Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Les auteurs des amendements s’inquiètent de la mise en œuvre des dispositifs qui, d’après la lecture qu’ils ont faite de l’article 42, serait effective au 1er janvier 2018.
Je vous invite à relire précisément le texte de l’article, mesdames, messieurs les sénateurs : ce dernier prévoit bien une mise en œuvre dès 2016, au travers d’un arrêté. Ainsi, aux termes de l’alinéa 8 de l’article 42, « ce contrat est conforme à un contrat type défini par décision conjointe des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ».
Un arrêté permettra donc une mise en œuvre, dès 2016, des deux dispositifs. Il y aura ensuite les négociations, à compter du 1er janvier 2018.
Par ailleurs, le contrat de coopération fera évidemment l’objet d’une évaluation régulière par l’assurance maladie, sans qu’il soit nécessaire de le prévoir dans la loi.
Au vu de ces explications, les deux amendements me semblent satisfaits. Je propose donc à leurs auteurs de bien vouloir les retirer, sans quoi l’avis du Gouvernement sera défavorable.
Mme la présidente. Monsieur Roche, l'amendement n° 40 rectifié est-il maintenu ?
M. Gérard Roche. À la suite des explications données par Mme la secrétaire d’État, je le retire, madame la présidente.
Mme la présidente. L'amendement n° 40 rectifié est retiré.
Madame Cohen, l'amendement n° 417 est-il maintenu ?
Mme Laurence Cohen. Oui, je le maintiens, madame la présidente.
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.
Mme Catherine Génisson. J’ai bien entendu l’argumentation de Mme la secrétaire d’État, mais je souhaiterais savoir si, avant la reconnaissance définitive, c’est-à-dire pendant la période transitoire courant jusqu’en 2017, ces expérimentations peuvent être éligibles au fonds d’intervention régional, le FIR.
Mme la présidente. La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Le financement n’étant pas exclusif, on peut imaginer une intervention complémentaire par le FIR.
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques.
L'amendement n° 95 rectifié est présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel, MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle et Delahaye, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Loisier et MM. Canevet et Delcros.
L'amendement n° 115 rectifié est présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Chasseing et Savary, Mmes Gruny et Imbert, M. Morisset et Mmes Cayeux et Canayer.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 8
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Les contreparties financières de ce contrat collectif ne peuvent excéder le maximum prévu par le contrat de coopération pour les soins visuels prévu au premier alinéa du présent article.
L’amendement n° 95 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Catherine Deroche, pour présenter l'amendement n° 115 rectifié.
Mme Catherine Deroche. L’objectif est fixé à 600 ophtalmologistes ayant signé un contrat de coopération individuel, tel que prévu au deuxième alinéa de l’article 42, d’ici à 2017, soit 300 contrats conclus chaque année. Un versement de 6 500 euros est prévu, en moyenne, par professionnel et par an, avec un maximum de 10 000 euros.
Pour les contrats collectifs, l’objectif est de 100 structures pluri-professionnelles d’ici à 2017, soit 50 contrats conclus chaque année, avec une hypothèse d’un montant moyen de 15 000 euros par structure, sans plafond annoncé.
On peut penser que ces chiffres sont manifestement exagérés. En effet, il faudra sans doute au moins neuf mois pour remplir l’obligation de passer par un décret en Conseil d’État et par la négociation conventionnelle, ce qui ne laissera plus que quinze mois pour atteindre l’objectif.
Mais ce qui nous a interpellés, et c’est l’objet de cet amendement, c’est le montant moyen alloué aux maisons de santé et aux centres de santé, lequel est 2,3 fois supérieur au montant réservé aux contrats individuels !
Il est pourtant dit que ce contrat collectif serait associé à des engagements pour des coopérations à temps partiel entre des orthoptistes et des ophtalmologistes. Ainsi, l’effort financier principal est concentré sur des structures qui ne proposeraient qu’une offre de soins limitée, alors que la priorité déclarée est le développement du travail aidé en tarifs opposables en cabinet d’ophtalmologie.
Cet amendement a donc pour objet, dans un souci d’équité, de faire en sorte que les contreparties financières du contrat collectif n’excèdent pas le maximum prévu pour le contrat de coopération pour les soins visuels.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si je comprends l’inquiétude formulée par l’auteur de cet amendement s’agissant des risques de traitement inéquitable entre les structures collectives et les professionnels exerçant de façon individuelle, il me semble que la solution proposée n’est pas la bonne.
