Séance du 15 novembre 2009

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à dix heures cinq.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président. L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2010 (n^os 82, 90 et 91).

Dans la discussion des articles, nous avions commencé l’examen des articles additionnels après l’article 33.

Articles additionnels après l'article 33 (suite)

M. le président. Nous en sommes parvenus à l’examen de cinq amendements identiques n^os 193, 401, 434, 447 et 488.

L'amendement n° 193 est présenté par M. Gouteyron.

L'amendement n° 401 est présenté par M. Revet.

L'amendement n° 434 est présenté par MM. Vall, Charasse et Milhau.

L'amendement n° 447 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Procaccia, Sittler et Panis.

L'amendement n° 488 est présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »

Les amendements n^os 193, 401 et 434 ne sont pas défendus.

La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 447.

M. Paul Blanc. Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, le présent amendement vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales.

Les tarifs plafonds appliqués aux maisons de retraite sont identiques entre les établissements publics et privés, alors que les écarts sont très importants pour d’autres établissements.

Ainsi, les établissements publics hospitaliers ou autonomes n'assument pas les mêmes charges sociales, notamment les charges de l'assurance chômage, que les établissements privés. Un rapport de l'IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, du mois de mars 2007 a chiffré cet écart, pour les établissements sanitaires, à 4,05 %.

Les établissements gérés par les centres communaux d'action sociale bénéficient du même avantage que les établissements publics en matière de charges sociales et le conjuguent avec le non-paiement de la taxe sur les salaires et de la TVA, ce qui est exorbitant du droit commun, tout en accédant au fonds de compensation de la TVA par le truchement des collectivités gestionnaires.

Les établissements privés non lucratifs et privés lucratifs sont assujettis à l'ensemble des charges sociales les plus lourdes : assurance-chômage et taxe sur les salaires, d'une part, assurance-chômage et impôts commerciaux, d'autre part.

Le présent amendement a pour objet d'éviter que les établissements privés concernés par la convergence tarifaire ne subissent une « double peine » : les tarifs plafonds sont uniques et constituent d'ores et déjà un ajustement difficile pour ceux qui sont concernés, car ils leur imposent des obligations d'économies ou de non-remplacements d'effectifs, tandis que ces établissements auraient à supporter, par ailleurs, un niveau supérieur de charges sociales et fiscales.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l'amendement n° 488.

Mme Anne-Marie Payet. Cet amendement est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, cet amendement concerne la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux, réforme instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Il vise à intégrer dans le calcul des tarifs plafonds, c'est-à-dire les dotations soins théoriques des établissements, des coefficients correcteurs, afin de tenir compte des écarts de charges sociales et fiscales assumées par les établissements.

Je peux comprendre la démarche des auteurs des amendements identiques n^os 447 et 488. Cependant, la proposition formulée va totalement à l’encontre de l’esprit de la réforme adoptée l’année dernière qui consiste à faire converger tous les établissements, quel que soit leur statut, vers des tarifs plafonds calculés à partir d’une formule identique.

L’intégration de coefficients correcteurs aurait un effet pervers. Chaque établissement ferait valoir ses spécificités en fonction de son statut et non du service rendu.

Dans ces conditions, la commission des affaires sociales ne peut qu’émettre un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je suis ravie de passer de nouveau ce dimanche en votre compagnie. J’espère que vous partagez le même sentiment ! (Sourires.)

L’argumentation de Mme le rapporteur est tout à fait fondée. En ce qui concerne les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les coûts historiques varient de un à trois, alors que les besoins en soins des résidents sont équivalents. Mais, bien évidemment, il ne revient pas à la puissance publique de s’adapter aux politiques de ressources humaines qui ont pu varier de façon verticale et horizontale au fil du temps et en fonction du management de l’établissement.

N’introduisons pas davantage de complexité. Comme l’a excellemment indiqué Mme Desmarescaux, le système proposé risquerait d’induire des demandes reconventionnelles. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur les amendements identiques n^os 447 et 448.

M. Guy Fischer. Je suis toujours très attentif aux propositions relatives au secteur médico-social formulées par M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. C’est gentil !

M. Guy Fischer. De par sa connaissance du secteur, il est un expert en la matière. De par son expérience, il assume, si je puis dire, le rôle d’une caisse de résonnance.

Partageant les mêmes préoccupations que lui, j’estime que ses propos ne sont pas dénués d’intérêt.

La convergence tarifaire pour le secteur médico-social a été pratiquement passée sous silence, alors que, subrepticement, elle concerne depuis cette année les 30 000 établissements. On a surtout parlé de la mise en œuvre de la T2A, la tarification à l’activité.

Par ailleurs, il a été demandé au secteur médico-social – notamment aux grandes fédérations – d’optimiser ses dépenses, c'est-à-dire de les réduire et de globaliser davantage son budget. Pour ma part, je suis très réticent. Je voterai volontiers les amendements identiques n^os 447 et 488, si, toutefois, ils ne sont pas retirés.

On veut lisser les dépenses, sans tenir compte des spécificités. Au cours du demi-siècle qui vient de s’écouler, des voix différentes se sont élevées au sein du monde médico-social. De ce fait, chaque établissement ou fédération d’établissements a sa propre histoire.

Je suis convaincu qu’un tel lissage se concrétisera par une pression de plus en plus forte exercée sur les établissements afin qu’ils réduisent leurs dépenses. D’ailleurs les directeurs généraux des agences régionales de santé, les ARS, doivent, en quelque sorte, faire entrer tout le monde dans la norme.

Même si l’ONDAM augmente toujours un peu plus, soyons très attentifs au devenir du secteur médico-social.

M. le président. La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Les propos de M. Fischer ne m’ont pas convaincue. La réforme avance. Nous ne sommes pas dans le statu quo. Il faut éviter l’effet pervers qui aboutirait à une discrimination plus importante si on utilisait ces coefficients. Respectons le secteur médico-social. Tout le monde est attaché à la convergence tarifaire. Laissons du temps au temps !

M. Guy Fischer. On en reparlera !

M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement n° 447 est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. Bien que je sois très flatté que Guy Fischer s’apprête à voter un amendement déposé par votre serviteur, je suis encore plus sensible aux arguments développés par Mme le rapporteur. (Sourires.) Par conséquent, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 447 est retiré.

Madame Payet, l'amendement n° 488 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 488 est retiré.

L'amendement n° 226, présenté par M. P. Blanc, Mmes Debré, Henneron et Hermange, MM. Laménie et Milon et Mme Procaccia, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« A titre transitoire et dans l'attente de l'élaboration des schémas prévus aux articles L. 312-4 et L. 312-5 du présent code, l'autorisation peut être délivrée aux établissements et services relevant de l'article L. 312-1 de ce même code, dès lors qu'ils satisfont aux alinéas 2°, 3° et 4° du présent article. »

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a profondément modifié les modalités de planification du secteur médico-social, en prévoyant l'établissement de schémas régionaux d'organisation médico-sociale et de nouvelles procédures de créations d'établissements et de services médico-sociaux, en particulier, l’appel à projet.

Dans l'attente de la mise en œuvre de ce nouveau dispositif, le Gouvernement a prévu la prorogation du mandat des comités régionaux de l’organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS. Ces derniers restent donc compétents, jusqu'au mois de juin 2010, pour délivrer un avis sur les projets de création, de transformation ou d’extension d'établissement ou de service médico-social.

Toutefois, les autorisations délivrées par l'autorité compétente, après avis du CROSMS, pourraient être rétroactivement entachées d'illégalités.

Le 1° de l'article L. 313-4 du code de l'action sociale et des familles prévoit qu'un établissement ou un service ne peut être créé que s’il « est compatible avec les objectifs et répond aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont il relève ».

Or il est plus que probable que les agences régionales de santé et les directions régionales de la cohésion sociale n’auront pas le temps d’arrêter lesdits schémas avant le mois de juin 2010.

Pour permettre la mise en place sans retard de ce nouveau dispositif, le présent amendement vise à rendre possible la délivrance, à titre transitoire, des autorisations de création, d’extension ou de transformation d’établissements et de services médico-sociaux, jusqu’à l’adoption des schémas régionaux.

Madame la ministre, dans mon esprit, il ne fait aucun doute que vous serez favorable à cet amendement : alors que je vous interrogeais au cours de la discussion de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », vous m’avez répondu qu’il n’y aurait pas de solution de continuité et qu’il serait toujours possible de créer des établissements.

Enfin, une telle disposition législative éviterait que les autorisations ne soient annulées par les tribunaux.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Monsieur Paul Blanc, comme vous l’avez précisé, cet amendement tend à délivrer à titre provisoire des autorisations de création, d’extension ou de transformation d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux, en attendant bien entendu l’adoption des schémas régionaux d’organisation médico-sociale et la mise en œuvre de la nouvelle procédure d’appel à projets.

Comme vous l’avez indiqué, il est vraisemblable que les nouveaux schémas élaborés par les ARS ne seront pas arrêtés avant le moins de juin 2010 et que l’entrée en vigueur des appels à projets prendra quelque retard. D'ailleurs, le décret relatif au cahier des charges n’a pas encore été adopté. D’où la nécessité de créer une « fenêtre d’opportunité » temporaire, afin de ne pas bloquer le processus de création de places.

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, j’émets un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je veux signaler à M. Paul Blanc et à Mme le rapporteur que l’article 131 de la loi du 21 juillet 2009 a complètement réglé ce problème, puisque, pendant six mois, les CROSMS pourront examiner les projets qui auront été déposés avant la création des ARS.

En outre, pendant les trois années qui suivront, les projets qui auront été autorisés ne pourront être mis en œuvre en faisant abstraction des futurs schémas régionaux.

La difficulté que vous avez soulevée est donc d'ores et déjà résolue. Il n’est absolument pas nécessaire d’adopter une disposition supplémentaire, et je demande donc le retrait de cet amendement.

M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement n° 226 est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. Pour ma part, j’estime que deux précautions valent mieux qu’une !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Paul Blanc a besoin d’être rassuré !

M. Guy Fischer. Vous ne faites pas confiance au Gouvernement et vous avez raison !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette réflexion est déplacée, monsieur Fischer !

M. Paul Blanc. Je ne voudrais pas que ces autorisations soient par la suite déférées devant un tribunal administratif ou quelque autre juridiction qui risquerait de les annuler, voilà tout !

Si le problème est réglé, le vote de cet amendement n’engage à rien !

M. Nicolas About. Si nous devons voter de nouveau sur tous les problèmes qui ont été réglés !

M. Paul Blanc. Toutefois, par égard pour M. About – je connais les compétences de l’ancien président de la commission des affaires sociales, en particulier dans le domaine médico-social –, et pour vous faire plaisir, madame la ministre, je vais retirer cet amendement, même si je ne suis pas entièrement convaincu.

M. le président. L'amendement n° 226 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Aux arguments que j’ai déjà développés, j’en ajoute un autre : cet amendement est un cavalier social, qui n’a absolument pas sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ne serait-ce que pour des raisons de sécurité juridique, je ne pouvais donc lui donner un avis favorable.

M. le président. L'amendement n° 326 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement dépose sur le bureau des assemblées, au plus tard le 30 juin 2010, un rapport évaluant les effets sur les comptes sociaux de la suppression du secteur 2 et de la hausse des rémunérations.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Je regrette que M. Blanc ait retiré l’amendement n° 226. Même si Mme la ministre a voulu nous rassurer, nous serons particulièrement attentifs aux politiques menées par les ARS.

M. Nicolas About. Demandez un rapport, par exemple ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. Je sais comment la commission des affaires sociales, et le Sénat en général, accueillent chacune de nos demandes de rapport, donc je me méfie !

Il n’aura échappé à personne que les conditions d’application de l’article 40 de la Constitution se durcissent. S’y ajoutent désormais les dispositions de l’article 45 de notre règlement : une fois déclaré irrecevable, l’amendement est réputé n’avoir jamais existé, et il est impossible d’en débattre. Les rapports fleurissent, mais nous ne pourrons bientôt plus nous exprimer !

Nous accueillons avec scepticisme, je dirais même avec réserve, l’annonce de la création d’un secteur optionnel qui, selon nous, constitue une mauvaise réponse à une bonne question.

En effet, comme nous avons été très nombreux à le souligner au cours de l’examen de la loi HPST, il est de plus en plus difficile d’accéder aux soins à tarif opposable. C’est particulièrement vrai pour les spécialistes, mais le problème concerne aussi les médecins de premier recours, particulièrement en région parisienne ou dans le sud de la France.

Toutefois, vous apportez une mauvaise réponse : comme je l’ai souligné lors de la discussion générale, la création du secteur optionnel risque de « siphonner » le secteur 1, puisque des médecins exerçant à tarif opposable pourraient être tentés demain d’intégrer le secteur optionnel, sous prétexte que les mutuelles y participeront financièrement, c’est-à-dire de pratiquer des dépassements d’honoraires de 50 %, et cela en toute légalité.

Pour ce qui est du secteur 2, au mieux, l’impact sera nul, au pire, comme le souligne le syndicat de la médecine générale, ce projet de loi légalisera les abus de dépassement d’honoraires des médecins en les généralisant.

Tout cela rappelle l’affaire « Plan de campagne », qui a annoncé la modification de la législation relative au travail le dimanche.

Par ailleurs, je constate avec regret que, en échange de l’abandon du secteur 1 au profit du secteur optionnel, les médecins bénéficieront d’une prise en charge par l’assurance maladie de leurs cotisations sociales assises sur la partie opposable de leurs actes.

De même, nous déplorons que, sous prétexte d’encadrer, donc de moraliser, la pratique des dépassements d’honoraires, cet accord étend cette dernière et crée un amalgame entre tarif opposable et tarif maîtrisé, ce qui nous paraît immoral.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. La commission émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me suis déjà longuement exprimée sur le sujet, monsieur Fischer. Je confirme donc mon avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 326 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour un rappel au règlement.

M. François Autain. Monsieur le président, hier, vous ne m’avez pas autorisé à expliquer mon vote sur un amendement dont les dispositions concernaient les centres de santé, et cela en interprétant notre règlement de façon très restrictive, me semble-t-il. (Murmures sur les travées de l’UMP.)

M. Alain Gournac. Calmez-vous un peu !

M. François Autain. En outre, la façon dont vous avez procédé était très inamicale à mon égard, ce qui m’a beaucoup surpris venant de vous.

Je vous demande donc de me laisser expliquer mon vote sur l’amendement n° 326 rectifié, en profitant de la présence de Mme la ministre.

M. le président. Mon cher collègue, quand un vote est acquis, il n’est plus possible d’y revenir. Le règlement s’applique à tous de la même façon. J’ai l’impression que, en ce dimanche matin où devraient régner la paix et la sérénité, vous cherchez à créer un incident... Je ne vous comprends pas.

M. François Autain. C’est justement parce que j’avais l’impression que la paix était revenue que je croyais pouvoir m’exprimer avec sérénité.

C'est pourquoi je vous demande de m’accorder aujourd'hui, dans votre grande bienveillance, ce que vous m’avez refusé hier. Néanmoins, je m’aperçois que, même lorsque la paix est revenue, vous me refusez cette prise de parole, et j’en prends acte.

M. Nicolas About. Si vis pacem, para bellum !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain, vous ne pouvez pas à la fois invoquer le règlement et le violer !

M. le président. Je fais respecter le règlement dans la sérénité.

Article 33 bis (nouveau)

I. – Après le d du 3° de l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un e ainsi rédigé :

« e) Être en charge pour le compte de ses membres des activités de pharmacie à usage interne mentionnées à l’article L. 5126-1 du code de la santé publique. »

II. – Au premier alinéa de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique, après le mot : « sanitaire, », sont insérés les mots : « les groupements de coopération sociale et médico-sociale, ».

III. – Le présent article entre en vigueur à compter du 1^er janvier 2011. – (Adopté.)

Article 33 ter (nouveau)

I. – Le II de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque certaines dépenses afférentes à des établissements inclus dans le champ de l’objectif prévu au I justifient de par leur nature une gestion nationale, elles peuvent ne pas être réparties dans les dotations régionales. Leur montant et leur affectation sont fixés par l’arrêté interministériel prévu au même I. »

II. – L’article L. 314-3-1 du même code est complété par un 4° ainsi rédigé :

« 4° Les établissements pour personnes handicapées qui exercent légalement leur activité en Suisse ou dans un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, et qui servent des prestations à des enfants et adolescents handicapés ou aux jeunes adultes mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l’article L. 242-4 du présent code, dans le cadre de conventions passées avec les organismes français de sécurité sociale gérant des régimes obligatoires d’assurance maladie dont ceux-ci relèvent en qualité d’ayants droit ou d’assurés. »

III. – Au premier alinéa du 1 du I de l’article L. 14-10-5 du même code, la référence : « au 1° » est remplacée par les références : « aux 1° et 4° ».

IV. – Le présent article est applicable aux dépenses constatées à compter du 1^er janvier 2010. – (Adopté.)

Article 33 quater (nouveau)

I. – Le dernier alinéa de l’article L. 541-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le mot : « aux » est remplacé par les mots : « en 2010 à la moitié des » ;

2° Sont ajoutés les mots : « et en 2011 au quart de ces sommes ».

II. – À compter du 1^er janvier 2012, le dernier alinéa de l’article L. 541-4 du même code est supprimé.

III. – À compter du 1^er janvier 2012, après le mot : « application », la fin du deuxième alinéa du b du III de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rédigé : « de l’article L. 381-1 du code de la sécurité sociale, lorsque la personne aidée est une personne handicapée. » – (Adopté.)

Article 33 quinquies (nouveau)

Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés les reclassements intervenus, sans perte de rémunération pour les salariés, en application de l’article 7 de l’avenant n° 2002-02 du 25 mars 2002 portant rénovation de la convention collective nationale du 31 octobre 1951, sur la base de la position occupée sur l’échelle ou la grille indiciaire au 30 juin 2003. – (Adopté.)

Articles additionnels après l'article 33 quinquies

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 251, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Lefèvre, est ainsi libellé :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 138-26 du code de la sécurité sociale tel qu'il résulte de l'article 87 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles et jusqu'à ce que la décision relative à l'agrément prévu à cet article soit rendue, la signature et le dépôt auprès de l'autorité administrative compétente, dans les conditions définies à l'article L. 2231-6 du code du travail, des accords conclus ou des plans d'action établis conformément aux dispositions de l'article L. 138-25 du présent code, suspendent l'application de la pénalité mentionnée à l'article L. 138-24 du même code par les organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du même code et à l'article L. 725-3 du code rural. »

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. À compter du 1^er janvier 2010, les entreprises, établissements publics ou groupements de cinquante salariés ou plus, non couverts par un accord ou un plan d'action relatifs à l'emploi des salariés âgés sont soumis à une pénalité, dont le montant est fixé à 1 % des rémunérations ou gains versés aux salariés.

S'agissant des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif, l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles prévoit que lesdits accords ou plans d'action ne « prennent effet qu'après agrément donné par le ministre compétent », après avis de la Commission nationale d'agrément.

Au cours de l'été 2009, la branche sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif a présenté un accord en faveur de l'emploi des salariés âgés. La majorité des organisations syndicales de salariés ayant refusé de le signer, chaque gestionnaire d'établissements et de services devra organiser la négociation d'un accord en faveur de l'emploi des salariés âgés et le soumettre à la procédure d'agrément.

Or la Commission nationale d'agrément n'aura vraisemblablement pas le temps d'instruire tous les dossiers d'agrément avant le 1^er janvier 2010, date d'application de la pénalité.

Afin de ne pas pénaliser les établissements, nous prévoyons donc, à travers cet amendement, que le défaut d'agrément ne peut entraîner l'application de la pénalité dès lors que l'accord, ou le plan d'action, est signé et que la demande d'agrément est déposée auprès de l'autorité compétente. Les redressements seraient ainsi suspendus jusqu'à ce que la décision d'agrément soit rendue.

M. le président. L'amendement n° 481, présenté par MM. Milon et Houpert, Mme Bout, MM. Gilles et Carle, Mlle Joissains et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l'article L. 138-26 du code de la sécurité sociale, tel qu'il résulte de l'article 87 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Par dérogation aux dispositions de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles, les accords d'entreprise ou les plans d'action conclus ou mis en place au titre de l'article L. 138-24 du présent code sont considérés remplir les conditions d'entrée en vigueur, auprès des organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 725-3 du code rural, dès leur signature et dépôt auprès de l'autorité administrative dans les conditions définies à l'article L. 2231-6 du code du travail. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n°251 ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. L’article 87 de la loi de finances pour 2009 a instauré, à compter du 1^er janvier 2010, une pénalité pour les entreprises de moins de cinquante salariés qui ne sont pas couvertes par un accord en faveur de l’emploi des salariés âgés.

Comme vous l’avez précisé, monsieur Blanc, les accords signés par les établissements médico-sociaux ne peuvent entrer en vigueur qu’après avis de la Commission nationale d’agrément. Or celle-ci n’aura vraisemblablement pas le temps d’instruire tous les dossiers avant le 1^er janvier prochain.

Aussi, afin que les établissements ne soient pas pénalisés, cet amendement tend à suspendre cette pénalité le temps de la décision d’agrément.

Il s’agit non pas, je le précise, de soustraire les établissements médico-sociaux à leur obligation de conclure un accord sur l’emploi des seniors, mais simplement de mettre en place des mesures transitoires, le temps que la Commission nationale d’agrément puisse rendre un avis sur chacun des dossiers.

J’émets donc un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement, qui est pleinement satisfait.

M. Nicolas About. Encore ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui ! Le Gouvernement a anticipé les observations tout à fait pertinentes de M. Paul Blanc sur cette question. Il faut éviter que les procédures d’agrément des accords de branche propres à certains secteurs ne pénalisent les salariés âgés. Or la procédure d’agrément ministériel, propre aux services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif, risque en particulier de le faire, en retardant l’entrée en vigueur des accords relatifs à l’emploi de ces salariés.

Dans ce secteur, et je partage votre analyse, monsieur le sénateur, il faut que l’accord soit opposable de plein droit dès son dépôt. Néanmoins, vous le reconnaîtrez, une telle mesure ne relève pas du domaine législatif. Le Gouvernement s’est donc engagé à prévoir sans délai ces dispositions par circulaire à l’attention des URSSAF. Cette circulaire est prête, je puis vous la communiquer.

Xavier Darcos l’a rappelé, le Gouvernement est mobilisé pour l’emploi des salariés âgés et souhaite que l’ensemble des entreprises soient couvertes d’ici à la fin de l’année par un accord collectif ou un plan d’action relatif à l’emploi des salariés âgés. Il ne faut pas que la procédure d’agrément des accords de branche puisse constituer un obstacle à la réalisation de ces objectifs. (M. Guy Fischer s’exclame.)

M. le président. Monsieur Paul Blanc, l'amendement n° 251 est-il maintenu ?

M. Paul Blanc. Je ne suis qu’un simple médecin généraliste, je ne suis pas juriste. (M. Nicolas About s’exclame.) Toutefois, on m’a toujours dit que la circulaire n’avait pas force de loi. C'est la raison pour laquelle je préfère que cette disposition soit inscrite dans la loi.

Je maintiens donc cet amendement, monsieur le président.

M. Alain Gournac. Oui !

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’exposé des motifs de cet amendement précise que la majorité des organisations syndicales de salariés ont refusé de signer l’accord en faveur de l’emploi des salariés âgés. Or cette disposition date de la loi de finances pour 2009 ; cela fera bientôt un an !

Je tiens à souligner la contradiction dans laquelle se trouvent les organisations syndicales de salariés : alors qu’elles sont les premières à réclamer des mesures tendant à favoriser le maintien des seniors en activité dans les établissements ou dans les entreprises, ce sont elles qui mettent un frein à l’application de cette disposition. Je suis assez surpris par cette position.

Il va de soi que le comportement des salariés ne doit pas pénaliser les établissements qui, eux-mêmes, dépendent de la position des syndicats.

C'est la raison pour laquelle je partage l’analyse de notre collègue Paul Blanc. À partir du moment où les salariés savent qu’ils ne subiront aucune sanction, ils peuvent faire montre d’inertie ou jouer la montre.

Le législateur aurait dû prévoir des dispositions plus incitatives et plus contraignantes, afin d’éviter ces situations de blocage, qui empêchent la mise en œuvre des dispositifs et creusent les déficits de la branche vieillesse !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 251.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33 quinquies.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 158 est présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 331 est présenté par Mme Pasquet, MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, ainsi que les revenus résultant du paiement par les établissements et services médico-sociaux de leurs honoraires en application des conventions visées au 3° de l'article L. 722-1 ».

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l'amendement n° 158.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Il est important que les professionnels de santé libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux, sans que leur statut conventionnel soit amoindri par une baisse de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations sociales.

Il est nécessaire de rétablir la cohérence du cadre conventionnel, mise à mal à la suite d’une initiative malheureuse de l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, en association avec un syndicat minoritaire infirmier, qui a introduit une distinction infondée entre le statut du professionnel de santé libéral, qui exerce de manière totalement indépendante et dont les cotisations sont, à ce titre, prises en charge par l’assurance maladie, comme c’est le cas pour tous les autres professionnels de santé conventionnés, et les professionnels de santé libéraux qui coopèrent avec des services d’hospitalisation à domicile, des services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, ou des centres d’autodialyse sur la base des tarifs conventionnels.

Cette situation place les différentes parties prenantes face à de grandes difficultés, notamment les usagers des zones rurales ou enclavées. Ainsi, les professionnels de santé libéraux réclament légitimement des compensations financières pour combler ce « manque » en termes de cotisations. Les services d’hospitalisation à domicile, les services de soins infirmiers à domicile et les centres de dialyse, qui sont leurs partenaires, sont incapables de faire face et recourent, de manière plus systématique, à des personnels salariés. En milieu rural, où l’alternative salariée n’existe pas, il est impossible de répondre aux demandes.

Par ailleurs, cette situation est totalement contre-productive et incohérente du point de vue de la généralisation des coopérations entre professionnels de santé libéraux et établissement sanitaires et médico-sociaux, promue par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Imagine-t-on des chirurgiens ou des obstétriciens libéraux coopérer avec un établissement de santé public ou privé, par exemple dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire, et perdre le bénéfice d’une composante de leur statut libéral et conventionnel comme la prise en charge de leurs cotisations sociales ?

Une telle distinction est intenable, sauf à considérer que les auxiliaires médicaux exerçant de manière indépendante ne sont pas pleinement considérés comme des professionnels de santé libéraux ou le sont moins que les médecins.

Afin de réparer une mesure discriminante, nous vous demandons d’adopter cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 331.

M. Guy Fischer. Comme vous le savez, en raison de la convention nationale du 18 juillet 2007, les caisses participent à hauteur de 9,7 % du montant de la cotisation visée à l’article L. 222-4 du code de la sécurité sociale, due par les infirmiers libéraux au titre de leur régime d’assurance maladie, maternité, décès.

L’application de cette disposition a entraîné l’exclusion des actes réalisés par les infirmiers libéraux au sein des établissements de santé, notamment des SSIAD, du champ d’application de la convention, et donc la suppression des exonérations dont bénéficiaient certains infirmiers. D’une manière générale, la caisse d’assurance maladie considère que ce type de rémunération doit être déclaré au régime social des indépendants et ne relève pas du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés.

Cette question est d’une grande importance, car cette mesure, qui affecte les infirmiers et infirmières libéraux exerçant au sein des établissements, particulièrement en SSIAD ou en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, pourrait avoir des conséquences sur les établissements eux-mêmes. Les infirmiers pourraient être amenés à demander aux établissements de compenser cette perte financière, voire aux patients de payer un supplément. Or les établissements ne sont pas en mesure de supporter ces charges supplémentaires.

Nous redoutons que cette disposition, si elle n’était pas accompagnée, n’ait pour conséquence d’inciter les établissements médico-sociaux soit à réduire leur capacité d’accueil – ce qui affecterait leur financement –, soit à réduire la masse d’actes qu’ils produisent, en privilégiant l’accueil des patients qui nécessitent le moins d’actes. Nous le savons, même si cela n’est jamais avoué, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes pratiquent une sélection de leurs patients, pour tenir compte de leurs difficultés à recruter des personnels formés et compétents en nombre suffisant, sans affecter leur gestion.

Dans tous les cas, il est à craindre que cette mesure n’affecte durablement les établissements, mais surtout qu’elle ne nuise aux patients.

Par ailleurs, la situation risque être encore plus dramatique dans les territoires ruraux ou les campagnes, où les infirmiers libéraux exerçant dans les établissements sont rares. Ils pourraient décider de ne plus collaborer avec les SSIAD, afin de ne pas amputer une partie de leurs revenus.

Afin d’éviter de plonger les établissements et les patients dans la difficulté, nous vous proposons d’adopter cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. J’ai bien compris l’objet de ces amendements identiques. Il s’agit de préciser que les infirmiers qui travaillent pour les structures médico-sociales peuvent être libéraux. Toutefois, les revenus acquis par ces infirmiers dans le cadre de contrats avec des SSIAD ou des services d’hospitalisation à domicile ne peuvent pas être considérés comme des revenus conventionnés.

La législation relative au régime d’assurance maladie, maternité, décès n’autorise pas la prise en charge des cotisations sociales. Elle ne l’autorise que pour les revenus qui sont tirés de l’activité réalisée dans le cadre des conventions nationales conclues entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.

L’assurance maladie ne peut donc pas prendre en charge les cotisations sociales sur des revenus qui sont acquis par des infirmiers libéraux dans le cadre de leur exercice en SSIAD ou en hospitalisation à domicile.

Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il est impossible de faire autrement !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage l’argumentation technique de Mme le rapporteur : il ne peut être question, dans le cadre des vacations, de participer à la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé libéraux. Pourquoi s’en tenir uniquement aux infirmiers libéraux ? D’autres professionnels de santé interviennent et effectuent des vacations dans les EHPAD ou dans le cadre de l’hospitalisation à domicile par exemple, en particulier des médecins. Si l’assurance maladie prend en charge les cotisations sociales des infirmiers libéraux, elle devra le faire pour l’ensemble des professionnels concernés.

J’ajoute que le Gouvernement est tout à fait sensible aux difficultés qu’expriment certains SSIAD sur le calibrage de la dotation soins. Un grand chantier de réforme de la tarification des SSIAD est en cours, afin de rendre cette tarification plus adaptée. La question de la prise en compte des charges afférentes à l’intervention des infirmiers libéraux dans ces services est en cours d’expertise.

Madame Jarraud-Vergnolle, monsieur Fischer, la solution au problème que vous avez soulevé doit passer par un remodelage de la tarification plutôt que par la prise en charge des cotisations sociales. Voilà ce à quoi le Gouvernement s’est engagé.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Excellente réponse de Mme la ministre !

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, selon vous, les médecins qui effectuent des vacations à l’hôpital ne perçoivent rien au titre de leurs cotisations sociales. Pourtant, je me rappelle avoir reçu à peu près 300 euros par an – certes, ce n’est pas énorme ! – au titre de ces vacations. Pourquoi ne pas étendre cette mesure aux infirmiers ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il ne s’agit pas de cela !

M. le président. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour explication de vote.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Nous avons le souci de l’équité. Actuellement, les médecins conventionnés sont exonérés de cotisations sociales. Vous le savez mieux que quiconque, madame la ministre, notre pays doit faire face à une pénurie d’infirmiers diplômés. À partir du moment où ceux-ci seront pénalisés, nous aurons de plus en plus de mal à en recruter.

M. Guy Fischer. Voilà !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 158 et 331.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. L'amendement n° 244 rectifié bis, présenté par M. Daudigny, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Desessard et Le Menn, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au a) du 1° du I, le pourcentage : « 10 % » est remplacé par le pourcentage : « 5 % » et le pourcentage : « 14 % » est remplacé par le pourcentage : « 9 % » ;

2° Au b) du 2° du I, le pourcentage : « 40 % » est remplacé par le pourcentage : « 30 % » ;

3° Au a) du II, le pourcentage : « 20 % » est remplacé par le pourcentage : « 30 % » ;

4° Au a) du III, le pourcentage : « 26 % » est remplacé par le pourcentage : « 31 % » et le pourcentage : « 30 % » par le pourcentage : « 35 % ».

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Cet amendement, qui s’inscrit dans le prolongement du débat d’hier soir, tend à diminuer la part de la contribution de solidarité pour l’autonomie affectée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux financements des soins dans les établissements et services, d’une part, et à augmenter celle qui est affectée au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, d’autre part.

Vous l’aurez compris, nous proposons un rééquilibrage de l’affectation de ces fonds afin de mieux soutenir les personnes âgées en perte d’autonomie et leurs familles. C’est bien cet objectif qui a présidé à la création de l’APA en 2001. L’APA diffère de la prestation spécifique dépendance, la PSD, sur un point essentiel : alors que la PSD était exclusivement financée par les conseils généraux, le législateur a souhaité que l’APA soit financée par l’État et les conseils généraux, afin que la responsabilité de la solidarité nationale soit clairement affirmée.

Or, depuis 2003, – nous l’avons souvent répété, car c’est essentiel – la part de l’État dans le financement de l’APA n’a cessé de diminuer pour atteindre moins de 30 % du total, laissant plus de 70 % à la charge des départements, alors que les dépenses au titre de l’APA continuent de progresser à un rythme annuel moyen de 5 à 6 %.

La création du cinquième risque annoncée par le Président de la République pourrait permettre de trouver une solution. Pour autant, le projet de loi se fait toujours attendre.

Dans le même temps, nombre de conseils généraux, confrontés à un défi démographique qui les dépasse, sont aujourd'hui dans une situation qui ne leur permet plus de faire face, seuls, à cette lourde charge.

C’est pourquoi il est désormais essentiel que la solidarité nationale s’exerce de manière beaucoup plus forte en direction de ces départements, et je ne parle pas là d’augmenter les prélèvements obligatoires.

Une telle équation est rendue possible par le fait que, cette année, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, a vu apparaître 150 millions d’euros d’excédents ou de crédits non dépensés. Transférer cette somme de la CNSA vers l’assurance maladie constituerait un fâcheux précédent, tant il a été affirmé, dans le passé, que les recettes de la contribution de solidarité pour l’autonomie se devaient d’être « sanctuarisées » au sein de la Caisse, afin que les Français n’aient pas l’impression que le produit du « jour férié » symbolique soit affecté à autre chose qu’aux seules dépenses en faveur des personnes âgées et handicapées. (M. Guy Fischer acquiesce.)

Cet amendement va dans le sens de l’orientation définie par le Président de la République et consistant à renforcer la solidarité nationale au profit des personnes âgées en perte d’autonomie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Mes chers collègues, vous le savez, je suis très sensible à cette question de la répartition de l’effort financier entre l’État et les collectivités territoriales. Dans mon rapport, d’ailleurs, j’insiste sur la baisse du financement national des allocations qui sont versées au titre de l’autonomie et du handicap.

M. Guy Fischer. Dont acte !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Toutefois, il me semble prématuré de traiter, par le biais d’un amendement, cette question importante.

Elle devra être étudiée dans le cadre du prochain projet de loi sur le cinquième risque.

Je rappelle d’ailleurs que la mission sénatoriale commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création d’un cinquième risque préconise une meilleure gouvernance financière.

Je ne peux donc qu’émettre un avis défavorable, tout en partageant cette idée forte, consciente du fait que nous devons tous être vigilants sur ce point.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis quelque peu surprise par cet amendement, auquel je ne suis évidemment pas favorable.

En effet, pénaliser la réalisation des plans de développement des établissements pour personnes âgées et handicapées n’est pas la bonne solution.

La baisse de la participation de la CNSA en complément de l’ONDAM médico-social aurait pour conséquence immédiate une réduction structurelle de l’objectif global de dépenses. C’est toute la dynamique des plans pluriannuels de création de places en faveur des personnes âgées et handicapées qui serait donc atteinte.

Concrètement, cela signifierait la remise en cause, dès 2010, de la création de 7 500 places en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD, de 3 300 places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, ou encore de 6 000 places en services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD. Corollairement, nous ne pourrions plus financer le plan Alzheimer.

S’agissant des personnes handicapées, l’adoption de cet amendement impliquerait de renoncer à la création des 5 500 places prévues pour la troisième annuité du plan de création de places annoncé par le Président Sarkozy.

Le Gouvernement a fait le choix courageux de vous présenter, en dépit de la crise que chacun connaît et reconnaît, un budget volontariste dans le domaine médico-social. C’est cette démarche que vous remettez en cause.

Vous ne vous contentez pas de proposer une réallocation de la ressource de solidarité nationale entre les établissements et les conseils généraux ; vous remettez en cause les équilibres qui ont été déterminés lors de la création de la CNSA, ainsi que les choix encore plus lourds que nous aurons à faire pour l’avenir.

Dans le cadre du prochain débat sur la dépendance, nous pourrons envisager légitimement toutes ces questions, en particulier celle de la répartition de l’effort entre l’échelon national et l’échelon local.

Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. La question de la dépendance a donné lieu à la création, sous l’impulsion du Président de la République, d’une mission sénatoriale d’information, ayant pour président M. Marini et pour rapporteur M. Vasselle.

Dans un premier temps, cette mission, dont je suis membre, s’est montrée très active sur le plan touristique. Elle s’est rendue à Washington, à La Haye, à Amsterdam, à Stockholm pour y étudier la dépendance, ce qui nous a permis d’être très informés sur cette question.

Or, depuis quelques mois, à la suite de la conférence de presse au cours de laquelle il a été sous-entendu que les assurances privées interviendraient – ce qui n’a pas plu à tout le monde, et encore moins à nous –, tout s’est arrêté.

Madame la ministre, hier, en votre absence, j’ai évoqué le reste à charge, question importante, qui perturbe beaucoup les familles. Je sais bien que, dans ce domaine sensible, la programmation des textes par le Gouvernement se fait en fonction des échéances électorales.

Il faudrait que M. Vasselle reprenne très rapidement sa plume pour proposer un texte qui aille dans le bon sens.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Je suis largement intervenu sur ce point hier soir.

Mme la ministre nous a informés qu’un projet de loi serait déposé au printemps. Si nous pressentons les solutions proposées par le Gouvernement, notamment celle de laisser une place largement ouverte au financement par les assurances privées, nous débattrons de ce qui doit, pour nous, relever de la solidarité nationale et de ce qui doit, pour la majorité sénatoriale, venir d’une participation plus importante des familles. (M. Jean-Pierre Chauveau s’exclame.)

Alors que l’on assiste à un écrasement des salaires et des retraites, avec les perspectives financières, économiques et sociales actuelles, alors que M. le Premier ministre vient d’annoncer la sortie du tunnel non pas pour 2010, mais vraisemblablement pour 2011, nous sommes très inquiets sur les propositions qui pourraient être formulées par M. Vasselle dans son texte.

On nous annonce la création d’un nombre de places important. Mais on constate que le secteur privé gagne du terrain. Nous craignons que les grands groupes européens ne réalisent des profits sur le dos des personnes âgées ! Korian, par exemple, a récemment offert à ses actionnaires des taux de rendement très intéressants, à deux chiffres, situés entre 10 et 15 % !

Ce débat sera très important, parce qu’il concerne la France malheureusement vieillissante et touche à une préoccupation majeure des Françaises et des Français.

M. le président. Monsieur Daudigny, l’amendement n° 244 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Yves Daudigny. Je rappellerai comment sont structurées les finances de la CNSA.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Parce qu’on ne le sait pas !

M. Yves Daudigny. Ses recettes propres, comprenant la CSG pour 1,15 milliard d’euros et la CSA pour 2,37 milliards d’euros, s’élèvent à 3,5 milliards d’euros.

Sur ces recettes propres, l’apport de la CNSA à l’ONDAM atteint 1,3 milliard d’euros, qui vient s’ajouter aux 14 milliards d’euros votés par le Parlement. L’objectif général des dépenses, l’OGD, représente bien le total de ces deux sommes.

Madame le rapporteur, j’ai salué l’honnêteté de votre rapport relatif au secteur médico-social. En l’occurrence, j’ai bien entendu vos arguments, mais l’on ne peut pas toujours décider de remettre à plus tard la solution à ce problème urgent et grave de l’APA.

Madame la ministre, je serais prêt à souscrire à votre argumentation s’il n’y avait pas ces fameux crédits non dépensés de la CNSA, l’an passé, de près de 150 millions d’euros. Vous avez décidé qu’ils seraient reversés à l’assurance maladie, mais ils viennent, en réalité, en déduction de la majoration de l’ONDAM réel cette année.

Comme il y a des crédits non dépensés, il serait de bonne politique, sans détruire aucunement les objectifs que vous avez indiqués tout à l’heure, qu’une part plus importante des recettes propres de la CNSA soit destinée au financement de l’APA et de la PCH.

