M. le président. C'est avec beaucoup de tristesse que nous avons appris lundi dernier le décès de notre ancien collègue Claude Huriet, sénateur de la Meurthe-et-Moselle de 1983 à 2001, qui siégea au sein du groupe de l'Union centriste des démocrates de progrès, puis de l'Union Centriste, et qui fut questeur du Sénat.

Ce médecin de formation, professeur agrégé à la faculté de médecine de Nancy, était un grand humaniste. Pionnier, il s'impliqua dans des sujets qui demeurent d'actualité : la lutte contre le cancer, les greffes ou encore les questions de bioéthique.

Il créa ainsi le centre d'hémodialyse de Nancy, où il réalisa les premières transplantations rénales. Il présida l'Institut Curie jusqu'en 2013 et siégea notamment au Comité international de bioéthique de l'Unesco entre 2002 et 2006.

Au Sénat, il s'investit tout naturellement dans les questions de santé et de bioéthique au sein de la commission des affaires sociales, dont il fut le vice-président.

Nous nous souvenons bien sûr de la loi du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales – une loi qui porte son nom, ainsi que celui de notre ancien collègue Franck Sérusclat.

Il fut également rapporteur de la loi du 28 mai 1996 portant diverses mesures d'ordre sanitaire, social et statutaire, qui a notamment défini les thérapies géniques et cellulaires, ou encore de la loi du 1^er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme.

Au nom du Sénat tout entier, je veux assurer sa famille et ses proches, ainsi que le président et les membres du groupe Union Centriste, de notre sympathie.

C'est aussi avec une grande tristesse que nous avons appris le 12 octobre dernier le décès de notre ancien collègue Jean-François Picheral, qui fut sénateur des Bouches-du-Rhône jusqu'en 2008.

Médecin radiologue de profession, il siégea au conseil général des Bouches-du-Rhône et fut élu maire d'Aix-en-Provence en 1989.

Durant ses deux mandats de maire, Jean-François Picheral a contribué au lancement de projets structurants pour sa ville, comme la requalification du cours Mirabeau ou encore l'implantation de la gare TGV sur le plateau de l'Arbois.

Élu sénateur en 1998, Jean-François Picheral fut secrétaire de la commission des affaires culturelles et vice-président de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé.

Il fut à l'origine de la proposition de loi dite Français par le sang versé, qui devint la loi du 29 décembre 1999 modifiant les conditions d'acquisition de la nationalité française par les militaires étrangers servant dans l'armée française. Ce texte permet à tout étranger engagé dans les armées françaises ou blessé au combat, notamment aux légionnaires, de devenir français de plein droit, s'il le souhaite, sur proposition du ministre de la défense.

Il voyait dans le service sous nos drapeaux une preuve incontestable de l'attachement porté à notre pays et aux valeurs démocratiques qui fondent la société française. Son action, je dois le dire, a contribué à tisser ce lien si particulier qui existe entre le Sénat et la Légion étrangère, lien que nous ressentons notamment, chaque 13 juillet, dans le jardin du Luxembourg.

Au nom du Sénat, je salue la mémoire d'un homme engagé pour son territoire et ses habitants, et j'adresse mes condoléances les plus sincères à sa famille et à ses proches.

En ces semaines de commémoration, je tenais à rendre hommage à ces deux anciens collègues, qui ont beaucoup apporté à notre assemblée.

Questions d'actualité au Gouvernement

M. le président. L'ordre du jour appelle les réponses à des questions d'actualité au Gouvernement.

J'excuse l'absence de M. le Premier ministre, qui ne peut être présent parmi nous aujourd'hui. Au nom de notre assemblée tout entière, je lui exprime notre sympathie et lui adresse tous nos vœux.

Lors de notre échange téléphonique, il m'a confirmé qu'il participerait, le jeudi 7 novembre, à dix heures trente, à la séance de commémoration du quatre-vingtième anniversaire de la réunion de l'Assemblée consultative provisoire organisée ici même, au Palais du Luxembourg.

Mes chers collègues, je compte sur votre présence pour nous souvenir de ce moment qui, après l'épisode de l'assemblée d'Alger, à la Libération, a marqué le renouveau de notre vie parlementaire.

Je vous rappelle que la séance est retransmise en direct sur Public Sénat et sur notre site internet.

Chacun sera attentif, au cours de nos échanges, au respect des uns et des autres et à celui du temps de parole.

accord commercial avec le mercosur

M. le président. La parole est à M. Laurent Duplomb, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Laurent Duplomb. C'est sans doute une première dans l'histoire du Sénat, mais l'actualité et la menace sans précédent qui pèse sur les agriculteurs français la justifient : cette question s'adresse non pas au Gouvernement, mais au Président de la République. (Exclamations.)

Je m'adresse donc aujourd'hui directement à Emmanuel Macron. (Murmures sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)

M. Rachid Temal. Il n'est pas là pour vous répondre…

M. Laurent Duplomb. En effet, au début de cette année, au beau milieu des manifestations agricoles et avant les élections européennes, c'est lui qui assurait que les négociations avec le Mercosur étaient suspendues.

C'est encore lui qui s'engageait à ce que cet accord ne soit pas conclu sans clauses miroirs, ces dispositions dont on parle tant, mais qui n'existent toujours pas. (M. Rachid Temal s'exclame.) Elles n'existent pas plus dans cet accord, d'ailleurs, que dans le Ceta (accord économique et commercial global) que nous avons rejeté sur ces travées pour cette même raison, mais aussi parce qu'il ouvrait la voie à la validation de l'accord avec le Mercosur, comme nous le dénoncions déjà.

C'est enfin lui qui détient aujourd'hui le pouvoir de bloquer l'accord entre l'Union européenne et le Mercosur.

En effet, malgré une large désinformation sur ce sujet, la France détient encore à ce jour un droit de veto pour faire tomber cet accord. Comme l'a confirmé dans la presse Mme la ministre Primas le 22 octobre dernier, les textes sont clairs : les accords d'association comme celui qui a été négocié avec le Mercosur sont des accords mixtes, qui nécessitent une approbation à l'unanimité des États membres au Conseil de l'Union européenne.

M. Fabien Gay. Et au Parlement !

M. Laurent Duplomb. Si nous savons bien que la Commission européenne entend contourner ce veto en scindant l'accord pour isoler son volet commercial, aucune décision officielle n'a été prise à ce jour. La France est donc parfaitement légitime pour s'opposer à une telle manœuvre, faire valoir ses droits et conserver sa capacité de blocage.

Pourquoi donc, monsieur le Président de la République (Exclamations.), ne réagissez-vous pas face à l'attitude méprisante de la Commission européenne envers les agriculteurs, mais aussi envers la France ?

Pourquoi n'exercez-vous pas le veto qui vous revient de plein droit ?

M. le président. Il faut conclure !

M. Laurent Duplomb. Enfin, combien de temps encore allez-vous nous contraindre, nous, représentants élus du peuple français, à regarder périr nos agriculteurs et nos entreprises, en acceptant que cette Commission européenne outrepasse ses droits et piétine la démocratie ? (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, GEST et CRCE-K.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée chargée du commerce extérieur et des Français de l'étranger.

Mme Sophie Primas, ministre déléguée auprès du ministre de l'Europe et des affaires étrangères, chargée du commerce extérieur et des Français de l'étranger. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, cher Laurent Duplomb, comme vous le voyez, je ne suis pas le Président de la République, en tout cas pas encore ! (Rires.)

Je vous remercie de cette question : elle m'offre l'occasion de vous dire à quel point le Premier ministre et le Gouvernement tout entier sont mobilisés pour démentir les bruits qui courent sur un accord potentiel avec le Mercosur.

Depuis 2019, les négociations entre l'Union européenne et les pays du Mercosur n'ont pas beaucoup évolué. Nous nous opposons à cet accord.

Tout d'abord, nous tenons à ce que l'accord de Paris en constitue un élément essentiel. Cela signifie que, en cas de violation de l'accord de Paris, l'accord pourrait être suspendu, et cela par chacune des deux parties, de chaque côté de l'Atlantique.

Ensuite, nous souhaitons que cet accord d'association soit pleinement aligné avec les compétences des États membres. Il ne doit pas être scindé en deux et les Parlements doivent être consultés à son sujet.

Enfin, nous souhaitons que cet accord soit en phase avec la nouvelle politique de l'Union européenne, qui concilie commerce et développement durable. À cet égard, les normes vétérinaires et phytosanitaires devront être alignées.

Nous connaissons les raisons de la colère des agriculteurs, et cet accord avec le Mercosur en est probablement l'étendard. C'est la raison pour laquelle nous n'accepterons pas, en l'état, sa conclusion.

J'en appelle d'ailleurs, comme je viens de le faire à l'Assemblée nationale, à la mobilisation de tous : nous avons besoin de chacun d'entre vous, mesdames, messieurs les sénateurs, pour convaincre nos collègues députés européens, les associations environnementales (M. Yannick Jadot s'exclame.) et les agriculteurs des pays concernés qu'un autre accord est possible avec le Mercosur.

Je vous remercie par avance de votre soutien. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC, ainsi que sur des travées des groupes RDPI et INDEP.)

blackout énergétique en guadeloupe le 25 octobre 2024

M. le président. La parole est à M. Dominique Théophile, pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

M. Dominique Théophile. Ma question s'adresse à M. le ministre auprès du Premier ministre, chargé des outre-mer.

Monsieur le ministre, la Guadeloupe a été récemment plongée dans une crise d'une gravité sans précédent. Un blackout total de près de quarante-huit heures, provoqué par l'arrêt brutal des moteurs de la centrale EDF PEI de la Pointe Jarry, a laissé 230 000 foyers et leurs habitants sans électricité ni lumière, livrés à eux-mêmes dans une nuit interminable.

Dans cet instant suspendu, nos concitoyens ont vécu la peur, l'angoisse et l'insécurité. Des pillages, des saccages et des actes de vandalisme se sont multipliés dans les rues de Pointe-à-Pitre, malgré le couvre-feu décrété par le préfet de Guadeloupe. Certains sont allés, impunément, jusqu'à utiliser une pelle mécanique pour détruire une bijouterie en plein centre-ville.

Imaginez, monsieur le ministre, des familles, des enfants terrifiés, des malades en détresse dans des hôpitaux fonctionnant grâce à des générateurs d'urgence à l'autonomie incertaine.

Cette situation chaotique a cruellement exposé des failles dans la sécurisation de nos sites stratégiques et la vulnérabilité de nos territoires face aux tensions sociales et aux crises énergétiques.

Ce drame interroge : comment, en 2024, des citoyens peuvent-ils être ainsi abandonnés, sans défense, dans le noir et l'impuissance ?

Je condamne sans concession ces actes de sabotage. Aucune revendication ne saurait légitimer de telles actions, quels que soient les griefs des parties. Il est impératif de retrouver le chemin du dialogue et d'entamer des négociations respectueuses de l'intérêt général.

Aussi, monsieur le ministre, ma question est simple : quelles mesures seront prises pour garantir que de telles structures d'intérêt public ne soient plus jamais menacées et que de tels événements ne puissent plus se reproduire ? (Applaudissements sur les travées des groupes RDPI et INDEP. – Mme Anne-Sophie Patru applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. le ministre chargé des outre-mer.

M. François-Noël Buffet, ministre auprès du Premier ministre, chargé des outre-mer. Monsieur le sénateur Théophile, je m'associe à vos propos sur les moments extrêmement difficiles qu'ont vécus nos compatriotes guadeloupéens. Au-delà des effets de la disparition de la lumière, ces violences sont proprement inadmissibles.

Dans une moindre proportion, il faut savoir que nos compatriotes de Martinique et de La Réunion ont connu, pour des raisons différentes, des situations similaires.

Je voudrais rappeler les conditions dans lesquelles EDF a été mise en difficulté à Jarry. Un accord social était sur le point d'aboutir entre les salariés et la direction. Malheureusement, des salariés qui se trouvaient à l'intérieur de l'entreprise – il n'y a jamais eu d'intrusion forcée, je tiens à le dire – ont procédé à l'arrêt des moteurs.

Vous avez raison : les conséquences de cet acte ont été terribles. J'irai même plus loin : certaines personnes ont pu être mises en grand danger du fait de l'absence d'électricité. Les auteurs d'actions collectives de cette nature devraient d'ailleurs y réfléchir et mesurer, au-delà de l'action elle-même, quelles conséquences celle-ci peut entraîner.

Nous avons œuvré tout au long du week-end dernier pour que des discussions s'ouvrent entre les salariés et la direction d'EDF. Nous y sommes parvenus.

Je rappelle que le préfet a immédiatement réquisitionné le personnel pour rétablir l'électricité et que, par ailleurs, le procureur de la République a engagé des poursuites. Une plainte a été déposée par EDF et une information judiciaire devrait être engagée.

La réalité des faits est que les dégâts ont été causés depuis l'intérieur de l'entreprise. Il faut tout de même faire très attention à ce que l'on fait !

Nous veillons désormais à ce que le calme revienne et à ce que les discussions entre les opérateurs privés aient lieu dans de bonnes conditions. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

stratégie de désenclavement du département de la loire

M. le président. La parole est à M. Pierre Jean Rochette, pour le groupe Les Indépendants – République et Territoires. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP.)

M. Pierre Jean Rochette. Monsieur le ministre, toute la France le sait : Lyon ne peut pas se passer de Saint-Étienne ! (Sourires.)

La proximité de ces deux aires urbaines donne lieu à des échanges considérables : 20 000 personnes voyagent chaque jour sur la ligne ferroviaire Saint-Étienne-Lyon, et les échanges économiques entre les deux villes sont importants, quand ils ne sont pas englués en raison d'une autoroute A47 malheureusement régulièrement saturée.

Il s'agit d'un sujet non pas local, mais bien national, qui concerne deux métropoles françaises ayant un lien fort et fragile à la fois.

Depuis les récentes inondations, notre département est au ralenti. La vie des Ligériens est perturbée et notre économie affectée.

Après l'abandon du projet d'autoroute A45, le remède miracle n'a pas été trouvé, et les mesures compensatoires n'ont pas permis de relever le défi de la mobilité entre Saint-Étienne et Lyon.

Monsieur le ministre, j'en appelle à votre sollicitude – vous connaissez parfaitement le sujet – pour réunir autour de la table les opérateurs et les collectivités locales et proposer aux Ligériens un nouveau schéma de mobilité, autour de nouveaux itinéraires et de nouveaux modes de transports.

Vous avez parfaitement su le faire dans votre département de l'Essonne, où vos cars express sont une franche réussite. L'enjeu est important pour les Foréziens. Toute la Loire vous écoute. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP.)

M. le président. La parole est à M. le ministre délégué chargé des transports.

M. François Durovray, ministre délégué auprès de la ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation, chargé des transports. Monsieur le sénateur, permettez-moi tout d'abord d'avoir une pensée pour les habitants des départements du Rhône et de la Loire qui ont été exposés aux intempéries voilà une quinzaine de jours et qui continuent d'en subir les conséquences.

J'exprime également ma reconnaissance envers les agents du service public, de l'État et de la SNCF, qui sont encore à pied d'œuvre pour restaurer le plus rapidement possible les circulations routières et ferroviaires.

Le Gouvernement est pleinement mobilisé sur la question de la régénération des infrastructures ferroviaires et routières, mais aussi de leur adaptation au changement climatique.

À la demande du Premier ministre et de la ministre Catherine Vautrin, j'organiserai, au début de l'année prochaine, une conférence sur le financement des mobilités. Celle-ci permettra, je l'espère, de mettre davantage en adéquation les moyens avec les besoins, dont nous savons combien ils vont croissant.

Au-delà, il faut évoquer les autres possibilités de mobilité, non seulement en cas de situation exceptionnelle comme celle que nous avons vécue, mais aussi de façon permanente.

Nous devons réfléchir à la façon dont nous pouvons massifier l'usage de la route, en mettant plus de personnes dans moins de véhicules.

C'est tout l'enjeu du plan Cars express, que j'ai l'intention de présenter au début de l'année 2025 et qui doit mobiliser l'ensemble des collectivités locales aux côtés de l'État.

J'espère que les débats qui se dérouleront dans les assemblées à l'automne déboucheront sur des solutions juridiques et financières permettant de créer des lignes de cette nature.

Il s'agit d'une solution rapide à mettre en œuvre, peu coûteuse et écologique. Les lignes de cars express pourraient relier des métropoles au destin commun, comme Saint-Étienne et Lyon,…

Mme Cécile Cukierman. C'est la ligne la plus fréquentée de France !

M. François Durovray, ministre délégué. … mais aussi des villes de moindre importance à travers le pays. (M. Bernard Jomier manifeste son ironie.)

M. le président. La parole est à M. Pierre Jean Rochette, pour la réplique.

M. Pierre Jean Rochette. Je vous remercie, monsieur le ministre. Nous aurons l'occasion d'en reparler, car nous devons aborder ces questions de façon plus approfondie et matérialiser ces projets.

Au nom des habitants et des élus de la vallée du Gier et du Pilat, je veux remercier les membres du Gouvernement qui se sont déplacés rapidement sur les lieux des inondations : le Premier ministre Michel Barnier, les ministres Agnès Pannier-Runacher et Nicolas Daragon, ainsi que vous-même, monsieur le ministre des transports. (Exclamations ironiques sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)

À elle seule, la solidarité nationale ne résout pas tous les problèmes, mais quand elle s'exprime de cette façon, elle met du baume au cœur, et nous en avons besoin. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains. – M. Bernard Fialaire applaudit également.)

plan marseille en grand

M. le président. La parole est à Mme Mireille Jouve, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. (Applaudissements sur les travées du groupe RDSE.)

Mme Mireille Jouve. Madame la ministre, le plan Marseille en grand, estimé à 5 milliards d'euros et lancé en septembre 2021 par le Président de la République, apportait une réponse forte de l'État à des carences anciennes, ainsi qu'à des retards importants dans le développement des services structurants pour la population de l'agglomération marseillaise : écoles, transports, logement ou encore sécurité.

Le 21 octobre dernier, la Cour des comptes et la chambre régionale des comptes ont rendu public un rapport de 180 pages sans concession, qui a mis le feu aux poudres– je ne vous apprends rien.

Je ne céderai ni à la critique facile, ni à la petite phrase tendant à railler les uns et les autres, ni même à la tentation de compter les points – à quoi bon ?

J'alerte simplement sur les défis que pose un tel plan. Marseille, ville que l'on aime ou que l'on déteste, est une porte d'entrée de l'Europe vers la Méditerranée. Ce positionnement stratégique nous impose une obligation de résultat dans l'exécution d'un plan dont la Cour des comptes elle-même souligne le caractère indispensable.

Ne gâchons donc pas notre chance de voir la deuxième ville de France se redresser. La renaissance de cette cité profitera à tous et rejaillira sur l'ensemble des communes du département, sur la région et sur la France.

Aussi, madame la ministre, ma question est simple : suivrez-vous la préconisation judicieuse de la Cour des comptes relative à la création d'une superstructure de gouvernance pour accompagner, malgré les temps difficiles, le versement des 5 milliards d'euros promis par le Président de la République ? (Applaudissements sur les travées du groupe RDSE.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation.

Mme Catherine Vautrin, ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation. Madame la sénatrice Mireille Jouve, vous avez raison : au travers du plan Marseille en grand, le Président de la République entend apporter des réponses aux besoins de la deuxième ville de France. Ceux-ci sont criants dans de nombreux domaines, comme le transport, le logement et l'école.

Bien qu'il ait été publié le 21 octobre dernier, le rapport que vous mentionnez a été réalisé au second semestre de l'année 2023. Il offre donc une photographie de l'année 2023. J'y insiste, car, dix mois plus tard, de nombreuses actions ont heureusement été menées.

Je tiens notamment à saluer l'engagement des services de l'État autour du préfet Mirmand, mais également celui d'un certain nombre d'élus, qui ont permis de débloquer 90 % des crédits.

Six premières écoles ont ainsi été livrées à la dernière rentrée scolaire et quatre le seront avant la fin de cette année. En matière de transport, les premiers engagements se concrétisent. J'en discutais, pas plus tard que ce matin, avec ma collègue Valérie Létard : au total, plus de 600 millions d'euros sont mobilisés dans le secteur du logement à Marseille. Et je sais combien, dans cette ville plus qu'ailleurs, il y a des réponses à apporter dans ce domaine.

Madame la sénatrice, une coordination se met en place, sous la conduite du Premier ministre, avec l'ensemble des services de l'État et des élus, qu'il s'agisse de la région, du département, de la métropole ou de la ville de Marseille.

M. Mickaël Vallet. Tout de même !

Mme Catherine Vautrin, ministre. Nous allons tous dans le même sens, et c'est ainsi que nous apporterons des réponses aux difficultés quotidiennes des Marseillais. (M. François Patriat applaudit.)

M. le président. La parole est à Mme Mireille Jouve, pour la réplique.

Mme Mireille Jouve. Madame la ministre, la sacralisation des financements et une superstructure de gouvernance : voilà ce qu'attendent les communes des Bouches-du-Rhône, qui n'ont pas les reins assez solides pour soutenir solidairement la ville-centre du département. (Applaudissements sur les travées du groupe RDSE.)

avenir de la fonction publique

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain. (Applaudissements sur les travées du groupe SER. – M. Grégory Blanc applaudit également.)

Mme Laurence Rossignol. Monsieur Guillaume Kasbarian, vous êtes ministre de la fonction publique et de l'action publique.

On pourrait donc imaginer que votre priorité soit le service public, son efficacité, son excellence et son déploiement dans tous les territoires.

M. François Patriat. C'est le cas !

Mme Laurence Rossignol. On pourrait imaginer que votre objectif soit de faire en sorte qu'il y ait un enseignant devant chaque élève – croyez-moi, dans le Val-de-Marne, le département dont je suis l'élue, nous sommes très loin du compte ! (Murmures sur les travées du groupe Les Républicains.)

On pourrait imaginer que votre mission soit de recruter des soignants pour les hôpitaux, des professeurs pour les collèges, des AESH (accompagnants d'élèves en situation de handicap) pour les écoles, des cadres territoriaux pour les collectivités.

