agréant les conventions collectives des établissements ;
- favoriser les progrès techniques et mieux prendre en compte les résultats de la recherche ;
- améliorer la qualité et l'évaluation de la qualité de l'offre de soins ;
- améliorer la transparence sur la qualité du système d'offre de soins ;
- enfin, améliorer l'accueil des usagers.
Cette action est, avec 70,1 millions d'euros en 2006, de loin la mieux dotée du programme « offre de soins et qualité du système de soins ». Elle est également la plus contrainte s'agissant du financement de nouvelles initiatives, puisque l'essentiel de ses crédits est consacré aux formations médicales obligatoires.
La diminution importante des moyens qui lui sont alloués en 2006 (- 13,4 % par rapport à 2005) s'explique par un changement de périmètre prévu par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et aux responsabilités locales. En effet, le financement des instituts de formation des personnels paramédicaux et de sages-femmes relève désormais des régions , ce qui entraîne une diminution mécanique des crédits de cette action à hauteur de 12,8 millions d'euros .
L'essentiel des moyens attachés à l'action (51 millions d'euros) est, on l'a vu, consacré à la formation médicale initiale des internes en médecine . Il s'agit du financement de la rémunération des stages effectués dans des organismes extrahospitaliers et dans les cabinets libéraux (stage de six mois obligatoire pour les internes en médecine générale) et des indemnités dues aux maîtres de stage praticiens libéraux. En effet, le CHU dont relève l'interne continue, pendant le stage extrahospitalier, à verser les émoluments forfaitaires et à payer les charges sociales correspondantes. Ces crédits correspondent donc au remboursement de ces frais aux CHU.
Par ailleurs, 5,5 millions d'euros sont consacrés au financement de l'année de recherche dont bénéficient, aux termes de l'arrêté du 27 septembre 1985, les étudiants les mieux classés de l'internat de médecine et de pharmacie et, depuis l'arrêté du 22 janvier 1996, d'odontologie. Il s'agit d'une année de recherche médicale ou biomédicale dans le cadre d'un diplôme d'étude approfondie (DEA) à l'université. Ce dispositif apporte un complément de formation appréciable, notamment aux nombreux étudiants qui ne choisiront pas de poursuivre dans la recherche. Cette dotation est toutefois, après la nette diminution constatée en 2003, systématiquement inférieure aux besoins. En conséquence, elle fait régulièrement l'objet d'une rallonge en loi de finances rectificative, ce qui ne constitue pas, loin s'en faut, un mode de financement souhaitable.
Enfin, 2,5 millions d'euros sont affectés à l'organisation des concours nationaux de la fonction publique hospitalière (praticiens des établissements publics de santé, épreuves nationales d'internat, directeur d'établissement, etc.). Il s'agit de financer les dépenses occasionnées par l'organisation des épreuves et les frais d'imprimerie, de transport et de stockage sécurisés des copies.
Par conséquent, les crédits de l'action « niveau et qualité de l'offre de soins » qui ne sont pas consacrés à la formation sont limités. Il s'agit de :
- la subvention de 9,6 millions d'euros à la HAS. Cette subvention décroît légèrement par rapport à 2005, mais les reports de crédits permettront, en 2006, le lancement de plusieurs nouvelles activités : l'accréditation des médecins, la certification des sites Internet dédiés à la santé et à l'aide à la prescription médicale, enfin, la certification des visites médicales.
La Haute Autorité de
santé
La HAS a été créée par l'article 35 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, par le regroupement de la commission de la transparence, auparavant attachée à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), de l'Agence nationale d'accréditation en santé (Anaes) et du fonds de promotion de l'information médicale (Fopim).
Elle dispose de la compétence scientifique d'un collège de huit experts pour la mise en oeuvre des missions qui lui ont été confiées :
- l'évaluation du service attendu ou rendu des actes, prestations et produits de santé pour fournir un avis médical aux pouvoirs publics chargés de décider du remboursement par la sécurité sociale ;
- l'élaboration de recommandations sur les conditions de prise en charge dans le cadre du traitement de certaines pathologies, notamment les affections de longue durée (ALD), et la diffusion de référentiels de bonne pratique des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.