Je maintiens donc l’amendement, monsieur le président.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La reprise des 150 millions d’euros qui a été réalisée en 2009 n’a rien à voir avec les 300 millions d’euros que vous voulez retirer aux établissements médico-sociaux : il s’agit d’une mesure conjoncturelle qui porte sur des crédits momentanément inutilisés.

Votre amendement se traduit, au contraire, par un appauvrissement des ressources de soins des établissements. Vous faites une confusion entre les 150 millions d’euros de 2009 et les 300 millions d’euros que vous voulez retirer en 2010.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 244 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 246 rectifié, présenté par M. Daudigny, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Desessard et Le Menn, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« VII. - Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard le 1^er juillet 2010 et après concertation avec les représentants des collectivités territoriales, un rapport proposant les mesures législatives et réglementaires nécessaires à une  stabilité de la répartition de l'effort financier des collectivités territoriales et de l'État à  compter  de 2011 en matière de prestation de  compensation du handicap et d'allocation personnalisée à l'autonomie. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Le rééquilibrage que nous avions souhaité et qui n’a pas été voté, n’épuise pas la question à laquelle nous serons dans l’obligation de répondre à terme. C’est pourquoi, au-delà de cette première correction, d’autres éléments de réponse doivent être recherchés.

C’est cette réflexion que nous proposons au Gouvernement d’entamer avec lui, sans attendre, sur le fondement d’un premier bilan que nous lui demandons d’établir à l’intention du Parlement.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Monsieur le sénateur, je vous le redis, tout comme vous, je suis inquiète de la diminution des fonds qui sont transférés par la CNSA aux conseils généraux pour financer l’APA et la PCH.

M. Guy Fischer. Très bien !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Vous le savez, la commission des affaires sociales ne souhaite pas favoriser la multiplication des rapports. Toutefois, celui que vous proposez me paraît très important. Aussi, j’émets un avis favorable.

M. Guy Fischer. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.

M. le président. Monsieur le rapporteur général, permettez-moi de demander en premier lieu l’avis du Gouvernement.

Madame la ministre, vous avez la parole.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, une fois de plus, je suis un roseau flexible entre vos mains ! (Sourires.) Il s’agit juste d’une petite douceur pour le président en cette matinée !

M. le président. J’y suis très sensible !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le sénateur, vous demandez la remise d’un rapport.

Encore un rapport, dirais-je ! Ils sont nombreux sur ce sujet ; d’ailleurs, nous croulons littéralement sous leur poids ! J’espère, madame le rapporteur, que vous avez construit une bibliothèque en chêne massif, parce qu’il faut que les étagères soient solides ! (Sourires.)

La Cour des comptes vient d’ailleurs de faire le point sur la question à l’occasion de son rapport thématique consacré à la décentralisation, rapport excellent, comme d’habitude, auquel il n’y a pas grand-chose à ajouter.

Vous préconisez un rapport prévoyant des mesures relatives à la répartition des financements entre les collectivités locales et l’État.

C’est une vision qui me paraît assez réductrice. Nous devons aborder ce sujet dans sa globalité sans nous limiter à cet aspect.

Il nous faut surtout chercher des moyens de financement nouveaux : là est le fond de la question. Hier, Mme Nora Berra, secrétaire d’État chargée des aînés, a indiqué que ce débat se tiendrait au Sénat dans quelques semaines. Ce sera une excellente occasion d’examiner ce problème.

Pour l’heure, je ne suis pas favorable à l’inscription dans la loi d’un énième rapport.

M. Gilbert Barbier. Très bien !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le rapport en question ne me paraît pas utile. Si M. Daudigny veut des informations sur les voies envisageables pour rééquilibrer la contribution de l’État et celle des conseils généraux, je le renvoie au rapport que j’ai présenté à mi-parcours au nom de la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, présidée M. Philippe Marini.

M. François Autain. On attend le rapport définitif !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ce rapport comporte une série de propositions ayant été approuvées par les membres de la mission.

MM. François Autain et Guy Fischer. Pas par nous !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ce n’est pas le rapport définitif, mais les orientations proposées ont fait l’objet d’un assez large consensus au sein de la mission et vont dans le sens des préoccupations exprimées par les auteurs de l’amendement. Je ne pense pas qu’un rapport supplémentaire apporterait quoi que ce soit de plus.

Le rapport de la mission comprend également des propositions visant à répondre aux interrogations légitimes de M. Cazeau sur les financements. J’espère surtout que nous pourrons retrouver une croissance et une économie plus dynamiques à partir de l’année prochaine, ce qui nous permettrait de mieux financer les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance ou de la perte d’autonomie des personnes âgées. Comme l’a dit Mme la ministre, la difficulté essentielle est de trouver des ressources pour aller plus loin qu’aujourd’hui dans ce domaine, la situation actuelle étant très insatisfaisante et marquée notamment par un certain manque d’équité entre établissements.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Je remercie Mme le rapporteur d’avoir exprimé un avis favorable sur notre amendement.

Quant à vous, monsieur Vasselle, vous ne pouvez pas nous faire à chaque fois le coup du rapport qu’il faudrait lire ! Je connais depuis longtemps, dans le détail et presque par cœur le rapport de la mission présidée par M. Marini !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est bien !

M. Yves Daudigny. Il ne doit pas y avoir deux poids, deux mesures : lorsque le Gouvernement décide la création d’une commission pour répondre à un problème urgent, c’est une mesure très intelligente, mais lorsque nous demandons un rapport, c’est une suggestion à courte vue ! Des propositions intelligentes peuvent venir de tous les bords !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 246 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 23 est présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 157 est présenté par Mmes Jarraud-Vergnolle et Le Texier, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'application de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne peut conduire à faire descendre les ressources des personnes handicapées accueillies dans ces établissements en-dessous d'un minimum fixé par décret et par référence à l'allocation aux adultes handicapés. »

II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 23.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le secteur médico-social. Les personnes handicapées accueillies dans les établissements médico-sociaux qui assurent un hébergement et/ou un entretien participent aux frais d'hôtellerie – hébergement, nourriture, blanchisserie.

Dans les établissements autres que les maisons d'accueil spécialisées, tels les foyers d'accueil médicalisés, les foyers de vie ou les foyers d'hébergement, c'est la personne handicapée qui prend en charge, à titre principal, ces frais d'hébergement et d'entretien.

Or l'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles lui garantit un minimum de ressources mensuelles, en précisant que cette participation ne peut faire descendre ses ressources en dessous de 30 % de l'allocation aux adultes handicapés, l’AAH, à taux plein.

Dans les maisons d’accueil spécialisées, cette participation aux frais d'hébergement et d'entretien est forfaitaire : c'est le paiement du forfait journalier hospitalier par la personne handicapée. Dans cette hypothèse, la réglementation actuelle lui permet de conserver l'AAH à taux plein mais ne lui garantit pas un minimum de ressources mensuelles.

Ainsi, cette personne dispose in fine de ressources inférieures à 30 % de l'AAH : le paiement de trente jours de forfait journalier lui laisse actuellement 29,6 % du montant de celle-ci, et un peu moins de 21 % après l'augmentation de 2 euros du forfait, qui s’élève désormais à 18 euros.

Seules les personnes bénéficiaires de l'AAH et exonérées du paiement du forfait journalier hospitalier conservent 30 % de l'AAH à taux plein. Il en résulte une inégalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu'elles sont soumises ou non au forfait journalier hospitalier et selon qu'elles sont accueillies en MAS ou en foyer.

Afin de corriger cette inégalité, cet amendement prévoit que l'article L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles dispose expressément que l'application de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne puisse conduire à faire descendre les ressources des personnes accueillies en MAS en dessous d'un montant minimal, que les personnes soient astreintes ou non au paiement du forfait journalier.

Un décret précisera que ce revenu minimum garanti est porté à 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapés, comme pour les personnes accueillies dans les autres établissements.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l'amendement n° 157.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Mon argumentation sera très semblable à celle de Mme Desmarescaux. Sans doute avons-nous auditionné les mêmes responsables d’associations…

L'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles garantit que les frais d'hébergement et d'entretien des personnes handicapées accueillies dans les établissements mentionnés au b du 5 ° et au 7 ° du I de l'article L. 312-1 sont assurés par « l'intéressé lui-même sans toutefois que la contribution qui lui est réclamée puisse faire descendre ses ressources au-dessous d'un minimum ». Ce minimum a été fixé par décret à hauteur de 30 % du montant de l'AAH.

Cependant, dans les maisons d'accueil spécialisées, la participation aux frais d'hébergement et d'entretien est forfaitaire. La situation réglementaire actuelle permet aux pensionnaires de conserver l'AAH à taux plein mais ne leur garantit pas un minimum de ressources mensuelles.

Ces personnes disposeront alors in fine de ressources inférieures à 30 % de l'AAH. Le paiement de trente jours de forfait journalier leur laisse actuellement 29,6 % de l'AAH, et un peu moins de 21 % après l'augmentation de 2 euros du forfait.

Il en résulte une inégalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu’elles sont astreintes ou non au forfait journalier hospitalier et selon qu’elles sont accueillies en MAS ou en foyer.

Nous proposons donc que l’article L. 344-1 du code de l’action sociale et des familles corrige cette inégalité en disposant que l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale relatif au forfait journalier ne puisse conduire les personnes accueillies en MAS à disposer de ressources inférieures au seuil fixé par l’article L. 344-5 dudit code.

Il est prévu qu’un décret précise que ce revenu minimum est porté à 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapés, comme pour les personnes accueillies dans les autres établissements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité. Le Gouvernement est favorable à ces amendements, qui devraient recueillir l’unanimité.

M. Paul Blanc. Très bien !

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État. Mme Bachelot-Narquin et moi-même tenons à garantir un reste à vivre équivalant à 30 % de l’AAH aux personnes handicapées accueillies en maisons d’accueil spécialisées, quelles que soient les évolutions futures du forfait journalier hospitalier. Nous avons travaillé ensemble sur ce dossier.

En effet, il est exact que l’augmentation du forfait hospitalier, par ailleurs souhaitable et nécessaire, conduit à remettre en cause l’égalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu’elles sont accueillies en maisons d’accueil spécialisées ou en foyers d’accueil spécialisés. Les amendements permettront de remédier à cette difficulté.

Le Gouvernement lève le gage.

M. Paul Blanc. Très bien !

M. le président. Il s’agit donc des amendements identiques n^os 23 rectifié et 157 rectifié.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Ces deux amendements, qui font l’unanimité, répondent à une préoccupation majeure de l’UNAPIE, l’Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés, exprimée notamment lors de la journée du handicap mental. Leur adoption permettra d’éviter une inégalité de traitement entre personnes handicapées.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’approuve bien entendu ces amendements présentés par Mmes Desmarescaux et Jarraud-Vergnolle.

Cependant, leur existence même m’amène à m’interroger sur la manière dont sont appliqués les textes votés par le Parlement.

En effet, en 2005, nous avions introduit dans le projet de loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, dont M. Paul Blanc était le rapporteur, une disposition tendant à fixer le reste à vivre à 30  % du montant de l’AAH au minimum pour les handicapés, qu’ils vivent à leur domicile ou soient hébergés dans des établissements médico-sociaux.

M. Paul Blanc. Exact !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je trouve donc particulièrement préoccupant que nous soyons maintenant obligés, au détour de l’examen d’un PLFSS, de confirmer notre décision en adoptant des amendements visant à garantir l’application effective de cette mesure. Cela signifie peut-être que nous n’avions pas bien fait notre travail de législateur à l’époque, ce qui devrait nous inciter à revoir l’ensemble du texte en question avec le Gouvernement, pour vérifier que n’existent pas d’autres cas de figure du même ordre. À défaut, nous serons à nouveau contraints, à l’avenir, de revenir sur nos pas comme nous le faisons maintenant.

M. François Autain. Eh oui !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 23 rectifié et 157 rectifié.

(Les amendements sont adoptés à l'unanimité.)

M. le président. L'amendement n° 187, présenté par MM. Gouteyron et Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5126-5 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur, les établissements médico-sociaux et les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire, peuvent confier à une pharmacie d'officine la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-11 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier.

« Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé et les pharmacies d'officine, sont précisées par voie réglementaire. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Je souhaite tout d’abord rectifier cet amendement, cosigné par M. Gouteyron. Au troisième alinéa, nous souhaitions en fait viser les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui ne disposent pas d’une pharmacie à usage intérieur, d’une part, et l’article L. 4211-1, d’autre part.

M. le président. Il s’agit donc de l’amendement n° 187 rectifié, présenté par MM. Gouteyron et Leclerc, et ainsi libellé :

Après l'article 33 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5126-5 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les établissements de santé délivrant des soins à domicile qui ne disposent pas d'une pharmacie à usage intérieur, les établissements médico-sociaux et les établissements de santé répondant à des conditions fixées par voie réglementaire, peuvent confier à une pharmacie d'officine la gestion, l'approvisionnement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments, ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-1 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier.

« Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé et les pharmacies d'officine, sont précisées par voie réglementaire. »

Veuillez poursuivre, monsieur Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Un amendement voté à l'Assemblée nationale à l'occasion de la discussion du projet de loi HPST prévoit que les établissements puissent se regrouper pour recruter un pharmacien interne.

Dans certaines zones géographiques, des établissements de santé de petite ou moyenne taille peinent en effet à rassembler toutes les compétences de pharmaciens et de préparateurs qui seraient nécessaires à la constitution et au bon fonctionnement d'une pharmacie à usage intérieur sur la base d'emplois à plein temps. Pour eux, former avec des établissements hospitaliers voisins un groupement de coopération sanitaire pharmaceutique pourrait être une bonne solution, à moyen et à long termes.

Toutefois, sur le terrain, très peu d'établissements hospitaliers sont effectivement en mesure d'organiser une prestation pharmaceutique de bonne qualité, à distance, pour le compte d'autres établissements.

Dans la majorité des cas, il ne leur est pas actuellement possible d'assurer une dispensation journalière individuelle nominative des médicaments pour leurs propres services internes. Dès lors, il est utile et pragmatique de prévoir un dispositif adapté aux établissements en question.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Les auteurs de l’amendement proposent une extension à de nouvelles catégories d’établissements, notamment les établissements médico-sociaux, du dispositif prévu à l'article 3 de la loi HPST.

Cet amendement semble répondre à des difficultés rencontrées sur le terrain. Dans la mesure où l’incidence financière d’une telle mesure n’est pas évidente, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Leclerc, je partage votre souci d’apporter des solutions aux problèmes rencontrés par certains établissements situés dans des zones géographiques difficiles. Cela étant, votre amendement est, me semble-t-il, satisfait.

Les établissements médico-sociaux, notamment les EHPAD, ont d'ores et déjà la possibilité de s’approvisionner auprès d’une officine. Chaque établissement est libre de choisir la solution qui lui paraît la mieux adaptée à son fonctionnement. Les établissements de santé dont la taille ne justifie pas l’existence d’une pharmacie à usage intérieur, ou PUI, peuvent également recourir aux services d’une officine.

En ce qui concerne les établissements qui disposent d’une PUI, les services du ministère travaillent sur un projet de décret visant à introduire une certaine souplesse dans les modalités d’approvisionnement, ce qui devrait répondre à votre souhait, monsieur Leclerc. Ces établissements pourront alors avoir recours aux pharmaciens d’officine pour certains patients, en particulier ceux dont le domicile est éloigné, hors médicaments de la réserve hospitalière.

Au bénéfice de cette explication, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement.

M. le président. Monsieur Leclerc, l’amendement n° 187 rectifié est-il maintenu ?

M. Dominique Leclerc. Madame la ministre, je vous remercie d’avoir entendu mes préoccupations et de vous être engagée à prendre en compte, dans un prochain décret, les difficultés matérielles rencontrées notamment par certains établissements situés en zones rurales ou de montagne, territoires auxquels mon collègue Adrien Gouteyron est particulièrement attaché.

Je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 187 rectifié est retiré.

Article 34

Pour l’année 2010, outre une dotation destinée à financer une partie des dépenses d’installation de ces organismes, qui fera l’objet d’un rattachement par voie de fonds de concours, la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des agences régionales de santé est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture, pour un montant correspondant aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d’assurance maladie et aux crédits de fonctionnement s’y rapportant.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

M. Bernard Cazeau. L’article 34 constitue une traduction concrète des dispositions figurant à l’article 118 de la loi HPST.

Les ressources des ARS sont, je le rappelle, de cinq ordres : une subvention de l’État, des contributions de la CNSA – la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux, des ressources propres, des dons et legs des collectivités territoriales, sur la base du volontariat, enfin des contributions des régimes d’assurance maladie.

À cet égard, l'article 14 prévoit que « la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des agences régionales de santé est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture ».

Une réunion interministérielle devrait très prochainement déterminer le montant correspondant « aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d’assurance maladie et aux crédits de fonctionnement s’y rapportant » – dont la nature, je tiens à le souligner, n’est pas précisée dans l’article.

Une telle procédure paraît assez peu légitime pour déterminer le montant de cette contribution, dont le caractère démocratique ne doit faire aucun doute.

Dans l’exposé des motifs de l’article, cette procédure est présentée comme une dérogation réglementaire à la disposition résultant de l’article 118 de la loi HPST, alors même que ce dernier impose que la contribution au financement des ARS soit discutée lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Comprenne qui pourra !

Dans ces conditions, mes chers collègues, à quoi servons-nous ? Il appartient pourtant au Parlement de veiller à ce que la contribution des régimes d’assurance maladie au fonctionnement des ARS n’excède pas les moyens que ces organismes consacraient auparavant aux activités transférées à ces dernières.

Les ressources de l’assurance maladie, nous le savons, ne sont pas pléthoriques.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Alors que celles de l’État le sont, c’est bien connu !

M. Bernard Cazeau. Elles n’ont pas pour vocation de financer le fonctionnement d’établissements publics de l’État.

Nous écouterons donc avec une grande attention les arguments de M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales sur ce sujet.

M. le président. L'amendement n° 332, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Par cet amendement kamikaze (Sourires), nous proposons, sans grand espoir il est vrai, la suppression de l’article 34, qui organise notamment le financement des agences régionales de santé par l’assurance maladie.

Madame la ministre, nous nous opposons à cette mesure qui fait supporter à l’assurance sociale le coût de votre politique d’étatisation de l’assurance maladie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela devrait vous réjouir, l’étatisation ! D’habitude, c’est vous qui la réclamez !

M. Paul Blanc. Dans la bouche d’un communiste, cela vaut son pesant d’or !

M. Guy Fischer. N’essayez pas de me déstabiliser, monsieur Blanc !

Les ARS se voient conférer des pouvoirs qu’aucune autre structure n’avait jamais détenus auparavant. Cela induira des dépenses importantes, que notre protection sociale semble, au regard de la situation des comptes sociaux, ne pas pouvoir assumer.

Par ailleurs, les principales missions confiées aux ARS –organisation de l’offre de soins et médico-sociale, gestion des établissements de santé dès lors que ceux-ci sont placés sous administration provisoire, impulsion aux regroupements d’établissements de santé – nous semblent relever davantage du budget de la nation que de celui de la sécurité sociale.

Les ARS seront dirigées par ce que nous appelons, dans notre jargon,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des préfets sanitaires !

M. Guy Fischer. Des superpréfets sanitaires !

M. Nicolas About. Claude Evin !

M. Jean-Patrick Courtois. Un ancien ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il y aura même parmi eux des hommes de gauche…

M. Nicolas About. C’est cela qui est inquiétant !

M. Guy Fischer. Certains seront des préfets de région. Il paraît que la liste a été supervisée par le Président de la République en personne !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’article 34, qui a trait au financement des ARS, est important.

Monsieur Fischer, je vous rappelle que le Sénat a tranché la question du financement des ARS par un vote, au mois de juillet dernier.

M. Guy Fischer. Je sais !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les ARS recevront des contributions financières : qu’elles viennent de l’État ou de la CNAM, c’est toujours le contribuable français qui paie !

M. Guy Fischer. Dans un cas, c’est l’assuré social ! Que pensez-vous de cet article à titre personnel ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cela étant, à titre personnel, je partageais votre point de vue et je m’étais d’ailleurs exprimé en ce sens lors de l’examen du projet de loi HPST : les ARS se substituant grosso modo aux ARH, il m’aurait paru plus cohérent et logique de laisser à l’État le soin de les financer pour l’essentiel.

Cependant, le dispositif voté en juillet dernier repose sur une architecture qui peut justifier une contribution de la CNAM au fonctionnement des ARS, dans la mesure où certains personnels de l’assurance maladie ont été transférés à celles-ci.

Par conséquent, monsieur Fischer, je ne puis me prononcer favorablement sur votre amendement au nom de la commission des affaires sociales.

J’indique que je présenterai tout à l’heure un amendement tendant à évaluer le volume de crédits à transférer aux ARS.

M. Guy Fischer. Votre soutien m’a tout de même réconforté ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme vient de l’expliquer excellemment M. le rapporteur général, le débat a été tranché. Les ARS regrouperont des services de l’État et de l’assurance maladie, en associant, à l’échelon régional, l’organisateur des soins et le gestionnaire du risque. Il est donc tout à fait normal que les moyens qui leur seront affectés reflètent cette double origine. La majeure partie du financement sera assurée par l’État, l’assurance maladie apportant sa contribution.

Par conséquent, je suis défavorable à cet amendement de suppression de l'article 34.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. La qualité des personnes figurant sur la liste des futurs directeurs généraux des agences régionales de santé a été soulignée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. À juste titre !

M. François Autain. En effet, puisque l’on compte parmi elles, en particulier, un ancien ministre et un ancien directeur de la Mutualité française…

Madame la ministre, quelle sera leur échelle de rémunération, comparée, notamment, à celle des préfets de région ? J’ignore si vous pourrez me répondre, mais il serait intéressant que nous puissions disposer d’une telle information.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Combien M. Evin va-t-il percevoir ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne puis vous fournir sur-le-champ les chiffres que vous me demandez, monsieur Autain, mais je vous les communiquerai au cours du débat, en toute transparence. De toute façon, ces rémunérations sont publiques.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 332.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 24 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

La contribution pour l'année 2010 des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé correspond à une participation aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d'assurance maladie ainsi qu'à une participation au titre d'actions de prévention, fixées au prorata de la période effective de fonctionnement de ces agences, dans la limite, en année pleine, de 135 millions d'euros pour les dépenses en personnel et de 40 millions d'euros pour les actions de prévention.

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’ai déjà dévoilé en partie tout à l’heure le contenu de cet amendement, par lequel la commission des affaires sociales propose une nouvelle rédaction de l'article 34.

J’ai été très sensible, madame la ministre, au fait que le Gouvernement ait largement tenu compte de nos préoccupations, puisqu’il a déposé un amendement, transformé ensuite en sous-amendement, visant à compléter le nôtre sans en remettre en cause l’économie générale.

Nous avons en particulier jugé indispensable que soit chiffrée, dans toute la mesure possible, la participation de l’assurance maladie pour 2010, année de transition, au fonctionnement des ARS. Je ne doutais pas que, sur le principe, le Gouvernement partagerait cette position. À cet égard, je remercie une nouvelle fois Mme la ministre d’avoir accepté, lors de l’élaboration de la loi HPST, un amendement que j’avais déposé sur ce thème, avec le soutien de MM. About et Milon.

Dans son sous-amendement, le Gouvernement présente cependant une analyse et un chiffrage quelque peu différents de ceux que nous avions d’abord arrêtés. Nous avons donc décidé hier, en commission, de rectifier notre texte pour progresser plus vite vers un accord complet.

Voici, rapidement résumées, les modifications que nous avons apportées à notre amendement.

Nous sommes tout à fait d’accord pour prévoir à l’article 34, puisque cela n’a pas été fait ailleurs, le transfert aux ARS des crédits du Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires, crédits auparavant utilisés par les groupements régionaux de santé publique, dont les ARS reprennent les attributions. Cela nous paraît logique et cohérent.

Nous réévaluons notre estimation des dépenses de personnel, qui était sans nul doute trop basse, mais à un niveau qui reste équivalent au coût des moyens en personnel que les régimes d’assurance maladie – régime général, régime spécial des indépendants, Mutualité sociale agricole – consacraient aux activités reprises par les ARS.

Nous considérons en effet que la contribution de l'assurance maladie ne doit pas revêtir le caractère d’une subvention. L’efficacité devant être l'objectif, la rigueur s’impose à tous. Nous préférons que soit fixé un montant maximal de dotation en année pleine, qui sera utilisé au prorata de la durée de fonctionnement des ARS.

M. le président. Le sous-amendement n° 514 rectifié bis, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 24 rect., alinéa 2

I. - Après les mots :

organismes d'assurance maladie

insérer les mots :

et aux crédits de fonctionnement s'y rapportant

II. - Remplacer le montant :

135 millions

par le montant :

173 millions

III. - Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elle est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je remercie M. le rapporteur général d’avoir levé un certain nombre de difficultés juridiques : son amendement précise la structure des contributions financières des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement des ARS et tend notamment à supprimer de la rédaction de l’article 34 la mention du fonds de concours.

Par ailleurs, il était évidemment difficile de déterminer à l’euro près la contribution pour 2010 de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS, qui doit être fixée par le législateur. Néanmoins, vous proposez, monsieur le rapporteur général, d’en plafonner le montant, lequel sera naturellement calculé au prorata de la période de fonctionnement effectif des ARS, dont la création doit intervenir avant le 1^er juillet 2010. À cet égard, le plus tôt sera le mieux, bien entendu.

Je partage votre souci d’encadrer autant que possible le montant de la contribution, mais la rédaction que vous proposez appelle des observations.

En effet, elle omet d’inscrire dans le périmètre de la dotation les crédits de fonctionnement liés aux transferts d’emplois de l’assurance maladie vers les ARS. Or ces crédits sont indispensables à l’activité des agences. Vous avez d’ailleurs vous-même admis que le chiffrage retenu est insuffisant, ces transferts concernant non seulement le régime général, mais aussi le régime social des indépendants, le RSI, et la Mutualité sociale agricole, la MSA.

Au vu des premiers éléments de chiffrage disponibles, et pour tenir compte des incertitudes, il est donc nécessaire d’augmenter le plafond, celui que vous proposez ayant été calculé en année pleine. Afin d’éviter toute difficulté dans la fixation du niveau réel de la contribution, le sous-amendement du Gouvernement tend à le porter à 173 millions d’euros en année pleine.

Enfin, il importe de repréciser dans l’article 34 que le montant définitif de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS sera fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture.

M. le président. L'amendement n° 58, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

La contribution pour l'année 2010 des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement des agences régionales de santé correspond à une participation aux dépenses afférentes aux emplois transférés par les organismes d'assurance maladie, fixée au prorata de la période effective de fonctionnement de ces agences, dans la limite de 110 millions d'euros en année pleine.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances. À la suite d’une initiative de M. Vasselle, la loi HPST dispose que le montant de la contribution versée par l’assurance maladie au fonctionnement des ARS sera fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.

Cependant, compte tenu des difficultés liées à la mise en place des agences régionales de santé, qui interviendra en milieu d’année, l’article 34 prévoit que le financement des ARS repose à titre exceptionnel, pour l’année 2010, d’une part sur une dotation destinée à financer les frais d’installation des agences, qui fera l’objet d’un rattachement par voie de fonds de concours, d’autre part sur une contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie, dont le montant sera fixé par arrêté.

Sans méconnaître les difficultés rencontrées pour cette année de transition, je ne jugeais pas satisfaisant le renvoi à l’arrêté pour la fixation du montant de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS au titre de 2010. C’est pourquoi la commission des finances a déposé l’amendement n° 58, qui vise à instaurer un plafonnement.

Nous avions initialement retenu le même plafond que la commission des affaires sociales, mais celle-ci, sans doute suite à la communication d’éléments nouveaux, a modifié son chiffrage, sans que la commission des finances ait pu se réunir pour rectifier son amendement.

C’est pourquoi je me rallierai à l’amendement de la commission des affaires sociales. Je note, madame la ministre, que, selon les informations dont je dispose, l’installation des agences régionales de santé interviendra au mieux au mois de juillet.

M. le président. L’amendement n° 58 est retiré.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais apporter quelques précisions à M. Jégou.

L’installation des agences régionales de santé ne rencontre pas de difficultés. Nous avons simplement tenu compte du calendrier législatif, l’examen du projet de loi HPST ayant pris du retard du fait de manœuvres d’obstruction sur un certain nombre de textes. (M. Guy Fischer s’exclame.)

L’opposition a le droit de suivre la stratégie qui lui convient ! Je ne porte pas de jugement de valeur, mais c’est un fait que la discussion du projet de loi HPST, qui aurait dû avoir lieu à la fin de 2008, a dû être repoussée au début de 2009, le vote final n’intervenant que le 24 juin dernier. Nous avons donc décalé d’autant l’installation des agences régionales de santé.

Pour le reste, le calendrier est parfaitement respecté. Un report de trois mois, au 1^er avril 2010, de la date limite d’installation des ARS m’aurait d’ailleurs suffi, mais le Parlement a eu la bonté de m’accorder un délai supplémentaire de trois mois, jusqu’au 30 juin 2010. Je le remercie de m’avoir concédé cette souplesse, dont j’essaierai de ne pas user : je maintiens l’objectif d’une installation des ARS à la fin du premier trimestre de 2010, tout se déroulant comme prévu, sans aucun retard dans le calendrier.

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° 514 rectifié bis ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je remercie M. le rapporteur pour avis d’avoir retiré son amendement au profit de celui de la commission des affaires sociales, qui s’est effectivement réunie hier pour analyser aussi finement que possible les besoins de financement des ARS. Ce travail d’évaluation nous amène à considérer que fixer le plafond à 135 millions d’euros serait suffisant. Il ne nous paraît pas justifié de prévoir une marge de manœuvre plus large en portant ce montant à 173 millions d’euros, comme le demande le Gouvernement.

En conséquence, même si nous estimons que la rédaction que nous proposons pour l’article 34 suffit, nous pourrions accepter le sous-amendement s’il était rectifié afin d’en supprimer le II.

M. le président. Mme la ministre, acceptez-vous de rectifier votre sous-amendement selon la suggestion de M. le rapporteur général ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. La question cruciale est bien entendu celle du plafond de la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS. Le chiffrage présenté a été effectué de façon extrêmement fine et rigoureuse par nos services, sans aucun débordement. Vous connaissez l’intégrité et la compétence du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, M. Jean-Marie Bertrand, et de ses collaborateurs.

Dans le détail, la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS se décompose en deux parties.

D’une part, elle est alimentée par une partie des crédits des fonds de prévention des trois régimes obligatoires d’assurance maladie correspondant aux crédits des groupements régionaux de santé publique, les GRSP. En 2009, ces crédits s’élevaient à 41,7 millions d’euros : 37,4 millions d’euros pour la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, 1,3 million d’euros pour le RSI et 3 millions d’euros pour la MSA.

D’autre part, la contribution comprend les moyens correspondant aux effectifs transférés des trois régimes aux ARS et les crédits de fonctionnement qui s’y rapportent. Les emplois transférés représentent 1 577 équivalents temps plein pour la CNAMTS, 43 pour le RSI et 73 pour la MSA. Les crédits de fonctionnement ne sont pas encore précisément évalués, mais ils recouvrent classiquement les diverses dépenses de fonctionnement liées aux personnels transférés. Au total, les ressources correspondant aux emplois et aux crédits de fonctionnement sont évaluées entre 120 millions et 160 millions d’euros pour la CNAMTS, et entre 10 millions et 13 millions d’euros pour le RSI et la MSA.

En résumé, sur ces bases, la contribution des trois régimes obligatoires d’assurance maladie devrait se situer à environ 42 millions d’euros pour les crédits de prévention, soit 30 millions d’euros pour neuf mois de fonctionnement des ARS : un plafond de 40 millions d’euros en année pleine ne pose donc pas de problème. Les dépenses de personnel et de fonctionnement des trois régimes concernés par les transferts devant s’établir, pour leur part, entre 130 millions et 173 millions d’euros, la prudence conduit à retenir le plafond de 173 millions d’euros.

Je rappelle, pour mémoire, que l’article 34 mentionnait également, dans sa rédaction initiale, une participation exceptionnelle aux dépenses d’installation des régimes obligatoires d’assurance maladie, d’un montant de 28 millions d’euros : 24 millions d’euros pour la CNAMST, 2 millions d’euros pour le RSI et 2 millions d’euros pour la MSA.

Voilà les éléments d’appréciation que je voulais vous soumettre. Le chiffre que je vous propose relève d’une démarche prudentielle et correspond à des évaluations extrêmement précises et loyales, menées sous la houlette du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, pilote de l’installation des agences régionales de santé.

Je maintiens donc le sous-amendement n° 514 rectifié bis dans cette rédaction. Je remercie M. le rapporteur général d’en avoir accepté les I et III, mais la détermination du plafond de la contribution est évidemment un point crucial pour le bon fonctionnement des ARS.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je veux clarifier les choses et dissiper toute ambiguïté entre nous, madame la ministre.

Notre amendement intègre le I et le III du sous-amendement, que nous étions néanmoins prêts à accepter, pour vous être agréables, sous réserve de la suppression du II.

Dès lors que le Gouvernement considère que son sous-amendement forme un tout, la commission des affaires sociales ne peut émettre un avis favorable. Nous en reparlerons, si nécessaire, en commission mixte paritaire.

En proposant un autre chiffre, il ne s’agit nullement, pour nous, de mettre en cause l’intégrité du secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales. Nous avons nous aussi procédé à une évaluation, qui s’inscrit d’ailleurs dans la fourchette indiquée par M. Bertrand lors de son audition par nos soins : selon lui, la contribution de l’assurance maladie au fonctionnement des ARS devait s’établir entre 110 millions et 150 millions d’euros au maximum, en intégrant tous les éléments que vous avez évoqués, madame la ministre. Nous avons procédé à des vérifications auprès de la CNAM, du RSI et de la MSA.

Par conséquent, nous nous estimons fondés à maintenir le chiffre de 135 millions d’euros. C’est pourquoi la commission souhaite s’en tenir à son amendement, dans la rédaction arrêtée hier.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. La commission des finances aurait elle aussi souhaité, afin de pouvoir travailler dans de bonnes conditions, obtenir communication de données plus précises.

J’ai reçu M. Bertrand, qui m’a donné les mêmes chiffres que ceux sur lesquels se fonde M. Vasselle. Certes, je conçois que des évolutions aient pu intervenir depuis…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On travaille !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je n’en doute pas, madame la ministre !

Par ailleurs, la commission des finances espère que la mutualisation des moyens sera tout de même source d’économies. M. Bertrand, avec qui nous avons également abordé ce point, a dit que celle-ci aurait un coût au départ mais qu’elle devrait nous permettre de nous « y retrouver » ensuite…

En tout état de cause, j’espère également que le plafond, puisqu’il s’agit d’un plafond, ne sera pas atteint…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je l’espère aussi !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. … et que la mutualisation des moyens entraînera, je le répète, de réelles économies.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le rapporteur pour avis a rappelé, à très juste titre, qu’il s’agissait d’un plafond. Bien entendu, l’arrêté pourra fixer la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie à un niveau moins élevé.

M. Gilbert Barbier. Exactement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cependant, mesdames, messieurs les sénateurs, vous comprendrez certainement que le montage d’une structure tout de même complexe, puisqu’il s’agit de fusionner sept services de l’État et de l’assurance maladie, puisse laisser place à une marge d’incertitude.

Le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales procède bien entendu à une analyse, en concertation étroite avec la MSA, le RSI et la CNAMTS. Il est assez logique que les évaluations du secrétariat général, menées en lien avec l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, aient évolué. Cela n’implique d’ailleurs pas, globalement, un supplément de dépenses, puisqu’il s’agit de budgets d’ores et déjà mobilisés.

Je vous invite donc, du fait de la marge d’incertitude, à adopter une démarche prudentielle. Une chose est sûre : la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie ne dépassera pas 173 millions d'euros et nous ferons tout, parce que nous y avons tous intérêt, pour que son montant soit moins élevé.

En revanche, si vous imposez un plafond trop bas, nous serons en grande difficulté. Je fais donc appel à la compréhension de M. le rapporteur général…

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. On verra en CMP !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … et de M. le rapporteur pour avis. Je vous demande de nous faciliter la mise en œuvre de cette importante réforme, tout en prenant l’engagement de calculer la contribution de l’assurance maladie au plus juste. Je le répète, il s’agit d’un plafond !

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 514 rectifié bis.

M. Gilbert Barbier. Je me rallie à la proposition de Mme la ministre dans la mesure où elle s’engage, avec fermeté me semble-t-il, sur le fait que le montant de 173 millions d'euros est un plafond et qu’il ne sera pas obligatoirement atteint. Je lui demande de nous tenir informés, en cours d’année, de l’évolution des dépenses. À cette condition, je crois que nous pourrons la suivre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n’y a aucune dépense supplémentaire pour l’assurance maladie !

M. Gilbert Barbier. On peut cependant regretter, madame la ministre, que la commission des affaires sociales et la commission des finances n’aient pu avoir un dialogue plus approfondi avec M. Bertrand pour déterminer plus strictement les besoins.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. On nous avait indiqué, lors de l’élaboration de la loi HPST, que ces réformes de structures étaient nécessaires pour permettre à la sécurité sociale de réaliser des économies…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n’y a pas de dépenses supplémentaires !

M. François Autain. Excusez-moi, madame la ministre, mais vous voulez porter le plafond de 135 millions à 173 millions d'euros : l’écart n’est pas négligeable ! Peut-être ai-je mal compris,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui !

M. François Autain. … mais, en tout cas, nous ne pourrons voter ni l’amendement de la commission des affaires sociales ni, à plus forte raison, le sous-amendement du Gouvernement.

Pour nous, ces réformes de structures doivent au contraire permettre de résorber le déficit de la sécurité sociale, et non pas servir à imputer à celle-ci des dépenses supplémentaires, comme y tendent cet amendement et ce sous-amendement.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Enfin, nous disposons de quelques chiffres, et je crois que nous pouvons remercier la commission des affaires sociales d’être parvenue à les obtenir, même s’il ne s’agit que d’un plafond.

Cela étant dit, nous ne participerons pas au vote, car les choses se sont passées de telle manière que nous ne sommes pas, à cet instant précis, en mesure de juger où se situe la vérité entre les chiffres avancés par le rapporteur général et ceux du Gouvernement.

Nous voulons bien vous faire confiance, madame la ministre, mais nous savons que, s’agissant de la sécurité sociale, les plafonds tendent à s’élever vertigineusement !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je crois qu’une incompréhension demeure.

Il s’agit ici non pas de prévoir un surcroît de dépenses plus ou moins utiles, mais de rassembler un certain nombre de services de l’État et de l’assurance maladie. On conçoit que les transferts de personnel qui accompagnent cette réforme de structures puissent nécessiter des ajustements financiers, dont on ne connaît pas les montants exacts, mais qui ne sauraient être supérieurs à 173 millions d'euros.

Il n’y a donc aucune dépense supplémentaire, que ce soit pour l’État ou pour l’assurance maladie ; il s’agit seulement de tenir compte de transferts de personnel dont les coûts peuvent encore varier. C’est une opération totalement neutre sur le plan financier, mais, parce qu’il est difficile d’évaluer le coût de ces transferts, nous avons adopté une démarche prudentielle, conduisant à fixer un plafond de 173 millions d’euros. Nous constaterons par la suite, évidemment, ce qu’auront coûté exactement les transferts de personnel, mais il n’y a pas, je le répète, de charges supplémentaires.

Cette démarche prudentielle sera menée dans la plus grande transparence, monsieur Barbier. Je demanderai à M. Bertrand de vous rendre tous les comptes nécessaires, mesdames, messieurs les sénateurs : vous y avez absolument droit, et il se présentera devant vous autant de fois que vous le souhaiterez.

J’insiste par ailleurs sur le fait que si le Parlement fixe un plafond trop bas, les personnels transférés aux ARS ne pourront tout simplement pas être payés !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est faux !

M. le président. La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

M. Nicolas About. Mme la ministre m’a beaucoup ému, et presque convaincu… (Sourires.) Je suis donc tenté de me tourner vers notre rapporteur général pour lui demander de faire un geste. J’ai le sentiment qu’il faut donner à Mme la ministre les moyens qu’elle réclame, sachant qu’elle rendra ensuite les comptes qu’à juste titre vous exigez, monsieur Vasselle.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Nous assistons à un débat de fond, qui porte sur quelques dizaines de millions d’euros, entre Mme la ministre et M. le rapporteur général. Au-delà de la querelle de chiffres, il s’agit en tout cas de transférer des fonds de la sécurité sociale aux ARS pour assurer le financement de ces dernières.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pour assurer le financement des transferts de personnel ! C’est ce qu’a décidé la loi.