On pourrait imaginer que votre souci soit que les policiers ne se suicident plus et que les magistrats ne meurent pas d'épuisement en pleine audience.

On pourrait imaginer que votre ambition soit de redonner aux Français le goût d'entrer dans la fonction publique.

On pourrait imaginer que votre exigence soit d'assurer aux fonctionnaires l'estime et le respect des usagers, ce qui leur assurerait la sécurité au travail.

Or, depuis votre prise de fonction, vous n'avez que le mépris à la bouche ! (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Comme si notre société n'était déjà pas assez divisée ! À coups de fake news sur les arrêts maladie et les prétendus privilèges, à coups de comparaisons mensongères entre les salariés du privé et ceux du public, vous essayez de faire porter sur les fonctionnaires la responsabilité de la dégradation des services publics que vous avez consciencieusement organisée depuis 2017, vous et les gouvernements successifs que vous avez soutenus. (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)

Aussi, ma question est simple, monsieur le ministre : êtes-vous là pour détruire la fonction publique (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.), l'offrir au privé et éteindre derrière vous les lumières de la République ? (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)

M. le président. La parole est à M. le ministre de la fonction publique, de la simplification et de la transformation de l'action publique.

M. Guillaume Kasbarian, ministre de la fonction publique, de la simplification et de la transformation de l'action publique. Madame la sénatrice Rossignol, je n'ai jamais eu le moindre mépris pour les fonctionnaires de notre pays.

Je vous remercie d'ailleurs de votre question, qui me permet de saluer leur travail et de remercier les 5,7 millions d'agents qui s'engagent au service des Français. Leur travail est admirable au quotidien. (Marques d'ironie sur les travées du groupe SER. – Mme Céline Brulin s'exclame.)

Je partage évidemment tous les objectifs que vous avez cités : renforcer l'attractivité des métiers de la fonction publique, offrir un service public de qualité (M. Mickaël Vallet s'exclame.) ou encore améliorer les relations entre l'administration et l'usager.

Il est vrai que, parmi les différents sujets que ce large portefeuille m'amène à traiter, il y a également celui de l'absentéisme.

Les données dont nous disposons sont préoccupantes : le nombre de jours d'absence dans la fonction publique est passé de 43 millions voilà quelques années à 77 millions aujourd'hui, soit une hausse de 80 %.

M. Pascal Savoldelli. Le Gouvernement a bien été absent pendant un long moment !

M. Guillaume Kasbarian, ministre. En outre, le nombre de jours d'absence des agents de la fonction publique – 14,5 par an, contre 8 il y a quelques années – est beaucoup plus élevé que celui des salariés dans le privé, qui s'élève à 11,5 par an.

Face à cette dérive, je me dois, vous en conviendrez, madame la sénatrice, de prendre des décisions. Nous ne pouvons laisser dériver l'absentéisme. Parmi les priorités légitimes que vous avez citées, nous devons aussi traiter cette question et y apporter des solutions.

J'ai présenté, au nom du Gouvernement, un plan de lutte contre l'absentéisme dans la fonction publique. Il comporte deux mesures de responsabilisation qui vont dans le sens d'un alignement sur le régime du privé : le relèvement d'un à trois du nombre de jours de carence et la baisse du taux de la prise en charge à 90 %. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP. – Protestations sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.)

Toutefois, ce plan contient aussi, madame la sénatrice, des mesures d'accompagnement en matière de conditions de vie au travail, d'ergonomie des postes et de lutte contre les risques psychosociaux.

Ce plan, c'est aussi une lutte contre la bureaucratie, qui pénalise parfois les agents eux-mêmes (Nouvelles protestations sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST.) et qui rend leur travail difficile.

Enfin, ce plan vise à améliorer la protection fonctionnelle.

Comme vous le constatez, madame la sénatrice, nous travaillons sur tous les fronts pour améliorer les services publics et, en effet, lutter contre l'absentéisme dans notre pays. (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP, Les Républicains et UC.)

M. le président. La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour la réplique.

Mme Laurence Rossignol. Monsieur le ministre, nous parlons non pas d'absentéisme, mais d'arrêts maladie !

L'absentéisme, c'est le terme que l'on utilise pour les élèves qui sèchent le lycée ! (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE-K et GEST. – Huées sur les travées des groupes Les Républicains et UC.) En l'occurrence, nous parlons de fonctionnaires en arrêt maladie.

Les fonctionnaires, vous les aimez tellement que vous proposez de retirer chaque mois 320 euros bruts à chacun de ceux qui auront un arrêt maladie de cinq jours. Qu'est-ce que vous les aimez ! (Applaudissements sur les travées des groupes SER, CRCE-K, GEST.)

Salutations à un sénateur

M. le président. Avant de lui donner la parole pour une question d'actualité au Gouvernement, je souhaite saluer notre collègue Éric Bocquet.

Sénateur du Nord depuis 2011, il a décidé de démissionner de ses fonctions à compter du 1^er novembre prochain, afin de « laisser la place à une nouvelle génération », comme il me l'a lui-même dit et écrit.

Je le remercie de son engagement au sein du bureau du Sénat, en tant que secrétaire, et au sein de la commission des finances, dont il a été l'un des vice-présidents et un membre reconnu et, je dois le dire, apprécié.

Il a contribué à de très nombreux travaux du Sénat sur des sujets financiers et fiscaux, en particulier en tant que rapporteur de la commission d'enquête sur l'évasion des capitaux et des actifs hors de France et ses incidences fiscales.

Je lui souhaite le meilleur pour la suite, à Marquillies – une commune que je connais bien désormais ! Et je tiens à le remercier d'avoir contribué à valoriser un produit laitier de mon département natal, en Normandie… (Sourires.)

Mes chers collègues, je vous livre le message qu'il nous adresse à tous : il souhaite que le Sénat « poursuive le combat incessant pour nos communes, premier échelon de la République, si utile dans des temps si incertains. »

Voilà un objectif que nous pouvons tous, je le crois, partager. (Mmes et MM. les sénateurs, ainsi que Mmes et MM. les membres du Gouvernement, se lèvent et applaudissent longuement.)

poids des marchés financiers sur la politique budgétaire de la france

M. le président. La parole est à M. Éric Bocquet, pour le groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky.

M. Éric Bocquet. Je vous remercie, monsieur le président. Vous êtes un très bon chauffeur de salle ! (Sourires.)

Ma question était destinée à M. le ministre de l'économie et des finances, mais elle s'adresse globalement à l'ensemble des membres du Gouvernement.

Je commencerai par faire un petit retour sur l'histoire de notre pays. Le 28 octobre 1966, se tenait une conférence de presse du général de Gaulle, alors Président de la République. Interrogé par un journaliste sur la chute de la bourse en cette fin d'année 1966, le président eut cette formule devenue célèbre : « La politique de la France ne se fait pas à la corbeille. »

Le débat budgétaire est largement engagé au Parlement. Sur mon chevet de droite, j'ai le journal économique Les Échos – et sur celui de gauche, bien sûr, l'excellent journal L'Humanité. (Sourires.) Or le 9 octobre, Les Échos titraient : « La France et l'Italie sous la surveillance des marchés et des agences de notation. » Le lendemain, deuxième lame : « Budget 2025 : Michel Barnier se lance dans la bataille politique sous l'œil des marchés financiers. »

Madame Laurence Garnier, vous êtes membre du Gouvernement, mais je vous pose cette question très simple : est-ce bien vous qui gouvernez encore ? (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K, SER et GEST.)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargée de la consommation.

Mme Laurence Garnier, secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargée de la consommation. Monsieur le sénateur Bocquet, tout d'abord, c'est un honneur pour moi que de répondre à votre dernière question d'actualité au Gouvernement, après treize années d'exercice passionné de votre mandat sénatorial.

Chacun connaît ici vos combats – le président Larcher les a d'ailleurs rappelés – contre l'évasion fiscale, la fraude fiscale et les paradis fiscaux, qui constituent évidemment des enjeux essentiels de notre pacte républicain.

Vous posez la question de la souveraineté française. Je voudrais vous rappeler quelques éléments qui me semblent importants concernant la structuration de notre dette. Celle-ci est quantitativement élevée, mais elle possède un atout majeur : elle est structurée de manière qualitative, car elle repose sur une base extrêmement large. Les investisseurs qui prêtent à la France sont nombreux : des assureurs, des banques, des investisseurs privés, des banques centrales, etc. Cela représente un atout pour notre pays.

La vaste majorité des prêteurs de la France viennent de la zone euro. Un quart d'entre eux sont des investisseurs français. Les trois quarts de notre dette sont achetés soit par des Français, soit par des investisseurs européens. Le dernier quart est prêté par des investisseurs étrangers : des Suisses, des Britanniques, des ressortissants de pays européens qui n'appartiennent pas à la zone euro ou encore des ressortissants de pays situés dans le reste du monde.

En termes de souveraineté, il faut le rappeler, n'avoir qu'un seul prêteur présente des risques importants. Au contraire, avoir de nombreux prêteurs constitue un véritable atout.

Je voudrais enfin rappeler, puisque vous avez cité le général de Gaulle, qu'un titre de dette ne donne aucun droit sur la conduite de la politique de la France. Un tel titre n'est pas une action. Il donne un seul droit à l'investisseur : celui d'être remboursé.

Tels sont les éléments que je souhaitais porter à votre connaissance, tout en vous remerciant, au nom de l'ensemble du Gouvernement, de votre engagement au cours de vos treize années de mandat. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. Éric Bocquet, pour la réplique.

M. Éric Bocquet. Madame la secrétaire d'État, voilà des décennies que nous subissons le chantage à la dette publique. L'an prochain, cette dette va encore s'aggraver, puisque vous allez emprunter 306 milliards d'euros.

La France versera aux marchés financiers privés la coquette somme de 55 milliards d'euros. Cette situation ressemble furieusement à de la dette perpétuelle. Le poids des marchés sera encore supérieur l'année prochaine. La République est chez Cofidis ! (Sourires sur les travées des groupes CRCE-K, SER et GEST.)

Voilà des décennies que les gouvernements s'ingénient à désarmer fiscalement l'État. En supprimant des impôts, nous avons ainsi perdu des centaines de milliards d'euros, qui nous manquent aujourd'hui pour rééquilibrer le budget. Et voilà cinquante ans que cela dure !

Il est grand temps de redonner à la République sa souveraineté fiscale et budgétaire. La dette, c'est le revolver de la finance qui met en joue les populations.

Mesdames, messieurs les ministres, je laisse à votre sagacité cette citation de John Adams, qui fut le deuxième président des États-Unis : « Il y a deux manières de conquérir et d'asservir une nation : l'une est par les armes, l'autre est par la dette. » (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K, SER et GEST, ainsi que sur des travées des groupes RDSE et UC.)

lutte contre le narcotrafic

M. le président. La parole est à Mme Anne-Sophie Patru, pour le groupe Union Centriste. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)

Mme Anne-Sophie Patru. Ma question s'adresse à M. le ministre de l'intérieur.

Monsieur le ministre, le samedi 26 octobre au matin, des rafales de tirs d'armes à feu ont été entendues dans le quartier de Maurepas, à Rennes. Alors que des individus ont été vus armés dans la matinée, un homme de 29 ans, connu des services de police, quitte, plus tard dans la soirée, le quartier en voiture, emmenant, son fils de 5 ans. La suite, nous la connaissons tous : dans la périphérie rennaise, à dix minutes de ma commune de Pleumeleuc, une course-poursuite s'amorce, des coups de feu éclatent, les assaillants prennent la fuite.

L'enfant est touché à deux reprises à la tête. Son pronostic vital est toujours engagé. Il s'agit, j'y insiste, d'un enfant de 5 ans… Nos pensées vont évidemment à sa famille.

Cette fusillade marque un nouveau palier dans la violence et l'horreur suscitées par le narcotrafic. Les narcotrafiquants ont désormais un coup d'avance sur les responsables politiques, et cela en dépit du travail quotidien et exceptionnel des forces de l'ordre et de la justice, auxquelles il faut rendre hommage.

Les travaux sur les moyens d'endiguer ce fléau ne manquent pas. Je souhaite particulièrement saluer la proposition de loi visant à sortir la France du piège du narcotrafic de nos collègues Jérôme Durain et Étienne Blanc. Celle-ci constitue une pierre importante pour adapter notre procédure pénale et renforcer les moyens de lutte contre le narcotrafic.

La guerre à mener est transpartisane ; nous devons la conduire tous ensemble. Sinon, l'image qui risque de s'imposer dans l'opinion est celle d'un pays jalonné par les faits divers liés au trafic de drogue, tant dans nos villes que dans nos campagnes.

Aussi, pouvez-vous nous préciser combien de temps la CRS 82 sera présente en renfort dans notre département d'Ille-et-Vilaine ? Et comptez-vous annoncer, le 8 novembre prochain, la création d'un parquet national consacré à la lutte contre le narcotrafic, comme le préconisent nos collègues ? (Applaudissements sur les travées du groupe UC, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État auprès du ministre de l'intérieur, chargé de la citoyenneté et de la lutte contre les discriminations.

M. Othman Nasrou, secrétaire d'État auprès du ministre de l'intérieur, chargé de la citoyenneté et de la lutte contre les discriminations. Madame la sénatrice, le drame que vous évoquez est une tragédie absolue. Je veux, à mon tour, avoir une pensée émue pour cette très jeune victime, innocente, dont le pronostic vital, comme vous l'avez dit, est toujours engagé. Je veux aussi avoir une pensée pour sa famille, pour ses proches, pour ce territoire que vous connaissez bien.

L'idée qu'un enfant de 5 ans soit blessé par balle, dans un règlement de compte sur fond de narcotrafic dans notre pays, est pour nous tous totalement insoutenable ! (Très bien ! sur les travées du groupe Les Républicains.)

Cette tragédie montre malheureusement combien le ministre de l'intérieur, Bruno Retailleau, a eu raison de dénoncer les ravages du narcobanditisme dans notre pays – j'irai même jusqu'à parler, dans ce cas précis, de narcobarbarie.

Je veux redire notre détermination à engager tous les moyens dont nous disposons pour lutter contre ce fléau. À cet égard, la proposition de loi déposée par les sénateurs Blanc et Durain constitue une base de travail tout à fait intéressante.

Le ministre de l'intérieur a immédiatement dépêché la CRS 82 sur le terrain. Cette unité restera présente le temps qu'il faudra pour assurer la sécurité et la tranquillité des habitants.

Le nouveau préfet du département et de la région, Amaury de Saint-Quentin, suit la situation de très près. Je vous annonce que le ministre de l'intérieur lui-même se rendra à Rennes ce vendredi 1^er novembre, pour faire le point sur la situation.

Enfin, madame la sénatrice, si vous me le permettez, je veux rappeler, comme le ministre de l'intérieur l'a déjà fait, qu'il existe un lien entre la consommation de drogue et le développement de ces réseaux mafieux. Il faut le dire clairement : aujourd'hui, dans notre pays, acheter de la drogue, c'est armer les trafiquants de drogue. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP.) Voilà la réalité !

Je vous prie de croire, enfin, que le ministère de l'intérieur, agissant la main dans la main avec le ministère de la justice, sera pleinement mobilisé pour lutter contre ce fléau. Ce combat prendra du temps, mais je suis certain que nous le gagnerons. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et INDEP.)

réponse du gouvernement à l'appel des élus locaux en première ligne face au narcotrafic

M. le président. La parole est à M. Guillaume Gontard, pour le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires. (Applaudissements sur les travées du groupe GEST.)

M. Guillaume Gontard. Comme ma collègue vient de le rappeler, samedi dernier, à Rennes, un enfant de 5 ans a été touché à la tête lors d'une fusillade. Quatre jours auparavant, un jeune de 15 ans avait été tué par balle dans le centre-ville de Grenoble. Au début du mois d'octobre, un corps calciné a été retrouvé à Marseille.

Ces drames, liés au trafic de drogue, terrifient les habitants. Depuis les petites communes jusqu'aux métropoles, le trafic s'est généralisé, tout comme la violence qu'il suscite. Les habitants exigent la sécurité, et ils y ont droit. (Murmures sur les travées du groupe Les Républicains.)

Si nous saluons l'action de la police pour protéger nos concitoyens et lutter contre le trafic, la stratégie actuelle est un échec. La commission d'enquête du Sénat sur l'impact du narcotrafic en France et les mesures à prendre pour y remédier a rappelé que les opérations « place nette », qui ont mobilisé 50 000 agents, ont obtenu des résultats plus faibles que les opérations de police de pilonnage habituelles.

Pis, le ministre de l'intérieur se défausse sur les communes et pointe du doigt, sans apporter de solution concrète, les élus locaux. Ces derniers, qui sont en première ligne, n'hésitent pourtant pas à prendre des décisions fortes, à l'image de la maire d'Échirolles, Amandine Demore, qui a courageusement fait évacuer l'immeuble Le Carrare pour y démanteler un point de deal et mettre en sécurité les habitants.

Cet exemple montre que la coordination avec les élus locaux, loin des polémiques stériles, donne des résultats. Le ministre de l'intérieur leur doit de la transparence sur le nombre des policiers nationaux déployés, que souhaite connaître la mairie de Rennes.

À Grenoble, les postes supprimés par Nicolas Sarkozy viennent juste d'être rétablis, mais il en faudrait 110 de plus. Dans le Rhône, il en manquerait 500, et la ville de Lyon doit saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada) pour connaître les effectifs réels. (Exclamations sur les travées du groupe Les Républicains.)

Monsieur le ministre, écoutez les élus locaux. France urbaine et les maires ne cessent de vous alerter. Il n'y a pas une, mais des réponses. Au lieu de diviser, fédérez. Au lieu de vous agiter, agissez ! (Applaudissements sur les travées du groupe GEST.)

Les enjeux de sécurité, de justice, de politique de la ville, de prévention, de santé et d'insertion ne s'opposent pas ; ils se complètent. Allez-vous enfin aborder cette question dans sa globalité, être transparent sur votre action, donner des moyens aux collectivités et faire confiance aux acteurs de terrain ? (Applaudissements sur les travées du groupe GEST, ainsi que sur des travées du groupe SER.)

M. le président. La parole est à M. le garde des sceaux, ministre de la justice.

M. Didier Migaud, garde des sceaux, ministre de la justice. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je veux tout d'abord excuser l'absence du Premier ministre. J'ai l'honneur de le représenter devant vous aujourd'hui et de répondre en son nom.

La criminalité organisée prend une ampleur inquiétante. Jamais elle n'a fait peser une menace aussi grave sur nous tous. C'est vrai au niveau international comme au niveau européen, à l'échelle du pays comme à celle de nos territoires, ainsi que vous venez de le rappeler. De plus en plus de villes sont touchées, y compris dans la profondeur du pays, loin des zones frontalières, portuaires ou aéroportuaires où cette criminalité prenait traditionnellement appui.

La criminalité organisée est un défi pour tous les élus de la République, quel que soit leur niveau ou leur champ de compétences. Nous devons tous être mobilisés.

Le Gouvernement s'est saisi de la question dès sa prise de fonction. Celle-ci constitue l'une des priorités assumées par le Premier ministre lors de sa déclaration de politique générale, que j'ai eu l'occasion de lire en son nom devant vous.

En tant que garde des sceaux, c'est le premier chantier que je souhaite mener à bien, car, je le sais, un grand nombre de mesures concernent la justice. Celle-ci doit avoir à sa disposition plus de leviers pour lutter efficacement contre ce fléau. Et il y a urgence.

Nous ne partons pas de rien. Des réflexions ont été menées au sein de mon ministère, parallèlement à celles de votre commission d'enquête sur l'impact du narcotrafic en France, dont Jérôme Durain était le président et Étienne Blanc le rapporteur, laquelle a ouvert des perspectives très riches. (M. Jacques Grosperrin manifeste son impatience.)

La proposition de loi qui en découle comporte de nombreuses pistes, que mes services examinent en ce moment même, en lien avec le ministère de l'intérieur, afin que nous puissions avancer tous ensemble dans l'intérêt du pays.

Vous le savez, je travaille en lien étroit avec le ministre de l'intérieur, Bruno Retailleau, car les mesures à prendre concernent nos deux ministères.

Nous devons agir en complémentarité, non en opposition. (Marques d'ironie sur les travées du groupe Les Républicains.) La réponse passera forcément par un renforcement des moyens de l'État. Il faudra associer étroitement les élus locaux, qui ont évidemment un rôle central à jouer pour que cette lutte multidimensionnelle soit efficace.

Avec le ministre de l'intérieur, j'ai annoncé ici même, depuis ce banc, que nous nous rendrions ensemble à Marseille le 8 novembre prochain, pour présenter un certain nombre de mesures contre la criminalité organisée.

Nous devons bien sûr être pleinement mobilisés contre ce fléau. Je veux vous assurer, en tout cas, mesdames, messieurs les sénateurs, de la détermination du Gouvernement à mener ce combat et à lui apporter une réponse efficace et ferme. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

directive retour

M. le président. La parole est à M. André Reichardt, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. André Reichardt. Ma question s'adresse à M. le ministre de l'Europe et des affaires étrangères.

Le ministre Bruno Retailleau a conclu hier au Maroc un accord sur le retour des déboutés du droit d'asile vers ce pays. Pour sa part, lors du Conseil européen qui s'est tenu il y a quelques jours, la présidente de la Commission, Mme von der Leyen, a annoncé qu'une nouvelle directive Retour allait prochainement voir le jour.

En tant que rapporteur du pacte européen pour la migration et l'asile pour notre commission des affaires européennes, j'estime que ces informations sont de la plus haute importance.

En effet, les données publiées par Eurostat nous apprennent que, en 2023, près de 490 000 étrangers en situation irrégulière ont reçu l'ordre de quitter le territoire des États membres de l'Union européenne. Pourtant, seuls 90 000 d'entre eux ont fait l'objet d'un éloignement effectif. Cela signifie donc que, l'année dernière, moins de 20 % des décisions d'expulsion ont été exécutées en Europe…

Ces chiffres envoient naturellement un signal délétère. Ils confirment que poser le pied sur le sol européen, c'est quasiment recevoir l'assurance de pouvoir s'y maintenir, quand bien même une décision de justice ordonnerait le contraire. Ces chiffres renforcent chez nos concitoyens le sentiment que les États ont réellement perdu le contrôle de la situation.

