M. Olivier Jacquin. Il s’agit d’un amendement de repli, qui a simplement pour objet de demander un rapport afin d’approfondir ces questions.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
M. Emmanuel Capus, rapporteur spécial. La commission demande le retrait de cet amendement.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° II-884.
(L’amendement n’est pas adopté.)
Article 69 (nouveau)
À la première phrase du premier alinéa de l’article 5 de la loi n° 2020-1577 du 14 décembre 2020 relative au renforcement de l’inclusion dans l’emploi par l’activité économique et à l’expérimentation « territoires zéro chômeur de longue durée », le mot : « trois » est remplacé par le mot : « cinq ». – (Adopté.)
M. le président. Nous avons achevé l’examen des crédits de la mission « Travail et emploi ».
Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à seize heures cinquante-cinq, est reprise à dix-sept heures cinq.)
M. le président. Le Sénat va examiner les crédits de la mission « Santé ».
La parole est à M. le rapporteur spécial.
M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial de la commission des finances. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, chaque année, mon prédécesseur chargé de la mission « Santé », Christian Klinger, avait pris l’habitude d’émettre des doutes sur la pertinence même de cette mission. Celle-ci se trouve en effet déséquilibrée entre l’aide médicale de l’État (AME), dont la maîtrise budgétaire n’est toujours pas assurée, et le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », qui est peu à peu vidé de toute substance et qui se réduit comme peau de chagrin.
Ces doutes sont toujours d’actualité.
Commençons par l’AME, qui demeure, fonds européens mis à part, l’élément principal de la mission. Ses dépenses représenteraient environ 1,2 milliard d’euros en 2024, un montant en augmentation de 5,4 % par rapport aux dernières prévisions d’exécution pour 2023, atteignant le double de la somme inscrite en 2014, il y a dix ans, soit environ 600 millions d’euros.
Cette évolution résulte notamment de la hausse du nombre de bénéficiaires de l’AME. Alors que ceux-ci étaient plus de 380 000 à la fin de 2021, ils étaient 411 000 à la fin de 2022 et plus de 422 000 à la fin du premier trimestre de 2023.
Pour endiguer cette augmentation continue, des mesures de régulation ont été mises en place depuis 2020. Toutefois, leur impact apparaît très limité : il est estimé à seulement 20 millions d’euros en 2024, sur 1,2 milliard d’euros.
À la faveur de l’examen du projet de loi pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration, le Sénat a proposé de transformer l’aide médicale de l’État en une aide médicale d’urgence (AMU) couvrant le traitement des maladies graves et les soins urgents, les soins liés à la grossesse et à ses suites, les vaccinations réglementaires et les examens de médecine préventive.
Une telle aide médicale d’urgence rapprocherait le système de prise en charge des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière des dispositifs qui sont en vigueur dans les principaux pays voisins, l’AME constituant en Europe une exception difficile à justifier, dans un contexte d’augmentation continue et non maîtrisée de la charge budgétaire qu’elle représente.
La commission des finances, en cohérence avec la position exprimée par le Sénat, propose un amendement de crédits visant à tirer les conséquences de la transformation de l’AME en AMU et à réaliser une économie de 410 millions d’euros.
Par ailleurs, je rappelle que, sur l’initiative du Sénat, un programme relatif à la carte Vitale biométrique a été créé en 2022, dans le cadre de cette mission « Santé », pour améliorer l’efficacité de la lutte contre la fraude. Il n’a toutefois pas été reconduit cette année par le Gouvernement.
L’inspection générale des finances (IGF) et l’inspection générale des affaires sociales (Igas) ont en effet rendu un rapport mettant en avant le coût important, ainsi que les difficultés de mise en œuvre d’une telle carte Vitale biométrique. Il semble judicieux d’en prendre acte, tout en réaffirmant la volonté du Sénat de soutenir l’émergence de solutions contre la fraude aux prestations sociales.
Ainsi, la commission vous propose de financer, à hauteur de 5 millions d’euros, deux développements d’ores et déjà envisagés et qu’il convient d’accélérer pour permettre leur déploiement rapide : la dématérialisation de la carte Vitale, par le biais d’une application dédiée, et la fusion entre carte Vitale et carte nationale d’identité électronique.