M. Guy Fischer. Il s’agit donc bien de la mise en place des ARS, et nous voyons clairement quels sont les enjeux.

Pour ma part, je voudrais aborder un problème qui, de toute évidence, est sous-estimé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On ne va pas rouvrir le débat sur les ARS !

M. Guy Fischer. Je rappelle que c’est M. Van Roeckeghem – le proconsul ! – qui nous a annoncé que, depuis 2001, il y avait eu 11 000 suppressions d’emploi à la sécurité sociale.

Je n’oublie pas qu’à l’heure actuelle la révision générale des politiques publiques est en marche et que les conventions d’objectifs et de moyens pèsent de plus en plus sur les choix de gestion de la sécurité sociale. Dans ce contexte, l’affectation de moyens à la mise en place des ARS aura des conséquences sur l’emploi, dont la situation va continuer à se dégrader.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Au moins ce débat aura-t-il eu l’utilité de démontrer que le Sénat se préoccupe de la gestion des deniers publics. Disant cela, je ne prétends nullement, madame la ministre, que le Gouvernement ne s’en soucie pas ! Que l’on ne me fasse pas dire ce que je ne veux pas dire !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous remercie…

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Premièrement, nous avons le souci de déterminer le plus finement possible les moyens nécessaires au financement de la réforme et au fonctionnement des ARS. Je tenais à l’affirmer haut et fort, car la rigueur n’est pas l’apanage de certaine commission autre que celle des affaires sociales, contrairement à ce que l’on peut entendre ici ou là, soit dit sans vouloir faire de procès à quiconque…

Deuxièmement, madame la ministre, j’ai plutôt tendance à m’inscrire en faux contre votre affirmation selon laquelle si nous limitions le plafond à 135 millions d'euros, le personnel transféré ne serait pas payé. Je trouve que vous êtes allée un peu loin en disant cela, car nous n’aurions pas retenu ce plafond si un tel risque existait !

Troisièmement, le haut de la fourchette que M. Bertrand nous avait indiquée, à savoir 150 millions d’euros, offrait déjà une marge de manœuvre très confortable. En effet, lorsque nous avons voté cette réforme dans le cadre de l’élaboration de la loi HPST, c’était bien pour permettre des économies d’échelle. Si les ARS doivent coûter aussi cher, voire plus cher, que les ARH, je suis au regret de vous dire, madame la ministre, que nous ne pouvons plus vous suivre !

M. Alain Gournac. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La réforme doit conduire à des économies d’échelle, et il importe que chacun fasse preuve de rigueur ! Or prendre une marge de sécurité aussi importante que celle que vous proposez, madame la ministre, serait adresser un mauvais signal quant à la volonté réelle du Gouvernement de réaliser des économies en matière de fonctionnement des structures administratives de notre pays, notamment pour ce qui concerne les dépenses de santé ! (M. Alain Gournac approuve.) M. Bertrand et vous-même devez en être conscients. Nous pensions que fixer un chiffre intermédiaire inciterait chacun à se plier à cette exigence d’économie.

Dans le même temps, nous avons pris soin de ne pas mettre en cause les crédits nécessaires au paiement du personnel. En outre, nous n’avons pas remis en question les crédits destinés aux actions de prévention, puisque nous avons repris le montant de 40 millions d'euros.

Madame la ministre, Mme Dini va maintenant dire quelle position elle souhaite voir adopter par la commission des affaires sociales sur votre sous-amendement. Sans doute fera-t-elle écho à l’intervention de M. About, mais je vous préviens que si les dépenses atteignent le plafond fixé, je ne vous lâcherai pas, l’année prochaine, lorsque nous examinerons les crédits destinés au fonctionnement des ARS ! Nous procéderons alors, si nécessaire, à toutes investigations sur pièces et sur place auprès des ARS pour veiller à ce que celles-ci fassent preuve d’un minimum de rigueur dans leur fonctionnement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais qu’est-ce que ces menaces ?

M. Guy Fischer. « Vif incident entre M. le rapporteur général et Mme la ministre » ! (Sourires.)

M. le président. La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. M. le rapporteur général a énoncé très sévèrement ce que je voulais exprimer sous forme de souhait.

Vous nous avez précisé, madame la ministre, que l’enveloppe demandée pour les ARS était simplement équivalente à celle qui avait été allouée aux ARH au titre de 2009. Cet argument m’a convaincue, et il me semble que nous devons vous donner les moyens de mettre en place les ARS.

Cela étant, M. le rapporteur général a raison de souligner que cette restructuration doit permettre de faire des économies. Ce ne sera évidemment pas possible la première année, mais nous comptons bien que ce le sera les années suivantes.

Je vous demande, madame la ministre, de bien vouloir mettre à notre disposition, au début de l’année prochaine, un comparatif très précis entre les dépenses de fonctionnement des ARH et les moyens qu’il est prévu d’affecter aux ARS pour 2010.

M. Guy Fischer. On fera des économies sur le dos des assurés sociaux !

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. En conclusion, j’invite le Sénat à voter le sous-amendement du Gouvernement.

M. Guy Fischer. C’est scandaleux ! Nous voterons contre !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. le rapporteur général a insisté, avec une certaine alacrité, pour que tout se déroule dans la plus grande transparence. Dont acte, monsieur le rapporteur général.

M. Guy Fischer. C’est ça !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je n’ai aucunement et je n’ai jamais eu l’intention de dissimuler quoi que ce soit. Vous êtes parfaitement dans votre rôle quand vous affirmez que le Parlement devra exercer le contrôle le plus fin et le plus précis possible : non seulement je l’accepte, mais j’y souscris.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Parfait !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous transmettrai tous les éléments nécessaires.

Ce sous-amendement ne relève absolument pas d’une mesure de facilité, visant à m’accorder une confortable marge budgétaire. Ne disposant pas de toutes les données concernant les transferts de personnel, je souhaite simplement ne pas me trouver en difficulté pour payer les salaires.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous sommes d’accord sur ce point.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il ne s’agit de rien d’autre. Il n’est évidemment pas dans mes intentions d’être un ministre dépensier.

M. Gilbert Barbier. Il n’y a pas de fonds secrets ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je le voudrais bien, mais la réponse est non ! (Sourires.)

Les ARS ont été conçues pour optimiser les dépenses de l’État et de l’assurance maladie.

M. Guy Fischer. Pour faire des économies !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je partage là encore vos vues, monsieur Vasselle ! Au cours de ce débat, nous avons constaté que des marges de progression existaient en matière d’efficacité. Nous sommes d’accord sur ce point.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les outils que nous mettons en place sont faits pour gagner en efficacité.

M. Guy Fischer. Nous avons voté contre les ARS, et nous avons bien fait !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souscris donc à votre démarche, sur la méthode comme sur le fond.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 514 rectifié bis.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne prends pas part au vote.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je m’abstiens.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC-SPG vote contre !

M. Bernard Cazeau. Le groupe socialiste également.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 24 rectifié, modifié.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC-SPG vote contre.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 34 est ainsi rédigé.

Article 35

I. – Le montant de la dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, mentionné à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, est fixé à 228 millions d’euros pour l’année 2010.

II. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé à 264 millions d’euros pour l’année 2010.

III. – Le montant de la dotation globale pour le financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l’article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 70 millions d’euros pour l’année 2010.

IV. – Le montant de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires est fixé à 44 millions d’euros pour l’année 2010.

M. le président. L'amendement n° 25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer le montant :

228 millions

par le montant :

200 millions

La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Une fois encore, il s’agit de modifier un chiffre !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 fixait la dotation du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, à 240 millions d'euros. La commission des affaires sociales avait proposé de réduire celle-ci à 200 millions d’euros, afin de tenir compte de l’important fonds de roulement dont dispose le FIQCS. Cette modification a été refusée par le Gouvernement. Or, compte tenu de l’état de consommation des crédits, le PLFSS pour 2010 rectifie la dotation du FIQCS pour 2009, la ramenant à 190 millions d'euros.

Le présent amendement tend à tirer les conséquences de cet épisode en abaissant à 200 millions d'euros la dotation du FIQCS, soit 10 millions d’euros de plus par rapport à la dotation pour 2009 telle qu’elle aura été arrêtée à l’occasion de l’examen du PLFSS pour 2010. Je signale que le FIQCS dispose encore de plus de 117 millions d'euros de fonds de roulement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le rapporteur général, la dotation du FIQCS inscrite dans le PLFSS correspond à un équilibre. Certains membres de la Haute Assemblée auraient d’ailleurs souhaité qu’elle soit beaucoup plus importante et étaient opposés à ce qu’elle soit ramenée à 228 millions d’euros. Un certain nombre d’éléments ont été transmis au Sénat, notamment des tableaux de consommation des crédits.

Le FIQCS représente un outil très important des politiques de lutte contre la désertification médicale, et il convient à cet égard de suivre une démarche non seulement quantitative, mais aussi qualitative. Je sais que vous y êtes d’ailleurs vous-même très attaché, monsieur le rapporteur général.

Une dotation de 228 millions d’euros me paraîtrait bien calibrée dans cette perspective. Dans le cadre de la mise en place des ARS et de la lutte que nous menons contre la désertification médicale, le recours au FIQCS sera certainement de plus en plus important. La loi HPTS a en effet confié de nouvelles charges au FIQCS : le financement des aides aux réseaux de santé, pôles de santé, maisons de santé, établissements de santé ayant signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS ; le financement des contreparties financières des contrats pour l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins ; le financement des allocations des engagements de service public pour les étudiants, lesquelles ont fait l’unanimité dans cette assemblée ; enfin, le cas échéant, l’indemnisation des médecins ayant signé un contrat santé solidarité.

À travers ce fonds, nous finançons donc à la fois des mesures existantes, dont le coût reste à évaluer, et des mesures nouvelles. Je partage votre souci d’une gestion ajustée du fonds, comme en témoigne le montant prévu pour l’année 2010, mais je trouve votre proposition sévère, monsieur le rapporteur général, compte tenu des nouvelles charges qui incombent au FIQCS. Je demande donc le retrait de l’amendement ; à défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mme la ministre vient de justifier les besoins du FIQCS en déclinant l’ensemble de ses missions, anciennes et nouvelles. Il est vrai que chaque loi de financement de la sécurité sociale comporte une extension du champ de compétence de ce fonds, dont les crédits ne peuvent donc que progresser.

Toutefois, madame la ministre, je suis prêt à parier que lorsque vous préparerez le prochain PLFSS avec M. Woerth, s’il vous manque une dizaine de millions d’euros, vous demanderez la rectification de la dotation du FIQCS, pour ramener son montant de 240 millions d’euros à 220 millions, 210 millions ou 200 millions d’euros, en fonction de vos besoins…

M. François Autain. C’est déjà arrivé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous verrons bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cela permettra de rendre plus acceptables les chiffres que vous présenterez dans le PLFSS pour 2011 ! Cela étant, je n’insiste pas : la commission a clairement montré sa volonté de coller le plus possible à la réalité des besoins. Souhaitant conserver une marge très confortable pour ne pas être gênée dans le lancement des actions que vous financez par le biais du FIQCS, vous me demandez encore un petit effort supplémentaire, après celui que j’ai déjà consenti à l’instant. Je vais retirer cet amendement pour vous être agréable, mais il n’en sera peut-être pas de même pour celui qui suit ! (Rires.)

M. le président. L'amendement n° 25 est retiré.

L'amendement n° 513, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Pour l'année 2010, une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'intérieur, contribue au financement de l'équipement et du fonctionnement du dispositif d'interconnexion visé au quatrième alinéa de l'article L. 6311-2 du code de la santé publique dans les établissements de santé autorisés à comporter une ou plusieurs unités participant au service d'aide médicale urgente conformément au premier alinéa de l'article L. 6311-2. »

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement important porte sur un sujet sur lequel j’ai beaucoup travaillé avec ma collègue Michèle Alliot-Marie quand elle était ministre de l’intérieur. Il s’agit du financement du réseau Antares.

En application de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 relative à la modernisation de la sécurité civile, deux réseaux de communication interconnectables ont été créés : Acropol pour les services de police et Antares pour les sapeurs-pompiers et les SAMU, les services d’aide médicale urgente.

L’intérêt du réseau Antares est de sécuriser les communications des SAMU en cas d’augmentation importante du nombre d’appels et de permettre une meilleure coordination avec les autres acteurs de la sécurité civile. Les frais de déploiement, de développement et d’exploitation du réseau Antares ont été pris en charge par le ministère de l’intérieur, de l’outre-mer et des collectivités territoriales. Il est néanmoins prévu que les établissements de santé sièges des SAMU qui en bénéficient acquittent une quote-part de ces frais, ce qui me paraît logique.

M. François Autain. Non !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette dernière a été fixée à 4,77 millions d’euros pour 2009, et à un montant comparable pour 2010. Les sommes correspondantes avaient été prises en compte en 2009 dans le calcul de la dotation nationale des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC. Elles ont également été intégrées dans la construction de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2010, proposé à l’article 37 du présent projet de loi.

Les frais de communication des SAMU, comme l’ensemble de leurs frais de fonctionnement, sont en effet mis à la charge de l’assurance maladie, sous la forme de dotations MIGAC versées aux établissements sièges. Les modalités pratiques initialement envisagées de versement des contributions par les établissements se révélant trop complexes – il s’agissait d’un versement à un fonds de concours géré par le ministère de l’intérieur –, il est proposé de leur substituer à titre exceptionnel, en 2010, une contribution sous la forme d’une participation directe de l’assurance maladie.

Le fonds serait donc abondé par une dotation de l’assurance maladie fixée par arrêté, qui correspondrait aux montants dus pour 2009 et 2010. L’opération est donc neutre pour l’assurance maladie, puisque la dotation MIGAC sur laquelle était imputée initialement cette contribution sera gelée à due proportion du montant figurant dans l’arrêté, mais elle modifie l’imputation de ces dépenses, qui sortent du champ de l’ONDAM, ce qui justifie l’introduction d’une telle mesure dans le PLFSS. La participation des SAMU au réseau Antares est un exemple parmi d’autres de bonne coopération entre ces derniers et les autres acteurs de la sécurité civile, coopération essentielle à la bonne prise en charge médicale de la population en situation d’urgence. Nous avons en fait supprimé de la tuyauterie entre l’assurance maladie et le réseau Antares.

M. François Autain. On en installe une autre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est une simplification, mais les montants ne sont pas modifiés.

M. François Autain. Ce changement de tuyauterie n’annonce rien de bon !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’assurance maladie continuera de verser au ministère de l’intérieur une quote-part aux dépenses de fonctionnement du réseau Antares, mais sans plus passer par les établissements sièges.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Comme l’a dit Mme la ministre, la modification du dispositif proposée ne changera rien pour l’assurance maladie, mais je constate néanmoins que celle-ci est vraiment prise pour une vache à lait,…

M. Guy Fischer. Voilà !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … appelée à financer un certain nombre de dépenses qui sont plutôt du ressort de l’État. Certains jugeront peut-être mes propos caricaturaux, mais telle est bien mon impression ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.)

M. Guy Fischer. Bravo, monsieur le rapporteur général !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Et on se plaindra ensuite que le déficit de la branche maladie se creuse année après année sans que l’on soit en mesure de le maîtriser ! Il faudra bien, un jour ou l’autre, mettre les points sur les « i », sinon nous n’en sortirons jamais !

La participation financière de l’assurance maladie au fonctionnement du réseau Antares par le biais des MIGAC n’était pas une meilleure chose que le dispositif présenté par le Gouvernement : il s’agit de toute façon, pour l’assurance maladie, d’une dépense indue. Je ne crois pas qu’il faille persister dans cette voie, alors que nous essayons de recadrer un peu les comptes.

Cet amendement relève d’une problématique voisine de celle de la pandémie grippale. Je rappelle, à la suite de Mme la ministre, que la loi du 13 août 2004 a prévu l’interopérabilité des réseaux de communication radioélectrique des services publics qui concourent aux missions de sécurité civile. Deux réseaux ont été créés : Acropol pour la police et Antares pour les sapeurs-pompiers et les SAMU.

Le Gouvernement nous propose de faire financer une partie du déploiement du réseau Antares par une dotation de l’assurance maladie. Une telle proposition ne nous semble pas raisonnable : la sécurité civile faisant partie des missions régaliennes de l’État, celui-ci doit la prendre en charge entièrement. Cela relève des crédits du ministère de l’intérieur ! (M. Guy Fischer applaudit.)

Vous nous dites, madame la ministre, que les établissements de santé utilisent ce réseau, qui concourt donc à leur activité. C’est tout à fait exact, mais les établissements de santé bénéficient également de toutes sortes d’infrastructures nécessaires à leur bon fonctionnement, en particulier le réseau routier, sans que l’on demande pour autant à l’assurance maladie de les financer.

M. François Autain. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je ne suis donc pas enclin à émettre un avis favorable sur cet amendement, même si vous invoquez comme principal argument, pour sa défense, sa neutralité financière pour l’assurance maladie, qui apportait auparavant sa contribution au travers des dotations aux MIGAC. L’occasion nous est ici donnée de faire le point et de recadrer les choses.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’assurance maladie ne finance évidemment pas intégralement le réseau Antares, sa contribution représentant seulement 7 % des charges de fonctionnement de celui-ci.

M. François Autain. C’est encore trop !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n’est pas contestable, mesdames, messieurs les sénateurs, que les frais de communication des SAMU soient mis à la charge de l’assurance maladie. Dans la mesure où les SAMU utilisent le réseau Antares, il est juste que cela donne lieu au versement d’une quote-part par l’assurance maladie.

Le recours à ce système de communication performant, mis en place par le ministère de l’intérieur, est inhérent à l’activité des SAMU, et ne peut être séparé de leur fonction de soins. Dans ces conditions, il est parfaitement logique et légitime que l’assurance maladie participe au financement du réseau Antares. En versant une quote-part de 7 %, elle ne fait que payer son dû !

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Comme l’a très bien dit M. le rapporteur général, la permanence des soins doit être prise en charge par l’État, dont la sécurité civile est une mission régalienne.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. On paie bien le téléphone !

M. François Autain. Il est donc anormal que la sécurité sociale finance les SAMU. (Mme la ministre s’étonne.) Mais oui, madame la ministre : l’ensemble des soins prodigués avant l’hospitalisation relèvent des services d’urgence, qui doivent être assurés par l’État.

M. le rapporteur général a indiqué qu’il n’était « pas enclin » à donner un avis favorable sur cet amendement du Gouvernement ; si cela signifie bien qu’il s’y oppose, comme nous avons cru le comprendre, nous le suivrons.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je trouve tout de même curieux le raisonnement de M. Autain. Il y a dix minutes, il m’a reproché de vouloir étatiser l’assurance maladie.

M. Guy Fischer. C’est moi qui l’ai dit !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dont acte, il m’arrive de vous confondre ! (Sourires.)

Maintenant, il préconise l’étatisation d’une fonction essentielle de l’assurance maladie : qui peut douter que le fonctionnement des SAMU relève de celle-ci ? Si l’État doit financer la permanence des soins, autant supprimer carrément l’assurance maladie !

MM. Guy Fischer et François Autain. C’est ce que vous êtes en train de faire !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pas du tout ! Si l’on adopte votre raisonnement, de proche en proche, l’ensemble des dépenses de santé relèvera de l’État. Soyons sérieux, cela ne tient pas !

Les services d’urgence utilisent un certain nombre d’opérateurs et de services, qu’ils rémunèrent. Il est donc tout à fait logique que l’assurance maladie paie une quote-part correspondant à l’utilisation du réseau de communication Antares, qui, par ailleurs, est principalement financé par le ministère de l’intérieur. Les hôpitaux paient bien le téléphone !

M. François Autain. On n’a pas à financer les frais de fonctionnement du ministère de l’intérieur !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 513.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l’amendement.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 35, modifié.

(L’article 35 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 35

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 408 est présenté par M. Revet.

L’amendement n° 454 est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis.

L’amendement n° 491 est présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 5 ° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « d'exercice », sont insérés les mots : « , sans pouvoir minorer celle-ci du fait de formes particulières d'exercice comme dans le cadre de maisons de santé, de pôles de santé ou en coopération avec des établissements de santé délivrant des soins à domicile ou des établissements et services sociaux et médico-sociaux ».

L’amendement n° 408 n’est pas soutenu.

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 454.

M. Marc Laménie. Il est important que les professionnels libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans que la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations soit pour autant réduite.

Cet amendement tend donc à préciser que des distinctions peuvent être opérées sur ce plan en fonction du lieu géographique d’installation ou d’exercice, mais non entre l’exercice libéral « classique » et celui qui est organisé dans le cadre d’une coopération avec un service de soins infirmiers à domicile, un SSIAD, ou un établissement d’hospitalisation à domicile. Il s’agit de rétablir une certaine cohérence du cadre conventionnel.

M. le président. La parole est à Mme Anne-Marie Payet, pour présenter l’amendement n° 491.

Mme Anne-Marie Payet. Je fais mienne l’argumentation développée par mon collègue. Il est en effet important que les professionnels libéraux puissent s’engager dans une coopération avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans que leur statut conventionnel s’en trouve amoindri sur le plan de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations, comme on l’observe pourtant aujourd’hui.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces amendements portent sur le statut des infirmiers libéraux qui coopèrent avec des établissements médico-sociaux, en particulier les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD. Ces professionnels ne bénéficient pas, contrairement aux autres infirmiers libéraux, de la prise en charge d’une part de leurs cotisations sociales par l’assurance maladie.

Les amendements identiques tendent à mettre fin à cette situation. La commission des affaires sociales souhaiterait toutefois que cette question soit étudiée de manière plus approfondie, car les SSIAD reçoivent une dotation censée prendre en compte cette différence. L’adoption d’une telle mesure apparaîtrait donc prématurée.

Peut-être les explications du Gouvernement inciteront-elles nos collègues à retirer leurs amendements.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me suis déjà longuement expliquée sur ce sujet hier soir. J’ai bien pris la mesure des difficultés des SSIAD, mais il ne me semble pas opportun que l’assurance maladie prenne en charge les cotisations des infirmiers qui y font des vacations, car cela ouvrirait la porte à de nombreuses demandes reconventionnelles d’autres praticiens qui assurent également des vacations au sein de ces structures.

Le Gouvernement a pris l’engagement d’étudier un remodelage de la tarification des soins assurés par les SSIAD. Il est préférable de s’engager dans cette voie plutôt que dans celle que vous préconisez, monsieur Laménie, madame Payet, car elle correspond davantage à la doctrine. Je pense que vous serez sensibles à cet argument.

Des amendements similaires ont été repoussés tout à l’heure, ceux-ci devraient l’être également. J’émets en tout cas un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Laménie, l’amendement n° 454 est-il maintenu ?

M. Marc Laménie. Compte tenu des précisions apportées par Mme la ministre et par M. le rapporteur général, je retire cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 454 est retiré.

Madame Payet, l’amendement n° 491 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. Non, monsieur le président, je le retire également.

M. le président. L’amendement n° 491 est retiré.

L’amendement n° 492, présenté par Mme Payet, MM. About, A. Giraud, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa du I de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé sur la base d'honoraires respectant les tarifs conventionnés, notamment pour :

« - permettre le traitement des urgences par les maisons de santé sur une plage horaire la plus large possible ;

« - développer au sein ou en partenariat avec les maisons de santé des missions de santé publique (prévention et éducation à la santé) ;

« - et, dans les zones définies comme déficitaires ou fragiles en offre de soins, créer et maintenir des maisons de santé. »

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Mme Anne-Marie Payet. L’objet de cet amendement est de favoriser le développement des maisons pluridisciplinaires de santé, afin de lutter activement contre les déserts médicaux. La multiplication de telles structures permettrait de maintenir l’offre médicale dans les secteurs définis comme déficitaires ou fragiles.

Pour ce faire, notre amendement tend à préciser et à élargir les missions susceptibles d’être dévolues aux maisons de santé. En effet, le code de la sécurité sociale énonce déjà qu’il appartient au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de financer des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé.

Nous prévoyons également que les regroupements puissent avoir pour fonction de permettre le traitement des urgences sur une plage horaire la plus large possible ou de développer au sein de ces maisons des missions de santé publique telles que la prévention ou l’éducation à la santé.

Notre amendement tend à prévoir, enfin, que le FIQCS puisse financer la création de maisons de santé dans les zones les plus déficitaires, exclusivement à partir de fonds publics.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est ce que fait déjà le FIQCS !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Pourquoi pas ? Nous sommes favorables à tout ce qui peut favoriser le développement des maisons de santé. Faut-il pour cela recourir au FIQCS ou envisager d’autres dispositifs ? Je laisse le soin à Mme la ministre de répondre à cette question, mais il me semble que le FIQCS finance déjà la création de maisons de santé. (Mme la ministre opine.)

M. Gilbert Barbier. Tout à fait !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Encore faut-il que les projets soient de bonne qualité, mais j’imagine difficilement que le FIQCS puisse financer un projet insatisfaisant.

En conclusion, la proposition n’est pas inintéressante. La commission s’en remet à l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme d’habitude, la démarche de Mme Payet est excellente : nous devons absolument favoriser le développement des maisons de santé pluridisciplinaires. C’est précisément d’ores et déjà l’une des missions du FIQCS, qui, en 2008, a financé 57 maisons de santé pluridisciplinaires, dont 20 sont déjà opérationnelles ; 7 projets sont en cours de finalisation, et 30 font l’objet d’une étude de faisabilité. S’agissant des maisons médicales de garde, 146 projets ont été financés, 98 ont vu leur convention renouvelée, 34 sont en cours de conventionnement et 16 nouveaux projets ont été présentés. Votre demande est donc déjà satisfaite, madame la sénatrice.

M. le rapporteur général a souligné à très juste titre l’importance de la qualité des projets, qui doit être évaluée attentivement. Il ne s’agit pas, en effet, de créer des maisons de santé pluridisciplinaires qui resteront vides, comme cela arrive sur notre territoire. Il convient donc de vérifier la qualité des acteurs et des porteurs de projets.

Je veux aussi que ces maisons de santé pluridisciplinaires soient les lieux d’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte. Je suis allée, il y a quelques semaines, à La Guerche-de-Bretagne, chez M. Méhaignerie, visiter l’une de ces structures financées par le FIQCS, où de tels modes de rémunération ont été mis en place, en collaboration avec le pôle de santé pluridisciplinaire « Ty Lann » de Bréhan.

Je souhaite en outre que les aides soient plus spécialement destinées aux quartiers en difficulté. C’est ainsi que j’ai doublé le montant de subvention pouvant être accordé par le FIQCS pour les zones urbaines sensibles : il est désormais de 100 000 euros.

Votre amendement est d’ores et déjà satisfait, madame la sénatrice. Je vous demande de bien vouloir le retirer.

M. le président. Madame Payet, l'amendement n° 492 est-il maintenu ?

Mme Anne-Marie Payet. J’accepte de le retirer, monsieur le président, mais j’avoue que la réponse de Mme la ministre m’étonne quelque peu.

En effet, j’avais déjà déposé cet amendement lors de l’examen du projet de loi HPST, et Mme la ministre, qui y était tout à fait favorable, m’avait alors suggéré de le représenter dans le cadre de la discussion du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale…

M. le président. L'amendement n° 492 est retiré.

L'amendement n° 339, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa du III de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi que par des représentants des centres de santé »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Nous proposons de compléter la composition du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins en donnant aux centres de santé la possibilité d’être représentés au sein de son comité national.

En effet, nous considérons que les centres de santé, dont la vocation est de favoriser l’accès à des soins de qualité pour tous en s’appuyant sur une démarche de santé prenant en charge le patient dans sa globalité, en fonction du contexte social et environnemental, peuvent assurer, grâce à leur longue expérience du travail collectif, un meilleur pilotage du FIQCS.

En outre, permettre leur représentation au sein du comité national du FIQCS constituerait à notre sens un signal positif adressé à ces structures. Surtout, ce serait témoigner d’une reconnaissance envers des professionnels de santé qui ont fait le choix d’un exercice à la fois salarié et collectif.

Madame la ministre, nous avons eu une discussion très intéressante sur les centres de santé à l’occasion de l’élaboration de la loi HPST.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis une militante de ces centres !

M. Guy Fischer. Je le reconnais !

M. François Autain. Bien sûr ! Vous nous en avez d’ailleurs donné la preuve hier soir !

M. Guy Fischer. Vous avez reconnu l’intérêt de leur spécificité et convenu qu’il était nécessaire de réinventer le mode d’exercice des professionnels de santé, avec notamment les maisons de santé, pour lutter contre les problèmes de démographie médicale. Or cela passe, tous les jeunes professionnels de santé le disent, par une valorisation de l’exercice collectif.

Même si cet amendement n’est pas de nature à répondre à tous les défis qui se présentent à nous, nous sommes convaincus que son adoption permettrait de favoriser la reconnaissance de ce mode d’exercice particulier de la médecine dans les instances les plus importantes. Il s’agit d’envoyer un signal positif aux professionnels de santé qui peuvent encore hésiter à exercer de manière collective, dans les centres de santé ou les maisons médicales. Cela entraînerait peut-être une augmentation du nombre de dossiers présentés, et donc une consommation accrue des crédits du FIQCS.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il me semble difficile de prévoir une représentation des centres de santé au sein du comité national du FIQCS, car ils seraient à la fois juge et partie.

C'est la raison pour laquelle je vous demande, mon cher collègue, de bien vouloir retirer votre amendement. L’argumentation que développera Mme la ministre vous y incitera sans doute également.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je voudrais vous rassurer, monsieur Fischer : l’important, c’est que les centres de santé puissent bénéficier des aides du FIQCS, au titre des contreparties financières accordées dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui seront signés avec l’agence régionale de santé, contreparties qui seront décidées par cette dernière.

Je rappelle que les centres de santé seront représentés, à ma demande, au sein de la conférence régionale de santé et de l’autonomie, ainsi qu’au sein de la commission chargée d’organiser les soins, qui sera chargée d’examiner les demandes d’aide. Soyez donc complètement rassuré, monsieur Fischer : les centres de santé émargent au FIQCS ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est un amendement que l’on reverra l’année prochaine !

M. le président. Monsieur Fischer, l'amendement n° 339 est-il maintenu ?

M. Guy Fischer. Je le maintiens, monsieur le président, parce que nous souhaitons vraiment que les centres de santé puissent être représentés au sein du comité national du FIQCS.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Je souhaite profiter de cette occasion pour clarifier le débat qui s’est tenu hier soir sur les centres de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. « Autain, le retour » ! (Sourires.)

M. François Autain. Avant toute chose, je tiens, madame la ministre, à remercier vos services, qui ont eu l’amabilité de me transmettre un exemplaire du Journal officiel de la République française du 19 avril 2003, auquel vous vous êtes référée. Je les en remercie d’autant plus que j’y trouve confirmation de mes propos…

En effet, vous nous avez dit que les centres de santé percevaient une allocation de 46 euros par patient. En réalité, ces 46 euros correspondent à la contribution de la Caisse nationale d’assurance maladie au financement des centres de santé en raison de l’exercice collectif.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui !

M. François Autain. Il s’agit donc d’un forfait attribué par patient adhérant à une « démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins »,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui !

M. François Autain. … ce qui suppose la nomination d’un médecin coordinateur au sein du centre de santé. Tous les patients ne sont donc pas concernés, contrairement à ce que vous avez indiqué hier soir.

Cela n’a donc rien à voir avec le forfait de 40 euros attribué aux professionnels de santé libéraux pour la prise en charge des ALD, les affections de longue durée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est heureux !

M. François Autain. Par ailleurs, comme vous le savez, le rapport de Mme Dominique Acker a mis en évidence l’absence de transposition des dispositions qui concernent les médecins exerçant à titre libéral et les centres médicaux.

Ainsi, les centres de santé ne bénéficient pas du complément de rémunération accordé aux médecins libéraux qui participent au dépistage des cancers colorectaux, ni de la rémunération attribuée à ces derniers au titre de la permanence des soins, pas plus qu’ils ne disposent des kits de dépistage rapide des angines. Ils ne bénéficient pas non plus du même mode de subvention pour la télétransmission des fiches de soins, car, contrairement aux professionnels libéraux, qui bénéficient d’une rémunération pour chaque feuille de soins télétransmise, ils sont payés au forfait. De plus, contrairement aux pharmaciens, ils ne peuvent mettre à la disposition du public des bornes interactives Ameli en libre service.

Madame la ministre, les centres de santé qui ont fait le choix d’un exercice collectif de la médecine n’attendent pas, bien entendu, que l’on transpose à leur cas toutes les dispositions appliquées aux professionnels de santé libéraux ; ils souhaitent seulement, à juste titre me semble-t-il, être pleinement associés aux négociations, dont rien ne justifie à ce jour qu’ils soient exclus.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Un centre de santé ne perçoit évidemment pas 46 euros pour un patient qui vient une seule fois en consultation !

M. Nicolas About. Eh non !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est évident ! Il ne perçoit ce forfait que pour un patient adhérent.

De la même façon, en médecine libérale, le forfait ALD de 40 euros est versé au médecin traitant, et non pas à tout praticien que le patient consulterait une unique fois ! C’est tout à fait logique ! Vous faites là un mauvais procès, monsieur Autain. Il est également évident que ces forfaits ne sont pas versés à chaque consultation ! Sinon, où irait-on ? Cela porterait le prix d’une consultation aux alentours de soixante euros ! Votre argumentation est absurde, monsieur Autain !

En revanche, vous avez soulevé un vrai problème concernant le dépistage des angines et celui des cancers colorectaux,…

M. François Autain. Ah, mon intervention n’est pas inutile…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … mais je renvoie la balle aux centres de santé, car c’est à eux, et non aux médecins salariés qu’ils emploient, que l’on pourrait accorder les compléments de rémunération en question.

M. Nicolas About. Oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela nous imposerait de renégocier la convention avec les centres de santé. Or, ceux-ci ne le veulent pas, parce qu’ils souhaitent conserver le forfait de 46 euros pour chaque patient adhérent tout en bénéficiant de celui de 40 euros accordé au titre du suivi d’un patient atteint d’une ALD. Il est vraiment impossible d’accéder à une telle demande, car c’est vouloir le beurre et l’argent du beurre ! Je suis entièrement d’accord pour leur conserver le forfait de 46 euros et envisager de leur octroyer les éléments de rémunération que vous avez évoqués, mais ils ne peuvent pas tout avoir. Il ne faut tout de même pas se moquer du monde !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 339.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 336, présenté par Mme Pasquet, MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le premier alinéa de l'article L. 315-19 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré six alinéas ainsi rédigés :

« Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'État pour les fonds qui proviennent :

« - des dépôts de garanties et cautionnements reçus des résidents ;

« - des recettes des activités annexes ;

« - des recettes d'hébergement perçues du résident dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce ;

« - des excédents affectés à la réserve de compensation ;

« - des excédents de trésorerie résultant de leur cycle d'activité. »

II. - La perte de recettes résultant pour l'État du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Par cet amendement, nous proposons d’étendre au secteur médico-social une possibilité déjà ouverte dans le domaine sanitaire, celle de placer une partie de la trésorerie.

Il s’agit de permettre aux établissements concernés de bénéficier indirectement de ressources supplémentaires. Elles sont particulièrement attendues par les établissements qui créent de nouvelles places.

En effet, les représentants des associations gestionnaires d’établissements sociaux et médico-sociaux que nous avons rencontrés nous ont fait part des difficultés qu’ils éprouvaient à obtenir des financements en amont de la création de places, du fait qu’ils ne perçoivent les crédits destinés à l’investissement que sur présentation d’une facture, c'est-à-dire une fois que les places nouvelles ont été créées.

S’il s’agit certes là d’une mesure de bonne gestion, elle est nécessairement restrictive, puisque seuls les établissements qui disposent d’une avance de trésorerie suffisante peuvent investir dans ces conditions.

La mesure que nous proposons serait de nature à faciliter, pour certains établissements, l’investissement, d’autant que nous entendons réserver cette possibilité aux seuls fonds qui proviennent des dépôts de garantie ou cautionnements versés par les résidants, des recettes tirées des activités annexes ou encore des excédents affectés à la réserve de compensation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Fischer a beaucoup d’idées…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il se lance dans le capitalisme !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Voilà qu’il souhaite permettre aux établissements du secteur social et médico-social de dégager des produits financiers en plaçant leur trésorerie ! Sans doute notre collègue a-t-il l’arrière-pensée de ralentir par ce moyen la progression de l’ONDAM médico-social …

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sans doute !

M. Guy Fischer. Ce n’est pas ce que j’ai dit !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est peut-être une bonne idée, madame la ministre ? Qu’en pensez-vous ?

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous allons y réfléchir ! Pour l’heure, je veux vous sauver de vous-même, monsieur Fischer, et de cet agenouillement devant le capitalisme triomphant, en émettant un avis défavorable sur votre amendement. (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. C’est pour vous rendre service, mon cher collègue !

M. Guy Fischer. Madame la ministre, je vous rendrai la monnaie de votre pièce !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est le cas de le dire !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 336.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 249, présenté par M. Le Menn, Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny, Desessard et Lise, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Des expérimentations relatives à l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux peuvent être prévues dans les établissements de santé publics des départements et régions d'outre-mer et des collectivités d'outre-mer, pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la loi n° ... du ... de financement de la sécurité sociale pour 2010. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise les modalités de ces expérimentations, les établissements qui en sont chargés, les conditions de mise en œuvre et d'évaluation. »

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Plusieurs établissements publics de santé des départements et des collectivités d’outre-mer font face à de grandes difficultés de recrutement et de fidélisation des praticiens hospitaliers.

La présente mesure a pour objet de permettre, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, à un praticien hospitalier de remplir ses obligations de service à l’hôpital sur une période condensée de six mois et d’exercer une autre activité, en dehors de l’hôpital, pendant les six autres mois de l’année.

Il faut rappeler qu’une telle disposition avait été introduite par l’Assemblée nationale et le Sénat dans la loi HPST, mais qu’elle avait été censurée par le Conseil constitutionnel, au motif qu’une loi doit préciser la durée des expérimentations qu’elle prévoit.

Nous représentons donc cette disposition, en précisant cette fois que la durée de l’expérimentation sera de trois ans.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement m’interpelle, et je trouve quelque peu curieuse cette façon de voir les choses. Cette démarche est-elle sous-tendue par l’idée que l’on manquerait de professionnels de santé outre-mer…

M. François Autain. C’est le cas !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … et qu’il conviendrait donc d’inciter des praticiens de métropole à venir y exercer six mois par an ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce ne serait pas mal !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je laisse à Mme le ministre le soin de s’exprimer sur ce sujet. Nous nous en remettrons à l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il s’agit d’une excellente idée !

M. François Autain. Ah !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Compte tenu des réels problèmes de démographie médicale que connaît l’outre-mer, une annualisation du temps de travail des praticiens hospitaliers est une piste à explorer très sérieusement.

Toutefois, une telle disposition constitue incontestablement un cavalier social.

M. François Autain. Cela avait échappé à la présidence. Elle n’a pas bien travaillé !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je parle sous le contrôle de M. le rapporteur général, qui confirmera sans doute mon analyse ! Si cette disposition était adoptée, elle serait bien évidemment censurée par le Conseil constitutionnel.

Il s’agit en fait d’une question d’ordre strictement réglementaire, et je prends devant vous l’engagement de publier prochainement un texte sur ce sujet. C’est une piste que nous prenons en considération.

M. le président. Monsieur le rapporteur général, confirmez-vous l’irrecevabilité de cet amendement au titre de l’article L. O. 111-3 du code de la sécurité sociale ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je confirme qu’il s’agit bien d’un cavalier social, monsieur le président.

M. le président. Par conséquent, l’amendement n° 249 est irrecevable.

L'amendement n° 59, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le IV de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les sommes dues au titre des actions du fonds sont prescrites à son profit dès lors qu'elles n'ont pas fait l'objet, soit d'un agrément ou d'une décision attributive de subvention, dans un délai d'un an à compter de la notification ou de la publication de l'acte de délégation des crédits du fonds, soit d'une demande de paiement justifiée dans un délai de trois ans à partir du premier jour de l'année suivant celle au cours de laquelle les droits ont été acquis. 

« Les dispositions de l'alinéa précédant sont applicables aux sommes déléguées antérieurement à la date de leur entrée en vigueur. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Madame la ministre, j’attire depuis longtemps l’attention sur l’important fonds de roulement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP.

À de nombreuses reprises, je me suis interrogé sur un risque de surdotation de ce fonds. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 m’avait d’ailleurs donné raison en prévoyant un gel de ses crédits pour 2008 et leur nette diminution pour 2009.