La politique de retour engage l'efficacité de l'ensemble de la politique migratoire, mais elle constitue l'un des angles morts du pacte sur la migration et l'asile, tel qu'il a été adopté à Bruxelles. Les performances de la France la placent malheureusement loin du peloton de tête des pays européens en matière d'éloignement.

Les discussions qui vont s'ouvrir dans l'Union européenne doivent donc être vues, selon moi, comme un moyen pour aider notre pays à faire de nouveau respecter ses frontières, comme les actes de son administration et les décisions de sa justice.

Monsieur le ministre, ma question est donc simple. Comment la France entend-elle entrer dans ces nouvelles négociations et quelles seront ses lignes de force ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – M. Daniel Chasseing applaudit également.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État auprès du ministre de l'intérieur, chargé de la citoyenneté et de la lutte contre les discriminations.

M. Othman Nasrou, secrétaire d'État auprès du ministre de l'intérieur, chargé de la citoyenneté et de la lutte contre les discriminations. Monsieur le sénateur, vous avez très bien décrit la situation.

Les lignes ont enfin bougé au niveau européen. Lors de la réunion du dernier conseil Justice et Affaires intérieures, à laquelle ont assisté le ministre de l'intérieur, Bruno Retailleau et l'ensemble de ses homologues européens, nous avons vu combien les lignes avaient bougé sur la nécessité de maîtriser les flux migratoires.

Bien malin celui qui aurait pu distinguer les positions d'un ministre social-démocrate de celles d'un ministre conservateur… Tous ont indiqué qu'il était nécessaire de maîtriser les flux migratoires et exprimé la même volonté politique d'y parvenir.

Au moment où nos concitoyens manifestent parfois un manque de confiance dans leurs institutions, il faut bien comprendre que celles-ci sont minées par le sentiment d'impuissance publique.

Je veux vous réaffirmer, mesdames, messieurs les sénateurs, que le ministre de l'intérieur est déterminé à maîtriser les flux migratoires, conformément à la feuille de route tracée par le Premier ministre lui-même.

La révision de la directive Retour constitue une excellente nouvelle. La présidente de la Commission européenne a indiqué qu'elle serait à l'ordre du jour des travaux du premier semestre 2025.

Le ministre de l'intérieur présentera un certain nombre de sujets, qui méritent d'être examinés, tels que le délai incompressible dont dispose un étranger en situation irrégulière pour quitter le territoire en cas de départ volontaire, ou encore le fait qu'un étranger doive obligatoirement donner son accord pour être reconduit dans un pays où il est pourtant légalement admissible. Tels sont les points qui devront être examinés.

Nous le devons à nos concitoyens, qui attendent que nous assurions une réelle maîtrise des flux migratoires. Le ministre de l'intérieur est déterminé à continuer à faire bouger les lignes au niveau européen. Nos concitoyens nous le demandent, nous le ferons. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Jacques Grosperrin. Très bien !

M. le président. La parole est à M. André Reichardt, pour la réplique.

M. André Reichardt. Monsieur le secrétaire d'État, je voudrais vous signaler l'inefficacité du fichier AGDREF (Application de gestion des dossiers des ressortissants étrangers en France), dont le coût s'élève à 1 milliard d'euros, alors que nous cherchons à faire des économies.

De même, le soutien aux associations d'aide aux migrants mériterait assurément une évaluation approfondie. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – M. Daniel Chasseing applaudit également.)

plfss - accès aux soins

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain. (Applaudissements sur les travées du groupe SER.)

Mme Annie Le Houerou. Ma question s'adresse à Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins.

Madame la ministre, hier, les personnels de santé et du secteur médico-social se sont mobilisés sur leur lieu de travail pour demander un plan d'urgence d'accès aux soins pour tous et toutes.

Les hôpitaux estiment qu'une augmentation de 6 % de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) est nécessaire, mais vous ne leur proposez dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale que la moitié de ce taux ; cela compense seulement l'augmentation des cotisations retraite et l'inflation, et rien de plus.

Alors que les acteurs du secteur du grand âge considèrent qu'une enveloppe de 1,4 milliard d'euros est nécessaire pour simplement assurer la survie des structures d'accompagnement de nos aînés, l'augmentation des crédits de 6 % que vous proposez, qui est fléchée vers la création de nouveaux postes, est bien insuffisante pour rassurer les maires et les élus des départements. Ceux-ci attendent, comme nous, des crédits pour répondre à l'urgence, mais aussi le dépôt de la loi de programmation prévue dans la loi portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir et de l'autonomie, dite loi Bien vieillir, adoptée l'an passé.

Les professionnels de santé qui exercent dans nos hôpitaux nous disent qu'ils sont épuisés physiquement et moralement. Aucune perspective ne se dessine au terme de laquelle seraient garantis des ratios adaptés à une bonne prise en charge entre le nombre des soignants et celui des patients.

En raison du manque d'investissement dans notre service public de santé, celui-ci se financiarise : les soins coûtent toujours plus cher, au détriment de la qualité du service aux patients.

Notre système de santé publique s'effondre sous nos yeux : délais d'attente qui s'allongent pour les rendez-vous, prises en charge tardive, trajets à rallonge, alors que les services de proximité ferment.

Madame la ministre de la santé, vous êtes aussi chargée de l'accès aux soins. Le coup de rabot que vous assénez dans le PLFSS 2025 ne met-il pas à mal le principe même de notre sécurité sociale, selon lequel chacun doit contribuer en fonction de ses moyens et bénéficier en fonction de ses besoins ? Et que répondez-vous au cri d'alarme des soignants et des patients, que nous relayons au nom des élus locaux et des citoyens ? (Applaudissements sur les travées du groupe SER.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre de la santé et de l'accès aux soins.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre de la santé et de l'accès aux soins. Madame la sénatrice, je trouve vos propos quelque peu excessifs… (Protestations sur les travées du groupe SER.)

M. Franck Montaugé. Ils traduisent la réalité !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. En effet, l'Ondam augmentera en 2025 de 9 milliards d'euros, ce qui représente une progression considérable. Et depuis 2019, la hausse est de 60 milliards d'euros.

Chaque année, les orientations sur les dépenses de santé prévoient une hausse des crédits, et c'est encore le cas en 2025. L'Ondam hospitalier, quant à lui, se situera autour de 109 milliards d'euros, alors qu'il était de 80 milliards d'euros en 2017.

Nous avons progressivement augmenté toutes les dépenses de santé, non pour le plaisir, mais pour faire face aux besoins liés notamment au vieillissement et au développement des maladies chroniques et de longue durée. Les besoins de santé des Français augmentent, et il est logique que nous travaillions à les satisfaire.

Vous avez parlé de l'accès aux soins. C'est pour moi une priorité, aussi bien à l'hôpital qu'en médecine de ville et dans toute l'organisation qui se met en place progressivement depuis quelques années autour des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des services d'accès aux soins (SAS).

Nous sommes en train de construire toute une architecture, qui est budgétée dans l'Ondam. Elle vise à garantir un accès aux soins de premier recours, l'accès aux soins de deuxième recours étant assuré à l'hôpital grâce aux consultations de spécialistes.

Non, il n'y a pas de coup de rabot sur l'Ondam.

Mme Émilienne Poumirol. Mais les personnels se mobilisent !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. L'augmentation de 9 milliards d'euros est notable.

M. Mickaël Vallet. Cela couvre l'inflation, et c'est tout !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Il nous appartient d'utiliser cet argent le mieux possible, au service de nos concitoyens. (Applaudissements sur les travées du RDPI, ainsi que sur des travées du groupe INDEP.)

M. le président. La parole est à Mme Annie Le Houerou, pour la réplique.

Mme Annie Le Houerou. Non, madame la ministre, tout ne va pas si bien !

Le service public de la santé a besoin de perspectives pour être attractif. Un plan d'urgence et une loi de programmation pour l'hôpital public et le secteur médico-social sont nécessaires.

Au lieu de cela, le Gouvernement préfère faire payer ceux qui contribuent au service public, en ciblant d'abord les fonctionnaires, qu'ils travaillent à l'hôpital ou ailleurs, en mettant les retraités à contribution et en précarisant les étudiants et les plus vulnérables, qui n'auront pas les moyens de payer une assurance privée. Et votre PLFSS ne prévoit rien non plus pour la santé mentale, ni pour la prévention. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et CRCE-K.)

fusion des aides aux collectivités

M. le président. La parole est à M. Laurent Somon, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe UC.)

M. Laurent Somon. Madame la ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation, M. le Premier ministre nous a demandé de faire beaucoup avec peu et en partant de presque rien, sinon l'héritage d'un large endettement. Le défi est colossal, mais il n'est pas seulement d'ordre financier si l'on veut parvenir aux fins que nous nous assignons : assurer le désendettement de notre pays sans obérer ni son attractivité ni sa croissance, et sans oublier les plus fragiles.

Compte tenu de ces exigences, le soutien aux collectivités, qui sont des acteurs de proximité et qui dispensent des services du quotidien, revêt une importance capitale.

Elles représentent seulement 8 % de l'endettement et 60 % de l'investissement public en France. Si l'on veut, dans l'intérêt de ce dernier, leur permettre de garder une épargne brute suffisante et éviter le recours à un endettement plus important, l'aide de l'État est nécessaire : elle passe par la dotation d'équipement des territoires ruraux (DETR), la dotation de soutien à l'investissement local (DSIL) et par le fonds vert, même s'il a été annoncé que ses crédits diminueront.

Lors des crises précédentes, telles que la crise de la covid, la hausse de l'inflation ou des situations particulières comme la reconstruction de Notre-Dame de Paris, le Gouvernement a su trouver les voies et moyens pour accélérer les investissements et relancer la commande publique, notamment grâce à une réduction des normes et à une simplification du circuit de décision. Voilà une méthode qui mériterait d'être reproduite dans les circonstances que nous connaissons.

Comme l'indiquait déjà la Cour des comptes dans un rapport de 2021, il est nécessaire de « simplifier le paysage des collectivités et des administrations publiques, les procédures et les normes, et de mieux évaluer et contrôler ».

L'architecture définie par la loi organique relative aux lois de finances (Lolf) repose sur des programmes verticaux conçus pour mettre en œuvre des politiques nationales, qui s'appuient sur les moyens inscrits dans des programmes ; on peut citer les actions en faveur de la transition écologique ou de la politique de la ville, les programmes Action cœur de ville ou encore Villages d'avenir.

Cependant, comme le soulignaient Charles Guené et Claude Raynal dans leur rapport d'information Entre contraintes budgétaires et priorités de l'État : quel rôle des dotations d'investissement pour les collectivités territoriales ?, paru en juillet 2022, cette architecture présente des contraintes pour la mise en œuvre de la décentralisation des crédits budgétaires dans une perspective territoriale.

La fongibilité des dotations d'investissement en une seule enveloppe à disposition des services déconcentrés de l'État au niveau départemental permettrait de soutenir l'investissement, ce qui constitue une urgence : les mises en chantier seraient accélérées, ce qui serait profitable aux entreprises locales et à l'emploi.

Madame la ministre, envisagez-vous également de faire plus vite avec moins en partant d'une nouvelle organisation des moyens de l'État dans les territoires ? Et si oui, laquelle ?

Êtes-vous favorable à la suppression des agences surnuméraires et à la fongibilité des fonds d'investissement, afin que la ventilation des crédits soit accélérée, au plus près des territoires, en lien avec les élus locaux, et devienne plus souple pour les services déconcentrés de l'État en charge de leur gestion ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe UC.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation.

Mme Catherine Vautrin, ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation. Monsieur le sénateur Laurent Somon, je vous remercie de votre question, qui montre bien la nécessité d'un accompagnement des collectivités locales.

Vous avez bien voulu rappeler l'importance des dotations de l'État, mais je voudrais tout d'abord préciser, en ce qui concerne le fonds vert, qu'il est essentiel de prendre en compte la consommation des crédits : en 2023, celle-ci s'est élevée à 1,7 milliard d'euros, et il ne sera pas possible d'atteindre en 2024 l'enveloppe de 2,4 milliards d'euros qui était prévue, en raison du gel de crédits opéré en début d'année.

Pour 2025, il sera très important, quand nous travaillerons sur ces sujets, de partir du montant effectivement consommé en 2024, car c'est cette réalité qui est à la base de la confiance entre les acteurs locaux, d'une part, et l'État, d'autre part.

Ensuite, en ce qui concerne la simplification, je souscris tout à fait à vos propos : il est compliqué, notamment pour un maire rural, de monter un dossier, que ce soit pour la DSIL, la DETR ou le fonds vert.

Pour autant, on ne peut pas changer tout cela du jour au lendemain. Je souhaite travailler avec l'ensemble des associations d'élus, sur la base du rapport Ravignon, qui a notamment mis en avant les difficultés liées au surcroît de normes. Décidons ensemble ce qui doit être supprimé, envisageons la norme comme un coût plus que comme un gain et transformons les conclusions ce rapport en réalité !

C'est ainsi que nous pourrons dégager les marges de manœuvre qui nous permettront de mieux accompagner les élus partout sur le territoire. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

Souhaits de bienvenue à une délégation parlementaire

M. le président. Mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, je suis heureux de saluer en votre nom la présence dans notre tribune d'honneur d'une délégation du groupe d'amitié Allemagne-France du Bundesrat, conduite par la présidente du groupe d'amitié, Mme Anke Rehlinger, qui sera présidente de cette assemblée à compter de vendredi prochain – nous lui souhaitons le meilleur dans ses fonctions ! (Mmes et MM. les sénateurs, ainsi que Mmes et MM. les membres du Gouvernement, se lèvent.)

La délégation est accompagnée par notre collègue Ronan Le Gleut, président du groupe interparlementaire d'amitié France-Allemagne. (Applaudissements.)

Par leur dialogue régulier, le Sénat et le Bundesrat apportent une contribution importante à la relation entre la France et l'Allemagne, ainsi qu'au lien de nos deux pays avec la Pologne dans le cadre du triangle de Weimar des secondes chambres.

Cette rencontre fait suite à la visite de la présidente du Bundesrat, Mme Manuela Schwesig, au mois de mai dernier. Nous nous sommes rendus ensemble aux célébrations du 79^e anniversaire de la victoire du 8 mai 1945, ainsi qu'au mémorial de la Shoah ; ce fut un moment particulièrement fort.

J'ai moi-même été invité à prendre la parole à Bonn devant le Président de la République fédérale et les ministres-présidents des Länder. C'était le 7 septembre dernier, à l'occasion du 75^e anniversaire du Bundesrat, dans l'enceinte où a été adoptée la Loi fondamentale allemande et où s'est tenue la première session de la Chambre haute.

Ce moment de commémoration était également tourné vers l'avenir, pour réaffirmer notre ancrage européen commun et, plus que jamais, la pertinence du couple franco-allemand.

Pour prolonger cet élan, les commissions des affaires européennes de nos deux chambres ont tenu des réunions conjointes à Stuttgart et à Strasbourg.

À l'agenda des discussions de cette rencontre, nos groupes d'amitié ont retenu plusieurs sujets d'actualité, dont les frontières et l'immigration, ou encore la coopération en matière d'intelligence artificielle – autant de défis d'intérêt commun. Nous réfléchissons par ailleurs au développement de nouveaux partenariats décentralisés innovants.

Permettez-moi, madame la présidente, chère Anke Rehlinger, de vous dire combien je me réjouis de nos rencontres à venir. (Applaudissements.)

Questions d'actualité au Gouvernement (suite)

M. le président. Nous reprenons les réponses à des questions d'actualité au Gouvernement.

taux de mercure dans les boîtes de thon

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour le groupe Union Centriste. (Applaudissements sur les travées du groupe UC, ainsi que sur des travées du groupe INDEP.)

Mme Élisabeth Doineau. Ma question s'adresse à Mme la secrétaire d'État, chargée de la consommation.

Depuis quelques jours, nous sommes tous inquiets, en tant que consommateurs, des résultats d'une enquête menée par une ONG sur le mercure qui serait très présent dans le thon. En moyenne, nous consommons environ 4,9 kilogrammes de thon par individu et par an.

Qui n'a jamais ouvert une boîte de thon ? (Sourires.) En tout cas, l'ONG Bloom a ouvert 148 boîtes de thon de marques différentes dans cinq pays. Nous savions déjà que le méthylmercure, un dérivé du mercure, était présent dans les océans, si bien que le premier résultat de cette enquête n'est pas surprenant : 100 % des boîtes en contenaient !

Cependant, il est important de le noter, dans 57 % de ces boîtes, la teneur en mercure est supérieure à celle qui est autorisée pour les autres poissons. De plus, une boîte sur dix excède les valeurs limites fixées pour le thon frais.

Le mercure, notamment ce dérivé, est un métal très toxique, classé cancérigène par le Centre international de recherche sur le cancer. Il peut créer des problèmes rénaux, cardiovasculaires ou immunitaires. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) indique également que sa présence chez la femme enceinte expose le fœtus à des effets préjudiciables, notamment pour ce qui concerne son cerveau et son système nerveux en développement.

La dangerosité n'est donc plus à prouver. Il faut protéger les consommateurs.

M. le président. Veuillez conclure, ma chère collègue.

Mme Élisabeth Doineau. Aussi, quelles mesures le Gouvernement compte-t-il prendre ? (Applaudissements sur les travées des groupes UC, INDEP et GEST.)

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État, chargée de la consommation.

Mme Laurence Garnier, secrétaire d'État auprès du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, chargée de la consommation. Madame la sénatrice, je vous remercie de votre question, qui, à la suite de la publication d'une enquête par deux associations – Bloom et Foodwatch –, relaie un certain nombre de préoccupations des consommateurs français.

Je voulais tout d'abord excuser ma collègue ministre de l'agriculture, Annie Genevard, qui a la charge de ces sujets et qui, dès cette publication, a pris le dossier à bras-le-corps.

Dans la question que vous soulevez, il y a en réalité deux problèmes.

Tout d'abord, celui des contrôles sanitaires qui sont réalisés par les services du ministère de l'agriculture. Ces derniers vérifient que le danger est bien pris en compte par les plans de maîtrise sanitaire des exploitants, que des autocontrôles sont réalisés et que toutes les mesures de correction sont mises en œuvre lorsque l'on constate des taux supérieurs à la réglementation.

Ensuite, se pose le problème de la réglementation. Il est important de rappeler que les teneurs maximales en mercure sont fixées par une réglementation à l'échelle européenne. Elles sont déterminées de manière à assurer la sécurité des denrées alimentaires qui sont mises sur le marché.

Ces teneurs maximales sont fixées en fonction d'une base de données qui sont régulièrement suivies et évaluées par l'Autorité européenne de sécurité des aliments. Rappelons aussi que ces taux sont spécifiques à chaque espèce de poisson.

Le Gouvernement sera attentif aux deux aspects que je viens d'évoquer : les contrôles et la réglementation.

À ce stade, madame la sénatrice, nous attendons que les deux ONG nous communiquent de manière détaillée les éléments de leur enquête. Nous porterons alors le sujet plus loin, s'il y a lieu, en particulier au niveau européen.

Soyez en tout cas assurée de la mobilisation totale du Gouvernement sur ce sujet.

simplification et réduction du nombre d'agences de l'état

M. le président. La parole est à Mme Pauline Martin, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Pauline Martin. Ma question s'adresse à M. le ministre de la fonction publique, de la simplification et de la transformation de l'action publique.

Monsieur le ministre, quel bonheur de prendre la parole et d'avoir quasiment l'assurance de faire l'unanimité au sein de cette noble assemblée !

Ademe, Anact, ANA, ANCT, Anru, ANSP, Anses, agences de l'eau, Afpa, Arec, ARS, EPF, IGN, Inspé, OFB et autres comités Théodule… (Sourires sur les travées du groupe Les Républicains.) On en décompte entre 438 et 1 200 ! C'est dire si les gouvernements successifs s'en sont désintéressés.

Ces organismes emploieraient plus de 450 000 personnes et coûteraient plus de 80 milliards d'euros en 2023, contre 50 milliards d'euros en 2012, soit une augmentation trois fois plus rapide que l'inflation (Protestations sur les travées du groupe SER.), tout en excellant dans l'engraissement des cabinets d'études. (Applaudissements sur des travées des groupes Les Républicains et UC.)

Il y a un véritable engouement pour les agences ! Et cela vaut aussi pour les collectivités, friandes de GIP, de SEM ou d'agences de développement qui se concurrencent.

« Réfléchir aux agences, c'est réfléchir à l'État », nous disaient les auteurs du rapport annuel du Conseil d'État en 2012. Douze ans plus tard, réfléchir ne suffit plus.

Au moins cinq agences sont chargées de l'agriculture et de l'alimentation. Dans le domaine de la biodiversité et de l'environnement, ces entités opèrent souvent indépendamment, mais sur les mêmes sujets. Et j'en passe !

Mes collègues qui sont noyés dans les acronymes reconnaîtront peut-être le Cerema, le Centre d'études et d'expertise sur les risques, l'environnement, la mobilité et l'aménagement, au cahier des charges improbable, coûteux et inapplicable. (Nouvelles exclamations.)

À l'heure où votre ministère fait naître une lueur d'espoir – j'insiste sur l'effectivité de la simplification et de la transformation de l'action publique –, il est nécessaire, indispensable et urgent qu'un état des lieux soit réalisé, afin de rationaliser et de regrouper cette débauche de bonne volonté.

À l'aune d'une stricte sobriété budgétaire et d'un énième projet de loi de simplification, nous avons bien entendu vos engagements et ceux du Premier ministre.

Aussi, monsieur le ministre, quelle est votre capacité à faire bouger les lignes, et dans quel délai ? Lorsqu'il y a une volonté, il y a un chemin. Quel est le vôtre ? (Vifs applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe UC.)