Enfin, le programme 204 finance, quant à lui, un grand nombre d’actions très disparates, pour des montants généralement faibles, dans la mesure où la majeure partie de l’action publique dans le domaine de la santé est soutenue hors de la mission éponyme, soit par la mission « Recherche et enseignement supérieur », soit par la sécurité sociale.
De nombreux amendements visant à créer de nouveaux programmes ou à faire financer par la mission « Santé » des actions relevant de la sécurité sociale ont été déposés ; ils ont reçu, sauf exception, des avis défavorables de la commission, dans la mesure où ils viendraient doublonner des financements existants par ailleurs.
La commission propose donc l’adoption des crédits de la mission « Santé », sous réserve de l’adoption de ses deux amendements. (M. Marc Laménie applaudit.)
M. le président. La parole est à Mme la rapporteure pour avis. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – Mme Élisabeth Doineau applaudit également.)
Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur spécial, mes chers collègues, l’examen des crédits de la mission « Santé » pour 2024 me conduit à formuler une appréciation qui s’inscrit dans la continuité des observations de la commission ces dernières années : les actions financées manquent de lisibilité et il n’y a pas de vision stratégique pour la santé publique.
En 2024, le budget de la mission « Santé » diminue de 30 %, soit d’environ 1 milliard d’euros. Il est en réalité quasiment constant, si l’on exclut le troisième programme, créé lors du PLF 2023, qui fait transiter des crédits européens via le budget de l’État pour compenser à la sécurité sociale des coûts liés aux dons de vaccins et au Ségur investissement.
Parmi les trois programmes qui composent la mission, programme 183, « Protection maladie », qui concerne l’aide médicale de l’État, concentre toutes les attentions. Plus de 50 % du budget total de la mission est ainsi consacré au financement des dépenses de l’AME. Depuis la création de ce dispositif en 2000, celles-ci n’ont cessé de croître, le nombre des bénéficiaires ayant augmenté de près de 63 % en dix ans.
Cependant, environ la moitié des individus éligibles à l’AME n’y ont pas recours. Cela nous conduit à un double constat : d’une part, l’effectivité des droits des personnes n’est pas pleinement garantie ; d’autre part, le coût des dépenses d’AME pourrait être très largement supérieur à celui que nous connaissons aujourd’hui.
L’évolution de son budget est pourtant suffisamment significative pour que nous nous interrogions sur la place que la solidarité nationale entend réserver à cette prestation non contributive, alors que la France offre le dispositif le plus couvrant et le plus généreux d’Europe.
Je tiens aussi, en tant que médecin, à souligner les difficultés que rencontrent régulièrement mes confrères pour obtenir le remboursement de leurs honoraires par l’assurance maladie. La solidarité doit s’accompagner des moyens nécessaires pour que les acteurs de terrain, qui sont en première ligne, puissent soigner sans distinction, sans être lésés individuellement dans leur pratique.
Le débat sur l’AME ne doit toutefois pas occulter les enjeux attachés au programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », auquel 220 millions d’euros sont consacrés.
L’insuffisance notoire de ce budget, au regard d’enjeux pourtant majeurs, témoigne de l’absence d’ambition de la politique gouvernementale en matière de prévention. Quelque 110 millions d’euros contribuent au financement de trois agences de santé : l’Institut national du cancer (INCa), l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) et l’agence de santé du territoire des îles Wallis-et-Futuna.
Si l’on y ajoute les dépenses juridiques et contentieuses de l’État, 68 % du budget du programme sont déjà consommés. Pour le reste, l’empilement des actions et le saupoudrage des crédits illustrent une incapacité à structurer une politique volontariste en matière de prévention.
Mes chers collègues, je souhaite enfin attirer votre attention sur la subvention de l’INCa, dont le montant est amputé de 6 millions d’euros, soit 15 % de ses crédits. Je rappelle que l’INCa est chargée de mettre en œuvre la stratégie décennale de lutte contre le cancer. Cette coupe budgétaire conduira l’Institut à reprioriser ses actions en 2024 et à réduire l’envergure de certaines d’entre elles.
Sous réserve de l’adoption d’un amendement assurant le maintien du montant de sa dotation, la commission des affaires sociales a émis un avis favorable sur cette mission. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)
M. le président. Mes chers collègues, je vous rappelle que le temps de parole attribué à chaque groupe pour chaque discussion comprend le temps de l’intervention générale et celui de l’explication de vote.
Par ailleurs, le Gouvernement dispose au total de dix minutes pour intervenir.
