C. LA MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE : UN EFFORT PERMANENT DE MODERNISATION
1. Un nouvel élan : la convention d'objectifs et de gestion 1999-2001
L'article 49 de la loi d'orientation agricole a modernisé le statut des caisses de MSA, en prévoyant que les caisses sont constituées et fonctionnent conformément aux prescriptions du code de la mutualité, sous réserve des dispositions du code rural et du code de la sécurité sociale.
Le redressement de la Caisse centrale apparaît en bonne voie. Son retour à l'équilibre financier en l'an 2000 apparaît possible.
La convention d'objectifs et de gestion conclue le 23 décembre 1998 entre l'Etat et la caisse centrale de la mutualité sociale agricole a défini pour les années 1999 à 2001 les orientations en matière de protection sociale des salariés et des non salariés des professions agricoles, pour le service des prestations, la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie, le recouvrement des cotisations sociales agricoles, la politique de prévention et d'action sanitaire et sociale et la gestion des caisses de mutualité sociale agricole.
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Les orientations de la convention d'objectifs et de gestion 1999-2001 Les orientations définies dans ces différents domaines doivent conduire pendant la période d'application de la convention d'objectifs et de gestion à : - une évolution du régime des retraites agricoles et de la couverture des risques professionnels, - une amélioration de la gestion du risque maladie et un renforcement de la prévention médicale et dentaire, - un développement de l'action sanitaire et sociale, - une amélioration du taux de recouvrement des cotisations sociales agricoles, - une meilleure efficacité du service aux ressortissants par une information régulière des employeurs sur leurs obligations sociales et une mesure de la qualité du service rendu, - une modernisation de la gestion des caisses de mutualité sociale agricole par une généralisation de la comptabilité analytique, la mise en place de plans de contrôle interne, la stabilisation des dépenses de gestion administrative et le développement de la mise en commun des moyens des caisses, - un rapport renouvelé entre le ministère de l'Agriculture et de la Pêche et la caisse centrale de la mutualité sociale agricole par des rencontres périodiques et la transmission en temps utile des documents préparatoires aux décisions du conseil central et des projets de textes. |
Les contrats pluriannuels de gestion qui ont été conclus entre la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et chacune des caisses de mutualité sociale agricole conformément à l'article L. 723-12 du code rural modifié par la loi d'orientation agricole du 9 juillet 1999, déclinent la convention d'objectifs et de gestion nationale en tenant compte du contexte local.
Ces contrats, qui représentent une grande innovation, auraient tous été signés.
Une évaluation de la mise en oeuvre de la convention d'objectifs et de gestion devait être effectuée à la fin de l'année 1999. Elle n'a pas été transmise à votre rapporteur pour avis. Selon le ministère de l'Agriculture, " le comité d'évaluation de la convention d'objectifs et de gestion, composé de représentants du Conseil économique et social, du Commissariat au Plan, de l'Inspection générale de l'Agriculture, de l'Inspection générale des Affaires sociales, du contrôleur d'Etat auprès de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et des directeurs du Budget et des Exploitations, de la Politique sociale et de l'Emploi procédera à l'évaluation de l'application de la convention d'objectifs et de gestion. Le suivi des engagements des caisses de mutualité sociale agricole est assuré notamment à l'aide d'indicateurs portant sur la qualité du service rendu, les actions des praticiens-conseils des services de contrôle médical, le contrôle de l'assiette des cotisations sociales agricoles, le recouvrement des cotisations sociales et sur les dépenses de gestion des caisses de mutualité sociale agricole. " 8 ( * )
Ce comité d'évaluation -aussi éminent soit-il- ne semble s'être réuni qu'une seule fois, le 16 octobre 1999.
Votre rapporteur pour avis s'étonne qu'une évaluation de la convention d'objectifs et de gestion ne soit pas disponible.
2. Les dépenses de gestion diminuent
Ces dépenses comprennent les charges administratives, les dépenses d'action sanitaire et sociale et les frais de contrôle médical.
La comparaison avec les dépenses de gestion du régime général est délicate pour deux raisons :
- les caisses effectuent à la fois le paiement des diverses prestations et le recouvrement des cotisations pour l'ensemble des salariés et des non-salariés agricoles ;
- la politique d'action sanitaire et sociale des caisses est centrée sur les besoins de la population agricole, passant davantage par l'intervention de personnels spécialisés que par l'attribution de prestations en espèces.