M. le président. La parole est à M. le ministre de la fonction publique, de la simplification et de la transformation de l'action publique.

M. Guillaume Kasbarian, ministre de la fonction publique, de la simplification et de la transformation de l'action publique. Madame la sénatrice, je vous remercie de votre question, qui me permet de saluer le travail de tous les sénateurs sur la question de la simplification administrative.

Il y a quelques jours, vous avez voté, à une large majorité, le projet de loi de simplification de la vie économique. C'est un texte intéressant, qui a vocation à être examiné rapidement à l'Assemblée nationale. Il contient notamment une disposition permettant d'aller plus loin pour supprimer des comités.

Je soutiens pleinement l'objectif de rationalisation pour les différents comités existants – on les appelle parfois « comités Théodule » –,...

M. Didier Marie. L'Ademe n'est pas un comité !

M. Guillaume Kasbarian, ministre. … mais aussi pour les agences. Le Premier ministre a pris des engagements pour diminuer de 10 % le nombre d'opérateurs et d'agences dans les quatre ans qui viennent.

M. Hussein Bourgi. Ils seront remplacés par McKinsey !

M. Guillaume Kasbarian, ministre. Je vois, madame la sénatrice, que vous voulez aller plus loin, mais soyons conscients que cet exercice n'est pas nouveau et qu'il doit être mené de manière continue.

La loi de 2020 d'accélération et de simplification de l'action publique, dite Asap, dont j'étais le rapporteur, prévoyait déjà bien des mesures : la fusion du Conseil supérieur de l'égalité professionnelle et du Haut Conseil de l'égalité, la suppression du Conseil supérieur de la mutualité, du Conseil stratégique de la recherche, de la commission chargée d'apprécier l'aptitude à exercer les fonctions d'inspecteur général, du comité national de la gestion des risques en forêt, de l'observatoire des récidives, etc.

Mme Audrey Linkenheld. Tout ça ne fait pas une politique publique...

M. Guillaume Kasbarian, ministre. Il s'agit d'un travail continu. Madame la sénatrice, vous pouvez compter sur l'ensemble du Gouvernement pour être à vos côtés dans votre ambition d'aller le plus loin possible dans la rationalisation des entités de l'État. Nous avons besoin de donner de la clarté à l'action publique, aussi bien au niveau national qu'au niveau local.

Nous serons donc pleinement mobilisés pour aller le plus loin possible dans le projet de loi que j'ai mentionné, mais aussi par voie réglementaire, avec pour objectif de simplifier la vie des Françaises et des Français. (Applaudissements sur des travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP.)

accords commerciaux extérieurs

M. le président. La parole est à M. Serge Mérillou, pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain. (Applaudissements sur les travées du groupe SER.)

M. Serge Mérillou. Ma question s'adresse à Mme la ministre déléguée, chargée du commerce extérieur et des Français de l'étranger.

L'accord entre l'Union européenne et le Mercosur implique des centaines de milliers de tonnes de viande bovine, de volaille, de maïs, de sucre, tout cela produit avec des substances phytosanitaires interdites chez nous et moyennant une déforestation massive, un dumping social et un non-respect de nos critères de qualité. Autant de raisons de redouter cet accord, qui pourrait être entériné dès novembre prochain.

En France, ce traité suscite une opposition quasi unanime depuis 1999. Il menace notre économie agricole déjà fragile, notre souveraineté alimentaire et nos principes environnementaux. Sans réciprocité, sans clauses miroirs environnementales et sanitaires, les conséquences seraient désastreuses pour une agriculture française en détresse.

Notre pays doit se faire entendre. Nos agriculteurs ne peuvent payer le prix de l'affaiblissement du Président de la République sur la scène internationale ! Un fonds d'indemnisation, sorte de cache-misère, ne réglera rien. La France ne peut accepter les manigances de la Commission européenne, qui tente de scinder cet accord pour faciliter son adoption.

Aussi, quelles mesures comptez-vous prendre pour faire entendre la voix de la France ? Le Gouvernement usera-t-il de son droit de veto pour s'opposer à cet accord ? Comptez-vous lancer le débat au Parlement comme le demandait mon collègue Jean-Claude Tissot en janvier dernier, et dans quel délai ? (Applaudissements sur les travées du groupe SER, ainsi que sur des travées du groupe CRCE-K.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée, chargée du commerce extérieur et des Français de l'étranger.

Mme Sophie Primas, ministre déléguée auprès du ministre de l'Europe et des affaires étrangères, chargée du commerce extérieur et des Français de l'étranger. Monsieur le sénateur Serge Mérillou, c'est la quatrième fois que je réponds à cette question sur l'accord avec le Mercosur ; je le fais avec beaucoup de détermination et de respect tant ce sujet préoccupe l'ensemble des parlementaires.

Nous sommes déterminés à ne pas accepter cet accord dans les conditions actuelles, parce qu'il ne remplit pas les conditions que nous avons posées : respect de l'accord de Paris, lutte contre la déforestation, cohérence avec la nouvelle politique de l'Union européenne en matière de développement durable et de relations commerciales.

La déforestation est un sujet très important pour nous : il serait paradoxal que le règlement communautaire qui vient d'être approuvé et qui entrera en vigueur à partir de la fin 2025 ne soit pas applicable à l'accord avec le Mercosur.

Ce texte doit respecter la parole et la compétence des États et ne pas être scindé en deux. Pour y parvenir, nous avons besoin d'une expression forte de tous les parlementaires, que ce soit à l'Assemblée nationale, au Sénat ou au Parlement européen.

Le Gouvernement est pleinement mobilisé pour multiplier les contacts avec nos homologues européens. Je reviens du Brésil, où j'ai rencontré à la fois mes collègues européens et ceux des États du Mercosur, pour expliquer avec humilité, mais détermination, la position de la France et les raisons pour lesquelles notre pays s'oppose à cet accord.

Nous aurons besoin, le cas échéant, du soutien des parlementaires comme de celui de la société civile. Comme je l'ai mentionné précédemment, les agriculteurs européens et les ONG doivent se mobiliser pour qu'ensemble nous nous opposions à cet accord. C'est une question de citoyenneté !

Vous le voyez, nous avons un plan qui mobilise tout le monde et nous vous demandons votre soutien. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à M. Serge Mérillou, pour la réplique.

M. Serge Mérillou. Madame la ministre, ouvrez le débat au Sénat, engagez la France dans la négociation d'accords bilatéraux intégrant les questions de changement climatique et de durabilité des modes de production ! Les relations commerciales doivent respecter le principe gagnant-gagnant.

Surtout, ne ratifiez pas l'accord avec le Mercosur, ne sacrifiez pas ces filières sur l'autel d'un libre-échange dérégulé ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER. – MM. Éric Bocquet et Jacques Fernique applaudissent également.)

port du voile dans le sport

M. le président. La parole est à M. Stéphane Piednoir, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Stéphane Piednoir. Ma question s'adresse à M. le ministre des sports, de la jeunesse et de la vie associative.

Des experts indépendants de l'ONU ont récemment considéré que l'interdiction du port du hijab dans les compétitions sportives en France était discriminatoire et devait être annulée.

Outre que ces mêmes experts n'évoquent jamais l'emprise religieuse pouvant peser sur les jeunes femmes musulmanes qu'ils entendent protéger, une telle exigence va évidemment à l'encontre de nos principes républicains, en premier lieu la neutralité et la laïcité, ces fruits de notre histoire ayant abouti à la loi de 1905 de séparation des Églises et de l'État.

En juin dernier, votre prédécesseure, monsieur le ministre, rappelait que le port de signes ou de tenues à caractère religieux était proscrit pour les athlètes de l'équipe de France participant aux jeux Olympiques et Paralympiques de Paris 2024, en cohérence avec la règle 50 de la Charte olympique.

Un an plus tôt, le Conseil d'État avait jugé que les règlements des fédérations de football et de basket-ball relatifs à la neutralité vestimentaire au niveau amateur étaient proportionnés et adaptés au contexte sportif.

On le voit, un important édifice juridique a été bâti dans notre pays, mais une consolidation s'impose face à la multiplication des faits communautaires et des dérives séparatistes.

Dans cet état d'esprit, en tant que rapporteur de la proposition de loi, déposée par Michel Savin, visant à assurer le respect du principe de laïcité dans le sport, j'ai soutenu la démarche conduisant à étendre cette interdiction aux compétitions départementales, régionales et nationales. Mais l'examen de cette proposition de loi a été interrompu par la dissolution.

Monsieur le ministre, comptez-vous réaffirmer les propos du Premier ministre, qui, dans son discours de politique générale, indiquait qu'il n'y aurait « aucun accommodement sur la défense de la laïcité » ? Et comment prévenir toute remise en cause de ce principe fondamental, y compris par des experts déconnectés des fondements de notre République ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, ainsi que sur des travées du groupe UC.)

M. le président. La parole est à M. le ministre des sports, de la jeunesse et de la vie associative.

M. Gil Avérous, ministre des sports, de la jeunesse et de la vie associative. Monsieur le sénateur, la loi de 1905 prévoit un principe de neutralité, qui se traduit par l'interdiction de manifester des convictions et opinions religieuses pour les agents de l'État, des collectivités et de toutes les personnes morales chargées d'une mission de service public.

Le Conseil d'État, dont la jurisprudence fait évidemment foi dans notre pays, reconnaît que les fédérations sportives délégataires sont chargées d'une mission de service public et que, à ce titre, les équipes de France et les agents des fédérations participent à l'exécution du service public et sont donc soumis au principe de neutralité.

Concernant les compétitions internationales, telles que les jeux Olympiques et Paralympiques, chaque fédération internationale est chargée de fixer les règles qui s'appliquent aux disciplines relevant de sa compétence.

En France, s'agissant des membres des équipes nationales, nous restons attachés à l'application stricte du principe de neutralité.

Pour la pratique hors équipe de France, il revient à chaque fédération de déterminer, via son règlement et sous le contrôle du ministère, les spécificités de sa discipline et les règles qui régissent ses compétitions et ses manifestations. Certaines fédérations ont fait le choix, dans des conditions limitées et pour certaines compétitions, d'adopter des règlements limitant le port de signes politiques et religieux.

S'agissant des autres licenciés, les règlements fédéraux de la Fédération française de basket-ball et de la Fédération française de football sont conformes à notre cadre juridique.

C'est ce qu'a jugé le Conseil d'État dans sa décision du 29 juin 2024, dans laquelle il a confirmé qu'il était adapté et proportionné, pour les fédérations sportives, de prévoir, pour le bon déroulement des compétitions et manifestations qu'elles organisent ou autorisent, l'interdiction du port de signes ou de tenues manifestant ostensiblement une appartenance religieuse.

En l'état du droit, il revient donc aujourd'hui aux fédérations de déterminer au regard de leur situation spécifique les règles nécessaires pour faire primer les principes de la République sur toute autre considération.

Je proposerai donc qu'un travail soit engagé avec les acteurs institutionnels et le mouvement sportif, afin d'examiner les suites qu'il serait souhaitable de donner à la proposition de loi que vous avez évoquée visant à assurer le respect du principe de laïcité dans le sport.

intempéries dans le var

M. le président. La parole est à Mme Françoise Dumont, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Françoise Dumont. Ma question s'adresse à Mme la ministre de la transition écologique, de l'énergie, du climat et de la prévention des risques.

Madame la ministre, plusieurs événements climatiques ont récemment frappé la France, laissant de nombreuses victimes et beaucoup de dégâts derrière eux. Dans mon département, le Var, la situation a été très difficile ce week-end. Plus de vingt-cinq communes ont été affectées, plusieurs centaines d'habitations et de commerces ont été touchés et plus de cinq cents foyers ont été temporairement privés d'électricité dans l'ensemble du département, en particulier à Saint-Raphaël.

Le vendredi 25 octobre dernier, M. le Premier ministre a annoncé le déblocage, en 2025, de 75 millions d'euros pour le fonds Barnier, portant ainsi ce dernier à 300 millions d'euros, tout en rappelant que nous devons faire face à une situation d'extrême urgence sur le plan budgétaire.

Madame la ministre, il arrive souvent que les lois environnementales ne prennent pas en compte la réalité du terrain. Or, pour limiter les dégâts et les risques pour les personnes, il faut faire plus en matière de prévention et d'anticipation du risque.

Nous savons le faire, mais les contraintes législatives et normatives empêchent souvent la pleine réussite de ces projets. Ce qui vise à la survie de l'homme doit être priorisé. Voici le cap qui devrait nous animer, nous, le législateur, et vous, le Gouvernement.

Madame la ministre, sur quelle base avez-vous fixé la somme de 75 millions d'euros ? Seriez-vous prête à en augmenter le montant, si le coût des dégâts était finalement bien supérieur, comme on peut s'y attendre ? Envisageriez-vous d'assouplir les règles d'accès au fonds Barnier, afin de répondre à la répétition des événements dans certains territoires ?

Quelles mesures de simplification entendez-vous mettre en place pour permettre aux élus locaux de faire davantage de prévention en matière de gestion des cours d'eau et des forêts, pour mettre enfin la protection des humains au centre des priorités ?

Peut-on envisager, enfin, la départementalisation des Dreal, les directions régionales de l'environnement, de l'aménagement et du logement, pour certains territoires concernés par les risques d'incendie et d'inondation ? Cela a été demandé par des préfets pour assurer une gestion au plus près du terrain. Ce sujet me paraît majeur. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation.

Mme Catherine Vautrin, ministre du partenariat avec les territoires et de la décentralisation. Madame la sénatrice, je vous prie de bien vouloir excuser ma collègue Agnès Pannier-Runacher, qui représente actuellement la France à la COP16 sur la biodiversité de Cali.

Je tiens tout d'abord à apporter le soutien du Gouvernement à tous les sinistrés et à adresser nos remerciements aux services mobilisés, ainsi qu'aux élus locaux.

Je sais combien leur engagement est précieux lors du type d'événement que vous avez évoqué. Au cours du mois d'octobre, la France a connu des événements climatiques graves chaque semaine, et les élus ont toujours été présents pour répondre aux besoins de nos concitoyens.

Le Premier ministre a présenté à Lyon, la semaine dernière, le troisième plan national d'adaptation au changement climatique. Ce document comporte plusieurs éléments clés.

Premièrement, c'est un plan systémique. Comme nous l'avons tous compris, le changement climatique est désormais une réalité. Nous devons planifier et accélérer les changements, notamment pour protéger les populations.

Deuxièmement, c'est un plan ciblé et opérationnel, qui contient 51 mesures. Vous me demandez si nous pouvons aller plus loin financièrement. Je rappelle, madame la sénatrice, que les 75 millions d'euros que le Gouvernement a dégagés sont des crédits supplémentaires, ce qui est significatif dans le contexte budgétaire actuel.

Troisièmement, la priorité est donnée au fonds vert et à l'accompagnement des collectivités via la mission d'adaptation. Ce plan est fédérateur.

En ce qui concerne la départementalisation que vous évoquez à propos des Dreal – nous pourrions aussi parler de l'Ademe, l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie –, cette proposition mérite d'être examinée, madame la sénatrice. Travaillons ensemble pour apporter les réponses les plus efficaces possible !

M. le président. Nous en avons terminé avec les questions d'actualité au Gouvernement.

Notre prochaine séance de questions d'actualité au Gouvernement aura lieu le mercredi 6 novembre, à quinze heures.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à seize heures trente,

est reprise à seize heures quarante, sous la présidence de Mme Sylvie Vermeillet.)

PRÉSIDENCE DE Mme Sylvie Vermeillet

vice-présidente

Mme la présidente. La séance est reprise.

Candidature à une délégation sénatoriale

Mme la présidente. J'informe le Sénat qu'une candidature pour siéger au sein de la délégation sénatoriale aux entreprises a été publiée.

Cette candidature sera ratifiée si la présidence n'a pas reçu d'opposition dans le délai d'une heure prévu par notre règlement.

Dossier législatif : proposition de loi visant à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie

Prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein

Adoption d'une proposition de loi dans le texte de la commission modifié

Mme la présidente. L'ordre du jour appelle, à la demande du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, la discussion de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant la prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie (proposition n° 653 [2023-2024], texte de la commission n° 67, rapport n° 66).

Discussion générale

Mme la présidente. Dans la discussion générale, la parole est à Mme la ministre. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Agnès Canayer, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités, de l'autonomie et de l'égalité entre les femmes et les hommes, chargée de la famille et de la petite enfance. Madame la présidente, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure, mesdames, messieurs les sénateurs, nous sommes rassemblés cet après-midi afin d'examiner la proposition de loi visant la prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie, adoptée par l'Assemblée nationale le 16 avril 2024.

Je remercie la ministre Geneviève Darrieussecq de son implication sur ce sujet. Étant actuellement retenue à l'Assemblée nationale pour l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), elle vous prie de bien vouloir excuser son absence.

En France, le nombre de nouveaux cas de cancers détectés est estimé à 1 200 par jour sur une année. Un Français sur vingt est concerné, soit deux fois plus qu'il y a trente ans.

Les cancers représentent aujourd'hui la première cause de décès prématurés en France, la première cause chez l'homme et la deuxième chez la femme, les cancers les plus fréquents étant ceux de la prostate, du sein, du côlon-rectum et du poumon.

En France, une femme sur huit développe un cancer du sein au cours de sa vie. En 2023, près de 61 000 nouveaux cas ont été détectés. Il s'agit du premier cancer chez les femmes, mais également le premier tous types de cancers confondus. En 2021, 12 600 décès ont été enregistrés. Il s'agit de la première cause de décès par cancer, même si le nombre de décès a connu une baisse de 1,3 % par an entre 2011 et 2021.

Dans la majorité des cas, le développement d'un cancer du sein prend plusieurs mois ; lorsqu'il est détecté tôt, il peut être guéri dans neuf cas sur dix et les séquelles peuvent être réduites.

Trois programmes de dépistage organisé ont été mis en œuvre, avec des tests et des examens gratuits pour les cancers localisés. Ainsi, chaque année, 9 millions de dépistages des cancers sont réalisés en France. Le Gouvernement souhaite poursuivre dans ce sens, car dépister précocement, c'est augmenter considérablement les chances de guérison.

Il faut rappeler à toutes les femmes qu'il est crucial qu'elles participent aux programmes de dépistage. Pour ce qui concerne le cancer du sein, il leur est recommandé de faire un dépistage, pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, à partir de 50 ans, tous les deux ans.

Vous le savez, certaines femmes présentent un risque plus élevé que d'autres de développer un cancer du sein, du fait d'antécédents familiaux ou personnels. Pour ces femmes, des modalités spécifiques de dépistage ont été définies par la Haute Autorité de santé (HAS), comme des mammographies à fréquence plus rapprochée.

Ces mesures font partie des plans Cancer, pour lesquels l'État a mobilisé depuis 2004 des moyens considérables afin de réduire significativement le poids des cancers dans le quotidien des Français. La stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030 a apporté de nouveaux moyens budgétaires.

Cette stratégie fixe des objectifs inédits et évolutifs : diminuer de 60 000 par an le nombre de cancers évitables à l'horizon de 2040 ; réaliser 1 million de dépistages supplémentaires d'ici à 2025 ; réduire de deux tiers à un tiers la part des patientes souffrant de séquelles cinq ans après un diagnostic ; améliorer significativement le taux de survie des cancers de plus mauvais pronostic d'ici à 2030 ; mieux accompagner les conséquences des cancers et des traitements sur la qualité de vie des personnes en minimisant les séquelles.

Et les résultats sont là : plus de trois quarts des actions prévues dans la feuille de route 2021-2025, financée à hauteur de 1,7 milliard d'euros, commencent à porter leurs fruits.

Le cancer du sein est au cœur de cette stratégie. L'objectif est de favoriser une détection précoce et ainsi de mieux prendre en charge et d'augmenter les chances de guérison, d'améliorer l'efficacité et la rapidité du parcours de dépistage, grâce à la mise à niveau du parc de mammographes, tout en facilitant le développement d'outils innovants.

De nombreuses actions de prévention sont aussi menées – elles sont particulièrement visibles en ce mois d'octobre rose. Près de 20 000 cancers du sein pourraient être évités chaque année ; aussi notre action pour la prévention est-elle indispensable : c'est une priorité du Gouvernement.

L'assurance maladie, les agences régionales de santé (ARS) et les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC) se mobilisent avec divers partenaires de terrain pour proposer à toutes les femmes éligibles la possibilité de réaliser un dépistage du cancer du sein.

La présente proposition de loi prévoit la prise en charge, dans leur intégralité, des soins liés au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie ainsi que de l'ensemble des soins et dispositifs prescrits, dont certains soins de support.

Nous comprenons et nous partageons les intentions des auteurs de cette proposition de loi, mais nous appelons à mesurer les implications de sa mise en œuvre. Son adoption en l'état conduirait ainsi à rendre inapplicables le forfait journalier hospitalier, le ticket modérateur, la participation forfaitaire et les franchises sur les soins consécutifs à un cancer du sein ou à un parcours de soins global.

Ce texte mettrait en place un régime différencié pour une pathologie spécifique. Cela remettrait en cause un principe fondamental, celui de l'équité de notre système de santé. L'exonération totale des frais de santé pour les patientes atteintes d'un cancer du sein pourrait entraîner une rupture d'égalité entre les patientes atteintes de cette pathologie et ceux qui souffrent d'autres maladies, y compris d'autres cancers. Notre système de santé doit continuer d'être équitable et indifférencié.

Le président Mouiller a déposé un amendement à l'article 1^er, sur lequel nous aurons l'occasion de revenir, qui vise à limiter largement un tel risque de rupture d'égalité.

Ce texte pose également d'autres problèmes, notamment en termes de faisabilité technique. En outre, il aurait pour effet de créer des effets de bord sur les autres cancers et les autres affections de longue durée (ALD).

Je le rappelle, notre système actuel de prise en charge du cancer du sein vise d'ores et déjà à limiter le reste à charge pour les patientes.

