M. Jean-Pierre CAFFET, rapporteur spécial
III. LE PROGRAMME 183 « PROTECTION MALADIE »
En 2013, les crédits prévus pour le programme 183 « Protection maladie » sont de 588 millions d'euros en AE et CP, soit une réduction de 50 millions d'euros par rapport à 2012 (-6,3 %). Cette évolution s'explique par :
- la mise à zéro de la subvention versée par l'Etat au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) ;
- la stabilisation des dépenses de l'Aide médicale d'Etat (AME).
A. LA MISE À ZÉRO DE LA SUBVENTION VERSÉE PAR L'ÉTAT AU FONDS D'INDEMNISATION DES VICTIMES DE L'AMIANTE
Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) a été institué par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 28 ( * ) , afin de procéder à la réparation intégrale des préjudices subis par les personnes ayant obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle occasionnée par l'amiante ou par les personnes ayant été directement exposées à l'amiante.
En 2012, le Fonds était financé par :
- une subvention de l'Etat de 50 millions d'euros ;
- une contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) de la sécurité sociale, d'un montant de 315 millions d'euros 29 ( * ) .
Néanmoins, à la fin de l'exercice 2012, il était prévu que les réserves du FIVA atteignent 337 millions d'euros 30 ( * ) . C'est la raison pour laquelle il a été décidé de réduire les dotations versées par l'Etat et la sécurité sociale. Aussi est-il prévu qu'en 2013 la contribution de la branche AT-MP soit ramenée à 115 millions d'euros et celle de l'Etat à zéro.
De toute évidence, cette décision est soutenable pour le FIVA. Le total des dépenses du Fonds pour 2013 est évalué à 390 millions d'euros par le Gouvernement 31 ( * ) . Ainsi, à la fin de cet exercice, les réserves du FIVA devraient être encore de 62 millions d'euros. Dans la mesure où les réponses aux questionnaires budgétaires indiquent que la contribution de la sécurité sociale au Fonds devrait être de nouveau augmentée au cours du triennal, il sera possible pour l'Etat ne lui verser aucune subvention jusqu'en 2015 .
Evolution des dépenses d'indemnisation du FIVA (2003-2011)
Source : rapport d'activité 2011 du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante
B. LA STABILISATION DES DÉPENSES D'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT
Le montant des crédits prévus au titre de l'Aide médicale d'Etat (AME) en 2012 est reconduit en 2013, soit 588 millions d'euros en AE et CP. La seule maîtrise des dépenses d'AME constitue, en soi, un effort conséquent dans la mesure où ce dispositif a connu une importante montée en charge depuis sa création.
1. L'Aide médicale d'Etat
L'Aide médicale d'Etat (AME) recouvre les dispositifs suivants :
- l' AME de droit commun (543 millions d'euros en AE et CP pour 2013) qui assure la couverture des soins des personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois de façon ininterrompue et remplissant des conditions de ressources identiques à celles fixées pour l'attribution de la CMU-c ;
- les soins urgents (40 millions d'euros en AE et CP) pour les personnes qui ne sont pas éligibles à l'AME ;
- les autres dispositifs (5 millions d'euros), qui comprennent : l'AME humanitaire accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises), les hospitalisations de patients évacués par l'hôpital de Mayotte vers des établissements de santé des départements d'outre-mer (DOM) et de métropole ainsi que les frais pharmaceutiques et soins infirmiers des personnes gardées à vue.
2. La montée en charge du dispositif
Les dépenses d'AME de droit commun ont connu une forte montée en charge depuis la création du dispositif . Entre 2002 et 2011, celles-ci sont passées de 377 à 609 millions d'euros, soit une progression de plus de 60 % sur la période .
3. Des voies critiquables de maîtrise des dépenses d'AME
Face à l'augmentation des dépenses d'AME, des mesures critiquables ont été adoptées. Comme cela a été indiqué précédemment, la loi de finances pour 2011 32 ( * ) avait institué un droit de timbre de 30 euros que les demandeurs majeurs de l'Aide médicale d'Etat devaient acquitter annuellement afin de pouvoir bénéficier du dispositif, ainsi qu'un agrément préalable pour les soins hospitaliers coûteux .
