Mission "Santé"

M. Jean-Pierre CAFFET, rapporteur spécial

LES PRINCIPALES OBSERVATIONS
DE VOTRE RAPPORTEUR SPÉCIAL

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I. PRÉSENTATION GÉNÉRALE DE LA MISSION « SANTÉ »

A. UNE MISSION AU SERVICE D'UNE APPROCHE GLOBALE DE LA SANTÉ

1. Les objectifs de la mission « Santé »

Le périmètre de la mission « Santé » demeure limité dès lors que l'essentiel des problématiques de santé relèvent du champ des lois de financement de la sécurité sociale . Toutefois, cette mission, pilotée par le ministère des affaires sociales, constitue un outil essentiel mis à la disposition du Gouvernement afin de mener une politique basée sur une approche globale de la santé. Aussi cette dernière poursuit-elle trois objectifs :

-  promouvoir la prévention ;

-  assurer l' égal accès aux soins ;

-  garantir la protection contre les risques sanitaires .

2. Une architecture de la mission stabilisée, malgré un périmètre changeant

Les moyens mis à disposition de ces objectifs sont regroupés au sein de deux programmes :

- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », piloté par la direction générale de la santé ;

- le programme 183 « Protection maladie », piloté par la direction de la sécurité sociale.

La maquette de la mission est restée stable depuis la fusion, en 2011, des anciens programmes 204 « Prévention et sécurité sanitaire » et 171 « Offre de soins et qualité du système de soins » au sein de l'actuel programme 204. Cette opération a permis de réunir dans un programme unique les dépenses d'intervention destinées aux agences régionales de santé (ARS).

Toutefois, il faut rappeler que l'exercice 2012 a été marqué par une modification conséquente du périmètre de la mission . En effet, dans le cadre de la rénovation du système de sécurité sanitaire des produits de santé, les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont été augmentés de près de 150 millions d'euros. Il s'agissait de tirer les conséquences de la création de la nouvelle Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ^{1 ( * )} et, surtout, de la budgétisation des ressources de cette dernière ^{2 ( * )} .

En 2013, le périmètre de la mission est, dans une moindre mesure, à nouveau modifié . Les crédits attribués à l'agence de santé de Wallis-et-Futuna, auparavant portés par la mission « Outre-Mer », sont transférés au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

3. Les réformes intervenues au cours de l'année 2012

La loi de finances pour 2011 ^{3 ( * )} avait institué un droit de timbre que les demandeurs majeurs de l'Aide médicale d'Etat devaient acquitter annuellement afin de pouvoir bénéficier du dispositif, ainsi qu'un agrément préalable pour les soins hospitaliers coûteux. Cependant, ces dispositifs avaient fortement réduit l'accès aux soins pour les étrangers en situation irrégulière .

Aussi, conformément à un engagement du Président de la République, la deuxième loi de finances rectificative pour 2012 ^{4 ( * )} a-t-elle prévu la suppression du droit de timbre et de l'agrément préalable ^{5 ( * )} .

4. La stratégie nationale de santé

Au cours des années à venir, la mission « Santé » sera mise au service de la stratégie nationale de santé , annoncée par le Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, lors de sa déclaration de politique générale, le 3 juillet 2012, devant l'Assemblée nationale. Ce dernier a déclaré vouloir « rebâtir le système de santé ». Cette stratégie sera définie au cours des mois à venir et devra répondre aux objectifs suivants :

- favoriser l'accès aux soins , aujourd'hui contrarié par l'augmentation des « restes à charge », le développement des déserts médicaux et les dépassements d'honoraires pratiqués par certains professionnels de santé ;

- adapter le système de santé aux grands enjeux que sont le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, etc.

Il faut, en effet, rappeler que les grandes orientations de la politique de santé publique n'ont pas été redéfinies depuis la loi du 9 août 2004 ^{6 ( * )} .

B. LA LOI DE PROGRAMMATION DES FINANCES PUBLIQUES POUR LES ANNÉES 2012 À 2017

L'article 10 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 ^{7 ( * )} a arrêté, pour les exercices 2013 à 2015, les plafonds des crédits alloués à la mission « Santé » . Ces plafonds sont repris dans le tableau ci-dessous :

Plafonds des crédits de la mission « Santé » dans le cadre
du budget triennal 2013-2015 ⁽¹⁾

(en milliards d'euros)

(1) Les plafonds de mission « Santé » sont présentés hors contribution directe de l'Etat au compte d'affectation spéciale « Pensions », comme les autres missions du budget général.

(2) Le format 2013 de la mission tient compte du transfert à la mission « Santé » des crédits attribués à l'agence de santé de Wallis-et-Futuna.