Le cancer du sein est reconnu comme une affection de longue durée. Ce statut permet une prise en charge à 100 % du ticket modérateur par l'assurance maladie pour tous les soins en lien avec cette ALD, selon le tarif de remboursement fixé par la sécurité sociale.

Les patientes bénéficient également d'une dispense d'avance de frais, à l'exception des dépassements d'honoraires, qui peuvent être pris en charge par les complémentaires santé.

Nous réaffirmons notre volonté de plafonner les dépassements d'honoraires pour toutes les consultations ou interventions prévues dans le parcours de soins des patientes traitées pour un cancer du sein. Tel est l'objet de l'article 1^er bis, que nous soutenons.

De plus, deux mécanismes protecteurs existent aujourd'hui pour limiter les restes à charge des personnes en ALD devant s'acquitter des participations forfaitaires et des franchises : le plafonnement annuel à 50 euros et une exonération de ces frais pour les personnes les plus précaires, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S).

Les organismes complémentaires peuvent prendre en charge, pour les assurés couverts par un contrat responsable, le forfait journalier hospitalier, qui s'élève à 20 euros par jour en hôpital ou en clinique et à 15 euros par jour dans le service de psychiatrie d'un établissement de santé, ce qui représente plus de 95 % des contrats.

La prise en charge intégrale des prothèses capillaires, dans un panier de soins défini, est en cours de mise en œuvre. Pour favoriser l'équité en termes d'équipement et d'accès à des soins adaptés, des travaux sur l'application réglementaire des dispositions prévues en loi de financement de la sécurité sociale sont actuellement menés. L'objectif est d'améliorer les spécifications techniques des produits et de permettre ainsi une meilleure qualité, un meilleur confort et de réduire le reste à charge.

Enfin, un forfait de 180 euros permet de prendre en charge des bilans diététiques, fonctionnels, motivationnels ou encore des consultations psychologiques, dans le cadre du parcours de soins des patients traités pour un cancer.

Afin d'apporter une réponse globale aux femmes touchées par un cancer du sein, nous avons déposé un amendement visant à avancer le parcours post-cancer à la phase de traitement actif, quand cette prise en charge n'est possible aujourd'hui qu'en phase de rémission.

Mesdames, messieurs les sénateurs, nous reconnaissons les difficultés spécifiques auxquelles font face les patientes atteintes d'un cancer du sein, mais cette proposition de loi, si elle était adoptée en l'état, entraînerait des inégalités injustifiées.

En revanche, et le Gouvernement est engagé en ce sens, nous devons continuer de travailler à des solutions équitables pour tous les patients atteints de maladies graves. Il s'agit de mieux prévenir la maladie et de la diagnostiquer plus tôt, de mieux accompagner et de mieux prendre en charge les patientes. Nous devons également soutenir le développement d'innovations thérapeutiques afin notamment d'améliorer le pronostic de ces maladies. Notre action doit être globale si nous voulons améliorer le bien-être des patientes et favoriser leur guérison.

Aussi, le Gouvernement émettra aujourd'hui un avis de sagesse positive sur cette proposition de loi, compte tenu des adaptations qu'il faudrait y apporter au cours de la navette parlementaire et de l'importance du sujet. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC, RDSE et INDEP.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure.

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure de la commission des affaires sociales. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, selon la Ligue contre le cancer, le montant du reste à charge des patientes atteintes d'un cancer du sein varie en moyenne entre 1 500 et 2 300 euros. Cette pathologie figure parmi les plus coûteuses pour les assurées. De tous les cancers, il est celui qui expose le plus souvent à un reste à charge.

Il s'agit en outre du cancer féminin le plus répandu : on estime qu'une femme sur huit sera touchée par cette maladie au cours de sa vie. En 2023, 700 000 femmes vivaient en France avec un cancer du sein, traité ou en traitement, ce nombre étant en constante augmentation.

Si le vieillissement de la population en est l'un des premiers facteurs – 80 % des cancers se développent après 50 ans –, il faut également prendre en considération l'exposition accrue à des agents cancérogènes dans l'alimentation et l'environnement, qui pourraient expliquer notamment la forte incidence du cancer du sein dans les Antilles.

Cet exemple démontre que les femmes ne sont pas égales face au risque du cancer et que leur exposition varie selon leur lieu de vie, mais également, et c'est un facteur particulièrement important, selon leurs conditions de travail. L'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a ainsi récemment mis en lumière que le travail de nuit augmentait de 30 % le risque d'avoir un cancer du sein.

Si certaines formes de cancers du sein, à l'instar des triples négatifs, sont associées à des pronostics plus défavorables, le taux de survie moyen atteint 90 % pour les cas pris en charge à temps.

C'est l'occasion pour moi de rappeler l'importance déterminante du dépistage et de saluer la campagne octobre rose, qui a déjà permis de sauver de nombreuses vies et qui permettra d'en sauver encore tant d'autres. À cet égard, je me réjouis de vous voir si nombreuses et si nombreux, mes chers collègues, à arborer le ruban rose cet après-midi.

On ne peut, je pense, rester insensible face au cancer du sein. Nous connaissons toutes et tous des proches, des membres de nos familles, des administrés, qui ont eu à affronter cette maladie et qui nous ont raconté les délais angoissants, les traitements éprouvants et, peut-être, le reste à charge, qui est vécu, aux dires de certaines, comme une double peine.

La proposition de loi que nous examinons ce jour, déposée par l'ancien député Fabien Roussel et adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale, a pour objet de renforcer la prise en charge des soins, des traitements et des frais liés à un cancer du sein.

C'est un objectif louable, qui fédère par-delà les clivages politiques. Je tiens à cet égard à saluer les discussions constructives que nous avons eues en commission et qui témoignent de notre préoccupation sincère et partagée.

Pour répondre à la question du reste à charge lié à un cancer du sein, il convient d'abord d'en comprendre les causes.

Les assurées atteintes de cette maladie relèvent du régime des affections de longue durée, comme tous les patients atteints d'une tumeur maligne. Cela leur ouvre droit à une prise en charge renforcée grâce à une exonération du ticket modérateur sur tous les actes en lien avec le cancer du sein.

La chimiothérapie, la radiothérapie, la mammectomie et même la reconstruction mammaire sont dès lors prises en charge à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale. Toutefois, le régime des ALD n'évite pas tout reste à charge : la participation forfaitaire, la franchise médicale ou les forfaits en établissements de santé subsistent, par exemple, de même que le ticket modérateur pour des soins sans lien avec l'ALD.

À cela s'ajoutent les dépassements d'honoraires, notamment ceux qui sont pratiqués lors d'une chirurgie reconstructrice. Non remboursés par l'assurance maladie et souvent mal remboursés par les complémentaires santé, ils représentent le poste de reste à charge le plus important. Ils s'élèvent en moyenne à 1 391 euros et peuvent, dans certains cas, atteindre 10 000 euros et provoquer un renoncement financier aux soins.

Si les dépassements d'honoraires sont proscrits dans les établissements sans but lucratif, dans certains déserts médicaux les patientes n'ont d'autre choix que de se tourner vers des établissements de santé à but lucratif, ce qui les expose à de lourds restes à charge.

Sur ma proposition, la commission des affaires sociales a renforcé la portée juridique de l'article 1^erbis. Dans sa rédaction issue des travaux de l'Assemblée nationale, cet article prévoyait qu'une attention particulière devait être portée, lors des négociations conventionnelles, aux dépassements d'honoraires pratiqués dans le cadre du traitement d'une ALD, notamment d'un cancer du sein.

Désormais, cet article prévoit que les dépassements d'honoraires relatifs à des actes chirurgicaux de reconstruction mammaire consécutifs à la prise en charge d'un cancer du sein peuvent être plafonnés dans le cadre des négociations conventionnelles. Il revient désormais aux syndicats de médecins de fixer le plafond de ces dépassements. Cette mesure, qui n'entraîne aucun surcoût pour l'assurance maladie, permettra de réduire considérablement le plus gros poste de reste à charge des patientes : je me félicite donc de cette avancée notable.

Les assurées doivent également supporter le coût de soins et de prestations qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Il en va ainsi des soins de support, qu'il s'agisse de la consultation d'un psychologue, d'un diététicien ou de la pratique d'une activité physique adaptée. L'efficacité de ces soins pour éviter les rechutes et accroître le taux de survie fait pourtant l'objet d'un large consensus scientifique, notamment dans les cas de cancer du sein.

Le recours à ces soins, sauf pour les patientes qui bénéficient de l'offre de soins de support d'un centre de lutte contre le cancer – encore faut-il en avoir un à proximité –, représente un coût substantiel. Certes, il existe bien un forfait, mais il n'est hélas aujourd'hui accessible qu'aux patientes en post-traitement. En outre, son montant, de 180 euros, ne permet pas un suivi dans la durée.

Un amendement du président Mouiller, soutenu par le Gouvernement, vise, d'une part, à ouvrir ce forfait aux patientes en traitement actif d'un cancer et, d'autre part, à créer un parcours spécifique au cancer du sein : il s'agit d'une excellente initiative, qui améliorera très concrètement tant les conditions de prise en charge des malades que leur qualité de vie.

Il faut également prendre en compte la problématique des accessoires et des très mal nommés « soins de confort », lesquels sont coûteux, mais cruciaux pour la santé et le bien-être des patientes.

Ainsi, pour les accessoires, il faut compter 60 euros pour un mamelon en silicone, 70 euros pour chaque soutien-gorge post-opératoire et à peu près la même somme pour des soutiens-gorges adaptés au port d'une prothèse mammaire amovible, ce montant devant bien sûr être multiplié par trois ou quatre pour disposer des rechanges nécessaires, le tout n'étant, à ce jour, pas remboursé. La demande de rapport formulée à l'article 1^erter a le mérite d'attirer notre attention sur ces coûts incompressibles.

Je pourrais aussi longuement m'étendre sur la liste et le coût des soins de confort : crèmes relipidantes pour apaiser les effets secondaires de la chimiothérapie, patchs pour masser les cicatrices et strips pour les protéger, vernis pour prévenir la chute des ongles, autant de postes de dépenses qui n'ont rien de superflu ou de confortable. Croyez-moi, toutes les assurées concernées préféreraient s'en passer.

Dans ces conditions, l'article 1^er de la proposition de loi vise à rendre inapplicables aux patientes traitées ou suivies pour un cancer du sein la plupart des postes de reste à charge : participation forfaitaire, franchise médicale, ticket modérateur et forfaits en établissements de santé.

Il prévoit, en outre, une prise en charge intégrale de l'ensemble des soins et dispositifs prescrits dans le cadre d'un cancer du sein, ce qui comprend notamment les soins de support, les prothèses capillaires et le renouvellement des prothèses mammaires.

Je le sais, certains sur ces travées estiment qu'en réservant aux seuls patients atteints d'un cancer du sein un régime de prise en charge favorable, incluant des dépenses pesant sur tous les assurés présentant une pathologie lourde, cet article contreviendrait au principe constitutionnel d'égalité.

C'est la raison pour laquelle le président de la commission des affaires sociales a déposé un amendement visant à renforcer la prise en charge des seules dépenses spécifiques au cancer du sein et à créer un forfait pour les soins et dispositifs non remboursables et spécifiques à cette pathologie.

J'ai eu l'occasion de le dire, je n'estime pas que ce texte soit incompatible avec le principe d'égalité, puisque je pense que la nécessaire amélioration des conditions de prise en charge du cancer du sein aurait pu constituer un premier pas avant l'extension progressive du dispositif à d'autres pathologies.

Pour autant, mes chers collègues, j'entends vos doutes. Notre seule boussole doit être l'intérêt des patientes, lequel passe par la sécurisation juridique du dispositif afin de nous assurer que les avancées prévues puissent effectivement entrer en vigueur.

Les amendements du président Mouiller, s'ils limitent la portée du dispositif, sont loin de le vider de sa substance. Ils permettent même de fluidifier sa mise en œuvre, notamment en ce qui concerne le remboursement des sous-vêtements adaptés. Ces mesures répondent, je le crois, aux préoccupations et aux attentes des patientes.

Alors que le reste à charge des assurées traitées ou suivies pour un cancer du sein atteint aujourd'hui un niveau insoutenable pour une majorité d'entre elles, cette proposition de loi et les amendements que j'ai évoqués prévoient des mesures aussi utiles que nécessaires pour alléger ce fardeau. Aucun patient ne devrait se retrouver en difficulté financière du fait de sa maladie ou, comme c'est trop souvent le cas pour les femmes atteintes d'un cancer du sein, devoir renoncer à des modalités thérapeutiques pour des raisons financières. C'est là, me semble-t-il, l'essence même du droit constitutionnel à la santé, issu du préambule de la Constitution de 1946.

En ce mois d'Octobre rose, montrons que le Sénat peut, dans un esprit transpartisan qui l'honorerait, répondre présent pour renforcer la protection et la prise en charge des malades du cancer du sein. (Applaudissements.)

Mme la présidente. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Mme Solanges Nadille. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI.)

Mme Solanges Nadille. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues : 700 000, soit le nombre de femmes françaises qui, en 2023, ont été diagnostiquées d'un cancer du sein au cours de leur vie. Avec 61 000 cas par an, il s'agit de la forme de cancer la plus répandue, devant celui de la prostate. C'est aussi le cancer qui entraîne, encore aujourd'hui, le plus de décès chez les femmes.

La présente proposition de loi est particulièrement d'actualité, alors qu'Octobre rose touche à sa fin.

Vous le savez, les personnes diagnostiquées d'un cancer du sein sont placées sous le régime de l'ALD auprès de leur caisse primaire d'assurance maladie. Ce régime donne droit à une exonération du ticket modérateur, c'est-à-dire à une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale des actes en rapport avec l'affection en question. Les chimiothérapies, radiothérapies et mastectomies sont ainsi intégralement prises en charge dans la limite des bases de remboursement, tout comme la chirurgie reconstructrice et la pose d'implants ou, dans certains cas, l'achat de la plupart des prothèses externes.

Le reste à charge demeure néanmoins très important. Il est estimé entre 1 300 et 2 500 euros en moyenne par la Ligue contre le cancer. Il touche plus des trois quarts des patientes, soit davantage que tout autre type de cancer. Cela s'explique par différents facteurs, à commencer par les dépassements d'honoraires liés à des opérations de reconstruction mammaire ou à l'achat de certains dispositifs médicaux comme les perruques. Ces dépenses ne sont pas un luxe, elles répondent à un besoin vital : pour les femmes atteintes du cancer, c'est le moyen de ne plus porter dans leur chair les stigmates de la maladie en restaurant l'image qu'elles ont d'elles-mêmes.

Le reste à charge élevé est source de dilemmes pour de nombreuses malades. Certaines doivent faire des choix douloureux : près de 15 % des patientes qui renoncent à une reconstruction mammaire le font pour des raisons financières ; d'autres renoncent aux prothèses capillaires, dont la prise en charge – pour celles qui sont jugées convaincantes – repose en grande partie sur les complémentaires santé.

Il faut ajouter à cela qu'une ALD est souvent synonyme de baisse des revenus. Beaucoup de malades basculent dans la pauvreté et une personne sur trois perd son emploi dans les deux ans qui suivent le diagnostic.

Par ailleurs, n'oublions pas que le cancer du sein est aussi source de profondes inégalités territoriales. La vulnérabilité à la maladie est, par exemple, accrue dans les territoires ultramarins, en raison d'une offre de soins insuffisante, de diagnostics tardifs ou de difficultés de prise en charge. Ainsi, en Guadeloupe, la survie après cinq ans chez la femme est de 79 %, contre 88 % dans l'Hexagone, alors même que l'incidence de ce cancer demeure moins élevée. Pour nombre de patientes, recevoir des soins se fait au prix d'un séjour très coûteux en métropole. Je tiens personnellement à saluer les personnes et associations qui facilitent l'accueil de ces femmes.

Ces inégalités s'étendent également aux facteurs de risque. En Guadeloupe comme en Martinique, il existe ainsi une forte suspicion de lien de causalité entre l'exposition au chlordécone et le cancer du sein. Je rappelle que ce lien a été établi pour le cancer de la prostate.

L'adoption de ce texte changerait donc radicalement la vie des femmes atteintes en outre-mer comme dans l'Hexagone.

Sa version actuelle pose néanmoins plusieurs difficultés, notamment sur la question de la rupture d'égalité – nous avons été nombreux à le souligner. Nous soutiendrons donc l'amendement du président de la commission des affaires sociales à l'article 1^er, qui vise à recentrer le dispositif proposé sur les frais spécifiques au cancer du sein, et notamment à ceux qui sont consécutifs à une mammectomie ou une tumorectomie.

Nous soutiendrons également les amendements à l'article 1^er bis qui tendent à inclure les patients en traitement actif pour un cancer dans le cadre du parcours de soins global et à déployer un parcours de soins spécifique et renforcé pour les assurés atteints d'un cancer du sein.

Comme vient de le souligner Mme la ministre, un certain nombre de questions restent néanmoins en suspens, à commencer par la faisabilité technique et les potentiels effets de bord que ces mesures pourraient provoquer sur les autres ALD.

Sous réserve de l'adoption des amendements du président Mouiller, le groupe RDPI votera ce texte à l'unanimité.

Cette proposition de loi ne règle évidemment pas tout et pose des questions en matière d'égalité devant la maladie. Nous estimons qu'il faudra aller plus loin en se penchant sur l'ensemble des cancers et des autres ALD, par la mise en place de meilleurs contrôles sur le reste à charge et le dépassement d'honoraires. Nous sommes prêts à travailler avec vous, madame la ministre, pour avancer sur ces sujets. (Applaudissements sur les travées des groupes RDPI et INDEP – Mme Anne Souyris et M. Laurent Burgoa applaudissent également.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin. (Applaudissements sur les travées du groupe RDSE.)

Mme Véronique Guillotin. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, ce mois d'Octobre rose qui s'achève marque le vingtième anniversaire de la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein. Cet anniversaire et cette proposition de loi sont l'occasion de rappeler que ledit dépistage sauve des vies, mais que son taux de réalisation n'atteint toujours pas 50 %, malgré les efforts de l'État et des collectivités territoriales.

La première édition des trophées de l'Institut national du cancer (Inca), dont j'ai eu le plaisir de présider le jury, mettra à l'honneur des initiatives intéressantes de collectivités territoriales. La remise des prix, à laquelle vous êtes tous invités, aura lieu lors du prochain Congrès des maires de France.

La présente proposition de loi prévoit le remboursement intégral par l'assurance maladie, hors dépassements d'honoraires, des soins et dispositifs prescrits dans le cadre du traitement du cancer du sein.

S'il s'agit du cancer le plus meurtrier chez les femmes, l'un des plus mutilants aussi, et le plus répandu, ce qui justifie pour certains un traitement particulier, cette proposition de loi, en l'état, pose un vrai problème de rupture d'égalité. Comment expliquer à un patient atteint d'un autre cancer que sa prothèse capillaire ne sera pas prise en charge à 100 %, qu'il devra régler sa participation forfaitaire, sa franchise médicale ou son forfait hospitalier ?

L'amendement n° 4 rectifié bis de Philippe Mouiller a pour objet de recentrer le texte sur des soins et dispositifs spécifiques au cancer du sein : tatouage médical de l'aréole et du mamelon, renouvellement des prothèses mammaires ou encore sous-vêtements adaptés au port d'une prothèse mammaire amovible. Le dispositif proposé constitue un bon compromis : s'il ne va pas aussi loin que la version initiale, il rétablit le principe d'égalité entre les patients, ce qui permettra au texte d'être adopté.

L'amendement n° 5 rectifié bis de Philippe Mouiller et l'amendement n° 8 du Gouvernement sont identiques : ils visent à élargir la prise en charge des soins de support avant la fin de la phase de traitement actif et à déployer un parcours spécifique pour les patients atteints d'un cancer du sein, ce qui est une réelle avancée. Nous les voterons.

L'activité physique adaptée étant mentionnée dans ces soins de support, j'en profite pour rappeler que j'ai fait adopter l'an dernier, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, un amendement devenu l'article 42, qui tendait à expérimenter la prise en charge de l'activité physique adaptée (APA) par le fonds d'intervention régional (FIR) pour tous les patients atteints de cancer. Madame la ministre, nous attendons toujours le décret d'application…

Je tiens à remercier Cathy Apourceau-Poly et le groupe CRCE-K d'avoir mis à l'ordre du jour cette proposition de loi qui a le mérite de mettre en lumière le reste à charge subi par un tiers des patientes, évalué entre 1 300 et 2 500 euros.

Le premier poste de ces restes à charge concerne les dépassements d'honoraires dans la chirurgie reconstructrice.

L'article 1^er bis propose de remédier à ce problème en intégrant le plafonnement de ces dépassements d'honoraires dans le champ de la négociation conventionnelle. L'objectif est louable, et j'en comprends l'esprit ; toutefois, madame la ministre, ne faut-il pas craindre des effets pervers, à l'instar du contrat d'accès aux soins (CAS) du secteur 2 et de l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) ? Je rappelle que certains chirurgiens ne réalisaient plus les actes, ce qui a réduit l'accessibilité et entraîné une envolée du reste à charge pour certains patients. Je souhaite que vous nous apportiez des précisions sur cette question lors de l'examen de cet article.

Un autre sujet a été soulevé, celui du remboursement des prothèses capillaires. Il paraît anormal qu'une perruque d'entrée de gamme soit remboursée à hauteur de 350 euros et qu'une perruque de classe 2 ne le soit qu'à hauteur de 250 euros. L'amendement que nous avons déposé sur ce point n'a pas été jugé recevable ; reste un amendement d'appel, qui tend à demander un rapport sur cette question. Cette difficulté ne semble pas insurmontable, par exemple au travers de la mise en place d'un forfait.

Notre groupe votera ce texte dans la rédaction issue des travaux de la commission. Son adoption aura un effet positif sur le reste à charge des patientes atteintes de cancer du sein, tout en préservant une égalité de traitement avec les autres patients, ce qui est important. (Applaudissements sur les travées du groupe RDSE. – M. Alain Milon applaudit également.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny. (Applaudissements sur les travées du groupe UC ainsi que sur quelques travées du groupe Les Républicains.)