Ces mesures ont eu pour conséquence de réduire le nombre des bénéficiaires de l'AME , et ce dès leur entrée en vigueur en mars 2011.
Evolution du nombre des bénéficiaires de l'AME
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Nombre de bénéficiaires |
Evolution (en %) |
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2009 |
215 763 |
+6,5 % |
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2010 |
228 036 |
+5,7 % |
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2011 |
208 974 |
-8,4 % |
Source : réponses aux questionnaires budgétaires
Pourtant, comme l'indique le responsable de programme dans les réponses aux questionnaires budgétaires de votre rapporteur spécial, « il apparaît que l'évolution du nombre des bénéficiaires de l'AME n'est pas corrélée directement à l'évolution de la dépense ». Cette affirmation est confortée par le fait qu' en dépit d'une réduction du nombre des bénéficiaires, les crédits prévus par la loi de finances pour 2011 n'ont pas été suffisants pour assurer les dépenses d'AME 33 ( * ) .
Par conséquent, en plus d'être regrettables d'un point de vue humanitaire, les mesures adoptées en 2011 étaient inutiles pour assurer la maîtrise des dépenses . Tout justifiait donc leur suppression par la deuxième loi de finances rectificative pour 2012 34 ( * ) .
4. Les leviers de la stabilisation des dépenses d'AME
Malgré la forte montée en charge de l'AME depuis sa création, la stabilisation des dépenses du dispositif semble assurée pour 2013 et les années à venir .
En effet, l'augmentation des charges d'AME était surtout significative dans les établissements de santé (+ 14,9 % en 2009) qui concentrent 70 % des dépenses de ce dispositif. Une des explications possibles de cette tendance résidait dans le passage à la tarification à l'activité (T2A), contraignant certains établissements de santé à utiliser le tarif journalier de prestation appliqué aux bénéficiaires de l'AME, propre à chaque établissement, comme un moyen pour desserrer la nouvelle contrainte budgétaire qui s'imposait à eux. Une réforme de la tarification des prestations hospitalières a donc été adoptée dans le cadre de la première loi de finances rectificative pour 2011 35 ( * ),36 ( * ) .
Sans conséquence pour les prestations de soins offertes aux bénéficiaires de l'AME, votre rapporteur spécial estime que cette mesure de rationalisation était opportune . L'économie permise par cette dernière est estimée à 100 millions d'euros pour 2013 par le Gouvernement.
C. L'ACCÈS À LA PROTECTION MALADIE COMPLÉMENTAIRE
1. Les missions du Fonds CMU
L' action 1 « Accès à la protection maladie complémentaire » du programme 183 retrace la contribution d'équilibre versée par l'État au Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU-c).
Les dépenses de ce Fonds se répartissent de la manière suivante :
- les remboursements aux organismes de sécurité sociale de base au titre des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) qu'ils gèrent . Les versements aux trois principaux organismes de base - la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM), la mutualité sociale agricole (MSA) et le régime social des indépendants (RSI) - se font sous forme d'acomptes mensuels, avec le cas échéant, une régularisation en début d'année suivante. Quant aux autres régimes, ils reçoivent un versement annuel unique ;
- les remboursements aux organismes complémentaires au titre des bénéficiaires de la CMU-c et de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS) qu'ils gèrent .
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Couverture maladie universelle (CMU), couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)
La CMU de base permet à toute personne résidant en France de manière stable et régulière, et qui ne peut ouvrir des droits à un autre titre, de bénéficier des prestations en nature du régime général . Elle est gérée par les caisses primaires d'assurance maladie. En fonction de ses revenus, l'intéressé peut être redevable d'une cotisation. La CMU de base est gratuite pour les bénéficiaires de la CMU-complémentaire ou de l'ACS.
La CMU-c est une protection gratuite et complémentaire à la sécurité sociale pour les personnes disposant de faibles ressources financières . Les prestations sont prises en charge à 100 % et sans avance des frais, sachant que les professionnels de santé doivent respecter les tarifs opposables, les dépassements d'honoraires étant interdits.
L'ACS vise à éviter les effets de seuils créés par le dispositif de la CMU-c, en aidant financièrement ceux dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond de la CMU-c à acquérir une assurance complémentaire santé de droit commun. L'aide est différenciée selon l'âge du bénéficiaire et représente environ la moitié du coût moyen des contrats aidés. |
Les frais de gestion administrative du Fonds CMU ne représentent qu'un million d'euros chaque année environ.