Pourquoi restreindre a priori les montants qui pourraient être versés aux structures collectives ? Cela ne signifiera pas, pour autant, que les aides versées aux libéraux seront plus importantes, ce qui constitue pourtant le fondement – légitime – de la préoccupation exprimée.
Les contreparties financières devront être déterminées au cas par cas, de manière pragmatique, en fonction des besoins des différents professionnels concernés.
Mme la secrétaire d’État pourra peut-être nous préciser comment il est envisagé de procéder à la répartition de ces aides.
Toujours est-il que la commission a émis un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Il faut revenir sur l’objet des contrats collectifs.
Ceux-ci visent à aider une structure pluriprofessionnelle à investir dans le matériel nécessaire, lequel peut être extrêmement coûteux, et à rémunérer les professionnels dans le cadre de vacations.
L’aide attribuée aux ophtalmologistes de secteur 1 salariant un orthoptiste a vocation à accompagner l’accroissement progressif du nombre de consultations. L’objectif est de diminuer les files d’attente, ce qui doit, à terme, permettre d’assurer la rentabilité de cette nouvelle organisation.
Ces mesures complémentaires concourent à améliorer l’accès aux soins visuels, quel que soit le mode d’organisation retenu.
Pour répondre à votre question, monsieur le rapporteur général, je vous indique que la détermination du montant des contreparties financières sera tout l’objet de la négociation qui sera engagée avec les professionnels dans les prochains mois.
Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur cet amendement visant à aligner les plafonds entre les deux dispositifs.
M. Jean Desessard. C’est la manifestation de l’accord de second tour ! (Rires.)
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 38 rectifié bis, présenté par MM. Cigolotti, Pozzo di Borgo et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – Le second alinéa de l’article L. 4042-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « ne constituent pas » sont remplacés par les mots : « peuvent ne pas constituer » ;
2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :
« Les activités concernées sont alors précisées dans le règlement intérieur de la société. »
La parole est à M. Gérard Roche.
M. Gérard Roche. Cet amendement vise à faciliter la collaboration entre ophtalmologistes et orthoptistes dans le cadre des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, les SISA.
Aux termes de l’article L. 4042-1 du code de la santé publique, au chapitre II, relatif aux règles de fonctionnement de ces SISA, du titre IV du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique, « les rémunérations versées en contrepartie de l'activité professionnelle des associés dont les statuts prévoient un exercice en commun constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci ».
Cependant, l’alinéa suivant du même article diminue fortement la portée de cette disposition puisqu’il est indiqué que, « par exception, lorsque ces activités sont exercées à titre personnel par un associé, les rémunérations afférentes ne constituent pas une recette de la société ».
Avec le développement des activités collaboratives entre médecins et paramédicaux, il est de plus en plus fréquent que les patients soient pris en charge à la fois par un auxiliaire de santé et un médecin – d’un côté, la partie diagnostic, de l’autre, la partie soins. Il en est ainsi, par exemple, du travail en binôme entre orthoptiste et ophtalmologiste, le premier effectuant une préconsultation – le travail aidé – avant que le patient ne soit vu par le second.
Lorsque l’orthoptiste a un statut libéral, cela peut poser des problèmes pour le rémunérer puisqu’il n’y a pas de cotation pour son activité. L’ophtalmologiste, quant à lui, perçoit une rémunération pour ses actes suivant sa nomenclature professionnelle, mais ne peut légalement en rétrocéder une partie à l’orthoptiste pour cette partie diagnostic.
Mme la présidente. L'amendement n° 116 rectifié bis, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Chasseing et Savary, Mmes Gruny et Imbert, M. Morisset et Mmes Cayeux et Canayer, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... – Le second alinéa de l’article L. 4042-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « ne constituent pas » sont remplacés par les mots : « peuvent ne pas constituer » ;
2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :
« Les activités concernées sont alors précisées dans les statuts de la société. »
La parole est à Mme Catherine Deroche.
Mme Catherine Deroche. Cet amendement ayant un objet identique à celui qui vient d’être présenté, je considère qu’il est défendu, madame la présidente.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission sollicite l’avis du Gouvernement.