Source : extraits de l'article 10 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017

Aussi la mission contribue-t-elle pleinement à l'effort de rétablissement des finances publiques . En effet, entre 2012 et 2013, ses crédits sont réduits de près de 8 % (à périmètre constant), puis sont stabilisés au-delà.

Selon le projet annuel de performances de la présente mission, cette trajectoire triennale tient compte notamment :

-  d'une stabilisation des crédits destinés à l'Aide médicale d'Etat (AME) ;

-  de l' évolution des crédits consacrés au financement de la formation médicale initiale . En effet, du fait de l'évolution du numerus clausus, la dotation afférente doit diminuer en 2013 (-5 millions d'euros), puis augmenter en 2014 et 2015 (respectivement de 7 et 15 millions d'euros) ;

-  de la consommation des réserves du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), permettant une réduction de la contribution de l'Etat au cours des trois années à venir.

Les efforts de maîtrise des dépenses consentis par la mission « Santé » apparaissent clairement dans le cadre de l'exercice 2013.

C. DES CRÉDITS EN BAISSE AU TITRE DE L'EXERCICE 2013

La dotation de la mission « Santé » diminue d'environ 6 % entre la loi de finances pour 2012 et le présent projet de loi de finances qui l'arrête à 1 289,2 millions d'euros autorisations d'encagement (AE) et crédits de paiement (CP) . Toutefois, s'il est tenu compte du changement de périmètre occasionné par le transfert des crédits de l'agence de santé de Wallis-et-Futuna à la mission ^{8 ( * )} , l'enveloppe de cette dernière enregistre une baisse de près de 8 % en 2013 , comme on vient de le voir.

La réduction du budget de la mission de 113,1 millions d'euros en AE et CP, à périmètre constant, s'explique principalement par :

- la mise à zéro de la subvention au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA). Comme cela a été indiqué précédemment, compte tenu du niveau important des réserves du fonds, il a été décidé de financer ses dépenses prévisionnelles par prélèvement sur le fonds de roulement. Aussi la mission « Santé » n'a-t-elle pas à prévoir, au titre de l'exercice 2013, la subvention de 50 millions d'euros en AE et CP qui avait été accordée au FIVA en 2012 ;

- l'optimisation des dotations aux services déconcentrés et aux opérateurs de la mission . Les enveloppes de ces opérateurs ont notamment été redéfinies en tenant compte de leurs réserves. Ainsi, les subventions à l' Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) ^{9 ( * )} et à l' Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ^{10 ( * )} sont, à elles deux, réduites de 13,3 millions d'euros en AE et CP. Par ailleurs, les dépenses du Fonds d'intervention régional (FIR) ^{11 ( * )} sont diminuées à hauteur de 32,4 millions d'euros en AE et CP.

Évolution des crédits de la mission « Santé » 2012-2013

(en millions d'euros)

Source : commission des finances (données du projet annuel de performances pour 2013 de la mission « Santé »)

D. UNE GESTION CONTRAINTE DES CRÉDITS DE LA MISSION

1. Une répartition rigide

Les deux programmes de la mission « Santé » présentent une grande rigidité, inhérente à leur finalité. Le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » , tout d'abord, a principalement vocation à porter les crédits destinés au financement du système de sécurité sanitaire , de la mission de prévention, promotion de la santé, veille et sécurité sanitaire dévolue aux agences régionales de santé (ARS) et de la formation des médecins . Par ailleurs, le programme finance l'expertise utile à la définition d'une politique de santé publique. Assurées dans leur majeure partie par des opérateurs et des entités à l'autonomie relativement prononcée, ces missions ne peuvent faire l'objet que d'un pilotage limité par les responsables de programme . A ce titre, le programme 204 est composé à 96 % de subventions pour charge de service public et de transferts aux autres collectivités , reversées aux ARS ainsi qu'aux nombreux opérateurs qui lui sont rattachés.

Il doit également être souligné qu'en 2013, près de 10 % des crédits en AE et CP de la mission « Santé » , soit 18 % de ceux consacrés au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », sont destinés à un seul opérateur, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Pour ce qui est du programme 183 « Protection maladie » , les marges de manoeuvre du responsable de programme sont également restreintes dès lors que la totalité de ses crédits sont contraints . Le programme a pour finalité exclusive d'apporter les dotations de l' Aide médicale d'Etat et du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), ainsi qu'une subvention d'équilibre au Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU).

2. L'absence de crédits de personnel

Les marges de manoeuvre réduites dont disposent les responsables de programme sont également imputables à l'absence de crédits de personnel au sein de la mission « Santé » . Si, depuis 2009, celle-ci regroupe l'ensemble des crédits « sanitaires » relevant du ministère chargé de la santé, elle ne comprend toujours pas de programme support. Les crédits de rémunération des personnels concourant à la mise en oeuvre des différents programmes de la mission sont regroupés, en effet, dans le programme 124 « Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Cet aspect s'est accentué à partir de 2010, lorsque l'ensemble des moyens de fonctionnement des ARS ont été placés dans le programme 124 précité.