Dans la suite de la discussion, la parole est à Mme Nadia Sollogoub. (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)
Mme Nadia Sollogoub. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous pensions que, concernant la santé, tout avait été dit lors des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale : diminution de l’offre de soin, inégale répartition des soignants sur le territoire, économies de temps médical, asphyxie de l’hôpital, renoncement aux soins, malaise des soignants en général, prévention, etc.
Tel n’est pourtant pas le cas, car le PLFSS ne règle que le financement de la sécurité sociale. C’est bien le PLF qui traite des crédits des administrations et des politiques que celles-ci portent. Ainsi, certains programmes doivent encore être discutés.
Or force est de constater que, peut-être parce qu’il y a peu d’articulations entre ces enveloppes budgétaires disparates, on ne perçoit pas de réelle ambition dans ce qui s’intitule tout de même la mission « Santé » ! Celle-ci connaît même une diminution globale de 30 % de ses crédits pour 2024.
Aussi, je dois vous annoncer tout de suite, madame la ministre, que c’est avec bien des réserves, et sous condition d’ajustements budgétaires, que la majorité du groupe Union Centriste votera les crédits de cette mission, d’une main assez hésitante.
De cette mission budgétaire dépend l’AME. Nous ne referons pas le débat ici, mais force est de constater que les choix politiques sur ce point ont une forte incidence sur le budget de cette mission, les dépenses d’AME s’établissant à 51 % environ du total de la mission. Il s’agit donc d’un facteur d’incertitude budgétaire supplémentaire.
Dans un pays qui place les problématiques de santé parmi ses préoccupations prioritaires, nous aurions espéré que l’on nous soumette des budgets à la hauteur des enjeux.
Dans ce contexte et en l’absence de vision globale, je formulerai quelques remarques sur les autres programmes, qui sont traités, ici comme dans le budget de l’État, en tuyaux d’orgue.
Le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » finance l’INCa, l’Anses, l’agence de santé du territoire des îles Wallis-et-Futuna, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), les actions juridiques et contentieuses de l’État, ainsi que, de façon marginale, la prévention des addictions au tabac, à l’alcool, aux drogues illicites, et, enfin la prévention en matière de santé sexuelle. Une sorte d’inventaire à la Prévert !
Je ferai tout de même une remarque sur le budget de l’INCa. Ces dernières années, certains crédits n’ayant pas été consommés, la trésorerie de cet institut s’est confortablement développée, jusqu’à laisser penser à la direction générale de la Santé que son budget pouvait être amoindri… Une telle évolution constituerait pourtant un terrible signal en direction des nombreux malades du cancer, qui attendent un soutien fort de la part de l’État. Je suivrai donc Mme la rapporteure pour avis, qui s’oppose à ce coup de rabot.
Par suite, et grâce à ce budget sanctuarisé, l’INCa pourra porter la mise en place du registre national des cancers, votée cet été par le Sénat sur proposition de notre collègue Sonia de La Provôté, dans un texte dont j’ai eu l’honneur d’être la rapporteure.
Je note l’augmentation considérable des crédits dédiés à action n° 16, « Veille et sécurité sanitaire », visant à constituer un stock, et à assurer un déstockage massif en cas de crise, pour agir contre les risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques. Pour autant, je me demande si 10,8 millions d’euros suffisent, dans le contexte international, à assurer la sécurité de 65 millions d’habitants face aux risques nucléaire, radiologique, biologique et chimique.
L’action n° 12, « Santé des populations », accuse une diminution de ses crédits. Il s’agit pourtant de financer des actions en direction des populations en difficulté, personnes migrantes et en situation d’exclusion, dont on sait qu’elles sont en nombre croissant. Sur ce point, outre l’absence de cohérence globale de la politique budgétaire, je dois dénoncer une forme d’insincérité.
À l’action n° 17, « Politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins », je m’attendais à trouver des crédits concernant la mise en place de certaines actions de contrôle, dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), par exemple, ou pour la prévention des risques dans les crèches.
Or tel n’est pas le cas. L’action n° 17 finance les comités de protection des personnes et un de ses indicateurs est « le taux de couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes de 65 ans et plus », ce qui semble pour le moins incongru.