Mme Anne-Sophie Romagny. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, en plein Octobre rose et alors que nous célébrons les 20 ans du dépistage généralisé du cancer du sein, nous nous exprimons sur la prise en charge des soins pour les patientes. Je remercie sincèrement notre rapporteure, Cathy Apourceau-Poly, pour la qualité de ses travaux. Le coût de la maladie pour une femme est un aspect encore trop peu évoqué.

Je viens vous parler, à mon tour, des 700 000 femmes qui, en 2023, étaient ou ont été victimes du cancer du sein ; de ces femmes dont le monde s'effondre lors du diagnostic ; de ces femmes, mères ou épouses qui se battent pour leur vie et pour la survie de leur foyer ; de ces femmes qui suivent des traitements lourds aux conséquences onéreuses ; de ces femmes qui guérissent et pour lesquelles la vie ne sera plus jamais comme avant. Le cancer du sein, le plus meurtrier chez les femmes, emporte avec lui chaque année 12 000 mères, sœurs ou amies. J'ai une pensée toute particulière pour elles et pour leur entourage.

Aider et soutenir les malades physiquement, psychologiquement et financièrement constitue le cœur de notre système de protection sociale.

En commission, nous avons relevé que les prestations médicales et soins de supports, remboursés par l'assurance maladie, n'étaient pas toujours adaptés au quotidien des patientes.

Tout d'abord, la répartition inégale de l'offre de soins sur le territoire et les délais d'attente peuvent avoir des conséquences significatives sur les traitements. À titre d'exemple, le coût d'une chirurgie reconstructrice varie grandement et peut dissuader certaines femmes d'y recourir. Cette situation n'est pas acceptable.

C'est la raison pour laquelle la commission a adopté l'amendement de la rapporteure, à l'article 1^er bis, visant à plafonner les dépassements d'honoraires.

Puis, dans le but de réduire le reste à charge pour les patientes, l'article 1^er prévoit une prise en charge intégrale de l'ensemble des soins et dispositifs prescrits dans le cadre d'un cancer du sein, ce qui inclut notamment les soins de support, les prothèses capillaires et le renouvellement des prothèses mammaires.

Il y a un enjeu indéniable autour de la prise en charge des malades et de l'accompagnement des femmes dans cette épreuve.

Cependant, il convient d'apporter quelques nuances en ce qui concerne la prise en charge intégrale des soins jugés spécifiques au cancer du sein, comme ceux qui sont liés à une mammectomie ou à une tumorectomie, et des soins communs dispensés aux patients atteints d'autres formes de cancer.

En prévoyant une prise en charge intégrale des prothèses capillaires uniquement pour les assurés atteints d'un cancer du sein et en excluant l'ensemble des autres assurés confrontés à une alopécie consécutive à une chimiothérapie, non seulement nous serions à l'origine d'une inégalité contraire aux principes fondamentaux de notre Constitution, mais nous ignorerions aussi les avancées en cours.

Madame la ministre, je sais que vos services travaillent sur le sujet. Pourriez-vous nous préciser l'état d'avancement de ce que j'appellerai le « 100 % prothèse capillaire » ? Quels seront les délais de mise en œuvre ?

Les amendements déposés par le président Mouiller visent à recentrer le dispositif sur la prise en charge des dépenses concernant uniquement les patientes atteintes d'un cancer du sein. Cela concerne, par exemple, la prise en charge intégrale des actes de tatouage médical de l'aréole et du mamelon pour les assurés ayant choisi de ne pas effectuer de reconstruction chirurgicale de cette zone, ou encore le renouvellement des prothèses mammaires. En effet, nous ne pouvons accepter que les femmes concernées subissent la double peine de la maladie et du reste à charge des dispositifs médicaux mal compensés par les complémentaires santé.

Enfin, je regrette profondément que la question du dépistage n'ait pas été évoquée. Si les résultats des campagnes de dépistage ne cessent de s'améliorer, nous peinons à dépasser un taux de participation de 50 %. Plusieurs raisons l'expliquent, comme le manque de temps ou le caractère désagréable de l'examen. Mais le frein réel ne serait-il pas la peur du résultat et de la découverte de la maladie ? Le dépistage pourrait pourtant éviter des traitements lourds, douloureux et coûteux.

Le groupe Union Centriste a parfaitement conscience des enjeux de ce texte. Nous le voterons donc, sous réserve de l'adoption des amendements du président Mouiller. Si cette proposition de loi ne concerne que la prise en charge des soins liés au traitement du cancer du sein, nous avons bon espoir qu'elle constitue la première étape d'un renforcement général des conditions de prise en charge des malades du cancer dans notre pays.

Vous l'aurez compris, nous formulons le vœu que l'amélioration des conditions de prise en charge puisse concerner tous les patients, afin d'éviter toute iniquité entre malades. Je pense notamment au cancer colorectal, qui est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme après le cancer du sein. En 2023, toutes populations confondues, presque 50 000 nouveaux cas de cancers du côlon ou du rectum ont été diagnostiqués, et 17 117 personnes en sont décédées. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et INDEP, ainsi que sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Céline Brulin. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K.)

Mme Céline Brulin. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, durant tout le mois d'octobre, nous avons porté le ruban rose, marché, couru, nagé, assisté à des conférences, vendu ou acheté des fleurs, des gâteaux… Et tant d'autres initiatives encore ont mobilisé des dizaines de milliers de nos concitoyens !

Je voudrais commencer par remercier chaleureusement tous ceux – et le plus souvent toutes celles – qui, de la plus grande ville au plus petit village, déploient des trésors d'imagination et d'énergie pour sensibiliser au dépistage du cancer du sein, recueillir des fonds et apporter de la solidarité aux malades. Merci pour eux et pour elles. (Applaudissements.)

En ce 30 octobre, nous pouvons adopter un texte permettant une meilleure prise en charge des traitements du cancer du sein par l'assurance maladie. Cette proposition de loi a été initiée par notre collègue Fabien Roussel et le groupe de la Gauche démocrate et républicaine à l'Assemblée nationale.

Elle est particulièrement pertinente, puisque plus des trois quarts des patientes – le cancer du sein affecte également des hommes, mais dans des proportions beaucoup plus faibles – sont exposées à des restes à charge très importants. C'est beaucoup plus que pour d'autres cancers, et j'y vois une rupture d'égalité.

On pense souvent que le régime des ALD, qui prend en charge, entre autres, les malades d'un cancer, consiste en un remboursement à 100 %. L'examen de cette proposition de loi a démontré que tel n'est pas le cas : on estime que les dépenses non couvertes pour les femmes souffrant d'un cancer du sein atteignent entre 1 300 et 2 500 euros en moyenne.

Pour les participations forfaitaires et les franchises médicales, qui ont doublé l'an dernier et dont le Gouvernement ne cesse de nous dire que leur évolution n'affecterait pas les malades en ALD, le plafonnement à 50 euros peut conduire à un reste à charge annuel de 100 euros. De nombreuses malades disent subir une double peine : la maladie et son coût financier.

Il faut agir sur les deux volets, en améliorant la prévention et l'éducation à la santé, y compris en agissant sur la santé environnementale ou sur les conditions de travail, et en faisant en sorte que notre système de solidarité, qui prend en charge les risques de la vie, couvre mieux les victimes de maladies.

Ces propos sont à méditer, alors que s'engage le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, et alors que le Gouvernement, madame la ministre, envisage de réduire la part remboursée aux patients par la sécurité sociale sur les consultations médicales ou les transports sanitaires.

Je salue le travail de notre collègue Cathy Apourceau-Poly, qui a fait adopter en commission un amendement visant à plafonner les dépassements d'honoraires, très fréquents dans la chirurgie de reconstruction. Il y a dix ans, un rapport avait déjà montré que le reste à charge moyen pour une reconstruction mammaire était de 1 391 euros. C'est sans doute bien plus encore aujourd'hui, surtout lorsque les dépassements d'honoraires en lien avec une intervention chirurgicale après une mastectomie peuvent atteindre jusqu'à 10 000 euros. Il n'est pas acceptable qu'une personne qui a combattu la maladie et se trouve enfin sur le chemin de la rémission renonce à une telle intervention, faute de moyens, si elle en éprouve le besoin.

Ce problème avait d'ailleurs été soulevé par notre collègue Catherine Deroche, dont la proposition de loi visant à fournir une information aux patientes sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie avait montré que les dépassements d'honoraires constituaient le premier poste de reste à charge pour les femmes.

À ces frais de santé s'ajoutent les soins dits de support, qui mériteraient, eux aussi, une meilleure prise en charge plus large, comme l'a souligné la rapporteure.

Je crois que l'adoption de cette proposition de loi serait une belle conclusion de cet Octobre rose, initié par la Ligue contre le cancer, et une réelle avancée pour toutes les victimes de cancer du sein. (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE-K, SER, INDEP et GEST, ainsi que sur des travées des groupes RDPI et Les Républicains.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, si j'en crois les petits rubans roses portés ici et là par les femmes, mais aussi par quelques hommes, nous avons été nombreuses et nombreux à participer à Octobre rose, un mois dédié à la sensibilisation au cancer du sein.

Nous sommes aujourd'hui le trentième jour d'octobre ; en un mois, une femme menstruée a dû dépenser de 10 à 15 euros pour l'achat de serviettes, de tampons ou encore d'antidouleurs. Cette même femme, si elle est sous contraception, devra dépenser entre 1,88 et 14 euros par mois pour une plaquette de pilules contraceptives. Ajoutons qu'elle risque d'être davantage confrontée à la pauvreté, avec une carrière plus hachée et plus précaire que ses homologues masculins. Petite remarque : la recherche sur sa santé sera, avec constance, sous-financée, et ses particularités bien peu prises en considération en comparaison des affections dont les hommes sont atteints. Cette même femme aura une chance sur huit d'être touchée par le cancer du sein, ce qui entraînera pour elle, en moyenne, 1 300 à 2 500 euros de dépenses supplémentaires dans l'année.

C'est pour cette femme, mais surtout pour la population française tout entière, que je salue le travail réalisé dans l'élaboration de cette proposition de loi. Je tiens aussi à remercier ma collègue rapporteuse, Mme Cathy Apourceau-Poly, pour son travail.

Exemption du reste à charge des forfaits et franchises, prise en charge intégrale des soins et dispositifs prescrits, des prothèses capillaires ou encore des prothèses mammaires : cette proposition de loi, qui sera, je l'espère, votée par les deux chambres en première lecture, crée un précédent essentiel pour les femmes, leur santé et leur situation économique, mais aussi un modèle à pérenniser pour la prise en charge de tous les autres cancers et ALD, à la veille de l'examen du budget de la sécurité sociale.

Nous regrettons le dépôt de l'amendement n° 4 rectifié bis, qui vise à enlever une partie du reste à charge et dont l'adoption amoindrirait la portée de cette proposition de loi. Non, les malades ne devraient jamais avoir à renoncer à des soins ; ils ne devraient non plus jamais voir leur niveau de vie diminuer ou devoir conserver un travail par dépit, aux dépens de leur santé, parfois de leur vie, en raison de frais induits par leur état de santé.

Nous parlons aujourd'hui des femmes atteintes d'un cancer du sein. Plus généralement, quand on voit le Gouvernement s'interroger sur la baisse des remboursements aux personnes en ALD, cette proposition de loi doit nous éclairer et nous permettre de revenir dans le bon sens. Nous comptons sur vous, madame la ministre.

Toutefois, même si cette proposition de loi est essentielle pour les femmes atteintes du cancer du sein, elle ne pourra se substituer à des politiques de prévention primaire. Si Octobre rose est un outil de sensibilisation et de lutte contre la stigmatisation intéressant pour le dépistage et l'accompagnement des femmes atteintes d'un cancer du sein, ce n'est toujours pas une politique de santé publique globale. Pourtant, nous faisons face, en France, à une explosion des cas de cancer au cours des trois dernières décennies. La France détient en effet le triste record de l'incidence de cancers du sein dans le monde. Il faudra nous atteler un jour aux causes. Mais quand ?

Nous avons des pistes : environ quatre cancers du sein sur dix seraient attribuables au mode de vie, aux expositions professionnelles et à l'environnement en France métropolitaine, avec en première cause l'alcool. En effet, 15 % des cancers du sein seraient dus à la consommation d'alcool régulière, même modérée. Quant à la pollution de l'air, elle pourrait être responsable de 1 700 cas de cancer du sein chaque année, d'après une étude de l'Inserm de 2022. Le benzopyrène et le polychlorobiphényle, par exemple, feraient respectivement augmenter le risque de cancer du sein de 15 % et de 19 %. Je pense encore au chlordécone, que Solanges Nadille vient d'évoquer.

Cette proposition de loi constitue un élément clef pour améliorer les conditions de vie de toutes les patientes et pour éviter les renoncements aux soins. Cependant, pour sauver plus de vies, ce modèle devra impérativement s'articuler avec un investissement dans la prévention primaire et une politique de recherche et d'information concernant les risques environnementaux. Pour ce faire, je compte sur notre commission et sur vous, madame la ministre. (Applaudissements sur des travées du groupe CRCE-K.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Corinne Féret. (Applaudissements sur les travées du groupe SER.)

Mme Corinne Féret. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, je tiens tout d'abord à remercier le groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky d'avoir inscrit à l'ordre du jour de son espace réservé la proposition de loi visant la prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie.

Le cancer touche chaque jour près de 1 200 personnes. Un Français sur vingt est concerné, soit deux fois plus qu'il y a trente ans. Le cancer du sein représente 33 % des diagnostics de cancer dans la population féminine. En 2023, près de 61 000 nouveaux cas ont été détectés, ce qui en fait le cancer le plus fréquent chez les femmes.

Oui, le cancer du sein est le cancer des femmes, même si 1 % des diagnostics concerne les hommes. L'an dernier, la Caisse nationale de l'assurance maladie recensait plus de 700 000 femmes vivant avec cette maladie. Parmi elles, beaucoup expriment la crainte de ne pas pouvoir assumer les dépenses non prises en charge, dont le niveau est variable, mais qui s'élèvent à plusieurs centaines d'euros, voire bien davantage. La charge financière moyenne consécutive à un cancer du sein serait comprise entre 1 300 et 2 500 euros.

L'attente est donc immense pour venir à bout de cette injustice, qui est d'ailleurs en totale contradiction avec le statut protecteur des ALD.

En pratique, tous les obstacles financiers du parcours de soins sont loin d'être levés. Plusieurs études ont identifié les principales dépenses à l'origine d'un reste à charge : médicaments peu ou pas remboursés, dépassements d'honoraires, forfaits et franchises, frais de transport, soins de support, cette dernière appellation englobant des produits tels que des crèmes, des activités physiques adaptées, des séances d'ostéopathie ou de suivi psychologique, qui sont pourtant indispensables. Ces soins font partie intégrante du parcours de soins et ne sont ni secondaires ni optionnels ; ils apportent même un peu de confort.

C'est là un angle mort de notre système de protection sociale. Selon la Ligue nationale contre le cancer, plus de la moitié des femmes de moins de 40 ans atteintes d'un cancer du sein craignent pour leur budget et doivent faire des choix. Ainsi, 15 % des patientes qui renoncent à une reconstruction mammaire le font pour des raisons financières. De même, la prise en charge des prothèses capillaires et perruques repose en partie sur les complémentaires, ce qui entraîne une répercussion financière non négligeable.

De telles situations sont d'autant moins acceptables qu'une ALD est souvent synonyme de baisse des revenus. Peu de personnes atteintes d'un cancer parviennent à maintenir leur niveau de vie ; la maladie peut même les faire basculer dans la pauvreté.

Toujours selon la Ligue nationale contre le cancer, une personne sur trois perd son emploi dans les deux ans qui suivent le diagnostic. Il nous revient d'intervenir ; la maladie est en elle-même suffisamment éprouvante.

Autre injustice : tout est mieux pris en charge lorsque l'on est suivi dans un centre de lutte contre le cancer (CLC), ce type d'établissement proposant fréquemment un accès gratuit à certains soins de support. Malheureusement, tel n'est pas systématiquement le cas dans les autres établissements de santé, ce qui est source de grandes inégalités territoriales.

Comment peut-on accepter que des femmes malades se privent de soins nécessaires pour des motifs financiers ?

En ce mois d'Octobre rose, je tiens à dire aux 700 000 femmes atteintes d'un cancer du sein : « Nous sommes à vos côtés ; nous vous soutenons. »

Nous voterons bien évidemment pour le texte dont nous sommes saisis aujourd'hui. Cela permettra d'avancer sur la question de la prise en charge du cancer du sein. C'est un premier pas.

Mais nous serons aussi d'une extrême vigilance lors du prochain examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. À nos yeux, les efforts de réduction des coûts ne doivent pas se faire au détriment des personnes malades ; ils doivent plutôt être axés sur de meilleures politiques de prévention.

L'augmentation des franchises risque d'être vue comme une double peine par les Françaises atteintes d'un cancer du sein. Certaines pourraient même tout bonnement renoncer à leurs soins.

Pour conclure, je veux évoquer l'accès aux soins. Là encore, de trop nombreuses femmes rencontrent des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste ou sont soumises à des délais trop longs pour réaliser des radios, des scanners, des mammographies. C'est inacceptable ! C'est une question de santé publique et – j'ose le dire –, pour certaines d'entre elles, une question de vie ou de mort.

Toutes les inégalités que subissent ces femmes sont injustes quand la maladie, déjà, est injuste. (L'oratrice, saisie par l'émotion, interrompt son propos quelques instants.) C'est la double peine, et nous ne pouvons l'accepter. (Applaudissements et marques d'encouragement lancés par Mme Cécile Cukierman et repris par l'ensemble des sénatrices et des sénateurs.)

Je vous invite donc à voter la présente proposition de loi. Je m'associe aux propos de Mme la rapporteure, que je me permets même de reprendre : notre seule boussole est l'intérêt de celles qui sont touchées par le cancer du sein. Nous soutiendrons les amendements déposés par le président de la commission des affaires sociales. Il y va de notre responsabilité. Nous devons adresser un signal très fort à toutes ces femmes. (Applaudissements.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Corinne Bourcier. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP.)

Mme Corinne Bourcier. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le cancer, et plus précisément le cancer du sein, est un sujet qui me touche familialement, comme il nous touche tous. Il est aujourd'hui très rare de ne pas être ou de ne pas avoir été concerné plus ou moins directement par ce type de cancer.

Je parlerai beaucoup des femmes dans mon intervention, car elles sont très majoritaires parmi les victimes du cancer du sein, mais je souhaite rappeler que 1 % des personnes atteintes sont des hommes.

Madame la rapporteure, chère Cathy Apourceau-Poly, vous l'avez très bien souligné, mais on ne le répétera jamais assez : le cancer du sein est la première cause de mortalité par cancer chez la femme. C'est aussi le type de cancer le plus fréquent en Europe et dans de nombreux pays.

Chaque année en France, plus de 60 000 nouveaux cas sont diagnostiqués et l'on sait que 20 000 d'entre eux pourraient être évités. Sur ce point, la période 2022-2023 est malheureusement marquée par une légère diminution du dépistage par rapport à la période précédente.

Nous le savons, l'une des principales causes du non-recours au dépistage est la crainte de la maladie. Il est parfois plus facile pour certaines de rester dans l'ignorance que d'affronter la peur d'un diagnostic redoutable.

Et c'est sur cela que la prévention devrait, selon moi, être axée, sachant que 90 % des femmes traitées à temps d'un cancer du sein en guérissent. Il faut donc absolument parvenir à ancrer dans les mentalités qu'il n'y a pas à redouter un dépistage en ce qu'il y a peu à craindre si la maladie est détectée suffisamment tôt.

Malheureusement, pour beaucoup de femmes, les difficultés à bénéficier d'un diagnostic précoce résultent non pas d'un manque d'information ou de sensibilisation à la prévention, mais des difficultés d'accès aux soins dans leur territoire.

Les moins chanceuses doivent alors entamer une lutte contre une maladie qui leur coûte beaucoup : physiquement, psychologiquement, socialement, professionnellement et aussi financièrement.

Pourtant, sur ce dernier aspect, on ne peut pas dire que rien ne soit fait par notre système de protection sociale. Le cancer du sein est reconnu comme une affection de longue durée, régime permettant une prise en charge plus avantageuse des soins pour le patient, comme l'absence de ticket modérateur.

Cependant, beaucoup de frais restent tout de même à charge. C'est le cas de certaines franchises ou de certains forfaits que la présente proposition de loi, dans sa version actuelle, vise à supprimer, ce qui poserait alors question au regard des autres pathologies graves. Il reste également les nombreux soins dits de support, mais ô combien nécessaires, et dont le texte suggère la prise en charge intégrale.

Par ailleurs, dans la plupart des cas, le cancer n'est pas une maladie invisible. Même si c'est loin d'être l'unique signe du traitement de cette affection, on pense en premier lieu à la perte des cheveux, des cils et des sourcils.

Sur ce point, je souhaite rappeler l'aberration que constitue la prise en charge actuelle d'une prothèse capillaire : elle devient nulle si le prix d'achat dépasse les 700 euros, ce qui est justement le cas de la plupart des prothèses de qualité acceptable. Nous espérons que le texte permettra d'accélérer les travaux déjà en cours pour améliorer la prise en charge.

À titre personnel, je souhaiterais que davantage de moyens soient mobilisés en faveur d'une prévention encore plus poussée, plus technique.

Le débat arrive au bon moment. En cette période d'Octobre rose, de nombreuses actions sont menées. Je remercie toutes les associations et structures en lien avec cette opération de sensibilisation.

Il est impossible de ne pas soutenir l'esprit de la présente proposition de loi, qui tente d'adoucir, autant que cela soit possible, le rude combat que doivent mener les personnes atteintes d'un cancer du sein. (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP et Les Républicains. – Mme la rapporteure applaudit également.)