2. L'évolution des ressources du Fonds CMU
a) L'Etat ne verse plus de subvention d'équilibre depuis 2009
L' action 1 « Accès à la protection maladie complémentaire » du programme 183 retrace la contribution d'équilibre versée par l'Etat au Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (CMU-c).
Celle-ci a connu une forte baisse au cours des années passées : 660,58 millions d'euros en 2005 ; 323,53 millions en 2006 ; 114,66 millions en 2007 et 50 millions en 2008.
L'année 2009 a marqué une nouvelle étape dans ce processus puisqu'aucune subvention de l'État n'a été prévue pour alimenter le Fonds de financement de la CMU-c. Cette évolution, qui découlait des mesures prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 37 ( * ) , était permise par la mise à contribution, à hauteur d'un milliard d'euros, des organismes complémentaires, au financement du Fonds. Cette contribution a été transformée en taxe 38 ( * ) par la loi de finances pour 2011 39 ( * ) . Son rendement serait de 2 006 millions d'euros en 2012 et devrait atteindre, en 2013, 2 060 millions d'euros .
L'Etat ne versera donc, à nouveau, pas de subvention d'équilibre au Fonds CMU en 2013 .
b) Les taxes affectées
Comme cela a été indiqué, depuis 2009, les ressources du Fonds CMU étaient exclusivement composées du produit de la taxe acquittée par les organismes complémentaires
Toutefois, lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2012, votre rapporteur spécial s'était inquiété de la stabilité financière du Fonds . En effet, alors même que ses dépenses étaient en hausse tendancielle (du fait de la crise économique et des revalorisations de l'ACS), le rendement de la taxe précitée était susceptible d'être moins dynamique en 2012 que les années précédentes 40 ( * ) .
Les inquiétudes de votre rapporteur spécial se sont révélées fondées . Le Gouvernement annonçait une augmentation de l'assiette de la taxe de 4,1 % dans le projet annuel de performances de la mission « Santé » pour 2012 ; pourtant, celle-ci n'a cru que de 3,6 % au cours de cet exercice .
Cette incertitude était d'autant moins acceptable que les prestations financées par le Fonds CMU contribuent pleinement à rendre effectif le principe de solidarité qui structure le système de protection sociale.
C'est pourquoi, votre rapporteur spécial ne peut qu'être favorable à la diversification des recettes affectées au Fonds CMU décidée dans le cadre du présent projet de loi de finances . Celui-ci bénéficiera, à compter de 2013, du produit de la taxe sur les boissons contenant des édulcorants (soit 61 millions d'euros) et d'une fraction de celui de la taxe sur les boissons à sucre ajouté (pour un montant de 306 millions d'euros).
Ainsi, au titre de l'exercice 2013, le Fonds CMU devrait bénéficier de ressources à hauteur de 2 427 millions d'euros (soit une hausse de près de 20 % par rapport à l'exécution prévisionnelle pour 2012). Ces nouvelles affectations de recettes permettront également d' améliorer et de rationaliser le remboursement, par le Fonds, des organismes gestionnaires de la CMU-c .
En effet, les restes à charge pour ces organismes, et notamment pour la CNAM, sont restés élevés au cours des dernières années, comme l'indique le tableau ci-dessous.
Reste à charge des organismes gestionnaires de la CMU-c
(en millions d'euros)
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2009 |
2010 |
2011 |
2012 (p) |
2013 (p) |
|
|
Dépenses de CMU-c des organismes |
1 713 |
1 768 |
1 883 |
1 992 |
2 123 |
|
Dépenses du Fonds CMU au titre de la CMU-c |
1 562 |
1 578 |
1 623 |
1 667 |
1 725 |
|
Reste à charge net de la CNAM* |
74 |
98 |
128 |
185 |
251 |
|
Reste à charge des autres organismes |
-6 |
-9 |
3 |
14 |
26 |
(p) : prévisionnel
* Reste à charge net du transfert des réserves du Fonds CMU à la CNAM
Source : réponses aux questionnaires budgétaires
La réduction de ce reste à charge reposera essentiellement sur une revalorisation du montant forfaitaire versé par le Fonds CMU aux organismes gestionnaires pour chaque bénéficiaire de la CMU-c . Ce forfait, arrêté à 370 euros depuis 2009, devrait être fixé à 400 euros par décret pour 2013.