On ressent une forme de déconnexion entre, d’une part, les questionnements fleurissant dans les territoires quant aux moyens alloués à la santé publique, à leur répartition territoriale, à l’action des agences régionales de santé (ARS), aux missions et aux moyens de ses agents et à la coordination avec les préfets ; et, d’autre part, ce budget qui semble confus et, finalement, assez pauvre.
En examinant au cas par cas les différentes actions aux titres ronflants : « Santé des populations », « Modernisation de l’offre de soins », « Veille et sécurité sanitaire », nous attendions plus. Dans ce fourre-tout, chacun y aura surtout trouvé les mots qu’il souhaitait entendre.
« Tant qu’on a essayé de combattre la peste avec des mots latins, elle a tranquillement dévoré l’humanité », écrivait Barjavel. Laissons-nous inspirer par sa sagesse ! (Applaudissements sur les travées du groupe UC.)
M. le président. La parole est à Mme Anne Souyris. (Applaudissements sur les travées du groupe GEST.)
Mme Anne Souyris. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je dois vous dire mon regret que la mission que nous examinons à présent ne soit pas encore placée sous le signe de la santé et de la prévention.
Ce regret est malheureusement compensé par la faible ambition des dépenses de prévention inscrites pour 2024. Je rejoins ici l’avis de la commission : ce projet ne prévoit qu’un financement marginal dans ce domaine, à hauteur de 14 millions d’euros.
Cette somme est insuffisante pour entamer le virage préventif que nous appelons de nos vœux. À titre de comparaison, l’Allemagne dépense annuellement environ 11 milliards d’euros pour sa politique de prévention, quand le Royaume-Uni visait un niveau de 24 milliards d’euros pour les dépenses de cet ordre du National Health Service (NHS). Autant dire que ce PLF est loin du compte !
Il manque à cette mission des actions claires pour lutter contre les addictions. C’est pourquoi le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose de financer des campagnes nationales d’information sur l’addiction à l’alcool, ainsi qu’aux jeux d’argent et de hasard.
Nous appelons également de nos vœux la création d’un plan national pour la prévention des risques liés au chemsex, ainsi que la prise en charge renforcée de nouvelles haltes soins addictions.
Ensuite, il manque à l’évidence une politique de santé environnementale ambitieuse. La France a signé, il y a quelques jours, lors de la COP28 et aux côtés de 122 pays, une déclaration qui reconnaît les effets croissants du changement climatique sur la santé et les bénéfices de l’action climatique sur la santé des populations.
Je salue l’engagement du Gouvernement sur ce point. Mais alors, où est le programme « Santé environnementale et politique “Une seule santé” » dans ce PLF ? Nulle part. Nous proposons donc de le créer et de lui adjoindre des actions de santé environnementale, comme la généralisation des ordonnances vertes pour lutter contre les perturbateurs endocriniens, expérimentées par la ville de Strasbourg.
Par ailleurs, les enjeux d’exposition de la population aux pollutions, par exemple au plomb – j’y reviendrai –, nécessitent d’éclairer l’action publique par une approche scientifique. C’est pourquoi nous proposons de poursuivre l’étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban).
Enfin, comme nos collègues, nous serons vigilants quant à la subvention accordée au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante – en attendant un fonds d’indemnisation des victimes du plomb.
Nous proposons également d’améliorer les actions de santé des populations. La santé communautaire a fait ses preuves, et l’État devrait soutenir les associations de santé communautaire des travailleuses et travailleurs du sexe, des personnes trans et des personnes intersexes. De même, il nous semble impératif de maintenir et de renforcer le soutien clair accordé à la lutte contre le VIH-sida.
Pour finir avec la prévention et l’offre de soins, la mission prévoit un financement à hauteur de 1,17 million d’euros consacré à la santé mentale, soit quasiment le montant que dépense la Ville de Paris sur ce sujet ! C’est dire combien ces crédits sont insuffisants ; ils doivent être augmentés.
En ce qui concerne le programme 183, « Protection maladie », je serai brève. Vous aurez compris que le groupe écologiste s’oppose à la fin de l’AME. Le rapport réalisé par Claude Évin et Patrick Stefanini le démontre : un changement et une diminution de cette prestation seraient inutiles et contre-productifs sur les plans sanitaire et économique. Nous ne soutiendrons donc pas l’amendement de la commission des finances, que nous appelons à rejeter.
Je terminerai cette intervention en reprenant les propos que j’ai tenus en commission : le pilotage et le financement de la stratégie de santé manquent de lisibilité et de coffre.
