M. Jean-Pierre CAFFET, rapporteur spécial
II. LE PROGRAMME 204 « PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS »
A. LA PARTICIPATION DU PROGRAMME À L'EFFORT DE MAÎTRISE DES DÉPENSES
Au titre de l'exercice 2013, l'autorisation de dépenser du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est arrêtée à 701,2 millions d'euros en AE et CP. Celle-ci enregistre une baisse de ses crédits de 5 % par rapport à 2012, soit une diminution de 37,1 millions d'euros .
A périmètre constant, cette réduction est encore plus prononcée. Elle atteint 8,5 % , ce qui représente 63,1 millions d'euros en AE et CP. En effet, pour 2013, le programme se voit transférer la dotation (de 26,0 millions d'euros) prévue pour l' agence de santé de Wallis-et-Futuna 13 ( * ) , auparavant portée par la mission « Outre-Mer » 14 ( * ) .
Ainsi le programme 204 participe-t-il pleinement à l'effort de maîtrise des dépenses qui est proposé dans le cadre du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017. En 2013, les principales réductions de crédits portent sur :
- les opérateurs du programme. Comme cela a été indiqué, les opérateurs disposant d'importantes réserves voient leurs crédits diminuer. Ainsi, la subvention à l' Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 15 ( * ) passe, entre 2012 et 2013, de 26,3 millions d'euros à 19,4 millions d'euros en AE et CP ( -6,9 millions d'euros ). Celle destinée à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) 16 ( * ) est, quant à elle, réduite de 6,4 millions d'euros pour atteindre 128,5 millions d'euros en AE et CP ;
- les agences régionales de santé (ARS). L'ensemble des crédits de prévention, de promotion de la santé, de veille et de sécurité sanitaires du programme 204 alloués à ces agences sont, depuis 2012, regroupés au sein du fonds régional d'intervention (FIR) 17 ( * ) . En 2013, la dotation du fonds est revue à la baisse, et passe de 182,5 millions d'euros en 2012 à 150,0 millions d'euros en 2013 en AE et CP (soit une réduction de 32,4 millions d'euros ) ;
- la formation médicale initiale 18 ( * ) . Les crédits afférents financent la rémunération des étudiants en médecine en stage extrahospitalier auprès de médecins généralistes (pour 96,7 millions d'euros en 2013), l'indemnisation des maîtres de stage (23,7 millions d'euros) ainsi que l'année de recherche (6,6 millions d'euros) 19 ( * ) . L'enveloppe prévue au titre de l'exercice 2013 est réduite de 5 millions d'euros par rapport à 2012. Il s'agit d'une conséquence de l'évolution de la démographie des étudiants en médecine induite par la politique du numerus clausus 20 ( * ) . Aussi les dépenses de la formation médicale initiale augmenteront-elles de nouveau en 2014, à hauteur de 7 millions d'euros, puis en 2015, pour 15 millions d'euros.
B. UNE INFORMATION TOUJOURS LIMITÉE SUR LES CRÉDITS DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ
1. Le financement éclaté
Cette année encore, votre rapporteur spécial a souhaité disposer d'une vision consolidée des crédits destinés aux agences régionales de santé (ARS). En effet, l'utilisation de ces dotations demeure peu lisible du fait de l'éclatement du financement des agences entre :
- le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », qui fournit aux agences une partie de leur budget de gestion 21 ( * ) ;
- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé », qui porte une part de leurs dépenses d'intervention ;
- les régimes obligatoires d'assurance maladie qui participent également au financement du budget de gestion et des actions d'intervention des agences ;
- la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), qui délègue la gestion de crédits aux ARS pour les actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées ;
- les collectivités territoriales , qui peuvent accorder des subventions aux ARS.
Toutefois, les réponses fournies par le Gouvernement à votre rapporteur spécial n'ont pas permis, encore une fois, de disposer d'une vision consolidée des dépenses des ARS .