Madame la ministre, mes interrogations sur la bonne gestion du fonds ont également été validées par les conclusions d’une récente mission de l’Inspection générale des finances, aux termes desquelles une part importante du fonds du roulement du FMESPP consisterait en crédits non engagés par les agences régionales de l’hospitalisation et en crédits engagés au titre d’opérations qui ont finalement été purement et simplement abandonnées.

La mission a préconisé la mise en place d’une procédure de « déchéance », au profit du fonds, de ces crédits non délégués. Le présent amendement tend donc à reprendre tout simplement cette proposition.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Avis favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Voilà encore un excellent amendement de M. le rapporteur pour avis ! L’avis est favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 59.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 35.

L'amendement n° 338 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 35, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet sur le bureau des Assemblées, au plus tard le 30 juin 2010, un rapport sur le prix des médicaments génériques en France par comparaison avec les autres pays européens.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. La question des prix des médicaments génériques en France soulève de nombreuses interrogations.

Certains affirment qu’ils seraient parmi les plus élevés d’Europe. Cela serait sans doute dû au niveau également élevé des prix des médicaments princeps vendus chez nous et expliquerait que les laboratoires pharmaceutiques déposent prioritairement leurs produits en France afin d’obtenir un prix de vente important et de le faire valoir ensuite ailleurs en Europe.

D’autres, au contraire, prétendent qu’ils seraient parmi les plus bas d’Europe.

La complexité de la situation est par ailleurs mise en lumière dans le rapport intitulé Industrie du médicament : mettre la fiscalité en perspective, où l’on peut lire qu’« il est difficile de porter un jugement sur le niveau des prix des génériques vendus en France. En effet, l’association des laboratoires internationaux de recherche (LIR) relève, dans sa plate-forme 2008, que “la France reste l’un des pays où les prix des génériques sont, dans de nombreux cas, les plus élevés” et préconise de “faire davantage participer le générique à l’efficience du marché”. De son côté, le LEEM – il s’agit du syndicat des industries pharmaceutiques –, dans son dernier bilan économique annuel, note que “pour les autres produits, souvent plus anciens, la France se caractérise par un faible niveau de prix, y compris globalement pour les génériques”. […] Votre rapporteur spécial souhaite donc que les services du ministère de la santé puissent apporter des précisions quant au niveau réel des prix des génériques. »

Par ailleurs, selon une étude de l’institut de recherche IMS Health, « contrairement à d’autres pays d’Europe, la France – et ses comptes de l’assurance maladie – tire un profit minimal de ces produits. […] En France par exemple, la différence de prix entre le générique et le médicament premier est de 40 % quel que soit le nombre de produits en compétition. En Suède, les baisses atteignent 80 % par rapport au prix du princeps dès que 8 produits sont en concurrence. Résultat : l’assurance maladie française paie les génériques deux fois plus cher que les Scandinaves et les Anglais. »

Dans l’intérêt des comptes sociaux, il nous semblerait donc à la fois important et urgent d’y voir plus clair. Par conséquent, nous demandons la remise d’un rapport sur ce thème, ou à défaut la communication d’éléments d’information. S’il apparaissait que les prix des génériques sont plus élevés chez nous que dans la plupart des autres pays d’Europe, des mesures pourraient alors être envisagées.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. M. Autain n’abandonne pas : il a déposé des amendements sur pratiquement sur tous les articles !

M. François Autain. C’est un regret ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Non, cela nous permet de profiter de votre agréable participation au débat ! (Sourires.)

La commission n’est pas favorable à cet amendement, d’autant que c’est déjà le septième ou le huitième rapport demandé par M. François Autain !

M. François Autain. Mais vous les avez tous refusés !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Celui-ci ne présenterait guère d’intérêt, car seuls sont connus les prix faciaux des médicaments génériques, sans qu’apparaissent les remises, qui sont très difficiles à connaître.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Les fameuses marges arrière !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Vous me rétorquerez que ce n’est pas une raison pour ne pas tenter de les découvrir.

M. François Autain. Mieux vaut ne pas les connaître !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cela dépend !

M. Guy Fischer. Vous êtes contre la transparence ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Non, nous n’y sommes pas opposés, monsieur Fischer !

Nous demandons le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souscris à la volonté de M. Autain d’obtenir des informations sur un sujet qu’il connaît bien. Je le renvoie au site du Comité économique des produits de santé, le CEPS. Il y trouvera des éléments extrêmement détaillés.

Je lui rappelle en outre que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit une nouvelle économie de 200 millions d’euros grâce à une baisse des prix des médicaments génériques.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 338 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 35 bis

I. – La dernière phrase de l’article L. 644-2 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : «, dans des conditions déterminées par décret, notamment concernant l’adaptation du mode de calcul des cotisations et des prestations ».

II. – L’article L. 723-6 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions dans lesquelles le mode de calcul de la cotisation et des prestations du régime d’assurance décès et invalidité est adapté pour l’affiliation des conjoints-collaborateurs. »  – (Adopté.)

Articles additionnels après l'article 35 bis

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les quatre premiers sont identiques.

L'amendement n° 194 est présenté par M. Gouteyron.

L'amendement n° 333 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes Pasquet, David, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 409 est présenté par M. Revet.

L'amendement n° 496 est présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 3° de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement sanitaire, social ou médicosocial ».

II. - Le 1° de l'article L. 162-9 du même code est complété par les mots : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d'expérience professionnelle acquise au sein d'un établissement sanitaire, social ou médicosocial ».

L’amendement n° 194 n’est pas soutenu.

La parole est à M.  Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 333.

M. Guy Fischer. Cet amendement ne manquera pas de susciter quelques réactions, comme cela avait été le cas lors de sa première présentation, à l’occasion de la discussion du projet de loi HPST, en juillet dernier.

En effet, les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, qui contribuent dans une large mesure à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes, sont les premières victimes de la pénurie de professionnels, tant il est vrai qu’une fois obtenu leur diplôme, ceux-ci se dirigent, dans leur très grande majorité, vers le secteur libéral.

Nous savons que cet amendement suscite beaucoup d’émotion chez les professionnels de santé.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Il n’a pas consulté les travailleurs !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il se moque du dialogue social !

M. Guy Fischer. Mais non !

Je tiens à le dire ici, nous comprenons leur choix : nous savons que les études de masseur-kinésithérapeute sont très coûteuses et que la rémunération des orthophonistes est, dans les établissements publics, à peine supérieure au SMIC.

Il n’en demeure pas moins que cette situation, aggravée par la faiblesse du numerus clausus, met en grande difficulté les établissements et provoque le découragement, puis le départ, des autres membres de l’équipe soignante.

Lors de nos débats de juillet dernier, alors que nous faisions référence à la disposition rendant obligatoire, pour les infirmiers, l’exercice à l’hôpital, vous nous aviez répondu, madame la ministre, que la comparaison n’était pas valable dans la mesure où cette disposition avait fait l’objet, avant son inscription dans la loi, d’une négociation conventionnelle.

Cette négociation, nous vous avions demandé de l’engager dans le cas qui nous occupe, or force est de constater qu’elle n’a même pas commencé. C’est la raison pour laquelle nous redéposons aujourd’hui cet amendement.

Naturellement, notre intention est avant tout de susciter le débat pour que des solutions puissent être envisagées en vue de mettre un terme à cette situation, car nous sommes conscients de n’avoir pu affiner suffisamment le dispositif présenté, faute de temps.

Notre proposition vous laisse perplexe, madame la ministre, je le sais bien,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Plus sceptique que perplexe !

M. Guy Fischer. … mais les établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux doivent pouvoir enfin compter dans leurs équipes des professionnels dont les patients ont besoin. Il y a là un véritable problème, sur lequel nous souhaitions attirer l’attention, tout en sachant que nous n’obtiendrons pas de réponse aujourd’hui.

M. le président. L’amendement n° 409 n’est pas soutenu.

La parole est à M. Adrien Giraud, pour présenter l'amendement n° 496.

M. Adrien Giraud. L’objet de cet amendement est de transposer au régime des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes le dispositif mis en œuvre pour les infirmiers en matière d’exerce libéral.

Ce dispositif prévoit une durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement de santé avant toute installation.

En effet, tout comme les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes doivent beaucoup, pour leur formation, aux établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux.

Pourtant, une majorité d’entre eux s’orientent, dès le diplôme obtenu, vers un exercice libéral. C’est un problème dont les syndicats représentatifs des deux professions concernées sont aujourd’hui parfaitement conscients. Notre amendement tend à y répondre, mais pas de manière autoritaire. C’est pourquoi il vise non pas à créer directement une obligation de durée minimale d’exercice en établissement, mais à permettre son instauration par voie conventionnelle. En vertu du dispositif présenté, les conventions nationales des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes pourraient prévoir d’imposer une durée de service minimale en établissement.

M. le président. L’amendement n° 455 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 3° de l’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

II. - Le 1° de l’article L. 162-9 du même code est complété par les mots : « ainsi que pour les orthophonistes, la durée minimum d’expérience professionnelle acquise au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

III. - À défaut de conclusion avant le 30 juin 2010 d’un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-9, L. 162-12-9 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale,  organisant pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes la durée minimale d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social pour être conventionnés, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale modifie à cet effet les dispositions conventionnelles applicables avant le 15 septembre 2010.

La parole est à M. Marc Laménie.

M. Marc Laménie. Cet amendement reprend celui que vient de présenter M. Giraud et le complète par un paragraphe III visant à rappeler les conséquences négatives de la faiblesse du numerus clausus sur de nombreux établissements. Dans certains territoires, la situation est aujourd’hui particulièrement alarmante et l’on constate des effets cumulatifs. Le surcroît de travail lié au manque de personnels de rééducation conduit au découragement et au départ des salariés présents.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les auteurs de ces amendements mettent le doigt sur une difficulté réelle rencontrée par les établissements médico-sociaux. Cela étant, le concours des professionnels de santé en question ne leur fait pas défaut puisque les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes qui exercent à titre libéral travaillent aussi dans ces établissements.

La question en dissimule sans doute une autre, celle de la rémunération de ces professionnels. Je sais par exemple que les établissements pour handicapés, notamment les foyers occupationnels, rencontrent de très grandes difficultés pour trouver des psychologues et des médecins libéraux psychiatres qui acceptent de venir travailler à la vacation.

M. Nicolas About. Eh oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Peut-être la rémunération n’est-elle pas suffisamment motivante ! Mme la ministre pourra certainement nous éclairer sur le paiement des vacations, le salariat et le temps partiel dans ces établissements.

Les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux contribuent largement, il est vrai, à la formation des masseurs-kinésithérapeutes et des orthophonistes. Or ceux-ci, cela a été rappelé, s’orientent le plus souvent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice à titre libéral. Alors même que les besoins sont importants, de nombreux établissements font face à une pénurie de ces professionnels.

Il est proposé, pour remédier à cette situation, que les professionnels concernés acquièrent avant leur installation une durée minimale d’expérience professionnelle en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social, à l’image de ce qui existe déjà pour les infirmiers libéraux.

Cette obligation pourrait être la juste contrepartie de la participation des établissements à la formation des professionnels. En outre, on peut espérer qu’elle susciterait des vocations et inciterait certains professionnels à rester en établissement à l’issue de cette année obligatoire plutôt qu’à s’installer en libéral. Cela permettrait de pallier, au moins en partie, le manque de personnels de rééducation dont souffrent les établissements concernés.

C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a considéré qu’elle pouvait se montrer favorable à de telles dispositions, qui, au cas où le Gouvernement ferait preuve d’une certaine frilosité à leur égard, pourraient être appliquées au moins à titre expérimental.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement n’est pas frileux, il est perplexe !

Monsieur le rapporteur général, je m’en réfère à votre expertise en ce domaine : il est clair qu’il s’agit là d’un cavalier social et qu’une telle disposition n’a pas à figurer au sein d’une loi de financement de la sécurité sociale. Elle sera retoquée par le Conseil constitutionnel !

M. François Autain. Et alors ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite toutefois approfondir le sujet.

Vous avez raison, nos établissements médico-sociaux sont aujourd’hui confrontés à un réel problème. Connaissant la réalité du terrain, tous ici en avons conscience.

Je ne pense pas que cette question puisse faire l’objet d’une décision unilatérale de la Haute Assemblée. Une concertation minimale me paraît nécessaire.

M. Guy Fischer. Bien sûr !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai bien compris, monsieur Fischer, qu’à travers votre amendement, vous en appeliez au dialogue social. Un vrai travail doit s’engager entre l’assurance maladie et les organisations représentatives des professionnels.

M. Guy Fischer. Oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les ministères de la santé et des relations sociales s’inscrivent totalement dans cette démarche.

J’aurais pu me contenter de répondre aux auteurs de ces amendements que les dispositions qu’ils proposent constituent un cavalier social. J’ai préféré, afin de prouver ma bonne volonté en la matière, leur apporter une explication substantielle, sous le bénéfice de laquelle je leur demande de retirer leurs amendements.

Bien entendu, je prends l’engagement que le ministre des relations sociales et moi-même lancerons une concertation sur ce thème avec les différents partenaires concernés.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il ne s’agit pas d’un cavalier social, car l’adoption de ces amendements pourrait avoir une incidence financière. (Mme la ministre fait une moue dubitative.)

M. le président. Monsieur Fischer, l’amendement n° 333 est-il maintenu ?

M. Guy Fischer. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 333 est retiré.

Monsieur Giraud, l’amendement n° 496 est-il maintenu ?

M. Adrien Giraud. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 496 est retiré.

Monsieur Laménie, l’amendement n° 455 rectifié est-il maintenu ?

M. Marc Laménie. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 455 rectifié est retiré.

L’amendement n° 420, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 162-22-1 est ainsi rédigé :

« Pour les activités de psychiatrie, d’une part, et pour les activités de soins de suite et de réadaptation, d’autre part, exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 un décret en Conseil d’État, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine : »

2° La première phrase du premier alinéa de l’article L. 162-22-2 est ainsi rédigée :

« Chaque année sont définis un objectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et un objectif quantifié national relatif aux activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6. »

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 470, présenté par MM. Milon et Houpert et Mmes Sittler et Panis, est ainsi libellé :

Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les deux premières phrases du premier alinéa de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :

« Sont créées, au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie prévu au 4° de l’article L.O. 111-3, deux dotations, une dotation nationale de financement des missions de service public prévues à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique et une dotation de financement des aides à la contractualisation. La dotation de financement des missions de service public permet le financement des engagements relatifs aux missions mentionnées à l’article L. 6112-1 du code de la santé publique, à l’exception des formations prises en charge par la région en application des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5 du même code. La dotation de financement des aides à la contractualisation contribue au financement des engagements relatifs à la mise en œuvre des orientations du schéma régional d’organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, notamment la création de communautés hospitalières de territoire, par dérogation aux dispositions de l’article L. 162-1-7, à ceux relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale en matière d’innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. »

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 417 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Bout, est ainsi libellé :

Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 5125-3 du code la santé publique est complété par les mots et une phrase ainsi rédigée :

« et s’ils tiennent compte des personnes recensées au sens de l’article L. 5125-10. Les personnes qui travaillent au sein des quartiers visés dans le premier alinéa du présent article pourront être également considérées comme desservies par cette officine mais ne pourront justifier à elles-seules l’implantation d’une pharmacie. »

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 418 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Bout, est ainsi libellé :

Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 5125-5 du code la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les demandes de transfert intra-communal sont prioritaires sur les demandes de transfert extra-communal. »

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 230, présenté par M. Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l’article 35 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les dispositions prévues à l’article 32 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale s’appliquent aux salariés de la fonction publique.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement a pour objet que s’appliquent aussi aux femmes salariées de la fonction publique les dispositions permettant aux femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES) de bénéficier d'un congé de maternité spécifique.

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Favorable.

M. Guy Fischer. Très bien !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. Guy Fischer. Ah !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Laissez-moi le temps de m’expliquer, monsieur Fischer !

Bien évidemment, nous ne sommes pas opposés sur le fond.

Toutefois, telles qu’elle est prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, la disposition accordant un congé de maternité spécifique aux femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition au diéthylstilbestrol a vocation à s’appliquer à l’ensemble des salariées du privé comme aux fonctionnaires des trois fonctions publiques.

M. Nicolas About. Eh oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n’y a donc pas lieu de prévoir de disposition législative supplémentaire pour ces dernières.

En la matière, l’application de la loi de 2004 s’est faite par étapes. Un décret du 30 juin 2006 a d’abord permis aux femmes salariées de bénéficier de ce congé. Un travail d’expertise a ensuite été conduit par le ministère du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’État, en liaison avec la direction de la sécurité sociale, pour que ce droit puisse effectivement être exercé par les fonctionnaires ayant été exposées au DES. Le décret marquant l’aboutissement de ce travail est rédigé et fait actuellement l’objet d’une consultation par les partenaires sociaux. Il doit être publié prochainement.

Par conséquent, monsieur Cazeau, votre demande est satisfaite.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je veux insister sur le problème soulevé par cet amendement.

L’article dont il est question a été adopté en 2004. Un décret concernant les personnes relevant du régime général a été pris en 2006, soit deux plus tard. Mais, pour les personnels travaillant dans les trois fonctions publiques, le décret n’a toujours pas été publié alors que nous sommes à la fin de l’année 2009, soit cinq ans après le vote de la loi en question !

Madame la ministre, mon collègue Jean-Pierre Sueur vous avait interpellée sur cette question le 5 juin 2009, lors de l’examen du projet de loi HPST.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est vrai !

M. Jean-Pierre Godefroy. Votre réponse fut la suivante : « Le décret concernant les salariées du secteur privé a été publié en 2006. Pour les fonctionnaires, un travail d’expertise est actuellement conduit par les services du ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique, en liaison avec la direction de la sécurité sociale. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est terminé !

M. Jean-Pierre Godefroy. Vous poursuiviez ainsi : « Ces femmes subissent une situation tout à fait injuste. Je prends donc l’engagement formel de prendre contact, dès le début de la semaine prochaine, avec Éric Woerth. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela a été fait !

M. Jean-Pierre Godefroy. Je n’en doute pas un instant !

Vous ajoutiez enfin : « Je ne vois pas de difficultés techniques majeures qui empêcheraient la publication du décret pour les fonctionnaires. Certes, il y a un coût financier, mais il ne doit pas entrer en ligne de compte. »

D’interpellation en interpellation, nous constatons que la situation est toujours sur le point de s’arranger mais ne s’arrange toujours pas !

Madame la ministre, dans quel délai le décret sera-t-il publié ?

M. François Autain. Voilà une question simple qui appelle une réponse simple !

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Godefroy, la publication de ce décret relevant de la responsabilité de M. Éric Woerth, je prends immédiatement l’attache de ses services afin d’être en mesure de vous apporter une réponse au cours de la journée.

M. Jean-Pierre Godefroy. Dans ces conditions, madame la ministre, je retire l’amendement.

M. le président. L’amendement n° 230 est retiré.

Article 36

Pour l’année 2010, les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 178,8 milliards d’euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 155,8 milliards d’euros.

M. le président. L’amendement n° 535, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 2

Remplacer le montant :

178,8 milliards d’euros

par le montant :

179,1 milliards d’euros

II. - Alinéa 3

Remplacer le montant :

155,8 milliards d’euros

par le montant :

155,7 milliards d’euros

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Dans le droit-fil des projets de loi de financement de la sécurité sociale précédents, cet amendement vise à modifier les objectifs pour 2010 des dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès. Il s’agit de tirer les conséquences des amendements votés et de rectifier un certain nombre d’erreurs matérielles.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 535.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 36, modifié.

(L’article 36 est adopté.)

M. le président. Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures trente.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous me privez du match que dispute Gaël Monfils ! (Exclamations amusées.)

M. François Autain. Désolés !

M. Guy Fischer. La responsabilité est partagée !

M. le président. La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à treize heures dix, est reprise à quinze heures trente, sous la présidence de M. Gérard Larcher.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, adopté par l’Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 36.

Article additionnel après l’article 36

M. le président. L’amendement n° 160, présenté par Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l’article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport du gouvernement sur la création d’un nouveau sous-objectif de dépenses doit permettre de distinguer, au sein de l’actuel sous-objectif relatif aux dépenses des établissements de santé, les charges respectives et l’évolution des crédits de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie relatifs aux établissements de santé publics d’une part et aux cliniques privées d’autre part.

La parole est à Mme Christiane Demontès.

Mme Christiane Demontès. Je suis désolée, madame la ministre, de vous priver du match de Gaël Monfils …

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous n’en êtes pas personnellement responsable !

Mme Christiane Demontès. Je vous aurais volontiers accompagnée, d’ailleurs… Mais, sait-on jamais, peut-être M. le président nous communiquera-t-il les résultats, surtout s’ils sont bons, comme l’a fait hier soir le vice-président pour la rencontre de football entre la France et l’Irlande ! (Sourires.)

J’en viens à l’amendement n° 160, dont l’objet n’est évidemment pas d’opposer le secteur privé au secteur public : il s’agit avant tout d’y voir plus clair !

Les lois de financement de la sécurité sociale pour 2004 et pour 2005 avaient prévu une uniformisation progressive des tarifs, qui devait s’achever en 2012. Mais ce calendrier n’était pas tenable, et l’échéance a été repoussée.

La convergence des tarifs comporte en fait trois aspects : l’uniformisation des tarifs de l’ensemble des hôpitaux publics ; l’uniformisation des tarifs des établissements privés ; l’établissement d’un tarif commun aux hôpitaux publics et privés.

Dans le secteur public, le processus de convergence tarifaire a débuté en 2005, parallèlement à la mise en place progressive des nouvelles modalités de financement. Les établissements privés, pour leur part, sont financés à 100 % par la tarification à l’activité depuis le 1^er mars 2005.

Le processus de convergence tarifaire nécessite de connaître les tarifs pratiqués dans chaque établissement de santé afin de rendre possible une comparaison du coût des services hospitaliers dans le secteur public et dans le secteur privé.

Ces écarts de coûts suscitent la polémique. Dans son rapport de juillet 2005, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie soulignait « la grande opacité qui règne et qui ne permet pas de comprendre la grande variabilité des coûts ».

Aujourd’hui, le Parlement vote l’ONDAM, au sein duquel il fixe la part des dépenses relatives aux établissements de santé. Les dépenses du secteur privé et celles du secteur public ne sont donc pas distinguées. Aussi cet amendement vise-t-il à différencier ces dernières à l’intérieur de l’ONDAM, afin que nous puissions avoir une meilleure connaissance de ces secteurs.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Afin de respecter la compétence du Gouvernement en matière de définition des sous-objectifs de l’ONDAM, les auteurs de cet amendement suggèrent que le Gouvernement dépose un rapport sur la création d’un nouveau sous-objectif qui permettrait de distinguer, au sein de l’actuel ONDAM hospitalier, les crédits destinés au secteur public et ceux qui sont alloués au secteur privé à but lucratif.

Je rappelle à Mme Demontès que nous avions tenté, lors de l’examen de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, d’introduire cette notion de sous-objectif.

M. Guy Fischer. Les « sous-ONDAM » !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous étions finalement convenus avec Xavier Bertrand que ces sous-ONDAM, comme vous les appelez, resteraient de l’initiative du Gouvernement.

Je ne crois pas que la réflexion ait vraiment mûri depuis. Il faudra peut-être revoir cette disposition à l’avenir.

La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n^o 160, d’autant plus que celui-ci ne peut être adopté en l’état, son contenu relevant de la loi organique.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Permettez-moi tout d’abord de vous saluer, monsieur le président. Je suis très honorée que vous présidiez vous-même cette séance dominicale.

M. François Autain. C’est la coutume !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame Demontès, nous avons déjà longuement débattu de la question que vous soulevez à travers l’amendement n° 160. Le Gouvernement ne souhaite pas créer de sous-objectifs de l’ONDAM, ce qui ne l’empêche pas de suivre avec une grande attention l’évolution des masses financières allouées aux deux secteurs public et privé. L’avis est donc défavorable.

Je profite également de cette intervention pour répondre plus précisément à deux questions qui m’ont été posées ce matin, puisque je dispose maintenant des éléments nécessaires.

Monsieur Godefroy, les services de M. Woerth m’informent que le décret visant à permettre aux salariées de la fonction publique de bénéficier de la disposition accordant un congé de maternité spécifique aux femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l’exposition au diéthylstilbestrol sera présenté au Conseil supérieur de la fonction publique le 17 décembre prochain et publié au tout début de 2010.

Monsieur Autain, vous m’avez pour votre part interrogée sur la rémunération des directeurs généraux des agences régionales de santé.

S’agissant tout d’abord de la méthode retenue, le mode de rémunération est calqué sur celui des directeurs d’établissements publics et des directeurs d’administration centrale tel qu’il est prévu dans une circulaire de 2008. Le traitement comprend deux parts, l’une fixe et l’autre variable.

La part fixe est elle-même composée de deux éléments : une part fonctionnelle, variant selon la catégorie d’ARS – il en existe cinq –, comprise entre 91 000 euros et 140 000 euros bruts annuels ; une part personnelle, variant selon le cursus et la situation professionnels antérieurs, destinée à assurer un niveau de rémunération aussi proche que possible de celui dont bénéficiait le directeur dans ses fonctions précédentes.

La part variable, qui peut atteindre 20 % de la part fonctionnelle – sauf exception, pour les directeurs les mieux rémunérés –, dépend des résultats (MM. François Autain et Guy Fischer s’exclament.) obtenus par le directeur général en fonction des objectifs fixés, en liaison avec l’intéressé, par le Conseil national d’orientation. J’ai d’ailleurs eu l’occasion au cours de la discussion d’égrener quelques-uns des critères susceptibles d’être pris en compte ; j’ai en particulier indiqué à Mme Hermange que les progrès effectués en matière de dialyse à domicile en seraient un.

S’agissant maintenant de la fourchette des rémunérations, qui varieront donc en fonction des situations individuelles et des résultats obtenus, elle ira d’un minimum de 96 000 euros bruts annuels, dans l’hypothèse d’une part variable nulle, jusqu’à un maximum de 204 000 euros bruts annuels, dans l’hypothèse où la part fixe est à son plafond et où la part variable atteint son plus haut niveau possible, ce qui se produira quand les objectifs auront été respectés.

Les rémunérations des préfigurateurs seront établies selon les mêmes principes et la même grille. Elles seront calculées au prorata du temps passé et tiendront compte de la satisfaction des objectifs contenus dans le cahier des charges de la période de préfiguration, lesquels, bien évidemment, différeront de ceux qui seront assignés aux directeurs généraux des ARS lorsqu’ils seront opérationnels.

Je vous prie de bien vouloir excuser la longueur de cette intervention, monsieur le président, mais je souhaitais répondre à M. Godefroy et à M. Autain de la manière la plus complète et la plus transparente possible.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n^o 160.

M. François Autain. Je vous remercie de ces explications, madame la ministre. Elles montrent que les directeurs généraux des agences régionales de santé sont mieux rémunérés que les préfets ! Ces derniers sont totalement désintéressés, si je puis m’exprimer ainsi, puisque leur salaire n’est indexé ni sur la baisse de la criminalité ni sur la façon dont ils ont interdit ou contenu telle ou telle manifestation, à l’occasion de telle ou telle visite officielle…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, et M. Nicolas About. Indexer le salaire des préfets sur leurs résultats, voilà une bonne idée !

M. François Autain. Mieux vaut donc être directeur général d’agence régionale de santé que préfet !

Je regrette, madame la ministre, que vous n’ayez pas émis un avis favorable sur l’amendement n° 160, pas plus que sur l’amendement similaire que nous avons présenté voilà quelques heures.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis vraiment navrée !

M. François Autain. Leur adoption nous aurait peut-être permis de combattre les slogans de la récente campagne de publicité de la Fédération de l’hospitalisation privée, la FHP. Souvenez-vous, mes chers collègues : « Pour faire du bien à la Sécu, venez en clinique »… Ou bien : « Arrêtons de jouer avec notre Sécu ! » Ou encore : « Un séjour dans un hôpital public coûte 60 % plus cher que dans une clinique ou un hôpital privé, honoraires médicaux et dépassements d’honoraires inclus. Sur ces bases, le surcoût pour l’assurance maladie est de 8 milliards d’euros par an »… Rappelez-vous, mes chers collègues, nous avions reçu les documents de cette campagne accompagnés d’une boîte de Playmobil… ! Il est certain que la Fédération hospitalière de France ne nous a jamais rien envoyé de tel. Serait-ce parce qu’elle n’a pas suffisamment d’argent ? (Sourires.)

Je regrette aussi que soit refusée la séparation, au sein de l’ONDAM, des crédits des hôpitaux publics de ceux des établissements privés. Elle nous aurait sans doute permis de vérifier l’exactitude des assertions de la FHP !

Je déplore enfin que le Gouvernement n’ait pas pris position sur cette campagne publicitaire. Est-ce à dire qu’il y souscrit ou, au contraire, qu’il la désapprouve, voire la trouve abusive ? Le silence du Gouvernement face à des messages aussi agressifs ne laisse pas de m’inquiéter, et il me semble, madame la ministre, que cette discussion vous offre l’occasion de faire connaître publiquement votre position. Car je ne sache pas que vous vous soyez exprimée sur le sujet ; et si je me trompe, je serai très heureux de me reporter à vos déclarations.

M. le président. Je vous rappelle, mon cher collègue, que nous sommes censés examiner l’amendement présenté par Mme Demontès ! (Sourires.)

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je crains que M. Autain n’accorde pas suffisamment d’intérêt à mes déplacements, et j’en suis plus que navrée : j’en suis chagrinée… (Nouveaux sourires.)

Il aurait dû m’accompagner au congrès de l’Union des régions hospitalières du Sud-Est, qui s’est tenu à Clermont-Ferrand. (M. Jean-Marc Juilhard marque son approbation.) Outre des représentants de la Fédération hospitalière de France, assistait à cette réunion Jean-Loup Durousset, le président de la FHP, en présence de qui j’ai condamné publiquement la campagne publicitaire particulièrement inappropriée qu’a engagée sa fédération.

M. François Autain. Très bien ! C’est tout ce que je voulais savoir !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Aussi, monsieur Autain, je ne comprends pas le procès qui m’est fait.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 160.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article 37

Pour l’année 2010, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l’article.

M. Bernard Cazeau. Arrêtons-nous un instant, mes chers collègues, sur cet article 37, qui traite de la fixation de l’ONDAM.

De notre point de vue, il s’agit de l’article majeur de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale puisqu’y sont déterminées les dépenses que la nation engagera en 2010 au titre de l’assurance maladie de base.

Madame la ministre, vous nous proposez cette année un ONDAM de 162,4 milliards d’euros, soit une hausse de 3 %, avec des objectifs quelque peu angéliques de 2,8 % de progression pour la médecine de ville et pour les établissements de santé. Comme la FHF, nous estimons que l’ONDAM hospitalier, qui est resté identique à celui de 2008, est notoirement insuffisant : il devrait être augmenté d’au moins 4 %.

Ce projet de loi de financement appelle deux remarques.

Tout d’abord, les chiffres correspondent, comme d’habitude, à un ONDAM rationalisé puisqu’ils résultent d’un taux d’augmentation arbitraire appliqué aux dépenses estimées en octobre de l’année en cours. Depuis au moins 2002, d’ailleurs, ils sont systématiquement sous-estimés tout en étant présentés comme réalistes. Le résultat est que vingt-neuf des trente et un CHU se sont trouvés en déficit en 2008, alors qu’ils n’étaient que seize dans ce cas en 2005. Pour 2009, l’AP-HP prévoit un trou de plus de 100 millions d’euros tandis que, selon la conférence des directeurs d’hôpitaux qui s’est tenue en juillet dernier, le déficit des CHU a été de 418 millions d’euros en 2008 et atteindra 480 ou 490 millions d’euros cette année.

Ensuite, cet ONDAM, élaboré par Bercy, n’est pas construit par rapport aux besoins médicaux pour l’année 2010 ; il est purement comptable. Une seule obsession vous guide, somme toute compréhensible : réduire à tout prix les dépenses de soins.

À cet égard, l’article 37 renforcera encore le trouble déontologique des professionnels hospitaliers. Jusqu’à l’adoption de la loi HPST, ils avaient encore le sentiment de pouvoir soigner les patients correctement, au prix d’un accroissement des cadences et de la dégradation de leurs conditions de travail. Aujourd’hui, « il n’y a plus de gras », pour reprendre une expression de ma région : vous attaquez l’os !

Avec l’aggravation programmée des pénuries d’effectifs – M. Fischer l’a évoquée – et les tensions permanentes sur les ressources, on touche au cœur de la relation thérapeutique et à la perception qu’ont les professionnels de la qualité de leurs services. (Mme Christiane Demontès applaudit.)

M. le président. L’amendement n° 161, présenté par Mmes Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Il est instauré une péréquation interrégionale de l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie hospitalier, dont la répartition repose sur des indicateurs permettant de tenir compte des besoins de santé publique suivant les différentes régions.

La parole est à Mme Christiane Demontès.

Mme Christiane Demontès. Cet amendement tend à ce que l’enveloppe de l’ONDAM fasse l’objet d’une meilleure répartition entre les régions – d’une péréquation, en quelque sorte –, pour qu’à terme nous disposions de ce que l’on pourrait appeler un « ORDAM », un objectif régional des dépenses de l’assurance maladie qui permettrait de tenir compte des spécificités de chaque région en termes d’indicateurs de mortalité, de démographie, etc.

À l’intérieur d’une politique qui doit rester nationale et continuer d’être déterminée à ce niveau, il est utile de pouvoir encourager certaines actions spécifiques et appropriées. Il s’agit de se donner les moyens de réduire de la façon la plus efficace possible les inégalités de santé, qui sont de plus en plus criantes. Comme dans d’autres domaines, cela passe par une péréquation des dotations régionalisées.

Il s’agit pour les parlementaires que nous sommes d’un débat fondamental : est en jeu la reconnaissance publique d’inégalités sanitaires, lesquelles ne se réduisent pas à l’accès aux soins, bien que nos discussions se cristallisent souvent sur ce point.

Les indicateurs d’espérance de vie sont certes les plus simples, mais on observe aussi que certaines maladies sont plus ou moins présentes selon les régions. Les explications ne vont d’ailleurs pas toujours de soi – je pense par exemple aux taux de suicide.

On peut en effet envisager des objectifs régionaux différenciés : hospitalier, de ville et médico-social. Nous proposons aujourd’hui de n’ouvrir la réflexion que pour une première étape, et non pour une décentralisation immédiate.

Cohérents dans nos positions, nous sommes favorables à la régionalisation des fonds, comme nous étions favorables aux agences régionales de santé, les ARS, mais à des ARS moins centralisées que celles que vous avez mises en place, madame la ministre. Nous souhaitions en effet que les politiques soient définies dans un cadre régional : les ARS auraient pu jouer ce rôle tout en gardant, bien évidemment, un lien avec le cadre national.

L’amendement ne vise à rien d’autre qu’à instaurer une péréquation interrégionale, à l’instar des péréquations qui existent, notamment, pour les taxes. Cette première étape lancerait le débat sur la régionalisation.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. La loi organique du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale fixe, pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, un objectif national de dépenses d’assurance maladie. Le législateur n’a pas jugé bon, en son temps, d’y inscrire également l’objectif régional que vous demandez aujourd’hui, madame Demontès. Toute modification pérenne allant dans ce sens devrait donc être débattue dans le cadre de l’examen d’un nouveau projet de loi organique.

Cela étant, rien n’interdit au Gouvernement ni à la commission d’anticiper le dépassement du strict cadre de la loi organique dans le sens que vous suggérez !

Par ailleurs, ma chère collègue – et je réponds là également à M. Cazeau –, j’imagine difficilement que leur situation déficitaire interdise à certains établissements de soigner les patients qui se présentent à eux ! Je m’inscris en faux contre une telle affirmation.

Quant à établir une péréquation de la dotation régionale entre les différents établissements d’une même région en fonction de leur situation comptable, cela ne me paraît pas très vertueux. Les établissements déficitaires seraient encouragés à le demeurer, tandis que ceux qui ne le sont pas auraient tout intérêt à le devenir puisque ce serait pour eux la garantie de se voir attribuer l’année suivante un ONDAM supérieur à celui de l’année en cours.

Mme Christiane Demontès. C’est votre interprétation !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ma chère collègue, c’est une interprétation possible ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

Qui plus est, il serait surprenant que Mme la ministre et Mme Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, ne tiennent pas compte de certaines spécificités régionales dans l’attribution des moyens. La loi HPST a introduit cette notion de spécificité régionale en matière de gestion du risque. Dès lors, j’imagine que, lorsqu’elle répartit l’enveloppe de l’ONDAM entre les établissements hospitaliers publics et privés, Mme la ministre tient compte de ces spécificités et des besoins particuliers de telle ou telle région !

La disposition législative que vous proposez d’introduire dans ce projet de loi ne me paraît donc pas a priori nécessaire, car Mme la ministre, qui accomplit en la matière un excellent travail, procède avec un soin particulier à la répartition des crédits. Ainsi qu’elle l’a reconnu, nous disposons d’importantes marges d’efficience.

Pour toutes ces raisons, madame Demontès, la commission ne peut accéder à votre demande et vous saurait gré de bien vouloir retirer votre amendement.

M. François Autain. Oh !

M. Nicolas About. Elle va accepter !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mme Christiane Demontès ouvre un débat qui est loin d’être médiocre.

Mme Christiane Demontès. Merci !

M. Nicolas About. Ce n’est pas le genre de la maison ! (Sourires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Elle a prononcé un mot important, celui de « décentralisation », mais n’a pas parlé de « déconcentration ».

Il s’agit là d’un vrai débat de fond.

Il est bien évident que notre système de santé, fondé sur le pacte de 1945 – je suis particulièrement sensible au fait que cela ait été rappelé –, est un système régalien. Si nous décidions de le décentraliser, il faudrait décentraliser non seulement les dépenses, mais aussi les recettes, et il appartiendrait alors aux conseils régionaux de lever les cotisations et taxes destinées à son financement. Il faut être logique : c’est cela, la décentralisation !

M. Nicolas About. Bien sûr !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame la sénatrice, je vous le dis franchement, je ne souscris pas au terme de « décentralisation ». Pour ma part, je me place dans le cadre du pacte de 1945. Notre système de santé, parce qu’il est un système régalien, assure le même taux de prélèvement et le même niveau de prestations sur l’ensemble du territoire. Il n’existe pas de convention régionale entre les médecins et l’assurance maladie. Alors, employons les termes qui conviennent !

Vous affirmez par ailleurs que votre proposition, tout bien pesé, préfigure ce que pourrait être un ORDAM – sujet particulièrement cher au président de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, M. Pierre Méhaignerie.

Ce débat, qui, je le répète, est loin d’être médiocre, soulève de véritables difficultés de réalisation. Madame Demontès, je serais tentée de vous dire : bâtissons les ARS ! Car, s’il ne faut pas exclure a priori la création des ORDAM, il convient au préalable de s’assurer que leur fonctionnement pourra s’asseoir sur des structures régionales. Alors, installons les ARS, vérifions leur viabilité et leur faisabilité, et expérimentons peut-être, dans une ou deux régions, un ORDAM. D’ailleurs, on pourrait même envisager des « parts » d’ORDAM.

Si j’émets des réserves de fond, c’est que je considère que nous ne sommes pas prêts. Ce débat est avant tout technique, mais il requiert une consultation citoyenne et, bien entendu, un débat parlementaire approfondi. À cet égard, votre amendement est grandement prématuré.

Enfin, je veux porter à votre connaissance un certain nombre d’éléments techniques sur la péréquation interrégionale.

La mise en place de la tarification à l’activité, la T2A, qui a modifié le mode de financement des établissements, lève une partie de vos préoccupations. Il est exact que certains établissements hospitaliers rencontraient des difficultés parce que les dotations globales ne tenaient pas compte de leur activité. La T2A constitue un grand progrès dans la mesure où ce mode de financement, plus juste, permet de répondre à votre souci d’atténuer les disparités territoriales.

Les établissements qui ont une activité forte et sont situés dans des régions considérées comme « sous-dotées » à l’époque de la dotation globale bénéficient désormais de financements qui s’adaptent automatiquement à l’accroissement de leur activité et leur permettent de répondre aux besoins de la population sans qu’il soit nécessaire d’en passer par un mécanisme de dotation ajustée par des indicateurs.

L’annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, que vous avez sûrement lue très attentivement, montre par ailleurs l’intensité des échanges interrégionaux de patientèle, lesquels, au demeurant rendraient vaine la notion de pilotage régional.