Je salue cependant la proposition du ministre de la santé et de la prévention d’échanger davantage avec le Parlement au sujet du PLFSS et je l’invite à étendre cette proposition à la stratégie en matière de santé. (Applaudissements sur les travées du groupe GEST.)
M. le président. La parole est à Mme Céline Brulin.
Mme Céline Brulin. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les crédits de la mission « Santé » baissent d’un tiers. On pourrait le comprendre en raison de la diminution des dépenses liées à la lutte contre la covid-19. Dans le détail, cette baisse semble toutefois beaucoup plus difficile à admettre.
Ainsi, les crédits alloués à la lutte contre les inégalités de santé diminuent de 18 % ; ceux qui sont destinés à la prévention des maladies chroniques et à la qualité de vie des malades, de 10 %. La France est pourtant déjà l’un des pays de l’Union européenne qui consacrent à la prévention la part la plus faible de leurs dépenses de santé.
Il est donc incompréhensible de les réduire encore, alors que le Gouvernement annonce vouloir faire prendre à notre système de santé un virage structurel en la matière, et alors que l’on sait le poids des inégalités sociales et territoriales de santé dans notre pays. La pénurie de médecins en amont et l’insuffisance de structures médico-sociales en aval conduisent à une pression accrue sur les hôpitaux.
Il faut donc s’attaquer au fond du problème, en augmentant les capacités de formation des professionnels de santé, en revalorisant les métiers et en améliorant les conditions de travail, pour rompre avec les phénomènes de démissions que nous connaissons.
La diminution de 6 millions d’euros des crédits destinés à l’INCa est tout aussi incompréhensible. Vous la justifiez par le niveau du fonds de roulement de l’institut, mais cela n’a aucun sens pour un établissement chargé de programmes de recherche, surtout lorsque lui a été confiée la mission de conduire une stratégie décennale de lutte contre les cancers !
En ce qui concerne les crédits de l’AME, je forme le vœu que le rapport Évin-Stefanini éclaire utilement nos débats, en complément de l’opposition fortement exprimée du corps médical à la volonté de la majorité sénatoriale de supprimer cette aide.
Ce rapport indique que le dispositif est « globalement maîtrisé », qu’il ne constitue pas un facteur d’attractivité pour les candidats à l’immigration, que la consommation de soins des bénéficiaires est stable et malgré l’augmentation du coût global des soins. Je rappelle que ces derniers doivent justifier de trois mois de présence en France – neuf mois pour certains soins –, ainsi que de revenus inférieurs à 810 euros par mois.
Pour ses auteurs, l’AME est utile et ne fait pas apparaître d’abus ; mieux, elle a une double vocation : « L’affirmation par la Nation d’un principe humanitaire et éthique et la protection de la santé individuelle des personnes et de la santé collective de la population résidant en France. »
La France rompt peu à peu avec la logique universaliste de la sécurité sociale. Elle a ainsi subordonné dès 1993 le droit à l’assurance maladie des étrangers à la régularité de leur séjour, avec la loi du 24 août 1993 relative à la maîtrise de l’immigration et aux conditions d’entrée, d’accueil et de séjour des étrangers en France, dite loi Pasqua. Cela aurait pu sembler logique. Depuis lors, cependant, l’érosion des principes fondateurs de notre système de sécurité sociale concerne de plus en plus nos concitoyens, et vous entendez masquer cela en stigmatisant un dispositif qui représente moins de 0,5 % des dépenses courantes de santé.
Pourtant, ces mesures ne fonctionnent pas, même sur les plans économique et financier, car plus vous entraverez l’accès aux soins, plus vous aggraverez le coût de la prise en charge ultérieure.
Je souhaite enfin évoquer la dotation du fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva), au travers du combat mené par 131 salariés de la papeterie DS Smith, à Saint-Étienne-du-Rouvray, pour obtenir réparation du préjudice d’anxiété liée à l’amiante. En attendant la décision du conseil des prud’hommes de Rouen prévue au mois de mars prochain, il est nécessaire de renforcer les moyens humains du Fiva, afin de réduire les délais de traitement des dossiers de demande d’indemnisation.
Vous l’aurez compris, nous considérons que les crédits de cette mission « Santé » sont notoirement insuffisants. C’est pourquoi notre groupe ne les votera pas. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K, ainsi que sur des travées du groupe SER.)
