b) La décélération sans précédent des dépenses de soins de ville en 2005 mais le dynamisme des autres postes de l'ONDAM
Ainsi que l'indique la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2005, l'ONDAM pour 2005 en valeur pourrait être respecté pour la première fois depuis 1998 . Selon les estimations actuelles, le montant des dépenses serait proche de l'objectif de 134,9 milliards d'euros fixé dans la loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi, l'ONDAM devrait être respecté avec une progression de 3,2 % par rapport à la base initiale. Toutefois, la commission des comptes indique que cette progression doit être corrigée pour tenir compte de la révision à la baisse des réalisations comptables 2004 et s'établit alors à 3,8 % par rapport à ces réalisations pour 2004 27 ( * ) .
Evolution des dépenses remboursées dans le champ de l'ONDAM
(en %)
|
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 (p) |
|
|
Soins de ville |
5,6 |
3,7 |
7,8 |
7,2 |
8,0 |
6,2 |
4,3 |
2,7 |
|
Etablissements de santé |
1,8 |
1,7 |
3,2 |
3,6 |
6,3 |
5,5 |
4,6 |
4,1 |
|
Médico-social |
6,4 |
2,5 |
5,7 |
6,3 |
7,9 |
9,0 |
9,0 |
9,3 |
|
ONDAM |
4,0 |
2,6 |
5,6 |
5,6 |
7,1 |
6,4 |
4,9 |
3,8 |
Source : ministère de la santé et des solidarités
L'article 8 du présent projet de loi de financement, dispose qu'au titre de l'année 2005, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie rectifié de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 134,9 milliards d'euros.
Votre rapporteur pour avis s'interroge sur l'opportunité de fixer, dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le montant d'un ONDAM rectifié pour 2005 alors même que l'ONDAM fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 devrait être respecté en valeur. C'est pourquoi il vous proposera un amendement tendant à supprimer cet article .
En outre, la décélération de la progression des soins de ville se confirme en 2005 puisque leur rythme d'évolution est estimé à + 2,7 % par rapport à 2004, soit l'augmentation la plus faible depuis 1998. Cette modération s'explique d'abord par la poursuite de la baisse des indemnités journalières amorcée à la mi-2003 et par une inflexion des dépenses de médicaments (3,5 à 4 % d'augmentation au lieu de 6 à 8 % les années précédentes) ainsi qu'une évolution modérée des honoraires.
Cette progression des dépenses de soins de ville, nettement en deçà des évolutions des années antérieures, demeure cependant au-dessus du taux d'évolution ayant prévalu à la fixation de l'ONDAM (2,1 %). Cet écart de 0,6 point entre le taux d'évolution prévisionnel pour 2005 et celui de l'objectif s'explique notamment par le retard des économies attendues sur les médicaments .
Toutefois, la progression des versements aux établissements de santé reste très élevée par rapport à la période 1998-2001. En effet, les objectifs des établissements de santé pourraient à nouveau être dépassés de 650 millions d'euros, soit une croissance de 4,1 % par rapport à 2004.
En effet, la croissance du volume d'activité des établissements publics et privés aurait été plus forte lors du premier semestre 2005 que lors de la construction des objectifs de l'exercice 2005. Elle contribuerait pour une partie importante au dépassement de l'objectif hospitalier. En outre, ainsi que le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale, d'autres facteurs de dépassement résident dans les revalorisations du point de la fonction publique non prévues initialement, dans l'insuffisance des tarifs fixés par les établissements sevrant de base au calcul du ticket modérateur et dans les mesures de santé publique intervenues au cours de l'année.
Enfin, il est précisé par la commission des comptes que l'écart entre les objectifs et les réalisations des établissements médico-sociaux ne peut être connu à ce stade.
Si le bilan de l'assurance maladie en 2005 peut être considéré comme positif, le secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale rappelle que ce bilan comporte aussi des zones d'ombre, ce que souhaite également souligner votre rapporteur pour avis .