Seule une partie du financement reste assurée par des dotations, notamment ce qui relève des missions d’intérêt général. Mesdames, messieurs les sénateurs, j’attire votre attention sur le fait que ces missions, à l’intérieur de l’ONDAM hospitalier, croissent beaucoup plus vite que les tarifications à l’activité, pour répondre à un souhait formulé par beaucoup d’entre vous.

L’année dernière, les ressources des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, ont progressé de 5,6 %. La partie mission d’intérêt général est intégralement affectée à l’hôpital public. Par ailleurs, seuls 13 % de la partie d’aide à la contractualisation sont attribués à l’hospitalisation privée. Même si certains peuvent le regretter, les MIGAC sont, dans leur quasi-totalité, des financements publics et augmentent beaucoup plus vite que la tarification à l’activité.

Les MIGAC n’ont pas toutes un caractère régional. Certaines activités de recherche et de recours sont exercées à l’échelle nationale. Toutefois, dans la lignée de ce que vous proposez, un mouvement de rééquilibrage important a commencé en 2009 en ce qui concerne les missions d’intérêt général à caractère régional, comme le montre le rapport annuel sur les MIGAC qui est transmis au Parlement.

En ce qui concerne la prévention, les groupements régionaux de santé publique, les GRSP, disposent d’enveloppes régionales abondées par l’État, l’assurance maladie, mais aussi, très souvent, les collectivités locales, pour mettre en œuvre les programmes régionaux de santé publique, lesquels sont adoptés après une large concertation.

Madame Demontès, vous avez soulevé de vraies questions conceptuelles qui ont permis l’ouverture d’un débat intéressant, même s’il est prématuré. Vous comprendrez que, au nom des arguments que je viens de développer et des éclaircissements que je vous ai apportés, je ne peux pour l’instant qu’être défavorable à votre amendement.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Au-delà de sa rédaction, l’amendement de Mme Christiane Demontès pointe des difficultés réelles, comme le montre bien le caractère concret de vos réponses, madame la ministre.

Je dois me faire l’écho des craintes des personnels du milieu hospitalier quant au devenir des hôpitaux publics, devenus établissements de santé depuis la loi HPST.

On pourrait souscrire à des objectifs d’économie, ou d’efficience, pour utiliser votre terminologie. Mais pour les personnels médicaux, paramédicaux et pour tous ceux qui, d’une manière ou d’une autre, concourent au fonctionnement de l’hôpital public, ces objectifs se concrétisent par des suppressions d’emploi.

Vous m’avez toujours accusé de caricaturer vos objectifs d’économie. Sur l’hôpital public, nous estimons que vous voulez réaliser une économie de l’ordre de 4 milliards d’euros par an.

Ces économies se concrétisent dans l’évolution des effectifs des personnels. Vous affirmez qu’ils ont toujours augmenté. Nous considérons que les objectifs d’efficience que vous avez fixés se traduiront, au fil du temps, par des suppressions de postes, comme ce fut le cas pour les caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais non !

M. Guy Fischer. Je sais que nous ne sommes pas d’accord, madame la ministre, mais c’est ce que je pense, et je le martèle : il y aura des réductions de personnels.

Les CPAM – les chiffres ont été rendus publics – ont perdu 11 000 emplois entre 2001 et 2009. On perdra peut-être 20 000 emplois dans l’hôpital public.

J’ai tenu compte des leçons que vous m’avez données, madame.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Des renseignements que je vous ai apportés, monsieur Fischer, pas des leçons !

M. Guy Fischer. Il y aura des restructurations et des mutations. Les restructurations devraient conduire à la fermeture de 250 à 300 établissements de santé. Les mutations seront inévitables. J’ai ainsi retenu que certains établissements de santé pourraient devenir des établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes, des EHPAD.

Aujourd’hui, les craintes quant à l’avenir de l’hôpital public se manifestent par un mécontentement certain. Les directeurs d’hôpitaux eux-mêmes sont inquiets. Les Hospices civils de Lyon, les HCL, sont en déficit. Que ce soit à l’AP-HP, aux HCL ou aux Hôpitaux de Marseille, les objectifs d’économie se concrétiseront par la perte de plusieurs centaines, voire plusieurs milliers d’emplois.

M. le président. La parole est à Mme Christiane Demontès, pour explication de vote.

Mme Christiane Demontès. Madame la ministre, vous me reprochez – du moins l’ai-je compris ainsi – de remettre en cause le système de sécurité sociale, fondé sur un pacte social, qui a été créé en 1945. Je crains que ce ne soit vous qui remettiez ce pacte en cause tous les jours ! Le principe selon lequel chacun reçoit en fonction de ses besoins et donne selon ses moyens est bafoué assez régulièrement, on le constate au fil des années, et de manière très insidieuse.

M. François Autain. C’est vrai !

Mme Christiane Demontès. Cela étant, madame la ministre, votre intervention comportait aussi des avancées. Je les ai appréciées.

Ainsi, l’objectif régional des dépenses d’assurance maladie n’est pas pour vous un sujet tabou. Vous considérez que c’est une question importante, mais qu’il est encore trop tôt pour prendre des décisions. Par ailleurs, vous acceptez d’évoquer certaines spécificités régionales, en particulier pour ce qui concerne les missions d’intérêt général.

Les avancées sont donc réelles, même si, vous en conviendrez avec moi, il reste encore des axes de progrès importants. (Mme la ministre lève les bras au ciel.)

Compte tenu de ces avancées et dans l’attente des évolutions futures, je retire l’amendement n^o 161. Des progrès devraient être constatés cette année, et je me réserve de revenir sur le sujet l’année prochaine si cela se révèle nécessaire.

M. François Autain. À l’année prochaine !

M. le président. L’amendement n° 161 est retiré.

Je mets aux voix l’article 37.

(L’article 37 est adopté.)

Articles additionnels après l’article 37

M. le président. L’amendement n° 64 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Hermange, M. Milon et Mmes Bout et Rozier, est ainsi libellé :

Après l’article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie » sont remplacés par les mots : « d’assurance maladie obligatoire et complémentaire » ;

2° Au début du troisième alinéa, le mot : « caisses » est remplacé par les mots : « organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire ».

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. On a très souvent évoqué, ces derniers jours, la place des organismes complémentaires d’assurance maladie. Ces derniers prennent en charge entre 30 % et 40 % des dépassements d’honoraires.

Les assurances complémentaires souhaitent pouvoir elles aussi informer les assurés sociaux sur les tarifs et les honoraires demandés en matière médicale. Cet amendement vise donc à leur ouvrir cette possibilité.

Je souhaitais intervenir sur l’hôpital, mais Mme Demontès ayant retiré son amendement, je n’en ai pas eu la possibilité. Aussi profiterai-je du temps de parole qui me reste pour vous demander, madame la ministre, les réactions que vous inspire un article paru ce matin dans Le Parisien.

Selon cet article, intitulé « Un millier d’emplois menacés aux Hôpitaux de Paris », M. Pierre Coriat, président de la commission médicale d’établissement de l’AP-HP, menace de démissionner. L’article évoque la suppression de 1 000 postes de personnels soignants, non médicaux, infirmières, aides-soignants, secrétaires médicales, et de 150 postes de praticiens hospitaliers.

J’ose abuser, madame la ministre, et utiliser le temps que j’aurais dû consacrer à la présentation de mon amendement pour vous demander d’apporter au Sénat, en particulier aux sénateurs de l’Île-de-France, des précisions sur ce sujet.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mme Procaccia souhaite, et c’est légitime, améliorer la transparence et de la diffusion de l’information en étendant les compétences des organismes complémentaires d’assurance maladie.

Je me demande si les mesures prévues dans cet amendement ont leur place au sein des dispositions relatives à l’assurance maladie obligatoire. La commission souhaite donc entendre le Gouvernement, à l’avis duquel elle s’en remettra.

M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis favorable à ce que les assurances complémentaires participent à l’information des assurés en matière d’offre de soins et de tarifs. J’ai d’ailleurs souhaité que les organismes complémentaires participent aux négociations pour les secteurs qui les concernent et dans lesquels elles interviennent.

Pour autant, imposer une obligation d’information aux organismes d’assurance complémentaire suppose que ces derniers détiennent les informations nécessaires. Or, les organismes d’assurance complémentaire ne disposent pas tous des données concernant l’ensemble des professionnels de santé conventionnés. Il faudrait également que l’information délivrée par ces organismes apporte une plus-value aux assurés et qu’il n’y ait ni concurrence ni discordance avec l’information dispensée par les organismes de base.

En tout état de cause, une telle décision ne peut être prise au détour d’un simple amendement. Se pose pour l’instant un réel problème de faisabilité. Cependant, je m’engage à revenir sur ce sujet dès que les éléments techniques seront réunis. Pour l’heure, madame la sénatrice, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Vous m’avez par ailleurs interrogée à propos d’un article paru dans le journal Le Parisien, article qui, je vous l’avoue, m’a interpellée et surprise.

Cet article fait état de la suppression de 1 150 postes à l’AP-HP. Ce chiffre est issu d’un document de cadrage pluriannuel établi dans le cadre de l’étude des perspectives budgétaires de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Il ne s’agit bien évidemment que d’un document de travail, et il n’est ni défini ni définitif.

L’AP-HP travaille sur son plan stratégique qui courra jusqu’en 2014. Il s’agit de conforter le rôle et les missions de l’AP-HP ainsi que d’adapter son organisation et ses pratiques aux évolutions des besoins et de son environnement global. Nous savons tous que des changements sont nécessaires.

Je partage la stratégie de la direction de l’AP-HP, qui consiste à procéder à des réorganisations structurelles. En effet, seules les réformes de structures sont de nature à dégager avec pertinence les marges de manœuvre nécessaires au rétablissement durable de la situation budgétaire de l’établissement sans que, pour autant, les missions au service des patients et la qualité de la prise en charge en souffrent.

Les discussions sur le budget prévisionnel de 2010 n’ont pas commencé. Elles ne débuteront que l’année prochaine, au cours du premier, voire du deuxième trimestre. Le nombre de postes supprimés ne sera définitivement fixé qu’à ce moment-là et au vu d’autres paramètres qui entrent en ligne de compte dans la construction du budget. Cet article de presse ne présente qu’un scénario parmi d’autres, le scénario définitif sera fixé le moment venu et après concertation.

Je tiens à dire et à répéter que les efforts de gestion que doit réaliser l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris ne sont pas la conséquence d’un désengagement de l’État, contrairement à ce que j’ai lu. Les moyens alloués à l’AP-HP sont en constante progression. En 2009, par exemple, le budget voté par le conseil d’administration était en augmentation de 2,7 %, soit un taux très supérieur à l’inflation.

En ce qui concerne les recettes d’assurance maladie, les évolutions de 2009 du modèle de la T2A, que j’ai souvent eu l’occasion d’évoquer lors de la discussion du présent PLFSS, ont été très favorables à l’AP-HP. Je pense notamment à la prise en compte des patients en situation de précarité – j’avais évoqué le chiffre de 18 millions d’euros, il s’agit en fait de 17,4 millions d’euros – ou encore à la réforme des missions enseignement, recherche, recours et innovation, les MERRI, qui ont apporté un supplément de financement de 5 millions d’euros dans le cadre du remodelage de la maquette budgétaire.

Dans le cadre du plan Hôpital 2012, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris bénéficie également d’un accompagnement financier pour les investissements qu’elle réalise. Qu’il me suffise de citer les chantiers de Necker, de La Pitié, de Saint-Antoine, dont le coût atteindra plusieurs centaines de millions d’euros.

L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris continuera de faire l’objet d’une attention particulière des pouvoirs publics et du ministère de la santé dans les années à venir, mais elle devra, nonobstant ces aides, trouver en elle-même les marges de manœuvre nécessaires pour revenir, à terme, à une situation financière plus saine.

M. Guy Fischer. Moins 1 200 emplois !

M. le président. Madame Procaccia, l’amendement n° 64 rectifié est-il maintenu ?

Mme Catherine Procaccia. M. le rapporteur général observait qu’il ne voyait pas trop où insérer les termes « d’assurance maladie obligatoire et complémentaire » que nous proposions d’ajouter au travers de cet amendement. Je conçois que cela puisse poser un problème, et je note que Mme la ministre s’est engagée à permettre la transmission d’informations par les organismes d’assurance complémentaire dès que ce serait techniquement possible.

Je signale qu’un bon nombre d’assurances complémentaires fonctionnent aussi par téléphone et fournissent des informations aux malades qui souhaitent consulter un médecin généraliste ou un spécialiste. Elles disposent donc déjà de certaines informations. Je conçois cependant que toutes ne soient pas en mesure de le faire.

Ayant pris acte de l’engagement du Gouvernement, je retire mon amendement.

Je remercie Mme la ministre de sa réponse sur les Hôpitaux de Paris. Mes collègues de la région parisienne vont analyser les éléments avancés, et je ne doute pas que l’AP-HP lira le compte rendu de nos débats pour apaiser les inquiétudes qu’a suscitées l’article de presse paru ce matin.

M. le président. L’amendement n° 64 rectifié est retiré.

L’amendement n° 117 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse, Mme Escoffier et M. Milhau, est ainsi libellé :

Après l’article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les conventions définies à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, en cours de validité mais arrivant à échéance du délai de cinq ans prévu à l’article L. 162-14-1 du même code, sont prorogées jusqu’au 31 décembre 2010.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Depuis le début de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le problème des conventions a été évoqué plusieurs dizaines, voire une centaine de fois.

Mme la ministre a confirmé que cette convention médicale arriverait à son terme le 11 février 2010. Il a beaucoup été question du protocole d’accord sur la création d’un nouveau secteur optionnel qui a été signé le 14 octobre dernier. Il faut reconnaître que ce protocole n’était pas tout à fait complet et que son application posait d’énormes problèmes.

Nous avons par ailleurs adopté, lors de l’examen du projet de loi HPST, un nouveau mode de représentativité des médecins dans les unions régionales en les répartissant en trois collèges. On sait en effet que c’est l’existence d’un collège unique qui a été pendant de nombreuses années à l’origine de blocages dans la création de ce secteur optionnel.

Conformément à cette disposition introduite dans la loi HPST, de nouvelles élections des représentants de la profession médicale devraient en principe avoir lieu au printemps. Nous voyons donc mal comment les partenaires pourraient négocier une nouvelle convention d’ici au 11 février sans que celle-ci soit éventuellement remise en cause quelques semaines ou quelques mois plus tard.

Aussi, dans un souci de sagesse et de réalisme, je propose d’insérer après l’article 37 du projet de loi un article additionnel visant à proroger jusqu’au 31 décembre 2010 – ou jusqu’à une date moins éloignée si Mme la ministre le souhaite – la convention médicale actuelle. Ainsi, le 11 février 2010, les relations entre l’assurance maladie et les professionnels ne se trouveront pas confrontées à un vide juridique.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Les élections et les négociations conventionnelles sont un sujet aussi sensible que difficile.

Comme l’a très justement rappelé M. Barbier, les conventions arrivent à leur terme le 11 février. Vous avez précisé, madame la ministre, que des élections seraient organisées dans le courant du premier trimestre,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Du premier semestre !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. … ou plutôt du premier semestre de l’année prochaine. La question se pose donc de savoir s’il faut proroger la convention dans l’attente de ces élections ou s’il convient au contraire de s’en remettre à ce que l’on appelle le règlement arbitral.

Je pensais être agréable à Mme Bachelot-Narquin en suggérant de soumettre la définition du secteur optionnel au règlement arbitral, puisque Mme  la ministre souhaite que les dérapages des dépassements d’honoraires soient contenus non pas tant pour le secteur 1 que pour le secteur 2. Il n’est d’ailleurs pas du tout certain que les négociations conventionnelles, même avec le troisième collège, débouchent sur une solution qui lui convienne, et j’ai bien peur que la question du secteur optionnel ne s’enlise !

Mais j’en reviens à mon sujet.

Monsieur Barbier, si le Parlement adoptait votre amendement, cela reviendrait à imposer aux partenaires conventionnels de revenir sur une décision qu’ils ont prise conformément aux dispositions législatives en vigueur, ce qui ne nous semble pas compatible avec le principe de la liberté contractuelle.

C’est à Mme la ministre de décider si, hormis ce principe, votre proposition est tenable et si elle ne soulève aucune difficulté avec les professionnels de santé, la Caisse nationale d’assurance maladie, et avec les objectifs qui sont les siens. Écoutons-la !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il est un fait que la convention expire le 11 février 2010, et, sur le principe, je souhaite que la nouvelle convention soit élaborée par des partenaires dont la légitimité aura été confirmée par des élections : sans cela, nous prendrions le risque de travailler en vain. J’ai en effet cru comprendre, à travers divers éléments, que des évolutions avaient eu lieu et que le mode d’élection que nous avons choisi à travers la loi risquait de modifier la situation de façon importante.

Monsieur le sénateur, vous craignez un vide juridique : il n’y en aura pas puisque les textes ont clairement précisé que, si une nouvelle convention n’a pas été définie au moment où la précédente expire, un règlement arbitral s’applique. Une intervention législative supplémentaire ne peut donc pas être une option à retenir

Qui plus est, j’appelle votre attention sur le très fort risque d’inconstitutionnalité qui frapperait une telle démarche, dans la mesure où celle-ci porte atteinte à une situation légalement acquise alors que, en l’absence de vide juridique, il n’y a objectivement pas d’intérêt à agir.

Les partenaires conventionnels pourront travailler à la nouvelle convention jusqu’en janvier 2010. Le directeur général de l’UNCAM a été renouvelé dans ses fonctions la semaine dernière. Les négociations débuteront prochainement, et l’arbitre, qu’au demeurant vous connaissez, sera désigné à cette occasion : à défaut d’un accord, il rédigera un règlement arbitral qui prendra le relais de la convention actuelle.

En tout état de cause, je précise que la mise en place des agences régionales de santé nous impose d’organiser les élections le plus rapidement possible pour que puissent fonctionner la démocratie sociale et les unions régionales des professionnels de santé.

Je pense, monsieur le sénateur, que les éléments que je viens de vous apporter sont de nature à vous rassurer. Aussi, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur Barbier, l’amendement n° 117 rectifié est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 117 rectifié est retiré.

L’amendement n° 341, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l’article 37, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l’article L. 162-32 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque la prise en charge d’un patient, débutée dans un centre de santé, est poursuivie dans l’établissement de santé gestionnaire de ce centre, ce patient y bénéficie de tarifs opposables et d’une dispense d’avance des frais. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Les centres de santé contribuent de manière importante au renouvellement des pratiques médicales et à la lutte contre les déserts médicaux. En effet, les professionnels qui y exercent ont fait le choix de se regrouper, souvent de manière pluridisciplinaire, d’appliquer les tarifs opposables et de pratiquer dans des zones totalement ou partiellement désertées, qu’il s’agisse des zones périurbaines, des zones rurales ou des quartiers populaires, si bien que ces établissements sont devenus des acteurs clés de notre système de santé.

En juillet dernier, madame la ministre, à l’occasion de la discussion du projet de loi HPST, vous avez affirmé votre attachement à ce mode d’exercice ; vous l’avez réitéré ces derniers jours.

Vous le savez, les personnes accueillies dans les centres de santé sont souvent en grande difficulté, ceux-ci étant principalement installés dans des quartiers populaires, en région parisienne comme en province. Pour ma part, je connais bien ce problème !

Ces populations font pleinement confiance aux centres de santé, dont la dénomination est pour elles synonyme de qualité, d’accueil et de prise en charge aux tarifs opposables.

La loi HPST a autorisé les établissements de santé commerciaux à posséder et gérer des centres de santé. Nous craignons que cette possibilité ne crée la confusion et ne permette aux établissements privés lucratifs de profiter de la confiance que place le public dans les centres de santé pour attirer ces patients vers leurs propres établissements et « siphonner » cette patientèle.

Notre amendement vise le cas des patients qui ont d’abord été pris en charge dans un centre de santé et sont ensuite soignés dans l’établissement de santé gestionnaire de ce centre. Ils doivent alors y bénéficier de tarifs opposables et d’une dispense d’avance des frais exactement dans les mêmes conditions que dans les établissements publics ou privés d’intérêt collectif vers lesquels ils auraient été orientés s’ils s’étaient adressés, à l’origine, à un centre de santé municipal, associatif ou mutualiste.

Il s’agit là, et il faut l’entendre comme telle, d’une mesure de protection des patients, qui sont déjà trop souvent exposés à des dépassements d’honoraires.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. J’ai du mal à suivre le raisonnement de M. Guy Fischer, d’autant qu’il me semble entaché d’une légère contradiction.

En effet, notre collègue dénonce des dispositions adoptées dans la loi HPST tendant à ce que des établissements privés puissent gérer des centres de santé. Pourtant, il propose que les personnes dont la prise en charge aurait commencé dans un centre de santé et se serait poursuivie dans l’établissement géré par ce centre de santé puissent bénéficier des dispositions applicables dans ce dernier, en particulier des tarifs opposables et de la dispense d’avance de frais.

M. Guy Fischer. Oui !

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. Il me paraît difficile d’étendre un dispositif qui vaut pour les centres de santé à des établissements ayant un statut différent !

Si Mme la ministre confirme mon analyse, je solliciterai, mon cher collègue, le retrait de cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je confirme la brillante analyse de M. le rapporteur général, et j’émets un avis défavorable sur l’amendement.

M. le président. Monsieur Fischer, l’amendement n° 341 est-il maintenu ?

M. Guy Fischer. Certainement, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. Notre éminente collègue Catherine Procaccia ayant évoqué tout à l’heure les Hôpitaux de Paris, je souhaite abonder en son sens et vous lire, mes chers collègues, un extrait d’un article, intitulé « Avorter à l’hôpital : de plus en plus galère ! », qui est paru dans une publication non subversive :

« Attendre trois semaines avant une IVG ? Pour beaucoup de femmes, c’est trop ! À Paris, les centres qui pratiquent l’avortement ferment les uns après les autres. Après l’hôpital Jean-Rostand à Ivry, ceux de Tenon et de Broussais à Paris, c’est au tour de l’hôpital Avicenne à Bobigny d’afficher porte close. Qui prendra en charge les 2 700 interruptions de grossesse qui s’y pratiquaient chaque année ? L’AP-HP compte sur les trois autres services parisiens restants, pourtant déjà saturés. Le droit acquis de haute lutte le 30 novembre 1979 est bel et bien menacé… »

Je précise, monsieur le président, mes chers collègues, que je voterai l’amendement qui est actuellement en discussion.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 341.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Article additionnel après l'article 30 bis (suite)

M. le président. Nous en revenons aux amendements n^os 396 rectifié, 533 et 538, tendant à insérer un article additionnel après l’article 30 bis, qui ont été précédemment réservés.

La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Avec Mme la présidente de la commission des affaires sociales, nous avions demandé et obtenu la réserve de ces trois amendements jusqu’à la fin de l’examen des articles concernant l’assurance maladie.

Nous avons profité du délai pour essayer de trouver une rédaction qui nous convienne, qui convienne aussi au Gouvernement et qui réponde à l’attente tout à fait légitime des professionnels de santé confrontés à la difficulté qui a provoqué le dépôt de l’amendement par Dominique Leclerc, pour la troisième fois consécutive.

En effet, notre collègue avait déjà déposé cet amendement lors de l’examen du PLFSS pour 2008, puis il l’avait redéposé lors de l’examen de la loi HPST et, à l’époque, Mme le ministre avait pris l’engagement d’apporter au Sénat une solution qui puisse répondre à l’attente des professionnels.

Nous reprenons donc le débat sur cette question complexe qui concerne les gynécologues obstétriciens, mais aussi les anesthésistes et les chirurgiens. Toutefois, ce sont les gynécologues obstétriciens qui sont en première ligne aujourd’hui dans l’exercice de leur activité, au point que nous risquons bientôt de ne plus avoir d’obstétriciens dans notre pays.

J’ai cru comprendre que les gynécologues avaient même lancé un mouvement de grève des accouchements.

Madame la ministre, nous avons proposé hier une solution reposant sur trois éléments distincts que je rappellerai à nos collègues pour que le dispositif soit bien compris de tous.

Le premier, figurant au I, concernait le relèvement des planchers de garantie que sont tenus de souscrire les gynécologues obstétriciens, de 3 millions d’euros à 6 millions d’euros par sinistre et de 10 millions à 12 millions d’euros par an.

Je préfère au mot « plafond » le mot « plancher », car cela évite des ambiguïtés d’interprétation. Ne confondons pas en effet « plancher » et « plafond ». Si nous mentionnons un plancher, cela veut dire que le médecin doit obligatoirement s’assurer pour un minimum, mais que rien ne s’oppose à ce qu’il s’assure au-delà pour couvrir un risque qui pourrait représenter des sommes beaucoup plus importantes : 10 millions, 20 millions, 30 millions, voire 40 millions d’euros ou plus.

Le deuxième élément, figurant au II, concernait l’augmentation de l’aide à apporter à l’assurance maladie pour le paiement des primes d’assurance de ces médecins en distinguant mieux qu’aujourd’hui le secteur 1 et le secteur 2. Cette demande avait été exprimée par M. About afin que, pour la prise en charge, les médecins du secteur 1 puissent bénéficier d’une aide plus importante que ceux du secteur 2, qui pratiquent les dépassements d’honoraires.

Le troisième élément, enfin, figurant au III, avait trait à la possibilité de substitution de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, au professionnel de santé, lorsqu’il est condamné après que le délai de validité de son assurance a expiré.

Ce dernier point est très important, car nous voulons éviter que l’on ne réclame à un professionnel des sommes considérables très longtemps après les faits, parfois alors qu’il a déjà pris sa retraite.

Vous nous avez dit hier, madame la ministre, que les deux premières parties de notre amendement relevaient du pouvoir réglementaire - nous ne pouvons le nier -, tout en souhaitant que nous en reparlions. Voilà pourquoi nous y revenons maintenant.

Nous souhaitons donc, à ce stade, vous entendre aujourd’hui pour savoir si vous avez l’intention de procéder au relèvement du plancher de garantie, et dans quel délai, et pour connaître vos intentions sur l’aide accordée à ces professionnels pour qu’ils s’assurent.

Dès lors que vous seriez prête à prendre des engagements précis sur les sujets qui relèvent du pouvoir réglementaire, je pourrais proposer de rectifier l’amendement de la commission en supprimant les deux premiers paragraphes, qui sont d’ordre réglementaire, pour ne garder que le troisième paragraphe. Si cette démarche lui convenait, notre collègue Dominique Leclerc pourrait alors accepter de retirer son amendement.

En tout état de cause, madame la ministre, il nous est impossible de vous suivre sur le chemin que vous traciez hier en suggérant de créer une action subrogatoire de l’ONIAM, après condamnation d’un professionnel, action qui aurait été assortie d’une lettre recommandant à l’ONIAM d’agir dans certains cas et pas dans d’autres. Il s’agirait d’une atteinte sévère au principe de la responsabilité. L’ONIAM, je le rappelle, est parfois conduit à agir auprès des victimes d’accidents médicaux pour récupérer des trop-perçus d’indemnités. Personne ne comprendrait que, s’agissant des professionnels, on entretienne un flou juridique sur une éventuelle action de l’ONIAM.

Au surplus, les professionnels sont très attachés au fait de pouvoir accéder à une couverture d’assurance au-delà de ce plancher. S’ils ne le pouvaient pas, ils demanderaient la disparition de la subrogation. Pour eux, soit on fait disparaître la subrogation pour qu’ils ne soient pas inquiétés au-delà de ces montants, soit on ne la fait pas disparaître, auquel cas ils doivent être couverts pour le montant des risques que peuvent représenter les actes qu’ils pratiqueront.

Donc, sous le bénéfice des engagements que vous prendriez, je pourrais proposer au Sénat d’adopter l’amendement rectifié.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous travaillons en quelque sorte à deux voix avec le rapporteur général…

M. le président. C’est un duo charmant ! (Rires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Comme dans Manon ! Je pourrais vous le chanter, mais je pense que l’heure n’est pas propice !

M. le président. Nous verrons ce soir, un peu plus tard ! (Nouveaux rires.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je tiens tout d’abord à remercier M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales ainsi que les membres de la commission et ses collaborateurs pour la qualité du travail que nous avons mené ensemble.

C’est un travail très technique et l’analyse juridique méritait d’être affermie.

Les gynécologues obstétriciens sont évidemment soumis à un risque que tout le monde connaît, qui les expose à des condamnations impliquant des niveaux de réparation tout à fait importants. Les dommages et intérêts pour des accidents de naissance sont définitivement fixés lorsque la victime est adulte et, de ce fait – c’est bien normal –, les dommages et intérêts peuvent atteindre plusieurs millions d’euros. Il est donc pertinent de vouloir protéger les professionnels contre ce risque, mais il ne faut pas non plus les déresponsabiliser, chacun en convient.

J’ai eu l’occasion de le dire à Dominique Leclerc hier soir, nos concitoyens ne comprendraient pas que l’ONIAM indemnise systématiquement la victime en lieu et place du praticien, alors que ce dernier a commis une faute. Cela conduirait à une absence totale de responsabilité des gynécologues obstétriciens, régime qui serait inacceptable et non fondé en droit, bien entendu.

J’en viens maintenant à l’amendement présenté par M. le rapporteur général. Il répond très exactement, me semble-t-il, aux préoccupations des gynécologues obstétriciens. D’ailleurs en ce qui concerne le I, le Gouvernement s’est engagé vis-à-vis des gynécologues obstétriciens à porter, comme vous le proposez, de 3 millions à 6 millions d’euros le plancher qui les concerne.

Cela dit, cette disposition est de nature réglementaire et non pas législative. Nous respectons la hiérarchie des normes. Je prends l’engagement devant vous que ce décret majorant le minimum de garantie sera publié avant la fin de l’année.

Quant au II, vous proposez d’augmenter l’aide de l’assurance maladie à la souscription d’une assurance pour les gynécologues obstétriciens. Ce sujet est également de nature réglementaire et il nécessite une analyse du marché un peu plus poussée. Le Gouvernement observe l’évolution des primes et il agira en fonction de cette évolution pour les gynécologues obstétriciens, en étant attentif à maintenir un avantage pour le secteur 1, nous y sommes également très attachés.

Enfin, le III correspond exactement à la demande des gynécologues obstétriciens, car c’est le principal problème rencontré par la profession aujourd’hui. Avant de rejoindre l’hémicycle, j’écoutais une interview de l’un de ces professionnels et il en ressortait que, quand un gynécologue obstétricien est condamné à réparer les dommages subis par la victime et que le délai de validité de sa couverture est expiré, lui ou ses héritiers sont littéralement menacés de ruine. On comprend que les gynécologues obstétriciens soient attentifs à la question.

En effet, bien souvent, la couverture assurantielle expire au-delà d’un délai de dix ans après la cessation d’activité, alors que les plaintes peuvent, elles, être déposées jusqu’à vingt-huit ans après un accouchement. Et c’est cet écart, ce différentiel, qui est une source d’anxiété bien légitime pour les professionnels.

Vous proposez que, dans cette situation, l’ONIAM se substitue aux professionnels de santé. J’adhère à votre analyse et je suis favorable au III de votre amendement.

Pour toutes ces raisons, je vous propose de modifier votre amendement pour n’en retenir que le III, en considération des assurances que je vous ai données sur le I et le II.

M. le président. Monsieur le rapporteur général, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens suggéré par Mme la ministre ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mme la ministre a été d’une très grande clarté. Nous acceptons la rectification proposée, non sans avoir signalé qu’en adoptant cet amendement nous faisons disparaître la subrogation.

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 538 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Après l'article 30 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1142-21 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1142-21-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-21-1. - Lorsqu'un médecin régi par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2 du même code exerçant les spécialités de gynécologie-obstétrique ou d'obstétrique dans un établissement de santé est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime et que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, l'office institué à l'article L. 1142-22 est substitué au professionnel dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garanti par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré. »

Monsieur Leclerc, maintenez-vous l’amendement n° 396 rectifié ?

M. Dominique Leclerc. On a beaucoup évoqué les gynécologues obstétriciens, mais mon amendement était plus large en ce qu’il concernait la responsabilité civile professionnelle des médecins libéraux. Certains sont plus exposés que d’autres : je pense aux chirurgiens, aux anesthésistes réanimateurs et aux gynécologues obstétriciens.

Si les gynécologues obstétriciens ont aujourd’hui un mouvement d’humeur par lequel ils expriment un certain désarroi et des inquiétudes vis-à-vis d’eux-mêmes et de leur famille, nous ne devons pas sous-estimer leurs angoisses. Ces professionnels veulent travailler et, pour travailler, il leur faut être assurés à un niveau corresponde bien à tous les risques qu’ils prennent, et Dieu sait s’ils sont nombreux !

Nous ne voulons pas que des pans entiers de la médecine et de la chirurgie disparaissent, comme dans certains pays voisins de la France, où certains actes dits « à risque » ne sont plus pratiqués.

Ce n’est pas dans notre culture. Nous voulons mettre à la disposition de nos concitoyens une médecine opposable bien évidemment, mais ouverte à l’ensemble des Françaises et des Français.

Pour ce faire, il était très important, me semble-t-il, que nous prenions nos responsabilités d’élus. C’est ce que le Parlement se propose de faire. Il y aura bientôt une commission mixte paritaire pour confirmer certains engagements.

Les problèmes d’assurance et de couverture professionnelle sont très importants car les risques sont nombreux et, bien sûr, quand on prend des risques, il y a obligatoirement des erreurs.

Je ne ferai pas de sémantique, on pourra toujours disserter sur ce point, mais il faut apporter un soutien aux plus jeunes pour qu’ils continuent à s’engager dans ces filières et que les plus âgés, lorsqu’ils arrêtent leur activité, ne soient pas menacés de recours.

Aujourd’hui, le dispositif protège les patients - c’est normal, c’est indispensable -, il sécurise les assureurs…

M. François Autain. C’est important !

M. Dominique Leclerc. … - on peut en discuter –, mais il expose les professionnels, et cela, c’est inadmissible. Il faut donc trouver une solution.

Cela étant, je retire l’amendement.

M. le président. L'amendement n° 396 rectifié est retiré.

Madame la ministre, l'amendement n° 533 est-il maintenu ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 533 est retiré.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote sur l’amendement n° 538 rectifié.

M. Gilbert Barbier. Cet amendement pose tout de même un problème, rapidement évoqué par M. le rapporteur : il ne concerne que la gynécologie obstétrique et l’obstétrique.

Il est gênant, me semble-t-il, de prendre une disposition spécifique pour une spécialité, alors que l’amendement présenté par Mme la ministre avait l’avantage de concerner tous les professionnels de santé condamnés par un tribunal. En effet, on sait très bien que, notamment dans les accidents néonataux, si l’obstétricien peut être évidemment en cause, il peut y avoir aussi l’anesthésiste, notamment lors des accouchements par césarienne.

Pourquoi limiter cette possibilité aux seuls obstétriciens ? Je préférerais que l’on reprenne la formulation de l’amendement du Gouvernement. Dans un certain nombre de cas, d’autres spécialistes se trouvent confrontés à la même difficulté.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Tout d’abord, je regrette que l’on soit amené à traiter de ce problème très important au détour d’un amendement. On aurait beaucoup gagné si le Gouvernement s’était encore plus impliqué et n’avait pas laissé traîner les choses.

Par ailleurs, nous manquons d’études d’impact sur le sujet. Les gynécologues obstétriciens du secteur public sont apparemment contents de la façon dont ils sont assurés...

M. Nicolas About. Évidemment, ils le sont par l’État !

M. François Autain. ... par l’État, en effet.

En l’occurrence, on va consentir aux médecins du secteur 1 qui exercent dans le privé une participation à hauteur de 75 % de leurs primes d’assurance. Mais, dans ce cas, pourquoi ne pas les assimiler à des médecins travaillant dans les hôpitaux ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est pour les responsabiliser !

M. François Autain. Cette solution serait-elle beaucoup plus coûteuse que cette participation de 75 %, à mon sens très élevée, qui va être accordée ? Certes, vous me rétorquerez que les gynécologues obstétriciens du secteur 1 ne sont pas très nombreux et que l’on ne prend pas beaucoup de risques.

M. Nicolas About. C’est vrai !

M. François Autain. Il n’empêche !

En fait, cette subvention accordée aux gynécologues obstétriciens exerçant dans le secteur libéral bénéficiera aux assurances privées, dont les frais de gestion sont déjà cinq fois supérieurs à ceux des institutions publiques…

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Il y a les provisions !

M. François Autain. Dans ces conditions, pourquoi n’essaie-t-on pas d’offrir aux professionnels concernés une autre voie que celle de l’assurance privée. D’autant que les assurances privées, malgré les tarifs prohibitifs qu’elles pratiquent, ne couvrent même pas tous les sinistres. Vous êtes le premier à le déplorer. Si un sinistre survient dix ans après la cessation de l’exercice professionnel, les assurances refusent de le couvrir.

Pour résumer, non seulement elles sont chères, mais en plus elles couvrent mal !

À défaut d’études d’impact et de comparaisons prouvant que la solution préconisée par la commission des affaires sociales est la moins onéreuse pour la sécurité sociale et la plus avantageuse pour les gynécologues obstétriciens, nous ne pourrons pas voter l’amendement n° 538 rectifié, qui ne semble pas satisfaire à ces deux conditions.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les gynécologues obstétriciens s’en souviendront !

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Le sujet est difficile et suscite beaucoup d’émotion, non seulement chez les professionnels de santé, mais aussi chez les usagers. En effet, pour les accouchements, l’offre du secteur privé est de plus en plus faible ; on assiste à un véritable afflux vers l’hôpital. Or, au sein des structures hospitalières publiques, personne ne veut lancer de nouveaux investissements dans le secteur obstétrique. Ainsi, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris refuse obstinément de développer des maternités de bon niveau, alors que les naissances augmentent incontestablement.

Comme M. Barbier, je trouve la rédaction du Gouvernement meilleure que celle de la commission, parce qu’elle ne crée pas de distinction entre les différentes catégories de professionnels. Or les problèmes que nous évoquons concernent aussi bien les anesthésistes ou les chirurgiens que les obstétriciens. Nous aurions dû trouver un accord sur l’amendement présenté par le Gouvernement : il est plus général et nous éviterait de devoir revenir ultérieurement sur le sort de chaque spécialité.

Le problème de fond, posé depuis de nombreuses années, est celui de la tarification des assurances. Madame la ministre, vous avez introduit, à bon droit, une distinction entre les praticiens du secteur 1 et les autres. Il faut maintenir ce mécanisme. Selon vous, c’est du domaine réglementaire, et nous vous suivons. Néanmoins, il faut que le ministère de la santé étudie avec le ministère de l’économie l’évolution des tarifs d’assurance. C’est en effet par la concertation avec les compagnies d’assurance que la question sera résolue.

Pour rassurer tant les professionnels que les usagers, il faudrait sans doute envisager un système de conventionnement entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les compagnies d’assurance, pour éviter que le fameux remboursement, à hauteur de 75 % ou de 65 %, ne se traduise par une augmentation permanente des primes des compagnies d’assurance.

M. François Autain. C’est inévitable !

M. Jean-Pierre Fourcade. De toute manière, l’ONIAM en financera une grande partie.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je souhaite réagir aux propos de M. Fourcade et de M. Barbier.

La tarification des assurances relève du domaine réglementaire. Elle n’est pas du ressort de la commission. Ce point a fait l’objet d’un échange entre le Gouvernement et la commission. C’est l’une des raisons pour lesquelles la commission a peu détaillé les mesures prises.

Mes chers collègues, vous préférez la rédaction du Gouvernement, mais l’amendement de la commission a été rédigé non par le seul rapporteur général, mais en plein accord avec le Gouvernement.

Quelques jours nous séparent de la commission mixte paritaire. Si le Gouvernement estime qu’il faut aller un peu plus loin et intégrer les deux autres catégories de professionnels, à savoir les anesthésistes et les chirurgiens, la commission n’y est pas opposée.

Monsieur Fourcade, vous laissez entendre que la rédaction du Gouvernement permettait d’associer ces professionnels, alors que celle de la commission les exclurait et réserverait le dispositif aux seuls gynécologues. Je ne pense pas que nous ayons travaillé dans cet esprit. D’ici à la commission mixte paritaire, la rédaction peut être améliorée. Nous ne sommes pas fermés à une proposition en ce sens, mais, si nous devons encore avancer, ce sera en plein accord avec le Gouvernement. (Applaudissements sur les travées de l’UMP.)

M. Jean-Pierre Fourcade. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Mme Catherine Procaccia. Si le plancher est augmenté, forcément, la prime sera beaucoup plus élevée. Or les gynécologues qui m’ont saisie du problème m’ont communiqué des montants de prime mensuelle tout à fait considérables.