Depuis sa création en 2005, la HAS s'est organisée en commissions spécialisées : commission chargée de l'évaluation des actes des professionnels de santé, Haut Comité médical de la sécurité sociale pour les ALD, commission d'évaluation des produits et prestations, commission de la transparence pour les remboursements.
Outre la subvention de l'Etat, la HAS est à 80 % financée par l'assurance maladie. Elle emploie 360 collaborateurs équivalents temps plein.
- la réalisation d'études par des intervenants extérieurs pour 1,4 million d'euros , en ce qui concerne notamment des nomenclatures d'activité pour les établissements, la comparaison de plusieurs systèmes de soins ou encore les systèmes d'information des urgences.
2. L'innovation sacrifiée
Les crédits de l'action « accessibilité de l'offre de soins » ne s'élèvent, pour 2006, qu'à 1,2 million d'euros, soit une diminution de 5,8 % par rapport à 2005. Ils sont essentiellement destinés :
• au développement de la télémédecine dans le cadre des contrats de plan Etat-régions pour 1,1 million d'euros.
Neuf régions - Bourgogne, Champagne-Ardennes, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Basse-Normandie, Haute-Normandie, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais, Pays de la Loire et Poitou-Charentes - mènent en effet, dans ce cadre, des actions de développement de la télémédecine.
Il s'agit de financer des études de faisabilité, d'aider à l'implantation technique des réseaux de télésanté et de former les personnels à leur utilisation. Des conventions sont établies à cet effet chaque année entre l'Etat et les directeurs d'établissements de santé concernés. Plus d'un millier d'établissements télétransmettent des informations multimédia ; ils n'étaient que 260 en 1997.
De nouveaux projets sont prévus en 2006 concernant la télépsychiatrie, la mise en place de la télésanté dans les prisons et des applications en cancérologie et en périnatalité. Votre commission s'étonne donc que les crédits consacrés à ce poste diminuent. Les moyens accordés pour 2006 lui paraissent, de fait, très insuffisants pour financer l'ensemble de ces projets ;
• au renforcement des réseaux de santé par le biais d'une subvention de 120.000 euros à la Coordination nationale des réseaux (CNR), chargée de soutenir les promoteurs de réseaux et de promouvoir ces dispositifs auprès des professionnels de santé. 30.000 euros seront, par ailleurs, destinés au financement d'actions ponctuelles dans ce domaine.
Votre commission estime, en ce qui concerne cette action, que la présentation qui en est faite par les documents budgétaires ne correspond pas à la réalité des actions menées . En effet, la finalité qu'ils annoncent est que « toute personne le nécessitant puisse avoir accès, en permanence, à une prise en charge sûre et adaptée, de qualité, de la part des acteurs de santé, quels qu'ils soient, et que cette réponse lui soit accessible ».
Toujours selon le « bleu », les objectifs poursuivis par l'action consistent à promouvoir la gradation de l'offre de soins, favoriser sa diversification, améliorer la complémentarité entre les différents acteurs de soins, dynamiser l'offre de proximité, améliorer l'accès aux techniques rares et assurer l'effectivité des droits des malades. Pour ce faire, les actions conduites doivent simplifier et moderniser le dispositif de l'organisation des soins ; définir les politiques et les outils de coopération entre établissements et entre professionnels ; assurer la permanence des soins et l'accès aux services d'urgence sur l'ensemble du territoire ; améliorer l'accueil des populations spécifiques (personnes défavorisées, handicapés, enfants, personnes âgées, etc.) ; enfin, assurer que le nombre et la formation des professionnels de santé correspondent aux besoins.
A la lecture de cette présentation, votre commission constate un écart considérable entre les finalités ambitieuses attachées à l'action et la faiblesse de la dotation budgétaire qui lui est affectée, obligeant à un ciblage très précis des mesures conduites. Elle souhaite qu'à l'avenir, pour répondre au souci de sincérité des documents budgétaires, la présentation de cette action corresponde mieux aux moyens dont elle dispose.
3. Les ARH au coeur du pilotage de l'offre de soins
L'action « soutien » du programme « offre de soins et qualité du système de soins » disposera, en 2006, de 31 millions d'euros . Elle recouvre, pour l'essentiel, les subventions aux différents opérateurs, pour un total de près de 22 millions d'euros . A terme, conformément à la LOLF, ces crédits s'imputeront sur les différentes actions auxquelles ils concourent.