Le ratio charges/prestations est passé de 5,5 % en 1997 à 5,0 % en 1999, ce qui montre les effets de la gestion de la nouvelle équipe dirigeante.
Charges de gestion des caisses de MSA
hors
compensation et hors charges exceptionnelles
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Années |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
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Charges |
7.260,4 |
7.433,0 |
7.606,6 |
7.550,3 |
7.389,3 |
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Prestations |
136.271 |
137.219 |
139.407 |
144.818 |
147.629 |
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Ratio charges/prestations |
5,3 % |
5,4 % |
5,5 % |
5,2 % |
5,0 % |
Un accord-cadre sur la réduction du temps de travail a été conclu le 15 décembre 1998. Il s'applique à l'ensemble des caisses départementales et pluridépartementales de MSA ainsi qu'à la CCMSA.
La MSA a été ainsi l'un des premiers régimes de protection sociale, et le plus important à ce jour, à réussir à conclure un accord trente-cinq heures.
L'accord a été décliné en 77 accords locaux, dont 60 conclus dans le cadre du volet offensif de la loi du 13 juin 1998, 11 dans le cadre du volet défensif de la loi, 1 dans le cadre des deux volets offensif et défensif et 5 dans un cadre neutre, c'est-à-dire sans recourir aux aides de l'Etat.
Cet accord national a prévu notamment la suspension des augmentations générales de salaires jusqu'au 31 décembre 2001 et le gel de la prime d'ancienneté.
La signature de ces accords locaux devait permettre au départ le maintien de 107 emplois et l'embauche de 794 personnes. Un an plus tard, le bilan est moins impressionnant : les accords conclus qui sont entrés en application au cours de l'exercice 1999 ont conduit à l'embauche de 413 personnes (à temps plein) en 1999 dans les caisses de mutualité sociale agricole.
Compte tenu des aides de l'Etat auxquelles ouvrent droit 72 des caisses de mutualité sociale agricole concernées et des créations d'emplois réalisées à coût moindre, les charges de personnel enregistrées dans l'ensemble des comptes de gestion de l'exercice 1999 ont, pour la part des salaires et charges sociales, diminué globalement de 28 millions de francs par rapport aux mêmes charges comptabilisées en 1998, dans l'ensemble des caisses de mutualité sociale agricole.
Cet amenuisement des charges de personnel constaté en 1999 s'avère toutefois exceptionnel et ne devrait plus l'être à l'avenir, en raison de la dégressivité des aides de l'Etat et de la prise en compte en année pleine des rémunérations versées aux nouveaux agents recrutés en cours d'année 1999.
Le ratio effectifs des caisses/assurés est comparable au régime général.
Dans le souci de réaliser des économies, dès 1994, les caisses de mutualité sociale agricole ont entamé, sans qu'il y ait de disposition législative l'imposant, une politique de regroupement des caisses.
Regroupements des caisses de Mutualité sociale agricole (1994-2000)
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Années |
1994 |
1995 |
1998 |
2000 |
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Nombre de caisses |
85 |
82 |
81 |
78 |
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Regroupements |
Aveyron-Tarn ; Orne-Sarthe ; Marne-Ardennes-Meuse |
Meurthe et Moselle - Vosges |
Bas-Rhin - Haut-Rhin Isère-Savoie-Haute-Savoie |
La politique de regroupement ne donne pas nécessairement de meilleurs résultats de gestion. La convention d'objectifs et de gestion prévoit que des études préalables seront désormais faites avant des opérations de fusion, et que des bilans réguliers sur les gains obtenus seront effectués.
Par ailleurs, rien n'empêche les caisses de subsister, mais d'opérer des mises en commun de moyens de fonctionnement : équipes de direction, services techniques, contrôle médical, etc.
Depuis l'article 48 de la loi d'orientation agricole n°99-574 du 9 juillet 1999, les regroupements de caisse doivent avoir lieu dans le cadre de la région administrative, sauf dérogation accordée par le ministre de l'Agriculture. Cette disposition a été justifiée par l'importance du cadre régional dans la politique d'assurance maladie : unions régionales des caisses d'assurance maladie, agences régionales d'hospitalisation.