Les auteurs de ces amendements soulèvent une question complexe et cherchent à résoudre un véritable problème. Cependant, la réponse qu’ils apportent ne me paraît pas tout à fait adéquate.
En effet, la nomenclature générale des actes professionnels est, pour les actes orthoptiques, inadaptée. Dans certains cas, les actes effectivement pratiqués par les orthoptistes ne correspondent à aucune cotation de l’assurance maladie.
Sans doute Mme la secrétaire d’État va-t-elle pouvoir nous éclairer.
Mme la présidente. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Qu’est-ce qu’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ? C’est une structure qui a vocation à faciliter la coopération entre différents professionnels de santé. De fait, seules les activités de coordination thérapeutique répondent à l’objet de cette société. Les rémunérations versées le sont donc au titre non pas des soins, mais des activités de coordination d’équipe.
Ces deux amendements sont incompatibles avec l’objet des SISA. D’autres formes de sociétés existent, par exemple les sociétés d’exercice libéral, qui peuvent répondre mieux à la préoccupation exprimée dans ces amendements.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 38 rectifié bis.
(L'amendement n'est pas adopté.)
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 116 rectifié bis.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. Jean Desessard. J’ai voté contre !
Mme la présidente. Monsieur Desessard, nous avons bien noté que vous souteniez le Gouvernement ! (Rires.)
Je mets aux voix l'article 42, modifié.
(L'article 42 est adopté.)
Article 43
Des expérimentations peuvent être menées entre le 1er juillet 2016 et le 31 décembre 2019 pour améliorer la prise en charge et le suivi d’enfants de trois à huit ans chez lesquels le médecin traitant a décelé un risque d’obésité défini par les recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé.
Dans le cadre de ces expérimentations, le médecin traitant de l’enfant peut prescrire des consultations diététiques, des bilans d’activité physique ou des consultations psychologiques, en fonction des besoins et de la situation de l’enfant et de sa famille. Ces consultations et ces bilans sont réalisés par des professionnels de santé ou des psychologues appartenant à des structures disposant de compétences particulières en ce domaine, telles que des centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l’article L. 6323-3 du même code, sélectionnées par les caisses primaires d’assurance maladie et les agences régionales de santé.
Ces structures bénéficient d’une rémunération forfaitaire supportée par les caisses nationales d’assurance maladie pour chaque enfant pris en charge sur prescription du médecin traitant.
Un décret précise les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation.
Les ministres de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires retenus pour l’expérimentation et le cahier des charges des expérimentations.
Un rapport d’évaluation du dispositif est réalisé par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés et transmis au Parlement avant le 30 septembre 2019.
Mme la présidente. Je suis saisie de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 240, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.
L'amendement n° 58, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 2, deuxième phrase
Supprimer les mots :
telles que des centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l’article L. 6323-3 du même code,
II. – Alinéa 3
Remplacer le mot :
nationales
par le mot :
primaires
La parole est à M. le rapporteur général.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’article 43 du texte prévoit un dispositif expérimental de prévention de l’obésité chez les jeunes enfants.
Le présent amendement vise à supprimer, à l’alinéa 2, la mention des centres de santé et des maisons de santé de la liste des structures qui pourront participer à la mise en œuvre de l’expérimentation, car cette liste n’a pas vocation à être exclusive. Il appartiendra aux caisses primaires d’assurance maladie et aux agences régionales de santé, sur le fondement du cahier des charges, de sélectionner les structures les plus adéquates, y compris, le cas échéant, celles qui regroupent des professionnels de santé libéraux.
Cet amendement vise également à corriger une erreur de rédaction à l’alinéa 3.
Mme la présidente. L'amendement n° 24 rectifié, présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel, MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle et Gabouty, Mme Doineau et MM. Détraigne, Maurey et Delcros, n'est pas soutenu.
L'amendement n° 290 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Barbier, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Alinéa 2, seconde phrase
Après la référence :
L. 6323–3 du même code,
insérer les mots :
ou toute autre structure professionnelle libérale susceptible de répondre au cahier des charges et
La parole est à M. Guillaume Arnell.