3. La montée en charge de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé
L'augmentation des ressources affectées au Fonds CMU permettra également de financer la montée en charge de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2011 41 ( * ) et 2012 42 ( * ) ont relevé le plafond de ressources de l'ACS . Celui-ci a été augmenté à + 26 % en 2011 (soit 26 % au-dessus du plafond de ressources pour l'accès à la CMU-c 43 ( * ) ) et + 35 % en 2012.
En 2011, le coût lié au relèvement du plafond est estimé à 17 millions d'euros , correspondant à 50 000 bénéficiaires supplémentaires. En 2012, ce rehaussement induirait une augmentation du nombre de bénéficiaires de 123 000 pour une augmentation de la dépense de 31 millions d'euros .
Au total, le coût de l'ACS devrait être de 233 millions d'euros en 2013, en évolution positive de près de 20 % par rapport à 2012.
Evolution du nombre de bénéficiaires et du coût de l'ACS
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2009 |
2010 |
2011 |
2012 (p) |
2013 (p) |
|
|
Nombre de bénéficiaires |
501 681 |
532 865 |
619 957 |
805 000 |
889 000 |
|
Coût total (en millions d'euros) |
110 |
139 |
165 |
196 |
233 |
(p) : prévisionnel
Source : Fonds CMU (prévisions de juin 2012)
4. La lutte contre les refus de soins aux bénéficiaires de la CMU
Lors de l'examen du rapport spécial de la mission « Santé » dans le cadre du projet de loi de finances pour 2012, la commission des finances avait attiré l'attention de votre rapporteur spécial sur les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la CMU et de la CMU-c. Aussi ce dernier a-t-il souhaité analyser plus en détail les dispositifs existants de lutte contre le refus de soins .
Les principales mesures adoptées jusqu'à présent avaient pour objectif :
- d'interdire la discrimination financière et sociale et de sanctionner les refus de soins ;
- d' informer les bénéficiaires sur leurs droits et leurs devoirs en matière d'accès aux soins par des actions de communication ;
- de mettre en place des dispositifs de suivi des signalements de refus de soins par les caisses d'assurance maladie.
a) Les dispositifs de sanction
Tout d'abord, la saisine des conseils de l'Ordre des professionnels de santé en cas de refus de soins a été élargie . Depuis 2007, les instances ordinales peuvent être saisies par les patients et les associations de défense des droits des patients.
Ensuite, l'article 54 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) 44 ( * ) a renforcé les dispositifs visant à sanctionner les refus de soins ; ainsi :
- il interdit la discrimination financière ou sociale , en visant explicitement les refus de soins à l'encontre des bénéficiaires de la CMU complémentaire. Il complète l'article L. 1110-3 du code de la santé publique avec les critères énoncés au sein du code pénal (l'origine, le sexe, les moeurs, la situation de famille, l'âge, le handicap, l'état de santé, l'appartenance ou non appartenance à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée, etc.) et ajoute le motif tiré du bénéfice de la CMU complémentaire ou du droit à l'ACS et à l' aide médicale d'Etat (AME) ;
- il instaure une conciliation préalable réalisée par une commission mixte instance ordinale-assurance maladie , devant laquelle le professionnel incriminé devra s'expliquer. L'échec de cette conciliation entraîne la saisine de la chambre disciplinaire ordinale par le conseil de l'Ordre. Si le conseil de l'Ordre ne transmet pas la plainte dans un délai de 3 mois, les directeurs de caisses peuvent sanctionner directement les professionnels de santé par des pénalités financières , après avis d'une commission des pénalités composée en partie de professionnels de santé.
Cependant, le responsable de programme a indiqué à votre rapporteur spécial que le décret d'application, pris après avis du Conseil d'Etat le 27 avril 2010, n'avait pas été publié par le précédent gouvernement .
Votre rapporteur spécial souhaiterait, par conséquent, savoir à quelle échéance ce décret d'application sera effectivement publié .