M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin. (M. Jean-Noël Guérini applaudit.)
Mme Véronique Guillotin. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’examen des crédits de la mission « Santé » du PLF revêt souvent un caractère politique, puisque la moitié de ceux-ci concernent l’AME. Cette réalité est particulièrement vive cette année, alors que le Sénat a remplacé ce dispositif par l’AMU et que l’examen du projet de loi pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration a commencé à l’Assemblée nationale.
Les crédits consacrés à l’AME en 2024 atteignent ainsi 1,2 milliard d’euros, un chiffre stable par rapport à la loi de finances initiale pour 2023, mais en hausse de 5 % au regard aux dépenses réellement effectuées cette année. L’effort de sincérité budgétaire du Gouvernement est à saluer : il a même conduit en 2023 à une surestimation inédite de 65 millions d’euros.
Si notre groupe porte une vision différente de celle de la majorité sénatoriale, le sujet n’est pas pour autant pris à la légère au sein de nos rangs.
Le nombre de bénéficiaires, donc le coût total de l’AME, ne cesse d’augmenter avec les années.
Sur un plan sanitaire et budgétaire, le rapport de Claude Évin et Patrick Stefanini, paru hier, réaffirme que l’AME est non pas un facteur d’attractivité, mais un dispositif sanitaire utile et globalement maîtrisé.
Cette aide, qui représente moins de 0,5 % des dépenses de l’assurance maladie, permet d’éviter des dépenses bien plus élevées en évitant l’aggravation de maladies et la propagation des infections. Elle répond à l’engagement des médecins de soigner tout le monde et assure aux hôpitaux le remboursement des frais engagés.
Attaché aux valeurs humanitaires et éthiques entourant l’AME, et suivant les conclusions du rapport susmentionné, particulièrement sévère vis-à-vis du projet d’AMU, le groupe du RDSE ne soutiendra pas l’amendement du rapporteur spécial visant à réduire de 410 millions d’euros les dotations AME pour tenir compte des gains attendus de l’AMU.
Toutefois, parce que l’on demande aussi à l’assurance maladie de réduire ses dépenses, la pertinence des soins et le contenu du panier de soins pourraient être réévalués de manière objective.
Le rapport Évin-Stefanini propose d’autres pistes de réforme intéressantes, notamment les contrôles, la prise en compte des revenus du foyer ou encore la restriction de la qualité d’ayant droit aux enfants mineurs.
J’en viens à l’instauration d’un droit d’entrée. La première tentative, en 2011, avait été peu concluante. Si elle avait permis de susciter des dépenses fiscales supplémentaires, elle avait aussi conduit à une augmentation du coût moyen des soins par bénéficiaire et à un report des prises en charge des soins urgents. Un équilibre est peut-être à trouver dans le cadre d’un travail de fond, sans tabou, sans polémique et sans posture.
Sur le reste de la mission, le caractère épars des crédits du programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », est une nouvelle fois à déplorer. Si le programme est en hausse de 8 millions d’euros, certaines actions sont en baisse, alors qu’elles visent à améliorer la santé des personnes en difficulté et à prévenir les maladies chroniques.
L’augmentation de 2 % de l’action n° 15, « Prévention des risques liés à l’environnement et à l’alimentation », traduit quant à elle la portée insuffisante du programme national de santé environnementale, dont les enjeux sont pourtant cruciaux.
L’Institut national du cancer (INCa) dispose enfin d’un fonds de roulement important, mais, dans un contexte de prévalence des cancers et de mise en place de la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, la baisse de cette subvention de 6 millions d’euros nous paraît inappropriée. Je défendrai, avec Mme la rapporteure pour avis, un amendement visant à rétablir cette somme.
J’en termine en évoquant le programme 379, par lequel 6 milliards d’euros de fonds européens de relance destinés à l’investissement en santé seront transférés à l’assurance maladie.
Les investissements des établissements ont augmenté de manière significative et, pour la première fois en dix ans, le taux de vétusté des équipements s’est infléchi. Quelque 907 millions d’euros soutiendront donc, en 2024, un effort nécessaire, qui est engagé depuis plusieurs années et qui porte enfin ses fruits. (Applaudissements sur les travées des groupes RDSE, RDPI et INDEP. – MM. Michel Canévet et Alain Milon applaudissent également.)