Mme la présidente. La parole est à M. Alain Milon. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

M. Alain Milon. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le cancer du sein est – cela a été rappelé – le cancer le plus fréquent en France. L'âge médian des femmes au moment du diagnostic est 64 ans. Cette affection représente la première cause de mortalité chez les femmes, mais c'est aussi le cancer qui, dépisté tôt, a l'un des meilleurs taux de survie, soit 88 %.

Ces éléments statistiques objectifs justifient effectivement que l'on s'interroge sur une meilleure prise en charge des soins liés au traitement du cancer du sein.

Comme l'a souligné notre collègue rapporteure, le cancer du sein, considéré comme une ALD, bénéficie de ce fait d'une prise en charge intégrale des frais de santé liés à l'affection : chimiothérapie, radiothérapie, mastectomie, chirurgie reconstructrice, pose d'implants et achat de la plupart des prothèses externes.

Cette énumération témoigne de l'effort substantiel réalisé au titre de la solidarité nationale. Mais si l'effort est substantiel, il est insuffisant, puisqu'il ne permet pas de financer l'intégralité des dépenses occasionnées par la maladie. C'est vrai, mais je pose la question : de quelles dépenses parlons-nous ? S'agit-il de dépenses devant relever de l'assurance maladie ?

Il s'agit bien ici de faire peser sur celle-ci des dépenses, certes nécessaires, mais qui concernent les conséquences du traitement et qui ne relèvent pas de la santé stricto sensu.

Permettez-moi de rappeler que, depuis décembre 2020, les soins oncologiques de support font partie intégrante du parcours de soins des patients atteints du cancer. Ils sont remboursés par l'assurance maladie. Bien entendu, leur montant est plafonné et, sans doute, limité. Toutefois, ces soins de support contribuent à une prise en charge globale du patient.

Mes chers collègues, vous le savez comme moi, les choix sanitaires sont opérés dans un système qui doit prendre en considération les ressources disponibles. Or nous débuterons dans quelques jours l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale ; nous mesurerons alors les contraintes budgétaires auxquelles nous devrons apporter des réponses en responsabilité.

Je peux partager votre souhait d'offrir une prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein aux patientes. Mais je rappelle que nous avons deux types de financeurs en France : l'assurance maladie obligatoire (AMO) et l'assurance maladie complémentaire (AMC). Or je regrette que la proposition de loi n'évoque à aucun moment la contribution financière de ces complémentaires santé dans un domaine qui me semble ressortir de leurs attributions.

Une autre dimension fait largement défaut dans le texte : l'absence de référence au développement des dispositifs de prévention et à leur mise en œuvre effective.

La prévention est l'alpha et l'oméga de toute politique de santé. Nous disposons désormais, pour les radiographies des seins, de logiciels d'intelligence artificielle, qui rendent possibles les diagnostics prédictifs.

Dans une récente loi de bioéthique, nous avons également mis en place les tests ADN, notamment post-mortem, qui permettent d'indiquer à certaines femmes que leurs mères ont eu un cancer d'origine génétique et qu'elles-mêmes sont donc soumises à un risque à surveiller.

Ces nouvelles technologies et ces innovations doivent être développées et mises au service de la lutte contre le cancer du sein… et des autres cancers.

À côté de la prévention, il y a la sensibilisation – vous en avez parlé, madame la rapporteure. De ce point de vue, Octobre rose est une réelle réussite, car institutions, associations et particuliers se sont appropriés le message et le promeuvent souvent dans une approche festive. Selon la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) : « Octobre rose est bien plus qu'une campagne de sensibilisation. […] En mobilisant la société dans son ensemble, Octobre rose offre un message d'espoir et de solidarité pour un avenir où le cancer du sein n'est plus une menace pour la santé des femmes. »

Prévention et sensibilisation doivent faire partie intégrante de cette prise en charge intégrale. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Alexandra Borchio Fontimp. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Alexandra Borchio Fontimp. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, tout n'est pas si rose en ce mois d'octobre.

Derrière cette douce couleur, associée au bonheur et à l'optimisme, se cache une réalité tragique : chaque année, 60 000 nouveaux cas de cancer du sein sont détectés en France, et 12 000 femmes en meurent. En d'autres termes, toutes les quatre-vingts minutes, celle qui s'est battue des mois, voire des années, perd le combat contre la maladie.

Je ne puis m'exprimer sur le sujet sans rendre tout d'abord hommage aux soignants, à l'engagement des collectivités, mais aussi au tissu associatif et à ses bénévoles. Je pense à la Ligue contre le cancer et à toutes les associations qui œuvrent dans vos départements respectifs pour le bien-être des patientes et qui récoltent des dons en faveur de la recherche.

En tant que rapporteure pour avis des crédits de la recherche, je veux souligner que nos chercheurs ont impérativement besoin de davantage de moyens pour mieux cibler les facteurs de risque.

À Antibes Juan-les-Pins, comme dans de nombreuses communes de France, nous avons couru, pédalé, nagé et même « régaté », grâce à SOS Cancer du Sein, pour sensibiliser au dépistage.

Notre engagement est également symbolisé par ce ruban rose qui fleurit sur notre poitrine chaque début d'automne pour rappeler l'essentiel : la prévention.

Et pourtant, il reste encore tant à faire. En 2023, le taux de participation au dépistage a chuté. Pire, il est en baisse, et ce depuis dix ans.

Dans un discours de 2006, le président Jacques Chirac alertait déjà sur le faible taux de dépistage des femmes soit par manque d'information, soit par peur irrationnelle associant dépistage et maladie.

Alors, parfois, le rose vire au rouge : celui de la colère face aux inégalités d'accès aux soins, notamment dans les territoires ruraux. Cette colère, nous devons la comprendre, mais nous devons surtout y répondre. Saluons ainsi les belles initiatives entreprises dans nos territoires, à l'image du « bus rose » du centre hospitalier de Menton, qui sillonne les vallées pour faciliter le dépistage.

La présente proposition de loi passe sous silence cet enjeu pourtant crucial, et je le regrette, car elle vise un autre objectif : faire en sorte que l'assurance maladie prenne en charge à 100 % les soins liés au traitement du cancer du sein.

Malgré le dispositif des ALD, les patientes subissent encore des restes à charge particulièrement lourds, constituant ainsi une forme de double peine, qui s'ajoute à la charge émotionnelle, thérapeutique et sanitaire provoquée par la maladie.

De plus, la question du remboursement de certaines dépenses liées aux soins de support, par exemple, ou à l'acquisition d'accessoires post-opératoires, comme les soutiens-gorge compressifs, coûteux, mais indispensables, revient sans cesse. Je me réjouis donc que ce texte l'aborde.

Deux autres sujets, que l'on ne peut plus occulter, sont également traités. Il s'agit, d'une part, de l'accompagnement des familles monoparentales pour la garde de leur enfant durant leur traitement et, d'autre part, du fait que les micro-entrepreneurs peuvent perdre leurs revenus lorsqu'on leur diagnostique un cancer.

Si je salue les travaux de Mme la rapporteure sur ces diverses thématiques, je tiens néanmoins à attirer votre attention sur une autre question, qui, comme le dépistage, n'a pas été évoquée dans le texte : l'égal accès des patients aux tests moléculaires.

Bien qu'améliorant l'efficacité des traitements tout en limitant les effets secondaires, lesdits tests laissent un reste à charge de près de 50 % aux établissements de santé prescripteurs. Si certains arrivent à en assumer le coût, d'autres ne peuvent tout simplement pas les financer, renforçant ainsi le sentiment d'un système de santé à plusieurs vitesses. Là encore, il faudra certainement que le législateur s'empare de la question.

Le groupe Les Républicains soutiendra naturellement la présente proposition de loi. Pour que celle-ci soit plus juste et – presque – parfaite, nous souhaitons l'adoption des amendements du président Philippe Mouiller visant à rendre les mesures proposées plus équilibrées et plus égalitaires. Il s'agit de recentrer la prise en charge sur les spécificités liées au cancer du sein et d'écarter la création de potentielles inégalités avec les patients frappés par d'autres cancers. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – Mme Corinne Bourcier et M. Saïd Omar Oili applaudissent également.)

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, nous nous associons à tous les témoignages et à l'ensemble des propos qui ont été tenus durant dans cette discussion générale. La volonté de trouver les meilleures solutions afin d'atténuer le difficile parcours des femmes atteintes d'un cancer pour atteindre la rémission et la guérison nous est commune.

Je me réjouis que, grâce au travail mené sous l'égide de M. le président de la commission des affaires sociales et de Mme la rapporteure, nous puissions parvenir à un texte équilibré permettant la sécurisation juridique de l'accompagnement et de la prise en charge des soins pour ces femmes.

Madame la sénatrice Guillotin, le décret d'application des dispositifs relatifs aux activités sportives adaptées est en cours de finalisation. Il doit être adopté d'ici à la fin de l'année – le cahier des charges est quasiment terminé – pour, nous l'espérons, un déploiement en 2025.

Le plafonnement des dépenses d'honoraires, dont il est question à l'article 1^er bis, fait aujourd'hui l'objet de discussions, notamment avec les syndicats de médecins dans le cadre de la convention médicale, afin que les praticiens se conforment aux contraintes fixées par la loi. Le ministère travaille ainsi pour garantir le respect des objectifs de plafonnement que le Parlement votera, je l'espère, aujourd'hui.

Madame la sénatrice Romagny, le remboursement des prothèses capillaires est bien évidemment un enjeu fort. Nous le savons, il existe une réelle inégalité entre les femmes qui ont des prothèses capillaires traditionnelles et celles qui recourent à des prothèses capillaires avec des cheveux naturels. Le décret est en cours de validation. Il est soumis à la Haute Autorité de santé, qui doit rendre son avis dans les jours à venir. Des discussions commenceront ensuite avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) sur les modalités de mise en œuvre et d'application, afin de réduire le reste à charge des patientes atteintes de cancer ou d'alopécie. Le décret, qui est prévu pour la fin d'année, sera intégré dans le 100 % Santé.

Madame la sénatrice Féret, l'accès aux radiologues pour le dépistage des femmes atteintes de cancer du sein est effectivement un sujet. Les délais sont beaucoup trop longs. L'assurance maladie, l'Institut national du cancer et le ministère travaillent actuellement pour les réduire, autour de trois axes : d'abord, augmenter le nombre des radiologues agréés pour pouvoir réaliser ces dépistages ; ensuite, dématérialiser la deuxième lecture, afin d'accélérer le processus ; enfin, intégrer l'intelligence artificielle – le sénateur Milon y a fait référence – pour une plus grande efficacité dans les dépistages.

Madame Alexandra Borchio Fontimp, une disposition du projet de loi de financement de la sécurité sociale étend le complément mode de garde de 6 ans à 12 ans pour les familles monoparentales, ce qui leur ouvrira une aide supplémentaire pour pouvoir entamer les parcours de soins.

Mme la présidente. La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion du texte de la commission.

proposition de loi visant la prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie

Article 1^er

(Non modifié)

Le titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est complété par un chapitre XI ainsi rédigé :

« CHAPITRE XI

« Dispositions applicables aux personnes bénéficiant d'un traitement du cancer du sein, de soins consécutifs à un cancer du sein ou d'un parcours de soins global à l'issue d'un traitement du cancer du sein

« Art. L. 16-11-1. – I. – Dans le cadre d'un traitement du cancer du sein, de soins consécutifs à un cancer du sein ou d'un parcours de soins global défini après le traitement d'un cancer du sein mentionné à l'article L. 1415-8 du code de la santé publique, ne sont pas applicables :

« 1° Le forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4 du présent code ;

« 2° La participation de l'assuré mentionnée au I de l'article L. 160-13 ;

« 3° La participation forfaitaire mentionnée au II du même article L. 160-13 ;

« 4° La franchise mentionnée au premier alinéa du III dudit article L. 160-13.

« II. – (Supprimé)

« III. – Les soins et les dispositifs prescrits, les prothèses capillaires et le renouvellement des prothèses mammaires, dans le cadre prévu au I du présent article, sont pris en charge intégralement par les organismes d'assurance maladie. Ces soins comprennent notamment les soins de support, lesquels sont définis par décret, après consultation des associations représentatives des patients et de celles représentatives des professionnels de santé.

« IV. – Les modalités d'application du présent chapitre sont précisées par décret en Conseil d'État.

« Art. L. 16-11-2. – Le médecin oncologue fournit au patient des informations détaillées sur les soins de support disponibles dans la région du patient et l'invite à consulter l'annuaire des soins de support oncologiques de la région. Ces informations sont communiquées lors de la consultation précédant le début du traitement. »

Mme la présidente. La parole est à Mme Sylvie Valente Le Hir, sur l'article.

Mme Sylvie Valente Le Hir. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, aujourd'hui, la femme que je suis, avant la sénatrice, appelle votre attention.

Je ne souhaite pas évoquer ma santé. Néanmoins, que je le veuille ou non, je porte la parole de nombreuses femmes touchées par le cancer du sein. Comme une femme sur huit, j'ai traversé cette épreuve. Le mois d'octobre a marqué une mobilisation de nombreux acteurs contre le cancer du sein.

Dans mon département, l'Oise, j'ai pu participer et soutenir de nombreuses actions. J'ai ressenti une véritable adhésion, tous publics et tous âges confondus.

Je suis également membre d'un club de femmes atteintes par le cancer du sein, où nous pratiquons l'aviron et participons à des épreuves sportives nationales et internationales. Cette pratique est encouragée et prescrite par le monde médical. La maladie éloigne, isole, fragilise. Aussi, dans ce combat quotidien, il est essentiel de créer du lien, de savoir que l'on n'est pas seule, de bénéficier de l'expérience d'autres femmes. Encourager et être soutenue sont des remèdes indispensables pour faire face aux traitements et à leurs effets secondaires.

Les regards et les mentalités évoluent et nous devons continuer à informer pour toujours mieux dépister.

Cette maladie touche tout le monde, à tout âge : le malade, mais aussi son entourage, les aidants ainsi que les proches. C'est pourquoi je soutiens la présente proposition de loi visant la prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein par l'assurance maladie.

Évidemment, il n'est pas question de prioriser les maladies. Cependant, j'estime que ce texte constitue une avancée en ce qu'il permettra aux femmes concernées de se sentir reconnues et soutenues.

Nous savons que le cancer est un frein pour trouver un emploi et recourir à un emprunt. Si nous pouvons soulager les contraintes matérielles des personnes atteintes d'un cancer, nous aurons déjà fait un grand pas pour les aider à guérir.

Enfin, je voudrais saluer mon collègue Olivier Paccaud. Le cancer du sein n'a pas été un obstacle à sa décision de m'inviter à mener campagne à ses côtés l'an dernier pour siéger ensemble au sein de cet hémicycle. Rares sont ceux qui ont un tel courage. Permettez-moi donc, au travers de cette prise de parole, de lui adresser publiquement un grand merci ! (Applaudissements.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Silvana Silvani, sur l'article.

Mme Silvana Silvani. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, la proposition de loi de Fabien Roussel pointe fort justement le sujet sensible du cancer du sein et son coût financier pour les personnes qui en sont atteintes.

Je voudrais pour ma part insister sur un élément concernant les facteurs de risque de développement d'un cancer.

Dans son rapport du mois de juin 2023 sur la santé des femmes au travail, la délégation aux droits des femmes du Sénat avait mis en exergue les conséquences du travail de nuit sur le risque de cancer du sein. Selon les études, le risque de cancer du sein augmente de près de 30 % en cas de travail de nuit chez les femmes non ménopausées. Ce risque augmente encore davantage chez les femmes ayant travaillé de nuit plusieurs fois par semaine sur une longue durée. Ainsi, le risque de cancer est deux à trois fois plus élevé pour les femmes qui ont travaillé plus de deux nuits par semaine pendant plus de dix ans. L'exposition croissante des femmes aux horaires atypiques de travail entraîne des conséquences néfastes pour leur qualité de vie, mais aussi pour leur santé.

Cette proposition de loi est donc indispensable pour les infirmières, les aides à domicile, les agents d'entretien – j'en oublie certainement, et j'espère qu'elles m'en excuseront –, qui subissent des conditions de travail extrêmement difficiles, des risques de développer des cancers supérieurs à la moyenne et, in fine, un reste à charge financier particulièrement injuste.

Mme la présidente. L'amendement n° 4 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Lassarade, MM. Darnaud, Bouchet et Pellevat, Mmes V. Boyer et Billon, MM. Chaize et Brisson, Mme Lavarde, M. Favreau, Mme Loisier, M. Cuypers, Mmes Borchio Fontimp et Dumas, MM. Bruyen et Michallet, Mme Estrosi Sassone, MM. Médevielle, Cigolotti et J.P. Vogel, Mmes L. Darcos, Gosselin, Goy-Chavent et Josende, MM. Milon, Houpert, Bazin, Levi et D. Laurent, Mmes Malet, Belrhiti, Berthet, Valente Le Hir et Guillotin, MM. Menonville et Karoutchi, Mmes Phinera-Horth et Lopez, M. Savin, Mmes Eustache-Brinio et de La Provôté, MM. Lefèvre, Grand et Chatillon, Mmes Schalck et Dumont, M. Hugonet, Mmes Gruny et M. Mercier, MM. Capo-Canellas et de Legge, Mme Doineau, M. Khalifé, Mme Lermytte, MM. Reichardt et Piednoir, Mmes Guidez, Aeschlimann, Demas, Micouleau, Muller-Bronn, Puissat et Richer, MM. Sol, Chasseing et P. Martin, Mme P. Martin, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Evren, Di Folco, Imbert et Perrot, MM. Saury, Reynaud et Paul, Mme Sollogoub, MM. Kern, Perrion, Chevalier, Longeot, Klinger et J.B. Blanc, Mme F. Gerbaud, MM. Sido et Szpiner, Mmes Devésa et Romagny, MM. Paccaud, Verzelen, Belin, A. Marc, Paumier, Mandelli et Henno, Mmes Deseyne et Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa et Rojouan, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 4 à 8

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 10

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« III. – Sans préjudice des II et III de l'article L. 160-13, les soins et dispositifs prescrits et remboursables sont pris en charge intégralement par les organismes d'assurance maladie dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations prévues à l'article L. 160-8 lorsqu'ils présentent un caractère spécifique au traitement du cancer du sein ou à ses suites.

« Les soins et dispositifs mentionnés au premier alinéa du présent III, qui comprennent notamment les actes de dermopigmentation de la plaque aréolo-mamelonnaire réalisés par des professionnels de santé mentionnés aux livres I^er à III de la quatrième partie du code de la santé publique dûment formés, les sous-vêtements adaptés au port de prothèses mammaires amovibles et le renouvellement des prothèses mammaires, sont définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après consultation des associations représentatives des patients et des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés.

III. – Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 16-11-…. – Il est institué, pour les personnes traitées ou ayant reçu un traitement pour un cancer du sein, et bénéficiant du dispositif prévu au 3° ou au 10° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, un forfait finançant des soins et dispositifs non remboursables présentant un caractère spécifique au traitement du cancer du sein et à ses suites, sur prescription médicale.

« Le montant du forfait mentionné au premier alinéa est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les soins et dispositifs mentionnés au premier alinéa sont définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute Autorité de santé, de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et de l'Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail. L'arrêté peut comporter des critères d'éligibilité au forfait pour chaque soin et dispositif, ainsi qu'une base forfaitaire maximale déterminée. Ces critères peuvent notamment porter sur des spécifications techniques, des normes relatives à la composition ou à la qualité visant à assurer la non-toxicité des produits pour la santé et l'environnement, et sur les modalités de distribution. »

La parole est à M. Philippe Mouiller.

M. Philippe Mouiller. Cet amendement vise à recentrer le dispositif.

En commission, lorsque nous avons commencé à travailler et à analyser la proposition de loi issue de l'Assemblée nationale – je salue d'ailleurs la qualité du travail de Mme la rapporteure –, nous avons souhaité nous associer à la démarche, mais nous avons perçu qu'une difficulté juridique, voire de principe risquait d'apparaître en cas de prise en charge complète des soins pour les seules personnes concernées par le cancer du sein.

Après discussions avec Mme la rapporteure ainsi qu'avec les membres du groupe politique à l'origine de la proposition de loi, et après négociations avec le Gouvernement, nous avons choisi de centrer le dispositif sur les seuls soins spécifiques au cancer du sein.

Je le précise, les membres des groupes de la majorité sénatoriale, qui pensaient dans un premier temps s'abstenir, se sont ralliés à cette solution et ont très largement cosigné le présent amendement.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. La commission émet un avis favorable sur cet amendement.

À titre personnel, je ne considère pas que cette proposition de loi soit en contradiction avec le principe d'égalité. En effet, je considère ce texte comme un premier pas pour améliorer le quotidien des patients atteints d'un cancer du sein, qui permettra d'alléger la charge financière dont ils doivent s'acquitter, avant d'envisager une extension progressive du dispositif à d'autres pathologies associées à de forts restes à charge.

Pour autant, il est important de prendre en considération le risque que plusieurs d'entre vous ont pointé durant la discussion générale, mais aussi en commission. Notre seule boussole doit être l'intérêt des patients, ce qui exige de sécuriser le dispositif d'un point de vue juridique pour que les avancées prévues entrent effectivement en vigueur.

Certes, la rédaction de cet amendement circonscrit la proposition de loi, mais elle est loin de la vider de sa substance. Elle permet même de fluidifier son application au service des patientes, en particulier en ce qui concerne les accessoires non remboursables par la sécurité sociale.

Je crois possible de trouver, ici au Sénat, un accord transpartisan pour reformuler ainsi l'article 1^er, afin de répondre aux attentes légitimes des patientes. Je me réjouis que nous dépassions les clivages pour parler d'une seule voix dans l'objectif de renforcer la protection et la prise en charge des femmes atteintes d'un cancer du sein.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. Le Gouvernement émet un avis de sagesse extrêmement positive. (Sourires.)

Nous saluons l'avancée que constituera l'adoption de cet amendement pondéré du président Mouiller. Elle répondra à une préoccupation que nous partageons tous, pour des raisons dont nous avons largement débattu durant la discussion générale.