3. Un régime conscient de ses responsabilités
Le 27 octobre 1999, 3.500.000 personnes étaient appelées à élire plus de 80.000 délégués qui les représenteront jusqu'en 2004 auprès de la Mutualité sociale agricole.
Le régime MSA reste, contrairement au régime général, un régime de protection sociale élu par ses assurés.
Ce processus électoral a trouvé son aboutissement le 4 février 2000 avec l'élection du Conseil d'administration central et du Président national (25 membres).
La Mutualité sociale agricole a défini en octobre 2000 des " orientations stratégiques " 9 ( * ) , qui devront être adoptées par le réseau. Par cette vision prospective, il s'agit non seulement de répondre aux engagements de la convention d'objectifs et de gestion, visant à stabiliser les dépenses administrative et à diminuer les coûts de gestion, mais également d'offrir aux adhérents une " démarche client ". Cette véritable " charte " propose la création d'un échelon régional, coordonnant les efforts des caisses et organismes départementaux et tend à renforcer le rôle de " tête de réseau " de la Caisse centrale.
Votre rapporteur pour avis se félicite de cette prise de responsabilité de la part de la Mutualité sociale agricole.
4. La mutualité sociale agricole fait preuve d'innovation en matière de politique de santé
La MSA a montré depuis 1998 qu'elle utilisait avec dynamisme les possibilités ouvertes par l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise des dépenses de soins.
Elle a lancé très rapidement deux projets de réseaux de soins expérimentaux :
- un dispositif de prévention et de soins dentaires " Prophylaxie et soins dentaires chez l'enfant " : ce dispositif a d'ores et déjà donné d'excellents résultats ;
- un dispositif de réseau de soins gérontologiques, proposé en avril 1997 et approuvé par la " commission Soubie " à la fin de l'année 1998 ; 19 sites locaux ont été agréés par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité par arrêté du 30 mars 2000 10 ( * ) .
L'objectif est de permettre le maintien à domicile, le plus longtemps possible, dans des conditions sanitaires et sociales optimales, du plus grand nombre de personnes âgées dépendantes. Le dispositif met en place une véritable coordination de soins autour de la personne âgée, une véritable liaison ville-hôpital, le médecin généraliste étant le " pivot " du système. Il crée enfin des " outils médicalisés de coordination ".
Le ministère de l'Emploi et de la Solidarité a donné à la fin de l'année dernière son accord à l'action expérimentale de Groupama et de la MSA " Groupes partenaires santé ", qui vise la maîtrise des dépenses de santé dans certains cantons des départements de l'Allier, des Côtes-d'Armor et des Pyrénées-Atlantiques, sur dix-huit mois. Il s'agit d'un partenariat entre les médecins généralistes, les patients relevant du régime agricole, la MSA et la complémentaire santé Groupama. Les assurés bénéficient de l'avance globale des frais, tandis que les médecins travaillent en réseau pour établir des diagnostics et les réponses médicales les plus efficaces.
Il aura fallu plus de deux ans pour que ce projet aboutisse.
En outre, la caisse de Mutualité sociale agricole des Hautes-Pyrénées a souhaité participer à la mise en place d'un réseau expérimental de soins palliatifs à domicile. Ce projet est conduit par la caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées. La caisse de Mutualité sociale agricole de Haute-Loire vient tout juste de s'associer à un projet identique, mené par la caisse primaire d'assurance maladie du même département. Ainsi, le lancement par la Mutualité sociale agricole de " projets autonomes " d'une très grande qualité n'empêche pas des coopérations fécondes sur le terrain.
Votre commission ne peut que se féliciter de ce dynamisme, malgré tous les retards liés à la " commission Soubie ", et malgré le peu d'empressement du Gouvernement en la matière, alors que l'ordonnance du 24 avril 1996 vise à expérimenter de nouveaux modes d'exercice de la médecine libérale, à la fois pour améliorer les soins et en diminuer les coûts.
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Sous le bénéfice de ces observations, votre commission des Affaires sociales a émis un avis favorable à l'adoption du projet de BAPSA pour 2001.
* 8 Source : réponse du ministère de l'Agriculture et de la Pêche au questionnaire de votre rapporteur.
* 9 Ce document, d'une qualité remarquable, est reproduit en annexe du présent avis.
* 10 Il aura fallu ainsi près de trois ans pour que le projet se concrétise...