M. Guillaume Arnell. Le présent amendement vise à étendre les dispositifs relatifs à la prévention de l’obésité, aujourd’hui réservés aux centres de santé et aux maisons de santé pluridisciplinaires, à toute autre structure regroupant des professionnels libéraux qui souhaiteraient s’investir dans ce travail de prévention.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 290 rectifié ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La commission sollicite le retrait de cet amendement au profit de son amendement n° 58. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements nos 58 et 290 rectifié ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. S’agissant des structures pouvant prendre part à ces expérimentations, je vous invite à relire attentivement l’article 43. Celui-ci dispose que « ces consultations et ces bilans sont réalisés par des professionnels de santé ou des psychologues appartenant à des structures disposant de compétences particulières en ce domaine, telles que des centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l’article L. 6323-3 du même code, sélectionnées par les caisses primaires d’assurance maladie et les agences régionales de santé ».
L’emploi des mots « telles que » signifie que la liste n’est pas limitative et que ces consultations ou ces bilans peuvent être réalisés ailleurs que dans les centres de santé ou les maisons de santé pluriprofessionnelles. À cet égard, je tiens à rassurer les auteurs des deux amendements.
Concernant la seconde partie de votre amendement, monsieur le rapporteur général, je vous indique que ce sont bien les trois caisses nationales d’assurance maladie, et non les caisses primaires, qui assureront le financement de ce dispositif parce qu’elles seules disposent des crédits de prévention.
Aussi, je ne peux qu’émettre un avis défavorable sur votre amendement, même si, croyez-le bien, j’en suis fort marrie. (Sourires.)
Le Gouvernement sollicite le retrait de l’amendement n° 290 rectifié, qui est satisfait, pour les raisons que j’ai indiquées ; à défaut, il émettra un avis défavorable.
Mme la présidente. Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 58 est-il maintenu ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Puisque Mme la secrétaire d’État est fort marrie de devoir émettre un avis défavorable, je le retire pour qu’elle n’ait pas à le faire, madame la présidente ! (Sourires.)
Mme la présidente. L'amendement n° 58 est retiré.
Monsieur Arnell, l'amendement n° 290 rectifié est-il maintenu ?
M. Guillaume Arnell. Non, je le retire, madame la présidente.
Il nous a semblé important de mettre l’accent sur cette problématique. L’obésité fait des ravages non seulement en France métropolitaine, mais surtout dans les outre-mer.
Mme la présidente. L'amendement n° 290 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'article 43.
(L'article 43 est adopté.)
Article 44
I. – L’article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application du II de l’article L. 1435-5 du code de la santé publique et par dérogation au premier alinéa du présent article, les frais relatifs aux actes effectués dans le cadre de la permanence des soins prévue à l’article L. 6314-1 du même code par les médecins mentionnés au premier alinéa du même article sont financés par le fonds défini à l’article L. 1435-8 dudit code, sur la base des tarifs fixés pour les médecins conventionnés régis par les articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du présent code. »
II. – L’article L. 1435-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;
2° Au second alinéa, le mot : « spécifique » est remplacé par le mot : « forfaitaire » ;
3° Il est ajouté un II ainsi rédigé :
« II. – Des agences régionales de santé se portant volontaires peuvent être autorisées, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à financer, dans tout ou partie des secteurs de la permanence des soins ambulatoires, la rémunération forfaitaire mentionnée au I du présent article et la rémunération des actes mentionnés à l’article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale par des crédits du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du présent code qui leur sont délégués à cet effet. Dans ce cas, la rémunération des actes prévus à l’article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale ne peut être mise à la charge de l’ensemble des régimes obligatoires de base d’assurance maladie.
« L’autorisation ministérielle est accordée pour une durée qui ne peut dépasser trois ans. Elle peut être renouvelée à l’issue de ce délai, en fonction des réalisations de l’agence présentées dans le cadre du bilan mentionné à l’article L. 1435-10 du présent code. »
III. – Les dispositions expérimentales prévues au II de l’article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 s’appliquent à l’agence régionale de santé des Pays de la Loire jusqu’au 31 décembre 2016. – (Adopté.)
Article additionnel après l'article 44
Mme la présidente. L'amendement n° 418, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 44
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 14° de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« 14° Peut modifier l’organisation du travail et des temps de repos après un accord avec la majorité des organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement ; ».
