2. Un objectif de dépenses pour 2006 volontariste voire optimiste
L'article 43 du présent projet de loi de financement fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 140,7 milliards d'euros pour 2006, ce qui correspond à une progression de 2,5 % des dépenses . A champ comparable à celui de l'ONDAM en 2005, ce montant correspond à une progression de 2,7 % des dépenses .
Cette prévision paraît volontariste voire optimiste, dans la mesure où elle se base sur les projections du ministère de la santé s'agissant du rendement financier des mesures d'économies contenues dans la réforme de l'assurance maladie, qui ont été contestées.
Votre rapporteur pour avis se doit, en effet, de souligner qu'une incertitude pèse sur le rendement des mesures de maîtrise médicalisée mises en oeuvre par la loi du 13 août 2004, dont la réussite suppose des efforts importants de tous les acteurs et un changement des comportements dont les effets devraient s'apprécier sur le long terme .
En outre, l'article 42 du présent projet de loi de financement fixe les objectifs de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2006 à :
- 153,4 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, en augmentation de près de 2,5 % par rapport aux prévisions rectifiées pour 2005 ;
- 131,9 milliards d'euros pour le régime général de la sécurité sociale, en augmentation de 2,4 % par rapport aux prévisions rectifiées pour 2005.
D'après les informations fournies par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport précité de septembre 2005, le périmètre de l'ONDAM évoluera sensiblement en 2006 : l'apport de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des établissements et des services médico-sociaux en sera désormais exclu, conformément à la LOLFSS.
Par ailleurs, le périmètre de l'ONDAM sera élargi : y seront notamment intégrées la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé par les régimes d'assurance maladie ainsi que les aides à la télétransmission (2,15 milliards d'euros), les dotations de l'assurance maladie au fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) soit 110 millions d'euros et au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) soit 327 millions d'euros, les dépenses relatives à l'exonération du ticket modérateur pour les 31 ème et 32 ème maladies 28 ( * ) (330 millions d'euros).
Impact des changements de périmètres sur l'ONDAM 2006
(en milliards d'euros)
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Objectif 2006 |
|
|
Dépenses de soins de ville (à périmètre 2005) |
62,4 |
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Prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé |
2,1 |
|
Exonération de ticket modérateur sur ALD 31-32 |
0,3 |
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Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) |
0,1 |
|
Aides à la télétransmission |
0,1 |
|
Clause de sauvegarde |
0,4 |
|
Dépenses de soins de ville (à périmètre 2006) |
65,3 |
|
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité |
45,8 |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé (à périmètre 2005) |
17,6 |
|
Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) |
0,3 |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé (à périmètre 2006) |
17,9 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées (à périmètre 2005) |
4,9 |
|
Apport de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) |
- 0,6 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées (à périmètre 2006) |
4,3 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées (à périmètre 2005) |
6,9 |
|
Apport de la CNSA |
- 0,2 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées (à périmètre 2006) |
6,6 |
|
Dépenses relatives aux autres modes de prises en charge (à périmètre 2005) |
0,7 |
|
Transferts de l'Etat vers l'assurance maladie du financement des CAARUD |
0,0 |
|
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge (à périmètre 2006) |
0,7 |
|
Total ONDAM à périmètre 2005 |
138,2 |
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Impact des modifications de périmètre |
2,5 |
|
Total ONDAM à périmètre 2006 |
140,7 |
Source : ministère de la santé et des solidarités
En outre, innovation issue de la LOLFSS, l'ONDAM pour 2006 est décliné en plusieurs sous-objectifs qui figurent également à l'article 43 du présent projet de loi de financement.
Déclinaison de l'ONDAM pour 2006 en six sous-objectifs
(en milliards d'euros)
|
Dépenses de soins de ville |
65,3 |
|
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité |
45,8 |
|
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
17,9 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
4,3 |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
6,6 |
|
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge |
0,7 |
|
Total |
140,7 |
Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006
Votre rapporteur pour avis tient à souligner que cette présentation en sous-objectifs ainsi que l'intégration dans le champ de l'ONDAM de dépenses qui en étaient jusqu'à présent exclues constituent un progrès dont il faut se féliciter . En effet, dans son rapport de septembre 2005 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes avait relevé les « anomalies persistantes du périmètre de l'ONDAM » en soulignant que « certaines dépenses entrant dans l'objectif de branche sont exclues du champ de l'ONDAM alors même qu'elles relèvent de la régulation des dépenses d'assurance maladie » . Les dépenses en cause et leur évolution sont pourtant significatives car elles représentent 2,37 milliards d'euros pour le régime général et 2,75 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes.
Au total, la Cour des comptes a relevé que les problèmes de définition des lignes de l'ONDAM pouvaient être résumés de la façon suivante.
Défauts d'imputation des charges entre lignes de l'ONDAM
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Ligne d'imputation en 2004 « majorée » |
Nature des prestations |
Montant en 2004 |
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Etablissements sous DG |
Personnes âgées : dont USLD dont subvention au budget principal des hôpitaux |
2,2 1,4 0,8 |
|
Soins de ville |
EHPAD dépenses résidents |
1,5 |
|
Soins de ville |
Cliniques : dont honoraires dont produits consommables |
4,5 3 1,5 |
|
Soins de ville |
Etablissements sous DG |
6,3 (2003) |
|
Total |
14,5 |
* 28 La 31 ème maladie est une affection grave, non inscrite sur la liste des 30 affections de longue durée (ALD) fixée par décret, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. La 32 ème correspond aux polypathologies nécessitant des soins continus de longue durée.