Enfin, de son côté, la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) a mis en place, dès 2008, un protocole de traitement des signalements de refus de soins . Ce dispositif organise le traitement par les caisses des signalements en deux temps :
- le traitement est effectué par les conciliateurs locaux par une instruction du dossier afin d'en évaluer le bien fondé ;
- en cas d'échec de la conciliation, le directeur de la caisse peut saisir le conseil de l'Ordre du professionnel concerné.
Pour 2011, la mission conciliation de la CNAM a recensé 1 272 saisines d'assurés, soit une augmentation de 101 % par rapport à 2010, qui avait déjà enregistré une hausse de 151% par rapport à 2009. La moitié de ces saisines concerne, à part quasi égale, des refus de prise en charge de la CMU-c et des dépassements d'honoraires. L'augmentation du nombre des saisines n'est toutefois pas nécessairement le signe d'une hausse du nombre de refus de soins mais témoigne d'une amélioration sensible du fonctionnement du dispositif.
Selon la CNAM, au terme de la procédure de conciliation, la majorité des signalements trouve une solution qui passe notamment par le rappel aux praticiens, par les directeurs des caisses d'assurance maladie, des textes en vigueur . Ainsi, dans 92 % des cas de signalements enregistrés entre 2009 et 2010 (soit 883 cas en tout), la procédure de conciliation a permis de trouver une issue favorable.
b) Les mesures d'information
En septembre 2007, la CNAM a diffusé 1,1 million de plaquettes sur les droits et obligations des bénéficiaires de la CMU complémentaire . La CNAM a également mis à disposition des caisses, en juin 2009, plusieurs supports d'informations pour accompagner les professionnels de santé dans leurs démarches administratives et rappeler le fonctionnement des différents dispositifs d'accès aux soins des publics précaires.
* 28 Loi n° 2000-1257.
* 29 Au titre de l'exercice 2012, le montant de la contribution de la branche AT-MP au FIVA avait été réduite de 25 millions d'euros par rapport à 2011 du fait de la réduction des charges d'indemnisation supportées par le Fonds.
* 30 Cf. annexe 10 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013.
* 31 Cette estimation est cohérente avec les dépenses d'indemnisation versées par le FIVA depuis la montée en charge du dispositif, comme le montre le graphique ci-dessus. En effet, le montant moyen de ces dépenses est de 412,5 millions d'euros par an sur la période 2004-2011.
* 32 Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010 de finances pour 2011.
* 33 Au titre de l'AME, 35 millions d'euros supplémentaires ont dû être ouverts au cours de l'année 2011 pour faire face à une augmentation de la dépense non anticipée en loi de finances initiale.
* 34 Loi n° 2012-958 du 16 août 2012 de finances rectificative pour 2012.
* 35 Loi n° 2011-900 du 29 juillet 2011 de finances rectificative pour 2011.
* 36 Depuis décembre 2011, pour les prestations en médecine, chirurgie et obstétriques en direction des bénéficiaires de l'AME, les modalités de tarification sont désormais quasi-analogues à celles retenues pour les assurés sociaux de droit commun : le montant facturé repose à 80 % sur les tarifs nationaux appliqués pour la tarification à l'activité des hôpitaux (T2A) et à 20 % sur le tarif journalier de prestation.
* 37 Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009.
* 38 Il s'agit de la contribution des organismes de protection sociale complémentaire à la couverture universelle complémentaire du risque maladie.
* 39 Loi n° 2010-1657 du 29 décembre 2010.
* 40 L'application, en 2011, d'un taux réduit de 3,5 % de taxe sur les conventions d'assurance aux contrats d'assurance maladie complémentaire « solidaires et responsables » qui en étaient exonérés jusqu'à fin 2010 avait eu pour conséquence d'accroître le prix de ces contrats. Par conséquent, le nombre de conventions souscrites avait diminué, réduisant l'assiette de la taxe. Pour l'exercice 2012, les craintes de votre rapporteur spécial étaient suscitées par le risque d'intensification de ce phénomène du fait de la suppression totale de cette exonération par la loi n° 2011-1117 du 19 septembre 2011 de finances rectificatives pour 2011.
* 41 Loi n° 2010-1594 du 20 décembre 2010 de financement de la sécurité sociale pour 2011.
* 42 Loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.
* 43 Pour bénéficier de la CMU-c, une personne seule doit avoir un revenu inférieur à 7 934 euros par an.
* 44 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 précitée.