En outre, des crédits sont prévus pour les charges de frais de justice et de réparations civiles éventuelles à hauteur de 875.000 euros . Il s'agit essentiellement de contentieux liés aux autorisations d'ouverture de pharmacies et de laboratoires, ainsi qu'à la sectorisation psychiatrique. Cette dotation apparaît très optimiste à votre commission , compte tenu des frais de justice payés les années précédentes sur ce type de contentieux, qui se sont élevés à 3,2 millions d'euros en 2004.
Enfin, l'action comprend quelques crédits d'intervention spécifiques pour des opérations immobilières dans les collectivités d'outre-mer (Nouvelle-Calédonie, Polynésie française, Wallis et Futuna), dans le cadre de contrats de développement. Les 8,2 millions d'euros prévus en 2006 serviront à la réhabilitation d'établissements de santé et à la construction de nouveaux bâtiments.
Le changement de périmètre intervenu sur ce poste budgétaire explique en grande partie la diminution des crédits de l'action entre 2005 et 2006, soit une diminution de 3,2 % . En effet, 4,5 millions d'euros ont été transférés sur le programme « interventions territoriales de l'Etat » au titre du programme exceptionnel d'investissement en faveur de la Corse.
Les opérateurs du programme sont au nombre de quatre :
• les plus importants sont, de très loin, les ARH . Il s'agit de Gip constitués en 1997 entre l'Etat et l'assurance maladie, qui ont la charge de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, de coordonner l'activité des établissements de santé, de contrôler leur fonctionnement et de déterminer leurs ressources.
Ainsi, il revient aux ARH de préparer et d'arrêter le schéma d'organisation sanitaire, d'autoriser la création d'établissements de santé et de conclure avec ceux-ci des contrats quinquennaux d'objectifs et de moyens.
Pour mener à bien ces missions, les vingt-six ARH se partageront un budget de 19,6 millions d'euros en 2006 , complété par une subvention plus faible (3,2 millions d'euros en 2005) de l'assurance maladie. Elles disposeront, comme en 2005, de 327,7 équivalents temps plein.
• l' ATIH , créée par le décret n° 2000-1282 du 26 décembre 2000, poursuit une double mission : la mise en oeuvre des travaux nécessaires aux systèmes d'information communs à l'Etat et à l'assurance maladie et la participation à l'élaboration des nomenclatures de santé au niveau national et international. Elle est également chargée de produire des applications informatiques utiles à la gestion du système de soins, pour optimiser les moyens dont dispose le ministère de la santé pour la conduite de la politique hospitalière. Depuis 2002, elle participe à la mise en oeuvre du plan « Hôpital 2007 » pour le volet consacré à la détermination des moyens des établissements en fonction de leur activité, puis à la réforme de la T2A.
La subvention de l'Etat, fixée à un tiers du budget de l'agence, l'assurance maladie finançant les deux tiers restants, s'élèvera à 1,6 million d'euros en 2006. Elle contribuera notamment au financement des deux recrutements prévus pour les activités relatives à la mise en oeuvre de la T2A, qui porteront l'effectif de l'agence à quarante-six équivalents temps plein en 2006.
• le Gip CPS comprend l'Etat, l'assurance maladie, les ordres professionnels, les représentants des mutuelles et des syndicats professionnels. Depuis 1993, il étudie, met au point et diffuse la carte individuelle de professionnel de santé SESAM-Vitale, qui permet la télétransmission des documents liés à des actes ou des prestations remboursables par l'assurance maladie.
Il recevra de l'Etat, en 2006, une subvention de 768.500 euros.
• enfin, le Gip « institut des données de santé » , constitué entre l'Etat, l'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) et l'Union nationale des professionnels de santé, a pour mission d'assurer la cohérence et de veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie. Il dispose, comme la HAS, des données qui en sont issues, dans un but de gestion de l'assurance maladie et pour des préoccupations de santé publique.
Ce Gip devait être constitué en 2005 et commencer à fonctionner dès l'année prochaine. Votre commission s'étonne donc qu'aucun financement étatique n'ait été prévu dans le présent projet de budget.