NOTE DE SYNTYHESE

Les règles françaises de prescription et de délivrance des antalgiques majeurs (1( * )) sont considérées comme particulièrement sévères, et donc peu favorables à une prise en charge efficace de la douleur.

C'est pourquoi il a paru utile d'analyser les règles en vigueur chez quelques-uns de nos proches voisins (l' Allemagne , la Belgique , l' Espagne , l' Italie et le Royaume-Uni ), ainsi qu'au Danemark . Le Danemark est, après l'Irlande, le pays au monde où la consommation de stupéfiants employés à des fins médicales est la plus importante. D'après l'Organe international de contrôle des stupéfiants, la consommation par habitant sur la période 1992-1996 a été en effet supérieure à la consommation française au Danemark (de 60 %), en Suisse (de 50 %) et au Royaume-Uni (de 40 %). Elle a été en revanche inférieure en Belgique (de 40 %), en Allemagne et en Espagne (de 75 %), ainsi qu'en Italie (de plus de 90 %).

Cet examen, qui ne prend pas en compte les questions relatives au traitement des toxicomanes par des produits de substitution, fait apparaître que :

- à l'exception de la Belgique, tous les pays étudiés soumettent la prescription et la délivrance des antalgiques majeurs à des contraintes réglementaires comparables ;



- un assouplissement de la réglementation est perceptible dans tous les pays ;



- au Danemark, celui des pays étudiés où la consommation d'antalgiques majeurs est la plus importante, le contrôle repose non seulement sur des dispositions réglementaires, mais aussi sur la stabilité des relations entre les médecins et leurs patients.

1) La prescription et la délivrance des antalgiques majeurs sont soumises à de nombreuses contraintes réglementaires dans tous les pays étudiés sauf en Belgique

Dans tous les pays étudiés, des textes réglementaires particuliers régissent la prescription et la délivrance des médicaments à base d'opiacés . Pour éviter toute consommation abusive, ces textes imposent aux prescripteurs et aux pharmaciens le respect de certaines règles . A l'exception de la Belgique, tous les pays étudiés ont adopté des mesures similaires.

Le prescripteur doit utiliser des imprimés particuliers. Son ordonnance doit comporter certaines mentions qui ne sont pas requises lorsqu'il prescrit d'autres médicaments. La mention la plus fréquemment requise est l'indication en toutes lettres de la quantité prescrite. Les quantités susceptibles d'être prescrites sont limitées, tout comme la durée de la prescription. Cette dernière règle ne s'applique cependant pas au Danemark ni au Royaume-Uni. En règle générale, les prescripteurs doivent conserver une trace de leurs ordonnances, car ils sont soumis à une surveillance particulière portant sur leurs prescriptions d'opiacés.

La délivrance de ces médicaments par les pharmaciens est également très contrôlée : dans presque tous les pays, les pharmaciens doivent non seulement conserver les ordonnances relatives aux médicaments contenant des opiacés, mais aussi tenir, au jour le jour, un état de leurs stocks.

En Belgique, en revanche, la prescription des opiacés ne nécessite pas l'utilisation de formulaires spéciaux. Le médecin est seulement obligé de mentionner en toutes lettres la quantité prescrite. Quant aux pharmaciens, ils ne sont pas non plus soumis aux mêmes contraintes que dans les autres pays. C'est seulement sur rapport motivé de l'Inspection générale de la pharmacie qu'il peut leur être demandé de tenir un registre des stocks.

2) Un assouplissement de la réglementation est perceptible dans tous les pays

Tous les règlements régissant la prescription et la délivrance des antalgiques majeurs sont assez récents : le plus ancien est le règlement anglais, qui date de 1985. Les autres ont tous été modifiés dans les années 90. Les nouveaux textes s'efforcent de faciliter l'emploi de ces médicaments . L'évolution la plus notable concerne la durée de prescription, partout supérieure ou égale à 30 jours, sauf en Italie où elle reste limitée à 8 jours.

L' Allemagne constitue un bon exemple de cette tendance générale : l'ordonnance sur les stupéfiants , qui énonce les modalités de prescription des antalgiques majeurs, a été modifiée au début de l'année 1998 , afin que soit améliorée la prise en charge de la douleur. Ainsi, dans les situations d'urgence, le médecin peut désormais prescrire des antalgiques majeurs sur un formulaire normal d'ordonnance, voire sur papier libre. Il peut déroger aussi aux règles normales de prescription, en augmentant par exemple la durée du traitement ainsi que la quantité prescrite. Par ailleurs, le nouveau texte supprime la quantité maximale susceptible d'être prescrite par jour et la remplace par un plafond mensuel. Grâce à cet assouplissement, les personnes souffrant de douleurs chroniques ne sont plus empêchées de voyager.

3) Au Danemark, le contrôle de la prescription des antalgiques majeurs repose non seulement sur des mesures réglementaires mais aussi sur la stabilité des relations entre les médecins et leurs patients

Selon l'Organe international de contrôle des stupéfiants, le Danemark est, parmi les pays étudiés, celui où la consommation individuelle de stupéfiants employés à des fins médicales est la plus élevée.

La circulaire danoise sur " la prescription de médicaments engendrant la pharmacodépendance " comporte des mesures tout à fait comparables à celles qui existent dans les autres pays. Elle soumet médecins et pharmaciens à des contraintes analogues. Mais elle pose en outre comme principe que seul le médecin traitant est habilité à prescrire des antalgiques majeurs dans le cadre d'un traitement de longue durée. Si un médecin suppose que l'un de ses patients recourt fréquemment aux médecins de garde pour se faire prescrire des médicaments régis par la circulaire, il doit les en aviser. De même, les médecins de garde doivent prévenir le médecin traitant. Parallèlement, un médecin ne peut pas, sauf circonstance exceptionnelle, prescrire ces médicaments à une personne qui ne fait pas partie de sa clientèle régulière . Il est indubitable que la stabilité des relations entre médecins et patients constitue un moyen de contrôle très efficace.

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Ce dernier élément permet de relativiser le rôle de la réglementation et de souligner l'importance des facteurs culturels dans la prescription des antalgiques majeurs. La Belgique fournit d'ailleurs un bon exemple à cet égard : la prescription et la délivrance des opiacés y sont soumis à très peu de contraintes, et cependant leur consommation à titre médical y est beaucoup plus faible qu'en France.

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