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Mme Laurence Cohen. Notre amendement fait suite à l’accord conclu entre le directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, et la CFDT, qui remet en cause l’organisation et le temps de travail de l’ensemble des catégories de personnels de l’AP-HP.
Cet accord a été conclu contre la volonté des personnels qui, sans doute vous en souvenez-vous, avaient manifesté et fait grève massivement en mai et en juin 2015.
Le 11 juin, près de 25 000 personnels étaient en grève et 15 000 d’entre eux avaient manifesté du siège de l’AP-HP vers l’Élysée en exigeant le retrait du projet Hirsch de mise en place de la grande équipe, d’adaptation des plannings aux pics d’activité des services, de suppression des jours de RTT.
Selon la direction générale, cet accord permet à l’AP-HP d’éviter de devoir embaucher 1 800 personnes supplémentaires.
Par ailleurs, cet accord, dont la réorganisation du travail est au cœur, va aggraver les conditions de travail des personnels, lesquelles se sont déjà fortement dégradées, et déstructurer encore plus leur vie familiale.
À l’AP-HP, Martin Hirsch a conclu cet accord avec la seule CFDT, qui ne représentait que 14 % des voix lors des dernières élections professionnelles.
Par cet amendement, nous demandons que les modifications de l’organisation du travail et des temps de repos soient soumises à un accord des organisations syndicales majoritaires.
Dans le cas de l’AP-HP, un tel accord n’aurait pu voir le jour puisque les syndicats CGT, FO, SUD Santé Sociaux, CFTC, UNSA, CFE-CGC, qui ont obtenu 86 % des suffrages aux dernières élections professionnelles, sont opposés à la modification du temps de repos et à l’organisation du travail prévue dans cet accord.
J’ai illustré mon propos avec ce qui se passe à l’AP-HP. En réalité, les directeurs d’hôpital sont aujourd’hui tout-puissants. Certes, l’organisation du travail des personnels des hôpitaux doit bouger, comme c'est déjà le cas un peu partout, car il faut évoluer en prenant en compte les besoins et la situation propres de ces établissements.
Mais ces évolutions ne peuvent pas être décidées en fonction d’un seul point de vue, en l’occurrence celui des directeurs d’établissement. C’est pourquoi nous demandons une véritable concertation, une véritable discussion avec les personnels. Nous savons pertinemment que l’on peut aboutir à un accord qui profite à la fois aux personnels et aux patients.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il s’agit en quelque sorte de modifier la loi ou, en tout cas, le règlement tel qu’il est appliqué à l’hôpital et dont la teneur est peut-être différente du règlement applicable au sein des entreprises privées.
Cet amendement, qui vise à exiger un accord majoritaire, aurait actuellement pour conséquence, notamment à l’AH-HP, de bloquer les négociations sur le temps de travail dans les hôpitaux. Tout le monde est extrêmement attentif à ces négociations, dont je souhaite qu’elles se déroulent dans les meilleures conditions et qu’il y ait une concertation avec tous les syndicats.
Néanmoins, à un moment donné, il faut prendre une décision et respecter le règlement en vigueur. Si on veut le faire évoluer, c’est non pas dans ce texte que nous le ferons, mais dans une loi relative au travail.
Par conséquent, la commission ne peut qu’émettre un avis défavorable.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Comme l’a très bien expliqué M. le rapporteur général, il est préférable que les décisions concernant l’organisation du travail soient prises dans le cadre d’un dialogue social abouti et avec l’accord majoritaire des partenaires sociaux.
Toutefois, il faut tenir compte du bon fonctionnement de l’établissement, de la continuité du service public et de la nécessité d’une prise en charge adaptée des patients. C’est bien le directeur qui est responsable de tous ces éléments, ce qui l’oblige parfois à prendre des décisions dans le domaine de l’organisation du travail, alors qu’un accord majoritaire n’a pas pu être signé.
Je rappelle aussi que, dans ce domaine, les propositions du directeur sont établies dans le respect de la réglementation en vigueur et sont soumises pour avis au comité technique d’établissement. C’est seulement après concertation avec les membres du directoire que les décisions finales sont prises par le directeur.
C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Mme la présidente. Madame Cohen, l'amendement n° 418 est-il maintenu ?