En effet, « parmi les ombres figure d'abord le dépassement de l'objectif pour les versements aux établissements sanitaires. Par ailleurs, du fait de révisions intervenues sur les réalisations des années antérieures et notamment sur 2004, le ralentissement d'ensemble des dépenses d'assurance maladie - une augmentation de 3,8 % en 2005 après 4,9 % en 2004 - se révèle moins prononcé qu'il n'était prévu. Enfin, les éléments disponibles dans le domaine des soins de ville font ressortir des résultats en deçà des attentes pour l'inflexion de la consommation de médicaments et la mise en oeuvre des engagements conventionnels pris par les professionnels en début d'année ».
*
Les tableaux suivants permettent de prendre la mesure des dépassements de l'ONDAM intervenus depuis 2002.
Depuis 2002, les écarts entre les réalisations de l'ONDAM et l'objectif voté tendent à diminuer.
L'infléchissement le plus notable porte sur les soins de ville, qui était en 2002 le principal contributeur au dépassement global. Même si le secteur des établissements sanitaires publics et privés voit également le niveau de ses dépassements baisser par rapport à celui de 2002, il reste néanmoins au cours des quatre dernières années un secteur structurellement en dépassement .
En ce qui concerne le secteur médico-social, la sous-consommation des objectifs s'explique essentiellement par le fait que l'ONDAM intègre les montants nécessaires à l'autorisation par les services déconcentrés des créations de nouvelles places alors que les dépenses effectives afférentes à ces nouvelles places ne se concrétisent que lors d'exercices ultérieurs.
Objectifs votés
(en milliards d'euros)
|
2002 |
2003 |
2004 |
2005* |
|
|
Soins de ville |
51,7 |
57,8 |
60,5 |
62,6 |
|
Etablissements sanitaires publics et privés |
50,2 |
53,6 |
56,0 |
60,9 |
|
Médico-social |
8,3 |
9,0 |
9,8 |
10,9 |
|
Personnes handicapées |
5,2 |
5,9 |
6,2 |
6,7 |
|
Personnes âgées |
3,1 |
3,2 |
3,6 |
4,3 |
|
Réseaux |
0,0 |
0,0 |
0,1 |
0,2 |
|
ONDAM métropole |
110,1 |
120,5 |
126,4 |
|
|
Prestations des DOM |
2,5 |
2,8 |
3,1 |
|
|
Ressortissants français à l'étranger |
0,2 |
0,2 |
0,2 |
0,2 |
|
ONDAM |
112,8 |
123,5 |
129,7 |
134,9 |
* L'objectif 2005 intègre les dépenses des départements d'outre-mer sur chaque sous-enveloppe
Réalisations
(en milliards d'euros)
|
2002 |
2003 |
2004 |
2005 (p) |
|
|
Soins de ville |
54,5 |
57,9 |
60,4 |
62,0 |
|
Etablissements sanitaires publics et privés |
51,2 |
54,0 |
56,5 |
61,6 |
|
Médico-social |
8,2 |
9,0 |
9,8 |
10,9 |
|
Personnes handicapées |
5,3 |
5,7 |
6,1 |
6,7 |
|
Personnes âgées |
2,9 |
3,3 |
3,6 |
4,3 |
|
Réseaux |
0,0 |
0,0 |
0,1 |
0,2 |
|
ONDAM métropole |
113,9 |
120,9 |
126,7 |
|
|
Prestations des DOM |
2,5 |
3,0 |
3,2 |
|
|
Ressortissants français à l'étranger |
0,2 |
0,2 |
0,3 |
0,2 |
|
ONDAM |
116,7 |
124,1 |
130,1 |
134,9 |
* Les prévisions de réalisations de 2005 intègrent les dépenses des départements d'outre-mer sur chaque sous-enveloppe
N. B. : réalisations corrigées des erreurs de provisionnement pour 2002, 2003 et 2004
Source : ministère de la santé et des solidarités
* 27 La réestimation des provisions 2004 conduit à réviser à la baisse la base de dépenses de 200 millions d'euros en plus de la révision déjà opérée en juin 2005, qui était de 800 millions d'euros (500 millions d'euros liés à une surestimation des provisions et des écarts d'imputations comptables ainsi que 300 millions d'euros liés à une surestimation de la tendance 2004 lors de la définition de la base de dépenses pour 2005 en septembre 2004). En définitive, la révision de la base de dépenses pour 2005 serait d'environ 1 milliard d'euros.