Ainsi, les schémas de déversement analytique présentés dans le projet annuel de performance pour 2013 font apparaître une contribution globale du programme 124 aux actions de la mission « Santé » à hauteur de 136,2 millions d'euros en 2013. Plus de 10 % du coût complet de la mission « Santé » est donc supporté par le programme support de la mission « Solidarité ».

L'affectation des crédits destinés aux fonctions support au sein du programme d'une autre mission semble davantage relever d'une vision administrative et de respect des périmètres ministériels que de la logique de mission propre à la loi organique relative aux lois de finances (LOLF). Une telle logique implique que les responsables de programme disposent de marges de manoeuvre suffisantes dans la gestion des ressources qui leurs sont confiées, à travers notamment la fongibilité des crédits . En effet, le budget d'un programme doit s'efforcer de regrouper l'ensemble des moyens financiers et humains qui contribuent à la réalisation d'une politique identifiée , ce qui n'est pas le cas pour la mission « Santé ».

E. UNE RATIONALISATION PERFECTIBLE DES DÉPENSES FISCALES

L'impact total des dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » approche 2 892 millions d'euros en 2013 , soit 2 309 millions d'euros pour le programme 204 et 583 millions d'euros pour le programme 183. Cependant, il est nécessaire de rappeler que la principale d'entre elles a disparu en 2011 . L'exonération de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) en faveur des contrats « responsables et solidaires », transformée en taxation à taux réduit par la loi de finances pour 2011, est désormais affectée à la caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et à la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM). Ayant perdu son caractère budgétaire, cette dépense fiscale n'est plus rattachée à la mission .

Pour autant, les dépenses fiscales continuent d'être supérieures (de plus de 124 %) aux crédits dont dispose la mission . Si cette situation n'est pas, en tant que telle, critiquable, plusieurs éléments conduisent néanmoins à s'interroger :

-  sur les 13 dépenses fiscales de la mission, 5 présentent un coût inférieur à 0,5 million d'euros ou ne sont pas chiffrables ;

-  l'analyse du rapport du comité d'évaluation des dépenses fiscales et de niches sociales , dit « rapport Guillaume », révèle que les dépenses fiscales qui ont été évaluées comme inefficaces, soit celles qui ont obtenu un score égal à 0 ^{12 ( * )} , ont représenté un coût de 670 millions d'euros en 2013, ce qui correspond à un peu plus du quart de l'ensemble des dépenses fiscales associées à la mission.

Tout semble donc indiquer qu'une plus grande rationalisation des dépenses fiscales rattachées à la mission « Santé » reste possible .

Le tableau de la page suivante reprend les dépenses fiscales associées à la mission « Santé » ainsi que l'évaluation qui en a été faite dans le « rapport Guillaume » remis au Parlement en septembre 2011 :

Dépenses fiscales sur les impôts d'État contribuant au programme de manière principale

(1) en millions d'euros.

(2) Des scores allant de 0 à 3 sont attribués à chaque dépense fiscale ; 0 désigne une dépense inefficace, puis les niches efficaces sont notées de 1 à 3 selon leur efficience, 3  constituant le score maximum.

« å » : coût inférieur à 0,5 millions d'euros ; « nc » : non chiffrable ; « - » : non évaluée

Sources : projet annuel de performances pour 2013 de la mission « Santé » et rapport du comité d'évaluation des dépenses fiscales et des niches sociales

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* ¹ L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été créée par la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

* ² L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), qui a été remplacée par l'ANSM, était essentiellement financée par des taxes affectées acquittées par les laboratoires pharmaceutiques. A la suite de l'affaire du Mediator®, ces taxes affectées ont été remplacées par une subvention de l'Etat afin de supprimer tout lien avec l'industrie pharmaceutique et, ainsi, éviter les conflits d'intérêt.

* ³ Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.

* ⁴ Loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.

* ⁵ Cf. infra , l'analyse de votre rapporteur spécial sur l'Aide médicale d'Etat (AME).

* ⁶ Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

* ⁷ Le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 est actuellement en cours d'examen par le Parlement.

* ⁸ Ce transfert occasionne une hausse de 26,0 millions d'euros des crédits de l'action 19 « Modernisation de l'offre de soins » du programme 204.

* ⁹ La subvention à l'EPRUS est comptabilisée au sein de l'action 16 « Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».

* ¹⁰ Les crédits de l'ANSM sont inscrits à l'action 17 « Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain » du programme 204.

* ¹¹ La dotation du FIR relève de l'action 18 « Projets régionaux de santé » du programme 204.

* ¹² Cf . la légende du tableau ci-dessous.