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Les agences régionales de santé (ARS) Les agences régionales de santé (ARS) ont été créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) 22 ( * ) . Les ARS sont des établissements publics administratifs de l'Etat placés sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Elles ont été mises en place à compter du 1 er avril 2010 . L'ARS rassemble, au niveau régional, les moyens de l'Etat et de l'assurance maladie, pour renforcer l'efficacité du service public de la santé . Elle regroupe en une seule entité plusieurs organismes chargés des politiques de santé dans les régions et les départements : la majorité des missions des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les Unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), les missions régionales de santé (MRS) et le volet santé de l'assurance maladie, composé d'une partie du personnel des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), du régime social des indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agricole (MSA) et des directions régionales du service médical (DRSM). |
2. L'absence de données consolidées
Ces réponses indiquent qu'« une nomenclature des dépenses a été généralisée à l'ensemble des ARS au cours de l'exercice 2011 » et qu'un « outil spécifique permettant d'obtenir ce suivi a été également été mis en place à partir des données émanant du système d'information budgétaire et comptable » de ces agences.
Néanmoins, les données transmises ne permettent qu'une ventilation, pour l'année 2011, des crédits portés par le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » à destination des interventions de santé publique. Aussi n'est-il pas possible de disposer des dotations affectées aux différentes actions de santé publique , comprenant les financements accordés par l'assurance maladie et les autres collectivités publiques.
Ventilation des crédits affectés aux
actions de santé publique
du programme 204 attribués aux ARS
(2011)
(en millions d'euros)
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Intitulé de l'action |
Montant des crédits |
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Action 11 : Pilotage de la politique de santé publique |
24,90 |
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Action 12 : Accès à la santé et éducation à la santé |
17,56 |
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Action 13 : Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins |
71,53 |
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Action 14 : Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades |
51,51 |
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Action 15 : Prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation |
12,61 |
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Action 16 : Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires |
0,12 |
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Total |
178,23 |
Source : réponses aux questionnaires budgétaires
La répartition des crédits n'est pas établie pour 2012 ni, de manière prévisionnelle, pour 2013 . Par conséquent, en dépit d'une légère amélioration de l'information concernant l'exécution budgétaire, les données concernant les ARS mises à la disposition du Parlement lors du vote de l'autorisation de dépenser demeurent lacunaires.
Pour la deuxième année consécutive, votre rapporteur spécial ne peut donc qu'insister sur la nécessité de disposer, lors de l'examen des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale de l'année, d'une information consolidée sur les crédits destinés aux ARS (contribution de l'assurance maladie, dotation de l'État à travers la mission « Solidarité » et la mission « Santé »), ainsi que sur les éléments ayant conduit à la fixation de ces montants pour l'année N+1.
Certes, la globalisation des crédits d'intervention des agences (auparavant dispersés entre les différentes actions du programme 204) a pour finalité d'assurer aux ARS une certaine autonomie, celles-ci étant libres de définir les dispositifs qu'elles financent. Cependant, cela ne saurait conduire à une moindre information du Parlement sur l'utilisation des crédits qui leurs sont accordés .
3. Les informations disponibles pour l'exercice 2013
Malgré l'insuffisance des informations disponibles, votre rapporteur spécial, par souci de transparence, a souhaité tenter de donner une vision globale des crédits qu'il est proposé d'affecter aux agences régionales de santé (ARS) au titre de l'exercice 2013 . Aussi parvient-il à consolider les dépenses de fonctionnement et d'intervention de ces agences, sans être toutefois en mesure de produire leur ventilation entre les différentes actions de santé publique qui relèvent de leur compétence.
a) Les dépenses de fonctionnement
Le versement aux ARS, par le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », d' une subvention pour charge de service public à hauteur de 591,1 millions d'euros est prévu au titre de l'exercice 2013. Ces crédits doivent financer les dépenses de fonctionnement des agences.
Dans le cadre de la programmation triennale seront prises des mesures d'économies sur ces charges . A ce titre, 88 suppressions d'emplois liées à l'application du schéma d'emplois pour 2013 sont prévues 23 ( * ) , de même qu'une baisse de 7 % des dépenses de fonctionnement des ARS. L'économie réalisée par les ARS s'élève, sur le programme 124, à 4,9 millions d'euros .