Toutefois, nous aimerions aplanir quelques difficultés techniques au cours de la navette parlementaire. Tout d'abord, la liste des dispositifs médicaux qui feront l'objet d'un remboursement intégral mérite d'être affinée. Je pense en particulier aux sous-vêtements adaptés au port de prothèses mammaires, qui figurent déjà dans la liste des produits et prestations.

Ensuite, vous prévoyez un forfait spécifique pour que l'assurance maladie prenne en charge des soins et des dispositifs pour les personnes atteintes de cancer qui ne sont actuellement pas remboursés : d'une part, l'efficacité de certains d'entre eux n'est pas démontrée ; d'autre part, le prix de vente de ces soins n'étant pas encadré, nous devons nous prémunir d'une éventuelle augmentation tarifaire qui serait défavorable aux patientes.

Mme la présidente. La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Mme Céline Brulin. Nous voterons cet amendement et les deux amendements identiques suivants, car ils sécurisent cette proposition de loi. Comme l'a fort bien dit la rapporteure, nous devons cette avancée aux femmes victimes du cancer du sein.

Je trouve juste et légitime de débattre des potentielles ruptures d'égalité ; nous devons veiller à ne pas créer des régimes différenciés pour des pathologies spécifiques. Nous ne pourrons pas le faire dans le cadre de cette niche parlementaire, mais je rappelle que la sécurité sociale a précisément été créée dans une optique d'universalité qu'illustre bien la célèbre formule d'Ambroise Croizat : chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

Sauf que, d'exonérations en exemptions de cotisations, de déremboursements en franchises médicales, ce caractère universel a été peu à peu mis à mal. Nous avons tous donné des exemples de traitements pour lesquels le reste à charge est très important. Il l'est encore davantage pour les patients atteints d'un cancer du sein.

Outre les avancées concrètes qu'elle apportera aux femmes, je souhaite que cette proposition de loi amène chacun d'entre nous à réfléchir à ce qu'il souhaite faire de notre système de protection sociale. Nous devons préserver, et même améliorer son caractère universel, faute de quoi chaque pathologie finira par faire l'objet d'une réponse spécifique. Dans le contexte économique actuel, il me semble particulièrement fécond de faire de l'universalité notre boussole à tous. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K – Mme Corinne Féret applaudit également.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 4 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 5 rectifié bis est présenté par M. Mouiller, Mme Lassarade, MM. Darnaud, Bouchet et Pellevat, Mmes V. Boyer et Billon, MM. Chaize et Brisson, Mmes Lavarde et Loisier, MM. Favreau et Cuypers, Mmes Borchio Fontimp et Dumas, MM. Bruyen et Michallet, Mme Estrosi Sassone, MM. Médevielle, Cigolotti et J.P. Vogel, Mmes L. Darcos, Gosselin, Goy-Chavent et Josende, MM. Milon, Houpert, Bazin, Levi et D. Laurent, Mmes Malet, Belrhiti, Berthet, Valente Le Hir et Guillotin, MM. Menonville et Karoutchi, Mmes Phinera-Horth et Lopez, M. Savin, Mmes Eustache-Brinio et de La Provôté, MM. Lefèvre, Grand et Chatillon, Mmes Schalck et Dumont, M. Hugonet, Mmes Gruny et M. Mercier, MM. Capo-Canellas et de Legge, Mme Doineau, M. Khalifé, Mme Lermytte, MM. Reichardt et Piednoir, Mmes Guidez, Aeschlimann, Demas, Micouleau, Muller-Bronn, Puissat et Richer, MM. Sol, Chasseing et P. Martin, Mme P. Martin, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Evren, Di Folco, Imbert et Perrot, MM. Saury, Reynaud et Paul, Mme Sollogoub, MM. Kern, Perrion, Chevalier, Longeot, Klinger et J. B. Blanc, Mme F. Gerbaud, MM. Sido et Szpiner, Mmes Devésa et Romagny, MM. Paccaud, Verzelen, Belin, A. Marc, Paumier, Mandelli, Courtial et Henno, Mmes Deseyne et Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa et Rojouan.

L'amendement n° 8 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L'article L. 1415-8 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « personnes », sont insérés les mots : « recevant ou » ;

2° Au troisième alinéa, les mots : « Un dispositif spécifique est proposé pour » sont remplacés par les mots : « Des dispositifs spécifiques sont proposés pour les cancers du sein et ».

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l'amendement n° 5 rectifié bis.

M. Philippe Mouiller. Nous avons travaillé avec le Gouvernement pour rendre cette proposition de loi opérationnelle et nous assurer qu'elle ne se cantonne pas à un vœu pieux.

À cet effet, cet amendement a deux objets. Le premier est de créer un parcours spécifique pour les soins de support dans le cadre du traitement contre le cancer du sein. Le second est d'inclure au parcours de soins global, jusqu'à présent réservé aux patients après la fin de leur traitement, tous les patients en traitement actif pour un cancer.

Non seulement nous apportons des précisions techniques pour rendre opérationnelle cette proposition de loi, mais nous en élargissons aussi le champ, grâce au soutien du Gouvernement, que je remercie. Ainsi, nous permettons à davantage de patients atteints d'un cancer de bénéficier des soins de support.

Mme la présidente. La parole est à Mme la ministre déléguée, pour présenter l'amendement n° 8.

Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. Le président de la commission des affaires sociales a parfaitement défendu cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. Comme je l'ai rappelé lors de la discussion générale, un vaste consensus scientifique existe sur l'efficacité thérapeutique des soins de support – diététique, psychologie, activité physique adaptée –, qui renforcent l'adhésion aux thérapies et sont associés à une réduction de la mortalité.

Il était donc nécessaire que le Parlement se saisisse du sujet de l'accès aux soins de support, tant sur le plan financier que sur le plan territorial, puisque de nombreuses disparités existent entre les départements. C'est tout l'objet de l'article 1^er.

Toutefois, la rédaction de cet article, à l'issue des travaux de l'Assemblée nationale, prévoit le remboursement de prestations de professionnels non conventionnés, qui sont parfois insuffisamment contrôlés, ce qui pose d'importantes difficultés de mise en œuvre opérationnelle. En l'adoptant tel quel, ce texte pourrait n'entrer en vigueur qu'à l'issue d'un long délai, ce qui reporterait le renforcement de la prise en charge des soins de support.

C'est pourquoi les auteurs de ces amendements identiques proposent d'inclure les soins de support au parcours de soins global après le traitement d'un cancer et d'élargir le champ de celui-ci aux patients en traitement actif afin d'accélérer le déploiement de ce dispositif bienvenu et très attendu par les patients atteints d'un cancer.

Ma seule réserve concerne le montant du forfait, qui s'élève à 180 euros : c'est insuffisant pour couvrir une prise en charge des patients sur la durée. J'invite donc solennellement le Gouvernement à relever ce montant, défini par voie réglementaire.

La commission émet un avis favorable sur ces deux amendements identiques.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques n^os5 rectifié bis et 8.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 1^er, modifié.

(L'article 1^er est adopté.)

Après l'article 1^er

Mme la présidente. L'amendement n° 9 rectifié bis, présenté par Mme Pantel, M. Bilhac, Mme M. Carrère, MM. Gold et Grosvalet, Mme Guillotin et MM. Guiol, Laouedj, Masset et Roux, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport relatif à la prise en charge des prothèses capillaires, sans prix limite de vente au public.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Je vais retirer cet amendement, qui était un amendement d'appel sur le tarif de remboursement des prothèses capillaires. Il semble anormal, alors que les prothèses de classe 1 font l'objet d'un remboursement intégral et celles de classe 2 d'un remboursement de 250 euros, que celles de classe 3, dont le prix excède 700 euros, ne soient nullement remboursées.

Vous nous avez annoncé, madame la ministre, qu'un décret était en préparation ; je retire donc cet amendement dans l'attente de cette publication.

Mme la présidente. L'amendement n° 9 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 3 rectifié bis, présenté par Mme Pantel, M. Bilhac, Mme M. Carrère, MM. Gold et Grosvalet, Mme Guillotin et MM. Guiol, Laouedj, Masset et Roux, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport visant à encadrer la pratique du tatouage tridimensionnel définitif de la plaque aréolo-mamelonnaire pour les femmes ayant subi une mastectomie ainsi que les modalités de sa prise en charge.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Cet amendement a fait l'objet d'une légère incompréhension ce matin en commission.

Après avoir subi une mastectomie, la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est l'ultime étape de la prise en charge de la patiente. Elle consiste en général soit en une greffe, soit en une dermopigmentation. Ces techniques sont douloureuses, n'offrent pas toujours un résultat satisfaisant et sont souvent, dans le cas de la dermopigmentation, temporaires.

Il existe une autre option non médicale, le tatouage tridimensionnel, qui permet une reconstruction définitive, esthétique et personnalisée de l'aréole et du mamelon. Celle-ci aide la patiente à se réapproprier son nouveau sein. Elle mobilise du matériel et des compétences plus artistiques que médicales.

Les témoignages d'hommes et de femmes ayant eu recours à cette technique sont très positifs et La Ligue contre le cancer et de plus en plus de grands centres de lutte contre le cancer y sont favorables et la recommandent.

Toutefois, cette pratique nécessite un encadrement pour s'assurer que le geste soit bien réalisé. Une fois cet encadrement mis en place, sous quelque forme que ce soit – un contrôle, une formation, une accréditation… –, nous pourrions aligner la prise en charge de cette technique sur celle des techniques médicales. Cela ne coûterait pas plus cher, d'autant qu'aucune retouche n'est nécessaire une fois le geste réalisé.

Faute d'avoir trouvé d'autre moyen pour que nous nous saisissions de cette question, j'ai déposé cet amendement qui vise à demander un rapport. Il s'agit d'éviter le développement anarchique de nouvelles techniques et d'améliorer la prise en charge des patientes.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. À titre personnel, je suis favorable à cet amendement par lequel vous soulevez une véritable question sur une technique innovante et insuffisamment encadrée, à savoir le recours au tatouage définitif tridimensionnel de l'aréole et du mamelon.

Néanmoins, la commission a pour habitude de rejeter les demandes de rapport et émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, dont nous pensons qu'il est en partie satisfait.

Vous souhaitez que le Gouvernement remette au Parlement un rapport visant à encadrer la pratique du tatouage tridimensionnel définitif de la plaque aréolo-mamelonnaire pour les femmes ayant subi une mastectomie. Or les patientes qui ne souhaitent pas recourir à une technique chirurgicale de reconstruction mammaire peuvent déjà bénéficier d'une dermopigmentation, c'est-à-dire un tatouage médical de l'aréole. Ce geste doit être réalisé par des professionnels de santé formés à ces techniques, que ce soit un chirurgien au bloc opératoire ou une infirmière ou un dermatologue en ambulatoire.

Si cette technique est prise en charge par l'assurance maladie, des tatoueurs professionnels ont développé en parallèle le tatouage artistique et non médical, dit tridimensionnel. Pour des raisons de sécurité et de qualité des soins, il n'est pas souhaitable d'élargir la prise en charge de cette technique à des structures non habilitées, les tatoueurs qui la pratiquent n'ayant pas reçu de formation médicale.

Par ailleurs, dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre les cancers, l'Institut national du cancer et le ministère de la santé et de la prévention étudient les apports de la socio-esthétique en vue d'une intégration au panier des soins de support. Aussi, un rapport complémentaire ne semble pas utile à ce stade.

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.

M. Philippe Mouiller, président de la commission. Je ne suis pas un grand spécialiste du sujet, mais nous voyons bien que nous avons affaire à deux techniques distinctes.

La première est la dermopigmentation, qui n'est actuellement prise en charge que lorsqu'elle est réalisée par des professionnels mentionnés au livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique. En adoptant l'amendement n° 4 rectifié bis, nous venons d'élargir la prise en charge aux professionnels mentionnés aux livres I^er à III pour tenir compte de l'évolution des métiers, notamment dans le domaine de l'imagerie médicale.

La seconde, le tatouage tridimensionnel, n'est pas réalisée par des professionnels de santé et ne fait pas l'objet d'agréments garantissant la sécurité sanitaire des patients qui y recourent. Un rapport ne semble pas à même de remédier à ces deux difficultés : il serait plus efficace de lancer des travaux auprès de l'administration pour reconnaître et encadrer les métiers qui pourraient faire l'objet d'une prise en charge.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 3 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l'article 1^er.

Article 1^er bis

1° (nouveau) Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

Après le 10° de l'article L. 162-5, il est inséré un 10° bis ainsi rédigé :

« 10° bis Les conditions dans lesquelles peuvent être plafonnés les dépassements d'honoraires relatifs à des actes chirurgicaux de reconstruction mammaire consécutifs à la prise en charge d'un cancer du sein ; »

2° (Supprimé)

Mme la présidente. La parole est à Mme Marianne Margaté, sur l'article.

Mme Marianne Margaté. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, la question des dépassements d'honoraires est centrale.

Nous le savons tous, elle est à l'origine d'une véritable inégalité d'accès aux soins, qui est ressentie à juste titre comme une injustice. Il est déjà éprouvant d'être malade, cela l'est d'autant plus lorsque l'on voit ses revenus diminuer.

Cet article ouvre à la négociation conventionnelle le plafonnement des dépassements d'honoraires relatifs à des actes de reconstruction mammaire. Nous souhaitons que de telles négociations aboutissent rapidement. Nous vous remercions par avance, madame la ministre, de bien vouloir y veiller.

Par ailleurs, nous espérons que cette disposition sur un acte très précis, lié au cancer du sein, ouvre la voie au plafonnement de dépassements d'honoraires bien trop élevés dans le traitement d'autres pathologies. (Mme Céline Brulin applaudit.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 1^er bis.

(L'article 1^er bis est adopté.)

Article 1^er ter

(Non modifié)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la possibilité d'une prise en charge intégrale par la sécurité sociale de soutiens-gorge ou de brassières et de maillots de bain adaptés au port de prothèses amovibles après une intervention chirurgicale dans le cadre d'un traitement du cancer du sein.

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.

M. Philippe Mouiller, président de la commission. Cet article prévoit la remise d'un rapport sur l'éventuelle prise en charge de soutiens-gorge adaptés au port de prothèses amovibles.

Cette demande de prise en charge étant dorénavant satisfaite, je vous demanderai de ne pas adopter cet article.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 1^er ter.

(L'article 1^er ter n'est pas adopté.)

Article 1^er quater

(Non modifié)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la possibilité du versement, aux personnes bénéficiant d'un traitement du cancer du sein ou de soins consécutifs à un cancer du sein ou d'un parcours de soins global à l'issue d'un traitement du cancer du sein, d'une indemnité de garde d'enfant lorsqu'elles ont la responsabilité d'enfants mineurs.

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.

M. Philippe Mouiller, président de la commission. Cet article prévoit également une demande de rapport, cette fois sur les familles monoparentales. Cela ne me semble pas s'inscrire dans le thème de la proposition de loi ; aussi, je vous demande de nouveau de rejeter cet article.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 1^er quater.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l'article.)

Article 1^er quinquies

(Non modifié)

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la prise en charge du cancer du sein, sur son coût et sur la perte de revenus qu'il engendre pour les travailleurs ayant le statut d'autoentrepreneurs.

Mme la présidente. La parole est à M. le président de la commission.

M. Philippe Mouiller, président de la commission. Il s'agit une nouvelle fois d'une demande de rapport.

Mes chers collègues, je vous alerte sur le fait que nous nous exposons au risque que ce texte soit rejeté par l'Assemblée nationale parce que nous aurons ajouté des demandes de rapports qui n'ont rien à voir avec le sujet.

Nous sommes parvenus à un consensus sur plusieurs points. Il serait dommage de mettre en danger notre travail en parasitant le texte pour des rapports que nous n'obtiendrons jamais. Si nous n'avons pas déposé d'amendements de suppression, c'est que nous comptions sur la conscience collective pour ne pas prendre un tel risque.

J'entends que l'on dépose un amendement visant à demander un rapport pour mettre en lumière un sujet que nous n'avons pas traité et en débattre dans l'hémicycle, comme vient de le faire Véronique Guillotin, mais pas que l'on ajoute au texte des litanies de demandes de rapport, au risque de mettre en péril une proposition de loi qui comporte des mesures consensuelles !

Je n'ai rien contre un rapport sur la perte de revenus qu'engendre le cancer du sein pour les travailleurs ayant le statut d'auto-entrepreneurs, mais ce n'est pas le bon véhicule législatif pour ce faire.

Mme la présidente. La parole est à Mme Cécile Cukierman, sur l'article.

Mme Cécile Cukierman. Monsieur le président de la commission des affaires sociales, je vous ai écouté avec grand intérêt, mais je vous rappelle que ce texte résulte également des travaux de l'Assemblée nationale, où s'est exprimée une même volonté de rassembler et de fédérer.

Nous avons tous deux – et vous aussi, madame la ministre –, une longue expérience parlementaire ; nous savons pertinemment que les demandes de rapport sont parfois le seul outil aux mains de l'élu pour se faire entendre sur un sujet et s'assurer qu'il soit traité.

Vous avez raison, monsieur le président, bien souvent, nous n'obtenons pas les rapports que nous demandons, ce qui en fait hurler certains et en satisfait d'autres. Mais il convient de faire valoir que les répercussions de certaines pathologies excèdent largement la santé et se font sentir dans la vie économique et sociale des malades.

Je comprends votre appel à ne pas retenir ces demandes de rapport pour que le texte prospère à l'Assemblée nationale, mais je tenais à expliquer pourquoi nous les avions formulées.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 1 quinquies.

(L'article 1^er quinquies n'est pas adopté.)

Après l'article 1^er quinquies

Mme la présidente. L'amendement n° 2 rectifié bis, présenté par MM. Daubet et Bilhac, Mme M. Carrère et MM. Gold, Grosvalet, Guiol, Laouedj, Masset et Roux, est ainsi libellé :

Après l'article 1^er quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant :

1° L'impact financier et organisationnel de la prise en charge intégrale des soins liés au traitement du cancer du sein ;

2° Les conditions et modalités d'une extension progressive du dispositif aux autres cancers et affections de longue durée ;

3° Le calendrier prévisionnel de déploiement d'une telle extension.

La parole est à M. Raphaël Daubet.

M. Raphaël Daubet. Après avoir entendu les prises de position qui viennent d'être exprimées et compte tenu du fait que des amendements visant à limiter la rupture d'égalité ont été adoptés, je retire cet amendement.

Mme la présidente. L'amendement n° 2 rectifié bis est retiré.

Intitulé de la proposition de loi (début)

Article 2

(Non modifié)

La charge pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration de l'accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services – (Adopté.)

Intitulé de la proposition de loi

Mme la présidente. L'amendement n° 6 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Lassarade, MM. Darnaud, Bouchet et Pellevat, Mmes V. Boyer et Billon, MM. Chaize et Brisson, Mmes Lavarde et Loisier, MM. Favreau et Cuypers, Mmes Borchio Fontimp et Dumas, MM. Bruyen et Michallet, Mme Estrosi Sassone, MM. Médevielle, Cigolotti et J.P. Vogel, Mmes L. Darcos, Gosselin, Goy-Chavent et Josende, MM. Milon, Houpert, Bazin, Levi et D. Laurent, Mmes Malet, Belrhiti, Berthet, Valente Le Hir et Guillotin, MM. Menonville et Karoutchi, Mmes Phinera-Horth et Lopez, M. Savin, Mmes Eustache-Brinio et de La Provôté, MM. Lefèvre, Grand et Chatillon, Mmes Schalck et Dumont, M. Hugonet, Mmes Gruny et M. Mercier, MM. Capo-Canellas et de Legge, Mme Doineau, M. Khalifé, Mme Lermytte, MM. Reichardt et Piednoir, Mmes Guidez, Aeschlimann, Demas, Micouleau, Muller-Bronn, Puissat et Richer, MM. Sol, Chasseing et P. Martin, Mme P. Martin, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Evren, Di Folco, Imbert et Perrot, MM. Saury, Reynaud et Paul, Mme Sollogoub, MM. Kern, Perrion, Chevalier, Longeot, Klinger et J. B. Blanc, Mme F. Gerbaud, MM. Sido et Szpiner, Mmes Devésa et Romagny, MM. Paccaud, Verzelen, Belin, A. Marc, Paumier, Mandelli, Courtial et Henno, Mmes Deseyne et Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa et Rojouan, est ainsi libellé :

Remplacer les mots :

la prise en charge intégrale des soins liés

par les mots :

à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques

M. Philippe Mouiller. Cet amendement vise simplement à adapter le titre de cette proposition de loi aux amendements que nous venons d'adopter.

Je profite de cette prise de parole pour remercier le groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky de nous avoir permis d'avoir ce débat en commission et en séance publique.

Nous voyons bien que ce sujet nous préoccupe tous, sur toutes les travées. Je vous remercie, madame la rapporteure, de votre travail et de votre écoute, qui nous ont permis de trouver un terrain d'entente pour obtenir des avancées immédiates et de nous faire prendre conscience que d'autres questions restent à traiter.

Je remercie également le Gouvernement d'avoir soutenu cette proposition de loi, que nous avons renforcée d'un point de vue financier et opérationnel afin que les dispositifs qu'elle comporte soient appliqués rapidement. Nous verrons le sort que lui réservera l'Assemblée nationale, mais le texte issu du Sénat est resserré juridiquement, il répond à de réels besoins, est soutenu par tous les groupes politiques et est applicable dans les meilleurs délais. Il réunit, me semble-t-il, toutes les conditions pour prospérer.

Mme la présidente. Quel est l'avis de la commission ?

Mme Cathy Apourceau-Poly, rapporteure. Favorable, madame la présidente.

Mme la présidente. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Canayer, ministre déléguée. Le Gouvernement émet un avis très favorable sur cet amendement, qui précise clairement le périmètre de ce texte.

Comme vous, monsieur le président, je me félicite de l'équilibre auquel nous sommes parvenus pour garantir le caractère opérationnel des dispositifs de la proposition de loi, dans l'intérêt de toutes les femmes qui luttent contre le cancer du sein.

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 6 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. En conséquence, l'intitulé de la proposition de loi est ainsi rédigé.

(À suivre)