M. Autain a visé les assureurs qui réaliseraient d’importants bénéfices. Or j’ai eu connaissance d’indemnités versées d’un montant de 7 millions d'euros : c’est tout de même très élevé !

M. François Autain. Les assurances sont en faillite ? Me serais-je trompé ?

Mme Catherine Procaccia. Madame la ministre, je souhaite vous poser une question purement juridique.

Vous nous avez indiqué que les plaintes pouvaient être déposées vingt-huit ans après les faits. Faut-il attendre trente ans après une naissance pour découvrir qu’un problème est survenu à l’accouchement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est la consolidation !

Mme Catherine Procaccia. Ce délai ne pose-t-il pas un problème d’insécurité juridique ? N’y aurait-il pas lieu de réfléchir, en dehors de ce PLFSS, et peut-être avec la commission des lois, sur le délai pendant lequel une plainte peut être déposée en la matière ? Un délai très long pose des problèmes tant pour l’État que pour les assurances et les professionnels.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame le sénateur, la question ne relève pas du débat législatif. L’indemnisation à l’issue de la consolidation d’une pathologie résultant d’un accident survenu à la naissance est un sujet technique traité à partir d’études populationnelles ; le législateur ne fait que les prendre en compte. Ces études montrent, en l’occurrence, que des séquelles de ce type peuvent évoluer pendant vingt-huit ans et qu’il est nécessaire de parfaire l’indemnisation des victimes.

M. le président. La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

M. Nicolas About. MM. Barbier et Fourcade ont soulevé un problème important. M. le rapporteur général leur a apporté de bonnes réponses.

D’ici à la commission mixte paritaire, nous devons trouver une position intermédiaire. Sans aller aussi loin que M. Barbier, nous pourrions peut-être élargir le dispositif aux anesthésistes et aux chirurgiens qui pratiquent des actes en néonatologie ou en obstétrique.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 538 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement, après l'article 30 bis.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, l’examen des articles relatifs à l’assurance maladie étant terminé, je vais maintenant vous quitter. Mais retenez vos larmes ! (Rires.)

Je tiens à vous remercier, monsieur le président, ainsi que les vice-présidents qui se sont succédé au fauteuil – Mme Tasca, M. Frimat, M. Dupont, M. Gaudin, M. Romani,…

M. Nicolas About. Et M. du Luart !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … et, bien entendu, M. du Luart !

Je remercie également les services du Sénat, toujours d’une parfaite efficacité, en particulier la commission, dont je salue le grand professionnalisme.

Je remercie M. le rapporteur général, M. le rapporteur pour avis de la commission des finances et vous également, madame la présidente des affaires sociales, pour votre efficacité, et votre urbanité, aussi.

Mesdames, messieurs les sénateurs, pour être en quelque sorte des habitués des débats sur les PLFSS, vous savez qu’ils atteignent toujours un très haut niveau de technicité, au risque parfois d’être assez abscons ; nous avons d’ailleurs été rappelés à l’ordre pour les rendre un peu plus clairs et ne pas décourager les invités que nous aimons voir se succéder dans les tribunes.

Nous avons fait œuvre utile. Grâce à vous toutes et à vous tous, ce PLFSS enregistre des avancées substantielles. Je tenais à vous exprimer toute ma reconnaissance. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. le président. Madame la ministre, je vous remercie, au nom de l’ensemble des services de cette maison.

La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, je tiens à mon tour à vous remercier. Parce que nous nous étions habitués à votre présence, parce que nous avons apprécié votre compétence, la qualité de vos interventions et la densité de vos explications, toujours très complètes, nous regrettons déjà que vous ne puissiez nous accompagner jusqu’au milieu de la nuit ! (Sourires), cela dit sans vouloir le moins du monde vous offenser, monsieur Darcos. (Nouveaux sourires.)

Soyez encore remerciée d’avoir répondu à tous nos collègues, avec toujours beaucoup de gentillesse et votre courtoisie habituelle. (Applaudissements sur les travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

Bonne finale de tennis, madame la ministre des sports ! (Rires.)

M. le président. Bienvenue, monsieur le ministre du travail !

Section 2

Dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse

Article additionnel avant l'article 38

M. le président. L'amendement n° 162, présenté par Mmes Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l'article L. 161-23-1 du code de la sécurité sociale, le mot : « annuel » est remplacé par le mot : « semestriel ».

La parole est à Mme Christiane Demontès.

Mme Christiane Demontès. La revalorisation des pensions se fait annuellement et, depuis l’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, elle a lieu au 1^er avril, pour une meilleure adaptation à l’inflation estimée pour l’année en cours.

En effet, la décomposition de la revalorisation montre que les indexations reposent sur des estimations réalisées très antérieurement au 1^er janvier de l’année où celle-ci intervient.

Ainsi, le système est plus juste. Toutefois, pour qu’il le soit davantage, ne serait-il pas souhaitable que le coefficient de revalorisation soit fixé semestriellement, afin de mieux tenir compte de l’environnement économique et de moins pénaliser les retraités ?

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Dominique Leclerc, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse. À travers cet amendement, notre collègue Christiane Demontès propose que le coefficient de revalorisation soit fixé semestriellement et non plus annuellement. Elle comprendra que la commission ait émis un avis défavorable sur sa proposition.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Darcos, ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville. Monsieur le président, je remercie tout d’abord la Haute Assemblée de m’accueillir à mon tour, afin que nous débattions ensemble des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui concernent mon ministère.

J’en viens à l’amendement.

Comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, la loi garantit la revalorisation des pensions ainsi que le maintien du pouvoir d’achat des retraités, et il n’est pas question de revenir sur ces principes. Le Président de la République les a confirmés lors de son investiture, et il s'agit de l’un des chantiers du quinquennat.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a amélioré la situation, puisque, désormais, il existe des règles d’indexation pour les retraites. La revalorisation intervient au 1^er avril, afin de mieux prendre en compte l’inflation réellement constatée l’année précédente, ce qui n’était pas possible lorsque nous anticipions la hausse des prix au 1^er janvier.

Par ailleurs, cette réforme nous permet de disposer d’une prévision d’inflation actualisée pour l’année en cours. Le système fonctionne, puisque, pour l’année 2009, les pensions ont été revalorisées au 1^er avril de 1 %, alors que l’inflation constatée cette année-là n’a été que de 0,4 %.

Le dispositif que nous avons mis en place a donc pour objet de garantir le pouvoir d’achat des retraités, ce qui est le cas, la revalorisation, je l’ai montré, allant même au-delà de l’inflation.

J’observe par ailleurs que cet amendement, tel qu’il est rédigé, tend à ne fixer qu’une seule date de revalorisation annuelle. À cet égard, votre proposition n’est pas absolument claire, madame la sénatrice.

Il reste que le dispositif qui a été mis en place et qui permet de revaloriser les pensions tous les ans au 1^er avril donne satisfaction.

Je ne puis donc qu’être défavorable au principe d’une revalorisation semestrielle.

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. J’ai bien noté que les retraites seraient revalorisées au 1^er avril prochain.

Néanmoins, monsieur le ministre, aux dires de la plupart des retraités, il se produit aujourd'hui un écrasement, un tassement des pensions. Vous soulignez que, en 2009, les retraites ont progressé davantage que l’inflation. Toutefois, il n’y aura, en 2010, qu’une seule revalorisation, c'est-à-dire que les pensions ne seront pas augmentées au 1^er juillet ou au 1^er octobre, par exemple.

Monsieur le ministre, pourriez-vous nous en dire davantage sur la revalorisation des retraites prévue en 2010 ? La question se pose, car l’inflation est pratiquement nulle… Vos services ont-ils déjà travaillé sur la hausse des pensions au 1^er avril prochain ? Sera-t-elle de 1 % ou de 1,2 % ? Sans doute pas plus...

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Darcos, ministre. Monsieur Fischer, je vous ai déjà répondu dans une certaine mesure en donnant l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 162.

Nous verrons peu avant le 1^er avril prochain à quel niveau s’établira l’inflation. La Commission économique de la nation se réunira au mois de mars pour dresser un constat, à partir duquel une décision sera prise, qui prendra effet au 1^er avril, afin, je le répète, de garantir le pouvoir d’achat des retraités, et même, éventuellement, de l’améliorer.

M. Guy Fischer. Vous n’avez aucune idée précise ?

M. Xavier Darcos, ministre. Monsieur Fischer, savez-vous quelle sera l’inflation au 1^er trimestre 2010 ? (M. Fischer fait un geste de dénégation.) Moi non plus ! Laissons cela à la Commission économique de la nation.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Je ne suis pas certain que le taux d’inflation soit un bon indice des difficultés qu’éprouvent pour vivre nos concitoyens à la retraite.

Quelle est la situation des retraités, notamment ceux qui touchent de faibles pensions ? Comme je l’ai rappelé hier, les retraites agricoles se situent autour de 700 ou 800 euros, tandis qu’une pension de réversion agricole représente moins de 500 euros, soit un montant inférieur au seuil de pauvreté !

Nous ne pouvons pas mesurer l’évolution de ces retraites à l’aide du taux d’inflation. Ce que nous devons prendre en compte, c’est l’augmentation du prix des loyers, de l’électricité et de produits de nécessité comme le lait et les légumes.

L’inflation n’est pas un critère pertinent pour savoir si les retraités de ce pays ont perdu ou non du pouvoir d’achat, s’ils vivent mieux ou moins bien qu’auparavant.

Si nous prenons en compte tout ce qui est nécessaire pour vivre aujourd'hui, nous constaterons que les retraités vivent beaucoup moins bien que dans le passé et que le taux d’inflation n’est pas un bon instrument de mesure. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. François Autain. Vous avez tout à fait raison !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 162.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Article 38

I. – L’article L. 351-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 351-4. – I. – Une majoration de durée d’assurance de quatre trimestres est attribuée aux femmes assurées sociales, pour chacun de leurs enfants, au titre de l’incidence sur leur vie professionnelle de la maternité, notamment de la grossesse et de l’accouchement.

« II. – Il est institué au bénéfice du père ou de la mère assuré social une majoration de durée d’assurance de quatre trimestres attribuée pour chaque enfant mineur au titre de son éducation pendant les trois années suivant sa naissance ou son adoption.

« Les parents désignent d’un commun accord le bénéficiaire de la majoration ou, le cas échéant, définissent la répartition entre eux de cet avantage.

« Cette option est exprimée auprès de la caisse d’assurance vieillesse dans le délai de six mois à compter du troisième anniversaire de la naissance de l’enfant ou de son adoption.

« En cas de désaccord exprimé par l’un ou l’autre des parents dans le délai mentionné à l’alinéa précédent, la caisse désigne celui des parents qui établit avoir contribué à titre principal à l’éducation de l’enfant pendant la période la plus longue.

« Le défaut d’option dans le délai mentionné ci-dessus est réputé, en l’absence de désaccord exprimé, valoir décision conjointe implicite de désignation de la mère.

« En cas de décès de l’enfant avant la fin de la troisième année suivant sa naissance ou son adoption, la majoration reste due dans les conditions prévues au présent II.

« La décision, y compris implicite, des parents ou l’attribution de la majoration ne peut être modifiée, sauf en cas de décès de l’un des parents avant la majorité de l’enfant. Dans ce cas, les trimestres sont attribués au parent survivant.

« III. – Une majoration de durée d’assurance de quatre trimestres est attribuée, pour chaque enfant adopté durant sa minorité, à ses parents au titre de l’incidence sur leur vie professionnelle de l’accueil de l’enfant et des démarches préalables à celui-ci.

« Les parents désignent d’un commun accord le bénéficiaire de la majoration ou, le cas échéant, définissent la répartition entre eux de cet avantage. Cette option est exprimée auprès de la caisse d’assurance vieillesse dans le délai de six mois à compter du troisième anniversaire de l’adoption de l’enfant. En cas de désaccord exprimé par l’un ou l’autre des parents dans ce délai, la caisse désigne celui des parents qui établit avoir contribué à titre principal à l’accueil et aux démarches mentionnés à l’alinéa précédent ou, à défaut, décide que la majoration sera partagée par moitié entre les deux parents.

« Le défaut d’option dans le délai mentionné à l’alinéa précédent est réputé, en l’absence de désaccord exprimé, valoir décision conjointe implicite de désignation de la mère adoptante.

« La décision, y compris implicite, des parents ou l’attribution de la majoration ne peut être modifiée.

« IV. – Sont substituées dans les droits des parents pour l’application du II du présent article, les personnes auxquelles l’enfant a été confié par une décision de justice rendue sur le fondement du deuxième alinéa de l’article 373-3 et du 2° de l’article 375-3 du code civil, ou le bénéficiaire d’une délégation totale de l’autorité parentale en vertu du premier alinéa de l’article 377-1 du même code, et qui ont effectivement assumé l’éducation de l’enfant pendant une ou plusieurs années au cours de ses quatre premières années ou des quatre années suivant son adoption. Dans ce cas, la majoration est attribuée à raison d’un trimestre par année.

« V. – L’assuré ne peut bénéficier de la majoration prévue au II s’il a été privé de l’exercice de l’autorité parentale ou s’est vu retirer l’autorité parentale par une décision de justice au cours des quatre premières années de l’enfant.

« V bis (nouveau). – L’assuré ne peut bénéficier, au titre de la majoration prévue au II, d’un nombre de trimestres supérieur au nombre d’années durant lesquelles il a résidé avec l’enfant au cours de la période mentionnée au premier alinéa du même II.

« VI. – Lors de la liquidation de la pension de retraite, la majoration prévue au II ne peut être attribuée à l’un ou l’autre des parents lorsque chacun d’eux ne justifie pas d’une durée d’assurance minimale de deux ans auprès d’un régime de retraite légalement obligatoire d’un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse. Ces dispositions ne sont pas applicables au parent qui a élevé seul l’enfant pendant tout ou partie de la période mentionnée au premier alinéa du II.

« VII. – Lorsque le délai mentionné au II n’est pas écoulé à la date d’effet de la demande de retraite de l’un des parents, ce délai est réduit à deux mois à compter de la date de cette demande.

« VIII. – Pour les enfants nés ou adoptés après le 1^er janvier 2010, les majorations de durée d’assurance prévues au présent article ne sont pas prises en compte pour le bénéfice des dispositions des articles L. 351-1-1 et L. 634-3-2, du II des articles L. 643-3 et L. 723-10-1 du présent code, de l’article L. 732-18-1 du code rural, de l’article L. 25 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite et de l’article 57 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005. Il en est de même des périodes d’assurance validées en application des b et b bis de l’article L. 12 et de l’article L. 12 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite ou de dispositions réglementaires ayant le même objet. »

II. – L’article L. 351-5 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « Le père » sont remplacés par le mot : « L’ » ;

2° Au second alinéa, le mot : « également » est supprimé.

III. – La sous-section 3 de la section 3 du chapitre III du titre VII du livre I^er du même code est ainsi rétablie :

« Sous-section 3

« Majorations de durée d’assurance accordées au titre des enfants

« Art. L. 173-2-0-1. – Lorsque les deux parents remplissent, au titre d’un même enfant, l’un dans le régime général d’assurance vieillesse ou dans un régime appliquant les mêmes dispositions que celles de l’article L. 351-4, et l’autre dans un régime spécial de retraite, les conditions pour bénéficier de périodes d’assurance accordées au titre de l’accouchement, de la grossesse, de l’adoption ou de l’éducation d’un enfant, il est fait application des seules règles du régime dont relève la mère de l’enfant. La liste des avantages attribuables dans les régimes spéciaux soumis aux règles prévues au présent article est fixée par décret. »

III bis (nouveau). – Après le mot : « points », la fin du troisième alinéa de l’article L. 643-1 du même code est ainsi rédigée : « au titre du trimestre civil au cours duquel survient l’accouchement, dans des conditions et limites fixées par décret. »

IV. – Après l’article L. 643-1 du même code, il est inséré un article L. 643-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 643-1-1. – Les assurés du présent régime bénéficient des dispositions prévues à l’article L. 351-4, adaptées en tant que de besoin par décret pour tenir compte des modalités particulières de calcul de la pension de ce régime. »

V. – Après l’article L. 723-10-1 du même code, il est inséré un article L. 723-10-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 723-10-1-1. – Les assurés du présent régime bénéficient des dispositions prévues à l’article L. 351-4, adaptées en tant que de besoin par décret pour tenir compte des modalités particulières de calcul de la pension de ce régime. »

VI. – Le deuxième alinéa de l’article 9 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme du régime d’assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon est ainsi rédigé :

« Les assurés du présent régime bénéficient des dispositions prévues à l’article L. 351-4 du code de la sécurité sociale, adaptées en tant que de besoin par décret. »

VII. – Le présent article est applicable aux pensions de retraite prenant effet à compter du 1^er avril 2010.

VIII. – Pour les enfants nés ou adoptés avant le 1^er janvier 2010, les majorations prévues au II et au III de l’article L. 351-4 du code de la sécurité sociale sont attribuées à la mère sauf si, dans un délai d’un an à compter de la publication de la présente loi, le père de l’enfant apporte la preuve auprès de la caisse d’assurance vieillesse qu’il a élevé seul l’enfant pendant une ou plusieurs années au cours de ses quatre premières années ou des quatre années suivant son adoption. Dans ce cas, les majorations sont attribuées au père à raison d’un trimestre par année.

Toutefois, pour les enfants nés ou adoptés après le 1^er juillet 2006, le délai mentionné au précédent alinéa est porté à quatre ans et six mois à compter de la naissance ou l’adoption de l’enfant.

M. le président. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, sur l'article.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Mme Michèle André, présidente de la délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes, a exposé mardi dernier les principes qui guident la délégation dans la réforme des majorations de durée d’assurance, telle que celle-ci figure à l’article 38 du présent projet de loi.

Proche de Michèle André, j’ai été relativement sensible aux arguments qu’elle a développés au nom de la délégation.

Nous estimons que c’est seulement quand l’égalité entre les sexes sera effective que le principe d’égalité pourra par lui-même conduire à attribuer les avantages familiaux de retraite dans les mêmes conditions aux femmes et aux hommes. En revanche, tant qu’il y aura des inégalités réelles et statistiquement prouvées entre les hommes et les femmes, des dispositions asymétriques et compensatrices resteront à nos yeux parfaitement légitimes et justifiées.

Pour autant, nous pensons qu’il ne faut pas refuser systématiquement aux hommes toute possibilité de bénéficier d’une majoration de durée d’assurance, car nous rencontrons aussi aujourd'hui, et ce ne sont pas seulement des cas isolés, des pères qui assurent seuls ou à titre principal l’éducation de leurs enfants, au risque d’en pâtir dans leur carrière.

Aussi, monsieur le ministre, quel jugement portons-nous sur le dispositif que vous proposez ? Celui-ci, certes, s’efforce de préserver l’essentiel. Il maintient la durée globale de majoration, y compris pour les parents adoptifs, à huit trimestres, soit deux ans par enfant. Il sanctuarise une année au profit exclusif des mères, au titre de la maternité, et cherche à faire bénéficier celles-ci en priorité de la seconde année, liée à l’éducation de l’enfant.

Notons toutefois que la préservation des droits des femmes repose sur le pari que le choix du couple, implicite ou non, profitera à la mère, car l’ouverture du dispositif aux pères, dès qu’elle se concrétisera, se traduira par une érosion des droits des mères. Celles-ci perdront inévitablement le bénéfice des trimestres qu’auront obtenus les pères, soit avec leur consentement, soit parfois, en cas de conflit arbitré en leur défaveur, à leur corps défendant.

Il ne s’agit donc pas d’un progrès pour les femmes, même si vous nous expliquez, comme sans doute vous vous y apprêtez, monsieur le ministre, qu’il peut difficilement en être autrement si nous voulons obéir au double impératif d’une ouverture du dispositif aux pères et du respect des équilibres financiers.

Ce dispositif pèche aussi, je le répète, par sa complexité – dix-huit alinéas, au lieu d’un seul dans l’actuel article L. 351-4 du code de la sécurité sociale –, ainsi que par une certaine forme d’arbitraire.

Je comprends que c’est précisément le souci de protéger les mères qui a conduit le Gouvernement à retenir pour l’attribution de quatre trimestres de « MDA éducation » les quatre premières années de la vie de l’enfant ou les quatre ans consécutifs à son adoption, ainsi qu’à rendre irrévocable le choix opéré par les parents.

Toutefois, nous savons bien que la charge de l’éducation ne se limite pas aux quatre premières années de la vie de l’enfant, et ce divorce entre la durée réelle de l’éducation et la période prise en compte par la loi risque d’être une source de difficultés, voire d’expertises. C'est pourquoi le groupe socialiste ne souhaite pas la remise en cause d’une disposition qui constitue une juste compensation pour les femmes.

Monsieur le ministre, vous ne m’en voudrez pas de relever ces défauts, qui sont peut-être imputables à l’urgence dans laquelle vous avez dû élaborer ce dispositif. Néanmoins, je crois que nous devons en être conscients, de façon à vous encourager à trouver des solutions meilleures dans la réforme plus générale et plus ambitieuse des retraites que vous envisagez pour 2010.

M. le président. La parole est à Mme Muguette Dini, sur l'article.

Mme Muguette Dini. C’est en tant que membre de la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes que j’ai été sollicitée par Jacqueline Panis, rapporteur de la délégation, qui m’a demandé de vous faire part de certaines de ses réflexions.

Permettez-moi de rappeler que les femmes retraitées sont l’une des catégories de la population française les plus fragiles et que les contraintes s’exerçant sur les retraites – de quatre actifs pour un retraité en 2005 on passera à deux actifs pour un retraité à l’horizon 2050 – pourraient se traduire par un alignement par le bas des avantages accordés aux mères.

Je signale également que les recommandations de la délégation aux droits des femmes reposent avant tout sur le constat de la persistance du partage inégal des tâches familiales ainsi que des écarts de salaires et de retraites entre hommes et femmes.

La délégation a également souligné que le droit en vigueur était conforme à la jurisprudence du Conseil constitutionnel de 2003 et compatible avec le droit communautaire.

De façon réaliste, la délégation est néanmoins convenue qu’elle ne pouvait ignorer la série d’arrêts de la Cour de cassation intervenus en 2009, qui remettent clairement en cause notre droit au regard de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales.

Compte tenu de ces nouvelles contraintes, la délégation a considéré que le présent article 38 apportait « la moins mauvaise des solutions » au regard du principe d’égalité des chances entre femmes et hommes. Elle a également approuvé le pas franchi en direction des pères, en particulier ceux qui élèvent, à titre principal, leurs enfants.

De façon plus précise, la délégation recommande de prendre en compte trois préoccupations.

En premier lieu, elle regrette que l’Assemblée nationale ait ramené de quatre à trois ans le délai à compter duquel le couple peut effectuer son choix, au motif que, plus on attend, plus les risques de conflit existent.

L’éducation de l’enfant s’étend pourtant sur une période beaucoup plus longue. En outre, il est logique que l’irrévocabilité de l’attribution des majorations d’assurance soit précédée d’une durée de réflexion suffisante. Dans le même esprit, la délégation a tenu à ce que la nouvelle règle du jeu soit connue de tous et souhaité que la CNAV, la Caisse nationale d’assurance vieillesse, diffuse l’information aux assurés en temps utile.

En deuxième lieu, la délégation tient à rappeler que la signification profonde des majorations d’assurance était de compenser les discontinuités de carrière et, en fin de compte, de tenter de réparer les accidents de la vie qui peuvent frapper les mères comme les pères.

De ce point de vue, l’irrévocabilité du partage des MDA prévue par le projet de loi initial « sécurise », certes, le dispositif global, mais il peut aussi fragiliser certains parents, en cas de séparation. Idéalement, dans une telle hypothèse, il serait tout à fait logique que les MDA soient comptabilisées au bénéfice du parent qui a la garde des enfants.

Enfin, la délégation constate que l’Assemblée nationale a ouvert une première brèche dans le caractère définitif du partage : en cas de décès, les MDA sont attribuées au conjoint survivant. La délégation approuve cette amélioration, tout en souhaitant que le bénéficiaire des majorations de durée d’assurance ait tout de même participé à l’éducation de ses enfants.

La délégation forme le vœu que cette idée soit prise en compte, au moins à l’occasion du réaménagement plus global et plus rationnel des avantages familiaux qui sera évoqué lors du rendez-vous « retraites » prévu au milieu de l’année 2010.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

M. Yves Daudigny. La majoration de durée d’assurance prévue à l’article L. 351-4 du code de la sécurité sociale se justifie par l’inégalité persistante des droits à pension entre hommes et femmes : celles qui arrivent à l’âge de la retraite et qui ont eu des enfants totalisent un nombre de trimestres et une pension en moyenne de 30 % à 40 % inférieurs à ceux des hommes. Et cette majoration ne suffit pas même à compenser complètement l’écart.

La Cour de cassation, dans un arrêt du 19 février 2009, a pourtant jugé cette majoration incompatible avec l’article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, qui prohibe toute discrimination en l’absence de justification « objective et raisonnable ». C’est la raison pour laquelle le Gouvernement nous demande d’approuver un nouveau dispositif qui serait conforme à cette jurisprudence.

Je commencerai par formuler une remarque de forme. L’article L. 351-4 comporte une phrase ; il nous est proposé d’y substituer quatre pleines pages. Les professionnels de la complexité ont frappé ! (Sourires.)

Sur le fond, deux questions se posent à nous. Cette jurisprudence nous oblige-t-elle à modifier l’article L. 351-4 ? Le texte qui nous est soumis est-il acceptable ?

Essayons de répondre. D’abord, y a-t-il urgence à légiférer ?

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. Oui !

M. Yves Daudigny. À aucun point de vue ! J’insiste : l’arrêt n’est pas arrêt de règlement. Les juges appliquent la loi du Parlement et non l’inverse, même s’il nous faut, bien sûr, tenir compte de l’interprétation avertie des tribunaux. Cet arrêt n’est qu’un arrêt. Nous en avons connu d’excellents, d’autres moins.

Je rappelle également que la Cour de justice des Communautés européennes ne s’est prononcée que dans le cas de fonctionnaires. La situation des salariés du privé est différente, car ce secteur est beaucoup plus perméable aux discriminations de salaires et de carrières.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Oui !

M. Yves Daudigny. C’est pourquoi les jugements pris dans un cas ne sont pas transposables. Tout au contraire ! En effet, les discriminations objectivement et raisonnablement justifiées par des situations différentes sont parfaitement admises, et même exigées, dans ce cas !

Il serait impératif de légiférer si la Cour de justice des Communautés européennes ou la Cour européenne des droits de l’homme avaient d’ores et déjà condamné l’article L. 351-4 de notre code de la sécurité sociale. Tel n’est pas le cas.

Nulle urgence, donc.

Et même si cela était, l’article 38 serait-il le bon dispositif ? Pour ceux que l’évidence mathématique n’aurait pas frappés, je rappelle qu’il nous est proposé de partager en deux le droit à majoration actuel de huit trimestres, à enveloppe constante. Il s’agit donc de réduire le droit actuel de moitié pour les mères biologiques et adoptantes et de le supprimer complètement pour celles qui ont assumé la charge effective et permanente d’un enfant.

Nul n’ignore pourtant – et c’est un homme qui le dit ! –que les femmes assument toujours très majoritairement la charge des enfants,...

Mme Odette Terrade. Eh oui ! Cela n’a pas beaucoup changé !

M. Yves Daudigny. ... qu’elles s’en trouvent fortement pénalisées dans leur parcours professionnel, leurs salaires et, finalement, leurs droits à retraite.

L’article 38 amènera nombre d’entre elles en dessous du minimum vieillesse. Proposer cette mesure, alors que rien, je viens de le montrer, ne nous l’impose, n’est pas acceptable.

L’article 38 est d’autant moins légitime que sa rédaction n’est pas même à l’abri d’une invalidation pour discrimination, dès lors que la preuve de l’éducation effective des enfants est exigée des seuls pères !

Nul n’ignore enfin que les inégalités que l’article L. 351 - 4 tente de pallier sont le résultat de comportements professionnels discriminatoires persistants. La véritable question se pose donc bien en amont : est-ce à la solidarité nationale d’assumer toujours les lourdes conséquences des comportements répréhensibles des employeurs ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

Mme Odette Terrade. Très bien !

M. le président. La parole est à Mme Odette Terrade, sur l'article.

Mme Odette Terrade. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous abordons le sujet du régime juridique des majorations de durée d’assurance, les MDA.

Mises en place en 1971 par la loi Boulin, ces MDA propres à la maternité permettent depuis le 1^er janvier 2004 aux femmes salariées de bénéficier, pour le calcul de leur retraite, d’une majoration de durée d’assurance calculée sur la base d’un trimestre attribué à la naissance, à l’adoption ou à la prise en charge effective de chaque enfant, puis un trimestre supplémentaire jusqu’au seizième anniversaire de l’enfant, dans la limite de huit trimestres.

Ces MDA sont justifiées par la réalité de l’implication des mères dans la prise en charge des enfants bien avant leur naissance. Elles sont des acquis fondamentaux répondant au manque à gagner que les femmes subissent durant leur carrière professionnelle.

Car malheureusement, mes chers collègues, quarante ans après la mise en place des MDA, les inégalités de pension n’ont guère changé : 38 %, c’est l’écart des pensions entre les hommes et les femmes, du fait des inégalités de salaires et d’emploi ; 21 %, c’est l’écart de salaire moyen entre les femmes et les hommes ; 20, c’est le nombre de trimestres de cotisations en moins que les femmes valident lors de leur départ à la retraite par rapport aux hommes, ce qui contraint la moitié d’entre elles à être au minimum contributif, soit 590 euros par mois ; 90 %, c’est le pourcentage de femmes qui, partant à la retraite, bénéficient actuellement de ces majorations de durée d’assurance.

Au travers de ces quelques données chiffrées, nous mesurons bien toute l’importance de ces MDA !

Mes chers collègues, les MDA sont loin d’être un privilège accordé aux femmes. La remise en cause des droits familiaux en matière de retraite pour les mères de famille aggraverait encore les inégalités qu’elles subissent.

Le rôle correcteur des inégalités que joue le dispositif des MDA est d’autant plus fort qu’il était conçu, dès son origine, pour ne bénéficier qu’aux femmes, contrairement à la plupart des autres avantages familiaux, qui bénéficient aux pères comme aux mères.

Dans sa décision du 14 août 2003, le Conseil constitutionnel confirme le bien-fondé de l’attribution des MDA aux seules mères, en admettant l’attribution aux mères d’avantages sociaux liés à l’éducation des enfants, pour prendre en compte les inégalités de fait dont les femmes ont jusqu’à présent été l’objet. Il souligne même que l’extension demandée de la MDA aux pères « ne ferait, en l’état, qu’accroître les différences significatives déjà constatées entre les femmes et les hommes ».

Malgré tout, le Gouvernement a décidé de remanier ce dispositif pour suivre une jurisprudence de la Cour de cassation amorcée en 2006, qui considère comme discriminatoires les règles réservant aux seules femmes le bénéfice des MDA au regard des arrêts de la Cour européenne des droits de l’homme.

Discrimination, voilà un mot trop souvent conjugué au féminin !

Or je crains que l’article 38 n’aggrave une nouvelle fois les discriminations subies par les femmes. Car, dans l’hypothèse de l’attribution des MDA aux pères de famille, ce dispositif porterait un préjudice non négligeable à l’ensemble des femmes mères de famille, qu’elles aient ou non suspendu leur activité professionnelle.

Selon la Caisse nationale d’assurance vieillesse, le montant de la retraite des femmes ne représente en moyenne que 77 % de celle des hommes. Sans les MDA, ce montant serait de 64 % !

En octroyant le bénéfice des MDA aux hommes, nous serions non plus dans la réparation d’une discrimination entre les hommes et les femmes, mais plutôt dans l’aggravation des inégalités déjà existantes.

Nous pouvons d’autant moins accepter ce projet d’extension qu’au regard du droit applicable, notamment constitutionnel et européen, le régime de la MDA peut être maintenu. En effet, comme le rappelle le droit communautaire, en matière d’égalité, appliquer la même règle sans tenir compte de la différence constitue une discrimination.

La MDA doit donc être maintenue dans son intégralité pour les mères salariées qui subissent dans leur vie professionnelle l’incidence des charges liées à l’éducation des enfants. Les tâches éducatives mais aussi quotidiennes liées aux enfants reposent trop souvent encore sur les femmes salariées qui, de ce fait, ne peuvent pas s’investir professionnellement comme les pères.

À elle seule, cette inégalité de fait constitue une justification objective et raisonnable à la différence de traitement entre les hommes et les femmes en matière de MDA.

Il est une autre justification, pratique cette fois, dont, j’en suis certaine, tout le monde ici conviendra du bien-fondé, c’est le rattachement des MDA à la maternité. Malgré les avancées de la science, ce sont toujours les femmes qui portent les enfants pendant neuf mois et leur donnent naissance ! Et cela, monsieur le ministre, aucune réforme, aucune loi ne pourra le modifier !

Vous l’avez compris, avec les sénateurs de mon groupe je réaffirme la nécessité de rattacher les majorations de durée d’assurance à la maternité tant qu’existeront des inégalités réelles et établies entre les hommes et les femmes.

Or de nombreux rapports, comme celui du Secours catholique, publié le 5 novembre dernier, prouvent que la pauvreté se féminise « lentement mais sûrement », notamment parce que l’emploi des femmes reste marqué par « des bas salaires, des emplois à temps partiel, des horaires décalés peu compatibles avec la gestion d’une famille et des propositions de formation ne leur permettant que rarement de faire évoluer leur situation professionnelle ».

M. le président. Veuillez conclure, madame Terrade !

Mme Odette Terrade. Ainsi, ces compensations restent parfaitement légitimes et justifiées.

C’est pourquoi, monsieur le ministre, nous vous demandons de ne pas aggraver la situation des femmes de notre pays, sous couvert d’égalité.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. C’est le contraire !

Mme Odette Terrade. N’allez pas ajouter l’injustice à l’injustice !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. « La grande injustice dont sont victimes en France les femmes qui travaillent [...] : 56 % des femmes mises à la retraite à 65 ans n’ont cotisé au régime de retraite que pendant 25 ans à peine. Pourquoi cela ? Parce qu’elles ont admirablement rempli leur devoir de mères de familles, qu’elles sont restées au foyer pour élever leurs enfants en bas âge, et qu’elles n’ont commencé à travailler qu’après que ces enfants eurent été élevés. »

Au-delà de leur caractère désuet et un brin sexiste, qui témoigne du contexte historique dans lequel ils ont été tenus, ces propos témoignent de ce qui fut, dès son origine, en 1971, les motivations de la création de la MDA. Car il s’agit d’un extrait du discours qu’a prononcé le 1^er décembre 1971 le ministre de la santé publique et de la sécurité sociale de l’époque, Robert Boulin.

Il est clair que la majoration de durée d’assurance est une mesure de justice sociale, qui a exclusivement une vocation réparatrice.

Il s’agit de compenser, une fois l’âge de la retraite atteint, les inégalités salariales dont les femmes de notre pays ont été victimes, soit en raison de leur maternité, soit en raison de « leur manque de concentration » ou de disponibilité résultant de cette maternité, ou, pis encore, en raison de leur capacité physique, réelle ou présumée à enfanter.

Force est de constater que, depuis quarante ans, rien n’a vraiment changé. Selon une étude menée par l’Observatoire des inégalités au mois de janvier dernier, tous temps de travail confondus, le salaire des femmes équivaut en moyenne à 73 % de celui des hommes. Les femmes touchent donc en moyenne 27 % de moins que les hommes...

Cela provient d’abord d’une inégalité dans les types de contrat, ou plus précisément dans les différences de temps de travail, puisque les femmes travaillent cinq fois plus souvent à temps partiel que les hommes. De plus, le temps de travail des hommes est aussi accru par les heures supplémentaires qu’ils effectuent plus souvent que les femmes. Pourtant, en comparant des salariés et des salariées à temps complet, on voit que les femmes perçoivent encore 19 % de moins.

En effet, à temps de travail et à poste égal, l’écart de rémunération demeure et varie entre 10 % et 25 %. Cela résulte, il faut le dire clairement, d’une discrimination pure et simple.

Cette discrimination a un impact considérable sur la retraite des femmes. Le montant moyen de la retraite des femmes représente 62 % de celle des hommes et 50 % des femmes à la retraite touchent moins de 900 euros, alors que ce n’est le cas que pour 20 % des hommes. Trois femmes sur dix doivent attendre soixante-cinq ans pour bénéficier d’une carrière complète.

Victimes de discrimination au travail, elles en sont encore victimes une fois à la retraite. C’est une forme de double peine !

C’est pourquoi nous ne pouvons accepter la mesure proposée par l'article 38.

Nous considérons qu’en lieu et place il fallait prendre des mesures effectives pour lutter contre ces inégalités, en renforçant, par exemple, les contrôles et les sanctions à l’encontre des employeurs qui ne respectent pas le principe d’égalité que la loi leur impose.

Monsieur le ministre, votre mesure aura immanquablement pour effet de réduire le montant des pensions des femmes. Ainsi, sous prétexte de lutter contre une forme d’inégalité – nous reviendrons sur cette question –, vous allez laisser perdurer jusque dans la retraite une inégalité débutée au travail. C’est inacceptable !

Nous voterons donc contre cet article 38, si l’amendement de suppression que nous avons déposé n’est pas adopté.

M. le président. La parole est à M. François Autain, sur l'article.

M. François Autain. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, voici les remarques que ma collègue Annie David avait l’intention de formuler sur cet article.

Je ne reviendrai pas sur le sens réel de cette MDA, qui a été créée en 1971 et qui reste malheureusement toujours d’actualité presque quarante ans après. Il s’agit de réparer des discriminations auxquelles sont confrontées aujourd’hui encore les femmes, avant même qu’elles soient mères, d’ailleurs, car pour beaucoup trop d’employeurs encore, toute femme pouvant devenir mère, il ne faut pas lui donner trop de responsabilités !

Mais tout cela ayant été déjà excellemment souligné par mes collègues, je me concentrerai sur les propositions qui nous semblent acceptables en matière de rénovation de la majoration de durée d’assurance.

Pour cela, il nous faut aborder la conception de l’égalité et nous interroger sur les choix à opérer pour lutter contre les discriminations de genre à l’égard des femmes salariées.

Cela m’amène directement, sans revenir sur la loi Boulin de 1971 et son évolution, à une décision du Conseil constitutionnel d’août 2003 qui admet « l’attribution d’avantages sociaux liés à l’éducation des enfants » aux mères « pour prendre en compte les inégalités de fait dont les femmes ont jusqu’à présent été l’objet ».

Je me réjouis de cette décision, car elle conforte notre conception de l’égalité en matière salariale !

À cet instant, il est bon de rappeler que, aux termes de l’article 62 de la Constitution, les décisions du Conseil Constitutionnel « ne sont susceptibles d’aucun recours » et qu’elles « s’imposent aux pouvoirs publics et à toutes les autorités administratives et juridictionnelles. ».

J’en viens maintenant à la conception de l’égalité réelle de la Cour européenne des droits de l’homme, qui admet une différence de traitement dans des situations analogues et affirme qu’il y a donc nécessité de corriger les désavantages dont souffrent les femmes sur le plan économique.

Là encore, nous sommes confortés dans notre conviction, car c’est bien une évidence que les mères salariées et les pères salariés, qui sont dans des situations pourtant analogues, ne bénéficient pas des mêmes droits salariaux ! Il existe, de ce fait, une justification bien réelle à un traitement différent pour rétablir l’égalité.

Aussi, je ne peux que regretter la décision du Gouvernement de ne pas contester la décision de la Cour de cassation, pourtant contredite par le Conseil constitutionnel, et alors même que ce sont les décisions de ce dernier qui s’imposent aux pouvoirs publics, aux termes de l’article 62 de la Constitution, que je viens de rappeler !

Votre gouvernement, par souci d’économies, a décidé de modifier les règles de fixation de cette MDA dans un sens qui pénalisera encore un peu plus les femmes !

M. Dominique Leclerc, rapporteur. C’est incroyable !

M. François Autain. Aussi, après ce rappel des faits juridiques, voici les propositions qui nous paraissent acceptables.

En premier lieu, la MDA doit être maintenue dans son intégralité pour les mères salariées qui subissent dans leur vie professionnelle l’incidence des charges liées à l’éducation de leurs enfants. C’est d’ailleurs l’avis de la Cour des comptes, dans son Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale remis en 2009, dans un chapitre intitulé « La prise en compte des enfants dans la durée d’assurance pour la retraite ».