Ensuite, la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie , votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, devrait rester inchangée en 2013 et être de 160 millions d'euros 24 ( * ) .
b) Les dépenses d'intervention
En 2013, l'assurance maladie versera 40 millions d'euros au titre des actions de prévention, soit un chiffre identique à celui de 2012.
Concernant le programme 204 de la présente mission, il est proposé de doter les ARS en crédits d'intervention à hauteur de 277,0 millions d'euros , soit un recul de 37,8 millions d'euros par rapport à 2012 25 ( * ) . Cette enveloppe se répartit entre la formation médicale initiale et la dotation au fonds d'intervention régional (FIR).
Ainsi, 127 millions d'euros sont prévus sur le premier poste (stages des internes de médecine auprès de médecins généralistes, année de recherche, etc.).
Parallèlement, les agences régionales de santé décideront des actions de prévention et de sécurité sanitaire pour lesquelles le programme devrait verser 150 millions d'euros à travers le fonds d'intervention régional (FIR).
La contribution de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) atteint, quant à elle, 83,65 millions d'euros pour l'année 2013.
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Le fonds d'intervention régionale (FIR) La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 26 ( * ) a créé le fonds d'intervention régional (FIR). Ce fonds globalise, dans une enveloppe fermée, les crédits en provenance de différents organismes : - au titre de la continuité de la prise en charge des soins non programmés : les crédits relatifs à la rémunération des médecins participants à la permanence des soins ambulatoires, les crédits de l'enveloppe « MIGAC » « Permanence des soins » à destination des établissements de santé et une partie des crédits du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) dédiés au soutien à la permanence des soins ; - au titre de la performance et la qualité des soins : les autres crédits régionaux du FIQCS, les crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) hors investissements informatiques et immobiliers ; - au titre de la prévention et de la promotion de la santé : la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie aux ARS au titre de la prévention via le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS). Par ailleurs, une dotation du programme 204 de la mission « Santé » abonde ce nouveau fonds. L'ensemble de ces crédits sont alloués, in fine , par les agences régionales de santé (ARS). La vocation du fonds vise à procéder à un décloisonnement entre les secteurs de la prévention, ambulatoire, hospitalier et médico-social ainsi qu'à donner aux ARS une plus grande souplesse dans la gestion de certains de leurs crédits . Les dotations sont versées globalement au FIR sous forme de crédits d'intervention, afin de concourir à l'ensemble des actions territoriales mises en oeuvre par les ARS. |
c) Le total des crédits confiés aux ARS en 2013
Au total, les crédits gérés par les agences régionales de santé (ARS) devraient atteindre 1 151,75 millions d'euros au titre de l'exercice 2013, dont 868,1 millions d'euros de subventions de l'Etat. Cela représente une enveloppe d'un peu plus de 44 millions d'euros en moyenne pour chaque agence.
Le budget des ARS supporte, par conséquent, une diminution totale de 42,7 millions d'euros en 2013 par rapport à l'année précédente.
C. LES ASSOCIATIONS SUBVENTIONNÉES AU TITRE DU PROGRAMME
1. 17,2 millions d'euros de subventions accordées aux associations
Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » a pour caractéristique de faire reposer une partie conséquente de son action sur des associations qu'il subventionne à ce titre. En effet, les associations occupent une place importante en matière de prévention et d'éducation à la santé, notamment. Aussi votre rapporteur spécial a-t-il souhaité, cette année, s'intéresser plus particulièrement aux dotations qui leur sont accordées.
En 2011, sur le programme 204, la direction générale de la santé (DGS) du ministère des affaires sociales a subventionné 177 associations , pour un total de 17,2 millions d'euros .
Les dix associations bénéficiant des enveloppes les plus substantielles recueillent au total 8,1 millions d'euros , soit 47 % des crédits dédiés . Le tableau ci-dessous indique les associations concernées, en précisant le montant de leur subvention et leur objet.
