Le mercredi 30 avril 2025 à 10 h 30, la commission des affaires sociales entendra M. Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur la note de synthèse de la Cour sur l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie.
Ce rapport de la Cour des comptes s’inscrit dans sa mission constitutionnelle d’assistance du Parlement, prévue à l’article 47-2 de la Constitution.
L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), créé en 1997 avec les lois de financement de la sécurité sociale, correspond à un objectif de dépenses publiques dans le secteur de la santé. Son niveau, voté annuellement par le Parlement, constitue un objectif et non un plafond de crédits limitatifs. Depuis 2019, il a augmenté de 4,8 % par an, hors mesures liées à la crise sanitaire. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 prévoit 265,4 milliards d’euros d’Ondam, représentant 8,9 % du PIB contre 8,2 % en 2019.
Entre 2015 et 2020, la croissance des dépenses d’assurance maladie était plus faible que celle des recettes, conduisant à une résorption du déficit, pour atteindre un quasi-équilibre en 2019 (-0,4 milliard d'euros). Or, depuis 2020, on assiste à une dégradation de la situation financière des trois branches assurant le financement de l’Ondam (maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, et autonomie). En 2024, ce déficit atteignait 11,8 milliards d’euros.
Évolution des soldes des trois branches de la sécurité sociale finançant l’Ondam
(en milliards d’euros)
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Source : Cour des comptes, Note de synthèse sur l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie, 2025.
En poursuivant la trajectoire inscrite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, le déficit annuel cumulé des trois branches finançant l’Ondam doublerait en 2028 par rapport à 2024, culminant à 20,1 milliards d’euros. Ainsi, entre 2025 et 2028, ce seraient 73,4 milliards d’euros de dette sociale supplémentaire, hors intérêts, liée à l’Ondam qui s’accumuleraient.
Les raisons de la dégradation rapide de comptes des trois branches s’expliquent par de multiples facteurs. Tout d’abord, les dépenses liées au Ségur de la Santé, représentant 10,9 milliards d’euros, et la compensation partielle de l’inflation ont été insuffisamment équilibrées par des recettes ou des économies supplémentaires. Ensuite, les mesures de revalorisation des professionnels de santé libéraux et les mesures en faveur des établissements et services médico-sociaux, comme les aides à domicile ou bien les Ehpad, ont créé une dynamique des dépenses. Enfin, les dépenses de soins de ville ont connu une forte augmentation, notamment pour les indemnités journalières pour maladie (+7 % par an entre 2019 et 2022), le transport sanitaire (+3 % par an sur la même période), et les honoraires médicaux et paramédicaux.
De façon plus structurelle, les dépenses d’assurance maladie vont connaître une hausse tendancielle en raison du vieillissement de la population (+2,8 milliards d’euros par an entre 2023 et 2030), une augmentation des dépenses de médicaments liée au prix des médicaments innovants, et une hausse des affections de longue durée.
En conséquence, se pose la question de la soutenabilité financière de la trajectoire de l’Ondam et des différentes réformes pouvant conduire à des économies, sans dégrader la qualité des soins. Parmi les grands axes d’économie proposées par la Cour, figurent :
la lutte contre les fraudes et l'amélioration de la pertinence des soins ;
l’optimisation de la gestion des dépenses de santé ;
le renforcement de la politique de prévention ;
l’amélioration de la qualité, la sécurité et l’offre des établissements de santé et médico-sociaux ;
le développement d’une démarche pluriannuelle dans la définition des prises en charge des dépenses de santé ;
le rééquilibrage du financement du système de santé entre l'Ondam, les complémentaires et les assurés.