Pour le Conseil d'orientation des retraites, le COR, ou le Centre d'études et de recherches sur les qualifications, le CEREQ, un fait générateur essentiel de l’inégalité de fait dans la vie professionnelle est lié à l’éducation des enfants, notamment lors des premières années de la vie active. Nous sommes en plein accord avec ce constat !

En second lieu, la MDA doit être étendue aux pères salariés qui se sont effectivement consacrés à titre principal à l’éducation de leurs enfants et en ont subi de fait des répercussions, c’est-à-dire des discriminations dans leur vie professionnelle.

Aussi, pour conclure, vous l’aurez compris, chers collègues, les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG, qui sont très attachés à ce droit accordé aux femmes, peuvent accepter que, sous couvert d’égalité entre les hommes et les femmes, le droit des hommes soit accru, à condition que ce droit rejoigne celui qui est accordé aujourd’hui aux femmes, mais pas au détriment de ces dernières ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 163 est présenté par Mmes Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 345 est présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour défendre l’amendement n° 163.

M. Jean-Pierre Godefroy. Le montant moyen de la retraite des femmes représente 62 % de celle des hommes ; 50 % des femmes à la retraite touchent moins de 900 euros, ce qui n’est le cas que pour 20 % des hommes ; trois femmes sur dix doivent attendre soixante-cinq ans pour bénéficier d’une carrière complète ; enfin, il a été établi que le montant des pensions diminue avec le nombre d’enfants.

Les femmes sont donc victimes de discriminations indirectes.

De ce point de vue, la loi du 27 mai 2008 reconnaît les discriminations indirectes, à la suite de la transposition des directives européennes.

Dans sa décision du 14 août 2003, le Conseil constitutionnel admet l’attribution aux mères d’avantages sociaux liés à l’éducation des enfants, afin de prendre en compte les inégalités de fait dont les femmes ont, jusqu’à présent, été l’objet.

Pour ce qui est de la demande d’extension aux hommes de la MDA, le Conseil constitutionnel répond que « la mesure demandée ne ferait, en l’état, qu’accroître encore les différences significatives déjà constatées entre les femmes et les hommes au regard du droit à pension ».

L’article 14 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales interdit les discriminations directes, mais aussi indirectes. La Cour a précisé que « peut être considérée comme discriminatoire une politique ou une mesure générale qui a des effets préjudiciables disproportionnés sur un groupe de personnes même si elle ne vise pas spécifiquement ce groupe ».

Dans un premier arrêt, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation avait, en 2006, rendu possible l’extension du dispositif uniquement aux hommes ayant élevé seuls un enfant ; on peut effectivement considérer, dans ce cas, qu’ils ont assumé seuls la charge de l’éducation du ou des enfants.

Cependant, l’arrêt de février, qui remet en cause cette jurisprudence et semble consacrer une extension générale du dispositif à tous les hommes, n’est qu’un arrêt parmi de nombreux autres.

Par conséquent, nous nous étonnons de la précipitation du Gouvernement. En tout état de cause, la décision du Conseil constitutionnel est supérieure à l’arrêt de la Cour de cassation, qui pourrait très bien être remis en cause par une jurisprudence ultérieure.

Il me semble que l’on pouvait maintenir la MDA en changeant simplement de fondement juridique, afin de ne pas fragiliser le dispositif.

Au regard de la réalité concrète que vivent les femmes de notre pays, nous souhaitons le maintien de ce droit dans son intégralité, c’est-à-dire huit trimestres par enfant, sans condition d’interruption de l’activité. Pour cela, il suffit simplement de rattacher la bonification des trimestres non pas à l’éducation des enfants – ce qui implique un partage possible entre le père et la mère –, mais bien à la grossesse, à l’accouchement et à la maternité.

La libre répartition du bénéfice de la MDA entre conjoints telle que vous la proposez n’est ni applicable, car elle sera source de contentieux, ni socialement satisfaisante.

Tant que le marché du travail, les écarts de salaires et les différences de pensions seront ce qu’ils sont, maintenons cet avantage acquis pour les femmes. Sous couvert d’égalité, n’aggravons pas la situation des femmes de notre pays. Ainsi que Mme Terrade l’a dit, n’ajoutons pas l’injustice à l’injustice. Ne revenons pas sur une bonne mesure.

Monsieur le président, mon temps de parole est presque épuisé, mais permettez-moi de poser une question à M. le ministre et de lui faire part de mon étonnement.

M. le président. Soyez bref, mon cher collègue !

M. Jean-Pierre Godefroy. Je vous remercie, monsieur le président !

Monsieur le ministre, alors que vous nous demandez aujourd'hui de légiférer pour tenir compte d’un arrêt de la Cour de cassation qui peut parfaitement être renversé par un autre arrêt, et ce dans des délais très courts, pourquoi n’avez-vous pas accepté avec la même rapidité l’arrêt de la Cour de cassation sur la non-fiscalisation des indemnités journalières versées en cas d’accidents du travail ?

M. Guy Fischer. Eh oui !

M. Jean-Pierre Godefroy. C’est tout de même bizarre ! Y aurait-il deux poids, deux mesures pour les arrêts de la Cour de cassation, selon qu’ils vous arrangent ou non ? (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.)

M. Guy Fischer. Exactement ! Deux poids, deux mesures ! On va y remédier !

M. Xavier Darcos, ministre. C’est le Gouvernement qui gouverne !

M. le président. La parole est à Mme Odette Terrade, pour défendre l’amendement ° 345.

Mme Odette Terrade. Nous souhaitons, au sein du groupe CRC-SPG, la suppression de l’article 38 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, car nous pensons qu’il constitue une mesure inacceptable, qui aura pour effet de réduire les pensions des femmes.

Se fondant sur le principe d’égalité entre les hommes et les femmes, la Cour de cassation, dans un arrêt de février 2009, a reconnu qu’un homme ayant élevé six enfants devait pouvoir prétendre aux mêmes avantages en matière de retraite qu’une femme.

Sous prétexte de tirer les conséquences de cette décision, le Gouvernement a entrepris de modifier les conditions d’attribution de la MDA en scindant en deux les années de majoration, quatre trimestres étant accordés de droit aux femmes au titre de la grossesse et quatre autres trimestres à l’un des deux parents, au choix du couple, au titre de l’éducation de l’enfant.

Nous pensons que cette solution serait une grave remise en question du droit des femmes, au surplus difficilement applicable, comme l’a dit mon collègue.

La majoration des durées d’assurance est un instrument social permettant de lutter contre les inégalités de traitement que subissent les femmes en ce qui concerne leur embauche, leur rémunération et l’ensemble de leur carrière.

L’objectif de cette majoration est de compenser ces inégalités réelles qui demeurent encore très fortes aujourd’hui, comme l’a encore souligné l’Observatoire des inégalités en janvier 2009.

Nous dénonçons donc cette disposition, qui traduit en réalité la volonté du Gouvernement d’utiliser une décision de justice pour justifier une réforme à coût constant, alors que d’autres pistes seraient possibles. En moyenne, je le rappelle, la MDA représente 19 % de la retraite des femmes.

Nous n’avons rien contre l’adoption d’une autre disposition qui permettrait aux pères de bénéficier également d’une majoration de durée d’assurance, dès lors que ceux-ci auraient été également victimes de plusieurs discriminations dans leur travail du fait de leur paternité.

Cependant, cette mesure ne doit pas se faire au détriment du droit des femmes, comme c’est le cas avec l’article 38.

La jurisprudence de la Cour de Strasbourg vient même appuyer notre position. Un arrêt du 12 avril 2006 concernant la différence d’âge de départ à la retraite entre les hommes et les femmes prévue par le régime vieillesse britannique, précise, en effet, que rien n’interdit à un État membre « de traiter des groupes de manière différenciée pour corriger des inégalités factuelles entre eux » et que « les autorités nationales se trouvent en principe mieux placées que le juge international pour déterminer ce qui est d’utilité publique en matière économique ou en matière sociale ».

Nous dénonçons donc la volonté du Gouvernement d’instrumentaliser une décision de justice pour justifier une réforme à coût constant.

On entend rogner sur le droit des femmes pour créer un droit au bénéfice des hommes. Pour notre part, nous refusons cette logique, raison pour laquelle nous proposons cet amendement visant à supprimer l’article 38.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Dominique Leclerc, rapporteur. En réponse à nos deux collègues qui viennent de présenter les amendements identiques n^os 163 et 345 tendant à supprimer l’article 38, j’insisterai, en premier lieu, sur le caractère inévitable de la réforme de la MDA. En l’absence de modification du dispositif, les nouvelles contraintes jurisprudentielles auraient, en effet, engendré deux types d’iniquité.

Tout d’abord, en accordant cette même majoration aux pères et aux mères, on aurait fait perdurer les écarts de durée d’assurance qui ont été dénoncés.

Ensuite, élément tout aussi important, en alourdissant considérablement la charge financière qui pèse déjà sur les régimes de retraite, on aurait fait supporter par les générations futures – c’est maintenant certain – une dette supplémentaire qui se serait ajoutée à celle qui existe déjà en matière de retraite.

En second lieu, il convient de rappeler que cette réforme, menée dans la concertation, avait deux principaux objectifs : maintenir le maximum de garanties pour les mères de famille et procéder à des ajustements afin d’assurer la compatibilité du dispositif avec toutes les nouvelles exigences juridiques.

On peut dire que le dispositif que nous étudions aujourd’hui, largement approuvé par les partenaires sociaux, constitue une solution équilibrée, même s’il est complexe et présente quelques risques inévitables de conflit.

Cela étant, la commission considère que cette réforme de la MDA ne nous exonère pas d’une réflexion plus approfondie sur les droits familiaux et conjugaux dans le cadre du débat que nous aurons l’an prochain sur l’ensemble du système de retraite.

M. Guy Fischer. On aurait dû le faire avant !

M. Dominique Leclerc, rapporteur. La commission émet donc un avis défavorable sur les amendements identiques de suppression n^os 163 et 345.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Darcos, ministre. Je pourrais faire observer d’emblée que l’extension aux hommes des avantages qui sont accordés aux femmes en termes de MDA ferait tomber les amendements sous le couperet de l’article 40 de la Constitution, mettant fin à la discussion sur ce point.

Néanmoins, je veux vous répondre sur le fond.

La situation à laquelle nous sommes confrontés n’a pas été créée par le Gouvernement, mais résulte de contraintes juridiques de nature à fragiliser l’ensemble du dispositif et à compromettre la sauvegarde des droits des femmes en la matière.

Le système que nous proposons reste favorable aux mères de famille en ce qu’il compense le temps de maternité et les années d’éducation. Dans ce système, les hommes qui peuvent démontrer qu’ils ont élevé seuls leurs enfants dans le passé pourraient exiger devant une juridiction de disposer d’un avantage qui revient normalement aux femmes.

Ce sont des situations extrêmement limites, qui correspondent, au fond, à votre préoccupation, puisque se trouveraient ainsi reconnus les pères qui ont élevé seuls leurs enfants.

Nous avons donc ainsi sauvé ce qui devait l’être, me semble-t-il.

Pour répondre à ceux d’entre vous qui se sont exprimés sur l’article, je dois dire ma surprise que m’inspirent les propos tenus à cette occasion.

Mesdames, messieurs les sénateurs, ce texte est le résultat de négociations. Pour son élaboration, nous avons très largement tenu compte de l’avis de ceux qui avaient autorité pour s’exprimer sur le sujet.

Nous avons écouté, en particulier, tant au Sénat qu’à l’Assemblée nationale, les délégations aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes, délégations pour lesquelles j’ai le plus grand respect, pour avoir été moi-même, tout homme que je sois, vice-président de la délégation du Sénat.

Mme Odette Terrade. Tout à fait !

M. Xavier Darcos, ministre. Nous avons également suivi l’avis des partenaires sociaux, qui nous ont donné leur accord et ont construit ce dispositif avec nous.

On peut donc difficilement nous demander de supprimer en leur nom un dispositif qu’ils ont eux-mêmes contribué à élaborer !

Qui plus est, ne rien faire serait renoncer au dispositif de sauvegarde.

Monsieur Godefroy, vous me faisiez une leçon de gouvernement en me rappelant des décisions judiciaires ; je vous rappelle malgré tout le principe de la séparation des pouvoirs ! Le Gouvernement est libre ou non de considérer qu’une décision de justice correspond à son projet.

Mais je suis plus surpris encore de vous entendre défendre une décision du Conseil constitutionnel que le parti socialiste avait dénoncée en son temps !

Il faut sauver la majoration de durée d’assurance. En conséquence, le Gouvernement est hostile à ces amendements identiques de suppression.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. Monsieur le ministre, je pense que vous faites une erreur en disant que notre amendement pourrait être frappé par l’article 40. Vous devez confondre avec le précédent. (M. le ministre fait des signes de dénégation.)

L’amendement dont nous débattons prévoit la suppression de l’article 38 et donc le retour à la situation que nous connaissons.

M. Xavier Darcos, ministre. J’ai bien distingué les deux !

M. Jean-Pierre Godefroy. Comme j’ai essayé de vous l’expliquer, le Gouvernement peut parfaitement ne pas tenir compte de cet arrêt de la Cour de cassation. Cela s’est déjà souvent produit.

Quant aux indemnités journalières, nous y redeviendrons plus tard, sinon M. le président va me rappeler à l’ordre. (Sourires.) Nous aurons un large débat sur ce sujet, n’ayez crainte. Il y aura beaucoup à dire et nous pourrons nous expliquer.

Pour l’heure, monsieur le président, nous demandons un scrutin public sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 163 et 345.

Je suis saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, du groupe CRC-SPG, l'autre, du groupe socialiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 72 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je suis saisi de seize amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 252 rectifié, présenté par Mmes Keller, Bout, Sittler et B. Dupont et MM. Jarlier et Courtois, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 351-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 351-4. - I. - Afin de compenser l'inégalité de fait que subissent les femmes dans leur vie professionnelle et à titre provisoire, les femmes assurées sociales bénéficient d'une majoration de leur durée d'assurance d'un trimestre pour toute année durant laquelle elles ont élevé un enfant, dans des conditions fixées par décret, dans la limite de huit trimestres par enfant.

« II. - Si la preuve est néanmoins rapportée que c'est le père qui a seul assuré effectivement la charge de cette éducation, celui-ci pourra bénéficier des dispositions du I.

« III. - Le Gouvernement remet au Parlement, avant le terme de chaque législature, un rapport évaluant les progrès accomplis en matière d'égalité de traitement entre les hommes et les femmes dans le travail, ainsi que l'impact de ces évolutions sur les pensions de retraite. Ce rapport, appuyé sur des éléments sociologiques solides étayés par des statistiques, présente une analyse détaillée des écarts entre les hommes et les femmes en terme de niveau de pension et d'âge de départ à la retraite, en terme de taux d'emploi et d'interruptions de carrière, en terme de niveau de rémunération et en terme de répartition des tâches ménagères et éducatives. Il examine l'opportunité, en fonction de cette analyse et d'une évaluation précise des progrès accomplis, de maintenir ou d'infléchir la majoration de durée d'assurance prévue au I. »

La parole est à Mme Fabienne Keller.

Mme Fabienne Keller. J’ai déposé cet amendement conjointement avec mes collègues Brigitte Bout, Esther Sittler, Bernadette Dupont et MM. Pierre Jarlier et Jean-Patrick Courtois.

Il s’appuie très largement sur les constats et les analyses juridiques présentés par mes collègues.

Monsieur le ministre, cet amendement ne méconnaît pas le travail considérable de concertation que vous avez réalisé dans ce dossier. Je salue également le travail tout à fait remarquable des deux délégations aux droits des femmes du Sénat et de l’Assemblée nationale.

Avec cet amendement, dont le texte est assez explicite, nous proposons une voie médiane entre la réforme de la MDA proposée par le Gouvernement et le statu quo, politiquement souhaitable mais juridiquement intenable du fait des évolutions jurisprudentielles.

Souvent qualifiée de « moindre mal », la réforme de la MDA comporte en fait trois faiblesses majeures qui créent une réelle insécurité pour les droits des femmes.

D’abord, le système d'option entre les parents pour les quatre trimestres liés à l’éducation risque d'introduire des tensions au sein du couple, que l’on peut imaginer aussi importantes que celles qui sont entraînées aujourd’hui par les procédures de divorce.

Mme Odette Terrade. Tout à fait, c’est ingérable !

M. François Autain. Oui, notre collègue a raison !

Mme Fabienne Keller. Imaginez les discussions, au sein de la famille, pour savoir qui a assuré l’éducation de l’enfant... Pas simples ! Et on comprend les tensions qui pourraient se révéler ou naître à ce moment-là.

De plus, ce choix serait irréversible. Dans la pratique, cela pourrait s’avérer préjudiciable aux femmes une fois venue l’heure de prendre leur retraite, alors qu’elles n’avaient peut-être pas mesuré les enjeux au moment de choisir.

Ensuite, les critères d'arbitrage, en cas de désaccord entre le père et la mère, conduiront certaines femmes à devoir apporter la preuve…

M. le président. Il faut conclure, chère collègue.

Mme Fabienne Keller. … de leur contribution à l'éducation des enfants.

Je m’arrête ici et je reprendrai plus tard la parole, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 346, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Dans les six mois suivants la date d'entrée en vigueur de la présente loi, le Conseil d'orientation des retraites remet à la commission compétente de l'Assemblée nationale et du Sénat une étude évaluant l'impact pour le régime d'assurance vieillesse de l'extension aux pères isolés, ayant élevé seul un ou plusieurs enfants, de la majoration de durée d'assurance pour enfant.

La parole est à M. Guy Fischer, pour trois minutes maximum.

M. Guy Fischer. Oui, je sais, monsieur le président. C’est court !

Mme Catherine Procaccia. Parfois, c’est très long !

M. Guy Fischer. Pour justifier la contre-réforme de la MDA que vous nous présentez, vous prenez prétexte d’un arrêt de la Cour de cassation du 19 février dernier selon lequel un homme ayant élevé ses enfants doit pouvoir prétendre aux mêmes avantages de retraite qu’une femme.

Naturellement, nous contestons cet arrêt de la Cour de cassation, qui vient contredire un arrêt rendu en 2006 reconnaissant, ce qui est sans doute légitime, le droit à la MDA pour les pères ayant élevé seuls leurs enfants.

Reconnaître l’extension d’un droit à une partie de la population en raison de circonstances particulières est bien différent d’étendre ce droit à toute la population, ce qui revient à l’annuler.

Le Gouvernement propose un partage des trimestres acquis aujourd’hui aux femmes, ce qui amputera d’autant leurs retraites.

Au groupe CRC-SPG, nous entendons prendre toutes nos responsabilités. Il n’est naturellement pas question de faire comme si la Cour de cassation n’avait pas rendu en février dernier son arrêt.

C’est pourquoi nous avons déposé cet amendement qui prévoit qu’un rapport évalue l’impact pour le régime d’assurance vieillesse de l’extension de la majoration de durée d’assurance pour enfant aux pères isolés ayant élevé seuls un ou plusieurs enfants.

Nous considérons en effet qu’une autre solution pouvait être envisagée, celle de l’extension de la MDA aux pères isolés, sans rogner sur les droits des mères de famille, à condition, faut-il le préciser ? que ces pères aient subi, en raison de ces circonstances, une discrimination sur leur salaire ou le déroulement de leur carrière.

Monsieur le ministre, lors de votre intervention au début des travaux, vous avez déclaré : « Comme vous le savez, l’arrêt rendu par la Cour de cassation le 19 février dernier nous a placés face à nos responsabilités. Que serait-il advenu si nous avions refusé de faire évoluer le dispositif? ».

Permettez-moi de vous le rappeler, les juridictions appliquent les lois. Et, si une loi n’est pas claire, il nous appartient de la clarifier, et ce d’autant plus que le Conseil constitutionnel, garant théorique de la constitutionnalité de nos lois, a admis, dans une décision du 14 août 2003, l’attribution aux mères d’avantages sociaux liés à l’éducation des enfants, afin de « prendre en compte…

M. le président. Il vous reste quinze seconde, cher collègue.

M. Guy Fischer. … les inégalités de fait dont les femmes ont, jusqu’à présent, été l’objet ».

Nous ne nous faisons que peu d’illusions sur l’adoption de cet amendement. Mais nous aurons l’occasion de revenir sur cette question.

M. le président. L'amendement n° 347, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Supprimer les mots :

au titre de son éducation

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Avec cet amendement, nous vous proposons de rendre sa vraie nature à la majoration des durées d’assurance.

En effet, les travaux préparatoires et les débats de 1971 sont clairs sur les motivations qui ont poussé le législateur à créer cette MDA.

Elle a été instituée pour compenser l’ensemble des inégalités dont sont victimes les femmes et les mères au travail. Ce qui était vrai en 1971, l’est toujours en 2009 : inégalités de salaire, manque de disponibilité, réel ou supposé, discriminations et sexisme chez les employeurs sont toujours à l’ordre du jour.

En 2009, les femmes gagnent encore entre 10 % et 25 % de moins que les hommes. Elles subissent souvent du temps partiel et peuvent moins faire d’heures supplémentaires.

Ces inégalités tirent grandement vers le bas le montant de leurs retraites. Victimes de discrimination au travail, elles le sont, encore une fois, à la retraite. Ce sont des réalités incontournables.

La majoration des durées d’assurance vise à corriger ces inégalités dans leur ensemble. Sa raison d’être est donc non pas uniquement la grossesse et l’accouchement, mais toutes les causes qui font qu’au travail, une femme ou une mère aura dû en permanence se battre pour arriver à concilier vie professionnelle et vie personnelle.

C’est cette vocation réparatrice que nous voyons disparaître dans la réforme de la majoration des durées d’assurance que vous proposez, monsieur le ministre.

Aujourd’hui, sous prétexte de mise en conformité du droit français, vous scindez la MDA en lui découvrant une autre nature pour les besoins de la cause : une majoration en partie fondée sur le fait d’avoir éduqué ses enfants indépendamment de toute conséquence sur la carrière.

La MDA des mères doit être conservée en totalité.

Dans la période actuelle, toujours durablement marquée par les inégalités entre hommes et femmes – inégalités encore accentuées au moment de la liquidation de la retraite –, des mécanismes compensateurs restent indispensables.

Le dispositif de la MDA est le principal avantage familial de retraite encore presque exclusivement réservé aux femmes.

La solution retenue ferait perdre en partie à la MDA sa vocation compensatrice et introduirait un fort risque d’érosion des retraites pour les femmes. Pour des raisons budgétaires, la France choisit donc de faire reculer le droit des femmes dans son pays !

Au nom de l’égalité entre les sexes – comment pourrions-nous y être opposés ? –, on vient rogner un droit qui a été accordé aux femmes justement pour compenser les inégalités qu’elles subissent par rapport aux hommes dans le monde du travail.

Invoquer un tel argument, c’est avoir la mémoire courte et ne pas regarder les réalités en face.

Nous ne serions pas contre un droit à des trimestres supplémentaires pour les pères qui apporteraient la preuve qu’ils ont été discriminés au cours de leur carrière, mais une telle disposition ne devrait pas avoir pour corollaire une diminution du droit des mères.

Encore une fois, l’insuffisance des ressources prévues dans ce PLFSS pour 2010 conduit à un nivellement par le bas et à une solution a minima qui ne satisfera personne. (Très bien ! sur les travées du groupe CRC-SPG.)

M. le président. L’amendement n° 26, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 3

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

quatre

II. - a) En conséquence, alinéa 5

Remplacer le mot :

troisième

par le mot :

quatrième

b) Procéder au même remplacement à l’alinéa 8 et à la deuxième phrase de l’alinéa 11.

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. J’ai déjà eu l’occasion de le dire lors de la discussion générale, la commission des affaires sociales se propose, par l’amendement n° 26, de revenir au dispositif initial, qui prévoit un délai de quatre ans à compter duquel le couple peut faire son choix quant à la répartition de la majoration de durée d’assurance accordée au titre de l’éducation de l’enfant.

Raccourcir ce délai d’un an n’est pas satisfaisant, et ce pour une triple raison.

Tout d’abord, pour prendre une décision tout de même irrévocable, une durée de trois ans semble trop courte.

Ensuite, afin de ne pas fragiliser le rattachement de la seconde majoration de durée d’assurance à l’éducation, il est nécessaire de prendre en compte une période de la vie de l’enfant suffisamment longue.

Enfin, pour les caisses d’assurance vieillesse, la gestion du dispositif est plus facile avec un délai de quatre ans, car cela permet d’appliquer le principe de proportionnalité, c’est-à-dire l’attribution d’un trimestre par année d’éducation, soit quatre au total.

Au demeurant, cela a été rappelé tout à l’heure, la délégation du Sénat aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes préconise également de ramener ce délai à quatre ans.

M. le président. L’amendement n° 28, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. Alinéa 5

Après les mots :

caisse d’assurance vieillesse

insérer le mot :

compétente

II. En conséquence, alinéa 11, deuxième phrase

Procéder à la même insertion dans cet alinéa

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de précision rédactionnelle.

M. le président. L’amendement n° 522, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Lorsqu’aucun des parents n’a la qualité d’assuré à cette date, ce délai court à compter de la date à laquelle le premier d’entre eux acquiert cette qualité.

II. - En conséquence, alinéa 11, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ou, lorsqu’aucun des parents n’a la qualité d’assuré à cette date, à compter de la date à laquelle le premier d’entre eux acquiert cette qualité

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Cet amendement a pour objet de préciser le délai dans lequel les parents doivent faire connaître le ou les bénéficiaires de la majoration de durée d’assurance au titre de l’éducation ou de l’adoption quand aucun d’eux n’a la qualité d’assuré à la date à laquelle débute le décompte de ce délai.

Il serait en effet anormal d’exiger de personnes ne relevant pas du régime général ou d’un régime aligné et n’ayant donc pas à se préoccuper des règles qui y sont applicables d’accomplir auprès de ces régimes des formalités en rapport avec la qualité d’assuré.

M. le président. L’amendement n° 30, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« En cas de désaccord exprimé par l’un ou l’autre des parents dans le délai mentionné à l’alinéa précédent, la majoration est attribuée par la caisse d’assurance vieillesse compétente à celui des parents qui établit avoir assumé à titre principal l’éducation de l’enfant pendant la période la plus longue. À défaut, la majoration est partagée par moitié entre les deux parents.

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Cet amendement tend, tout d’abord, à remplacer le terme « contribué » par le mot « assumé », le premier ayant une connotation trop financière.

Il vise, ensuite, à rétablir une disposition supprimée par l’Assemblée nationale, selon laquelle, à défaut de pouvoir déterminer lequel des deux parents a assumé à titre principal l’éducation de l’enfant, la majoration est partagée par moitié entre les deux parents.

Cette précision doit être maintenue afin d’éviter tout vide juridique.

M. le président. L’amendement n° 206 rectifié, présenté par Mme Procaccia, M. Milon et Mmes Bout, Panis et Rozier, est ainsi libellé :

Alinéa 9, dernière phrase

Compléter cette phrase par les mots :

qui a effectivement élevé ses enfants

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. Mon amendement va dans le sens de celui que vient de présenter M. Leclerc au nom de la commission des affaires sociales.

L’Assemblée nationale a introduit une disposition selon laquelle, lorsque l’un des parents décède avant la majorité de l’enfant, la majoration de durée d’assurance au titre de l’éducation ou de l’adoption est automatiquement attribuée au parent survivant.

Il convient de préciser que le parent survivant doit avoir effectivement élevé ses enfants pour se voir octroyer le bénéfice de ces trimestres.

Je profite de cette intervention pour vous dire, monsieur le ministre, que je fais partie de celles et de ceux qui ont apprécié à leur juste mesure les dispositions qui nous sont soumises. Elles sont en effet de nature à sécuriser le dispositif et à garantir aux mères de famille le maintien d’une majoration de durée d’assurance en vue de la retraite. Nous sommes un certain nombre de mères de famille à prendre bientôt notre retraite. Pour nous, comme pour toutes les autres qui viendront, il est heureux que le Gouvernement n’ait pas attendu qu’un nouvel arrêt paralyse l’ensemble du système. (Très bien ! sur plusieurs travées de l’UMP.)

M. François Autain. Voilà au moins quelqu’un de satisfait !

M. Xavier Darcos, ministre. Je vous remercie, madame Procaccia.

M. le président. L’amendement n° 27, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 11, troisième phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

En cas de désaccord exprimé par l’un ou l’autre des parents dans ce délai, la majoration est attribuée par la caisse d’assurance vieillesse compétente à celui des parents qui établit avoir assumé à titre principal l’accueil et les démarches mentionnés à l’alinéa précédent ou, à défaut, est partagée par moitié entre les deux parents.

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination avec l’amendement n° 30.

M. le président. L’amendement n° 523, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :

, sauf en cas de décès de l’un des parents avant la majorité de l’enfant. Dans ce cas, les trimestres sont attribués au parent survivant.

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Cet amendement de cohérence vise à étendre aux cas de majoration au titre de l’adoption le bénéfice d’une disposition adoptée par l’Assemblée nationale relative à la majoration au titre de l’éducation.

Il s’agit de préciser que les trimestres sont attribués au parent survivant en cas de décès de l’un des deux parents adoptants.

M. le président. L’amendement n° 348, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 19

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Dans un rapport d’information remis en octobre dernier au nom de la délégation de l’Assemblée nationale aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes, qu’elle préside, Mme Marie-Jo Zimmermann écrit que la remise en cause d’avantages spécifiquement destinés aux femmes ne peut « qu’accroître encore les différences significatives déjà constatées entre les femmes et les hommes au regard du droit à pension […] La présence d’enfants retentit, en effet, sur l’activité professionnelle des femmes alors qu’elle n’a pratiquement jamais d’incidence sur la carrière des hommes. »

Que dire de plus ? On ne peut que souscrire à une telle déclaration !

Par l’amendement n° 348, nous proposons de supprimer l’alinéa 19 de l’article 38, qui exclut la majoration de durée d’assurance pour les dispositifs « carrières longues » et « adultes handicapés ».

Monsieur le ministre, à l’heure où le Gouvernement prétend vouloir prendre en compte la pénibilité, il serait bien inspiré de ne pas affaiblir le dispositif « carrières longues », dont il reste déjà peu de chose. Rien ne justifie que ses bénéficiaires voient leurs droits à pension amputés d’une telle majoration.

À moins que, comme nous ne cessons de le dénoncer, la réforme de la MDA que vous imposez, plutôt que de traduire votre volonté de garantir l’égalité entre les hommes et les femmes, ne soit qu’un artifice comptable, destiné à faire quelques menues économies.

Pour toutes ces raisons, et parce que nous redoutons que l’exclusion de la MDA des bénéficiaires du dispositif « carrières longues » ne soit qu’une étape de plus vers l’allongement général de la durée de cotisation que vous nous préparez pour 2010, nous demandons la suppression de cet alinéa.

M. le président. L’amendement n° 29, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 19, première phrase

Remplacer les mots :

après le

par les mots :

à compter du

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. L’amendement n° 524, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 19

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« IX. - Avant le 1^er janvier 2015, le Gouvernement élabore, sur la base notamment des travaux du Conseil d’orientation des retraites et de l’Institut national de la statistique et des études économiques, un rapport faisant apparaître l’impact, par génération, de l’éducation des enfants sur le déroulement de la carrière des assurés sociaux et leurs droits à retraite. Il prépare, à partir de ces données, un rapport d’orientation qui est rendu public et transmis au Parlement. »

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Cet amendement vise à rétablir un alinéa supprimé par l’Assemblée nationale. Il serait souhaitable que, avant le 1^er janvier 2015, le Gouvernement élabore un rapport d’orientation, qui serait rendu public puis transmis au Parlement, faisant apparaître l’impact, par génération, de l’éducation des enfants sur le déroulement de la carrière des assurés sociaux et leurs droits à retraite.

Loin de nous l’idée d’imposer un énième rapport de plus. Il nous semble au contraire que l’obligation faite au Gouvernement de dresser le bilan de la mise en œuvre de son dispositif au bout de cinq années permettrait de mieux assurer l’équilibre de la réforme et de la sécuriser au regard des exigences de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales.

M. le président. L’amendement n° 525, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 25

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 173-2-0-1 A. - Au titre d’un même enfant, le total des trimestres attribués à chacun des parents en application des II et III de l’article L. 351-4 ou de dispositions renvoyant à cet article, ne peut être supérieur à quatre. Les II et III de l’article L. 351-4 sont le cas échéant applicables à la répartition de ces trimestres entre les parents relevant de régimes d’assurance vieillesse différents.

La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Lorsque les deux parents relèvent de régimes d’assurance différents qui appliquent cependant la même majoration de durée d’assurance que le régime général, le partage des majorations au titre de l’éducation ou de l’adoption doit, à nos yeux, s’effectuer entre ces régimes.

M. le président. L’amendement n° 205 rectifié, présenté par Mmes Procaccia et Hermange, M. Milon et Mmes Bout, Panis et Rozier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les modalités d’information des assurés sur les nouvelles règles d’attribution des majorations de durée d’assurance par la caisse d’assurance vieillesse compétente sont fixées par décret. Ce décret doit intervenir de telle sorte que lesdites règles d’attribution parviennent aux assurés avant la date limite de répartition entre les deux parents.

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. Aux termes de l’article 38 modifié par l’Assemblée nationale, les « parents désignent d’un commun accord le bénéficiaire de la majoration […] Cette option est exprimée auprès de la caisse d’assurance vieillesse dans [un] délai de six mois ».

En revanche, rien n’est précisé quant aux modalités d’information relatives aux nouvelles règles d’attribution de la MDA. Or la loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites a consacré le droit pour chaque assuré d’être informé sur ses droits à la retraite, mais seulement à partir de cinquante-cinq ans.

Nous proposons de sécuriser le dispositif prévu en prévoyant l’information des jeunes parents en la matière. Ainsi, lorsque ceux-ci prendront leur retraite, quinze, vingt ou trente ans plus tard, ils ne pourront pas dire qu’ils n’ont pas été informés.

Selon la disposition qui sera finalement adoptée, une majoration de durée d’assurance sera attribuée au titre de l'éducation d’un enfant pendant les trois ou quatre années suivant sa naissance ou son adoption. Quelle que soit la période retenue, l’information de l’assuré ne sera pas difficile à fournir puisque les caisses disposent de tous les documents nécessaires concernant les jeunes enfants.

M. le président. L’amendement n° 349, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - L’article 4 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites est ainsi rédigé :

« Art. 4. - La Nation assure à un salarié ayant travaillé à temps complet et disposant d’une durée d’assurance de 37,5 annuités, le bénéfice d’une pension garantie à au moins 75 % du salaire brut moyen. »

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Monsieur le président du Sénat, je me suis pris à rêver ! (Exclamations amusées.)

M. Xavier Darcos, ministre. Au Grand soir, monsieur Fischer ?

M. Guy Fischer. Nous proposons en effet, au travers de cet amendement, de rétablir un dispositif auquel nous sommes très attachés, à savoir la retraite pleine et complète à partir de 37,5 annuités de cotisation. (Ah ! sur plusieurs travées de l’UMP et de l’Union centriste.)

M. Xavier Darcos, ministre. C’était le bon temps !

M. Guy Fischer. À voir la tête que fait M. le rapporteur, j’ai hâte de connaître sa réaction une fois que j’aurai précisé que la pension ainsi garantie doit représenter 75 % du salaire brut moyen !

M. Xavier Darcos, ministre. Dans ces conditions, je vais invoquer l’article 40 de la Constitution !

M. Guy Fischer. Monsieur le ministre, mes chers collègues, laissez-moi vous démontrer que notre proposition est économiquement viable et socialement juste, surtout dans le contexte actuel.

M. Jean-Pierre Fourcade. Vous ne pourrez pas le faire en trois minutes !

M. Guy Fischer. Aujourd’hui, la France consacre un peu moins de 15 % de son produit intérieur brut aux retraites. Selon un rapport remis par le Conseil d’orientation des retraites en 2003, c’est-à-dire au lendemain de l’adoption de la loi Fillon, il serait nécessaire de porter ce pourcentage à près de 20 %.

D’après les estimations des économistes, cela représenterait une augmentation de cotisation de 0,475 point par an. À titre de comparaison, le bouclier fiscal correspond, à lui seul, à un point de PIB...

Naturellement, monsieur le ministre, vous l’aurez compris, il faudrait, pour financer ce système solidaire, réorienter l’argent, taxer les revenus financiers, boursiers et spéculatifs, ce qui, je le répète, est financièrement possible et, surtout, socialement juste.

Nous nous opposons à la logique qui est à l’œuvre aujourd’hui, à l’heure où la souffrance sociale s’aggrave.

Certes, nous sommes à la veille du grand rendez-vous des retraites de 2010. Mais, jusqu’à présent, toutes les mesures prises ont principalement visé les salariés, pour lesquels le mot « travail » a longtemps rimé avec « souffrance ». Par conséquent, nous serons très attentifs, dans le cadre du débat qui s’annonce, à la prise en compte de la pénibilité.

Monsieur le ministre, mes chers collègues, la retraite à soixante ans avec une pension décente doit redevenir la règle.

M. le président. Encore dix secondes de rêve, monsieur Fischer ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. En 1970, 72,8 % des richesses créées dans l’entreprise servaient à financer les dépenses salariales, en 2000, 66,2 % seulement !

À l’évidence, on pourrait faire bien mieux pour les retraites !

Mme Odette Terrade. Absolument !

M. Guy Fischer. C’est pour cela, monsieur le président, que je me suis permis de rêver quelques minutes !

M. Nicolas About. On a bien fait de venir !

M. le président. Quel est l’avis de la commission sur ceux des amendements qu’elle n’a pas elle-même déposés ?

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Par l’amendement n° 252 rectifié, madame Keller, vous nous proposez une nouvelle rédaction de l’article 38, afin de garantir le bénéfice de la majoration de huit trimestres pour les mères, en prévoyant un certain nombre d’aménagements en vue d’en faire profiter les hommes à titre exceptionnel.

Ce faisant, vous remettez totalement en cause le dispositif prévu, et je ne puis malheureusement que vous opposer un avis défavorable.

En ce qui concerne l’amendement n° 346, le Gouvernement et la commission partagent le souci de maintenir un maximum de garanties pour les mères,…

M. Guy Fischer. En les rognant !

M. Dominique Leclerc, rapporteur. ... tout en procédant aux ajustements nécessaires pour assurer leur compatibilité avec les règles juridiques.

Pour les enfants nés ou adoptés avant le 1^er janvier 2010, la mère conservera la majoration de la durée d’assurance de huit trimestres – quatre trimestres au titre de l’accouchement et quatre autres au titre de l’éducation –, sauf, bien sûr, si le père démontre qu’il a élevé seul l’enfant.

En revanche, pour l’avenir, ce dispositif privilégie le libre choix au sein du couple tout en restant protecteur des droits de la mère. En effet, à défaut d’option exprimée, la deuxième majoration de durée d’assurance au titre de l’éducation d’un enfant mineur sera automatiquement attribuée à la mère. Il est vraisemblable que, dans la majorité des cas, le couple désignera la mère comme bénéficiaire de cette seconde majoration. (Exclamations sur les travées du groupe CRC-SPG.)

Mme Odette Terrade. Ce n’est pas sûr !

M. Dominique Leclerc, rapporteur L’amendement n° 347 vise à supprimer les mots « au titre de son éducation », ce qui revient à remettre en cause le dispositif, qui repose sur la double majoration.

L’article 38 tend à corriger l’incidence sur la vie professionnelle de la maternité, notamment de la grossesse et de l’accouchement, mais aussi de l’éducation des jeunes enfants. Face aux exigences juridiques actuelles, cette nouvelle architecture consolide le dispositif et préserve, on ne le dira jamais assez, les droits à la retraite des mères, y compris pour les enfants déjà nés.

L’amendement n° 206 rectifié de notre collègue Catherine Procaccia tend à apporter une précision importante. L’Assemblée nationale a introduit la disposition selon laquelle, en cas de décès de l’un des parents, les trimestres de majoration de durée d’assurance dont avait éventuellement bénéficié le parent décédé sont attribués au parent survivant.

Vous voulez préciser que le parent survivant doit avoir effectivement élevé l’enfant pour se voir octroyer ces trimestres. C’est très important, car il aurait été anormal d’attribuer ces trimestres à un parent qui aurait été, dans les faits, absent de l’éducation de l’enfant.

La commission est donc favorable à votre amendement, madame Procaccia.

S’agissant de l’amendement n° 348, je considère que, si les périodes de grossesse, d’accouchement et celles qui sont consacrées à l’éducation d’un enfant en bas âge peuvent avoir des incidences négatives sur le déroulement des carrières et méritent compensation, elles ne correspondent pas pour autant à des périodes d’activité professionnelle qui pourraient ouvrir droit à un départ anticipé. En revanche, il est sûrement nécessaire de préserver les droits acquis.