Les dix associations les plus subventionnées
par la direction générale de la santé
(2011)
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Association |
Objet |
Montant de la subvention* |
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AIDES |
« AIDES est la première association française de lutte contre le SIDA. La subvention 2011 concerne le financement d'un programme d'actions de l'association prévu dans le cadre d'une nouvelle convention pluriannuelle 2011-2014. Cette subvention contribue à la réalisation des quatre actions de ce programme en direction des populations ou des territoires définis comme prioritaires compte tenu des données épidémiologiques. » |
3,12 |
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Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS) |
« Le CISS regroupe près de 40 associations intervenant dans le champ de la santé à partir des approches complémentaires de personnes malades et handicapées, de personnes âgées et retraitées, de consommateurs et de familles. » |
1,76 |
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Association nationale de prévention en Alcoologie et addictologie (ANPAA) |
« L'ANPAA contribue à ce que des conduites individuelles ou collectives initiées pour la recherche de plaisir et de lien social, de bien-être et de soulagement n'aboutissent pas à des prises de risque inconsidérées et à d'inacceptables pertes de vie ou de liberté. Son domaine d'action couvre l'ensemble des addictions, son intervention s'inscrit dans un continuum allant de la prévention et de l'intervention précoce à la réduction des risques, aux soins et à l'accompagnement. » |
0,65 |
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Syndicat National des Entreprises Gaies (SNEG) |
« Le SNEG Prévention effectue des actions de prévention sur le champ du VIH/IST auprès des établissements festifs. Les objectifs principaux sont de développer des stratégies d'action de prévention autour du VIH/IST en privilégiant une approche communautaire et en ciblant les lieux de diffusion des messages de prévention. » |
0,55 |
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Fédération Nationale des Observatoires de Santé (FNORS) |
« La FNORS est une structure qui représente collectivement les Observatoires Régionaux de Santé (ORS) et assure la coordination des travaux qu'ils mènent en commun. » |
0,50 |
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Mouvement français pour le planning familial (MFPF) |
« Le MFPF défend le droit à la contraception, à l'avortement et à l'éducation à la sexualité. » |
0,36 |
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Comité médical pour les Exilés (COMEDE) |
« Le COMEDE a pour objet de promouvoir la santé des exilés. » |
0,27 |
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Société Française de Santé Publique (SFSP) |
« La SFSP participe au développement de la culture, des échanges et des recherches en santé publique. Ces objectifs se déclinent en quatre actions : l'échange et diffusion de connaissances et de pratiques en santé publique, les débats publics autour de la loi quinquennale de santé publique, les contributions à recommandations pour l'amélioration de la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques et la promotion de la santé. » |
0,27 |
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Union nationale des amis et familles de malades mentaux (UNAFAM) |
« L'UNAFAM accueille, soutient, et informe les familles confrontées aux troubles psychiques d'un des leurs. L'association s'engage à mettre en oeuvre, en cohérence avec les orientations des politiques publiques, des actions visant à accueillir et informer les familles, former les aidants familiaux ainsi que structurer le développement du tissu associatif. » |
0,25 |
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Médecins du Monde (MDM) |
« Médecins du Monde soigne les populations les plus vulnérables, les victimes de conflits armés, de catastrophes naturelles, cette association agit au-delà du soin, elle dénonce les atteintes à la dignité et aux droits de l'homme et oeuvre pour améliorer la situation des populations. » |
0,19 |
* en millions d'euros
Source : réponses aux questionnaires budgétaires
Les 167 autres associations sont soutenues, au titre du programme, à hauteur de 9,1 millions d'euros , soit 53 % des crédits . Le montant moyen de la subvention est de 54 000 euros.
2. La doctrine d'attribution des subventions
La doctrine d'attribution des subventions aux associations repose, pour l'essentiel, sur la circulaire du 18 janvier 2010 relative aux relations entre les pouvoirs publics et les associations .
Le responsable du programme indique fonder la sélection des associations subventionnées sur les interrogations suivantes : « les actions de l'association contribuent-elles aux politiques publiques mises en oeuvre par la [direction générale de la santé] ? Son positionnement est-il bien national ? Agit-elle en qualité de tête de réseau ? Ses actions sont-elles des leviers de l'action publique ? L'action de cette association s'inscrit-elle dans un plan de santé publique ? Un opérateur de l'Etat ne peut-il pas prendre en charge le subventionnement de cette association ? »
Une fois la demande validée, le versement de la subvention est conditionné à un engagement de l'association de poursuivre des objectifs opérationnels , fixés par action en déclinaison des objectifs stratégiques du programme selon des indicateurs prédéfinis . Aussi, si ces objectifs ne sont pas atteints, la subvention de l'association n'est pas renouvelée.
Depuis plusieurs années, la direction générale de la santé (DGS) a commandé, auprès du cabinet Mazars et Guérard, la réalisation d'audits des associations subventionnées . Ainsi, 15 audits ont été lancés en 2010, 7 en 2011 et 5 étaient prévus en 2012. Le cabinet précité a alors pour mission de contrôler sur pièces et sur place l'utilisation des subventions et le respect des engagements pris par l'association. Il s'assure que les crédits accordés ont été utilisés conformément aux objectifs et aux actions définis avec la DGS.
Enfin, depuis 2011, la réduction sensible des crédits gérés en administration centrale a conduit le responsable de programme à déterminer des priorités de financement par domaines et à cibler davantage les crédits alloués sur les grandes associations têtes de réseau et sur les associations contribuant aux plans de santé publique.
Cette doctrine s'applique également aux subventions allouées par les agences régionales de santé (ARS) 27 ( * ) pour le financement des actions prévues dans le cadre du projet régional de santé, au titre de la sécurité sanitaire, de la prévention, de la promotion et de l'éducation à la santé. Les subventions accordées par ces agences tiennent compte des problématiques de santé publique locales afin de réduire les inégalités entre régions (prise en compte d'indicateurs populationnels, de la mortalité prématurée évitable et du niveau de précarité, notamment, etc.).
Cependant, le montant des subventions accordées aux associations par les ARS n'a pas été communiqué à votre rapporteur spécial . Sans aucun doute, ceci est à mettre en lien avec l'information insuffisante du Parlement concernant les crédits affectés à ces agences.
* 13 L'agence de santé de Wallis-et-Futuna a été créée par l'ordonnance n° 2000-29 du 13 janvier 2000. Cette agence est un établissement public administratif. Elle regroupe deux hôpitaux et plusieurs dispensaires et prend en charge l'ensemble du système de santé local (ce qui comprend, notamment, l'élaboration du programme de santé du territoire, la mise ne oeuvre du plan de la médecine, préventive et curative, et la délivrance des médicaments).
* 14 Les crédits de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna sont désormais enregistrés à l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204, ce qui explique la hausse de 11,1 % que connaît cette dernière pour 2013.
* 15 La subvention à l'EPRUS est comptabilisée au sein de l'action 16 « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».
* 16 Les crédits de l'ANSM sont inscrits à l'action 17 « Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain » du programme 204.
* 17 Cf. infra , l'analyse de votre rapporteur spécial sur le financement des ARS.
* 18 Les crédits prévus pour la formation médicale initiale sont enregistrés au sein de l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204.
* 19 Les dépenses rattachées à la formation médicale initiale sont payés par le centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement de l'étudiant. Le CHU est ensuite remboursé par l'ARS compétente.
* 20 Après une diminution régulière au cours des dernières années, le numerus clausus a été progressivement relevé à partir de 2011.
* 21 Ces crédits sont toutefois enregistrés au titre des subventions pour charge de service public dans le cadre du programme 124.
* 22 Loi n° 2009-879.
* 23 En outre, les effectifs des ARS font l'objet, pour 2013, d'une correction technique de -130 équivalent temps plein (ETP), correspondant aux emplois vacants non rémunérés en 2012.
* 24 Cf. article 57 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
* 25 Les économies prévues dans le cadre du programme 204 au titre de l'exercice 2013 sont précisées dans la sous-partie C « La participation du programme à l'effort de maîtrise des dépenses » de la présente partie.
* 26 Loi n° 2011-1906.
* 27 Les crédits versés aux associations par les agences régionales de santé (ARS) transitent par le fonds d'intervention régional (FIR).