Pour les parents d’enfants nés avant le 1^er janvier 2010, l’Assemblée nationale a toutefois assoupli le texte et prévu une majoration qui pourra être prise en compte pour un départ anticipé avant l’âge de soixante ans. Le même raisonnement vaut pour les parents d’enfants handicapés et pour les trimestres validés au titre du congé parental d’éducation. C’est dire combien le dispositif de l’article 38 est satisfaisant.

La commission est défavorable à l’amendement n° 348.

L’objet de l’amendement n° 205 rectifié présenté par Mme Procaccia est de prévoir qu’un décret fixe les modalités d’information des assurés sur les nouvelles règles d’attribution de la majoration de durée d’assurance par la caisse d’assurance vieillesse compétente. Cette proposition est d’autant plus pertinente qu’elle se fonde sur la loi du 21 août 2003, qui a consacré le droit pour chaque assuré d’être informé sur ses droits à la retraite.

Vous avez fait un rêve fabuleux, monsieur Fischer, celui de permettre un départ à la retraite à partir de 37,5 annuités tout en bénéficiant d’une retraite qui atteigne au moins 75 % du salaire brut moyen. Hélas, la situation actuelle des caisses de retraite rend votre proposition irréalisable.

J’en suis désolé, mais l’avis de la commission est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur les seize amendements en discussion commune ?

M. Xavier Darcos, ministre. Madame Keller, je comprends la préoccupation que vous exprimez par l’amendement n° 252 rectifié. Que le Gouvernement remette un rapport au Parlement, je n’y vois pas d’inconvénient, mais je me dois de vous signaler que votre proposition ne règle pas le problème juridique auquel nous sommes confrontés.

Vous ne proposez de réformer la majoration de durée d’assurance qu’au regard du premier arrêt rendu par la Cour de cassation, celui du 21 décembre 2006, par lequel la majoration due à l’assurance a été accordée à un père ayant élevé seul son enfant. Le Gouvernement va plus loin, puisqu’il tient compte des arrêts suivants et offre une liberté nouvelle aux couples, qui pourront désormais choisir de répartir entre eux la majoration.

Vous faites valoir le risque de difficultés. Je n’en suis pas convaincu puisque, à défaut d’accord, c’est très clairement la mère qui sera le bénéficiaire.

Mme Odette Terrade. Je demande à voir !

M. Xavier Darcos, ministre. Vous évoquez les injustices faites aux femmes en matière de salaires et de retraites. Chère Fabienne Keller, vous suivez de trop près l’actualité pour ignorer que j’ai réuni la semaine dernière le Conseil national de la négociation collective et entrepris un travail très approfondi sur le sujet. J’envisage une loi destinée à garantir les principes fondamentaux d’égalité salariale entre les hommes et les femmes.

C’est dire combien le Gouvernement est mobilisé pour sauvegarder les droits des femmes en matière et de salaires et de retraites.

Voilà pourquoi je vous proposerai de retirer cet amendement. Sinon, l’avis du Gouvernement serait défavorable.

Je ne peux qu’être défavorable à l’amendement n° 346 de M. Fischer, qui vise à remplacer les dispositions contenues dans l’article 38 par la remise d’une étude d’impact. Je ne suis pas défavorable aux rapports, mais je suis surtout favorable à la loi, d’autant plus quand il s’agit de préserver les droits à la retraite des femmes !

L’amendement n° 347, défendu par M. Autain, tend à supprimer le lien entre l’éducation et la majoration. En faisant disparaître le fait générateur, cette proposition risque de fragiliser le dispositif. Soucieux de le protéger, j’émets, au nom du Gouvernement, un avis défavorable.

M. Leclerc a déposé, en tant que rapporteur, un certain nombre d’amendements.

L’amendement n° 26 consiste à rétablir le texte initial du Gouvernement sur la période durant laquelle les parents peuvent exercer leur choix. L’Assemblée nationale l’avait réduite à trois ans. Revenir au texte du Gouvernement et à la durée de quatre ans ne me dérange pas, bien au contraire.

Le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 26.

Les amendements n^os 28, 522, 30 et 27 sont rédactionnels. J’émets, au nom du Gouvernement, un avis favorable, car ils règlent des problèmes lexicaux.

Le Gouvernement est de même favorable à l’amendement n° 523, qui règle la question, grave, de savoir si, en cas de décès, le parent survivant peut bénéficier du complément qui aurait été attribué au parent disparu.

L’amendement n° 206 rectifié, qui concerne le transfert des trimestres du parent décédé au parent survivant, rejoint la proposition de M. Leclerc. Le Gouvernement est favorable à cet amendement de cohérence.

J’en arrive à l’amendement n° 348. Tel qu’il a été conçu en 2003, le dispositif « carrières longues » permet aux assurés qui ont commencé à travailler très tôt et disposant d’une longue durée d’assurance de partir avant l’âge de soixante ans. C’est notre majorité qui a créé ce dispositif, sur lequel elle n’a nullement l’intention de revenir.

Convenez-en, monsieur Fischer, la mesure n’a pas été conçue pour profiter à des hommes qui se verraient transférer des trimestres au titre d’une majoration de durée d’assurance ! Comme son nom l’indique, ce dispositif s’adresse non aux personnes particulièrement fécondes, mais à celles qui ont exercé une carrière longue. En refusant votre amendement, je ne fais que respecter l’esprit du dispositif « carrières longues ».

Monsieur Fischer, si je vous ai bien entendu, You have a dream ! (Sourires.) Je vous estime trop et depuis trop longtemps pour vouloir vous être désagréable, mais je me dois de relever le caractère anachronique de votre proposition. Vous en conviendrez, je pense, votre amendement n’a pas le moindre rapport avec l’article 38 !

M. Guy Fischer. Je suis d’accord !

M. Xavier Darcos, ministre. Il s’agit de revenir sur une réforme menée avec courage par un certain nombre de personnes de la majorité. Je pense, en particulier, à François Fillon et à Xavier Bertrand.

De plus, votre rêve risque de tourner au cauchemar ! En effet, la loi de 2003 garantit, pour les carrières complètes qui se sont déroulées au niveau du smic, une retraite au taux non pas de 75 %, mais de 85 %. Je n’imagine pas que vous vouliez réduire les retraites de ces personnes !

M. Guy Fischer. C’était une erreur de ma part !

M. Xavier Darcos, ministre. Je ne puis vous suivre, monsieur Fischer, sur cette pente nostalgique ! (Sourires.)

Enfin, le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 205 rectifié.

M. le président. La parole est à Mme Fabienne Keller, pour explication de vote sur l'amendement n° 252 rectifié.

Mme Fabienne Keller. Je voudrais poursuivre le débat entamé avec M. le ministre et répondre aux arguments qu’il a avancés.

Vous soulignez, monsieur le ministre, que mon amendement ne résout pas le problème juridique. Je ne suis pas juriste, je vous le concède, mais je pense que le débat juridique est, de toute manière, loin d’être clos. La jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme n’interdit pas à un État membre « de traiter des groupes de manière différenciée pour corriger les inégalités factuelles entre eux ».

M. Xavier Darcos, ministre. Ce n’est pas ce que dit la Cour de cassation !

Mme Fabienne Keller. Le débat juridique reste ouvert. L’enjeu mérite que l’on se donne la peine d’aller au niveau européen. Son souci d’établir l’égalité dans les faits conduira la Cour européenne à ne pas prendre la décision que vous présupposez.

Quant à la liberté que vous entendez donner au couple, c’est en vérité aux hommes que vous la donnez, au détriment d’un droit acquis par les femmes !

Je voudrais dire à M. Leclerc qu’il ne faut pas balayer trop vite ce sujet du choix. Nous sommes en train d’ouvrir un champ de tensions intrafamiliales. Vous qui avez été maire, monsieur le ministre, vous savez ce que sont les violences à l’intérieur des familles. Nous touchons à un sujet extrêmement sensible, qui s’inscrit au cœur des relations intrafamiliales, puisqu’il s’agit, en fait, de désigner, au sein du couple, le parent qui a éduqué l’enfant.

Permettez-moi de souligner l’importance qui s’attache à la protection du droit des femmes. Dans un rapport remarquable, Mme Brigitte Grésy rappelle que 1,5 % des pères cessent ou réduisent leur activité à la naissance d’un enfant contre 35 % des femmes. Le ratio est de un à vingt !

Mme Odette Terrade. Vous avez tout à fait raison !

Mme Fabienne Keller. En moyenne, la pension des femmes qui partent à la retraite est de 1 000 euros, contre 1 600 pour les hommes. L’écart des salaires entre les hommes et les femmes est de 25 %. Voilà pour les faits !

Cette inégalité, monsieur le ministre, mes chers collègues, résulte d’un cumul de facteurs qui sont tous pénalisants pour les femmes, et je l’affirme, moi qui fais partie de l’infime pourcentage de celles qui n’ont pas eu à la subir.

Les femmes ont des carrières plus courtes, elles travaillent plus fréquemment à temps partiel, elles ont des carrières plus lentes. C’est un fait ; cela s’appelle le « plafond de verre ». Cette réalité s’observe sans que personne puisse l’expliciter.

C’est pourquoi je vous propose de voter cet amendement. Il est à mon avis urgent de sauvegarder l’essentiel de ce dispositif et de chercher tous ensemble à améliorer l’égalité entre les hommes et les femmes.

M. François Autain. Elle est très convaincante !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Hélène Des Esgaulx, pour explication de vote.

Mme Marie-Hélène Des Esgaulx. Je comprends parfaitement la proposition du Gouvernement sur cette question de la majoration de la durée d’assurance, ou MDA, laquelle fait suite à une décision de justice. Je salue même, comme cela a été fait avant moi d’ailleurs, le fait que le Gouvernement se soit saisi de cette question sans attendre.

Toutefois, j’ai la conviction profonde que la majoration de la durée d’assurance retraite des mères de famille, telle qu’elle existe aujourd’hui, doit être maintenue, et ce à condition de bien spécifier que le dispositif provisoire vise à compenser l’inégalité persistante que subissent les femmes dans leur vie professionnelle. Dans ce cas précis, d’ailleurs, monsieur le ministre, le problème juridique serait réglé. Si nous prenons bien la précaution de préciser cet élément dans le texte, le problème ne se pose plus, à condition évidemment de prendre le soin ensuite de l’ouvrir aux hommes dans certains cas exceptionnels.

Je voterai l’amendement n° 252 rectifié parce qu’il me semble équilibré et qu’il prend en compte la situation professionnelle actuelle des femmes, lesquelles – il faut le dire – ne sont pas traitées avec égalité sur ce plan. L’option prévue par le Gouvernement dans le projet de loi actuellement en discussion pourrait être satisfaisante si cette inégalité n’existait pas. Or, ce n’est pas le cas.

M. le président. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour explication de vote.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Je suis tout à fait d’accord avec mes collègues qui viennent de s’exprimer, même si nous ne siégeons pas sur les mêmes travées. Monsieur le ministre, l’article 38 est la porte ouverte à tout recours juridique et à toute nouvelle jurisprudence. À en juger par le nombre de divorces et de séparations en France, nous ne sommes pas à l’abri de conflits sur une décision prise par les parents un certain nombre d’années avant leur séparation. Une fois encore, les mères se trouveront pénalisées du fait d’une érosion de leurs droits. Vous évoquez la jurisprudence à l’origine de cet article, mais, au vu de la complexité de votre proposition, les jurisprudences risquent à mon avis de se multiplier !

Pour répondre à Mme Catherine Procaccia, je dirai que le système prévu pour les mères ayant travaillé dans le privé fonctionne très bien, comme j’ai pu le vérifier. Il doit donc être maintenu. C’est pourquoi le groupe socialiste votera l’amendement n° 252 rectifié.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Godefroy. La proposition que fait Mme Keller paraît tout à fait équilibrée, alors que le texte que vous nous proposez est source de conflits, monsieur le ministre.

Tant que tout se passe bien au sein d’un couple, le problème ne se pose pas. Mais nous avons tous rencontré dans nos villes – et je m’adresse à tous ceux qui, parmi vous, ont administré des collectivités locales – des cas de drames familiaux. Et, disons-le, nous savons parfaitement qu’une domination s’exerce souvent dans le couple. Au moment du choix, un certain nombre d’arguments économiques seront pris en compte. Cette MDA ne sera-t-elle pas attribuée plutôt au mari parce que l’on préjuge pour lui une retraite supérieure et donc une meilleure rentabilité ?

Mme Keller a eu raison de mentionner également le libre choix. Nous connaissons malheureusement les statistiques relatives aux violences conjugales. Y a-t-il vraiment libre choix dans ce type de situation ? Ce texte est donc déséquilibré : il est en défaveur des femmes.

Ce n’est pas un vote politique que nous allons émettre. Nous pensions qu’une majorité pouvait se dégager dans cet hémicycle. Mais je vois des petits cartons qui se préparent pour un scrutin public, et c’est tout à fait regrettable ! Une fois de plus, ce sont les absents qui vont faire la loi, et les présents qui vont être battus ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRC-SPG.)

M. Yves Daudigny. Ce n’est pas de la bonne démocratie !

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. Nous avons clairement marqué notre position par le dépôt d’un amendement de suppression de l’article 38. Et nous allons voter l’amendement n° 252 rectifié de Mme Fabienne Keller.

Bon sens et expérience apparaissent sur cette question dans cet hémicycle : cet article 38 est perçu par nombre d’entre nous comme source de conflits futurs et de difficultés. Il faut véritablement laisser la MDA en l’état, et c’est pourquoi, opposés à l’article 38, nous voterons l’amendement n° 252 rectifié.

M. le président. La parole est à Mme Odette Terrade, pour explication de vote.

Mme Odette Terrade. Les MDA – faut-il le rappeler ? – avaient été mises en place pour régler des inégalités, lesquelles n’ont hélas ! pas disparu. En trente ans, la participation des hommes aux tâches ménagères n’a augmenté que de six minutes par vingt-quatre heures. Des progrès doivent encore être réalisés pour parvenir à la parité ! On a mentionné le « plafond de verre » qui bloque les carrières professionnelles des femmes, les obstacles auxquelles ces dernières sont confrontées du fait de l’éducation des enfants, du travail à temps partiel, des bas salaires. Il est donc essentiel que ces MDA puissent être maintenues.

Nous avons par ailleurs rappelé la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, laquelle prévoit la possibilité de traiter des groupes de manière différenciée pour corriger des inégalités factuelles entre eux. Nous avons également souligné que les autorités nationales se trouvent en principe mieux placées que le juge international pour déterminer ce qui est d’utilité publique en matière économique ou sociale. Nous ne comprenons donc pas la précipitation du Gouvernement dans cette affaire, à moins que celle-ci ne soit motivée par des raisons d’ordre budgétaire.

Dans le cas qui nous occupe, il y a de toute façon une remise en cause des droits acquis aux femmes. Nous ne pouvons donc pas aller dans votre sens. C’est pourquoi – et c’est un moindre mal – nous voterons l’amendement n° 252 rectifié de notre collègue Mme Fabienne Keller.

M. le président. La parole est à M. Nicolas About, pour explication de vote.

M. Nicolas About. Personnellement, je ne voterai pas l’amendement n° 252 rectifié, lui préférant l’amendement de la commission, qui me semble plus équilibré. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) Le législateur n’a pas à créer des inégalités entre les citoyens, ou à essayer de compenser une inégalité de fait ! Le droit, c’est le droit ! Or, on nous propose de créer deux types de citoyens n’ayant pas les mêmes droits ! (Mmes Odette Terrade et Annie Jarraud-Vergnolle protestent.)

Je ne suis pas intervenu de tout l’après-midi ! Permettez-moi donc d’user de mon droit d’expression, droit de tous les parlementaires, qu’ils soient femme ou homme.

Autant nous devons, comme l’a rappelé M. le ministre tout à l’heure, lutter contre les inégalités professionnelles, notamment salariales, entre les hommes et les femmes, autant nous ne devons pas répondre à la condamnation dont nous avons fait l’objet par le maintien d’une situation qui n’est pas respectueuse du droit.

L’amendement n° 252 rectifié prévoit, en fait, deux droits pour les femmes : il y a d’abord l’attribution de la majoration ; mais, en outre, le paragraphe II prévoit que « si la preuve est néanmoins rapportée que c’est le père qui a seul assuré effectivement la charger de cette éducation, celui-ci pourra bénéficier des dispositions du I ».

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. C’est très rare !

M. Nicolas About. Cela signifie que, quand les choses se font ensemble, l’accord entre les personnes n’est même pas nécessaire. Il y a donc une inégalité de droit !

Alors que vous demandez d’habitude que le droit soit respecté pour tous les citoyens, cette proposition ne vous choque pas ! Je ne pense pas que le rôle du législateur soit de créer, au travers d’un texte de loi, des inégalités. Nous avons au contraire à lutter pour faire en sorte qu’il n’y en ait plus.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. En tout cas moins !

M. Nicolas About. Il ne serait pas correct de la part du législateur de créer une telle inégalité. Il lui faut agir avec plus d’élégance. C’est ce qu’a fait la commission, et je l’en remercie.

M. Gilbert Barbier. La commission a bien travaillé !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 252 rectifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 73 :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. Guy Fischer. C’est dommage !

M. Jean-Pierre Godefroy. Cela aurait été mieux si seuls les présents avaient voté !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 346.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Odette Terrade, pour explication de vote sur l’amendement n° 347.

Mme Odette Terrade. Nous considérons que la majoration de durée d’assurance est une mesure non pas familiale, mais politique et sociale, destinée à compenser les inégalités salariales dont sont victimes les femmes.

Pour justifier cette mesure, il vous faut, monsieur le ministre, changer la portée de ces droits. Pour ouvrir le bénéfice de la MDA aux hommes, vous devez en changer la base légale : cette majoration ne peut plus être attribuée au titre de la maternité, car elle ne se partage pas, mais au titre de l’éducation, qui peut se partager.

Votre technique de changement de base est tellement complexe que vous en venez vous-même à vous tromper ! En effet, mardi 10 novembre dernier, vous avez d’abord présenté la MDA comme relevant de la branche vieillesse : « En ce qui concerne la branche retraites, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 consolide nos mécanismes de solidarité et poursuit l’action que mène le Gouvernement pour revaloriser le travail », avez-vous dit. Puis vous avez ajouté ceci : « Tout d’abord, nous avons voulu agir pour sauvegarder le dispositif de majoration de durée d’assurance des mères de famille. Le Gouvernement est très attaché à cet élément fondamental de notre politique familiale ».

Il est clair que, pour vous, la MDA est une mesure sociale qui devient une mesure de politique familiale. Il faudrait alors aller jusqu’au bout et en réorienter le financement ; ce sera peut-être la prochaine étape de votre programme.

Par ailleurs, attribuer la MDA au titre de l’éducation revient, de fait, à renvoyer les femmes au foyer pour s’occuper de leurs enfants, car il est évident qu’elles chercheront le moyen d’accumuler les huit trimestres dans leur totalité pour tenter de compenser les écarts de salaire, et donc de pension, dont elles sont victimes.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 347.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 26.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 28.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 522.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 30.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 206 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 27.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, rapporteur.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Nous venons d’adopter l’amendement n° 206 rectifié de Catherine Procaccia tendant à apporter une précision supplémentaire pour l’attribution des trimestres de MDA. Par coordination avec cet amendement, je rectifie l’amendement n° 523 afin d’ajouter, après les mots : « au parent survivant », les mots : « qui a effectivement élevé ses enfants ».

M. le président. Je suis donc saisi d’un amendement n° 523 rectifié, présenté par M. Leclerc, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Alinéa 13

Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :

, sauf en cas de décès de l'un des parents avant la majorité de l'enfant. Dans ce cas, les trimestres sont attribués au parent survivant qui a effectivement élevé ses enfants.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Darcos, ministre. Il est favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 523 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 348.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 29.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 524.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 525.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 205 rectifié.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 349.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l’article 38, modifié.

M. Guy Fischer. Le groupe CRC-SPG vote contre !

(L’article 38 est adopté.)

Article additionnel après l'article 38

M. le président. L’amendement n° 426, présenté par Mmes Procaccia et Henneron, M. Cambon, Mmes Bout, Rozier et Sittler, MM. Pierre, Carle et Demuynck et Mme B. Dupont, est ainsi libellé :

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 2 de la loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. Cet amendement vise à étendre la possibilité de cumul emploi-retraite aux clercs de notaires, qui étaient exclus de ce dispositif sans aucune raison.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Nous avions effectivement oublié, l’an dernier, de faire bénéficier les employés de notaires de ces dispositions. L’avis est donc favorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Darcos, ministre. Il est également favorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 426.

(L’amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 38.

Article 39

I. – L’article L. 341-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : «, dont la pension d’invalidité a pris fin à l’âge prévu au premier alinéa de l’article L. 351-1, » sont supprimés ;

b) Les mots : « n’y fait pas opposition » sont remplacés par les mots : « en fait expressément la demande » ;

2° Le deuxième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« L’assuré qui exerce une activité professionnelle et qui, à l’âge prévu au premier alinéa de l’article L. 351-1, ne demande pas l’attribution de la pension de vieillesse substituée, continue de bénéficier de sa pension d’invalidité jusqu’à la date pour laquelle il demande le bénéfice de sa pension de retraite et au plus tard jusqu’à l’âge mentionné au 1° de l’article L. 351-8.

« Dans ce cas, ses droits à l’assurance vieillesse sont ultérieurement liquidés dans les conditions prévues aux articles L. 351-1 et L. 351-8. »

II. – L’article L. 732-36 du code rural est abrogé.

III. – La section 5 du chapitre I^er du titre IV du livre III du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 341-14-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 341-14-1. – Le service de la pension est suspendu lorsque l’assuré bénéficie des dispositions des articles L. 351-1-1, L. 351-1-3, L. 634-3-2 ou L. 634-3-3 du présent code, ou des articles L. 732-18-1 ou L. 732-18-2 du code rural.

« En cas de suspension de la pension dans ces conditions, ses avantages accessoires sont maintenus, notamment ceux prévu au 13° de l’article L. 322-3 et aux articles L. 355-1 et L. 815-24 du présent code. »

IV. – L’article L. 342-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le conjoint survivant invalide ne peut cumuler une pension de veuve ou de veuf et une pension de réversion prévue au chapitre III du titre V du livre III du présent code, servies au titre de la carrière du même assuré décédé. Celle des deux pensions dont le montant est le plus élevé est alors servie. »

V. – Le présent article est applicable à compter du 1^er mars 2010.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, sur l’article.

M. Jean-Pierre Godefroy. Est-ce parce que l’année 2010 sera un rendez-vous important pour les retraites que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est si maigre en mesures d’assurance vieillesse ?

M. Guy Fischer. C’est un avant-goût de la réforme !

M. Jean-Pierre Godefroy. Est-ce pour cette raison que les seuls articles relatifs à cette branche comportent des reculs pour les droits de nos concitoyens ?

Depuis des années, nous dénonçons la perte de pouvoir d’achat des assurés invalides. Nous ne pouvons accepter que la seule réponse proposée par le Gouvernement se limite à permettre à une partie d’entre eux de travailler jusqu’à soixante-cinq ans pour s’assurer un revenu minimum décent par un cumul avec la pension. C’est d’autant plus cynique lorsque l’on connaît le taux d’emploi, dans notre pays, des personnes de plus de cinquante-cinq ans, qui est à peine de 54 %, ou celui des personnes handicapées, qui est inférieur à 3 %.

De même, il est inacceptable, lorsque l’on connaît le montant modeste des revenus des assurés qui cumulent encore aujourd’hui avantages vieillesse et invalidité, de prohiber, sans autre solution, le cumul entre une pension d’invalidité et une pension de vieillesse, y compris, au surplus, lorsque cette dernière est attribuée dans le cadre du dispositif de départ anticipé pour longue carrière ou pour handicap. Rappelons, d’ailleurs, que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait déjà durci les conditions d’accès au départ anticipé à la retraite pour carrières longues.

Si l’une ou l’autre de ces pensions était suffisante, cela ne poserait pas de problème, mais tel n’est pas le cas. Certes, cette mesure concerne un nombre restreint de personnes, mais il faut savoir à quel point les revenus des retraités handicapés sont faibles ! Les carrières des handicapés, lorsqu’elles existent, sont chaotiques, souvent courtes et interrompues. Beaucoup de ces personnes travaillent tout au long de leur vie à mi-temps. Elles ont donc de petits salaires et, par voie de conséquence, de petites retraites. Cette mesure risque d’abaisser encore leurs revenus. Et c’est la même chose pour l’interdiction de cumuler une pension d’invalidité de veuve ou de veuf avec une pension de réversion.

Ces économies faites sur le dos de nos concitoyens les plus fragiles sont d’autant plus choquantes qu’aucune réponse n’est apportée à la perte de revenus importante que subit un pensionné à l’invalidité lorsqu’il bascule au sein du risque vieillesse, ni à la discrimination entre les montants des rentes perçues par les veuves et les ayants droit selon la date de décès de la victime du travail.

Nous avons abordé, hier, la question des « retraites chapeaux », dont certaines peuvent être qualifiées de « retraites sombreros ». Décidément, avec ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, on mesure qu’il y a manifestement « deux poids, deux mesures » !

M. le président. L’amendement n° 127, présenté par MM. Godefroy et Cazeau, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Schillinger, Campion, Demontès, Printz, Ghali, Chevé, Alquier et San Vicente-Baudrin, MM. Daudigny, Le Menn, Teulade, Jeannerot, Desessard, Gillot, S. Larcher et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny.

M. Yves Daudigny. Avec l’article 39, vous prétendez améliorer les droits des personnes invalides en allongeant le droit au versement d’une pension d’invalidité cumulable avec un revenu d’activité jusqu’à soixante-cinq ans. Cet article prévoit également le non-cumul d’une pension d'invalidité avec une pension vieillesse, y compris lorsque cette dernière est attribuée dans le cadre d'un départ anticipé pour carrière longue ou handicap. Il dispose, enfin, que la pension d’invalidité de veuve ou de veuf n’est pas cumulable avec la pension de réversion.

En réalité, cet article ne répond pas au véritable problème : l’insuffisance des ressources des personnes qui disposent d’une pension d’invalidité.

Pour les invalides classés en première et en deuxième catégorie, la pension minimale n’est que de 262,77 euros par mois. Pour ceux qui sont classés en troisième catégorie, c’est-à-dire dont l’état est le plus grave, elle est au minimum de 1 291,87 euros par mois.

Il est bien évident que les personnes invalides doivent pouvoir exercer une activité salariée dans la mesure de leurs possibilités. Mais la volonté du Gouvernement de retarder l’âge de départ en retraite jusqu’à soixante-cinq ans relève d’une décision plus idéologique que réaliste. C’est méconnaître la fatigue spécifique des invalides, particulièrement avec l’actuelle évolution des conditions de travail, dont nous mesurons chaque jour les conséquences négatives pour les salariés. Ces éléments rendent la disposition proposée pratiquement inopérante.

Le principe de l’âge légal de la retraite à soixante ans doit rester intangible pour l’ensemble des salariés. Pour les titulaires des pensions d’invalidité, ce doit être le moment de bénéficier de leur pension et d’une retraite à taux plein. Proposer la prolongation de leur activité jusqu’à l’âge de soixante-cinq ans revient, en fait, à nier le préjudice qu’ils subissent en raison de leur situation et à les obliger à poursuivre une activité professionnelle jusqu’à cet âge s’ils n’ont pas le nombre d’annuités nécessaire.

Cet article cache la volonté du Gouvernement de réaliser des économies sur deux fronts : en maintenant à un niveau trop faible les pensions d’invalidité et en repoussant de fait l’âge de la retraite par l’augmentation du nombre d’annuités.

La deuxième partie de l’article 39 interdit le cumul entre pension de réversion et pension d’invalidité, sans autre solution pour l’assuré, qui ne bénéficie, grâce à ce cumul, que de revenus modestes. Elle répond aussi à la volonté de réaliser des économies, qui se font en l’espèce au détriment de personnes invalides ayant commencé à travailler jeunes, ou au détriment de veuves, selon les cas. Ce choix, qui ne répond même pas sérieusement à des impératifs économiques, n’est pas acceptable sur le plan de la justice sociale.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Il y a une méprise sur le fond. Certaines mesures du dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, adoptées sur proposition du Gouvernement, favorisaient déjà l’emploi des seniors, car Dieu sait si nous revenons sur ce problème tous les ans…

Aujourd’hui, la commission approuve toutes les dispositions de l’article 39, qui permettent enfin de libéraliser le cumul emploi-retraite pour les personnes invalides de première catégorie, mais aussi de mettre en cohérence et de clarifier certaines règles relatives au cumul d’une pension d’invalidité de première catégorie et d’une pension de vieillesse, ou d’une pension d’invalidité et d’une pension de réversion.

La commission émet donc un avis défavorable sur l’amendement n° 127.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Darcos, ministre. Cet amendement me surprend quelque peu.

Vous seriez étonné, monsieur Daudigny, par le nombre de courriers que j’ai reçus de personnes souhaitant bénéficier de ce nouveau dispositif de prolongation du droit à pension d’invalidité jusqu’à soixante-cinq ans !

M. Guy Fischer. Et pourquoi ?

M. Xavier Darcos, ministre. Parce que c’est un droit nouveau !

M. Guy Fischer. Parce que leur retraite est trop faible !

M. Xavier Darcos, ministre. Il n’y a aucune raison d’empêcher les personnes qui veulent travailler jusqu’à l’âge de soixante-cinq ans de le faire et de bénéficier, du même coup, de la prime d’invalidité si elles le souhaitent. Pourquoi décider qu’elles ne le peuvent pas alors qu’elles le veulent ?

Le dispositif du cumul d’une pension d’invalidité et du revenu de l’activité jusqu’à l’âge de soixante-cinq ans est favorable à ceux qui choisissent librement de continuer à travailler ; quant à ceux qui ne souhaitent pas poursuivre leur activité, ils pourront s’arrêter de travailler à l’âge de soixante ans.

Pour une fois, je ne comprends même pas les attendus de l’amendement ! Le Gouvernement y est donc défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 127.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° 352, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Décidément, monsieur le ministre, vous entendez faire des économies tout au long de la chaîne !

M. Xavier Darcos, ministre. Ce ne sont pas des économies !

M. Guy Fischer. Toutes ces mesures, à nos yeux inacceptables, relèvent d’une politique toujours plus cynique. Rappelons-nous du débat que nous avons eu sur les « retraites chapeaux ». Tout est désormais possible !

Le quatrième alinéa de cet article 39, que nous entendons supprimer, a pour effet de modifier l’article L. 341-16 du code de la sécurité sociale, qui dispose : « Par dérogation aux dispositions de l’article L. 341-15, lorsque l’assuré, dont la pension d’invalidité a pris fin à l’âge prévu au premier alinéa de l’article L. 351-1, exerce une activité professionnelle, la pension de vieillesse allouée au titre de l’inaptitude au travail n’est concédée que si l’assuré n’y fait pas opposition ».

Avec cet alinéa, vous proposez de remplacer la dernière partie de la phrase, pour préciser que la pension de vieillesse allouée au titre de l’inaptitude au travail ne sera concédée – et c’est là toute la différence ! – que si l’assuré « en fait expressément la demande ».

Ce renversement de logique, d’un droit acquis à un droit à demander, nous fait craindre que vous ne cherchiez à faire quelques économies, en comptant sur la méconnaissance par les personnes concernées des dispositifs auxquels ils ont droit. Cela ne nous semble pas conforme aux intérêts des personnes concernées ; c’est pourquoi nous proposons la suppression de cette disposition.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Dominique Leclerc, rapporteur. Je suis désolé, mon cher collègue, mais notre approche est différente. Nous estimons que ce dispositif renforce les droits des invalides. Ceux-ci pourront automatiquement, sans avoir à le demander, cumuler pension d’invalidité et revenus d’activité, et ce, s’ils le veulent, jusqu’à l’âge de soixante-cinq ans.

En revanche, s’ils veulent bénéficier de la pension de vieillesse substituée, ils devront en faire la demande.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Darcos, ministre. Monsieur Fischer, auparavant, les personnes partaient à la retraite à soixante ans ; maintenant, elles peuvent travailler jusqu’à soixante-cinq ans. Il faut qu’elles disent ce qu’elles veulent faire.

M. Guy Fischer. On peut travailler jusqu’à soixante-dix ans !

M. Xavier Darcos, ministre. Certes !

En quoi le fait de prévoir que des salariés qui veulent bénéficier de leur pension vieillesse doivent en faire expressément la demande pose-t-il problème ? Je ne comprends pas la crainte qui est la vôtre.

C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 352.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 164, présenté par Mmes Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau, Daudigny et Desessard, Mmes Campion, Alquier, Printz, Chevé et Schillinger, MM. Le Menn, Jeannerot, Godefroy, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Alinéas 9 à 13

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. L’article 39 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 prévoit que la pension d’invalidité n’est pas cumulable avec une pension de vieillesse, y compris lorsque cette dernière est attribuée dans le cadre du dispositif de départ anticipé pour longue carrière ou pour handicap.

Il prévoit également que la pension d’invalidité de veuve ou de veuf n’est pas cumulable avec la pension de réversion.

Ces mesures ne prennent pas en compte le faible montant des revenus des assurés qui cumulent encore aujourd’hui avantages vieillesse et invalidité, ou pension d’invalidité et pension de réversion.

Interdire, sans autre solution pour l’assuré, le cumul entre une pension d’invalidité et une pension de vieillesse, y compris, au surplus, lorsqu’elle est attribuée dans le cadre du dispositif de départ anticipé pour carrière longue ou pour handicap, va nécessairement faire chuter brutalement les revenus d’un assuré vieillissant et handicapé, qui sont déjà très modestes.

La même incompréhension règne à propos de l’interdiction de cumuler une pension d’invalidité de veuve ou de veuf avec une pension de réversion.

Rappelons que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a porté une atteinte manifeste à l’un des objectifs de la loi du 21 août 2003 en matière de réversion qui avait posé le principe de la disparition progressive, mais définitive, de la condition d’âge, qui était de cinquante-cinq ans.

En effet, l’article 74 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a rétabli, sous couvert d’une amélioration extrêmement modeste du niveau de vie des titulaires d’une pension de réversion, la condition d’âge. Cet amendement vise donc à supprimer ces dispositions.

Monsieur le ministre, ne l’oublions pas, nous avons ici affaire à des personnes qui ont un handicap. Lorsque ces dernières doivent retravailler, elles ne peuvent le faire qu’à temps partiel. Il est possible de cumuler une pension de retraite et une activité professionnelle. Nous ne comprenons pas pourquoi il ne serait pas possible de cumuler une pension de réversion et une pension d’invalidité.

M. le président. L'amendement n° 353, présenté par MM. Fischer et Autain, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéas 12 et 13

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Ma collègue Annie Jarraud-Vergnolle a très bien exposé le problème.

Sous prétexte d’avoir fixé un grand rendez-vous sur les retraites en 2010, le projet de loi de financement de la sécurité sociale que nous examinons est plus que maigre, pour ne pas dire quasiment inexistant, sur le volet des retraites. Pour être franc, il ne comporte que deux articles, qui constituent autant de reculs pour les salariés : l’amoindrissement de la MDA, la majoration de durée d’assurance, dont nous avons discuté à l’article 38, et la mesure prévue dans cet article 39, qui rend impossible le cumul de la pension d’invalidité de veuve ou de veuf avec la pension de réversion.

Encore une fois, au regard du faible nombre de personnes concernées par le dispositif que nous entendons supprimer, et qui se limite, je le précise – c’est important eu égard aux débats qui ont eu lieu à l’Assemblée nationale –, à supprimer le paragraphe IV de l’article 39, l’interdiction de ce cumul nous semble être une décision purement comptable que rien ne justifie, monsieur le ministre, si ce n’est la poursuite de votre politique d’économies, aussi petites soient-elles. Vous pratiquez la politique des petits ruisseaux qui font les grandes rivières…

M. Jean-Pierre Godefroy. On ne touche pas aux fleuves des retraites chapeaux !

M. Guy Fischer. Bien entendu !

M. Xavier Darcos, ministre. Mais si !

M. Nicolas About. On y a touché !

M. Guy Fischer. Ah non !

M. Jean-Pierre Godefroy. Exonérées à 270 fois le SMIC !

M. Guy Fischer. Monsieur le ministre, nous n’allons pas refaire le débat sur les retraites chapeaux…

C’est vraiment sur le dos des assurés sociaux, des plus modestes, des plus faibles, que vous allez chercher ces petites économies !

Parce que l’interdiction de ce cumul ne s’accompagne pas de mesure compensatrice, et parce qu’elle aura nécessairement un impact financier lourd pour les personnes concernées, et ce alors même que vous réintégriez, l’année dernière, la limite d’âge dans le droit à pension de réversion, nous ne pouvons absolument accepter cette disposition, et nous en demandons la suppression.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Dominique Leclerc, rapporteur. On a rappelé tout à l'heure l’architecture de l’article 39, qui vise à autoriser le cumul d’un emploi et d’une pension d’invalidité, ainsi que le cumul d’un emploi et d’une retraite.

Nous souhaitons uniformiser certaines pratiques des caisses, afin d’éviter les inégalités de traitement que nous avons constatées dans le cadre de retraites anticipées notamment.

Entre cinquante et un ans et cinquante-cinq ans, certaines personnes peuvent cumuler pension d’invalidité et pension de réversion, alors que ce n’est pas possible pour les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans. Poser le principe du non-cumul entre la pension d’invalidité et la pension de vieillesse servie dans le cadre des fameuses retraites anticipées nous permet de régulariser l’ensemble des pratiques.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur les amendements n^os 164 et 353.

M. Guy Fischer. Peut-on cumuler les retraites chapeaux avec d’autres retraites ?

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Xavier Darcos, ministre. Je vous prie de m’en excuser, monsieur le sénateur, mais je voudrais revenir à des choses simples.

Il est ici question de la pension d’invalidité de première catégorie, qui compense le fait que les personnes ne peuvent pas avoir une activité professionnelle complète. Cette pension leur est attribuée durant le temps où elles travaillent.

Lorsqu’elles cessent de travailler, elles sont à la retraite et touchent donc leur retraite de manière complète. Il n’y a alors aucune raison de continuer à leur verser la pension d’invalidité. La règle est aussi limpide que cela !

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les amendements n^os 164 et 353.

M. le président. La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour explication de vote sur l’amendement n° 164.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Au cours de ma vie professionnelle, j’ai eu à m’occuper de personnes handicapées, puisque j’ai dirigé des établissements médico-sociaux. Je connais donc le montant moyen d’une pension d’invalidité.

Lorsque les personnes ont longtemps travaillé, leur pension d’invalidité, qui est fonction du dernier salaire et du temps de travail effectué, est élevée et leur permet de vivre. Mais de nombreuses personnes se retrouvent avec une pension d’invalidité minime et sont donc obligées de travailler.

Si les personnes ont obtenu une pension d’invalidité, c’est qu’elles sont effectivement atteintes d’un handicap et n’auront pas les annuités nécessaires pour bénéficier d’une retraite à taux plein. La pension d’invalidité leur permettait de compenser la retraite minimale qu’elles touchaient. (MM. Guy Fischer et Jean-Pierre Godefroy applaudissent.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 164.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 353.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 39.

(L'article 39 est adopté.)

Article 39 bis (nouveau)

Le premier alinéa de l’article L. 645-2 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, il peut être substitué à la cotisation forfaitaire une cotisation proportionnelle aux revenus professionnels non salariés tels que visés à l’article L. 642-2 pour les assurés reprenant ou poursuivant une activité relevant de l’article L. 643-6. »

M. le président. L'amendement n° 483, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 5° bis de l'article L. 213-1, après la référence : « L. 644-2, », il est inséré la référence : « L. 645-2 » ;

2° Au deuxième alinéa de l'article L. 642-5, la référence : « et L. 644-2 » est remplacée par les références : «, L. 644-2 et L. 645-2 » ;

3° Le premier alinéa de l'article L. 645-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, il peut être substitué à la cotisation forfaitaire une cotisation proportionnelle aux revenus professionnels non salariés tels que visés à l'article L. 642-2 pour les assurés reprenant ou poursuivant une activité relevant de l'article L. 643-6, ou aux revenus non commerciaux pour ceux relevant des dispositions de l'article L. 133-6-8 et du régime défini à l'article 102 ter du code général des impôts. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 39 bis.

(L'article 39 bis est adopté.)

Articles additionnels après l'article 39 bis

M. le président. L'amendement n° 210, présenté par MM. Vial, Baylet, Faure, Hérisson et Carle, est ainsi libellé :

Après l'article 39 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 171-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :