Séance du 17 novembre 2004

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures cinq.)

M. le président. Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n'y a pas d'observation ?...

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.

M. le président. Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation du sénateur appelé à siéger au sein du conseil d'administration de la société Réseau France Outre-mer, en remplacement de M. Philippe Nogrix.

La commission des affaires culturelles a fait connaître qu'elle propose la candidature de M. André Vallet pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.

Cette candidature a été affichée et sera ratifiée, conformément à l'article 9 du règlement, s'il n'y a pas d'opposition à l'expiration du délai d'une heure.

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale. (n^os 53, 57 et 58.)

Nous en sommes parvenus au débat sur l'assurance maladie.

Débat sur l'assurance maladie

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, nous avons évoqué hier les perspectives générales des comptes de la sécurité sociale. Le débat de cet après-midi est plus particulièrement consacré à l'assurance maladie.

Pour ouvrir ce débat, j'évoquerai trois sujets.

Je vous parlerai tout d'abord de l'hôpital, car, même si on a tendance à l'oublier, sa modernisation est bien l'une des deux faces de la réforme de l'assurance maladie. Il faut en effet garder à l'esprit le fait que la moitié des dépenses de l'assurance maladie est d'origine hospitalière.

Je vous dirai ensuite où nous en sommes s'agissant de la mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie - c'est ce que Xavier Bertrand appelle le « service après-vote ».

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Enfin, j'évoquerai le redressement des comptes de l'assurance maladie que nous prévoyons pour 2005.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je suis, comme vous tous, profondément attaché à notre système hospitalier.

Je suis d'abord attaché à ses missions de service public, qui lui permettent de relever les défis en matière d'accès aux soins pour tous et à tout moment, comme de faire face aux soins toujours plus complexes et plus coûteux.

Je suis ensuite attaché à la complémentarité de l'offre hospitalière, publique et privée, qui permet un maillage du territoire quasi incomparable et qui offre une palette diversifiée de soins.

Je suis enfin attaché à la modernisation de l'hôpital. L'hôpital, notamment public, doit évoluer, non seulement pour faire face à ses missions de service public, que j'évoquais à l'instant, mais aussi, il faut le dire, pour être plus efficace.

L'hôpital, mesdames, messieurs les sénateurs, c'est près de la moitié des dépenses d'assurance maladie, soit 60 milliards d'euros, plus de 4 000 établissements hospitaliers, plus de 800 000 personnes. Voilà l'hôpital public ! L'enjeu est donc considérable pour la collectivité nationale, comme vous le mesurez tous parfaitement. Réformer l'hôpital est donc aussi un enjeu majeur.

Nous avons engagé cette réforme de l'hôpital sous quatre angles, avec, depuis plus de deux ans, votre soutien.

Le premier volet de la réforme de l'hôpital concerne la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, la T2A. Nous avons instauré la T2A non pas simplement pour instaurer la T2A, mais pour donner à l'hôpital les moyens de se moderniser. En effet, l'enveloppe globale fonctionnait soit comme une rente inefficace pour les établissements endormis, soit comme une contrainte insupportable pour les plus dynamiques d'entre eux.

Il s'agit d'une rupture majeure, c'est évident. Ce sont des chantiers gigantesques, à l'échelon tant local que national, pour tous les acteurs de l'hôpital, que l'on raisonne en termes de systèmes d'information, de gestion interne de l'hôpital ou de procédures comptables et financières.

Je trouve terrible que, pour tout activité humaine, on puisse accorder le même budget quelle que soit l'intensité de cette dernière. C'est en effet contradictoire avec l'idée même d'activité humaine. Un budget global est aveugle, puisque la même somme est versée en fin d'année aux divers hôpitaux, qu'ils soient remplis à 40 %, à 50 %, à 80 % ou à 100 % ! Un tel système n'était plus possible, et nous avons donc préféré passer à la tarification à l'activité.

Aujourd'hui, au moment où je parle, à quinze heures dix, un malade ayant besoin d'une intervention en urgence sur une valve mitrale arrive à l'hôpital public. Aujourd'hui, au moment où je parle, dans le bloc opératoire d'un hôpital public français, l'une des meilleures équipes du monde est en train de poser l'une des valves mitrales les plus sophistiquées technologiquement et scientifiquement. C'est cela, l'hôpital public !

Au même moment, à quinze heures dix, alors que personne ne voulait de lui, un SDF est admis aux urgences hospitalières. L'hôpital public est là pour l'aider, pour déterminer les raisons pour lesquelles il tousse et il a mal.

C'est cela l'hôpital public ! C'est ce paradoxe entre, d'une part, un service hospitalier technologiquement et scientifiquement extraordinaire et développé et, d'autre part, un service public au service de tous. C'est majeur, et c'est cela, l'hôpital public. (Exclamations sur les travées du groupe CRC.)

Mme Nicole Borvo. On va peut-être cesser de croire en la médecine, alors !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est la raison pour laquelle la T2A impliquera également des missions d'intérêt général, afin de prendre en compte les urgences, la gériatrie, la médecine interne, et également ce patient-là, qui relèvera simplement d'une mission d'intérêt public.

Mme Nicole Borvo. Ce n'est pas que cela, l'hôpital public !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. En tant que praticien de l'hôpital public, je défends l'hôpital public. Mais pour ce faire, il faut également défendre l'évaluation de l'hôpital public...

M. Alain Gournac. Tout à fait !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. ... et non rester immobiles, comme vous l'avez fait, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, pendant cinq ans ! Ce n'est pas la solution pour l'hôpital public ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE. - Protestations sur les travées du groupe CRC.)

M. Roland Muzeau. C'est une blague, monsieur le ministre ! Personne n'y croit !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et les 35 heures ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je sais bien que la vérité fait toujours mal, surtout dans le domaine de la santé !

Nous avons engagé le mouvement : 10 % des financements affectés aux activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, les soins MCO, seront calculés en fonction des tarifs. Le pourcentage sera de 20 à 30 % en 2005. La tarification à l'activité sera également mise en place dans le secteur privé, certes avec un peu de retard par rapport au calendrier initial - le basculement devrait se faire en mars 2005 -, du fait de difficultés techniques, principalement informatiques. Mais nous avançons, car c'est la condition de la modernisation de l'hôpital.

Le deuxième volet de la modernisation de l'hôpital tient à la nouvelle gouvernance de ce dernier. Aujourd'hui, la division règne trop souvent à l'hôpital, créant ainsi une dilution des responsabilités qui n'est pas acceptable, qu'il s'agisse de la qualité des soins face aux malades ou de la bonne utilisation des deniers publics.

En redéfinissant le « qui fait quoi » à l'hôpital et le « qui est responsable de quoi », la nouvelle gouvernance est la condition d'une gestion plus transparente, plus efficace et plus participative de l'hôpital.

Le troisième volet de la réforme de l'hôpital est l'investissement. Le Gouvernement s'est donné les moyens d'amplifier de près de 30 % le rythme naturel des investissements hospitaliers, de moderniser le parc sanitaire dont la vétusté, préoccupante par endroit, est une priorité. Avec plus de 1 000 opérations, pour un montant total de 10 milliards d'euros sur cinq ans, dont 6 milliards d'euros d'aides, c'est un effort considérable que nous poursuivons en 2005, pour la troisième année consécutive. Qu'il me soit ici permis de rendre hommage à mon prédécesseur, M. Jean-François Mattei, qui a mis en place ce plan.

Ce plan d'investissement accompagne nos priorités en matière de santé publique : le cancer, les urgences, la périnatalité, la prise en charge des personnes âgées, la psychiatrie. Il est aussi un levier majeur pour la recomposition du paysage hospitalier, avec près de 100 opérations de complémentarité et de restructuration de l'offre de soins.

Enfin, le quatrième et dernier volet de la réforme de l'hôpital concerne le rapprochement avec la ville, le décloisonnement. L'un des points forts de la réforme de l'assurance maladie est, je crois, l'avancée en matière d'application de règles identiques en ville et à l'hôpital.

C'est sur la base de ce principe que nous vous avons proposé l'instauration du dossier médical personnel, le médecin traitant et l'évaluation des pratiques. Parce que le malade est unique, parce que le financeur est unique, nous devons, me semble-t-il, progresser dans le rapprochement entre la ville et l'hôpital. La mise en place des missions régionales de santé rassemblant pour l'exercice de leurs missions conjointes les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, et les unions régionales des caisses d'assurance maladie, les URCAM, permettra également un tel rapprochement. Le décret relatif aux missions régionales de santé sera publié dans quelques jours.

Comme vous le voyez, mesdames, messieurs les sénateurs, l'hôpital n'est pas, comme certains ont voulu le faire croire, l'oublié de la réforme. J'espère que nous pourrons revenir sur ces différents sujets au cours de notre débat.

J'en viens au deuxième sujet que je voulais évoquer cet après-midi devant vous : la mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie.

Tout d'abord, les principaux éléments de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie sont aujourd'hui « sur les rails ».

A la suite de la publication des décrets du 12 octobre dernier, le nouveau conseil de la CNAMTS, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, et celui de I'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ont été installés respectivement les 27 octobre et 9 novembre par Xavier Bertrand et par moi-même.

Si nous avons été au rendez-vous de la publication des textes réglementaires, les partenaires sociaux comme l'ensemble des membres de ces conseils se sont, de leur côté, eux aussi engagés dans des délais extrêmement brefs. C'est le signe d'une confiance retrouvée dans un paritarisme rénové, et je voudrais ici rendre hommage à tous les intervenants.

Les nouveaux conseils des caisses primaires d'assurance maladie et des unions régionales des caisses d'assurance maladie vont ainsi pouvoir se mettre en place progressivement dans les prochaines semaines. L'assurance maladie pourra alors s'appuyer sur un réseau en mesure de faire face aux nombreux défis qui l'attendent.

S'agissant de la Haute autorité de santé, le décret définissant les conditions de son fonctionnement a été publié le 25 octobre dernier. Les nominations du collège des sages devraient intervenir très rapidement, permettant ainsi à la Haute autorité de santé d'être parfaitement opérationnelle au 1^er janvier 2005.

Enfin, pour terminer ce tour d'horizon, les discussions entre l'ensemble des acteurs concernés par l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaires avancent. L'Union nationale des organismes complémentaires devrait ainsi devenir une réalité d'ici au 1^er janvier 2005.

Je voudrais ici rendre hommage aussi à la mutualité française, qui nous a aidés à travailler sur cette réforme, en particulier sur la gouvernance de l'assurance maladie. (Murmures sur les travées du groupe CRC.)

Eh oui, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, c'est nous, et non pas vous, qui avons demandé à la mutualité d'intervenir : il faut vous habituer au fait que le dialogue social est une des priorités de ce gouvernement !

Cette nouvelle gouvernance, qui, hier, ne se traduisait encore que par des sigles ou des articles de loi, est donc aujourd'hui une réalité ou en passe de le devenir. C'était le premier volet de la loi du 13 août 2004.

S'agissant du volet lié à la réforme de l'organisation des soins, nous avançons également à un rythme conforme à notre feuille de route.

Pour ce qui relève de l'Etat, il s'agit principalement de la publication des textes réglementaires. Qu'il s'agisse du nouveau cadre conventionnel - je rappelle que les professions de santé n'ont pas de cadre conventionnel avec l'assurance maladie depuis dix ans et que c'est en 1994 que Mme Veil et moi-même avons signé la dernière convention avec les médecins -, de la définition des accords de bon usage des soins à l'hôpital ou encore du contrôle, notamment des arrêts de travail, les décrets qui organisent la maîtrise médicalisée des dépenses ont d'ores et déjà été soumis à l'avis de la CNAMTS et ceux qui relèvent du Conseil d'Etat sont en cours d'examen par ce dernier.

Les acteurs de la maîtrise médicalisée auront ainsi à disposition les outils dont ils ont besoin au 1^er janvier 2005. Nous avons confiance dans leur capacité à s'en saisir et à faire de la maîtrise médicalisée une réalité. En effet, trop longtemps celle-ci ne s'est appuyée que sur de la théorie et des discours. La situation est aujourd'hui très différente.

Par ailleurs, les professionnels de santé et les gestionnaires de l'assurance maladie vont s'engager dans les semaines qui viennent dans des négociations conventionnelles importantes.

Les délais sont contraints, mais l'histoire des relations conventionnelles permet de relever que cela n'est pas forcément un handicap. Nous avons aussi montré lors de la réforme de l'assurance maladie qu'un dialogue fructueux pouvait être mené même lorsque le calendrier est serré.

Je crois que chacun mesure bien les enjeux de ces discussions : définir les contours de parcours de soins plus cohérents et traduire dans des engagements concrets la maîtrise médicalisée.

A cet égard, je suis heureux d'avoir pu annoncer que, dans deux ans, la prochaine carte Vitale, la carte Vitale 2, comporterait une photographie et des indices de biométrie. Ainsi, le fonctionnaire hospitalier aux entrées pourra s'assurer que la personne qui est en face de lui est bien un ressortissant de l'assurance maladie et non pas quelqu'un à qui on a prêté une carte. Il est en effet normal de pouvoir vérifier que la personne qui présente la carte en est bien le propriétaire.

Le troisième sujet que je voulais évoquer en introduction à ce débat est le redressement des comptes de l'assurance maladie.

Le déficit de l'assurance maladie devrait passer entre 2004 et 2005 de 13 milliards à 8 milliards d'euros, 2005 étant la première étape du retour vers l'équilibre.

Cela passe par un objectif national de dépenses d'assurance maladie, ou ONDAM, à 3,2 %, objectif ambitieux mais parfaitement réaliste, car il est la stricte application du plan de réforme voté cet été.

La comparaison avec les ONDAM des années précédentes montre l'ambition que j'évoquais à l'instant, même si, à périmètre comparable, c'est-à-dire sans prendre en compte la contribution forfaitaire de un euro et l'augmentation du forfait hospitalier, I'ONDAM 2005 se situerait plutôt autour de 3,8 %.

A cet égard, je crois utile de préciser comment la mise en oeuvre de la réforme nous permettra en 2005 d'aboutir à un ONDAM à 3,2 %.

L'ONDAM que les experts qualifient de tendanciel, c'est-à-dire avant les mesures liées à la réforme, qui, je le rappelle, prendra effet au 1^er janvier, progresse à un rythme proche de 5,5 %.

La mise en oeuvre de la maîtrise médicalisée devra permettre de réaliser près d'un milliard d'euros de moindres dépenses, auxquelles s'ajoutent 300 millions d'euros de maîtrise des dépenses liées aux indemnités journalières.

La première étape du plan médicament permettra également de dégager près de 700 millions d'euros.

C'est la première étape du plan qui permettra, à l'horizon 2007, de ralentir à hauteur de 2,3 milliards d'euros les dépenses de médicament.

Pour 2005, le développement des médicaments génériques représentera 330 millions d'euros d'économies pour la CNAMTS tandis qu'une politique des prix plus cohérente et plus dynamique en fonction du cycle de vie des produits dégagera 200 millions d'euros.

Je compte beaucoup sur les campagnes d'information pour expliquer aux Français que les produits génériques sont exactement les mêmes que les produits de marque, car il s'agit là d'un enjeu majeur en termes d'économies.

La modernisation de la gestion hospitalière devrait permettre de réaliser près de 200 millions d'euros d'économies, notamment grâce à une nouvelle politique d'achat.

Enfin, la contribution forfaitaire de un euro et l'augmentation du forfait journalier sont synonymes pour l'ONDAM d'une moindre dépense d'environ 750 millions d'euros.

Voilà pourquoi l'ONDAM à 3,2 % est un ONDAM cohérent et réaliste, et il l'est plus encore au regard de l'infléchissement des dépenses que j'évoquais hier et qui me conduit à être optimiste.

Je suis d'autant plus optimiste que j'ai la conviction que nous sommes tous au rendez-vous de la réforme : le Gouvernement, en tenant sa feuille de route dans l'installation des nouvelles instances comme dans la production réglementaire ; les partenaires sociaux, dans leur engagement dans les instances de la nouvelle gouvernance ; les professionnels de santé, dans les négociations conventionnelles qui vont s'engager très rapidement afin de définir à la fois les contours du médecin traitant et de la maîtrise médicalisée ; nos concitoyens enfin, car les Français ont compris notre réforme et ont commencé à faire évoluer leurs comportements, comme différents signes, que j'ai déjà évoqués, en témoignent.

Je sais que, comme le Gouvernement, comme les partenaires sociaux, comme les professionnels de santé, comme tous les Français, le Sénat sera lui aussi au rendez-vous de la réforme en votant dans les jours prochains, quelques mois après la réforme de l'assurance maladie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

Mesdames, messieurs les sénateurs, parce que nous sommes tous attachés à la sécurité sociale, à l'assurance maladie, à l'hôpital public, parce que nous savons tous que la réforme se fera non pas contre les professions de santé mais avec elles, dans une confiance renouvelée, je vous demande de voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, après avoir traité hier des équilibres financiers, nous abordons aujourd'hui l'assurance maladie.

Les deux sujets se recoupent d'ailleurs, et, monsieur le ministre, vous venez ainsi de donner quelques informations que j'avais déjà développées hier, notamment en ce qui concerne l'ONDAM, l'évolution des dépenses de santé et le déficit de la branche maladie, sur lesquelles je ne reviendrai pas.

Je voudrais aujourd'hui centrer mes propos sur l'hôpital.

Vous avez vous-même reconnu, monsieur le ministre, si ce n'était devant la Haute Assemblée, en tout cas à l'Assemblée nationale ou dans d'autres instances, que la réforme s'était essentiellement concentrée sur la médecine de ville et qu'il y avait lieu aujourd'hui de poursuivre notre réflexion et de porter l'effort sur l'hôpital.

Certes, Jean-François Mattei a engagé le plan Hôpital 2007, ce qui s'est traduit par la mise en place non seulement du plan d'investissement dont je vais parler dans un instant mais également de la T2A, la tarification à l'activité.

Sans m'attarder, je l'ai dit, sur les questions relatives aux dépenses, je voudrais néanmoins évoquer certains aspects propres à l'assurance maladie.

Pour évacuer immédiatement le sujet, je commencerai par parler de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, l'ONIAM, du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et du fonds d'amélioration à la qualité des soins de ville.

Je rappelle que ces trois fonds n'avaient pas fait l'objet de débat au cours des années précédentes. Ils s'alimentaient progressivement et ne souffraient pas de difficultés majeures ; mais un amendement adopté à l'Assemblée nationale a provoqué quelque émoi.

L'Assemblée nationale a en effet considéré que l'ONIAM était suffisamment doté et qu'il n'y avait donc pas lieu de maintenir la dotation prévue dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. Le raisonnement suivi a été purement comptable : le fonds de roulement de l'office étant en effet trois fois supérieur aux dépenses prévisionnelles, l'Assemblée nationale en a conclu à l'inutilité de la dotation de 2005.

Le président de la commission des affaires sociales du Sénat, mes collègues rapporteurs et moi-même avons considéré différemment la question et avons estimé que cette décision devait être réexaminée. Les membres de la commission des affaires sociales ont bien voulu nous suivre, et il sera donc proposé au Sénat de rétablir l'enveloppe qui avait été prévue initialement. Je ne pense d'ailleurs pas que M. le ministre s'opposera à cette proposition, puisqu'il en est lui-même l'auteur.

Supprimer la dotation prévue initialement serait en effet interprété comme un signal négatif adressé aux associations d'usagers qui militent pour la réparation des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, sujet ô combien sensible et qui émeut chacun de nos concitoyens lorsqu'il s'y trouve confronté, directement ou au travers un de ses proches.

J'en viens maintenant aux dépenses de l'hôpital, sur lesquelles il nous paraît utile de donner un coup de projecteur, car, je le rappelle, elles représentent aujourd'hui environ la moitié des dépenses de l'assurance maladie.

La motivation qui nous conduit à parler de l'hôpital est double : il s'agit non seulement d'enquêter sur le grand absent de la réforme mais aussi de dresser un bilan à mi-parcours du plan Hôpital 2007.

Ce plan, annoncé par Jean-François Mattei à l'automne 2002, s'organisait autour de quatre grandes orientations : le soutien volontariste à l'investissement, la rénovation des règles de financement des établissements, l'assouplissement des règles de planification de l'offre de soins, et la mise en oeuvre d'une nouvelle gouvernance.

Je crois savoir, monsieur le ministre, que, sur ce dernier point, la concertation en cours arrive à son terme : nous aurons peut-être l'occasion d'en reparler au cours de notre débat.

Il nous faut avoir conscience, les uns et les autres, que la réforme annoncée, et engagée dès 2002, va constituer l'une des plus importantes réformes de l'hôpital depuis 1958.

La réforme de la planification et celle de la gouvernance hospitalière, qui ont été mises en oeuvre, ou vont prochainement l'être, à travers deux lois de simplification du droit que nous avons adoptées au printemps 2003 et au mois d'octobre dernier, devraient trouver prochainement leur application concrète dans ces établissements.

Le volet investissement de la réforme, avait, je le rappelle, été chiffré, lorsque nous l'avions arrêté en son temps, à 10 milliards d'euros supplémentaires pour la période 2003-2007. Ce projet, qui visait l'ensemble du parc hospitalier, aussi bien public que privé, comportait, entre autres, trois objectifs essentiels : il s'agissait, premièrement, de moderniser le patrimoine hospitalier - cela allait de soi -, deuxièmement, de faciliter la mise en oeuvre des priorités de santé publique définies par le Gouvernement et précisées dans le texte défendu ici, devant vous, par Francis Giraud, et, troisièmement, d'assurer le respect des normes de sécurité actuellement en vigueur.

Pour faciliter l'exécution de ce plan et faire en sorte qu'elle se déroule dans les meilleures conditions et aussi rapidement que possible, les pouvoirs publics ont développé des modalités juridiques innovantes, comme celles qui sont relatives à l'aménagement des règles régissant les groupements de coopération sanitaires ou celles qui sont relatives aux partenariats publics privés. Les premiers résultats sont d'ailleurs tout à fait encourageants.

Mais la grande affaire du plan Hôpital 2007 reste quand même la tarification à l'activité et le financement de la T2A. Son ambition est à terme, c'est-à-dire en 2012, date qui peut paraître éloignée mais qui arrivera plus vite qu'on ne le pense,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très rapidement, en effet !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...de financer tous les établissements en fonction de l'activité qu'ils réalisent. Dans un premier temps, seule l'activité MCO est concernée. Elle est valorisée au travers des groupes homogènes de séjour, les fameux GHS, auxquels est rattaché un tarif.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait organisé une montée en charge progressive de ce nouveau mode de financement : il s'applique, depuis le 1^er janvier dernier, aux établissements de santé sous dotation globale et s'appliquera, à compter du 1^er décembre 2004 - c'est du moins ce que nous avions imaginé et prévu dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 -, aux établissements privés sous objectif quantifié national.

En principe, les établissements privés devaient être intégralement financés par la T2A dès cette date : ce basculement complet, en une seule étape, est en effet plus facile à réaliser que dans les hôpitaux publics, en raison notamment de la proximité existant entre leur système actuel de financement à la journée et la T2A.

Or, des retards ont été constatés, qui s'expliquent notamment par les difficultés techniques rencontrées par les hôpitaux privés lors de la mise en place des nouveaux systèmes d'information. Le Gouvernement aura sans doute l'occasion, lors de la discussion des articles, de nous indiquer les conditions dans lesquelles il envisage un nouveau report de l'application de ce dispositif. J'ai cru comprendre, en lisant l'un de ses amendements, qu'il prévoit de la reporter au 1^er mars 2005. Il faudra alors qu'il nous explique comment va s'organiser ce basculement et de quelles mesures transitoires il s'accompagnera.

Vous avez probablement, monsieur le ministre, été vous-même sensibilisé par différentes caisses à l'inquiétude qu'elles nourrissent, tout spécialement la CANCAVA, la Caisse autonome nationale de compensation d'assurance vieillesse des artisans, à l'idée de devoir consentir des avances sans avoir la garantie de les récupérer. Il faudra donc que vous puissiez les rassurer sur ce point.

La situation des établissements publics est, quant à elle, totalement différente. En effet, si, en 2004, le cadre comptable et budgétaire actuel a été maintenu, les données du programme de médicalisation des systèmes d'information, le fameux PMSI, qui mesure l'activité des établissements, ont été prises en compte pour la détermination et l'ajustement des budgets, ce qui est une donnée extrêmement importante.

En effet, une fraction de 10 % des activités MCO des établissements de santé a été rémunérée, en 2004, sur la base de la nouvelle tarification.

En marge du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le ministre de la santé et de la protection sociale a dressé un bilan positif de cette première année de T2A.

Toutefois, des interrogations demeurent. Je ne prendrai qu'un seul exemple : celui du report de charges ou, pour le dire plus brutalement, celui du déficit des établissements de santé. Dans ce domaine, les évaluations divergent, le Gouvernement et les grandes fédérations hospitalières fondant leurs analyses sur des données radicalement différentes.

Dans ces conditions, vous comprendrez, mes chers collègues, qu'il a été particulièrement difficile pour la commission et pour moi-même, d'estimer le montant de ces reports de charge.

M. Michel Mercier. Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Néanmoins, en interrogeant les représentants des hôpitaux et en établissant le ratio de leur dotation globale et de leur budget, je l'ai chiffré à environ 1 % du budget, ce qui est, certes, important, mais pas dramatique. C'est là un élément à prendre en considération dont il faut espérer qu'il disparaîtra au fur et à mesure de la mise en place de la tarification à l'activité. Il serait bon que, sur ce point, des apaisements soient donnés aux établissements qui se demandent comment vous allez débloquer cette situation pour les aider à apurer leurs propres comptes.

Je comprends les difficultés qui nous empêchent de procéder d'ores et déjà à un premier bilan de la tarification à l'activité, mais je ne peux me satisfaire d'informations incomplètes, trop partielles pour permettre une évaluation transparente de cette première année, et de la situation de l'hôpital, en général.

Les données chiffrées manquent malheureusement, d'abord, pour mesurer les flux financiers entre les ARH et les établissements, ensuite, pour déterminer l'emploi des différentes dotations.

La commission regrette l'absence d'un tableau de bord qui permettrait de retracer la situation financière des établissements de santé, les dotations auxquelles ils peuvent prétendre, ainsi que la situation de l'emploi et le montant réel des reports de charges. Sans un tel outil, il est difficile d'y voir clair et, à partir du moment où ce gouvernement affiche la volonté d'obtenir une véritable transparence des comptes dans les établissements, il devra tout faire pour s'en doter.

Cette situation est d'autant plus dommageable qu'elle fait de l'assurance maladie, malgré la présence des URCAM dans les commissions exécutives des ARH, un payeur quasi aveugle, et que ce manque de transparence est désormais inscrit à la charge de l'hôpital public, accusé de dissimuler ses coûts.

Les informations sont aussi rares pour l'année à venir dont les enjeux sont pourtant considérables. Vous devez prochainement, monsieur le ministre, préciser le niveau de financement à la prestation qui sera appliqué aux établissements en 2005, c'est-à-dire le niveau de progression de la T2A.

Vous avez récemment annoncé à l'Assemblée nationale, que vous envisagiez actuellement une fourchette comprise entre 20 et 30 %.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est exact !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En tout état de cause, cette décision aura, comme vous vous en doutez, des effets majeurs sur le fonctionnement des établissements publics de santé, qui sont partagés entre ceux qui veulent aller vite, car ils ont intérêt à valoriser leurs activités, et ceux qui tentent de freiner le mouvement.

D'ailleurs, si j'en crois les éléments d'information qui m'ont récemment été fournis, les établissements qui ont gagné à la tarification à l'activité sont plus nombreux que ceux qui y ont perdu, le gain étant assez considérable puisqu'il est supérieur à 200 millions d'euros, alors que la perte des 172 autres établissements s'élève à environ 30 millions d'euros.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est cela !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Lorsque la réforme arrivera à son terme, certains établissements risqueront de se trouver confrontés à des difficultés majeures, susceptibles de les conduire à la fermeture. Se reposera alors la question de savoir comment, au-delà de la médecine de ville, assurer la permanence des soins à travers le service de proximité qui relève de l'hôpital, tout en veillant à l'excellence de la qualité des soins dispensés par ce dernier. En la matière, je n'ai rien à vous apprendre, monsieur le ministre : vous savez, comme mes collègues informés du sujet, ce qu'il en est et quelles mesures, peut-être douloureuses mais nécessaires, il faudra prendre, le moment venu, pour concilier la proximité et la qualité des soins dispensés dans les établissements.

Il est une autre question qui est liée à la T2A : la fameuse définition des MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, autrement dit de tout ce qui recouvre les missions de service public de l'hôpital.

La fixation du montant de cette enveloppe est stratégique pour deux raisons : d'abord, elle déterminera les moyens dévolus au service public de la santé ; ensuite, elle donnera un signal clair sur la volonté du Gouvernement de développer et de pérenniser la T2A.

Nous savons, monsieur le ministre, que vos services ont mené un important travail de recensement afin de définir les missions d'intérêt général : nous aimerions connaître le fruit de ces réflexions.

L'année 2005 devrait également marquer le début de la convergence sur les tarifs et prestations, qui débouchera sur une échelle unique des tarifs en 2012 et sur la mise en oeuvre de l'objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités, l'ODMCO, qui constituera l'une des sous-enveloppes de l'ONDAM.

En 2005 toujours, le Gouvernement doit poursuivre les travaux préparatoires à l'extension de la T2A...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est vrai !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... ou d'un système similaire.

Alors que j'ai précédemment expliqué que la T2A ne s'appliquait qu'aux soins MCO, il est actuellement envisagé d'aller beaucoup plus loin : nous nous intéressons tout particulièrement, aux soins de suite ou de réadaptation, ainsi qu'aux activités psychiatriques, mentionnées hier par notre collègue M. Vantomme. Nous aimerions, là encore, connaître l'état d'avancement de ces travaux. Il serait utile que vous éclairiez la Haute Assemblée pour qu'elle sache si cette extension sera effective dans certains établissements dès l'année prochaine ou s'il faudra attendre 2006.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est normal !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Enfin, l'année 2005 marquera, pour les établissements privés participant au service public hospitalier, la disparition des allégements de charges liés à la réduction du temps de travail : vous imaginez bien, monsieur le ministre, compte tenu de l'importance des pertes de recettes qu'entraînerait une telle mesure, combien cette perspective les préoccupe !

Mme Nicole Borvo. Il n'y a pas que cela qui les préoccupe.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sachant que la suppression de ces aides va inévitablement fragiliser leur situation, pourriez-vous nous dire quelles aides et quel avenir vous imaginez pour ces établissements.

M. Roland Muzeau. Pas d'avenir !

Mme Nicole Borvo. Aucun avenir, à mon avis !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Que d'interrogations, monsieur le ministre, mais je ne doute pas que vous ayez dans votre besace toutes les réponses à ces questions...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'espère !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces nombreuses mesures, qui remodèlent l'hôpital, constituent le corps de sa réforme. Toutefois, il me semble qu'une réflexion sur l'optimisation de la qualité des soins qu'il délivre manque au plan Hôpital 2007.

Pourtant, cette réflexion, nous l'avons trouvée dans la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, qui n'est pas si lointaine et à l'élaboration de laquelle nous avons tous participé. Cela devrait conduire ceux d'entre nous qui ont la dent assez dure à l'égard de la réforme, considérant que la réforme de l'assurance maladie a laissé l'hôpital de côté, à réviser leur jugement qui n'est pas tout à fait exact : M. Autain en conviendra certainement.

Je rappellerai, pour rafraîchir votre mémoire si besoin était, que les outils créés par la réforme sont au nombre de trois : ils visent à optimiser la qualité des soins hospitaliers, à lutter contre les abus et les gaspillages, ce dont nous reparlerons lors de l'examen des amendements,...

M. Guy Fischer. Il ne faut pas stigmatiser !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et à étendre à l'hôpital des solutions développées dans le cadre des soins de ville, ce dont nous aurons également l'occasion de reparler.

M. Roland Muzeau. Il faudrait aussi arrêter de raconter des bobards aux personnels !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit, tout d'abord, du recours à la contractualisation en vue d'améliorer les pratiques hospitalières.

Cette disposition vise non pas seulement la question des soins, mais l'ensemble des activités de l'hôpital. Elle prévoit l'utilisation d'indicateurs quantifiés et un intéressement financier des établissements. Le développement de ces mesures mérite toute notre attention et, dans ce cadre, nous souhaiterions connaître les projets de contractualisation que le Gouvernement souhaite voir aboutir dans le domaine logistique et dans le domaine médical.

Je sais ainsi que Mme Hermange, nourrissant quelques inquiétudes, a déposé des amendements en matière de logistique. Nous aurons donc l'occasion d'en reparler.

La Haute autorité de santé est un autre vecteur de développement de la qualité et de l'optimisation des soins. Je rappelle que, à la suite des amendements déposés par la commission des affaires sociales, sa compétence avait été étendue aux établissements de santé. Elle est désormais chargée de l'élaboration et de la diffusion des guides de bonne pratique, de l'accréditation des médecins et des équipes médicales et de la certification des établissements.

Cette autorité, dont nous espérons qu'elle fera preuve de dynamisme et d'initiative, a un rôle stratégique à jouer dans le développement de la qualité de l'ensemble du système de soins.

Le dernier élément que je voudrais évoquer concerne la lutte contre les abus et les gaspillages. Le rapport d'exécution de l'ONDAM 2003 publié par la CNAM fait ressortir le poids croissant des prescriptions hospitalières dans les dépenses de soins de ville.

Il existe d'ailleurs des motifs tout à fait légitimes pour expliquer cette situation, ne serait-ce que le rôle joué par les établissements de santé en matière de permanence des soins.

Nous constatons, si nous nous en tenons aux informations dont nous disposons, que 70 % des personnes qui se rendent au service des urgences hospitalières devraient relever, en fait, de la permanence des soins de ville. Cette situation est due à une carence des permanences assurées par les médecins libéraux dans certaines parties du territoire.

La loi du 13 août 2004 a renforcé les contrôles sur la délivrance des arrêts de travail et la rédaction des protocoles de soins destinés aux assurés souffrant d'une affection de longue durée.

Elle prévoit également des sanctions ; je sais bien que cela déplait à certains, mais c'est pourtant nécessaire, monsieur Fischer ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.)

M. Guy Fischer. C'est la politique du bâton !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, monsieur Fischer, c'est celle de la carotte ! (Sourires sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Fischer, lorsque vous êtes en voiture et que vous roulez sur une route nationale ou départementale, vous savez bien que vous êtes soumis au code de la route !

M. Michel Mercier. Peut-être M. Fischer préfère-t-il aller directement à la fourrière !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il y a quand même des règles à respecter !

Mme Nicole Borvo. Vous êtes bien placé pour aborder ce sujet !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Quand on ne respecte pas les règles du code de la route, la sanction risque de tomber !

Mme Nicole Borvo. Dans ce cas, il faudrait qu'elle concerne tous les auteurs d'infractions sans exception !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En l'occurrence, à partir du moment où nous définissons un code de bonne pratique des soins, que nous y associons tous les acteurs, à savoir les médecins, les assurés et les gestionnaires, et que la règle est connue de tous, il suffit de l'appliquer ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.)

Mme Nicole Borvo. Sauf que la loi du 13 août 2004 ne prévoit de sanctions que pour les malades !

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est faux ! Vous avez mal lu le texte, madame Borvo ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.)

M. Guy Fischer. Au contraire, elle ne l'a que trop bien lu : cette loi ne sanctionne que les malades ! En revanche, elle ne dit rien sur le contrôle des laboratoires pharmaceutiques !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ecoutez ! Si cela s'avère nécessaire, nous en reparlerons ! Au besoin, nous lirons ce texte ensemble et, le cas échéant, M. Douste-Blazy fera office de pédagogue à mes côtés !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Avec plaisir ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Peut-être vous rendrez-vous ainsi compte que vos affirmations sont inexactes ! (Protestations sur les travées du groupe CRC.)

Mme Nicole Borvo. Vous devriez venir visiter les urgences parisiennes à mes côtés ! Vous verriez si nos affirmations sont fausses !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Décidément, vous n'êtes pas objectifs ! (Exclamations sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. Je rappelle que la parole est à M. le rapporteur, et à lui seul !

Mme Nicole Borvo. Tant que M. le rapporteur continuera de nous montrer du doigt, nous lui rendrons la pareille !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Pour en revenir à notre sujet, il me semble normal, mes chers collègues, que le contrôle puisse s'appliquer aux professionnels de santé libéraux et aux médecins hospitaliers. Vous voyez bien que les assurés ne seront pas les seuls concernés !

M. Roland Muzeau. Si ! Les médecins ne sont pas mentionnés !

M. Alain Vasselle, rapporteur. J'ai d'ailleurs voulu m'assurer, lors des auditions, que, sur les dispositions prévues par la loi du 13 août 2004, tous mes interlocuteurs avaient bien la même lecture de la loi et qu'aucun obstacle ne limitait l'application des règles, aussi bien en médecine de ville qu'à l'hôpital.

En réalité, monsieur le ministre, cet obstacle existe, et il concerne à la fois les questions de contrôle et le mécanisme du médecin traitant.

Pour identifier un médecin traitant ou pour procéder à ces contrôles, la CNAM a besoin, comme en médecine de ville, d'une identification individuelle.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tous les médecins de villes sont en effet, identifiés.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est incontestable !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Or, cette identification individuelle n'est pas développée dans le domaine hospitalier, pour lequel la CNAM identifie les établissements et non les praticiens. Je vous proposerai donc un amendement pour améliorer cette situation.

L'ensemble de ces mesures me semble aller dans le sens d'une meilleure articulation ville-hôpital, condition de la réussite de la qualité des soins ! C'est l'un des principaux objectifs, et le dossier médical partagé doit y contribuer.

Cela va aussi dans le sens d'une égalité de traitement qui gomme les différences inutiles et conduit à favoriser la coordination et l'optimisation des soins.

Demeure néanmoins posée la question de la place et du rôle de l'hôpital dans notre système de santé, sur laquelle je souhaite que nos débats d'aujourd'hui puissent faire progresser notre réflexion.

Voilà, mes chers collègues, ce que m'inspire le volet assurance maladie du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je ne doute pas que nous saurons nous retrouver pour l'essentiel afin d'oeuvrer dans la bonne direction, comme nous y a invités M. le ministre. Nous ferons en sorte de ne pas le décevoir ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, pour la troisième année consécutive, le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale au sein de la Haute Assemblée est organisé de manière thématique.

Cela constitue un réel progrès institutionnel et, pour l'ancien député que je suis, une nouveauté intéressante. Ainsi, nous débattons aujourd'hui de la situation de l'assurance maladie.

En constant déficit depuis le début des années 1990, la branche maladie a atteint en 2004 un déficit historique de 13,2 milliards d'euros, après une dégradation moyenne de l'ordre de 4 milliards d'euros par an depuis 2002.

Ce déficit s'est creusé sous le double effet d'un moindre dynamisme de la masse salariale et de l'accélération du rythme de croissance des dépenses d'assurance maladie issue de facteurs structurels prédominants dans notre société, comme l'allongement de la durée de vie, le progrès technique et médical ou encore certains comportements de consommation des soins médicaux par les assurés sociaux.

S'il faut se réjouir de la décélération observée du rythme de croissance des dépenses d'assurance maladie en 2003 et en 2004, force est de constater qu'en quatre ans, entre 1999 et 2003, ces dépenses ont augmenté de 26 % alors que, sur la même période, la progression du produit intérieur brut s'est élevée à 15,5 %.

En effet, excepté en 1997, seule année où il a été respecté, l'ONDAM voté par le Parlement au moment de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale a été systématiquement dépassé.

Les dépenses entrant dans le champ de cet objectif ont ainsi augmenté en moyenne entre 1997 et 2002 de 3,9 % par an, soit 1,8 point d'évolution par an de plus que les objectifs votés dans les lois de financement de la sécurité sociale.

Le dépassement s'est même accéléré en 2002, essentiellement sous l'effet d'une croissance des dépenses de soins de ville très supérieure aux objectifs fixés et de mesures conjoncturelles touchant aussi bien les dépenses ambulatoires, telles les revalorisations d'honoraires, que les établissements de santé avec la mise en oeuvre de la RTT dans les hôpitaux.

Ces mesures conjoncturelles devraient toutefois commencer à épuiser leurs effets à compter de 2005.

Dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a choisi de fixer la progression de l'ONDAM pour 2005 à 3,2 % par rapport à l'ONDAM pour 2004, dit « rebasé ».

Cette prévision me paraît très optimiste, voire irréaliste, dans la mesure où elle se fonde sur les projections du ministère de la santé s'agissant du rendement financier des mesures d'économies contenues dans la réforme de l'assurance maladie, en contradiction avec les prévisions réalisées par le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie.

En effet, ces deux ministères ont une évaluation divergente de l'impact financier de ces mesures d'économies sur le solde de l'assurance maladie en 2005 de l'ordre de 2,1 milliards d'euros !

En outre, comme le souligne la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2004, une grande incertitude pèse sur le rendement des mesures de maîtrise médicalisée contenues dans la réforme du 13 août 2004, car leur réussite suppose des efforts importants de tous les acteurs et un changement des comportements dont l'impact devrait s'apprécier sur le long terme.

S'agissant des dispositions relatives à la branche maladie contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, on peut dire, sans trahir la volonté du Gouvernement, qu'elles sont d'ampleur limitée.

Il faut d'abord se féliciter des mesures destinées à moderniser la gestion hospitalière, s'inscrivant dans le droit-fil des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui avaient pour vocation de généraliser la tarification à l'activité.

Cette tarification à l'activité est un mode de financement des établissements de santé publics et privés, visant à fonder l'allocation de leurs ressources sur la nature et le volume de leur activité réalisée, mesurés pour l'essentiel sur la base des données du programme de médicalisation des systèmes d'information.

Les bénéfices attendus de la tarification à l'activité résident notamment dans une plus grande médicalisation du financement des établissements de santé, dans une plus grande équité entre les établissements rémunérés en fonction de leur activité réelle et des prestations qu'ils fournissent sur la base d'un tarif fixé sur le plan national, dans une incitation à la bonne gestion et à la mise en oeuvre de nouveaux modes de régulation des dépenses hospitalières et, enfin, dans la suppression des disparités tarifaires actuelles non justifiée entre l'hospitalisation publique et privée.

L'application de cette réforme se fera de manière progressive au sein des établissements publics avec comme échéance l'année 2012.

Pour autant, la mise en oeuvre de la tarification à l'activité ne doit pas faire abstraction des spécificités de l'hospitalisation publique, ...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est vrai !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. ... et notamment des missions d'intérêt général qui lui sont associées telles que, pour reprendre les propos de M. le rapporteur, la recherche, l'enseignement ou l'innovation.

A cet égard, monsieur le ministre, je souhaiterais obtenir des précisions quant à la teneur du décret définissant ces missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC. En effet, ce décret devrait être publié dans les jours prochains.

II faut pouvoir trouver un compromis entre la nécessité de ne pas dénaturer l'application de la tarification à l'activité au moment de la fixation du champ et du montant des MIGAC et la nécessité de doter les hôpitaux des moyens dont ils ont besoin pour accomplir ces missions spécifiques, missions qui pourront d'ailleurs évoluer au cours du temps.

A cet égard, je souhaiterais évoquer devant vous un sujet qui me tient à coeur : il s'agit précisément des dépenses d'enseignement réalisées par les centres hospitaliers universitaires, les CHU.

Aujourd'hui, les CHU bénéficient d'un taux forfaitaire de 13 % de dépenses supplémentaires imputables à leurs charges d'enseignement et de recherche. Il me semble que ce taux doit pouvoir faire l'objet d'une évaluation et que le surcoût constaté doit pouvoir être justifié pour chaque établissement.

En outre, je voudrais faire une proposition à propos d'un sujet peu souvent abordé mais qu'il serait souhaitable d'approfondir dans le cadre de cette discussion sur l'assurance maladie. Nos concitoyens attendent en effet de la transparence sur cette question.

Ainsi, je trouverais sain que les dépenses d'enseignement et de recherche des CHU soient clairement imputées au budget de l'enseignement et de la recherche ; il s'agit d'une démarche de clarification qui s'inscrit parfaitement dans l'esprit de la mise en oeuvre de la loi organique relative aux lois de finances, la LOLF. Je crois que cette discussion pourrait nous permettre d'aller plus loin.

Par ailleurs, toujours s'agissant de l'hôpital, il faut se féliciter de la poursuite du plan national d'investissement « Hôpital 2007 », lancé en 2003 et qui a pour objet de réaliser, entre 2003 et 2007, 6 milliards d'euros d'investissements supplémentaires dans l'ensemble des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés.

Le bilan annuel du plan d'investissement « Hôpital 2007 » a permis de dégager un certain nombre de résultats.

En 2003, des investissements d'un montant de 1,1 milliard d'euros ont été financés dans le cadre des aides prévues par ce plan. Les crédits alloués au titre du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés ont été consommés à hauteur de 300 millions d'euros environ.

Les prévisions d'investissement pour 2003 ont été réalisées aux trois-quarts.

Au total, les investissements réalisés en 2003 dans les établissements publics de santé ont progressé de 20 %, pour un effet de levier attendu du plan de 30 %. Ainsi, les investissements totaux des établissements publics de santé se sont élevés à plus de 3,5 milliards d'euros en 2003.

A cet égard, je souhaite insister sur la nécessité pour le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés de se concentrer sur ses missions d'aide à l'investissement hospitalier.

En outre, j'estime qu'une étude devrait être menée en 2005, à mi-parcours de l'application du plan national d'investissement « Hôpital 2007 », sur les effets réels des sommes ainsi investies en termes de modification de la gestion hospitalière.

S'agissant de la politique du médicament, on peut constater que, comme le développement des génériques et l'évaluation du service médical rendu, l'évolution des comportements des patients constitue une source d'économie importante.

M. François Autain. Tu parles !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Je vais vous donner des chiffres, mon cher collègue !

Dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, établi en juin 2004, la CNAM relève que la campagne fondée sur un accord de bon usage des soins visant à favoriser le bon usage des antibiotiques a permis de diminuer la consommation d'antibiotiques de 10,2 % au cours de l'hiver 2002-2003, engendrant une économie - certes modeste, mais réelle - de 50 millions d'euros environ, pour une campagne d'information dont le coût représentait 6 millions d'euros - ce qui n'est tout de même pas négligeable, il faut le reconnaître - au cours de la même période.

Cela étant, monsieur le ministre, je souhaite vous interroger sur le point suivant : dans son rapport de septembre 2004 relatif à la sécurité sociale, la Cour des comptes met en évidence le caractère complexe et l'effet incertain, sinon contradictoire, de la politique de négociation des remises entre l'Etat et les industriels. Quelles suites entendez-vous donner aux conclusions de la Cour des comptes ?

M. François Autain. Bonne question !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. J'espère que les propos que je viens de tenir sur la situation de l'assurance maladie aujourd'hui, que j'ai voulus objectifs, ne paraissent pas trop pessimistes au regard de la présentation qu'en fait le Gouvernement, qui a sans doute quelquefois péché, lui, par excès d'optimisme. (M. Roland Muzeau s'exclame.)

Certes, les mesures votées dans le cadre de la loi du 13 août 2004 devraient engendrer une modification des comportements de l'ensemble des acteurs du système de santé, mais les effets de cette modification se feront malheureusement sentir à plus long terme.

Enfin, il me semble que la réforme du cadre organique des lois de financement de la sécurité sociale, évoquée longuement déjà hier soir - devrait permettre d'améliorer la gestion de la branche maladie par le biais soit de la fixation d'un ONDAM pluriannuel, plus en phase avec la programmation pluriannuelle des finances publiques, soit d'un encadrement plus strict de la technique dite du « rebasage » des objectifs de dépenses d'une année sur l'autre, afin d'en réduire la complexité et l'opacité. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, notre rapporteur, Alain Vasselle, vient de consacrer une partie de ses propos à l'évaluation du plan « Hôpital 2007 ».

Son discours est annonciateur de la direction que la commission compte suivre dans les mois qui viennent : cette dernière a souhaité entreprendre une réflexion spécifique à l'hôpital, lequel absorbe, je vous le rappelle, plus de la moitié des dépenses d'assurance maladie.

Cette démarche nous a semblé d'autant plus nécessaire que ni les rapports semestriels de la commission des comptes de la sécurité sociale, ni les rapports annuels de la Cour des comptes, ni même le rapport et les notes publiés par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ne sont prolixes sur la situation de l'hôpital.

Nous ne disposons pas d'une analyse détaillée des budgets hospitaliers. Nous n'avons pas non plus le moyen d'apprécier le niveau de financement nécessaire au bon fonctionnement des établissements de santé, alors que ces derniers assurent des missions de service public de première importance, comme M. le ministre l'a rappelé.

Dans ce contexte, et alors que le plan « Hôpital 2007 » est déjà à mi-parcours, la commission des affaires sociales a choisi de mettre en oeuvre un programme de travail décliné autour de trois axes.

Le premier se rapporte à la mesure de l'efficacité du système budgétaire et comptable hospitalier. Nous avons constaté, notamment à l'occasion de l'examen du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, les limites du système budgétaire et comptable appliqué dans les établissements de santé. Par exemple, ce système n'a pas été en mesure de fournir une évaluation précise du coût de fonctionnement des instituts chargés de la formation des infirmières, dont le financement est dorénavant assuré par les régions.

Certes, me direz-vous, les hôpitaux ont recours au programme de médicalisation du système d'information, ou PMSI, pour mesurer leur activité.

Soit, mais il apparaît que les liens entre le PMSI et l'actuel système budgétaire et comptable M 21 sont insuffisants pour permettre aux établissements de santé de comparer leurs coûts de fonctionnement avec les tarifs de prestations fixés par le ministre de la santé, sur la base des informations issues de l'échelle nationale des coûts.

Aussi, nous demanderons à la Cour des comptes de procéder à une enquête sur le système budgétaire et comptable des établissements de santé, notamment pour s'assurer que ces derniers disposent de tous les moyens nécessaires pour analyser utilement leurs coûts de fonctionnement.

Cette enquête se justifie d'autant plus au moment où les pouvoirs publics développent de nouveaux modes de financement et proposent de réorganiser les établissements autour de pôles d'activité qui bénéficieront de moyens budgétaires dédiés.

Le deuxième axe de nos travaux concerne les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH.

Ces dernières jouent un rôle stratégique dans la politique hospitalière, notamment pour le financement des établissements.

Notre objectif est d'étudier leur rôle dans la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, la T2A, avant 2006, date à laquelle les établissements de santé transmettront directement leurs factures aux caisses d'assurance maladie.

D'ici là, ce sont les ARH qui valoriseront la part de financement calculée sur l'activité des établissements. Ce sont également elles qui détermineront la répartition des dotations complémentaires accordées par le ministère pour apurer les comptes et qui développeront, par contrat avec les établissements de santé, des plans d'économies.

Ce sont encore les ARH et leur comité exécutif qui nous permettront d'apprécier la qualité des informations dont dispose l'assurance maladie, laquelle demeure le principal financeur des établissements de santé.

Ce travail d'analyse sera conduit par la commission des affaires sociales et fera l'objet d'un rapport d'information.

Le troisième et dernier axe de travail a trait à la qualité des soins. Le contexte économique et financier, la survenance croissante des infections nosocomiales, la pression des associations d'usagers, le développement des recommandations de bonne pratique et l'obligation de formation et d'évaluation des professionnels de santé font de sa qualité un enjeu majeur de l'organisation du système de soins.

C'est la raison pour laquelle j'ai évoqué devant l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, l'OPEPS, que le Sénat préside cette année, ma volonté de voir cet office mener une étude sur la perception de la qualité à l'hôpital.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il s'agira de recenser, dans un échantillon représentatif d'une dizaine d'établissements, les dispositifs, expériences et réalisations mis en oeuvre pour organiser la qualité.

Cette étude mettra en valeur les actions qui ont démontré leur efficacité à l'échelon local et analysera le rôle des différents acteurs - directeur, personnel médical, personnel soignant - dans la diffusion de la qualité.

M. Alain Gournac. Très bien !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il s'agit, vous l'avez compris, de contribuer au débat sur la qualité des soins en confrontant le dispositif législatif et l'expérience des acteurs de terrain.

Tels sont, monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, les thèmes que nous avons retenus s'agissant de l'activité des établissements de santé. Notre intention est, en fait, d'accompagner activement le déroulement de ce qui se trouve probablement être la plus importante réforme de l'hôpital depuis 1958. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. J'indique au Sénat que, compte tenu de l'organisation du débat décidée par la conférence des présidents, les temps de parole dont disposent les groupes pour ce débat sont les suivants :

- Groupe Union pour un mouvement populaire, 48 minutes ;

- Groupe socialiste, 31 minutes ;

- Groupe de l'Union centriste, 14 minutes ;

- Groupe communiste républicain et citoyen, 11 minutes ;

- Groupe du Rassemblement démocratique et social européen, 9 minutes.

Dans la suite du débat, la parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le Président de la République a déclaré, en 2003, qu'il n'y avait pas de dynamisme possible pour la France sans la garantie d'une protection efficace pour nos concitoyens, particulièrement dans le domaine de la santé.

Mais si un haut niveau de santé est un atout incontestable pour un pays, il convient en conséquence d'accepter son coût inéluctable, dû en particulier à trois paramètres : le vieillissement de nos sociétés, le progrès médical et l'aspiration de chacun au risque zéro.

Pour autant, notre assurance maladie, telle qu'elle est organisée actuellement, ne peut supporter durablement une croissance des dépenses très largement supérieure à celle des richesses créées par notre pays.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est exact !

Mme Marie-Thérèse Hermange. La France étant confrontée à la dérive de son système de soins, vous nous avez proposé, monsieur le ministre, de le réformer, en vous saisissant à bras-le-corps de cette tâche.

Il s'agit d'une réforme volontariste, qui se fonde sur le changement de comportement des différents acteurs de notre système de soins et qui vise à l'amélioration de la qualité des soins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est très important !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cette réforme ayant été adoptée cet été, le cadre est posé. Il importe désormais de mettre en oeuvre l'ensemble des dispositifs destinés à assurer une meilleure efficience globale de notre système de soins.

Telle est la tâche à laquelle vous vous attelez et, à ce titre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 comporte quelques mesures législatives nécessaires afin de l'accompagner.

Il fixe surtout - vous l'avez évoqué tout à l'heure - un objectif national des dépenses de santé ambitieux, qu'une mise en oeuvre dynamique de la réforme peut nous permettre d'atteindre.

Il est donc urgent de prendre un certain nombre de mesures dans les meilleures conditions.

Permettez-moi, dans le cadre de ce débat, d'insister plus particulièrement sur trois d'entre elles : le dossier médical partagé, ou DMP, la gouvernance du système et, enfin, la réforme de l'hôpital.

Le dossier médical partagé est un outil essentiel de la réforme, pour trois raisons : d'abord, parce que le Gouvernement en a une vision ambitieuse et très globale ; ensuite, parce qu'il s'accompagnera de toutes les garanties indispensables ; enfin, parce que le DMP est un outil privilégié pour éviter les actes redondants et pour que les médecins aient une meilleure connaissance des traitements passés et présents.

Sachant que les professionnels de santé, à l'hôpital comme en ville, déclarent passer près de 25 % de leur temps à rechercher une information concernant un patient - ce pourcentage laisse perplexe ! -, le DMP concentre de nombreux espoirs.

Pour autant, certaines interrogations demeurent.

Il s'agit d'abord d'interrogations d'ordre médical : le DMP contiendra-t-il des radios, images et autres examens visuels indispensables à l'information du professionnel qui traite un patient ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Oui !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cette information répond à une nécessité et, pourtant, elle ne semble pas disponible actuellement.

Il s'agit ensuite d'interrogations d'ordre financier : le DMP n'est pas le fruit de l'amélioration d'un dispositif existant, c'est bien une création. Et ce serait, vous en conviendrez, une erreur que de mettre en place le DMP par la seule modernisation de produits préexistants. Aussi, s'il l'on veut qu'il soit efficace, cet outil exige des moyens, qu'il faudra dégager rapidement. Or, en comparaison avec des initiatives semblables prises dans les pays voisins, le budget qui est consacré à sa mise en oeuvre paraît relativement faible.

Enfin, des freins techniques s'opposant au développement du DMP méritent d'être pris en considération. En effet, nombre d'industriels n'ont pas encore basculé dans la technologie Internet. Cette difficulté paraît cependant facilement surmontable, puisque de nombreux industriels investissent dans des projets s'appuyant sur cette technologie, ce qui leur permet de mettre en place rapidement des produits performants.

Cependant, de nombreux professionnels de santé, notamment ceux qui exercent en milieu hospitalier, ne sont ni équipés d'un micro-ordinateur personnel ni n'ont accès à Internet. Ainsi, ils ne pourront pas faire vivre le DMP.

Dans cet esprit, il convient de réfléchir à l'utilisation d'une partie des crédits destinés à la modernisation de l'hôpital ou de ceux qui sont affectés aux budgets hospitaliers pour financer ce type d'équipements. En effet, si l'on veut permettre aux médecins hospitaliers d'accéder dans des conditions normales au DMP et de travailler sur cet outil dans une optique de qualité des soins, un tel investissement me semble nécessaire, d'autant que l'accès au DMP conditionne le remboursement de la consultation au patient, ce qui apparaît essentiel.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui !

Mme Marie-Thérèse Hermange. C'est la raison pour laquelle nous avons déposé deux amendements qui tendent, de façon assez pratique, à résoudre ce problème.

En deuxième lieu, je voudrais dire quelques mots sur le pilotage de l'assurance maladie.

Comme vous l'avez indiqué, monsieur le ministre, les nouvelles structures se mettent en place. L'UNCAM, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, instance hautement stratégique, a été installée il y a quelques jours. Elle aura à coordonner les trois caisses d'assurance maladie, à négocier les accords et les conventions régissant les liens avec les professionnels de santé et à fixer les taux de remboursement, après avis des experts. Tous les partenaires sociaux y siègent. Tous les éléments sont donc en place pour assurer un meilleur fonctionnement des institutions administrant la sphère de l'assurance maladie. Sa responsabilité est grande, et nous ne doutons pas qu'elle réussisse le défi qui lui est lancé.

Quant à la Haute Autorité pour la santé, elle est également sur le point d'être mise en place. Elle absorbera l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

A cette occasion, je formulerai quelques observations.

Premièrement, il faut que les nouvelles structures règlent certains problèmes sémantiques, qui ne sont pas uniquement des questions de pure forme, entre, par exemple, l'accréditation et la certification.

Deuxièmement, il faut que les nouveaux projets innovants voient concrètement le jour. Tout le monde sait ce qu'il est advenu des centres de responsabilité !

Troisièmement, la logique des financements ne doit pas être un obstacle au lien public-privé comme au lien et à la coopération entre l'hospitalier et le médico-social.

Quatrièmement, les différents acteurs qui contribuent, à un titre ou à un autre, à la mise en oeuvre de la politique sanitaire et sociale - sans qu'ils relèvent directement pour autant de l'assurance maladie - doivent être associés à la mise en oeuvre de ce dispositif, tant il est vrai que leur action a, directement ou indirectement, un impact sur l'assurance maladie.

Mon expérience parisienne me permet de dire qu'il me semble nécessaire de faire travailler ensemble la direction des affaires sociales de l'Etat, la direction des affaires sociales du département, le centre communal d'action sociale et le centre hospitalier universitaire sur certaines actions, notamment dans le domaine de la pédopsychiatrie, de la périnatalité, de la gérontologie ou des soins de suite. En effet, ces instances concourent toutes, à un titre ou à un autre, à la mise en place de la politique sanitaire et sociale. Par ailleurs, si cette politique est bien conduite en amont, ces instances peuvent aussi contribuer à faire faire des économies à l'assurance maladie.

Enfin, je voudrais rappeler à quel point il me semble important qu'à chaque fois que se créent de nouvelles structures les anciennes puissent disparaître ou se fondre.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui, c'est important !

Mme Marie-Thérèse Hermange. C'est ainsi qu'aujourd'hui nous avons des ARH alors que les DRASS, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, n'ont pas été supprimées, même si, j'en conviens, celles-ci ont une mission plus large que celle de la seule hospitalisation. A l'heure où les relations entre le secteur médical et médico-social s'intensifient, ne serait-il pas souhaitable d'envisager une telle réforme puisque, chacun à notre niveau, nous devons lutter pour rationaliser l'organisation de notre système de soins ?

De plus - et je sais, monsieur le ministre, que c'est une de vos préoccupations -, nous ne dirons jamais assez combien il est important, dans le cadre du pilotage de l'assurance maladie, que tous les professionnels de santé soient associés à toutes les étapes du processus de réforme. Ainsi, une politique conventionnelle dynamique serait à même de rendre une visibilité à leur avenir professionnel. Dans cette optique, il est très important que nous réussissions à parvenir à la signature d'une convention en 2005.

En troisième lieu, j'aborderai la question de l'hôpital.

Comme vous l'avez décidé, monsieur le ministre, la réforme de la gouvernance de l'hôpital sera mise en oeuvre par ordonnance et elle viendra utilement compléter les mesures d'investissement et de financement qui sont développées par le plan « Hôpital 2007 ».

Tout d'abord, le plan « Hôpital 2007 » constitue une relance sans précédent de l'investissement hospitalier.

Ensuite, la réforme de la tarification à l'activité va permettre d'adapter le financement au volume de l'activité. Le concept est bon, et l'Etat pourrait d'ailleurs s'en inspirer pour lui-même.

Cette réforme est en bonne marche puisque la part des ressources financées par la tarification à l'activité en 2005 devrait atteindre le quart de celles-ci.

Pour le public comme pour le privé, aboutir à une échelle de tarification unique en 2012 est indispensable. Mais, même si chacun connaît les difficultés techniques de la mise en oeuvre ce nouveau mode de financement, 2012 est une date lointaine.

Par ailleurs, cette réforme permet aussi, fort heureusement, d'abandonner le système actuel basé sur le point ISA. Nous en étions arrivés, vous le savez, à des situations totalement absurdes : ce système incitait réellement les professionnels à ne pas être vertueux puisqu'il leur fallait dépenser les crédits qui leur étaient alloués pour être sûrs de conserver la même dotation l'année suivante.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

Mme Marie-Thérèse Hermange. De plus, il était financièrement plus intéressant d'hospitaliser les patients à temps complet plutôt que de les traiter en ambulatoire ou en hospitalisation à domicile.

Ainsi, monsieur le ministre, cette nouvelle tarification va nécessairement engendrer une réaffectation des lits hospitaliers et va mettre en évidence le véritable taux d'occupation des lits.

Une approche conjointe et coordonnée de la politique budgétaire de fonctionnement de l'hôpital - c'est la problématique de la tarification - et de la politique d'investissement - c'est le plan « Hôpital 2007 » - me paraît donc nécessaire. En effet, sans cette coordination, on peut imaginer que des services seront réorganisés dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », alors que, dans le même temps, la nouvelle politique de tarification impliquera une redistribution entre les prises en charge hospitalières et les prises en charge ambulatoires ou à domicile.

A terme, ne pourrait-on pas profiter de cette réforme pour procéder à la reconversion des lits non occupés pour engager, au sein même de l'hôpital, des actions médico-sociales au lieu d'aller créer à l'extérieur des structures pour personnes âgées, par exemple ? Ne pourrait-on pas également imaginer que les personnels soignants puissent travailler dans ces services créés au sein de l'hôpital ?

En ce sens, la réforme de la tarification, si elle est globale et coordonnée, présente deux atouts.

Tout d'abord, elle permet de tourner le dos aux effets dévastateurs de la dotation globale. Ensuite, et surtout, elle peut ouvrir des perspectives pour le devenir de l'hôpital. Toutefois, elle doit être conduite avec doigté, car elle n'est pas sans risque.

Mme Raymonde Le Texier. Ah !

Mme Marie-Thérèse Hermange. En effet, qu'adviendra-t-il, par exemple, des établissements pour lesquels la tarification à l'activité aboutirait à une baisse significative des financements ?

Mme Raymonde Le Texier. Eh oui !

Mme Marie-Thérèse Hermange. C'est dans ce contexte que l'initiative de la commission des affaires sociales de procéder à une enquête pour accompagner cette grande réforme hospitalière apparaît comme une nécessité.

Au-delà de toutes ces dispositions, et afin de répondre au sentiment d'épuisement ressenti par de nombreux personnels hospitaliers, il me semble indispensable de profiter des différentes évolutions apportées à l'organisation de l'hôpital pour infléchir sa déshumanisation progressive. En effet, le temps de l'hôpital est un temps complexe : il est celui du naître, du vivre et du mourir. Or, dans les faits, celui-ci est bien souvent strictement réduit à un temps technique, mécanisé et chronométré.

Pour un hôpital, être performant, c'est avoir la durée de séjour la plus courte, avoir le point ISA le plus bas, sortir de l'hôpital la mère à peine son accouchement réalisé ou le patient à peine l'acte chirurgical pratiqué.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela dépend de la technicité du plateau !

Mme Marie-Thérèse Hermange. Le temps semble comme comprimé, il contracte aussi l'espace et crée ainsi le sentiment d'épuisement que ressentent les personnels et la frustration que connaissent les malades. En effet, de multiples mesures semblent venues d'ailleurs : je veux parler du point ISA, du PMSI, de la T2A... Ces mesures constituent une langue nouvelle, revêtue d'une mission d'autorité pour penser et réorganiser l'hôpital, mais il s'agit bien souvent d'une langue étrangère à la mission du soin.

Face à la démesure des mesures mathématiques qu'affectionnent bien souvent nos administrations, il convient donc de se doter d'une vraie mesure, l'homme. C'est la seule qui soit capable de tenir compte, dans toute sa dimension, de la complexité hospitalière et de conduire une nouvelle approche contractuelle entre l'ensemble des acteurs.

Il y faut du courage, de la persévérance, de la conviction, et nous ne doutons pas que vous en ayez, monsieur le ministre. Soyez persuadé que l'ensemble des sénateurs du groupe UMP vous soutiendra dans cette action, d'autant que nous nous trouvons dans une année charnière pour mettre en oeuvre la réforme de l'assurance maladie, une réforme à laquelle nous vous savons tous très attaché, monsieur le ministre. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à Mme Valérie Létard.

Mme Valérie Létard. Avant d'aborder les deux problématiques sur lesquelles je souhaite centrer mon intervention, je voudrais tout d'abord remercier le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, et son rapporteur, Alain Vasselle, d'avoir choisi la question de l'hôpital pour thème du débat sur l'assurance maladie qui se tient cet après-midi.

Lors du débat sur la réforme de l'assurance maladie, au mois de juillet dernier, j'avais eu l'occasion de regretter que la réforme de l'hôpital ait fait l'objet de dispositions éclatées entre plusieurs textes, empêchant alors d'évaluer très exactement leur portée. Ce choix risquait de compromettre une articulation suffisamment cohérente entre la médecine de ville et l'hôpital, articulation ô combien nécessaire.

L'amendement n° 14 rectifié de la commission des affaires sociales répond en partie aux interrogations que j'avais alors formulées sur la nécessité d'assurer une continuité entre la ville et l'hôpital. Cet amendement prévoit, en effet, l'attribution à chaque médecin hospitalier et à chaque médecin salarié d'un centre de santé d'un numéro personnel distinct de celui de la structure où il exerce son activité.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est capital !

Mme Valérie Létard. Ce numéro devra figurer sur tous les documents qui seront transmis aux caisses d'assurance maladie. Il permettra à un médecin hospitalier d'être le médecin traitant d'un patient, ce qui, pour certaines affections graves, présente une logique évidente. Il contribuera ainsi à rapprocher encore le fonctionnement hospitalier et le fonctionnement ambulatoire, et je me félicite, monsieur le rapporteur, que la commission propose cette avancée importante.

De même, je rejoins largement les observations qu'ont formulées tant le président de la commission que le rapporteur s'agissant de l'absence d'informations suffisantes pour pouvoir dresser un état des lieux fiable de la situation de l'hôpital public, que ce soit en termes de finances, d'emplois, de dotations complémentaires ou de reports de charges. Par exemple, où faut-il situer le curseur entre l'enveloppe de 300 millions d'euros que vous avez annoncée, monsieur le ministre, pour remettre tous les établissements publics à flot, et les 650 millions d'euros que la fédération hospitalière de France juge, quant à elle, indispensables pour aboutir au même résultat ?

M. Roland Muzeau. On verra !

Mme Valérie Létard. L'article 45 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé un Conseil de l'hospitalisation, chargé de « contribuer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation ». Peut-on, monsieur le ministre, attendre de ce conseil que, à partir de 2005, il collecte et centralise les éléments précis qui nous font tant défaut ?

Après ces remarques générales, je souhaiterais aborder plus en détail deux questions, l'une concernant l'hôpital public, l'autre les établissements d'hospitalisation privée à but non lucratif. Toutes deux s'inscrivent, quoi qu'il en soit, dans le contexte du démarrage de la tarification à l'activité.

Comme je l'avais rappelé l'an dernier, je suis très favorable à la réforme de la T2A, et ce pour deux raisons. Cette réforme appelle à la transparence des coûts, ce qui va faciliter les coopérations entre public et privé, coopérations vers lesquelles s'orientent tous les bassins de vie. Elle doit permettre également de mettre les moyens accordés en adéquation avec le niveau d'activité des établissements.

L'hospitalisation privée y est, du fait de son fonctionnement actuel, davantage préparée. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle elle basculera sur ce système à partir du 1^er mars 2005. Cela ne se fera pas sans susciter quelques inquiétudes dans les établissements concernés.

Je voudrais ici relayer celle des établissements hospitaliers à but non lucratif participant au service public hospitalier.

Ces établissements sont légitimement inquiets des conditions du passage à la tarification à l'activité, car ils remplissent le plus souvent des missions voisines de celles des hôpitaux publics, en particulier la mission d'accueil de tous les patients quels que soient leur pathologie, leur niveau socioculturel ou leurs moyens financiers. Or l'actuelle situation financière de ces établissements n'est guère meilleure que celle des hôpitaux publics.

Pour ne citer qu'un exemple, j'indiquerai que les établissements de santé appartenant à la FEHAP, la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privée, vont terminer l'année 2004 avec un déficit moyen de 2 %, soit 100 millions d'euros. Ces établissements souhaiteraient être assurés que, à l'image de ce qui a été promis aux hôpitaux publics, un effort sera fait pour les aider à combler ce déficit structurel avant leur entrée dans la T2A.

Ils sont également inquiets de la mise en place du tarif unique par pathologie au regard du niveau de charges sociales auxquels ils sont soumis et qui est sensiblement supérieur à celui que supportent les hôpitaux publics. Sachant que la masse salariale représente environ 70 % d'un budget hospitalier, un surcoût sur les charges salariales, que les établissements chiffrent à plus de 10 %, représente une donnée qui ne peut pas être ignorée.

A ces difficultés s'ajoute celle qui résulte de la disparition, en 2005, des allégements de charges liés à la réduction du temps de travail, ce qui va entraîner un coût supplémentaire pour ces établissements. La FEHAP le chiffre, pour ses membres, à 70 millions d'euros en ce qui concerne les établissements de santé et à 21 millions d'euros en ce qui concerne les établissements sociaux et médico-sociaux.

En outre, le passage aux 35 heures n'a été rendu possible que par un blocage des salaires de tous les personnels pendant trois ans, blocage qui, ajouté aux allégements de charges, a permis de compenser la perte de plus de 10 % des heures travaillées. Dans le même temps, les agents de la fonction publique hospitalière sont passés aux 35 heures sans subir aucune retenue salariale.

Fort logiquement, les organisations syndicales des établissements privés demandent aujourd'hui un traitement équitable des personnels et la remise à niveau des salaires par une majoration de 2,58 %. Or les établissements ne pourront y faire face sans une aide spécifique.

Je souhaiterais, monsieur le ministre, que vous nous apportiez des précisions sur la manière dont vous entendez aider à solder ces derniers contentieux liés aux conséquences de la mise en oeuvre de la réduction du temps de travail.

Je terminerai mon propos concernant les établissements privés à but non lucratif en vous interrogeant, monsieur le ministre, sur l'application de l'article 52 de la loi de financement pour 2004. Cet article confie au ministre compétent le soin d'arrêter, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, les paramètres d'évolution de la masse salariale pour l'année en cours dans le cadre des négociations des conventions collectives du secteur privé sanitaire et médico-social à but non lucratif. Cet article n'a pas été appliqué en 2004. Les établissements concernés sont favorables à la fixation d'un tel cadrage. Ils aimeraient savoir, monsieur le ministre, si vous allez le mettre en oeuvre en 2005.

Ma deuxième question portera sur l'hôpital public et son fonctionnement selon sa taille.

La mise en oeuvre de la T2A dans les hôpitaux publics a ceci de positif qu'elle oblige à s'interroger sur les missions particulières remplies par ces derniers et qui justifient qu'une fraction importante de leur dotation leur soit encore versée de façon forfaitaire à travers les MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

Je vous avais interrogé l'année dernière, monsieur le ministre, sur la manière dont cette dotation pourrait éventuellement prendre en compte les inégalités en santé selon les régions et le rattrapage toujours nécessaire pour celles qui, comme le Nord Pas-de-Calais, accusent les retards les plus importants. Je n'avais alors pas reçu de réponse à ma question.

Vous me permettrez de réitérer ma demande cette année, sans me satisfaire de la réponse publiée au Journal officiel du 4 novembre 2004. J'ai bien lu que « la tarification à l'activité a pour but de garantir un financement plus équitable entre les établissements puisque les critères d'allocation des ressources sont équivalents pour chacun d'entre eux » et que « ce système garantit les financements correspondant aux activités effectivement réalisées par les établissements, de façon que l'offre de soins corresponde effectivement aux besoins des populations ».

Ainsi, dès lors que nous avons, dans le Nord-Pas-de-Calais, une population importante, nos volumes d'activité seront importants et la réforme sera donc globalement bénéfique.

J'entends bien ce discours, mais il me semble qu'il fait l'impasse sur un point : sans une politique volontariste en matière d'éducation à la santé, de prévention et de soins, l'application stricte de la réforme laissera notre région à jamais en queue du peloton. Vous comprendrez aisément que, en tant qu'élue de cette région, j'insiste à nouveau sur le besoin de dégager, sous une forme ou sous une autre, des financements supplémentaires pour venir à bout des inégalités en santé, ce qu'une application stricte de la T2A ne permettra pas d'accomplir.

Enfin, je voudrais, monsieur le ministre, attirer votre attention sur une autre inégalité, engendrée, elle, par la taille de certains hôpitaux.

A côté des CHRU et des hôpitaux locaux, il existe en effet une catégorie, celle des hôpitaux généraux, qui regroupe des établissements de taille parfaitement hétérogène. Au sein de cette catégorie, le rapport d'activité varie de 1 à 10, les missions d'un établissement à un autre peuvent être très différentes en nature et en volume. Certains hôpitaux rayonnent sur un territoire de santé qui peut être aussi important que celui d'un CHRU, et c'est le cas dans plusieurs grands départements français.

Ainsi, l'hôpital de Valenciennes, pour ne citer qu'un exemple que je connais bien, dessert un territoire de plus de 750 000 habitants. Son activité annuelle atteint 70 millions de points ISA, 360 000 actes, plus de 84 000 entrées en services de médecine, chirurgie ou obstétrique et de 54 000 passages aux urgences, sans compter plus de 5 000 urgences pédiatriques, 5 000 urgences de gynécologie obstétrique, 5 000 sorties SMUR et 24 000 séances d'hémodialyse.

Un tel établissement assure des missions sanitaires spécifiques qui font de lui un hôpital de référence et de recours pour tout un bassin de vie, ce qui n'est pas le cas des hôpitaux généraux de petite taille.

L'hôpital de Valenciennes assure notamment des urgences pédiatriques, une permanence psychiatrique aux urgences, des soins de neurochirurgie, le traitement de l'insuffisance rénale chronique et des pathologies cancéreuses, le prélèvement d'organes pour les greffes, des urgences gynécologiques, des explorations fonctionnelles neurologiques, et pour cela il abrite une unité de soins intensifs de cardiologie, un service de médecine nucléaire, un service d'hématologie, une maternité de niveau III avec réanimation néonatale... Et je pourrais encore prolonger la liste !

A cela, on peut ajouter des lits de réanimation ouverts toute l'année - leur nombre est renforcé en hiver -, des consultations très spécialisées pour certaines pathologies et une unité pour la maladie d'Alzheimer.

Vous le voyez, monsieur le ministre, un hôpital qui intéresse un bassin de vie de près d'un million d'habitants ne peut pas être traité de la même manière qu'un petit hôpital général. Il répond, à l'évidence, à des besoins qui vont bien au-delà de ceux qu'est appelé à satisfaire un hôpital de taille moyenne. Pourtant, rien, dans la réglementation actuelle, ne le distingue d'un hôpital dix fois plus petit.

Il me semble que, s'agissant des hôpitaux comme celui que je viens de décrire et dont le budget est supérieur à 200 millions d'euros, on pourrait, sans entrer dans une demande de création de nouveaux CHRU, envisager de leur donner une place particulière d'« hôpital de référence et de recours ».

Cette reconnaissance de leurs charges spécifiques pourrait leur ouvrir droit à un abattement spécial, à l'image de ce qui se pratique pour certains établissements participant au service public hospitalier, qui bénéficient aujourd'hui d'un abattement de 6,5 % afin que soient prises en compte les sujétions auxquelles ils sont soumis.

Telle est la proposition que je souhaite formuler. Il me paraît en effet important que la réglementation s'adapte à l'évolution des territoires et de leurs besoins.

Si le sud du département du Nord avait constitué un département autonome, il bénéficierait depuis longtemps d'un CHU en raison de l'importance de sa population.

D'autres territoires connaissent des problèmes similaires. Il me semble que la réforme en cours, en amenant à réfléchir sur les missions remplies par les différents établissements hospitaliers, devrait conduire à se poser la question de la place des hôpitaux généraux de très grande taille. Le fait d'habiter un département très peuplé ne doit pas, en effet, être synonyme de handicap en matière d'accès à des soins de qualité.

J'espère, monsieur le ministre, que vous voudrez bien suivre cette suggestion et procéder à une évaluation de sa faisabilité. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Monsieur le président, mes chers collègues, ce projet épuré, ou « restreint », comme l'a dit M. le ministre, s'inscrit pleinement dans le prolongement de la réforme de l'assurance maladie promulguée le 13 août 2004. Dès lors, il n'est pas étonnant d'y retrouver la même inspiration - vous préférez, quant à vous, monsieur le président de la commission des affaires sociales, parler de « respiration » - ...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. N'est-il pas nécessaire de respirer ?

M. François Autain. ... et, de ce fait, les mêmes défauts.

C'est dire que les craintes que nous exprimions naguère quant aux véritables intentions du Gouvernement ne sont, hélas ! pas dissipées. Au contraire, monsieur le ministre, elles se voient confirmées...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est bon signe !

M. François Autain. ... par les prévisions de recettes et de dépenses que vous établissez pour l'assurance maladie en 2005. En fixant pour l'ONDAM un taux d'augmentation de 3,2 %, vous n'êtes pas crédible ! On ne voit pas, dans la conjoncture économique, les éléments qui permettent d'étayer une telle hypothèse.

En vérité, tous les indicateurs sont au rouge ! Du fait d'une politique tout entière soumise aux dogmes de Maastricht, au pacte de stabilité et, demain, au traité constitutionnel s'il est adopté, la croissance est en berne. Avec votre politique récessionniste, l'hypothèse d'une croissance de 2,5 % et d'une augmentation de la masse salariale de 4 % ne tient pas la route.

Malgré tous les efforts que vous déployez pour masquer cette réalité, les objectifs de dépenses de l'assurance maladie pour 2005 ne feront pas plus illusion que ceux de 2004 : l'objectif fixé à 4 % sera, quoiqu'il arrive maintenant, dépassé d'environ un point, la « rémission » observée en cette fin d'année ne pouvant être que passagère.

Par ailleurs, les économies de 2,9 milliards d'euros dont vous nous annoncez qu'elles seront réalisées grâce à votre politique de rationnement des soins sont artificiellement gonflées. En réalité, faute de réduire durablement le déficit de l'assurance maladie par la recherche de recettes nouvelles et pérennes qui épargneraient pour une fois les salariés et les retraités les plus modestes, votre réforme prépare le terrain pour la montée en charge des assurances complémentaires.

La logique de solidarité disparaît au profit de la logique assurancielle. Telle est, en réalité, l'âme de votre réforme. L'intrusion croissante des assurances privées, associée à un renforcement de la centralisation de la gestion des organismes de sécurité sociale, ouvre la voie à une privatisation rampante de notre système de santé et à un appauvrissement du paritarisme.

Du reste, les assureurs appelés au chevet de l'assurance maladie ne s'y sont pas trompés : ils demandent à disposer, au sein du futur conseil de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie, l'UNOC, du même nombre de sièges que la Fédération française de la mutualité. Celle-ci semble d'ailleurs, à en croire son président, se sentir flouée : il paraît en fait regretter de vous avoir fait confiance, monsieur le ministre !

Fortes des nouvelles dispositions liées à l'application des directives européennes, les assurances privées se sont engouffrées dans la brèche ouverte par votre réforme et entendent bien mettre la main sur les quelque 150 milliards d'euros que représente le marché de la santé.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Vous aimeriez bien que la mutualité nous en veuille, mais ce n'est pas le cas !

M. François Autain. Ne désespérez pas, monsieur le ministre, avec le temps, cela peut venir !

Appelé à sonner le tocsin en cas de dépassement de l'ONDAM, le comité d'alerte vous conduira nécessairement à réduire le périmètre des soins remboursables et, pour financer ce déremboursement, les complémentaires de santé seront mises à contribution.

Que vous le vouliez ou non, le dispositif que vous avez mis en place porte en lui le germe d'une régulation comptable, du déremboursement et d'une médecine à plusieurs vitesses, indolore pour les riches et de moins en mois accessible aux plus modestes.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ne vous faites donc pas peur !

M. François Autain. De ce fait, votre volontarisme en matière de maîtrise médicalisée est sympathique mais dénué de tout fondement.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. C'est gentil !

M. François Autain. En effet, vous pensez réaliser un milliard d'euros d'économies à ce titre en 2005, alors que rien n'est prêt.

Bien qu'elles constituent la clé de voûte de la maîtrise médicalisée, les négociations conventionnelles avec les professionnels de santé n'ont pas même encore commencé, et elles risquent de ne pas être terminées avant la fin de l'année.

En la matière, l'expérience de vos prédécesseurs devrait pourtant vous inviter à la plus grande prudence...

Après douze années d'existence, la maîtrise médicalisée se solde, à ce jour, par un échec retentissant, tant qualitatif que quantitatif.

Avant tout engagement sur une éventuelle maîtrise des dépenses, les médecins ne manqueront pas de vous demander des garanties en termes de revalorisation d'honoraires, ne serait-ce que pour rétribuer leur fonction de médecins traitants ou de spécialistes consultants, si bien qu'en 2005 cette maîtrise, qui n'a de médicalisée que le nom, sera moins une source d'économies qu'une occasion de dépenses supplémentaires.

Venons-en maintenant à l'hôpital, dont il a été beaucoup question et sur lequel se concentrent toutes les critiques, comme s'il était le seul responsable de la dérive des dépenses de santé, la médecine libérale étant, quant à elle, bizarrement épargnée.

Je crains qu'à travers cette campagne de dénigrement ne soient moins visées les missions que l'hôpital public assure pour le plus grand bénéfice des Français - lesquels, toutes les enquêtes le prouvent, lui sont très attachés - que les dépenses qui en découlent et que vous ne voulez ni reconnaître ni prévoir.

C'est comme si vous demandiez à l'hôpital public d'assumer des missions de plus en plus nombreuses et diverses - missions que, souvent, le secteur libéral ne peut ou ne veut assumer - sans lui en donner, dans le même temps, les moyens.

En effet, qui forme les futurs médecins ? Qui assure la permanence des soins ? Qui a soigné les personnes âgées pendant la canicule ? Qui les prend en charge lorsqu'elles sont atteintes de pathologies multiples ? Qui assure l'accompagnement en fin de vie des mourants, sinon l'hôpital public ?

Dans ces conditions, le taux de progression des dépenses de 3,6 % qui lui est consenti pour 2005 ne lui permettra pas de s'en sortir. Et il faut espérer que ce taux n'intègre pas les recettes liées au forfait hospitalier, car il ne serait plus, alors, que de 3,2 %, ce qui serait nettement insuffisant au regard du taux de 4,74 % demandé par la Fédération hospitalière de France, la FHF, pour l'ONDAM, afin de permettre une simple reconduction des moyens nécessaires au fonctionnement des établissements.

Vous comprendrez que les finances des hôpitaux ne puissent donc que se dégrader.

J'en viens au plan « Hôpital 2007 ». Je n'ai jamais dit - même si c'est exact ! - que la réforme de l'assurance maladie avait tenu l'hôpital à l'écart. Ce que je déplore simplement, c'est que ce plan, que vous nous présentez, monsieur le président de la commission des affaires sociales, comme « la plus importante réforme de l'hôpital depuis 1958 », n'ait pas, pour l'essentiel, été soumis à l'examen du Parlement alors qu'il aura, me semble-t-il, des conséquences néfastes pour l'hôpital public.

En effet, la suppression de la carte sanitaire, la réforme de la gouvernance et la mise en place progressive de la tarification à l'activité s'inscrivent dans une logique marchande qui va entraîner une concurrence entre établissements, alors qu'il aurait fallu, au contraire, privilégier la complémentarité et la mise en réseau. Les structures les plus fragiles, quelle que soit la cause de cette fragilité, sont appelées à dépérir, voire à disparaître, même si elles remplissent une mission de service public.

Il apparaît pour le moins imprudent de vouloir accélérer la mise en oeuvre de cette réforme, en particulier la convergence entre l'hôpital public et les cliniques privées à l'horizon 2012, comme le dispose un article résultant d'un amendement déposé par nos collègues de l'Assemblée nationale. Cette accélération ne pourra se traduire, selon moi, que par des conséquences néfastes sur le fonctionnement de nos hôpitaux. Mais nous aurons l'occasion d'y revenir tout à l'heure, lors de l'examen dudit article.

Cette hâte est d'autant plus grave que nous ne disposons pas d'une évaluation complète de l'application de la T2A en 2004. Nous ne connaissons pas encore le montant de l'enveloppe allouée aux missions. d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC, au titre de cette année. Vous savez pourtant que cette enveloppe est vitale pour l'hôpital public, puisqu'elle finance notamment la lutte contre la précarité et les urgences.

Les quelques chiffres qui nous ont été communiqués ne sont pas rassurants puisque, sur 572 établissements recensés, 172 verraient leur budget se réduire sans que les conséquences qu'auront ces réductions sur leur fonctionnement puissent être mesurées avec exactitude.

Enfin, la logique productiviste de la T2A semble difficilement compatible avec la maîtrise des dépenses de santé. En effet, en 2004, selon les premières estimations fournies par notre rapporteur, elle générera une dépense supplémentaire de 200 millions d'euros.

Enfin, pour ce qui concerne le médicament, votre politique est incohérente et elle est à l'origine d'un surcoût important pour l'assurance maladie. Ce fait a été mis en lumière par la Cour des comptes : selon elle, la consommation de médicaments a augmenté de 42 % ces trois dernières années, soit presque autant que les indemnités journalières. Mais il faut reconnaître que vous déployez beaucoup moins d'énergie pour lutter contre ces dérapages que pour enrayer ceux des indemnités journalières.

Pour l'assurance maladie, ce poste de dépenses représente une charge annuelle de 22 milliards d'euros. Ce dérapage est d'autant plus inacceptable qu'il concerne, le plus souvent, des médicaments n'apportant aucun progrès thérapeutique évident par rapport aux traitements existants, alors que, dans le même temps, des médicaments princeps peu coûteux et à l'efficacité prouvée sont retirés du marché par les firmes pharmaceutiques.

Eprouveriez-vous quelques difficultés à résister aux pressions de l'industrie pharmaceutique ? Il est vrai que, ces pressions étant beaucoup plus fortes que celles de l'industrie agroalimentaire, par exemple, vous pouvez avoir plus de mal à ne pas y céder, et je le comprends. Je suis d'ailleurs prêt à vous aider : un certain nombre de nos amendements vont dans ce sens, et j'espère que vous leur réserverez le meilleur accueil, car nous ne souhaitons que vous épauler et faire en sorte que les finances de la sécurité sociale se portent le mieux possible.

Mme Hélène Luc. Très bien !

M. Alain Gournac. C'est sûrement sincère !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je vous remercie !

M. François Autain. Attendez un instant avant de me remercier, car il est vraisemblable que vous n'allez pas accepter mon aide,...

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Vos amendements vont dans le sens de l'intérêt général, j'espère !

M. François Autain. ... mais ce n'est là que pure anticipation et pur pessimisme de ma part et, en ce sens, j'ai tort. N'anticipons donc pas !

Demain, du fait de la mise en oeuvre de cette réforme, la santé, ce bien supérieur, ne sera plus accessible à chacun en fonction de ses besoins mais selon ses ressources : comme aux Etats-Unis aujourd'hui, mieux vaudra alors être riche, jeune et bien portant !

Vous comprendrez donc, monsieur le ministre, que nous ne puissions vous suivre dans la voie qui est la vôtre et voter ce projet de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'y ai pourtant cru jusqu'au bout ! (Sourires.)

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, après une hausse continue des dépenses ces dernières années, le déficit de l'assurance maladie atteint, en 2004, la somme vertigineuse de 13,2 milliards d'euros : c'est dire combien ce débat, au sein de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, est important.

Notre responsabilité est en jeu.

Rééquilibrer les comptes, sans toutefois mettre en cause l'efficacité de notre système de soins : tel est le défi que nous avons - que vous avez, monsieur le ministre ! - à relever, sachant que nos concitoyens ne sont pas forcément prêts à accepter certaines vérités, qu'il s'agisse des patients ou des professionnels de santé, des soins de ville ou des soins hospitaliers.

La réforme que nous avons élaborée cet été répond à la nécessaire maîtrise médicalisée des dépenses. Si elle peut paraître insuffisante pour rééquilibrer les comptes rapidement, elle a toutefois le mérite d'entraîner une prise de conscience des uns et aux autres et, donc, un changement de leurs comportements, sans réactions trop brutales.

L'examen des dépenses d'assurance maladie montre que de nombreux postes recèlent une potentialité importante d'économies.

Dans son dernier rapport sur l'exécution du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes dénonce l'insuffisance des efforts de maîtrise des dépenses liées aux affections de longue durée - nous l'avons déjà dit hier -, aux transports sanitaires, à la liste des produits et prestations remboursables et aux indemnités journalières.

Je ne prendrai qu'un exemple, celui des arrêts de travail supérieurs à trois mois, auxquels sont consacrés 60 % des indemnités : ils ont augmenté de 40 % entre 1998 et 2003 !

Le fléchissement des préretraites, souvent invoqué pour justifier cette croissance, est loin de tout expliquer : ce sont les comportements des prescripteurs et des assurés qui contribuent le plus à l'ampleur du phénomène.

Espérons - et agissons pour qu'il en soit ainsi - que la loi du 13 août 2004, qui renforce les contrôles et prévoit des sanctions réelles en cas d'abus et de fraude, sera appliquée !

Les prescriptions hospitalières seraient, selon l'ancien président de la CNAM, particulièrement inflationnistes. Disposez-vous, monsieur le ministre, de données précises permettant de confirmer ces propos ?

Il est évidemment très choquant d'entendre dire qu'aucun contrôle n'est possible sur les dépenses hospitalières. La CNAM se heurterait à un mur, selon la formule de M. Spaeth. Si mur il y a, il faut le faire tomber, afin que les vérités puissent être connues et analysées, sans toutefois oublier - vous l'avez souligné, monsieur le ministre - le rôle important assuré par les hôpitaux en matière de permanence de soins, grâce aux services d'urgence.

Avec le président de la commission des affaires sociales, je souhaite que, dans ce domaine, des études soient faites et des enquêtes menées, notamment par la Cour des comptes.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est en effet nécessaire !

M. Gilbert Barbier. Un autre secteur constitue un gisement d'économies considérable : celui du médicament.

Comment justifier que la France consomme trois fois plus d'antibiotiques - malgré les efforts de ces derniers mois -, deux fois plus de vasodilatateurs et trois fois et demie plus de psycholeptiques que la moyenne des autres pays européens ?

A cet égard, la baisse de la consommation d'antibiotiques prouve que la campagne de sensibilisation a porté ses fruits.

La réforme de l'assurance maladie, dans laquelle s'inscrit le plan « médicament » engagé par le Gouvernement, devrait entraîner des économies non négligeables, que ce soit grâce au développement des génériques, à l'adaptation du conditionnement à la prescription ou encore à l'application de référentiels de bon usage.

A cet égard, il faut souligner l'engagement des industries pharmaceutiques de réaliser 2,3 milliards d'euros d'économies d'ici à 2007, dont 610 millions dès l'an prochain, ce par simple effet mécanique des mesures annoncées.

Il est certains points sur lesquels je souhaite insister.

Je m'attarderai, tout d'abord, sur la politique de prix des médicaments.

Comme l'a souligné la Cour des comptes, l'achat au meilleur prix ne semble pas être une priorité. Pour quelles raisons les prix demeurent-ils stables pendant une longue période, voire sur l'ensemble du cycle de vie des produits ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

M. Gilbert Barbier. Nous sommes ainsi en décalage important par rapport aux prix moyens pratiqués dans les autres pays européens. II incombera au Comité économique des produits de santé, le CEPS, dont la composition et les missions ont été rénovées, de régler cette question.

Le second point que je souhaite aborder concerne la Haute Autorité de santé. II me paraît essentiel que ses travaux sur le service rendu des produits soient opposables dans la définition du périmètre remboursable. Par ailleurs, ses réflexions devraient porter très vite sur la réduction de la polymédication et sur le risque iatrogène. La surconsommation médicamenteuse représenterait en effet plus de 3 % des motifs d'hospitalisation, soit environ 130 000 personnes par an !

Sur la politique hospitalière, plus particulièrement examinée cette année, beaucoup reste encore à dire, même si ce débat a déjà permis d'en aborder de nombreux aspects.

Aujourd'hui, l'hôpital public représente près de la moitié des dépenses de santé. Tous ceux qui connaissent bien son fonctionnement savent qu'il est possible d'y conforter la qualité des soins tout en réalisant des économies.

Les réformes engagées par le Gouvernement en matière tant de gouvernance, avec les ordonnances hospitalières, que d'investissement, avec le plan « Hôpital 2007 », vont dans ce sens. Néanmoins, des questions demeurent.

Les directeurs d'hôpitaux seront-ils motivés pour mettre en place un mode d'organisation transversale, articulé autour de pôles médicaux, remettant ainsi en cause la gestion centralisatrice à laquelle ils sont fortement attachés ? Les chefs de pôles se verront-ils un jour confier la délégation de signature, comme le prévoit la loi relative à la réforme de l'assurance maladie ? La fongibilité des enveloppes sera-t-elle applicable au domaine public ?

Par ailleurs, si la réforme portant tarification à l'activité doit accroître l'efficience du système hospitalier en favorisant des restructurations fondées sur des données de santé, son application connaît quelques difficultés, qui ont déjà été évoquées.

Vous avez débloqué 300 millions d'euros pour accompagner les établissements qui connaissent des reports de charges importants dans leur transition vers la T2A, monsieur le ministre. Cette somme sera-t-elle suffisante ?

Nous ignorons également quelle proportion du budget sera financée par la T2A - vous avez parlé de 20 % à 30 % - ou quel sera, à terme, le pourcentage retenu pour les MIGAC, M. Alain Vasselle l'a rappelé.

Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale proprement dit, vous avez fixé, monsieur le ministre, l'ONDAM à 134,9 milliards d'euros pour 2005, soit une progression de 3,2 % par rapport à 2004. Certains estiment cet objectif irréaliste. Il paraît certes exigeant, mais il n'est pas inaccessible.

D'abord, il faut tenir compte du dépassement toléré de 0,75 %. Il ne serait pas sincère de dire pour autant que l'ONDAM est finalement en progression de près de 4 %, mais cela laisse tout de même une marge de manoeuvre.

Ensuite, cela suppose la réalisation de trois conditions majeures.

Première condition, il faut que la réforme soit rapidement mise en oeuvre. A en juger par le nombre de décrets déjà parus, il est possible d'être optimiste : votre « service après-vote », monsieur le ministre, est assez exemplaire, il faut bien le reconnaître, par rapport aux autres projets de loi que nous votons tout au long de l'année.

Deuxième condition, il faut un changement des comportements. L'inflexion à la baisse des dépenses de soins de ville au cours de l'année 2004 constitue un signe plutôt encourageant. Il faut faire oeuvre de pédagogie pour que cette tendance s'inscrive dans la durée.

Troisième condition, il faut une démarche conventionnelle ambitieuse. A cet égard, pouvez-vous nous dire où en sont les négociations avec les syndicats médicaux ? Des engagements ont été pris au cours de l'été, notamment avec les syndicats de spécialistes.

M. Guy Fischer. Ah oui !

M. Gilbert Barbier. Il faudra tenir ces promesses. Je le dis sans corporatisme, mais les chirurgiens attendent que les promesses des caisses soient honorées.

M. Guy Fischer. Aucun risque que celles-là ne soient pas tenues !

M. Roland Muzeau. Il est sûr qu'elles le seront !

M. Gilbert Barbier. En conclusion, même si les économies espérées ne sont pas toutes au rendez-vous, les effets mécaniques produits par la réforme devraient permettre qu'un pas soit franchi en 2005 dans la voie d'un redressement des comptes de l'assurance maladie. Après plusieurs années de hausse programmée du déficit, cela mérite d'être salué.

C'est pourquoi la majorité du groupe du RDSE vous soutiendra dans votre tâche, monsieur le ministre. (Applaudissements sur certaines travées du RDSE, ainsi que sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, les tristes records que nous battons cette année avec un déficit de 13,2 milliards d'euros - ce qui signifie que, en 2004, au titre de l'assurance maladie, un euro sur dix aura été dépensé à crédit - nous inspirent insatisfaction et crainte.

Vous vous targuez, monsieur le ministre, de nous présenter un texte court, donc clair. Certes, il est court, et marqué, dans bien des domaines, du sceau de l'impuissance. J'ai en effet la sensation que l'alarmisme de votre discours ne trouve pas de contreparties crédibles en termes de propositions. On ne peut à la fois clamer haut et fort son désarroi, s'engager dans les médias à sauver le système et n'offrir finalement que quelques perspectives fort limitées, sauf à vouloir organiser la déliquescence de notre organisation collective de protection sociale.

Il est vrai que nous connaissons parfaitement maintenant le fondement de votre doctrine politique, monsieur le ministre. Il n'est, selon vous, de responsabilisation des individus que par un système individualisé. Cela n'est pas pour nous rassurer...

J'aborderai un certain nombre de questions relatives à l'assurance maladie, notamment celle des moyens, qui constitue le meilleur critère d'appréciation - les dépenses prévues rendent-elles vos propositions crédibles, les recettes sont-elles réalistes et socialement acceptables ? -, et je terminerai par quelques remarques sur la gouvernance.

Monsieur le ministre, « celui qui ne connaît pas l'histoire est condamné à la revivre », disait Karl Marx. Certes, ce n'est peut-être pas votre référence en matière philosophique ! (Sourires.) Je crains pourtant que, en feignant d'ignorer le passé récent, vous ne rencontriez l'échec, d'autant que les mesures de restriction des dépenses que vous préconisez sont fondées sur des prévisions hasardeuses, souvent surévaluées, et recèlent de nombreuses contradictions internes.

Vous programmez une hausse modérée de l'enveloppe des soins de ville, alors que vous êtes en train d'élaborer une nouvelle convention avec les médecins spécialistes et que vous avez pris des engagements de revalorisation face au chantage à la délocalisation des chirurgiens libéraux.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Ce n'est pas vrai !

M. Bernard Cazeau. Vous me répondrez, monsieur le ministre, et vous nous donnerez alors toutes les informations utiles, notamment sur les sommes dont M. Chassang a fait état.

Vous mésestimez vos propres initiatives. Je pense notamment à la réforme de la classification commune des actes médicaux,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah !

M. Bernard Cazeau. ...dont il n'est pas beaucoup question dans votre texte. Quant aux actes médicaux cliniques, ils sont, paraît-il, reportés aux calendes grecques. Je pense également au sauvetage du plan Kouchner de lutte contre la maladie d'Alzheimer, enterré d'ailleurs par votre prédécesseur, monsieur le ministre.

En outre, vous sous-estimez les besoins de l'hôpital public. Il y a quelques jours, en effet, dans un quotidien économique, le délégué général de la Fédération hospitalière de France, Gérard Vincent, déclarait : « Deux tiers des hôpitaux sont en déficit. Il manque 776 millions d'euros. Vu l'ampleur du problème, ce n'est pas une question de gestion mais une question de moyens. » Il s'élevait également contre une croissance prévisible de l'ONDAM hospitalier de 3,6 %, alors que les besoins mériteraient une hausse de 4,75 %. Il allait même jusqu'à qualifier « d'irréalistes » les économies que vous promettez par la rationalisation des procédures d'achat.

Vos hésitations et votre refus de considérer la réalité en face plongent aujourd'hui l'hôpital dans une situation délicate : il est définitivement le grand oublié du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 - M. Vasselle l'a écrit - comme de la réforme de l'assurance maladie. Aux demandes légitimes du monde hospitalier, vous répondez autoritairement qu'il faut réaliser 150 millions d'euros d'économies, et ce dès l'année prochaine.

On m'objectera, pour attester de la validité des économies prévues, que la « maîtrise médicalisée » - le grand mot est lâché ! - révèlera ses vertus bienfaitrices dès 2005 et que, comme par enchantement, les volumes et les prix des prescriptions et des actes augmenteront à un rythme réduit. Je crains que nous n'en soyons encore loin, d'autant que nous attendons toujours de véritables outils de régulation. Certes, vous nous les avez promis, monsieur le ministre, mais il faut aussi une volonté sans faille de contrôler leur application. Vous savez où nous mène généralement l'instauration d'outils de régulation sans contrôle ! Il est bon, je crois, de le souligner.

J'en viens à l'hôpital, où la tarification à l'activité pose pour l'instant davantage de problèmes qu'elle n'en résout.

D'abord, sa mise en application prend déjà du retard du fait de multiples difficultés techniques, ces mêmes difficultés qui ont par ailleurs retardé à deux reprises sa mise en place dans les établissements privés, laquelle serait, aux dernières nouvelles, prévue pour le 1^er mars 2005.

Ensuite, le premier bilan révèle des disparités fortes entre les établissements, ce qui, bien sûr, est inhérent au système mais risque d'engendrer des restructurations hospitalières - voire des fermetures, Mme Létard l'a souligné - et est facteur de disparités sanitaires en matière d'aménagement du territoire. C'est dans cet esprit que la Fédération hospitalière de France demande que ce système soit limité, à terme, à 50 % des dotations.

Enfin, vous n'ignorez pas que les praticiens hospitaliers s'affrontent en ce moment au sein des hôpitaux, car un grand nombre d'entre eux s'inquiètent d'une gouvernance insuffisamment réfléchie et mal concertée.

Je m'arrêterai un instant sur les recettes, qui constituent la seule innovation du texte qui nous est soumis.

J'évacuerai d'un mot la question des ressources usuelles du système assises sur la masse salariale et la taxation du tabac. J'ai eu l'occasion de rappeler hier que rien ne laissait présager une hausse de la masse salariale de 4 % en 2005, pas même l'effet de rappel cumulé des années 2003 et 2004. Vous n'êtes pas sans savoir qu'un point de progression de la masse salariale en moins représente une impasse financière de 1,5 milliard d'euros ! Toute erreur d'estimation aujourd'hui se paiera donc chèrement demain. Je ne reviendrai pas non plus sur le produit attendu des taxes sur le tabac, dont l'expérience des deux années passées nous enseigne qu'il est systématiquement surestimé.

Les seules mesures réalistes dont nous devons vous faire crédit concernent la hausse des prélèvements et la réduction des remboursements instaurés par la réforme du mois d'août dernier.

La liste des nouveaux prélèvements opérés sur les travailleurs et les assurés sociaux de ce pays est longue !

Il y a d'abord la Caisse nationale de solidarité et d'autonomie, la CNSA, qui abondera en 2005 l'ONDAM médico-social et qui sera financée par un jour travaillé supplémentaire compensant une hausse des cotisations patronales de 0,3 %. Cette année, par exemple, le conseil général de la Dordogne contribuera à hauteur de 150 000 euros à la CNSA et, par extension, à l'assurance maladie.

Il y a ensuite la hausse des prélèvements sociaux, avec l'élargissement de la contribution sociale généralisée des actifs ou le relèvement du taux de contribution sociale généralisée des retraités imposables.

Il y a enfin le déremboursement des usagers, avec la franchise d'un euro par consultation et la revalorisation du forfait hospitalier pour la deuxième année consécutive. Et que dire des autorisations de dépassement d'honoraires consenties aux professionnels !

En résumé, vos recettes sont d'inspiration tendancieuse et ont une conséquence politique : elles s'appuient sur le principe que réguler, c'est faire payer les usagers, et elles renchérissent mécaniquement le coût de la protection sociale indépendamment des revenus des assurés sociaux, ce qui est foncièrement injuste et contraire à nos principes.

J'attirerai enfin votre attention sur les conséquences prévisibles de la réforme de la gouvernance, prévue aux articles 19 et 23 de la loi réformant l'assurance maladie.

Pour améliorer la gouvernance du système, vous avez considéré, monsieur le ministre, qu'il valait mieux qu'il soit géré de façon aussi indépendante que possible du pouvoir politique. La création d'une UNCAM aux compétences élargies et au fonctionnement paritaire atteste de cette volonté.

Des ambiguïtés demeurent néanmoins entre les rôles respectifs de l'UNCAM et du Gouvernement. Au fond, le Gouvernement a installé dans la cabine de pilotage de l'UNCAM l'un de ses proches, qui dispose de deux manettes : les déremboursements, sous réserve d'une convergence de vue avec la Haute Autorité de santé, et la hausse des franchises.

Si, comme je le pense, l'ONDAM pour 2005 est irréaliste, le comité d'alerte, que vous avez instauré, ne manquera pas de tirer la sonnette d'alarme car il suffira d'un dépassement de l'ONDAM d'un montant d'un milliard d'euros, soit 0,75 % des dépenses prévisionnelles, pour que ledit comité soit en situation d'intervenir. Il intimera ainsi au directeur de l'UNCAM de prendre des mesures d'urgence. Ce dernier obtempérera, avec les leviers d'action qui sont les siens.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

M. Bernard Cazeau. Il y aura non plus des lois de finances rectificatives, mais des régulations comptables. On en revient à la maîtrise comptable, que vous récusez par ailleurs à longueur de discours.

Dans ces conditions, mon excellent collègue Gaëtan Gorce avait raison de prédire dès 2003 que « petit euro deviendrait grand ».

Monsieur le ministre, je vous invite donc à méditer l'équation suivante : ONDAM irréaliste, plus comité d'alerte pour alerter l'opinion publique, plus accroissement des pouvoirs du directeur de l'UNCAM, égale régulation comptable par la participation des assurés et déresponsabilisation du Gouvernement.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non ! parce que nous pensons que l'ONDAM est réaliste.

M. Bernard Cazeau. Le Parlement continuera donc à voter des prévisions de dépenses irréalistes, comme nous allons le faire d'ici peu de temps, monsieur About, et le Gouvernement renverra les décisions douloureuses sur l'UNCAM pour se dédouaner aux yeux de l'opinion.

M. François Autain. C'est ainsi !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous êtes trop habitués à des ONDAM irréalistes : les vôtres !

M. Bernard Cazeau. Je ne reviendrai pas sur les calculs, car ils ne seraient pas en votre faveur !

Quoi qu'il en soit, la ficelle est un peu grosse et nos concitoyens ne sont pas dupes. Ils savent pertinemment que derrière les mécanismes mis à la disposition de l'UNCAM se cachent des choix politiques. Les vôtres sont clairs : individualiser la dépense et faire payer les malades en proportion de leur consommation, comme au supermarché !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Bernard Cazeau. D'ailleurs, la composition même du directoire de l'UNCAM atteste de votre acquiescement à ces orientations : vous avez décrété que neuf des dix-huit sièges que compte le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie incomberont au patronat, aux professions libérales, aux artisans et aux commerçants, alors que six sièges reviendront aux salariés et que les trois sièges restants seront réservés à la MSA et partagés entre représentants des exploitants et représentants des salariés au sein de cette mutuelle. Toutes les alliances sont donc possibles, y compris les plus favorables à l'extension du champ des assurances privées.

Le MEDEF n'a d'ailleurs pas caché ses intentions en la matière puisqu'il a délégué le numéro un de la Fédération française des sociétés d'assurance parmi ses délégués.

Autre indice inquiétant, la mutualité ne figure pas au sein du conseil de l'UNCAM.

Nous savons enfin ce qu'est le « paritarisme rénové », si cher à M. Jean-Pierre Raffarin : c'est un paritarisme au sein duquel aucune majorité n'est possible sans l'accord du patronat qui, à lui seul, détient un pouvoir de blocage que n'ont pas les salariés.

Je conclurai par une mise en garde.

Force est de reconnaître que les mesures de renflouement de l'assurance maladie qui sont prises demeurent partielles. Elles présentent trois lacunes fondamentales : elles sont insuffisantes au regard des enjeux, elles sont coûteuses pour les salariés et elles sont pénalisantes pour les consommateurs de soins.

Le rapporteur du volet « assurance maladie » du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 le reconnaît lui-même. Je me bornerai à le citer : « Le succès de la réforme repose sur les changements de comportement des acteurs du système de l'assurance maladie ». Un tel voeu pieux résonne comme un aveu d'impuissance ! En somme, le Gouvernement s'engage sur des économies qu'il n'a pas le pouvoir de réaliser. Les promesses n'engagent décidément que ceux qui les entendent !

Après avoir constaté un dépassement cumulé de 22 milliards d'euros depuis 2002,...

M. Alain Gournac. Eh oui !

M. Bernard Cazeau. ...nous étions en droit d'attendre de votre part un ONDAM plus conforme aux besoins exprimés et à la réalité socio-économique du pays.

Nous nous retrouverons ultérieurement pour juger la validité des prévisions du Gouvernement, mais leur caractère irréaliste ne trompe personne. Nous sommes las des promesses de redressement qui nous sont faites pour la troisième année consécutive. Je crois d'ailleurs savoir, monsieur About, que ce désarroi gagne aussi les rangs de la majorité, à tel point que M. Méhaignerie a souhaité, pour le compte de la commission des finances de l'Assemblée nationale, que soit diligentée une mission d'étude des finances de la sécurité sociale. N'aurait-il pas confiance en vos projections ?

Soyez assurés de notre détermination à défendre une couverture santé universelle ! Votre attitude me laisse à penser que vous ne partagez pas cet objectif. Si vos bonnes intentions n'ont pour mission que de faire diversion au profit d'une dérive du système vers une logique assurantielle privée, alors vous rencontrerez notre franche opposition !(Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à répondre aux différentes questions qui m'ont été posées au cours de ce débat.

Monsieur Vasselle, vous m'avez tout d'abord interrogé sur l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l'ONIAM.

Comme vous le savez, le Gouvernement était très réservé à l'égard de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale tendant à supprimer la dotation affectée à cet office pour 2005. Le maintien de sa dotation permettrait en effet à cette instance de disposer d'un fonds de roulement lui garantissant de pouvoir faire face à ses dépenses futures. L'amendement que vous avez déposé au nom de la commission des affaires sociales, tendant à rétablir le texte initial du projet de loi de financement de la sécurité sociale, permettra de rassurer l'ensemble des acteurs, notamment les associations engagées en matière d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Je vous en remercie.

Comme d'autres intervenants - M. Jégou, Mme Létard et Mme Hermange, notamment -, vous m'avez également interrogé sur la T2A.

Le projet de loi affiche l'objectif d'une échelle tarifaire unique pour les deux secteurs, public et privé. Actuellement, en effet, les tarifs de ces secteurs recouvrent des charges qui ne sont pas totalement comparables, il faut le reconnaître. C'est pourquoi j'ai lancé une étude approfondie avec les fédérations des établissements des deux secteurs afin de parvenir à rapprocher les échelles de coûts de ces établissements.

Je vous indique que le Conseil de l'hospitalisation me proposera, dans le cadre de la campagne budgétaire pour 2004, les modalités précises de convergence des échelles des deux secteurs, tenant bien évidemment compte des différences existant en ce qui concerne les charges de ces établissements.

Je pars du principe qu'il faut comparer les deux secteurs autant que faire se peut, mais on doit reconnaître qu'ils doivent faire face à un périmètre de charges différent.

Par ailleurs, monsieur Jégou, vous avez tout à fait raison : les dépenses d'enseignement et de recherche engagées par les CHU doivent être parfaitement ciblées et certaines doivent être imputées au budget de l'enseignement et de la recherche, de sorte que ce ne soit pas obligatoirement toujours le même budget qui soit sollicité.

En ce qui concerne le report de charges, monsieur Vasselle, j'ai décidé, au cours de l'été dernier, de débloquer une aide exceptionnelle de 300 millions d'euros afin que les hôpitaux puissent passer sans perte de ressources à la T2A. Ces crédits ont été alloués aux établissements hospitaliers en contrepartie d'un engagement de leur part de souscrire un contrat de retour à l'équilibre. Les ARH sont en train d'achever le processus de négociation de ces contrats avec les établissements hospitaliers. Un bilan des plans de retour à l'équilibre sera réalisé avec les fédérations au début de l'année 2005 afin de prendre, le cas échéant, d'autres mesures nécessaires au retour à l'équilibre de ces établissements.

Par ailleurs, monsieur Vasselle, je vous rejoins tout à fait : le décloisonnement entre la médecine de ville et l'hôpital exige que nous progressions sur la voie d'une application de règles semblables, notamment en matière d'évaluation et de contrôle. Au demeurant, dès l'instant où le dossier médical sera mis en oeuvre, il sera procédé à une évaluation globale du système libéral comme du système hospitalier, de la clinique privée comme de l'hôpital public. Et, bien évidemment, chaque secteur sera soumis aux mêmes règles du jeu.

Monsieur Jégou, je réaffirme la cohérence de l'ONDAM pour 2005. J'ai eu l'occasion de préciser dans mon intervention comment nous passions d'un ONDAM que les experts qualifient de « tendanciel » à 5,5 % à un ONDAM à 3,2 % : il s'agit de la stricte application de la réforme de l'assurance maladie dans ses différentes composantes, à savoir les soins de ville, les médicaments, l'hôpital.

Vous avez aussi appelé mon attention sur les investissements hospitaliers prévus dans le cadre du plan « Hôpital 2007 ». Ainsi, 10 milliards d'euros sur cinq ans à compter de 2003 ont été retenus. Ils doivent être comparés aux 6 milliards d'euros d'investissements prévus au cours de la période précédente.

Des objectifs régionaux ont été définis avec les ARH. Le rythme annuel arrêté à l'origine est suivi et plus de cent opérations ont déjà été engagées. Comme je vous l'ai indiqué tout à l'heure, un bilan sera réalisé à la fin de cette année.

Cela étant, j'ai été très intéressé par les chiffres très précis que vous nous avez donnés et qui montrent que nous devons réaliser des progrès sur ce point.

Les engagements pris en 2003 seront tenus jusqu'à leur terme en 2007. Le programme pour 2005 est d'ores et déjà préparé par les ARH, en lien avec les établissements de santé concernés.

Vous m'avez interrogé très précisément sur les missions d'intérêt général.

Elles recouvrent deux champs qui se recoupent partiellement. Il faut citer d'abord les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation, développées quasi exclusivement dans les CHU et les centres anticancéreux. Elles concernent, comme leur nom l'indique, l'enseignement, la recherche, l'activité de référence et l'innovation. Les autres missions d'intérêt général regroupent des activités très diverses telles que les soins aux détenus, les actions des tumorothèques, des banques de tissus, des permanences de soins de santé pour les personnes les plus exclues, des SAMU, etc. 

Pour assurer la transparence, un lourd et rigoureux travail d'identification est en cours à partir de la déclaration des établissements.

Une fois ce travail réalisé, j'ai demandé à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, la DHOS, d'engager une concertation avec l'ensemble des fédérations afin de préparer le décret d'application.

Le financement de ces missions est en cours de définition. Pour les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation, il faut faire abstraction du taux symbolique de 13 % uniformément attribué à chaque CHU quelle que soit son activité dans ce domaine et rechercher un financement permettant d'inciter au progrès médical et de tenir compte de l'effort d'enseignement et de recherche.

La concertation avec les CHU a permis de s'accorder sur une part variable du taux selon les établissements. Je suis sûr que nous trouverons ensemble les indicateurs capables de valoriser de façon pertinente le montant des dotations.

Monsieur Jégou, vous m'avez également interrogé sur les suites que nous comptons donner au constat de la Cour des comptes s'agissant de la complexité de la politique de négociation des prix des médicaments entre l'Etat et les industriels.

Bien que complexe, cette politique est plutôt jugée efficace par la Cour et elle est parfaitement comprise par les entreprises. Toutefois, le Gouvernement a chargé le Conseil stratégique pour les industries de santé, installé le 29 septembre dernier afin de guider l'action des pouvoirs publics, d'instruire ce dossier.

Les constats et les pistes d'action vous seront communiqués sur ce sujet, qui est beaucoup plus important qu'on ne le croit.

Monsieur About, je vous remercie tout particulièrement de l'intérêt que porte la commission des affaires sociales à l'hôpital en général. Sans doute le monde hospitalier doit-il davantage s'ouvrir aux regards extérieurs et les trois axes de travail que vous avez identifiés me semblent pertinents.

Je veux également souligner que le Conseil de l'hospitalisation, avec la publicité dont feront l'objet ses travaux, sera un outil important en matière de transparence sur la gestion interne de l'hôpital. Il sera opérationnel avant la fin de l'année.

Madame Hermange, le plan d'investissement « Hôpital 2007 » prévoit, outre l'amélioration des bâtiments et des équipements médicaux, un volet de financement important pour les systèmes d'information. C'est dans ce cadre que le soutien financier nécessaire à la mise en place du dossier médical personnel pourra être apporté. Que ce soit au sein de l'AP-HP, que vous connaissez particulièrement bien, ou dans les autres hôpitaux, nous devrions mettre en place un système d'information médicale compatible d'un établissement à l'autre. Ce n'est pas toujours le cas et, en termes d'épidémiologie, cela me navre toujours. Nous avons en tout cas une conscience claire de l'enjeu majeur que représente le dossier médical personnel pour l'efficacité du système de soins et pour les patients.

S'agissant de la gouvernance à l'hôpital, le projet de loi d'habilitation qui a été adopté par le Parlement est actuellement soumis à l'examen du Conseil constitutionnel. Dès sa promulgation, une ordonnance sera soumise pour avis au Conseil d'Etat.

Parallèlement, un travail d'intense concertation est mené avec l'ensemble des organisations signataires du relevé de conclusions.

Les décrets relatifs aux différentes instances prévues - conseil d'administration, commission médicale d'établissement, commission de soins infirmiers, commissions médico-techniques et de rééducation - sont en cours de finalisation.

Les décrets relatifs aux pôles d'activités, aux conseils de pôles et aux conseils exécutifs seront prochainement examinés. Quant au calendrier prévu, madame Hermange, qui doit se conclure par la publication de l'ensemble de ces textes au plus tard à la fin du premier semestre 2005, il sera tenu.

Madame Létard, vous avez appelé mon attention sur la fin des allégements de charges dont les établissements privés ont bénéficié lors du passage aux 35 heures.

Je n'ignore pas que la suppression de ces aides va peser sur l'équilibre financier de ces établissements, dès l'année 2005.

Tout à l'heure, M. Vanlerenberghe et M. Jégou ont évoqué un courrier de la Fédération des établissements hospitaliers associatifs, la FEHAP. J'ai demandé à mes services d'étudier quelle réponse pourrait être apportée à leur légitime inquiétude.

Toutefois, je le souligne, cette question dépasse largement les compétences de mon propre ministère. Elle se pose aujourd'hui sur le plan interministériel, car elle a des conséquences sur la contribution financière de l'Etat, d'une part, et des conseils généraux, d'autre part.

C'est d'ailleurs ce que j'ai indiqué au président de la Fédération des établissements hospitaliers associatifs, en l'assurant de mon engagement à trouver une solution.

Je précise en outre que les établissements de type PSPH - établissements privés participant au service public hospitalier - ont, comme les hôpitaux publics, bénéficié de l'enveloppe de 300 millions d'euros d'aides que j'évoquais tout à l'heure.

En Ile-de-France, le Gouvernement est, comme l'ARH, très attentif à la situation de ces établissements, avec lesquels nous négocions des plans de retour à l'équilibre.

Je vous prie de croire que je ferai tout pour que ces établissements ne connaissent pas un manque à gagner. Toutefois, je le répète, cette question dépasse les compétences du ministère de la santé puisqu'elle engage l'Etat.

Par ailleurs, madame Létard, le Gouvernement est prêt à étudier dans le détail la situation de l'hôpital de Valenciennes qui, vous l'avez rappelé à juste titre, est implanté dans un bassin de vie concernant près d'un million de personnes.

En fait, il s'agit moins de s'attacher à faire évoluer la structure même de ce centre hospitalier que d'intégrer cet établissement dans le plan « Hôpital 2007 ». Cette intégration était prévue à l'origine, mais j'ai appris récemment que l'ARH s'interrogeait sur ce point. Je veillerai personnellement à ce que l'hôpital de Valenciennes soit éligible au plan « Hôpital 2007 ».

Monsieur Autain, je me félicite du dialogue que nous avons noué avec les organismes complémentaires dans l'élaboration de la réforme. Nous avons - c'est ainsi, je n'y peux rien - un certain sens du dialogue social ! (Sourires.) Quoi qu'il en soit, l'instauration d'un dialogue avec les organismes complémentaires, dans le respect de la prééminence des régimes de base, est un véritable atout pour la maîtrise médicalisée.

Je suis, permettez-moi de le répéter, un militant de l'hôpital public. Ce dernier a absorbé le coût financier des 35 heures et les moyens importants que nous lui accordons devraient lui permettre de se moderniser.

L'application des 35 heures à l'hôpital répondait certes à une revendication mais, pour les médecins hospitaliers, il ne s'agit pas d'une affaire en soi : pour avoir longtemps pratiqué la médecine en milieu hospitalier, je puis vous assurer qu'il est difficile d'exercer son métier de médecin hospitalier en trente-cinq heures...

M. Alain Gournac. Bien sûr !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Barbier, vous avez soulevé trois questions concernant la politique du médicament.

Tout d'abord, s'agissant des prix, la stabilité n'est qu'apparente. Elle est absolue pour cinq ans pour les produits très innovants sur le plan thérapeutique, mais, ensuite, la politique du médicament reflète le cycle de vie des produits : plus la concurrence augmente - avec la présence sur le marché de nombreux produits dans les mêmes classes thérapeutiques - plus le prix baisse.

Ensuite, le service médical rendu est déjà opposable en ce qui concerne le taux de remboursement.

Enfin, la réduction de la polymédication, en particulier chez les personnes âgées, fait l'objet d'une étude d'un groupe de travail, sous l'autorité de l'IGAS, sur le médicament dans les établissements pour personnes âgées dépendantes, les EPAD. Nous disposerons donc prochainement d'informations précises sur ce sujet.

Monsieur Barbier, comme vous l'avez indiqué, il est en effet nécessaire d'accroître la transparence des coûts à l'hôpital. La réforme de la T2A répond d'ores et déjà à cet objectif. En effet, les hôpitaux seront désormais financés, pour la partie de leur activité éligible à la T2A, par les tarifs du groupe homogène de séjour, qui sont identiques sur l'ensemble du territoire et dont l'élaboration est réalisée en concertation avec les professionnels de santé, dans des conditions de totale transparence.

J'ajoute que le Conseil de l'hospitalisation, que j'ai installé le 18 novembre, veillera, dès sa première réunion avec l'assurance maladie, à permettre une plus grande transparence des coûts à l'hôpital.

Enfin, monsieur Barbier, s'agissant de l'intérêt de la nouvelle gouvernance hospitalière dans laquelle nous sommes engagés, vous vous interrogez sur la motivation des directeurs d'hôpitaux à s'inscrire dans une démarche innovante qui met en jeu une nouvelle organisation en pôles d'activités.

Je souhaite vous indiquer que cent établissements publics de santé se sont déjà engagés dans l'expérimentation. Par ailleurs deux des trois syndicats des directeurs d'hôpitaux - le SNCH et la CFDT -, ainsi que les deux conférences qui les représentent et la Fédération hospitalière de France, présidée par M. Evin, ont signé le relevé de conclusions sur la gouvernance hospitalière et sont très mobilisés, à nos côtés, pour réussir la réforme. Je tiens d'ailleurs à les en remercier.

Monsieur Cazeau, le montant du report de charges annoncé par la Fédération hospitalière de France cumule l'insuffisance propre à 2004 et les reports de charges des années antérieures.

Comme j'ai déjà eu l'occasion de le dire, j'ai alloué une enveloppe de 300 millions d'euros d'aides, ce qui est important, pour la durée de la campagne budgétaire. Un bilan sera effectué en 2005 pour mesurer la portée exacte des difficultés budgétaires des hôpitaux après la clôture de l'exercice 2004. Et, s'il faut être au rendez-vous, j'y serai.

Monsieur Cazeau, vous avez également souhaité savoir si, s'agissant de l'ouverture des négociations statutaires, les engagements pris avec les quatre intersyndicales de praticiens hospitaliers - CMH, INPH, CHG et SNAM-HP - seront tenus. Je vous réponds sans hésitation par l'affirmative.

Une première réunion s'est tenue le 4 octobre dernier pour préciser les attentes des uns et des autres et le dossier technique est désormais finalisé. Il porte essentiellement sur la permanence des soins, notamment sur les astreintes médicales, sur la protection sociale, sur la formation et sur les dispositifs statutaires. Cette négociation devrait se conclure fin février ou début mars 2005.

Enfin, nous avons déjà eu l'occasion de nous exprimer sur la gouvernance, sur l'assurance maladie ou sur le redressement financier des établissements hospitaliers. Nous n'allons pas rouvrir le débat sur ces sujets.

En fait, monsieur Cazeau, vous ne faites plus peur à personne avec votre idée de maîtrise comptable.

M. Alain Gournac. Eh oui !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Cela ne marche plus !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai ! Les Français comprennent bien la situation !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il suffit pour s'en convaincre de prendre connaissance du dernier sondage publié dans Les Echos, voilà trois jours.

Pourquoi pensez-vous que nous allons refaire les erreurs que vous avez vous-mêmes commises ?

S'agissant de la composition du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurances maladie, vous avez, me semble-t-il, mal lu le projet de loi. Ce conseil comprendra douze représentants des partenaires sociaux de la CNAM - six pour le patronat et six pour les salariés, c'est notre manière de concevoir le paritarisme - et six représentants des autres régimes. Il s'agit donc d'une composition équilibrée.

Telles sont, mesdames, messieurs les sénateurs, les réponses que je souhaitais vous apporter. Je tiens à vous remercier en tout cas de la qualité de vos interventions et à vous assurer que le Gouvernement s'efforcera, bien entendu, d'améliorer le texte en fonction de vos observations. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. Mes chers collègues, je vous propose d'interrompre nos travaux pendant quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-sept heures quarante, est reprise à dix-sept heures cinquante.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. Je rappelle que la commission des affaires culturelles a proposé une candidature pour un organisme extraparlementaire.

La présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du règlement.

En conséquence, cette candidature est ratifiée et je proclame M. André Vallet membre du conseil d'administration de la société Réseau France Outre-mer.

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus au titre III.

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE

Articles additionnels avant l'article 6

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 145, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles 35 et 36 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie sont abrogés.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Nous vous proposons de supprimer la Haute Autorité de santé, créée cet été par la loi relative à l'assurance maladie.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce sont les fossoyeurs du service de santé !

M. Guy Fischer. Cette nouvelle institution n'a rien d'original : nombreux sont les domaines où des autorités indépendantes dotées de la personnalité juridique sont devenues les dépositaires de l'essentiel du droit dans les domaines entrant dans leur champ de compétences.

Voilà donc une autorité publique supplémentaire, comme il en existe pour les télécommunications, pour l'audiovisuel, ou encore pour l'énergie.

Or l'expérience montre que, si elle permet de suivre avec une extrême précision l'évolution législative et réglementaire du secteur, notamment au regard du droit communautaire, la mise en place d'une autorité publique indépendante ne garantit aucunement le respect des principes de service public, qui sont pourtant inscrits dans notre bloc de constitutionnalité.

L'existence des autorités indépendantes pose avant toute chose une question de droit : elles se trouvent en effet dépositaires d'une partie des pouvoirs normalement conférés à l'exécutif, et leur rôle de régulation les amène bien souvent à imposer des modifications du cadre législatif ou réglementaire. Nous sommes là au coeur du problème !

Comment ne pas interpréter ainsi nombre des initiatives prises, par exemple, par l'Autorité de régulation des télécommunications ? Depuis maintenant huit ans, ses décisions portent des coups réguliers à ce qui constitue encore l'opérateur historique de téléphonie, France Télécom, sans pour autant empêcher les dérives ! Et tout cela se fait évidemment au nom de la régulation du marché, en vertu du principe de libre concurrence, d'une concurrence loyale et sincère.

Quelle est, dès lors, la portée de la mise en place d'une haute autorité de la santé ?

Comment ne pas revenir ici sur la composition du collège de la Haute Autorité de santé telle qu'elle est actuellement prévue : huit membres, désignés par le Président de la République, par les présidents de nos deux assemblées parlementaires et par le président du Conseil économique et social ?

De fait, l'indépendance des décisions de la Haute Autorité de santé ne tiendra qu'à la compétence de ses membres et non à leur mode de désignation, qui est par principe hautement politique.

Le mandat des membres de la Haute Autorité de santé sera exceptionnellement long, plus long d'ailleurs que celui de la plupart des personnalités jouissant du droit de les désigner ; de surcroît, il sera renouvelable.

En réalité, tout est fait pour que la Haute Autorité de santé apporte une forme de caution scientifique aux choix qui seront opérés en matière de protection sociale, singulièrement en matière d'assurance maladie, et qui auront sans doute bien moins à voir avec la science qu'avec la logique comptable !

De plus, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 octroie des compétences supplémentaires à cette institution et la dédouane du contrôle parlementaire.

C'est pourquoi nous vous demandons, mes chers collègues, de la supprimer.

M. le président. L'amendement n° 150, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 161-45. - La Haute Autorité de santé dispose de l'autonomie financière. Son budget est arrêté par le collège sur proposition du directeur.

« Les ressources de la Haute Autorité sont constituées notamment par :

« 1° Des subventions de l'Etat ;

« 2° Une dotation globale versée dans des conditions prévues par l'article L. 174-2 ;

« 3° Le produit des redevances pour services rendus, dont les montants sont déterminés sur proposition du directeur par le collège. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement a pour objet d'assurer l'indépendance des instances qui seront désormais regroupées au sein de la Haute Autorité de santé et qui décideront de la commercialisation et du remboursement des médicaments.

Jusqu'à présent, cette structure - je vise ici principalement l'AFSSAPS, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - était financée essentiellement par les laboratoires. En effet, l'examen du budget pour 2003 de l'Agence, tel qu'il est présenté dans son rapport d'activité annuel, permet de constater que les laboratoires lui ont versé 51,8 millions d'euros, alors que ses recettes s'élèvent à 62 millions d'euros.

En d'autres termes, l'Agence, dont on connaît le rôle déterminant dans le processus de mise sur le marché des médicaments, est financée à 90 % par les laboratoires !

Dans le même temps, la subvention de l'Etat ne cesse de diminuer puisque, en 2003, à la suite de la régulation budgétaire, elle n'a atteint que 4,9 millions d'euros, soit moins de 10 % du montant total des recettes.

Signalons au passage, pour être complet, que, ses dépenses s'étant établies à 91 millions d'euros, l'Agence a dû prélever environ 30 millions d'euros dans son fonds de trésorerie. C'est dire que l'Etat ne se soucie guère des modalités de son fonctionnement ni de son financement, alors que, je le répète, elle joue un rôle fondamental en matière de politique du médicament.

On peut donc aisément imaginer que nous souhaitions changer cette situation ! Tel est l'objet de l'amendement n° 150, qui tend à couper les liens financiers entre la Haute Autorité de santé aujourd'hui - hier, c'était l'AFSSAPS -, et les laboratoires, en réorientant vers l'Etat la rétribution que doivent ces derniers afin qu'elle soit reversée sous forme de subventions à la Haute Autorité de santé.

Dès lors qu'une institution dont la vocation est notamment d'évaluer le médicament en vue de sa mise sur le marché grâce à une procédure d'autorisation dépend pour son fonctionnement des firmes pharmaceutiques et non de l'Etat, on imagine aisément qu'il lui sera difficile de prendre en considération la dimension de santé publique de sa mission. Car les attributions de l'AFSSAPS hier, comme demain celles de la Haute Autorité de santé, relèvent non pas seulement d'un service rendu aux industriels, mais aussi d'une mission de service public.

Je le répète, dans un contexte où les firmes pharmaceutiques sont de plus en plus concentrées et puissantes, où la concurrence acharnée les presse d'obtenir le plus rapidement possible la mise sur le marché de leurs produits, le mode de financement actuel n'est pas acceptable.

Nous demandons donc que ces agences, grâce à un financement différent, soient plus indépendantes. Car, lorsque nous les avons créées, nous avons oublié qu'il fallait les rendre indépendantes non pas du seul pouvoir politique, mais aussi du pouvoir des laboratoires pharmaceutiques.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Je souhaite d'abord vous faire part de deux considérations.

Tout d'abord, monsieur Fischer, monsieur Autain, les amendements n^os 145 et 150, comme d'ailleurs d'autres amendements que nous aurons à examiner et qui sont de la même veine, tendent à supprimer des mesures qui ont été adoptées dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.

Vous comprendrez, mes chers collègues, qu'il est pour nous hors de question de revenir sur des dispositions qui ne sont même pas encore entrées en application. Attendez donc d'en constater les effets avant de vous livrer à la critique du fonctionnement des institutions visées ou des modalités de leur financement !

C'est la raison pour laquelle, sur ces amendements comme sur ceux qui ont un objet similaire, j'émettrai un avis défavorable au nom de la commission, et vous m'excuserez par avance si mon propos est alors un peu lapidaire.

Sur les autres amendements, en revanche, je prendrai bien entendu le temps d'expliquer les raisons pour lesquelles la commission ou bien souhaitera entendre l'avis du Gouvernement avant de se prononcer, ou bien émettra un avis favorable, ou bien demandera à leurs auteurs de les retirer.

Ma seconde considération s'adresse davantage au Gouvernement. Il faut veiller, monsieur le secrétaire d'Etat, à ce que la Haute Autorité de santé soit la plus dynamique possible, car nous avons besoin d'aller vite : elle doit faire preuve d'une réelle productivité. En effet, le succès de la réforme dépendra en partie d'elle et la responsabilité qui lui incombe dans le dispositif global est lourde.

Elle sera composée de personnalités indépendantes, aux connaissances scientifiques incontestables et reconnues, dont nous attendons qu'elles contribuent à la mise en application effective de la réforme, dans les meilleures conditions possibles et le plus rapidement possible. Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, je vous demande de veiller à ce qu'elle dispose des moyens nécessaires pour réaliser un travail aussi rapide qu'efficace.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie. Je reprendrai en partie l'argumentation de M. le rapporteur : si vous souhaitez que la Haute Autorité puisse travailler efficacement et rapidement, il ne faut pas la priver de moyens. S'agissant d'une institution clé qui vise à améliorer la qualité des soins dans notre pays, je pense que tout le monde peut souscrire à cette appréciation et à cette ambition.

Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

Cela étant, monsieur le rapporteur, après avoir exprimé ces avis, je vous indique que nous donnerons droit à votre demande, parce que nous savons pertinemment que le visage définitif de la Haute Autorité s'est dessiné ici même au Sénat,...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est vrai !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...au travers d'un certain nombre d'amendements prévoyant notamment la reprise des missions de l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, ce qui illustre encore une fois la démarche de qualité qui est la vôtre. Je comprends donc tout à fait votre souci de voir cette Haute Autorité travailler vite et bien.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 145.

M. François Autain. Je voudrais faire observer très amicalement que, si l'argumentation de M. le rapporteur est recevable en ce qui concerne l'amendement n° 145 présenté par M. Fischer, elle ne l'est pas en ce qui concerne le mien. (Rires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et la solidarité ?

M. Roland Muzeau. Il n'y a pas de godillots chez nous !

M. François Autain. Vous essayez d'une façon perfide de semer la zizanie entre nous, mais il n'en est rien,...

M. Roland Muzeau. Vous n'y arriverez pas !

M. François Autain. ... d'autant que les deux amendements ont été défendus ensemble.

L'amendement n° 150 ne visait pas la Haute Autorité en tant que telle - je ne la remettais nullement en question -, mais ses modalités de financement, qui sont exactement les mêmes que celles de l'ancienne Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'AFSSAPS.

Je ne remets donc pas en cause une législation que nous viendrions d'adopter. Mon propos concerne une législation beaucoup plus ancienne, qui date de 1997 : il s'agit de corriger une erreur qui a été faite à cette époque et qui a peut-être conduit à sous-estimer l'influence néfaste que pouvaient avoir les laboratoires pharmaceutiques sur l'indépendance de ces agences.

La situation est grave aujourd'hui, parce que ces agences sont devenues, me semble-t-il, les instruments dociles de ceux qui leur fournissent la majorité de leurs subsides : les laboratoires. C'est tout à fait dommageable pour la mission qui est la leur, qui consiste à tester les médicaments que fabriquent ces laboratoires.

Il y a entre ces agences et les laboratoires un lien financier incestueux, anormal, qu'il faudra un jour ou l'autre couper.

Je voulais profiter de ce débat pour en discuter avec vous, mais, après avoir entendu votre réponse, il me semble que vous n'avez pas compris ce que je voulais dire.

Il faut que vous vous prononciez sur ce lien de dépendance,...

M. Roland Muzeau. Ce serait mieux !

M. François Autain. ... car on ne peut pas être juge et partie.

M. Guy Fischer. Il faut être clair : restera-t-on sous le joug de l'industrie pharmaceutique ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 145.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 150.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 116, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est créé, après l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale, un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Le suivi médical d'une affection de longue durée ne donne pas lieu à un paiement à l'acte à chaque consultation du médecin, mais à un paiement forfaitaire dont le montant est déterminé par conventions, dans le cadre du a) du 12° de l'article L. 162-5. ».

L'amendement n° 117, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa (18°) de l'article L. 1625 du code de la sécurité sociale est supprimé.

La parole est à Mme Gisèle Printz, pour présenter ces deux amendements.

Mme Gisèle Printz. L'amendement n° 116 vise à mettre fin au paiement à l'acte dans les cas d'affections de longue durée, ou ALD.

Il convient d'envisager un paiement forfaitaire du suivi médical des affections de longue durée, dont les modalités seront définies par conventionnement. Il faut mettre fin à la dérive des dépenses, due notamment à la majoration de 50 % du tarif de la visite des personnes âgées en affection de longue durée.

En effet, 62 % de l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002 sont dus aux remboursements des patients en ALD.

S'agissant de l'amendement n° 117, les dépassements d'honoraires sont injustifiables, d'autant plus que la mise en oeuvre du médecin référent n'est pas claire. En pratiquant ainsi, on prétend responsabiliser les patients. En réalité, seuls seront touchés ceux qui ont de faibles revenus. A partir de là, toutes les dérives sont possibles. Les praticiens ne seront-ils pas tentés de privilégier les patients qui leur permettent de pratiquer un dépassement d'honoraires ?

De même, les dispositions retenues instaurent une inégalité de traitement entre médecins spécialistes : ceux qui sont autorisés à effectuer des dépassements d'honoraires et ceux qui ne le sont pas.

Il est aussi à craindre que le projet tel qu'il est énoncé ne conduise à une remise en cause de la codification des actes.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'agissant de l'amendement n° 116, le Gouvernement émet un avis défavorable parce que, en ce qui concerne les personnes en ALD, on vise avant tout à améliorer la qualité des soins et la prise en charge, avec une meilleure coordination.

Cependant, derrière cet amendement se profile l'idée sous-jacente de la remise en cause de l'un des piliers de l'exercice libéral de la médecine : la tarification à l'acte. Cela a au moins le mérite de la clarté de la part du groupe socialiste, mais nous ne pouvons en aucun cas souscrire à cette vision du système de santé.

Nous pensons pour notre part, que nous pouvons à la fois garantir à la fois l'avenir de notre système de santé et l'exercice libéral de la médecine.

En ce qui concerne l'amendement n° 117, le Gouvernement émet également un avis défavorable, dans la mesure où la coordination des soins qui sera mise en place grâce à la réforme permettra de répondre à toutes les demandes en ce sens.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 116.

M. Bernard Cazeau. Monsieur le secrétaire d'Etat, les deux piliers sur lesquels repose la médecine libérale sont la liberté de choix et la liberté de prescription - que l'on réduit d'ailleurs en ce moment - et non le paiement à l'acte. Le paiement à l'acte n'a jamais fait partie des principes fondamentaux de la médecine libérale, d'autant que nous connaissons déjà quelques entorses en la matière avec le tiers payant.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 116.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 117.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 14 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-15 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-15. - Les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 du code de la santé publique ainsi que les médecins salariés d'un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du même code sont identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent leur activité.

« Ce numéro d'identification figure obligatoirement sur les documents établis en application de l'article L. 161-33 et transmis aux caisses d'assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins qu'ils dispensent. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement tend à procéder à l'identification des médecins hospitaliers.

Dans le cadre de la mise en place en 2005 de plusieurs dispositions introduites par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie - le médecin traitant, la participation forfaitaire d'un euro, le dossier médical partagé, la montée en charge de certains projets tels que la tarification d'activités -, il nous est apparu indispensable d'identifier précisément les praticiens hospitaliers.

Or, actuellement, il faut savoir que les organismes d'assurance maladie n'ont aucun moyen de repérer personnellement ces praticiens, puisque les documents qu'ils reçoivent de ces derniers ne permettent que l'identification de l'établissement ou du centre de santé par le numéro du fichier national des établissements sanitaires et sociaux, le FINESS, inscrit sur le protocole inter-régime d'examen spécial, le PIRES, et par le cachet de l'établissement sur les autres imprimés.

Par conséquent, pour faciliter la mise en place des outils de régulation contenus dans la loi du 13 août 2004, une disposition a été introduite dans la loi relative à l'assurance maladie qui permet, en ce qui concerne les arrêts de travail, les prescriptions et les soins de longue durée, d'effectuer des contrôles aussi bien en médecine de ville qu'à l'hôpital.

Afin d'accélérer la mise en place de ces outils de régulation, il nous est apparu opportun de prévoir une identification personnelle et précise des professionnels de santé.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je comprends tout à fait la motivation de M. le rapporteur, et je considère que cet amendement important apporte des précisions en ce qui concerne l'application de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

Si l'on choisit un médecin traitant à l'hôpital, il importe de pouvoir l'identifier, mais cette mesure concourt aussi - c'est un point important - à la mise en place d'outils identiques en médecine de ville et à l'hôpital.

Cette préoccupation n'est pas tout à fait nouvelle, puisqu'un arrêté de 1998 a déjà introduit cette nécessité d'identification, en médecine de ville comme à l'hôpital.

Cela étant, monsieur le rapporteur, il me semble important, sur un tel sujet, que l'on puisse mener une concertation d'envergure avec l'ensemble des praticiens concernés, car s'ils ont bien compris quel était le sens de la réforme, s'ils ont bien compris que les mêmes problèmes d'identification se posaient à l'hôpital, il n'en reste pas moins qu'il faut mener préalablement cette concertation, car un dispositif juridique existe déjà aujourd'hui qui permettrait, à mon sens, de répondre à votre préoccupation.

Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, contre l'amendement.

M. Bernard Cazeau. Je disais tout à l'heure qu'il y a actuellement une belle pagaille chez les praticiens hospitaliers. Avec son amendement, M. Vasselle n'est pas prêt d'arranger la situation !

Les médecins, qu'ils soient hospitaliers ou non, ont un numéro qui leur est attribué par le Conseil de l'ordre. Il faudrait savoir pourquoi ce numéro ne pourrait pas servir dans le cadre de l'hôpital, car il est valable, y compris pour les praticiens hospitaliers ! Ces derniers ont aussi un numéro d'inscription, qu'ils apposent éventuellement sur leur ordonnancier. Le dispositif proposé paraît donc redondant.

Par ailleurs, on sait très bien que, dans les hôpitaux, c'est souvent l'interne qui rédige les ordonnances. S'il n'est pas docteur en médecine - ce n'est pas obligatoirement le cas s'il n'a pas passé sa thèse -, quel numéro va-t-il inscrire sur l'ordonnance ?

Enfin, cette disposition semble prise dans un but de « flicage », il faut le dire ! D'ailleurs, M. le secrétaire d'Etat a bien senti qu'un tel amendement allait provoquer une tempête, puisqu'il a proposé de mener une concertation avec les praticiens concernés.

Mais je voudrais bien savoir comment on va procéder pour déterminer qui fait quoi et vérifier les montants respectifs des prescriptions de médicaments effectuées par les praticiens hospitaliers, alors que les caisses d'assurance maladie, me dit-on, n'ont aucun moyen de repérer les praticiens : elles ne font que payer ! Tout cela me paraît surréaliste et, franchement, je ne comprends pas.

Il me semble préférable de revoir ce problème dans un autre cadre, après concertation avec l'ensemble de la profession.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Nous abordons effectivement un sujet très important qui va soulever un tollé général dans les hôpitaux.

Depuis quelque temps, il semble que les praticiens hospitaliers servent de têtes de Turc !

M. Guy Fischer. Pour une fois, nous sommes d'accord !

M. Gilbert Barbier. Oui ! Il faut bien voir comment les choses se passent à l'hôpital, et j'ai de l'expérience en la matière.

M. Cazeau le disait, on peut parfaitement identifier les prescriptions qui y sont faites. En effet, aucune ordonnance ne sort de l'hôpital sans que le nom du chef de service figure à gauche de l'en-tête. Ce dernier est responsable de toutes les prescriptions qui sont faites, que ce soit en matière de transport ou de médicaments.

Certes, il n'est pas dans son service vingt-quatre heures sur vingt-quatre : si nous savons que les trente-cinq heures, dont nous nous avons parlé tout à l'heure, ne correspondent à rien pour les médecins des hôpitaux, nous ne pouvons tout de même pas demander à ces derniers d'être présents en permanence !

Des ordonnances sont donc délivrées par des internes, par des « faisant fonction d'internes » - car, souvent, dans les hôpitaux généraux, il n'y a plus d'internes dans les services - et par des chefs de clinique qui n'ont pas, tous, passé leur thèse.

Avec cet amendement, vous allez faire endosser aux médecins hospitaliers une responsabilité civile et pénale considérable ! Dans cette affaire, le minimum serait, je crois, de mener au préalable une concertation avec eux, comme l'a souhaité M. le secrétaire d'Etat.

Je ne dis pas qu'il n'y a pas d'abus dans les prescriptions, mais encore faudrait-il le démontrer, car vous savez comment les choses se passent dans les services d'urgence.

C'est un bulldozer que vous utilisez pour renverser le « mur » de l'hôpital dont parlait M. Spaeth ! (Non ! sur les travées de l'UMP.) Si ! Il s'agit d'un point capital, et je vous promets qu'à la suite de cette affaire les praticiens hospitaliers auront du mal à venir s'asseoir autour d'une table pour discuter !

Personnellement, je ne conteste pas la nécessité d'un contrôle, mais je souhaite qu'on réexamine une telle possibilité et qu'on ne l'instaure pas par le biais de cet amendement, qui a été examiné très rapidement en commission des affaires sociales.

Je dis ma parfaite opposition à cette façon de faire. On parle de concertation, de discussions, mais, depuis quelque temps, on tape - si vous me permettez l'expression - sur les praticiens hospitaliers d'une manière inadmissible.

A ce propos, je précise que notre collègue le professeur Jean-Claude Etienne, qui ne peut pas être présent en cet instant, m'a demandé d'intervenir aussi en son nom.

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Effectivement, pour aborder un problème comme celui-là, surtout quand on est un représentant de la majorité, je crois qu'il faut éviter d'agir par la voie d'un amendement, laquelle apparaît inévitablement comme une méthode brutale risquant de créer beaucoup plus de problèmes qu'elle n'en résoudra.

Je comprends bien ce que notre rapporteur, M. Vasselle, a derrière la tête : il s'agit de tenter de contrôler les prescriptions des médecins hospitaliers, qui sont considérables, je suis d'accord avec lui, puisqu'elles représentent 20 % de l'enveloppe des soins de ville.

Toutefois, à la différence, peut-être, de mes collègues, je ferai une distinction entre les praticiens hospitaliers qui exercent dans le cadre de leur activité hospitalière salariale et ceux qui exercent dans le cadre de leur consultation privée, car ces derniers peuvent être considérés comme des médecins libéraux et donc être soumis aux mêmes règles.

Mais il serait encore plus simple d'éviter - vous en avez parlé en évoquant le problème des agrégats - de créer des enveloppes, d'autant qu'on s'aperçoit que la frontière entre ces enveloppes est forcément poreuse. Il est vain, je crois, de vouloir séparer soins de ville et soins à l'hôpital. Il serait préférable d'agir sur les prescriptions hospitalières à travers non pas les prescripteurs, mais les producteurs de médicaments.

Cette voie, quelque peu détournée, me direz-vous, me permet d'aborder la question de la rétrocession hospitalière. Je crois, en effet, que l'on ne résoudra pas ce problème seulement par la prescription.

Je dois reconnaître que le Gouvernement a fait un effort dans ce domaine, puisqu'un amendement provisoire a été publié au mois de juin et que l'on attend un amendement définitif au mois de décembre. Mais il est certain que, si l'on parvenait à diminuer le prix exorbitant des médicaments - à l'hôpital, les nouveautés sont utilisées à l'abri de toute réglementation, puisqu'elles ne sont pas distribuées en officine -, nous ferions un pas vers la réduction de cette part de 20 % qui vous pose problème, monsieur le rapporteur, ce que je comprends très bien.

Il faut savoir - et j'en terminerait par là -, qu'en 1983 la réserve hospitalière, c'est-à-dire les médicaments prescrits à l'hôpital, a augmenté de 30 % en trois ans, puisque cette dépense est passée de 600 millions d'euros à 1,3 milliard d'euros. A cette cadence-là, il est évident que les finances de la sécurité sociale ne suffiront plus ! Par conséquent, je vous demande d'agir au niveau non plus des prescripteurs, mais des producteurs de médicaments, c'est-à-dire des firmes pharmaceutiques.

M. Guy Fischer. Voilà !

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

M. Dominique Leclerc. A ce stade du débat, je pense que le président de la commission des affaires sociales voudra sans doute intervenir. (M. le président de la commission des affaires sociales fait un signe d'assentiment.) Cet amendement a en effet été examiné en commission, certes rapidement, mais néanmoins sur le fond.

M. François Autain. C'est un bien grand mot !

M. Dominique Leclerc. Je suis étonné des amalgames qui sont pratiqués !

Derrière la prescription, nous posons avant tout le problème de la responsabilité médicale. N'étant pas moi-même médecin, je ne me permettrai pas certaines remarques que seuls ceux qui ont ce diplôme pourraient faire. Toutefois, les prescriptions des médecins, le pharmacien que je suis les subit professionnellement. Et je considère qu'il est inconcevable qu'elles soient anonymes, surtout quand elle vont à l'encontre des grandes règles de la politique de santé que nous sommes en train d'élaborer.

Certains d'entre vous font des médicaments génériques le « sauveur » de la sécurité sociale. Certes, il en faut, mais vers qui vous retournerez-vous, quand ils sont systématiquement rejetés par les médecins hospitaliers, si les prescriptions sont illisibles et anonymes ? La presse dénonce certains abus aujourd'hui, mais vers qui vous retournerez-vous, en cas de falsification d'ordonnances, si le praticien ne peut être identifié ?

On ne peut pas exiger l'application de règles à certains praticiens et non à d'autres ! La responsabilité médicale qui est derrière la prescription ne peut pas être anonyme, d'autant que, dans un service, il y a toujours un médecin responsable, ...

Mme Raymonde Le Texier. C'est faux !

M. Dominique Leclerc. ... même lorsque des intervenants paramédicaux se permettent de rédiger des ordonnances. Par conséquent, je crois que notre rapporteur a raison.

Je rejoins totalement notre collègue François Autain : il n'est pas possible d'imaginer des enveloppes vraiment séparées les unes des autres. Permettez-moi à cet égard de vous lire un extrait d'article : « Selon une étude confidentielle présentée au conseil de surveillance de la CNAM, l'impact des prescriptions hospitalières sur les dépenses remboursées (...) est massif : 18 % de la pharmacie, 16,5% des arrêts de travail, 51 % des transports, 10 % de la biologie. » Par ailleurs, « le taux d'évolution des prescriptions de pharmacie des médecins hospitaliers - 19 % entre 2002 et 2003 - est trois fois supérieur à celui de l'ensemble des prescriptions - 6,4 % -, souvent montré du doigt. »

M. Bernard Cazeau. Cela n'a rien à voir !

M. Dominique Leclerc. Par conséquent, l'identification est indispensable non seulement en termes de transparence - on ne peut pas la demander aux uns et pas aux autres -, mais aussi peut-être en termes financiers dans la répartition des enveloppes, ainsi que, surtout, je tiens à le dire, en termes de responsabilité médicale. Cela me paraît essentiel ! L'anonymat est inconcevable.

M. Gilbert Barbier. Il n'y en a pas !

M. Bernard Cazeau. On va appliquer ce système aux pharmaciens !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je n'ai plus grand-chose à ajouter après l'intervention de Dominique Leclerc, qui a dit l'essentiel : si l'on est médecin, c'est que l'on est un être responsable. Lorsque l'on prescrit, on ne transmet pas la prescription sous forme anonyme ou sous le nom de l'hôpital. On assume si, un jour, un problème se pose, car on peut être appelé en responsabilité pénale. Par conséquent, il y a lieu que la prescription ne soit pas anonyme.

L'identification est-elle un élément épouvantable, criminel ? Le médecin libéral que je suis n'a jamais pensé - je n'ai même jamais eu cette idée - qu'il était identifié par un numéro comme un repris de justice ou une personne susceptible de commettre des faits délictueux ! J'ai effectivement un numéro, mais c'est celui sous lequel je suis identifié au conseil de l'Ordre, comme l'a très bien dit Bernard Cazeau.

Cela étant, nous avons jugé qu'il était nécessaire de disposer d'un numéro plus complet pour permettre une meilleure identification du médecin. Cela peut être utile, éventuellement, dans le cas des indemnités journalières, pour lesquelles, en cas d'abus, la loi prévoit que le malade et le médecin pourraient être poursuivis.

Ceux qui, aujourd'hui, sont hostiles à toute identification ne viendront pas se plaindre le jour où c'est le malade qui sera poursuivi et qui devra répondre d'un arrêt de travail abusif, et non celui qui l'aura prescrit ! Vous serez pourtant les premiers à vous plaindre si le cas se présentait...

Par conséquent, je souhaite qu'au moment du vote chacun prenne ses responsabilités. L'identification doit être comprise comme le souhait d'analyser clairement ce qui se passe à l'hôpital. Et je vous ai écoutés : tout à l'heure, à la tribune, vous étiez tous d'accord pour mieux comprendre le fonctionnement à l'hôpital, mais, curieusement, maintenant, vous avez tout oublié !

M. Bernard Cazeau. Non, c'est faux !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous ne voulez plus du tout savoir ce qui s'y passe vraiment ni connaître les habitudes de prescriptions ! (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. François Autain. Vous ne m'avez pas écouté !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Personne n'a parlé aujourd'hui d'abus ! Nous souhaitons simplement affirmer avec Dominique Leclerc qu'il n'y a aucune honte à traiter de la même façon tous les médecins. Il n'y pas, parmi eux, des « sur-médecins » et des « sous-médecins » !

L'arrêté de 1998 prévoyait d'ailleurs que l'identification s'appliquerait à tous les médecins. Mais, curieusement, il n'a été mise en oeuvre que pour les médecins libéraux. Pourquoi ?

Enfin, pardonnez-moi, monsieur le secrétaire d'Etat, mais, lorsque vous nous dites qu'il suffit d'engager une concertation et de voir si l'on appliquera ensuite la mesure aux praticiens hospitaliers, cela n'a, à mon avis, pas beaucoup de sens. Il faut au contraire rappeler dans la loi le principe selon lequel tout médecin doit, à partir du moment où il prescrit, pouvoir être identifié, car il s'agit d'un acte majeur. C'est même l'un des actes humains les plus importants, car, ce faisant, le médecin détient la possibilité d'agir sur la santé, et il est responsable de la vie des autres.

Une fois inscrit ce principe dans la loi, la liberté sera donnée au ministre d'engager - parce que cela ne se fera pas en un jour - la concertation nécessaire pour l'application de son arrêté, qui, je le rappelle, date de six ans ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'Union centriste et de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je voudrais, après les différents propos qui ont été tenus - et pas seulement après l'intervention du président About -, rappeler la position que j'exprimais tout à l'heure.

Il y a, bien évidemment, accord sur le principe.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut donc adopter l'amendement !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Sans même remonter six ans en arrière, monsieur le président de la commission, permettez-moi de rappeler ce que nous avons fait il y a quelques mois.

J'étais présent à vos côtés, ici même, dans cet hémicycle, lors de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie. Nous avions alors insisté sur l'articulation et la coordination nécessaires entre la médecine de ville et l'hôpital, pour faire en sorte que les mêmes pratiques s'appliquent partout.

Je pensais avoir été clair alors, et je vous remercie de me donner l'occasion d'être plus explicite maintenant.

Il importe effectivement de savoir qui soigne qui, qui prescrit quoi, et qui prescrit quoi à qui.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est tout le problème !

M. Alain Vasselle, rapporteur. On ne parle pas d'autre chose !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Nous sommes d'accord sur ces principes, qui doivent s'appliquer bien évidemment en médecine de ville mais également à l'hôpital.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En outre, il ne faudrait pas caricaturer les propos des uns et des autres. Il s'agit non pas de surveillance, mais tout simplement de transparence.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Exactement !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cela étant, sans avoir moi-même l'expérience de la pratique hospitalière ou de la pratique libérale, je voudrais tout de même rappeler que l'hôpital a une spécificité, qui n'aura échappé à personne, par rapport à la médecine de ville : l'hôpital fonctionne plus souvent avec des pratiques collectives et privilégie le travail en équipes. Telle est la réalité.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il est donc évident que la proposition de la commission, si elle était adoptée, aboutirait à modifier un certain nombre de comportements. Or il n'est pas question de refuser une telle évolution, alors même que c'est la philosophie de base de la réforme de l'assurance maladie.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Toutefois, sur un point aussi important, le Gouvernement a bien précisé son accord sur le principe, tout en s'interrogeant sur la méthode. En effet, les pratiques collectives étant, en quelque sorte, le corollaire de la pratique hospitalière, il nous semblait important d'engager cette concertation à froid et au fond.

C'est tout simplement dans cet état d'esprit que le Gouvernement a choisi de s'en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

M. Bernard Cazeau. Cette explication de vote sera presque de ma part un rappel au règlement, car nous en avons assez de subir les leçons de morale et les amalgames de M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faudra vous y habituer !

M. Bernard Cazeau. Personne n'a dit, ici, qu'il ne fallait pas faire d'économies !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je n'ai pas parlé d'économies !

M. Bernard Cazeau. Mais si ! J'ai bien entendu ce que vous avez dit !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non !

M. Bernard Cazeau. Permettez-moi tout de même de vous répondre !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ne faites pas d'amalgames !

M. Bernard Cazeau. Nous avons simplement dit que non seulement le système préconisé par M. Vasselle créera un doublon, mais qu'il sera aussi inapplicable dans certains cas. En effet, la plupart des médecins et praticiens hospitaliers auront deux numéros d'identification : lequel choisiront-ils ? De plus, le système deviendra inapplicable lorsque la prescription émanera des collaborateurs du chef de service, lequel, comme l'a souligné M. Barbier, restera le seul responsable.

Il sera impossible de poursuivre en justice un interne des hôpitaux au motif qu'il aura prescrit ce que lui ont demandé les cinq ou six praticiens hospitaliers qui l'encadrent ! En outre, comment appliquer le système proposé en médecine des urgences, notamment avec les médecins du SAMU ?

Ce que vous souhaitez instaurer est donc totalement irréalisable. Je ne comprends pas qu'un médecin puisse s'exprimer ainsi !

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur Cazeau, ce que vous dites est faux. Vous oubliez simplement que tous les médecins sont appelés quelquefois à intervenir en urgence. A chaque fois, leur numéro d'identification figure sur les ordonnances qu'ils rédigent !

Les internes sont dans la même situation que les étudiants de cinquième ou sixième année qui assurent des remplacements. Pour avoir moi-même connu cette situation, je peux vous dire qu'ils agissent sous la responsabilité de leur patron, c'est-à-dire le médecin lui-même.

Mme Raymonde Le Texier. C'est ce qu'a dit M. Cazeau !

M. Bernard Cazeau. Je n'ai jamais dit le contraire !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 14 rectifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales. (Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 38 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 6.

L'amendement n° 97, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est inséré dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-5-16 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-16. - Notamment pour qu'ils puissent consulter et enrichir le dossier médical personnel de leurs patients, les médecins mentionnés à l'article L. 61551 du code de la santé publique disposent annuellement d'un crédit personnel destiné à l'acquisition et à la maintenance d'un ordinateur personnel avec logiciel de bureautique et accès Internet. Les structures dont ils dépendent et au sein desquelles ils exercent leur assurent un accès Internet avec une bande passante équivalente à celle des fournisseurs grand public d'accès Internet à haut débit. Le financement est assuré par le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Il s'agit de permettre aux professionnels de santé exerçant au sein des établissements hospitaliers d'être équipés d'ordinateurs et d'un matériel bureautique adaptés, afin de pouvoir accéder au dossier médical personnel. Or, comme je l'ai dit au cours du débat, ce n'est pas le cas aujourd'hui.

M. le secrétaire d'Etat a précisé tout à l'heure qu'un crédit destiné aux systèmes d'information avait été prévu dans le cadre du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. Par conséquent, cet amendement devrait être accepté !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous comprenons tout à fait la démarche proposée par notre collègue Marie-Thérèse Hermange. Nous souhaitons toutefois connaître l'avis du Gouvernement avant de nous prononcer.

Certes, Mme Hermange a raison de soulever le problème, car il est sans aucun doute indispensable de mettre à niveau l'équipement informatique des établissements hospitaliers. Pour ce faire, elle propose d'attribuer une dotation personnelle à chacun des médecins exerçant dans ces établissements. S'il est normal que les médecins concernés bénéficient d'un matériel adapté, encore faudrait-il que celui-ci soit prévu dans le cadre d'un équipement global, de manière à permettre un fonctionnement en réseau et éviter ainsi les effets pervers liés à des équipements individuels.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Madame le sénateur, le Gouvernement vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

Bien évidemment, le dossier médical personnel a vocation à s'appliquer à l'hôpital comme en médecine de ville, et c'est d'ailleurs l'un des outils privilégiés pour assurer la coordination entre ces deux secteurs.

Or nous sommes en train de construire, avec l'ensemble des acteurs concernés, toute une démarche autour du dossier médical personnel. Le cahier des charges est en voie d'élaboration, afin qu'un appel d'offres puisse être passé au tout début de l'année prochaine.

Par conséquent, l'adoption de votre amendement reviendrait à court-circuiter une telle démarche. Nous sommes tous d'accord pour doter les médecins des moyens nécessaires à la consultation et à l'alimentation du DMP. Pour autant, il faut, me semble-t-il, laisser la place à la démarche que nous entreprenons, qui est fondée sur le dialogue entre tous les acteurs, sans exception.

En outre, madame le sénateur, les investissements prévus dans le plan « Hôpital 2007 » incluent un volet « systèmes d'information », ce qui permettra notamment aux établissements de moderniser leurs équipements.

Le dossier médical personnel est l'un des outils essentiels pour lutter contre le cloisonnement, qui est l'un des maux de notre système de santé, et la démarche que nous avons entreprise est fondée sur le dialogue et la concertation.

Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.

M. le président. Madame Hermange, l'amendement n° 97 est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Monsieur le secrétaire d'Etat, dans la mesure où le financement des systèmes d'information fera l'objet d'un crédit du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, pourquoi ne pas permettre d'affecter ce crédit à chaque médecin hospitalier au sein des établissements ? Or, actuellement, ce n'est pas le cas.

Si vous en étiez d'accord, je serais même prête à rectifier mon amendement en supprimant le mot « personnel »...

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Madame le sénateur, ce pas simplement un problème rédactionnel : il s'agit ne pas contrecarrer la démarche que nous avons engagée.

Si vous voulez savoir si les fonds existent, la réponse est oui. Si vous voulez savoir si ces fonds sont importants, la réponse est oui : ils sont prévus dans le volet « investissements » du plan « Hôpital 2007 ».

Par votre amendement, vous souhaitez engager vous-même, d'ores et déjà, la démarche sur le DMP à l'hôpital, alors que nous sommes en train de l'élaborer avec tous les acteurs, qu'ils soient hospitaliers ou libéraux.

Par conséquent, si vous avez confiance en la concertation avec les acteurs pour mettre en place le meilleur système possible, vous devriez accepter de retirer votre amendement.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Dans ces conditions, je retire l'amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 97 est retiré.

Articles additionnels avant l'article 6 ou avant l'article 11 ou avant l'article 15 quater

M. le président. Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 149, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer la contribution d'un euro instituée par la réforme de l'assurance maladie qui a été votée l'été dernier.

L'article 20 de la loi relative à l'assurance maladie institue une contribution forfaitaire fixée initialement à un euro pour chaque acte médical. Le montant de ce forfait non remboursable n'étant pas précisé dans le projet de loi, on peut penser qu'il pourrait être, à l'avenir, multiplié par deux, trois ou quatre, comme l'a été le forfait journalier.

Ce montant sera d'abord fixé à un euro par décret, puis déterminé ultérieurement - c'est là le danger - par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Si le déficit se creuse, on piochera dans la poche des assurés sociaux, c'est-à-dire du plus grand nombre. Certes, je force un peu le trait (M. le secrétaire d'Etat le confirme), mais ce problème doit être posé, monsieur le secrétaire d'Etat. Sur ce point, nous attendons des réponses claires.

On peut en effet s'inquiéter du devenir de ce forfait. Quoi qu'en disent ses défenseurs, il n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français une prise de conscience du coût de la santé, comme si ces derniers, d'ailleurs, n'avaient pas l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments !

Rappelons tout de même que, actuellement, une partie de la population française ne consulte pas de médecin, faute de moyens financiers. Or les assurés sociaux, qui supportent pourtant un certain nombre de charges, sont considérés comme des consommateurs aveugles et intempérants qu'il faut sevrer par tous les moyens.

Auriez-vous oublié, monsieur le secrétaire d'Etat, que les assurés sociaux cotisent ? Et dois-je vous rappeler que, si l'assurance maladie prend en charge 76 % des dépenses et les organismes complémentaires 12 % d'entre elles, il reste à la charge des assurés environ 11 % des dépenses ? Cette dernière part, qui est loin d'être négligeable, n'est malheureusement pas prête de diminuer avec le système que vous mettez en place.

Dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine est, en quelque sorte, à l'origine du déficit de l'assurance maladie. La participation d'un euro, qui sera à la charge du patient, s'ajoute d'ailleurs à toutes les autres mesures déjà prévues et qui sont de nature à pénaliser lourdement les assurés.

Permettez-moi de rappeler que les recettes nouvelles que vous prévoyez sont très déséquilibrées : sur un total de 5 milliards d'euros, les entreprises ne sont mises à contribution qu'à concurrence de 780 millions d'euros !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mais non !

M. Guy Fischer. Mais si !

Par ailleurs, le forfait d'un euro, susceptible d'être augmenté à tout moment, pénalisera les personnes dont les faibles revenus dépassent cependant le plafond permettant d'accéder à la CMU.

M. René-Pierre Signé. C'est scandaleux !

M. Guy Fischer. Aussi modique soit-elle, cette contribution est un obstacle supplémentaire à l'accès aux soins et à la prévention du risque mineur qui, s'il est négligé, peut dégénérer et devenir beaucoup plus coûteux à prendre en charge.

M. René-Pierre Signé. On revient au Moyen Age !

M. Guy Fischer. Toutes les associations qui travaillent avec les personnes les plus fragiles nous le disent, cette mesure pénalisera aussi les personnes qui sont contraintes, à leur corps défendant, à une consommation importante de soins. Je pense en particulier aux consultations de suivi, s'agissant notamment des personnes atteintes d'une affection de longue durée.

La responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de leur participation financière. A ce titre, il n'est pas acceptable qu'un usager qui souscrit aux mesures proposées concernant la qualité et la coordination des soins - je pense au dossier médical personnel, au médecin traitant ou au protocole de soins - soit considéré comme un gaspilleur potentiel ou un irresponsable et qu'il s'acquitte, en outre, d'une telle participation.

M. le président. Monsieur Fischer, permettez-moi de vous faire remarquer que vous avez dépassé votre temps de parole !

M. Guy Fischer. Je vous prie de m'excuser, monsieur le président, mais cet amendement me semble très important.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est toujours le cas !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout est important !

M. le président. L'amendement n° 123, présenté par MM. Cazeau, Desessard et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Mme Raymonde Le Texier. Cet amendement tend également à supprimer la participation d'un euro qui a été instaurée, pour chaque consultation, par la loi du 13 août 2004.

Je reprendrai certains arguments de notre collègue Guy Fischer pour justifier cette proposition.

Tout d'abord, cette mesure n'est en rien dissuasive ; elle est purement financière. En effet, la responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de mesures financières.

Ensuite, il n'est pas normal qu'un usager qui souscrit aux mesures de qualité et de coordination des soins soit considéré comme un gaspilleur de soins ou un usager irresponsable et qu'il doive, en plus, acquitter une telle participation

Par ailleurs, cette mesure, qui sera invisible pour les utilisateurs de la carte Vitale, ne contribuera en rien à la baisse de la demande de soins.

Cet effort pèse uniquement sur les usagers. Or leur responsabilisation exige un préalable, à savoir l'égalité de traitement de tous les acteurs, usagers et professionnels de la santé. En l'occurrence, ce n'est pas le cas.

Enfin, rien ne nous indique que cette participation, qui est aujourd'hui d'un euro, n'augmentera pas au gré des déficits de la sécurité sociale.

M. Roland Muzeau. Comme le forfait hospitalier !

Mme Raymonde Le Texier. Nous avions dénoncé cette mesure lors de la discussion de la loi du 13 août 2004, car elle est économiquement inefficace et socialement injuste. En effet, pour bien des usagers, notamment pour les personnes les plus défavorisées, elle n'est pas seulement symbolique.

M. le président. L'amendement n° 166, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa du II de l'article L. 3222 du code de la sécurité sociale est supprimée.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Pour tenter d'obtenir, de la part de la commission et du Gouvernement, une réponse moins laconique que celle qui consiste à dire que cet amendement a pour objet de revenir sur une disposition de la loi relative à l'assurance maladie, je me retrancherai derrière les propos du président du syndicat des biologistes, auprès duquel j'ai pris l'engagement de déposer ledit amendement, en réponse à la lettre qu'il m'a adressée le 5 août dernier et dont je vais vous donner lecture.

« Monsieur le sénateur, en tant que président du syndicat des biologistes, j'ai suivi avec attention les débats qui se sont déroulés au Sénat sur le projet de réforme de l'assurance maladie.

« Déplorant l'application de la franchise d'un euro aux actes de biologie médicale, actes prescrits par le médecin et sur lesquels le patient n'a que peu de maîtrise, je tenais à saluer votre amendement n° 436. » Il est normal, monsieur le secrétaire d'Etat, que je salue les rares personnes, dont vous ne faites pas partie, qui nous félicitent au sujet des amendements que nous déposons !

« La maîtrise des dépenses de biologie doit se faire par le biais d'une prescription pertinente, objectif que nous poursuivons dans une démarche interprofessionnelle, en particulier par le biais de référentiels de prescription rédigés entre professionnels sous l'égide de l'ANAES. Cette démarche est déjà bien engagée.

« Pour en revenir à la franchise d'un euro, nous sommes toujours dans l'ignorance des modalités d'application de cette mesure. Frappera-t-elle l'acte ou la prescription, les transmissions d'analyses ? A ce jour,... » - cette lettre date du 4 août dernier, et la situation a pu évoluer - « ... nos interventions répétées auprès du ministère de la santé sont restées sans réponse.

« C'est pourquoi je regrette que votre tentative d'exclure les actes de biologie médicale de la contribution forfaitaire n'ait pas été suivie par le Gouvernement. »

Bien sûr, j'ai immédiatement répondu au président du syndicat des biologistes que je redéposerais cet amendement dès que l'occasion se présenterait, en espérant que, entre temps, le Gouvernement aurait changé d'avis. Nous allons donc voir si c'est le cas ce soir !

M. le président. L'amendement n° 82, présenté par MM. Godefroy et Cazeau, Mmes Campion et Demontes, MM. Desessard et Domeizel, Mmes Le Texier, Printz, San Vicente, Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 322-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 322-4. - La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 3222 du présent code n'est pas exigée pour ses ayant droit mineurs ainsi que pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 8611 et pour les bénéficiaires du Livre IV du présent code.

« La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 322-2 n'est pas exigée lorsque les actes ou consultations, y compris les actes de biologie, sont en lien avec la compensation d'un handicap. »

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Il s'agit d'un amendement complémentaire aux amendements n^os 149, 123 et 166.

Au sujet de la contribution forfaitaire d'un euro, je souhaite évoquer plus précisément la situation des victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Nous l'avons déjà dit, la franchise d'un euro par acte médical est, selon nous, une mesure à la fois injuste et inefficace, qui pénalise les malades les plus défavorisés.

Les victimes du travail bénéficient d'un droit à réparation et d'une prise en charge relevant non pas de l'assurance maladie, mais de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui est financée par les entreprises.

Par ailleurs, la législation spécifique dont relèvent ces victimes prévoit qu'elles doivent bénéficier de la gratuité des soins.

Les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles sont déjà pénalisées par le caractère forfaitaire de la réparation qui leur est servie, ce qui les conduit à financer une partie des soins nécessités par leur état.

La franchise d'un euro par acte médical revient à mettre à contribution les victimes du travail pour des soins nécessités par des accidents ou des maladies imputables aux entreprises.

Au surplus, cette disposition ne dégagera aucune économie pour l'assurance maladie. Elle profitera aux seuls employeurs, qui financent la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Elle constitue une pénalisation supplémentaire des victimes du travail, qui sont déjà les seules à ne pas être intégralement indemnisées de leur préjudice.

Aussi, monsieur le secrétaire d'Etat, j'aimerais, pour le moins, que vous puissiez émettre un avis favorable sur cet amendement n° 82.

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. L'amendement n° 122, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Avant l'article 15 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l'article L. 3224 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour ses ayant droits mineurs » sont insérés les mots : «, pour les bénéficiaires de l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre en consultation pour les raisons leur donnant droit à ce bénéfice »

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Cet amendement, qui est beaucoup plus précis que les amendements précédents, vise à exonérer de la participation forfaitaire par feuille de soins les personnes titulaires d'une pension militaire d'invalidité, sur le principe du dispositif existant pour l'exonération totale du forfait hospitalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Chers collègues de l'opposition, vous ne vous étonnerez sans doute pas de l'avis défavorable émis par la commission sur les amendements n^os 149, 123, 166 et 82, qui tendent à revenir sur des dispositions qui ont été adoptées dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.

Je me suis exprimé tout à l'heure sur un autre amendement déposé par M. Fischer et je ne m'étendrai donc pas sur ce sujet, car vous connaissez notre position.

Par ailleurs, la commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 122, qui vise à exonérer de la participation forfaitaire par feuille de soins les personnes titulaires d'une pension militaire d'invalidité.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Pour la clarté des débats, j'évoquerai tout d'abord l'amendement n° 122.

Monsieur Desessard, au-delà de la discussion que nous aurons sur le forfait d'un euro, je vous rappelle que l'article L. 115 du code des pensions militaires d'invalidité prévoit déjà que les bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité ont droit à des soins gratuits assurés et payés par l'Etat et non pas par l'assurance maladie pour les actes en lien avec leur infirmité.

Dans ce cas, ces personnes ne sont pas soumises au paiement de la contribution forfaitaire d'un euro. L'amendement n° 122 est donc sans objet et le Gouvernement en demande le rejet.

S'agissant des amendements n^os 149, 123, 166 et 82, et bien que M. Fischer ait usé d'une liberté qu'il refuse dans le cadre de la médecine, à savoir le droit à dépassement - il est vrai qu'il s'agissait dans son cas de son temps de parole (Murmures sur les travées du groupe CRC) -, je vous rappelle que nous avons déjà très largement débattu de ce sujet à l'Assemblée nationale et au Sénat.

Un tel forfait n'est pas une franchise. Il est vain de jouer sur les mots et de caricaturer cette mesure, puisque les Français, pour leur part, ont bien compris qu'il ne s'agissait ni de les sanctionner ni de restreindre l'accès aux soins.

Même si vous ne croyez pas le membre du Gouvernement que je suis, n'oubliez pas que le Conseil constitutionnel a été particulièrement explicite sur cette mesure, puisqu'elle faisait en partie l'objet d'un recours, en affirmant très clairement qu'il n'existait pas d'entrave à l'accès aux soins.

En revanche, il a été bien précisé que cette contribution d'un euro ne devait pas devenir une entrave à l'accès aux soins. C'est une première garantie : contrairement à ce que voudraient nous faire croire ceux qui alimentent un sentiment de peur, ce forfait ne dépassera pas la somme d'un euro. Le Président de la République l'a dit, le Conseil constitutionnel l'a précisé.

Par ailleurs, mesdames, messieurs les sénateurs, cet euro ne peut pas être pris en charge, dans notre esprit, par les organismes complémentaires, ce qui signifie qu'aucun dispositif insidieux ne pourra permettre, au fur et à mesure, d'en transférer la charge.

La visibilité de ce forfait est parfaite, car il ne s'agit pas d'une mesure financière : n'oublions pas que le bénéfice engendré par cette mesure n'atteindra que 680 millions d'euros, alors que le plan représente 15 milliards d'euros !

Il s'agit avant tout d'une mesure de sensibilisation destinée à montrer que, si notre santé n'a pas de prix, elle a néanmoins un coût.

Ce forfait sera perçu pour chaque acte.

Enfin, concernant le syndicat des biologistes, monsieur Autain, je rappelle que la correspondance dont vous nous avez fait part remonte au 5 août dernier. Or j'ai rencontré pour la dernière fois, avec les membres de mon cabinet, le président du syndicat des biologistes le 25 octobre dernier, car nous sommes effectivement en train de discuter des modalités d'application du plafonnement du forfait d'un euro, qui n'a bien évidemment pas vocation à pénaliser les Français qui souffrent le plus.

Afin que chacun comprenne ce que représente cette mesure - les sondages montrent d'ailleurs avec constance, depuis plusieurs mois, que les Français, quant à eux, en ont bien compris l'utilité et le sens -, je rappelle que nous allons en moyenne sept ou huit fois chez le médecin dans l'année et que cette charge représentera donc au maximum 0,70 euro par mois. Il était important de ramener les choses à leur juste proportion !

C'est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 149.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 6 et les amendements n^os 123, 166, 82 et 122 n'ont plus d'objet. (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

Articles additionnels avant l'article 6

M. le président. L'amendement n° 147, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la première phrase du 1 de l'article 231 du code général des impôts, après les mots : « et de leurs groupements » sont insérés les mots : « des établissements publics de santé »,

II. - Le taux applicable à l'impôt sur le bénéfice des sociétés est relevé à due concurrence.

L'amendement n° 146, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 1 de l'article 279-0 bis du code général des impôts est complété par les mots suivants : « et sur des locaux appartenant à des établissements publics de santé »

II. - Le taux de l'impôt sur les sociétés est relevé à due concurrence.

La parole est à M. Guy Fischer, pour défendre ces deux amendements.

M. Guy Fischer. Monsieur le président, à la suite du vote qui vient d'intervenir et pour vous être agréable je présenterai en effet les deux amendements en même temps, pour me repentir. (Sourires.)

Ces amendements de notre groupe procèdent d'une de nos positions constantes.

On ne peut en effet regretter la dérive des comptes de l'assurance maladie, et singulièrement des dépenses hospitalières, sans tenir compte de l'existence de coûts fiscaux induits par les activités concernées, et ce au moins à deux titres. Etablissements publics, les hôpitaux sont soumis à la taxe sur les salaires et sont, en matière de taxe sur la valeur ajoutée, considérés comme des consommateurs ordinaires.

Il en résulte, de fait, une importante ponction fiscale sur l'enveloppe globale des établissements, ponction qui obère leur capacité à rendre un service de qualité aux patients, et contraint de fait la sécurité sociale à financer indirectement l'Etat en couvrant cette charge fiscale.

Ces deux amendements visent donc, d'une part, à réduire le taux de TVA pratiqué sur les travaux d'équipement effectués dans l'enceinte des établissements hospitaliers et, d'autre part, à dispenser ces établissements du règlement de la taxe sur les salaires.

C'est donc dans un souci de réduction sensible de la charge fiscale induite et indue imposée aux établissements hospitaliers que nous vous invitons à adopter ces deux amendements.

M. François Autain. Très bien !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Est-il utile que je vous fasse part de l'avis défavorable de la commission sur les amendements n^os 147 et 146 ?

M. Guy Fischer. Monsieur le rapporteur, vous ne souhaitez pas connaître l'avis du Gouvernement ? Pourtant, s'agissant de la taxe sur les salaires, M. Gouteyron avait...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dans son intervention au cours de la discussion générale, M. Gouteyron avait en effet abondé dans votre sens, monsieur Fischer, et vous allez maintenant entendre l'avis du Gouvernement. Pour ma part, je viens de vous donner l'avis de la commission.

M. Guy Fischer. Merci, monsieur le rapporteur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela étant, le vote qui vient d'intervenir ayant été à la hauteur de vos souhaits, tous les espoirs vous sont permis ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. L'amendement n° 147 est fiscalement impossible à mettre en oeuvre, car ce que vous proposez, monsieur Fischer, représente deux milliards d'euros.

Quant à l'amendement n° 146, il est juridiquement impossible à appliquer, car une directive européenne encadre les conditions d'accès à la TVA. Ce qui est possible pour certains établissements considérés comme des substituts de domicile n'est bien sûr pas possible pour les hôpitaux !

Dans ces conditions, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 147.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 146.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, j'indique dès à présent que la commission demandera une deuxième délibération de l'article additionnel introduit tout à l'heure dans le projet de loi après l'adoption, grâce à une astuce, de l'amendement n° 149. En effet, certains sénateurs attendaient dans le couloir l'instant où nous allions nous prononcer et n'ont rejoint l'hémicycle qu'au moment du vote. Mais le texte adopté est contraire aux intentions du Sénat (Exclamations sur les travées du groupe CRC) et il est évident que nous maintiendrons le prélèvement d'un euro.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour un rappel au règlement.

M. Jean-Pierre Godefroy. Qu'il me soit permis de faire observer à M. le président de la commission des affaires sociales que l'amendement n° 149 n'a pas été adopté grâce à une « astuce » ! En effet, les sénateurs entrent et sortent librement de l'hémicycle,...

M. Roland Muzeau. Absolument !

M. Jean-Pierre Godefroy. ...et cela vaut d'ailleurs aussi pour les membres de la majorité sénatoriale. Nous l'avons constaté à de nombreuses reprises, et nous le constaterons sans doute encore au cours de la soirée.

Cela dit, j'enregistre - et c'est l'essentiel - que le prélèvement d'un euro aura momentanément été supprimé par le Sénat. Mais, comme la commission des affaires sociales demandera une deuxième délibération, nous aurons l'occasion de débattre à nouveau de cette mesure ! (Marques d'approbation sur les travées du groupe socialiste.)

Article 6

I. - L'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « réalisés dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers, ni aux consultations et actes » sont supprimés ;

2° Au début de cet article, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les consultations et actes externes, ainsi que ceux réalisés dans un service chargé des urgences d'un établissement de santé mentionné aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, sont pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 et dans la limite des tarifs fixés en application de ces articles. Les tarifs des consultations et des actes ainsi fixés servent de base au calcul de la participation de l'assuré, à la facturation de ces prestations aux patients non couverts par un régime de l'assurance maladie et à l'exercice des recours contre tiers.

« Pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie, la part prise en charge par l'assurance maladie des consultations et actes mentionnés à l'alinéa précédent, est incluse dans la dotation annuelle mentionnée à l'article L. 174-1. » ;

3° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de l'activité libérale définie à l'article L. 6154-2 du code de la santé publique. »

II. - L'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) entre en vigueur le 5 octobre 2004.

II bis. - Le premier alinéa du II de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est complété par les mots : « et également du processus de convergence des tarifs nationaux définis par les établissements relevant des a, b et c de l'article L. 162-22-6 et ceux relevant du d du même article, processus de convergence devant être achevé au plus tard au 1^er janvier 2012, avec au moins 50 % de l'effort de convergence atteint en 2008. »

III. - L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est ainsi modifié :

1° Après la première phrase du troisième alinéa du I, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Par dérogation au dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 précité, les tarifs de prestations fixés en application de cet article prennent effet, en 2005, à compter du 1^er janvier. » ;

2° Le A du V est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après les mots : « Les prestations d'hospitalisation », sont insérés les mots : « ainsi que les consultations et actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale », le mot : « dispensées » est remplacé par le mot : « dispensés » et le mot : « prises » est remplacé par le mot : « pris » ;

b) Au 1°, après les mots : « du code de la sécurité sociale » sont insérés les mots : « ou du tarif des consultations et actes fixé en application des dispositions de l'article L. 162-14-1 du même code, » ;

c) Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions des quatre alinéas précédents, les prestations de prélèvement d'organes ou de tissus sont, dès 2005, facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs fixés en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 précité. » ;

3° Il est complété par un VI ainsi rédigé :

« VI. - Pour les années 2005 à 2007, la part des frais d'hospitalisation, des actes et consultations externes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé de Guyane mentionnés aux a et b de l'article L. 162-22-6 du même code est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 du même code. »

IV. - Le 2° du I de l'article 36 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est ainsi rédigé :

« 2° Le dernier alinéa, dans la rédaction de l'article antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), est supprimé. »

V. - 1. Dans le premier alinéa de l'article L. 4311-13 du code de la santé publique, après les mots : « activité professionnelle », sont insérés les mots : « à titre bénévole ou salarié » et l'année : « 2003 » est remplacée par l'année : « 2005 ».

2. Le Gouvernement présentera au Parlement, avant le 30 septembre 2005, un rapport évaluant l'impact des dispositions du 1 au regard des besoins de recrutement de personnel qualifié et de l'équilibre financier de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Eliane Assassi, sur l'article.

Mme Eliane Assassi. Je saisis l'occasion de l'examen de cet article pour attirer votre attention, monsieur le secrétaire d'Etat, sur la fermeture annoncée de l'hôpital René Muret-Bigottini, en Seine-Saint-Denis - cet établissement accueille des personnes âgées pour des longs séjours et des soins de suite et de réadaptation -, et son remplacement par un « comité local d'information et de coordination ».

Cette annonce a été faite en dehors de toute procédure de consultation. En effet, ni la commission de surveillance ni les élus du personnel, de la localité, du département ou de la région n'ont été consultés.

Après l'annonce de la fermeture définitive des lits de long séjour - qui devait être temporaire pour permettre la rénovation de ce service -, c'est au tour de l'hôpital de jour d'être menacé et, avec lui, la capacité de prise en charge médicale des personnes âgées, s'agissant notamment de leur accompagnement en hospitalisation à domicile.

Cette fermeture est d'autant plus inacceptable que le département de la Seine-Saint-Denis subit déjà depuis de nombreuses années une pénurie en termes de moyens médicaux pour faire face aux besoins des personnes âgées.

La sous-dotation sanitaire et médicale de ce département est, vous le savez, fort préoccupante au regard des difficultés sociales d'une partie importante de la population et des besoins en matière de santé que cela implique.

Je m'oppose donc avec force à ce projet et je souhaiterais obtenir de votre part, monsieur le secrétaire d'Etat, l'assurance que les moyens nécessaires à la capacité d'accueil et d'accompagnement de qualité dont doivent pouvoir bénéficier les personnes âgées de ce département sont effectivement garantis.

Je vous remercie de votre réponse.

M. Roland Muzeau. Très bien !

M. le président. Je suis saisi de dix-sept amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 151, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 est une disposition supplémentaire de maîtrise médicalisée des dépenses de santé de l'assurance maladie, combinant à la fois la loi de réforme de l'assurance maladie et les dispositions en matière de tarification à l'activité des établissements de santé contenues dans le plan « Hôpital 2007 ».

La discussion de cet article nous donne une excellente occasion d'alerter nos concitoyens sur les mesures que vous mettez en place et, surtout, sur leurs conséquences.

Sous couvert de rationalisation des dépenses de santé, ces réformes, en mettant la pression sur les budgets et les malades, vont renforcer les disparités entre hôpitaux.

Tout d'abord, concernant les malades, en poursuivant dans le sens du recul imposé par la loi relative à l'assurance maladie votée cet été, vous autorisez la majoration de la participation demandée aux malades qui auraient pu bénéficier d'une consultation ou d'actes médicaux sans avoir choisi un médecin traitant ou sans être passés préalablement par leur médecin traitant. Le niveau de prise en charge des assurés sociaux et de leurs ayants droit sera donc moins élevé lorsqu'ils bénéficieront de prestations médicales hospitalières qui n'auront pas été préalablement cadrées.

Toutefois, vous avez exclu de cette majoration certains actes ou prestations délivrés dans le cadre d'un protocole de soins, de visites effectuées dans le cadre de l'activité libérale du praticien, ou en cas d'urgence.

Mais, malgré ces précautions, vous ne l'ignorez sans doute pas, monsieur le secrétaire d'Etat, les conditions que vous imposez vont déboucher sur une baisse de la prise en charge de certaines catégories de la population. Il en est ainsi des femmes, qui rencontrent de plus en plus de difficultés pour trouver un gynécologue et qui se tournent alors vers l'hôpital. Il en est également ainsi des personnes âgées, qui recourent à l'hôpital compte tenu de leurs pathologies et de la prise en charge que celles-ci impliquent.

Vous n'ignorez pas non plus que ce sont les catégories sociales les plus précaires qui, faute de moyens, recourent à l'hôpital pour se soigner, car le coût immédiat de cette prise en charge est bien inférieur au coût de la médecine de ville.

D'emblée, il est clair que les hôpitaux situés dans ces bassins de vie défavorisés ne pourront transférer leurs malades vers le secteur privé d'hospitalisation. Pour ma part, étant le conseiller général des Minguettes, je vois bien ce qui est en train de se passer !

Ces réformes sont une étape supplémentaire vers une privatisation totale de l'offre de soins hospitalière.

M. François Autain. Absolument !

M. le président. L'amendement n° 152, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le I de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Vous l'avez bien compris, j'ai prévu un certain nombre d'amendements de repli. (M. le président de la commission des affaires sociales sourit.)

Le paragraphe I de l'article 6 précise les règles relatives à la prise en charge et à la fixation du tarif des consultations réalisées à l'hôpital public ainsi que dans les établissements de santé privés à but non lucratif

Il est clairement expliqué que ces dispositions ne s'appliquent pas aux consultations et actes réalisés par les praticiens hospitaliers dans le cadre de leur activité libérale, lesquels sont soumis aux règles de tarification et de dépassement fixées pour la médecine de ville.

Non seulement cet article consacre l'activité libérale au sein de l'hôpital public, mais il exclut ces activités privées du champ des prestations effectives de l'hôpital. Cela a donc pour conséquence de diminuer les ressources des établissements, calculées dorénavant sur la base des actes effectivement réalisés dans l'année.

Comment tolérer qu'une activité privée qui se déroule au sein d'un établissement public et qui bénéficie donc des services et des équipements de ce dernier puisse bénéficier d'un statut privilégié ?

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 48 est présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange.

L'amendement n° 70 rectifié est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 217 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 1° de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« 1° Les activités de psychiatrie exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 1741 ;

« 1°bis Les activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 1741 ; »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour défendre l'amendement n° 48.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Cet amendement vise à promouvoir la transparence dans les engagements financiers concernant une discipline en difficulté, la psychiatrie

En effet, les restructurations fortes liées à la mise en place de la tarification à l'activité en médecine-chirurgie-obstétrique, ou MCO, conduisent à des réaménagements sensibles de ces disciplines qui sont en recul, avec pour corollaire une augmentation des capacités de soins de suite et de réadaptation, les SSR. Or cette recomposition doit légitimement être soutenue par des transferts de l'enveloppe MCO vers celle des SSR, et non par un amoindrissement relatif de l'enveloppe budgétaire destinée à la psychiatrie.

Cette crainte est renforcée par le report d'année en année de la mise à l'étude concertée de programmes gouvernementaux concernant cette discipline.

Nous vous proposons donc un amendement de transparence - auquel Paul Blanc est également très attaché -, tendant à rendre meilleures la lisibilité et la traçabilité des arbitrages collectifs, en érigeant pour 2005 deux ONDAM séparés : psychiatrie d'une part, soins de suite et de réadaptation d'autre part.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 70 rectifié.

M. Bernard Cazeau. Puisque cet amendement est identique à l'amendement n° 48, je ne recommencerai pas la démonstration que vient de faire Mme Hermange. Nous souhaitons nous aussi, à travers cet amendement, ne pas pénaliser la psychiatrie.

M. le président. La parole est à M. Jean-Jacques Jégou, pour présenter l'amendement n° 217.

M. Jean-Jacques Jégou. Pour ne pas faire perdre du temps à la Haute Assemblée, je dirai simplement que cet amendement, identique aux deux précédents, vise à éviter la dérive que Mme Hermange et M. Cazeau ont soulignée.

M. le président. L'amendement n° 49 rectifié, présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange, est ainsi libellé :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le premier alinéa de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique est complété par les mots :

« sauf en ce qui concerne les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 61412 du code de la santé publique, et les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 61112 du code de la santé publique lorsqu'elles constituent les activités exclusives des établissements de santé, pour lesquels il est transmis au plus tard le 31 octobre de l'année précédent l'exercice budgétaire concerné ».

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Les hôpitaux locaux ne sont pas concernés par la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, conformément à l'article L. 162-22-16 du code de la sécurité sociale.

Les exigences de l'aménagement du territoire sanitaire et social et les limites statistiques de l'application du programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, le PMSI, à des entités de taille modeste conduisent à un financement de ces établissements par la voie d'une dotation globale de financement, même si ces établissements doivent obligatoirement apporter leur contribution informative en documentant le PMSI, à l'instar des autres structures accomplissant des activités de médecine.

De ce fait, il n'y a pas lieu d'attendre la parution des tarifs applicables pour organiser la campagne budgétaire de ces établissements, et il est proposé d'harmoniser la date de transmission avec celle qui est en vigueur dans le secteur social et médico-social relevant de la loi du 2 janvier 2002, afin que les conseils d'administration desdits établissements ne soient pas confrontés à deux dates différentes.

M. le président. L'amendement n° 153, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer le paragraphe II de l'article 6, qui prévoit que le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation établit une liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les dispositifs médicaux, notamment les plus lourds.

Ce maillage sanitaire est censé prendre en compte « les besoins de la population ». Quelle généreuse idée ! Mais votre souci des « besoins de la population » est pour le moins paradoxal. En effet, en appliquant la réforme de la tarification à l'activité, vous instaurez un système purement théorique de classification des pathologies alors qu'il est parfaitement établi qu'à pathologies équivalentes, le coût est majoré d'environ 30 % pour les personnes les plus défavorisées. Et vous savez, bien sûr, que ces dernières sont concentrées dans certains bassins de vie.

Ainsi, non seulement le budget alloué à ces hôpitaux sera inférieur au budget nécessaire, mais, de surcroît, des sanctions financières leur seront infligées.

M. le président. L'amendement n° 62, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II. - Dans la seconde phrase du dernier alinéa de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « établit la liste » sont insérés les mots : « après avis consultatif des organisations représentatives des établissements de santé publics et privés »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 248, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Supprimer le II bis de cet article.

II - En conséquence, compléter le III de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

... ° Il est complété par un VII ainsi rédigé :

« VII - Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 16222-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 1622210 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162226 du même code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. »

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de précision qui tend à rectifier une erreur matérielle.

M. le président. L'amendement n° 154, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II bis de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Il s'agit d'une déclinaison de notre amendement précédent. Nous sommes donc tout à fait logiques avec nous-mêmes.

Il s'agit ici d'intégrer au dispositif existant une disposition de convergence tarifaire dont la raison d'être, quand on y réfléchit bien, vise en fait à favoriser une sorte de sélection naturelle entre les établissements hospitaliers. En effet, si l'on raisonne en termes purement comptables, la fréquence de la pratique de telle ou telle intervention est susceptible d'influer sur les coûts, notamment en matière de présence d'équipes médicales constituées, d'amortissement des équipements techniques, etc.

Comme nous l'avons souligné, la tarification à l'activité est pour nous la porte ouverte à l'hôpital à plusieurs vitesses, avec tout ce que cela peut impliquer pour le patient.

M. le président. L'amendement n° 155, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 vise à rectifier le calendrier de mise en oeuvre de la T2A en ramenant du 1^er mars au 1^er janvier 2005 la date d'entrée en vigueur des nouveaux tarifs de prestations sur la base desquels sera valorisée l'activité MCO des établissements.

Quelles vont être les conséquences du coût exorbitant de la mise en application de la tarification à l'activité dans les établissements publics de santé ? Certains établissements entreront en compétition pour être plus rapidement pris en charge au titre de la T2A, tandis que d'autres mettront le pied sur le frein.

Si progressive qu'elle soit, cette montée en charge va faire peser sur le budget des hôpitaux - non revalorisé cette année encore - des contraintes financières plus fortes.

Je reconnais que ces explications sont très techniques. Aussi, je ne développerai pas plus longuement les arguments de mon groupe, pour ne pas indisposer l'ensemble de nos collègues. Mais sachez que je pourrais le faire...

M. le président. L'amendement n° 243, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I - Avant le deuxième alinéa (1°) du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

... ° Au premier alinéa, les mots : « octobre 2004 » sont remplacés par les mots : « mars 2005 ».

II - Avant le 3° du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

... ° Dans le troisième alinéa du IV, les mots : « l'année 2004 » sont remplacés par les mots : « l'année 2005 » et la dernière phrase est supprimée.

III - Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les II et III de l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée sont abrogés.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le présent amendement a pour objet de reporter la date d'entrée en vigueur de la tarification à l'activité dans les établissements de santé privés au 1^er mars 2005 et en tire les conséquences rédactionnelles.

M. le président. L'amendement n° 202, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le 1° du III de cet article pour insérer une phrase après la première phrase du troisième alinéa du I de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 par une phrase ainsi rédigée :

Par dérogation au dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 précité, les tarifs de prestations liés à l'hospitalisation à domicile des structures privées et publiques fixés en application de cet article prennent effet, en 2005, à compter du 1^er mars.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. Nous vous proposons que la réforme de la tarification intervienne en même temps pour les structures privées et publiques d'hospitalisation à domicile, c'est-à-dire le 1^er mars 2005.

M. le président. L'amendement n° 156, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le IV de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 vise à supprimer le contrôle parlementaire de la Haute Autorité de santé en matière de remboursement des dispositifs médicaux.

Le travail de la Haute Autorité de santé consiste à fournir un avis scientifique, mais aussi économique, sur l'opportunité du remboursement par l'assurance maladie et sur le niveau du remboursement - lorsqu'il est avéré - des prestations médicales ou paramédicales et des produits de santé dispensés aux malades.

Charnière capitale de votre réforme de l'assurance maladie, monsieur le secrétaire d'Etat, nous avons longuement mis en en doute le caractère indépendant de sa composition et de son objet réel au moment des discussions de cet été. En supprimant le contrôle parlementaire et démocratique de son activité, vous semblez vouloir implicitement confirmer nos inquiétudes. En rendant cette structure encore plus opaque, vous en ferez un outil parfait pour répondre à vos objectifs, à savoir l'équilibre comptable pour la nouvelle assurance maladie, le rationnement du remboursement et la réduction du périmètre de prise en charge des dépenses de santé supportées par les assurés sociaux.

M. le président. L'amendement n° 157, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le V de cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. On pourrait se demander ce que la disposition que nous vous proposons de supprimer vient faire dans cet article 6, si ce n'est qu'elle atteste, comme une bonne part des autres mesures contenues dans l'article, des « retards à l'allumage » qui se produisent depuis l'adoption de la loi de financement de l'an dernier et de la loi réformant l'assurance maladie. C'est d'ailleurs l'impression générale que l'on a à la lecture de la présente loi de financement.

La tarification à l'activité est une bonne idée, sur un plan comptable, pour tous les malthusiens de la dépense sociale, mais sa mise en oeuvre est complexe et se heurte aux principes mêmes de l'action médico-hospitalière dans notre pays.

M. le président. L'amendement n° 69, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 61451 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à partir du 1er janvier 2005, est complétée par les mots :

« sauf en ce qui concerne les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 61412 du code de la santé publique, et les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 61112 lorsqu'elles constituent les activités exclusives des établissements de santé, pour lesquels il est transmis au plus tard le 31 octobre de l'année précédent l'exercice budgétaire concerné. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Je considère que cet amendement a déjà été défendu par Mme Hermange lorsqu'elle a présenté l'amendement n° 49 rectifié.

M. le président. L'amendement n° 101, présenté par M. Autain, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... - Le c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « à l'exception de ceux dont la gestion est assurée par une association régie par la loi de 1901 et qui exercent de façon exclusive des activités de dialyse en centre ou d'alternative à la dialyse en centre ».

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Certains établissements privés, généralement de nature associative, ne sont pas assimilés au service public et les médecins y sont salariés. Ces établissements pratiquent souvent des séances de dialyse. Or ils vont devoir appliquer le tarif du secteur privé sans pouvoir se faire rémunérer la fonction médicale qu'ils exercent si l'on continue à les inclure dans la tarification à l'activité.

Les différences de tarifs entre les secteurs sont parfois très importantes. Pour les séances de dialyse en centre, par exemple, le secteur public bénéficie d'un tarif de 428 euros, tandis que le secteur privé commercial bénéficie d'un tarif de 294,82 euros, auxquels il faut ajouter les honoraires des médecins, d'un montant égal à la référence K 17,5, soit 33,60 euros. Le secteur privé peut donc percevoir 328,42 euros pour chaque dialyse, alors que le secteur associatif ne perçoit que 294,82 euros pour le même service.

On constate donc une injustice flagrante qui pénalise le secteur associatif ayant recours à des médecins salariés. Or ces structures associatives ont une très grande importance puisqu'elles prennent en charge près de 15 000 personnes en insuffisance rénale au stade terminal, ce qui nécessite des séances de dialyse.

Il conviendrait donc de revoir le financement de ces établissements. Parce qu'ils se trouvent pénalisés par ce changement de tarification, ils ne pourront pas continuer à accomplir leur mission.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. En ce qui concerne l'amendement n° 151, M. Fischer aura compris que la proposition de suppression à laquelle il engage le Sénat n'est pas de nature à répondre à nos aspirations. La commission y est donc défavorable. La tarification à l'activité fait partie de l'un des éléments importants de la réforme de l'hôpital. Je ne vois pas pour quelles raisons on pourrait décider de la tuer dans l'oeuf alors que sa mise en oeuvre est effective.

La commission émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 152. Il en sera d'ailleurs de même pour la plupart des amendements de M. Fischer, puisqu'il a reconnu lui-même qu'il s'agissait d'amendements de repli par rapport à l'amendement initial. La motivation qui les sous-tend est donc toujours la même.

Nous comprenons l'objectif de nos collègues Marie-Thérèse Hermange et Paul Blanc au travers de l'amendement n° 48, et nous pensons pouvoir y répondre dans un délai relativement bref, lors de l'examen de la loi organique ; la commission souhaiterait cependant que M. le secrétaire d'Etat puisse le confirmer et, si tel était le cas, elle demande à Mme Hermange de bien vouloir retirer cet amendement puisque, entre la fin de cette année et le début de l'année prochaine, nous devrions répondre à ses préoccupations. En effet, aller vers une transparence complète du coût de chacune des activités qui sont développées dans les établissements hospitaliers, c'est aussi l'objectif de la T2A.

Les amendements n^os 70 rectifié et 217 étant identiques à l'amendement n° 48, la commission demande également à leurs auteurs de bien vouloir les retirer.

La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 49 rectifié concernant la procédure budgétaire dans les hôpitaux locaux.

Sur l'amendement n° 248 du Gouvernement, la commission émet un avis favorable.

Sur les amendements n^os 153, 154 et 155 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable.

L'amendement n° 243 du Gouvernement tend à reporter d'octobre 2004 à mars 2005 une disposition concernant la tarification à l'activité dans les établissements privés. La commission ne peut que regretter ce retard et espère qu'une telle demande ne lui sera plus présentée sur ce sujet à l'avenir. Consciente, néanmoins, des difficultés techniques rencontrées, la commission émet un avis de sagesse favorable.

La commission sollicite l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 202 de Mme Hermange.

Sur les amendements n^os 156 et 157 de M. Fischer, la commission émet un avis défavorable.

Sur l'amendement n° 69, qui est similaire à l'amendement n° 49 rectifié, la commission souhaite également connaître l'avis du Gouvernement.

Enfin, l'amendement n° 101, présenté par M. Autain, nous donne l'occasion d'évoquer les difficultés ponctuelles qui peuvent surgir lors de la mise en oeuvre de la T2A ; il s'agit ici de celles que peuvent rencontrer les associations pratiquant des activités de dialyse. Sur ce point, la commission voudrait recueillir l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le président, je répondrai tout d'abord à Mme Assassi concernant les difficultés rencontrées à l'hôpital René Muret.

C'est pour des raisons de sécurité incendie que l'un des bâtiments, le pavillon Bigottini, a été fermé et que les patients ont été transférés au pavillon Charles-Foix, au sein du même groupe hospitalier. Personne ne peut s'exonérer de tels enjeux de sécurité ! Toutes les perspectives concernant ce bâtiment seront traitées dans le cadre du plan stratégique de l'AP-HP, qui sera soumis au conseil d'administration au début de l'année 2005.

S'agissant de l'amendement n° 151, le Gouvernement émet comme la commission un avis défavorable.

Le Gouvernement est aussi défavorable à l'amendement n° 152 car, contrairement à ce qui a été dit, il n'y a aucune baisse programmée des taux de remboursement ; le taux de remboursement moyen continue d'ailleurs de croître.

Aux auteurs des amendements identiques n^os 48, 70 rectifié et 217, j'indique qu'il y aura bien des sous-ONDAM dans la loi organique. En revanche, le Gouvernement n'est pas certain que l'on puisse aller aussi loin que le souhaitent Mme Hermange, M. Cazeau et M. Jégou. Il s'en remettra donc à la sagesse de la Haute Assemblée si ces amendements ne sont pas retirés. Toutefois, votre souhait concernant la loi organique est exaucé, monsieur le rapporteur !

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 49 rectifié. Le calendrier actuel oblige les établissements et l'ARH à se prononcer sur les budgets sans connaissance du vote de la loi de financement de la sécurité sociale, alors que le nouveau calendrier va permettre de nouer un véritable dialogue anticipé entre l'établissement et son agence de tutelle. Cette demande a été formulée par l'ensemble des établissements et par la fédération hospitalière de France ; nous pensons que ce principe est le bon. Si cet amendement n'était pas retiré, le Gouvernement émettrait un avis défavorable.

Le Gouvernement demande le rejet des amendements n^os 153, 154 et 155.

Le Gouvernement demande le retrait de l'amendement n° 202, car la T2A s'applique déjà aux établissements publics depuis cette année et il n'est donc pas possible de revenir en arrière. Si l'amendement était maintenu, l'avis du Gouvernement serait défavorable.

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les amendements n^os 156 et 157.

Sur l'amendement n° 69, le Gouvernement émet aussi un avis défavorable pour des raisons que j'ai déjà explicitées.

Enfin, le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 101, car si l'objectif de la T2A est bien de gagner en efficacité et en transparence, on ne peut pas dans le même temps complexifier davantage le système que nous désirons mettre en place. Si nous allions aussi loin que le souhaite M. Autain, personne n'y gagnerait en efficacité.

J'ajouterai enfin que l'amendement n° 243, qui vise à reporter au 1^er mars 2005 l'application de la T2A - taxe dont nous parlons depuis bien longtemps et qui va devenir réalité au printemps prochain -, n'a pas été souhaité par le Gouvernement, monsieur le rapporteur : ce sont tous les acteurs concernés qui ont souhaité ce report, de façon à être prêts en terme d'impact général et de pratiques individuelles. Le Gouvernement, qui n'était pas demandeur, a pris acte de l'impossibilité technique d'une mise en place dès octobre 2004 et de la volonté des uns et des autres de vouloir retarder de quelques mois cette mise en application. Il vaut mieux attendre quelques mois afin de réunir toutes les conditions d'une réussite !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dont acte !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 151.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 152.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 48, 70 rectifié et 217.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. Madame Hermange, l'amendement n° 49 rectifié est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 49 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 153.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 248.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 154.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 155.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 243.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Hermange, l'amendement n° 202 est-il maintenu ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 202 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 156.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 157.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 69.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 101.

M. François Autain. La réponse que vous m'avez apportée, monsieur le secrétaire d'Etat, est une fin de non-recevoir et ne saurait me satisfaire. En effet, vous incitez les établissements qui sont gérés par des associations à modifier leur statut pour pouvoir bénéficier des avantages qui sont liés au statut privé. Vous n'êtes donc pas, si je comprend bien, favorable au salariat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. C'est une caricature !

M. François Autain. Ce n'est pas une caricature, ou alors je vous ai mal compris, et il vous faut alors me donner d'autres explications.

Vous m'auriez dit, par exemple, que vous alliez étudier la situation particulière qui est créée par l'application de la tarification à l'activité pour ces associations et voir s'il n'est pas possible de compenser le préjudice que constitue pour elles l'application de cette nouvelle tarification... Mais vous ne m'avez rien dit de semblable !

Je suis, dès lors, obligé de conclure que vous condamnez ces associations à changer de statut sous peine de ne pouvoir continuer à faire tourner des services qui perdent trop d'argent. Est-ce l'objectif que vous entendez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Nous allons vers une échelle tarifaire unique en 2012 et la T2A est une mesure générale ; mais un peu de sur-mesure ne fait de mal à personne et je pense que nous pourrons avancer plus rapidement pour la dialyse et tenir compte du statut de salarié pour l'application du prix.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 101.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6, modifié.

(L'article 6 est adopté.)

Demande de réserve

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, pour la clarté de nos débats, je demande la réserve de tous les amendements tendant à insérer des articles additionnels après les articles 6, 8, et 11 jusqu'à la fin de l'examen du titre III, c'est-à-dire après l'examen des deux amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 18.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable, monsieur le président.

M. le président. La réserve est ordonnée.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures quarante-cinq.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures quarante-cinq, est reprise à vingt et une heures cinquante, sous la présidence de M. Philippe Richert.)

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale.

Au sein du titre III relatif à l'assurance maladie, nous en sommes parvenus à l'article 6 bis.

Je rappelle que les amendements tendant à insérer des articles additionnels après les articles 6, 8 et 11 ont été réservés jusqu'à la fin du titre III.

Article 6 bis

Le premier alinéa de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont tenus de lui transmettre les informations qu'elle demande à cet effet après les avoir rendues anonymes. »

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 158, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. L'article 6 bis vise à accroître les compétences de la Haute Autorité de santé. Désormais, les entreprises, établissements, organismes et professionnels concernés sont soumis à une obligation de transmission des informations demandées par cette nouvelle institution.

Nous avons déjà expliqué cet été - je puis, si vous le souhaitez, répéter ce que nous avions dit à l'époque -...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On s'en souvient !

M. Guy Fischer. ... et nous réitérons à l'occasion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, les raisons pour lesquelles nous sommes opposés à la création de la Haute Autorité de santé.

Dès lors, il est naturel et cohérent que nous demandions la suppression de cet article.

M. le président. L'amendement n° 159, présenté par MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour compléter le premier alinéa de l'article L. 16139 du code de la sécurité sociale par les mots :

, par un procédé d'anonymisation préalablement reconnu conforme par la Commission nationale de l'informatique et des libertés aux dispositions de la loi 7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Il s'agit d'un amendement de repli visant à encadrer plus strictement les conditions dans lesquelles les entreprises, établissements, organismes et professionnels pourront être amenés à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé aux fins d'alimenter son travail d'évaluation.

En effet, nous étions unanimes, lors de la discussion de la loi relative à l'assurance maladie, à considérer que les données de santé nécessitaient un très haut niveau de confidentialité, et ce afin d'éviter tout recoupement et toute exploitation en dehors du champ pour lequel elles ont pu être collectées et traitées.

C'est pourquoi il convient d'être particulièrement vigilant dès lors que l'on ouvre ces données à une nouvelle utilisation.

A minima, les verrous essentiels consistent en l'obligation de préserver l'anonymat de ces données. De ce point de vue, nous avions défendu, et nous continuons de le faire, une terminologie plus contraignante concernant les données rendues non identifiantes directement ou indirectement, tant il est vrai, comme l'a souligné la Commission nationale de l'informatique et des libertés, la CNIL, que le croisement de certains critères, chacun étant par lui-même faiblement nominatif, pouvait aboutir à la levée de l'anonymat.

En d'autres termes, l'anonymat ne peut par lui-même garantir l'absence d'identification.

Pour l'heure, et sans revenir sur ce débat, il nous semble indispensable de s'assurer que ces informations seront effectivement rendues anonymes, alors que la liste des personnes ou institutions pouvant être amenées à transmettre des informations à la Haute Autorité de santé est particulièrement large. Cela concerne, je le rappelle, les entreprises, établissements, organismes et professionnels dont rien ne prouve, en l'état actuel des choses, qu'ils soient aptes à rendre les données en cause réellement anonymes.

Il convient donc de s'assurer qu'en application de la loi « informatique et libertés » les procédés utilisés auront recueilli l'aval de la CNIL, qui, seule, doit être habilitée à évaluer de tels procédés au regard des exigences de confidentialité tant des informations elles-mêmes que des conditions de leur transmission.

Tel est le sens du présent amendement qui, je n'en doute pas, devrait recueillir l'assentiment de notre assemblée.

M. le président. L'amendement n° 43, présenté par MM. Gournac et  Murat, est ainsi libellé :

I - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... Au 4° de l'article L. 16145 du même code, la référence à l'article « L. 2456 » est remplacée par « L. 24551 A »

II - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention :

I

Cet amendement n'est pas soutenu.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je le reprends, monsieur le président.

M. le président. Il s'agit donc de l'amendement n° 43 rectifié.

Vous avez la parole, monsieur About, pour le défendre et pour donner l'avis de la commission sur les amendements n^os 158 et 159.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission reprend cet amendement considérant qu'il n'est pas superfétatoire de corriger une erreur rédactionnelle.

S'agissant des amendements n^os 158 et 159, dans la mesure où la commission soutient les travaux de la Haute Autorité de santé, elle ne peut qu'y être défavorable

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement de suppression n° 158, car les informations en question sont indispensables.

Par ailleurs, la démarche induite par l'amendement n° 159 est superfétatoire dans la mesure où il s'agit de données « anonymisées ». Le Gouvernement émet donc également un avis défavorable.

En revanche, le Gouvernement approuve, bien évidemment, l'amendement n° 43 rectifié tendant à corriger une erreur rédactionnelle.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 158.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 159.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 43 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 6 bis, modifié.

(L'article 6 bis est adopté.)

Article 7

I. - Les caisses mentionnées à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale peuvent consentir pendant une durée de deux mois à compter de la date de la mise en oeuvre de la nouvelle classification des prestations prise en application de l'article L. 162-22-6 du même code, même antérieure à la date de publication de la présente loi, des avances de trésorerie aux établissements de santé privés mentionnés au d du même article L. 162-22-6 et aux professionnels de santé exerçant à titre libéral dans ces établissements, en raison de la non-transmission par voie électronique ou de l'impossibilité de traitement des bordereaux de facturation liée à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification.

Le montant de ces avances de trésorerie est déduit des sommes dues au titre des factures afférentes aux soins dispensés postérieurement à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification.

La charge financière résultant, pour les régimes dont relèvent les caisses susmentionnées, du versement des avances de trésorerie mentionnées au présent article pour le compte des autres régimes est compensée par ces derniers selon les règles prévues par le décret mentionné à l'article L. 174-18 du code de la sécurité sociale.

II. - Dans le premier alinéa de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), le mot : « octobre » est remplacé par le mot : « décembre ».

III. - Le II de l'article 34 de la même loi est ainsi modifié :

1° Dans le a du 1, le mot : « septembre » est remplacé par deux fois par le mot : « novembre » ;

2° Dans le b du 1, le mot : « octobre » est remplacé par deux fois par le mot : « décembre » ;

3° Dans le premier alinéa du A du 2, le mot : « septembre » est remplacé par le mot : « novembre » ;

4° Dans le dernier alinéa du A du 2, le mot : « septembre » est remplacé par le mot : « novembre ».

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 160, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer L'article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 est curieux à plus d'un titre. En effet, il prévoit, dans le cadre de la mise en oeuvre de la T2A, la possibilité d'instituer un système d'avances de trésorerie aux établissements privés à but lucratif qui se trouveraient dans l'incapacité d'assumer financièrement la facturation des prestations d'hospitalisation issues de la nouvelle classification des prestations.

En fait, il nous est purement et simplement demandé de consentir des avances de trésorerie à la Compagnie générale de santé qui, sur le dos de la sécurité sociale, rémunère ses actionnaires à hauteur de 14 %, si mes renseignements sont exacts.

La question est simple : pourquoi accorder une telle avance de trésorerie aux établissements privés et non pas aux établissements publics ? Il faut sans doute voir là une preuve de plus de l'estime que porte le Gouvernement à la notion de service public ! Mais là n'est pas le débat, je vous l'accorde, monsieur le secrétaire d'Etat.

Cet article 7 est révélateur des inconséquences de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité pour l'ensemble des offres de soins, y compris dans les établissements privés à but lucratif. En effet, la T2A est tout aussi désastreuse pour les petites cliniques privées. Cela explique sans doute que l'on assiste déjà, et que l'on assistera de plus en plus, à une concentration toujours plus grande des cliniques privées. Ainsi en est-il de l'agglomération lyonnaise - et ce n'est pas Mme Dini qui me contredira - où l'on construit pratiquement une nouvelle clinique privée pour trois cliniques existantes qui, elles, fermeront.

Dès lors, qui va payer cette avance de trésorerie consentie aux établissements de santé privés imputable à la mise en oeuvre de la T2A, sinon l'assurance maladie ?

Pourtant, vous ne cessez de répéter - et il serait difficile de vous contredire - à quel point les difficultés de la branche sont sérieuses. Vous prévoyez une diminution du déficit de la branche de 8 milliards d'euros, mais les mesures que vous préconisez ne signifient pas pour autant que cette diminution s'accompagnera de la réduction du niveau de sa dette de trésorerie.

Cette dette a pourtant un coût, puisqu'elle entraîne pour l'organisme des emprunts, donc des intérêts à acquitter. Par conséquent, vouloir faire assumer par l'assurance maladie les déficits de trésorerie des établissements privés aura pour conséquence directe d'accroître le coût de cette dette de trésorerie de la branche et, implicitement, sera de nature à diminuer ses ressources. Or nous connaissons tous ici les implications d'une telle diminution pour les assurés sociaux.

Dès lors, vous comprendrez notre réticence - sans doute nous direz-vous que nous n'avons rien compris à cette avance de trésorerie - à l'égard des mesures contenues dans l'article 7 pour la mise en application de la T2A dans les établissements de santé privés. Nous avons également des doutes sérieux quant à la mise en application globale de la T2A.

M. le président. L'amendement n° 244, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer les II et III de cet article.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Toute référence, dans un article, à des établissements privés donne de l'urticaire à M. Fischer, qui propose aussitôt des amendements de suppression. C'est presque devenu un réflexe chez lui.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pavlovien !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En effet !

Monsieur Fischer, vous savez fort bien qu'il ne s'agit en l'occurrence que d'avances remboursables...

M. Guy Fischer. Mais les avances ont un coût !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et qu'elles seront récupérées. Elles ne sont donc pas consenties aux dépens de la CNAM.

Vos inquiétudes ne sont pas du tout fondées, monsieur Fischer, pas plus, du reste, que votre amendement de suppression. C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable.

En revanche, la commission émet un avis favorable sur l'amendement de cohérence du Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 160 ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Fischer, la T2A s'appliquera différemment selon qu'il s'agira de cliniques privées ou d'établissements publics. Pour ces derniers, la montée en charge sera progressive, et la T2A s'appliquera dès cette année à 10 % des activités MCO -médecine, chirurgie et obstétrique -, à environ 25 % l'an prochain et sera de toute façon plafonnée à 50 %. Pour les établissements privés, en revanche, la T2A s'appliquera intégralement, à 100 %. Il est donc souhaitable, selon moi, de leur accorder une avance de trésorerie, si cela est nécessaire.

Monsieur Fischer, ne voyez donc aucune considération dogmatique dans notre approche : il ne s'agit que de pragmatisme.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Exactement !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ils ne savent pas ce que c'est !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 160.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 244.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 7, modifié.

(L'article 7 est adopté.)

Article additionnel après l'article 7

M. le président. L'amendement n° 61 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et  Murat...

M. Guy Fischer. Mais ne serait-ce pas un amendement tendant à insérer un article additionnel ? Pourquoi y a-t-il deux poids, deux mesures, monsieur le président ?

M. le président. Mon cher collègue, je vous rappelle que seuls les amendements tendant à insérer des articles additionnels respectivement après les articles 6, 8 et 11 sont réservés jusqu'à la fin de l'examen du titre III du projet de loi. En l'occurrence, l'amendement n° 61 rectifié vise à introduire un article additionnel après l'article 7 et il est tout à fait normal qu'il arrive en cet instant dans le débat.

L'amendement n° 61 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et  Murat est ainsi libellé :

Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... . - Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent associer à la négociation et à la signature des contrats qu'elles concluent avec les professionnels de santé ou les centres de santé, notamment les contrats mentionnés aux articles L. 162-12-17, L. 1621218, L. 162-12-20 et L. 183-1-2 du présent code, si elles le jugent nécessaires et après accord avec les professionnels de santé ou les centres de santé concernés, des mutuelles régies par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale, l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ou des entreprises régies par le code des assurances. »

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a créé les conditions d'un véritable partenariat entre l'assurance maladie obligatoire, les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels de santé.

Ainsi l'UNCAM peut-elle désormais associer l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire à la négociation et à la signature des conventions passées à l'échelon national avec les professionnels de santé et les centres de santé.

De même, à l'échelon régional, les URCAM peuvent associer aux contrats passés avec les réseaux de professionnels de santé conventionnés exerçant à titre libéral des mutuelles, des institutions de prévoyance, des entreprises d'assurance ou l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.

Toutefois, la loi du 13 août 2004 n'a pas étendu cette possibilité aux autres contrats conclus entre les URCAM et les professionnels de santé ou les centres de santé. C'est pourquoi, afin de compléter le nouveau dispositif contractuel, et dans le respect de la prééminence du régime de base d'assurance maladie, il est proposé d'étendre la faculté pour les URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à l'ensemble de ces contrats.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Murat a essayé de tirer les enseignements d'une disposition de la loi du 13 août 2004 prévoyant d'associer les régimes complémentaires à la négociation et à la conclusion des conventions passées l'échelon national. Un sort particulier est prévu pour le régime local des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.

La commission souhaiterait connaître l'avis du Gouvernement sur cet amendement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je comprends le souci de M. Murat, qui souhaite à la fois une meilleure complémentarité et une meilleure efficacité. Toutefois, il faut savoir que les assureurs complémentaires sont aujourd'hui des acteurs à part entière du système de santé, puisque les dépenses des organismes complémentaires représentent 13 % de l'ensemble des dépenses de santé dans notre pays.

La loi du 13 août 2004 nous a permis, me semble-t-il, de parvenir à une forme d'équilibre. Les relations conventionnelles sont intrinsèquement des relations entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez prévu, comme Mmes et MM. les députés, la possibilité pour l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire de participer aux négociations. Je tiens d'ailleurs à préciser à ce sujet que des discussions ont lieu aujourd'hui entre les différents acteurs complémentaires afin d'aboutir à un accord sur le fonctionnement et sur les modalités de constitution de l'UNOAMC.

En revanche, monsieur le sénateur, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ouvre déjà la faculté pour l'URCAM d'associer les organismes d'assurance maladie complémentaire à des contrats avec des groupes de professionnels de santé, afin de favoriser non seulement les bonnes pratiques, mais également les groupes de pairs qui, vous le savez, sont des éléments essentiels d'une démarche qualité.

Contentons-nous déjà des différents mécanismes existants, tant ceux qui résultent de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 que ceux qui sont issus de la loi du 13 août 2004.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur Murat. A défaut, le Gouvernement en demanderait le rejet.

M. le président. Monsieur Murat, l'amendement n° 61 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Murat. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 61 rectifié est retiré.

Article 8

L'article L. 753-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « aux premier et deuxième alinéas de » sont remplacés par le mot : « à » et ce même alinéa est complété par les mots : « et à l'article L. 162-22-7 » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits et prestations remboursables par les organismes de sécurité sociale sont ceux mentionnés aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7. » ;

3° Le dernier alinéa est remplacé par six alinéas ainsi rédigés :

« Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l'économie et de l'outre-mer peut déterminer des majorations applicables :

« 1° Aux prix ou aux marges, fixés en application de l'article L. 162-16-4 ou de l'article L. 162-38, ou aux tarifs forfaitaires de responsabilité, prévus à l'article L. 162-16, des médicaments remboursables mentionnés aux premier et quatrième alinéas de l'article L. 162-17 ;

« 2° Aux prix de cession fixés en application de l'article L. 162-16-5 pour les médicaments mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 162-17 ;

« 3° Aux tarifs de responsabilité fixés en application de l'article L. 162-16-6 pour les médicaments figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-22-7 ;

« 4° Aux tarifs de responsabilité et, le cas échéant, aux prix des produits et prestations mentionnés aux articles L. 165-1 et L. 162-22-7.

« Ces majorations prennent en compte les frais particuliers qui, dans chaque département d'outre-mer, grèvent le coût de ces médicaments par rapport à leur coût en métropole. »  - (Adopté.)

Article 9

I. - L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :

1° Supprimé ;

2° Après le III, il est inséré un III bis ainsi rédigé :

« III bis. - Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé les sommes dues au titre des dépenses évitées par la mise en oeuvre des accords nationaux ou locaux mentionnés à l'article L. 6113-12 du code de la santé publique. » ;

3° Au IV, les mots : « visés à l'article L. 174-1 » sont remplacés par les mots : « publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 ».

II. - Les dispositions du I sont applicables à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

III. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2005, à 405 millions d'euros.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 164, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le 2° du I de cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement de suppression partielle est parfaitement cohérent avec les positions de fond que nous avons déjà défendues.

L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a créé un fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers.

Je ne vous infligerai pas la lecture des trois premiers paragraphes de cet article dans leur intégralité et me contenterai de vous en citer quelques extraits, en particulier ceux qui concernent le fonds de modernisation sociale des établissements hospitaliers et ses objectifs :

« I. - Il est créé un fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé. Ce fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations.

« II. - Ce fonds finance des actions d'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé et d'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé.

« A ce titre, il participe au financement :

« 1° De contrats d'amélioration des conditions de travail (...) ;

« 2° Des actions de modernisation sociale (...) ;

« 3° Des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements (...) ».

Par conséquent, nous ne voyons pas pourquoi ce fonds, qui est consacré à l'innovation sociale et au soutien de la contractualisation d'objectifs d'amélioration de service rendu, par la voie de la négociation collective, devrait rémunérer les établissements réalisant des « économies » de gestion sur les coûts tels qu'ils sont définis dans les accords-cadres passés entre l'Etat, la sécurité sociale et les fédérations d'établissements de santé.

En clair, nous pensons qu'il s'agit là d'un détournement. Le rôle que l'on veut faire jouer à ce fonds est contraire à sa vocation. Une telle démarche ne peut recevoir notre assentiment.

M. le président. L'amendement n° 221, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

I. - Compléter le 2° du I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« III ter : Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé privés mentionnés au d) de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale les sommes correspondant à l'écart constaté entre l'application des tarifs visés au IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003 pour 2004 et celle des tarifs issus des dispositions de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale, antérieurement à la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, après consultation des comités régionaux des contrats visés à l'article R. 16240 du code de la sécurité sociale. »

II - En conséquence, après les mots :

III bis

rédiger comme suit la fin du troisième alinéa (2°) du I de cet article :

et un III ter ainsi rédigé

La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.

M. Jean-Jacques Jégou. Cet amendement a pour objet d'élargir les missions du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés de manière qu'il soit chargé d'effectuer les versements aux établissements de santé des sommes permettant d'assurer la neutralité financière en 2005, à la suite de la mise en place de la tarification à l'activité.

En effet, la base de calcul des tarifs applicables en 2005 n'est fondée que sur les seules données disponibles de 2002. L'impossibilité matérielle d'expérimenter cette nouvelle tarification n'a donc pas permis de procéder aux simulations nécessaires pour en apprécier les effets financiers.

M. le président. L'amendement n° 64 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et  Murat, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  Le fonds est également chargé de verser aux établissements de santé privés mentionnés au d) de l'article L. 162226 du code de la sécurité sociale les sommes correspondant à l'écart constaté entre l'application des tarifs visés au IV de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 20031199 du 18 décembre 2003) et celle des tarifs issus des dispositions de l'article L. 162226, antérieurement à la loi du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, après consultation des comités régionaux des contrats visés à l'article R. 16240 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. Cet amendement a exactement le même objet que celui que vient de présenter excellemment notre collègue Jean-Jacques Jégou.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 164 de M. Fischer s'inscrivant dans une logique de suppression, la commission y est défavorable.

Quant à la neutralité financière que visent à introduire les amendements n^os 221 et 64 rectifié, elle est contraire au principe de la T2A. Ces amendements soulèvent des problèmes tenant au montant de la participation de l'assuré et à la transparence des modalités de détermination des tarifs. La commission serait plutôt encline à demander aux auteurs des deux amendements de bien vouloir les retirer, à moins que leurs arguments n'aient convaincu le Gouvernement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l'amendement n° 164, car l'alinéa qu'il vise à supprimer complète le dispositif des accords d'amélioration des pratiques hospitalières. Un mécanisme d'intéressement collectif y est ajouté de manière que les établissements qui s'engageraient à améliorer leurs pratiques et qui obtiendraient des résultats puissent bénéficier en retour d'une partie du montant des dépenses qu'ils ont ainsi évitées à l'assurance maladie.

Chacun aura compris que, dans l'intérêt de ces établissements, il convient de ne pas adopter cet amendement.

Les amendements n^os 64 rectifié et 221 visent à neutraliser complètement les effets de la T2A, ce qui serait contraire à l'esprit d'équité de la réforme. Je suis donc contraint de demander aux auteurs de ces amendements de bien vouloir les retirer ; sinon je serai au regret de demander au Sénat de les rejeter.

Monsieur Murat, je ne suis pas convaincu, mais j'ose espérer que je serai convaincant : votre amendement va beaucoup plus loin que le Gouvernement avec la T2A, en ce qu'il pose le principe d'une compensation intégrale et permanente. Nous ne sommes absolument plus là dans l'esprit de la T2A et une telle mesure entraînerait des effets pervers, ce qu'à mon avis personne, sur ces travées, ne souhaite.

M. le président. Monsieur Jégou, l'amendement n° 221 est-il maintenu ?

M. Jean-Jacques Jégou. L'intention de notre collègue Jean-Marie Vanlerenberghe était bonne, mais, après avoir écouté M. le secrétaire d'Etat, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 221 est retiré.

Monsieur Murat, l'amendement n° 64 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Murat. M. le secrétaire d'Etat m'a également convaincu et je retire l'amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 64 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 164.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 32, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

A la fin du III de cet article, remplacer la somme :

405 millions d'euros

par la somme :

400 millions d'euros

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Il s'agit d'un amendement de cohérence : il vise à tenir compte d'un vote aux termes duquel nos collègues de l'Assemblée nationale ont décidé de supprimer les dispositions du 1° du I de l'article 9, dispositions qui tendaient à élargir les missions du FMESPP, le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, au financement des emplois de conseillers généraux des hôpitaux auprès du ministre chargé de la santé.

Curieusement, d'ailleurs, monsieur le secrétaire d'Etat, des crédits avaient été glissés là sans autorisation du Parlement. C'est en tout cas ainsi que je l'ai perçu en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances.

Par cohérence avec le vote qui est intervenu à l'Assemblée nationale, qui a donc décidé de ne pas élargir les missions du fonds, il convient de réviser le montant de la dotation de ce fonds pour 2005, fixé par le III de ce même article à 405 millions d'euros, pour le porter à 400 millions d'euros.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends tout à fait ce qui a motivé le dépôt de cet amendement de la commission des finances : c'est la conséquence d'une disposition adoptée à l'Assemblée nationale et il est tout à fait cohérent d'aller dans cette direction.

Cela étant, mon cher collègue, si nous voulons garantir le résultat du vote qui a été obtenu à l'Assemblée nationale et éviter toute tentation de revenir sur celui-ci, je crois qu'il serait préférable que nous adoptions l'article 9 conforme.

En effet, si nous adoptions l'amendement que vous nous proposez, cet article resterait en navette, auquel cas certains pourraient être tentés de déposer à nouveau des amendements pour rétablir la disposition relative au financement des conseillers généraux des hôpitaux qui a été supprimée sur proposition de M. Bur.

C'est de la haute stratégie et de la fine tactique ! (Sourires.) Évidemment, sur le plan financier, vous avez raison, monsieur Jégou, mais je crois qu'il nous faut être prudents si nous voulons éviter que la sécurité sociale n'ait à supporter des dépenses qu'elle n'a pas vocation à supporter. Nous verrons bien ensuite comment récupérer ces « sous » !

M. Nicolas About, président de la commission de la commission des affaires sociales. On parviendra toujours à les récupérer !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Les propos de M. le rapporteur laissent le Gouvernement très circonspect, car la stratégie et la tactique sont des considérations tout à fait étrangères à l'argumentation que je m'apprête à développer devant vous, mesdames, messieurs les sénateurs. (Nouveaux sourires.)

Je tiens à préciser que le Gouvernement regrette la suppression de cette disposition parce qu'elle est de nature à rendre plus difficile la mise en oeuvre de la réforme hospitalière. Cela étant dit, l'amendement n° 32 est, c'est vrai, mais n'y voyez aucune critique, un amendement de simple cohérence avec la suppression du financement par le FMESPP des conseillers généraux des hôpitaux. Aussi, au nom de la cohérence, le Gouvernement émet un avis favorable.

M. Guy Fischer. Cela s'appelle savoir retomber sur ses pieds !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On m'a souvent taxé de jésuitisme, mais j'ai trouvé un maître !

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Il y a des moments où il faut non seulement savoir prendre des risques, mais aussi faire confiance.

Je rappelle, ne serait-ce que pour montrer que le Parlement exerce bien un rôle de contrôle, qu'une somme avait été inscrite en 2004 sans avoir été votée par le Parlement ; son montant m'échappe,...

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agissait de 2,5 millions d'euros.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. ...mais peu importe la somme, car c'était bien plutôt le comportement du Gouvernement qui était condamnable dans cette affaire. J'ose espérer qu'il n'y a pas de duplicité dans l'action du Gouvernement, singulièrement dans celle de M. le secrétaire d'Etat.

Nous veillerons cependant, aussi bien à l'Assemblée nationale qu'au Sénat, à ce que la somme correspondant au financement des conseillers généraux des hôpitaux, qui ne me semble au demeurant pas avoir un caractère indispensable dans un budget qui nous impose de nécessaires efforts, soit redéployée au sein du ministère pour permettre l'accomplissement de la mission que vous évoquiez tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'Etat.

Avec votre soutien, monsieur le secrétaire d'Etat, je vais donc maintenir cet amendement, qui a, en tout état de cause, été adopté en commission des finances et que je ne me crois donc pas autorisé à retirer, en tant que rapporteur pour avis, sans avoir consulté celle-ci.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. En tant que rapporteur pour avis, M. Jégou a parfaitement raison lorsqu'il considère qu'il ne peut retirer l'amendement, mais c'est en tant qu'ancien député, comme il le disait lui-même à la tribune, qu'il m'étonne. J'ai moi aussi été député et j'ai toujours constaté, de la part de l'Assemblée nationale, en général plus réservée, une certaine méfiance à l'égard des promesses...

Dans le discours de M. le secrétaire d'Etat, pour ma part, je n'ai pas perçu de duplicité parce que je le connais trop, mais j'ai entendu ses raisons...

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. La cohérence !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. ...et admiré le talent avec lequel il a défendu la cohérence de sa position : le Gouvernement souhaite financer par le biais de l'assurance maladie les conseillers généraux des hôpitaux et il soutient donc la suppression de leur financement pour mieux pouvoir le réintroduire ensuite ! (Rires.)

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je ne peux qu'approuver les propos de M. About et, par voie de conséquence, j'invite, autant que faire se peut, mes collègues à suivre plutôt la commission des affaires sociales, qui défend les intérêts de la sécurité sociale et de ses finances.

En l'occurrence, je crois qu'il vaut mieux jouer la sécurité que prendre des risques. Nous avons été suffisamment échaudés par l'absence de compensation pour aller prévoir aujourd'hui une possibilité supplémentaire de mettre à la charge de la sécurité sociale ce qui doit rester du ressort du budget de l'Etat.

Mes chers collègues, si l'on veut être prudent et jouer la sécurité, il vaut donc mieux suivre la commission des affaires sociales et ne pas voter l'amendement de la commission des finances !

M. François Autain. Quel dilemme !

M. Jean Desessard. Formidable !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 32.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 9.

(L'article 9 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 9

M. le président. L'amendement n° 96, présenté par Mme Hermange et M. Murat, est ainsi libellé :

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Dans le 4° de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, les mots : « de certification » sont remplacés par les mots : « d'accréditation ».

II - Compléter l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Dans le cadre des travaux engagés en vertu du 4°, les représentants des établissements et services de santé seront consultés par la Haute Autorité.

III - Dans le 7° de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale, les mots : « de certification » sont remplacés trois fois par les mots : « d'accréditation ».

IV - Dans le premier et le dernier alinéa de l'article L. 1414-4 du code de la santé publique, les mots : « de certification » sont remplacés par les mots : « d'accréditation ».

V - Dans l'intitulé du chapitre IV du titre I^er du livre IV de la première partie du code de la santé publique, le mot : « certification » est remplacé par le mot : « d'accréditation ».  

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. Cet amendement vise à supprimer la notion de certification des établissements de santé, qui entraîne une certaine confusion, et à la remplacer par la notion, plus claire, d'accréditation.

Il paraît également souhaitable que la Haute Autorité de santé maintienne la dynamique consensuelle initiée par l'ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, en associant pleinement les représentants des établissements et services de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite entendre l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je remercie tout d'abord M. le rapporteur de la confiance constante qu'il accorde au Gouvernement ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. Quand il s'agit de finances, je me méfie !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Murat, un long débat a eu lieu, notamment à l'Assemblée nationale, où il a été engagé sur l'initiative du président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, M. Dubernard, à propos des termes « accréditation » et « certification ». Loin de n'être qu'une querelle de mots, le débat a bel et bien porté sur le contenu, le sens de ces termes et, une fois de plus, sur la nécessité d'une démarche qualité.

Très sincèrement, il ne me paraît pas opportun, à peine trois mois après le vote de la réforme et alors que non seulement les mots mais aussi ce qu'il y a derrière les mots sont aujourd'hui communément acceptés, de revenir sur cette question. Sinon, nous introduirions une incertitude chez les professionnels concernés et nous pourrions même aboutir à une véritable insécurité juridique.

Il ne me semble pas davantage opportun de soumettre la Haute Autorité de santé à l'obligation de consulter les représentants des établissements et services de santé. Il va de soi qu'une consultation sera nécessaire, mais une autorité indépendante ne saurait être liée et, en l'occurrence, ce sera à la Haute Autorité de santé de déterminer les modalités de la consultation.

Pour ces deux raisons, monsieur Murat, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, le Gouvernement en demandera le rejet.

M. le président. Monsieur Murat, l'amendement est-il maintenu ?

M. Bernard Murat. Ce n'est décidément pas mon soir (Sourires), mais, pour m'en être entretenu cet après-midi avec M. Dubernard, j'accepte de retirer mon amendement. Toutefois, si je comprends parfaitement que nous sommes dans une phase de pédagogie, je continue à penser que les équipes devraient être « accréditées » et les structures « certifiées ».

M. Jean Desessard. Maintenez donc votre amendement !

M. le président. L'amendement n° 96 est retiré.

L'amendement n° 33, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement transmettra au Parlement, au plus tard le 1^er octobre 2005, un rapport sur la mise en oeuvre du plan d'investissement national « Hôpital 2007 » indiquant notamment les effets sur la gestion des établissements de santé concernés des mesures d'investissement engagées.

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Le plan d'investissement national « Hôpital 2007 », mis en place par une circulaire du 20 mars 2003, a été lancé dans le but de réaliser 6 milliards d'euros d'investissements supplémentaires entre 2003 et 2007, ce qui correspond à une augmentation de l'investissement moyen annuel de 30 %.

Ce plan concerne les établissements sanitaires aussi bien publics que privés.

Si des informations sont aujourd'hui disponibles s'agissant des aides octroyées à ces établissements pour réaliser des investissements, aucune étude d'impact n'existe s'agissant du retour sur investissement et des améliorations de gestion effectuées par ces établissements grâce à ces aides.

Il apparaît donc nécessaire d'éclairer le Parlement sur l'utilisation des crédits qu'il vote dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si nous comprenons l'objectif de notre collègue M. Jégou, nous considérons que ces informations doivent figurer, en l'état actuel de la loi, dans les annexes du PLFSS.

Il faudra, à notre sens, redéfinir les moyens d'information du Parlement, à l'occasion de la refonte de la loi organique.

Puisque le Gouvernement s'est engagé à ce que l'examen de ce texte intervienne d'ici à la fin de l'année ou, au plus tard, au mois de janvier 2005, monsieur Jégou, nous vous suggérons de retirer cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement et peut aussi confirmer à M. le rapporteur que, non seulement il travaille à ce projet de loi organique, mais qu'il sera en mesure de tenir les engagements pris devant la Haute Assemblée cet été.

Le plan «  Hôpital 2007 » représente un investissement sans précédent dans notre pays, puisqu'il va nous permettre de réaliser, d'ici à 2007, 10 milliards d'euros d'investissement supplémentaires.

Le dépôt de ce rapport que vous appelez de vos voeux, monsieur le sénateur, est également important au titre de la transparence. Si je n'en étais pas totalement convaincu naguère, les débats que nous venons d'avoir me renforcent dans la conviction qu'un rapport présenté par le Gouvernement au Parlement permettra de bien montrer, au-delà de l'impact général de la T2A, quels sont les effets bénéfiques de cette mesure sur la gestion des établissements.

Que n'ai-je entendu lors de mes nombreux déplacements ! On a même soutenu devant moi que la T2A signerait la mort des établissements concernés. Mais une analyse plus détaillée prouve que la T2A permettra de leur consacrer des moyens supplémentaires.

En conséquence, il faut tordre le cou à ces rumeurs, et prouver à ceux qui les entretiennent - parfois les mêmes qui prétendaient qu'en se substituant au prix de journée le budget global signerait la mort de l'hôpital public - qu'ils se sont trompés. C'est précisément en adoptant un amendement comme le vôtre que nous oeuvrerons en faveur de la transparence et de la clarté, raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous n'allons pas être plus royalistes que le roi : la commission souhaitait, en renvoyant à la future loi organique, épargner un rapport supplémentaire au Gouvernement et alléger sa charge de travail, mais, puisque M. le secrétaire d'Etat est disposé à s'atteler à l'élaboration d'un tel document, elle ne voit aucun inconvénient à satisfaire M. Jégou, d'autant que d'autres amendements iront dans le même sens, que le Gouvernement approuvera peut-être...

M. le président. La parole est à M .le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, j'espère qu'il ne s'agit pas seulement de me faire plaisir : ce serait trop de changement d'un coup...

Cette proposition est véritablement nécessaire, compte tenu de l'importance du plan «  Hôpital 2007 ». Je vous prie d'excuser mon insistance, s'agissant d'une disposition d'ordre financier, quant au nécessaire contrôle de l'utilisation de l'argent public par le Parlement, mais nous jouerons là notre rôle avec d'ailleurs l'aide de la loi organique.

Le Gouvernement avait déjà été sensible à ma proposition quand je suggérais que l'on dresse le bilan de ce qui avait été investi depuis 2003. Je ne demande pas un rapport supplémentaire, je souhaite que nous puissions simplement faire le point et nous assurer du bon usage de l'argent public.

Je remercie, bien sûr, M. le secrétaire d'Etat d'approuver cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 33.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 9.

L'amendement n° 249, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés les mandats globaux relatifs au reversement au praticien radiologue hospitalier par l'établissement public qui l'emploie de la quote-part de 20 % du forfait technique afférent aux actes de scanographie que ce praticien réalise dans le cadre de son activité libérale en tant que leur régularité est mise en cause.

II - L'article L. 6154-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les actes de scanographie donnent lieu au reversement, au bénéfice du praticien radiologue hospitalier par l'établissement public qui l'emploie, d'une quote-part du forfait technique lorsque ces actes sont réalisés dans le cadre de l'exercice libéral de ce praticien. Un décret en Conseil d'Etat fixe les  conditions d'application de cette disposition. »

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. En 1991, la cotation des actes de scanographie a été modifiée, en dissociant l'acte intellectuel d'interprétation du médecin et le versement à l'exploitant du matériel d'un forfait technique.

Or les praticiens radiologues, dans le cadre de leur activité libérale à l'hôpital, ne sont pas exploitants du matériel qu'ils utilisent, à la différence des radiologues exerçant en ville.

Pour compenser la diminution de la cotation de l'acte intellectuel, le ministre d'alors, Bernard Kouchner, avait décidé, en 1992, par circulaire, de permettre aux établissements hospitaliers de reverser aux radiologues hospitaliers ayant une activité libérale une quote-part de 20 % du forfait technique des actes de scanographie.

Ce dispositif a fait l'objet d'une décision de la Cour des comptes, suivie d'une circulaire de la direction générale de la comptabilité publique demandant aux comptables de cesser le reversement de cette quote-part en l'absence de dispositions législatives expresses.

Cet amendement vise donc à donner une base législative à ce dispositif.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 249.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 9.

Article 10

I. - Au dernier alinéa du I des articles L. 162-22-2, dans sa rédaction issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), et L. 162-22-9 et à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l'issue desquelles des établissements de santé ou des services ou des activités de ces établissements » sont remplacés par les mots : « à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux ».

II. -  Le deuxième alinéa du II de l'article L. 227-1 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Cet objectif prévisionnel des dépenses de soins de ville prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. »

III. - La dernière phrase du troisième alinéa de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée : « Il prend en compte les évolutions de toute nature à la suite desquelles des établissements, des services ou des activités sanitaires ou médico-sociaux se trouvent placés pour tout ou partie sous un régime juridique ou de financement différent de celui sous lequel ils étaient placés auparavant. »

M. le président. L'amendement n° 77, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article, par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le ministère chargé de la protection sociale présentera au Parlement le 1er septembre de chaque année un bilan annuel détaillé  de l'ensemble des opérations de fongibilité entre les différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatives aux établissements de santé, aux établissements sociaux et médico-sociaux.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Mme Claire-Lise Campion. L'article 10 élargit la fongibilité des enveloppes des différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, ou plutôt, il rétablit la fongibilité avec l'enveloppe médico-sociale, malencontreusement supprimée à la suite des différentes modifications législatives intervenues depuis 2003, avec l'instauration de la T2A.

Les conventions d'établissement et l'organisation d'une fongibilité totale entre toutes les enveloppes de l'ONDAM requièrent, selon nous, une attention particulière. C'est pourquoi cet amendement prévoit une information annuelle des parlementaires par le ministère chargé de la protection sociale et la présentation au 1^er septembre d'un bilan détaillé sur l'ensemble des opérations de fongibilité entre les différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatives aux établissements de santé, aux établissements sociaux et médicosociaux.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il sera possible de donner satisfaction à notre collègue avec la loi organique, mais pas dans le cadre de ce PLFSS. La commission souhaiterait néanmoins entendre l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement, comme vous l'avez compris, est attaché à fournir au Parlement une information tout à la fois détaillée et exhaustive, mais il tient quand même à préciser que les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale nous permettent déjà de parler, entre autres choses, des différentes composantes de l'ONDAM. Vous voilà donc, madame la sénatrice, d'ores et déjà exaucée.

J'ajoute que la loi organique nous permettra d'y voir plus clair sur les composantes de l'ONDAM, étant entendu que les parlementaires seront informés plus en amont.

L'avis du Gouvernement est donc défavorable.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission confirme son avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 77.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 10.

(L'article 10 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 10

M. le président. L'amendement n° 165, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est abrogé.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. En son article 57, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins prévoit que le I de l'article 44 de la loi n ° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue sont tenues, dans le mois qui suit leur entrée en fonction, de faire enregistrer auprès du représentant de l'Etat dans le département de leur résidence professionnelle leur diplôme mentionné au précédent alinéa ou l'autorisation mentionnée au II

« En cas de transfert de la résidence professionnelle dans un autre département, un nouvel enregistrement est obligatoire. La même obligation s'impose aux personnes qui, après deux ans d'interruption, veulent reprendre l'exercice de leur profession.

« Dans chaque département, le représentant de l'Etat dresse annuellement la liste des personnes qui exercent régulièrement cette profession en indiquant la date et la nature des diplômes ou autorisations dont elles sont effectivement pourvues.

« Cette liste est tenue à jour et mise à la disposition du public. Elle est publiée une fois par an. »

Ce texte équilibré, adopté à l'issue de la navette parlementaire, a été en partie remis en cause par l'adoption de l'article 52 de la loi relative à la politique de santé publique, ainsi rédigé :

« L'usage du titre de psychothérapeute est réservé aux professionnels inscrits au registre national des psychothérapeutes.

« L'inscription est enregistrée sur une liste dressée par le représentant de l'Etat dans le département de leur résidence professionnelle. Elle est tenue à jour, mise à la disposition du public et publiée régulièrement. Cette liste mentionne les formations suivies par le professionnel. En cas de transfert de la résidence professionnelle dans un autre département, une nouvelle inscription est obligatoire. La même obligation s'impose aux personnes qui, après deux ans d'interruption, veulent à nouveau faire usage du titre de psychothérapeute.

« L'inscription sur la liste visée à l'alinéa précédent est de droit pour les titulaires d'un diplôme de docteur en médecine, les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue dans les conditions définies par l'article 44 de la loi n ° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social et les psychanalystes régulièrement enregistrés dans les annuaire de leurs associations.

« Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités d'application du présent article et les conditions de formation théoriques et pratiques en psychopathologie clinique que doivent remplir les personnes visées aux deuxième et troisième alinéas. »

Or, précisément, c'est la confection du décret en Conseil d'Etat qui semble aujourd'hui poser problème.

Ainsi, dans une question écrite datée du 23 septembre dernier, notre collègue Georges Mouly, sénateur de la Corrèze, appelait l'attention de M. le ministre de la santé et de la protection sociale « sur les modalités d'application de l'article 18 quater encadrant l'exercice de la profession de psychothérapeute, adopté lors de la seconde lecture du projet de loi relatif à la politique de santé publique. L 'engagement clairement affirmé de rédiger le décret en prenant le temps de consulter très largement tous les professionnels concernés a reçu un écho très favorable parmi ces derniers et il importe de ne pas, aujourd'hui, décevoir cette profession, rassurée par la réalité et la qualité du débat parlementaire. » Notre collègue demandait donc au Gouvernement si cette consultation était engagée et, dans l'affirmative, « d'envisager d'y associer l'inter-co psychos ainsi que les associations, écoles et fédérations constituant la coordination. »

Nous constatons que cette question est restée sans réponse.

Or, indépendamment de la concertation, il apparaît de plus en plus clairement que l'article 52 de la loi relative à la politique de santé publique n'apporte rien, en termes législatifs, au cadre dans lequel s'exerce d'ores et déjà la profession de psychothérapeute.

On peut même conclure de cette affaire qu'une lecture attentive et une mise en oeuvre concrète des dispositions équilibrées antérieurement votées suffiraient amplement à faciliter la transparence dans cette interprofession et, par voie de conséquence, à garantir la qualité des soins et du suivi opérés par ces professionnels.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement émet un avis défavorable, mais je souhaiterais dire à M. Autain que je n'ai pas vraiment bien compris le sens de son amendement.

Si vous cherchiez, monsieur le sénateur, à revenir encore une fois sur un sujet qui a occupé pendant deux lectures la Haute Assemblée et l'Assemblée nationale, je dois vous dire que votre tentative est vouée à l'échec, car nous n'allons pas refaire ce débat ce soir.

Si vous cherchiez à vous enquérir de l'état d'avancement du décret, ...

M. François Autain. Voilà !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ... je peux vous dire que la concertation est en cours. Car on ne perd jamais son temps à jouer la concertation, monsieur le sénateur : c'est dans cet esprit que le Gouvernement travaille et il émet donc un avis défavorable à votre amendement.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Voilà une affaire réglée, mais que de temps perdu !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 165.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 15 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 222 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce programme intègre la diffusion des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique élaborés par la Haute Autorité en santé et l'évaluation de leur respect. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 15.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 15, dont M. Vanlerenberghe s'est peut-être inspiré, a pour objet de décliner au niveau régional le travail qui va être effectué par la Haute Autorité.

Cela concerne à la fois la diffusion des guides de bon usage de soins et des recommandations de bonne pratique, qui seront élaborées par la Haute Autorité de santé, et l'évaluation de leur respect.

Nous proposons que ce qui est possible au niveau national puisse également l'être au niveau régional.

M. le président. La parole est à M. Jean-Jacques Jégou, pour présenter l'amendement n° 222.

M. Jean-Jacques Jégou. Nous pouvons considérer que cet amendement est défendu.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. M. le rapporteur et M. Jégou sont favorables au principe et aux modalités des missions régionales de santé, les MRS.

Dans ces conditions, le Gouvernement ne peut qu'être favorable au souci des auteurs de ces deux amendements d'expliciter les fonctions des MRS pour en promouvoir les outils et en assurer la diffusion.

Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur ces deux amendements identiques.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 15 et 222.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 10.

Article additionnel avant l'article 11

M. le président. L'amendement n° 167 rectifié, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le premier alinéa de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« La participation de l'assuré mentionnée à l'article L. 3222 peut être limitée ou supprimée dans les cas suivants : »

II - Le 13° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 13°). - Pour les bénéficiaires des dispositions des articles L. 31110, L. 3134, L. 34116, L. 3711 et L. 8211 à L. 8217, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes. »

III - Pour compenser les pertes de recettes pour la sécurité sociale résultant des I et II ci-dessus, le taux prévu à l'article L. 1366 du même code est augmenté à due concurrence.

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Selon le premier alinéa de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais, monsieur le président, en toute logique cet amendement tombe !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, laissons M. Fischer défendre son amendement ; l'expérience sera pleine d'enseignements !

M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur Fischer !

M. Guy Fischer. Je vous remercie, monsieur le président.

La loi prévoit deux cas de figure : d'une part, pour les titulaires d'une pension d'invalidité et, d'autre part, pour les titulaires d'une rente ou d'une allocation allouée en vertu d'une des dispositions législatives sur les accidents du travail et maladies professionnelles applicables aux professions non agricoles.

Or il nous semble nécessaire que les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés soient ajoutés dans la liste des assurés susceptibles de bénéficier d'un allègement de leur participation.

Pour compenser les pertes de recettes de la sécurité sociale résultant de ces modifications, nous proposons que le taux de la contribution sur les revenus du patrimoine, définie par l'article L. 136-6 du code de la sécurité sociale, soit augmenté à due concurrence.

Au final, vous le voyez, cet amendement n'a donc rien de bien original. (Rires sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.) Il serait paradoxal qu'un gouvernement qui prône la « réforme de solidarité et de fraternité pour les personnes dépendantes » s'y oppose.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, messieurs les ministres, mes chers collègues, M. Fischer vient de nous donner une grande leçon ! (Nouveaux rires sur les mêmes travées.)

En effet, notre collègue reconnaît implicitement avoir fait une erreur en déposant tout à l'heure un amendement de « suppression de l'euro », puisqu'il nous demande maintenant de le rétablir pour que certaines personnes - surtout pas tout le monde, n'est-ce pas, mon cher collègue -, puissent bénéficier de l'exonération !  (Sourires.)

Monsieur Fischer, nous vous avons entendu. Malheureusement, votre amendement n'a plus d'objet ! Mais, ne vous inquiétez pas, nous allons le rétablir, cet euro ! (Sourires.)

M. le président. Je le confirme, l'amendement n° 167 rectifié n'a plus d'objet.

Article 11

Au 16° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « les frais d'examens de dépistage », sont insérés les mots : « et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs ».

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Le président de la commission des affaires sociales a obtenu ce qu'il désirait : me laisser m'enferrer ! (Sourires.)

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. M. le rapporteur était plus charitable : il voulait vous empêcher d'aller jusqu'au bout de votre argumentation !

M. Gilbert Barbier. Comme quoi, M. Gayssot n'est pas le seul communiste à s'être tiré une balle dans le pied !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Apparemment, vous êtes sur la voie de la repentance, monsieur Fischer ! (Nouveaux sourires.)

M. Guy Fischer. Mais nous aurons l'occasion de revenir sur cette question.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Perseverare diabolicum !

M. le président. Je vous rappelle que seul M. Fischer a la parole !

M. Guy Fischer. Comme nous le verrons, l'article 11 instaure un examen de santé personnalisé pour les élèves de cinquième.

L'objet de mon propos n'est pas de critiquer une telle intention, mais de vous faire observer que cette disposition est la seule dans ce PLFSS à concerner la prévention.

Pourtant, nous avons voté récemment une loi relative à la politique de santé publique qui avait pour ambition de placer la prévention au coeur des politiques publiques.

Si la prévention ne peut se penser par rapport au seul système de soins, vous conviendrez, monsieur le secrétaire d'Etat, que l'assurance maladie participe à la mise en oeuvre de la politique de prévention et qu'il est donc regrettable qu'une si petite place lui soit consacrée dans ce PLFSS.

En outre, cette visite préventive gratuite risque de n'avoir concrètement qu'un très faible impact.

En effet, comme l'a justement remarqué un des rapporteurs à l'Assemblée nationale, ce dispositif sera expérimenté dans deux régions seulement.

Plus dommageable encore, l'examen sera facultatif et réalisé en dehors de l'établissement scolaire par des médecins libéraux.

Et voila comment vous contournez l'exigence d'un renforcement significatif du nombre de médecins et infirmières scolaires !

En clair, on voit bien que les objectifs affichés par l'Etat en matière de prévention et de médecine scolaire ne sont que des voeux pieux !

Ces remarques faites, je profite de cet article pour interpeller le Gouvernement sur deux sujets essentiels : le dépistage du cancer du sein et celui des cancers de la peau.

A l'heure où la lutte contre le cancer est une priorité nationale, les menaces pesant sur les dispositifs de dépistage de ces deux types de cancer nous inquiètent vivement.

S'agissant tout d'abord du suivi des femmes, je tiens à rappeler les engagements pris cet été par le Gouvernement pour que ces dernières puissent consulter librement le gynécologue de leur choix sans pénalisation financière.

Un décret devait viser les professionnels de santé pour lesquels l'accès direct restait le principe. Qu'en est-il aujourd'hui ?

Je souhaite également des précisions sur le déremboursement envisagé des dépistages du cancer du sein effectués hors du programme autorisé.

Sachant que le cancer du sein se situe par sa fréquence au premier rang de tous les cancers et qu'il est la première cause des décès par cancer chez les femmes, vous comprendrez que la lecture du rapport de M. Bernard Perrut, rapporteur à l'Assemblée nationale, faisant état d'une telle possibilité, m'ait surpris !

Sur quelles études, sur quels indicateurs d'impact du dépistage, se fonde le rapport de l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé, l'OPEPS, à l'origine d'une telle préconisation ?

N'est ce pas là une première manifestation de la volonté du Gouvernement de réduire les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie ?

Le fait que cette question soit renvoyée à la Haute Autorité de santé, perméable aux considérations comptables, n'est pas pour nous rassurer !

Quelle prise aurions-nous si, demain, cette instance venait à éclairer dans un sens négatif cette question et si l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM, décidait dans la foulée de dérembourser ces dépistages individuels hors programme ou de prendre en compte uniquement la situation des femmes présentant un risque particulier ? Aucune !

C'est bien là le coeur du problème de votre pseudo réforme de l'assurance maladie !

N'avons-nous pas, chacun dans notre entourage, des jeunes femmes échappant aux facteurs de risque les plus connus, comme l'âge, les antécédents personnels, la consommation d'alcool ou l'exposition à divers produits, et qui pourtant sont touchées par ce fléau ?

S'agissant maintenant du dispositif de dépistage et de traitement précoce des quelque 70 000 cancers de la peau survenant chaque année, le Gouvernement doit entendre les préoccupations des dermatologues !

Là encore, le dépistage précoce est fondamental. La personne présentant un mélanome de stade 1, sur une échelle allant jusqu'au stade 6, traitée rapidement ne présente quasiment aucun risque de récidive. Par contre, au stade 6, il est trop tard ! En cas de récidive avec métastase, l'espérance de vie est de six mois !

Une journée de dépistage des cancers de la peau a été mise en place.

Sensibilisés par l'augmentation des pathologies tumorales de la peau, qui est de 10 % par an, les Français sont plus vigilants.

M. le président. Veuillez conclure, monsieur Fischer.

M. Guy Fischer. Il me semblait qu'il s'agissait d'un sujet important mais, puisque cela m'est demandé, je conclus.

M. le président. La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Mme Claire-Lise Campion. Je voudrais m'arrêter sur l'article 11 qui est, pour nous, très important : il met en évidence les limites d'un système que nous connaissons tous à travers les écoles, les collèges et les lycées, à savoir l'absence de médecins scolaires, d'infirmiers et d'assistantes sociales dans ces établissements

La prévention doit être une préoccupation constante.

La dernière conférence sur la famille conclut qu'il faut « une meilleure prise en compte des besoins de santé spécifiques aux adolescents avec la mise en place d'un bilan personnalisé en classe de cinquième. »

Ce bilan, vous nous le proposez, mais il est bien tardif ! Trop de jeunes, trop d'enfants, passent aujourd'hui à travers les mailles du filet sanitaire, faute de médecins et d'infirmières dans les établissements scolaires.

Le médecin scolaire est l'interface entre les élèves, la famille, l'institution scolaire et le monde médical.

Les missions du médecin scolaire sont multiples. Elles vont de la réalisation du bilan de santé jusqu'aux réponses aux urgences dans le cadre de la protection de l'enfance en danger, en passant par la réalisation des bilans d'orientation, la prévention des conduites dangereuses, l'aide à l'intégration des enfants en difficulté, des enfants handicapés, des enfants malades ou allergiques, la promotion de la santé et bien d'autres !

Ce sont bien des missions de prévention, de dépistage, mais aussi d'écoute. Et, lorsque ces personnels viennent à faire défaut, ce sont toutes ces missions qui disparaissent du même coup !

Les conséquences sont d'autant plus importantes dans les zones ou quartiers sensibles pour les familles très en difficulté. Dans ce type de situation, la connaissance du statut de l'élève et de son cadre de vie est primordiale.

Comment faire lorsqu'il n'y pas de médecins scolaires à l'écoute ?

Certes, on peut multiplier les rencontres de quelques dizaines d'élèves, pour leur parler, au choix, de la toxicomanie, du sida, des abus sexuels, du tabac de la nutrition ou du suicide, mais cela n'a aucune utilité en termes de santé publique !

Les seules actions qui ont du sens sont celles qui s'élaborent avec toute la communauté éducative et le médecin scolaire et qui s'inscrivent dans le temps et dans l'espace de l'école.

Comment faire lorsqu'il n'y pas de médecin scolaire à l'écoute sur le terrain ?

Comment faire lorsqu'il n'existe que 2000 postes de médecins scolaires, dont 1200 seulement sont titulaires, alors même qu'ils devraient être deux fois plus nombreux pour couvrir le territoire national ?

Comment faire quand aucune .création de poste n'est prévue dans le budget de l'éducation nationale ?

Comment faire lorsque les mesures proposées par les responsables affichant une volonté politique de résoudre les problèmes sociétaux de ce type ne sont pas suivies d'effet à ce jour ?

Cette mesure, qui est une demi-mesure, ne serait-elle pas plutôt un aveu d'impuissance de l'Etat, incapable d'organiser un service de médecine scolaire digne de ce nom ?

Il nous est proposé de remplacer les médecins scolaires par des médecins libéraux et de substituer à la prévention un système aléatoire puisqu'il n'est pas obligatoire et que les examens se déroulent dans le cabinet des praticiens libéraux.

Il paraît important de revoir ce dispositif afin que ces examens indispensables deviennent obligatoires et soient effectués au sein des locaux scolaires.

C'est une mesure de santé publique.

Je veux vous rappeler le rapport du Conseil de l'emploi, des revenus et de la cohésion sociale, le CERC, auquel j'ai fait référence hier, qui démontre la gravité d'un phénomène qui se développe dans notre pays, celui de la pauvreté des enfants.

Il importe que nous fassions en sorte qu'un tel rapport ne nous interpelle plus dans le futur avec autant de violence ! Nous vous proposerons un amendement en ce sens sur cet article 11.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 168, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

I. - Le 16° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 16°) Pour les frais d'examens de dépistage effectués dans le cadre des programmes mentionnés au 6° de l'article L. 3211, les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs, les frais afférents aux vaccinations définis au 7° de l'article L. 321-1 ; les frais liés à la prévention sanitaire et au dépistage des maladies professionnelles. »

II. Le taux prévu à l'article L. 1366 du même code est relevé à due concurrence.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. L'article 11 exonère de ticket modérateur les consultations de prévention destinées aux élèves de cinquième.

Cette mesure positive, à laquelle nous adhérons, bien évidemment, ne tient cependant pas suffisamment compte des difficultés croissantes que connaissent les familles modestes et qui ont une influence directe sur la santé des enfants et des adolescents.

C'est pourquoi nous proposons d'étendre la disposition aux vaccinations.

Nous souhaitons également la voir s'appliquer aux frais liés à la prévention sanitaire et au dépistage des maladies professionnelles.

En effet, alors que les besoins en matière de santé sont toujours plus importants dans le monde du travail, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne prévoit aucune disposition nouvelle d'envergure en matière de prévention des maladies professionnelles.

Or, en négligeant la prévention, on joue avec la vie de milliers de concitoyens : ainsi, l'ampleur des dégâts provoqués par l'amiante est en constante réévaluation depuis des années. La même attitude de négligence coupable est constatée par rapport aux éthers de glycol.

Combien de temps la part du budget de la branche accidents du travail - maladies professionnelles qui est consacrée à la prévention plafonnera-t-elle à un niveau inférieur à 2 % ?

M. le président. L'amendement n° 169, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

I. - Dans le texte de cet article, après les mots :

de prévention

insérer les mots :

et aux soins prescrits à l'issue de ces consultations

II. - Pour compenser la perte de recettes résultant du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

... Les pertes de recettes résultant pour les régimes sociaux de l'extension de la limitation du remboursement aux soins prescrits à l'issue des consultations de dépistage sont compensées, à due concurrence, par une majoration des droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Si l'on veut que l'acte préventif visé par l'article 11 soit utile et efficace, encore faut-il qu'un suivi s'installe et que des soins soient apportés très rapidement à des enfants dont la caractéristique est de ne pas être suivis régulièrement par un médecin de famille.

C'est pourquoi nous demandons, par cet amendement, d'étendre l'exonération du ticket modérateur aux soins prescrits à l'issue des consultations de dépistage. Ce serait là faire véritablement oeuvre de santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avant de se prononcer, la commission souhaite entendre le Gouvernement sur l'interprétation exacte qu'il faut donner à la nouvelle rédaction proposée par le projet de loi pour l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale. Il est fait mention en effet, des « consultations de prévention destinées aux mineurs ». Une interprétation extensive de cette rédaction conduira-t-elle à accorder aux mineurs la gratuité de toutes les consultations de prévention prévues dans le cadre d'un programme destiné à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ?

La prévention est certainement un domaine dans lequel le Gouvernement doit veiller à s'investir le plus possible afin de permettre de mener des actions curatives en faveur des patients atteints de maladies, bénignes ou a fortiori graves.

Les dépistages sont nécessaires, notamment celui du mélanome de la peau, dont a parlé à juste titre notre collègue Guy Fischer, et plus ils sont précoces, mieux cela vaudra à la fois pour le patient et pour les comptes de la sécurité sociale !

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur le rapporteur, s'agissant de l'exonération du ticket modérateur pour les consultations de prévention destinées aux élèves de cinquième, un arrêté en précisera clairement le cadre, lequel sera conforme à ce qui a été décidé par la conférence de la famille.

J'ajoute que le souhait de M. le ministre de la santé et de la protection sociale, dont je me fais l'interprète, est d'associer les rapporteurs, en aval du vote par le Parlement, au travail qui relève du domaine réglementaire.

Sur les amendements n^os 168 et 169, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Je souhaite néanmoins revenir sur un certain nombre d'interrogations qui ont été formulées.

Tout d'abord, monsieur Fischer, la question de l'accès direct, notamment celle de l'accès direct aux gynécologues, qui a été débattue par le Parlement, fera l'objet d'un décret, lequel est aujourd'hui en cours de préparation. Mais vous comprendrez, monsieur le sénateur, qu'on ne puisse pas complètement déconnecter ce décret de la future convention qui doit en particulier concerner le parcours de soins.

L'accès direct sera donc prévu pour un certain nombre d'activités médicales. C'est une question de bon sens : on ne va pas obliger une femme à consulter son généraliste avant d'aller voir son gynécologue. Permettez au Gouvernement de faire preuve de bon sens dans ses décisions !

Par ailleurs, s'agissant de la prévention, nous souhaitons tous, quelle que soit notre appartenance politique, la développer et la généraliser. Si chacun peut convenir que nous avons l'un des meilleurs systèmes de soins, que la loi de santé publique qui a été votée, la première du siècle, représente une avancée importante...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...en revanche, nous pouvons encore faire des efforts en matière de prévention.

Le Gouvernement a permis la généralisation du dépistage du cancer du sein et n'envisage évidemment pas un quelconque déremboursement. Vous pouvez lui accorder quelque crédit en la matière, car c'est le premier gouvernement qui, en mettant en place une réforme de l'assurance maladie, n'a en rien modifié la frontière entre le régime obligatoire et le régime complémentaire.

M. François Autain. Cela ne va pas durer !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cela n'a pas toujours été le cas lors de réformes précédentes, je tiens à le préciser.

Outre le dépistage du cancer de la peau, qui a été évoqué tout à l'heure, il convient de citer aussi des expériences de dépistage du cancer colorectal qui sont menées par certains conseils généraux et qui pourraient être généralisées.

Comme l'a souligné le rapporteur, la prévention est un investissement véritablement utile et indispensable pour la santé des patients, et l'on s'aperçoit souvent que ce qui est bon pour la santé des Français est bon aussi pour l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Bravo !

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission partage l'avis défavorable du Gouvernement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 168.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 169.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 11.

(L'article 11 est adopté.)

Article 12

I. - Après la section 4 du chapitre II du titre I^er du livre VII du code de la sécurité sociale, il est inséré une section 4 bis ainsi rédigée :

« Section 4 bis

« Dispositions applicables aux maîtres et documentalistes de l'enseignement privé

« Art. L. 712-10-1. - Les dispositions des articles L. 712-1 et L. 712-3, du premier alinéa de l'article L. 712-9 et de l'article L. 712-10 sont applicables aux maîtres et documentalistes liés à l'Etat par agrément ou par contrat qui sont en activité dans les établissements d'enseignement privés liés à l'Etat par contrat. »

II. - Après la sous-section 1 de la section 2 du chapitre II du titre II du livre VII du code rural, il est inséré une sous-section 1 bis ainsi rédigée :

« Sous-section 1 bis

« Dispositions applicables aux personnels enseignants et de documentation liés à l'Etat par contrat

« Art. L. 722-24-1. - Les dispositions des articles L. 712-1 et L. 712-3, du premier alinéa de l'article L. 712-9 et de l'article L. 712-10 du code de la sécurité sociale sont applicables aux personnels enseignants et de documentation liés à l'Etat par contrat qui sont en activité dans des associations ou organismes responsables des établissements d'enseignement agricole privés liés à l'Etat par contrat. »

III. - Les dispositions des I et II s'appliquent à compter du 1^er septembre 2005.

M. le président. L'amendement n° 16, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant le dernier alinéa de cet article, insérer un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

II bis - L'article L. 712-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les personnels visés à l'article L. 722-24-1, les cotisations maladie, maternité, invalidité et décès à la charge de l'employeur sont calculées dans les conditions prévues à l'article L. 242-1. Leur taux est identique à celui applicable aux employeurs visés au même article. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le projet de loi prévoit le transfert à la charge de l'Etat des cotisations sociales patronales acquittées par les établissements d'enseignement privés sous contrat pour le compte des maîtres et documentalistes qu'ils emploient. Au passage, le taux de cotisation en vigueur aujourd'hui, soit 12,80 %, est ramené à 9,70 %, ce qui représente un manque à gagner de 20 millions d'euros pour l'assurance maladie.

C'est pourquoi la commission des affaires sociales a, sur ma proposition, déposé le présent amendement qui tend à assurer la neutralité de ce transfert au regard du régime général.

L'objet de cet amendement me paraît suffisamment clair et compréhensible sans qu'il y ait lieu de développer davantage les arguments en sa faveur afin de vous inviter, mes chers collègues, à l'adopter.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Vous me permettrez, mesdames, messieurs les sénateurs, de m'étendre un peu longuement sur le sujet, à défaut sans doute de pouvoir être exhaustif, mais vous en jugerez.

Cet amendement vise à assujettir les rémunérations des maîtres et documentalistes des établissements privés sous contrat dans les conditions de droit commun du régime général, alors que ces personnes bénéficieraient, en application du présent article 12, du régime des prestations en espèces applicable aux fonctionnaires.

Il soulève trois types de question.

Premièrement, si - comme l'a déjà constaté la Cour des comptes - la prise en charge par l'Etat des prestations en espèces d'assurance maladie exigerait de fixer un taux de cotisation maladie supérieur à celui qui est actuellement applicable, soit 9,70 %, ce taux ne rejoindrait tout de même pas celui du régime général, soit 12,8 %.

Surtout, il ne me paraît pas du tout opportun de régler, sur la base d'un article portant sur un sujet somme toute limité, la question du taux et de l'assiette des cotisations d'assurance maladie de l'Etat employeur.

C'est en effet une question très sensible dont les enjeux financiers sont de grande importance pour le budget de l'Etat. D'ailleurs, nous nous sommes retrouvés sur ce sujet, hier soir, monsieur le rapporteur, en adoptant une position commune sur un amendement de l'opposition sénatoriale.

Deuxièmement, cet amendement ne me semble pas respecter le principe d'égalité, dans la mesure où les fonctionnaires, alors même qu'ils seraient placés strictement dans une même situation au regard de leurs prestations, continueraient à bénéficier des taux et assiette minorés par rapport au droit commun.

Enfin, troisièmement, cet amendement, s'il était adopté, viderait de son sens l'article 12, qui vise à appliquer les mêmes règles d'assurance maladie aux personnels enseignants des établissements publics et privés sous contrat.

Cet alignement s'inscrit dans une logique de parité, ou plutôt de convergence entre les personnels enseignants des établissements d'enseignement publics et ceux des établissements d'enseignement privés sous contrat.

Ce principe, codifié à l'article L.914-1 du code de l'éducation, s'applique aux conditions de service et de cessation d'activité, aux possibilités de formation, mais aussi aux mesures sociales. Il s'applique également dans les concours, qui sont les mêmes, dans les rémunérations, qui sont similaires, et dans les garanties en matière de risque d'arrêt de travail, qui sont identiques.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien sûr !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. C'est ce principe de parité qui motive tout aussi logiquement l'alignement du statut au regard de l'assurance maladie des enseignants et documentalistes des établissements privés sous contrat sur celui des fonctionnaires.

En outre, il faut savoir, mesdames, messieurs les sénateurs, que la disposition qui vous est soumise constitue la première étape d'un dispositif plus large qui vise précisément à établir une convergence entre les deux régimes et à prévoir bel et bien une compensation, le Gouvernement en prend l'engagement devant vous.

Au bénéfice de ces éclaircissements, et en espérant que ces arguments vous auront convaincu, je vous demanderai, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi le Gouvernement sera contraint d'émettre un avis défavorable.

M. le président. Monsieur le rapporteur, accédez-vous à la demande de M. le secrétaire d'Etat ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Dès que le terme « compensation » est employé dans son sens positif, je commence à être rassuré. Cependant, monsieur le secrétaire d'Etat, j'aimerais que vous précisiez concrètement la manière dont vous procéderez, cette année, l'année prochaine ou dans deux ans, pour assurer cette compensation.

Nous entendons toujours parler de « compensation », mais ni le projet de loi de finances ni le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne prévoient les crédits y afférents, ce qui nous interdit de vérifier que la compensation est bien réelle. Et la situation n'est pas tout à fait nouvelle...

Heureusement, l'examen du projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale nous permettra, je l'espère, ...

M. Guy Fischer. Il va tout régler !

M. François Autain. Vous risquez d'être déçu !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ... d'éviter que ces dérives ne persistent.

M. François Autain. A force d'en parler !

M. Guy Fischer. C'est le leitmotiv !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est la panacée !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Fischer, monsieur Autain, j'espère que vous apporterez votre soutien au projet de loi organique dont il est question.

M. François Autain. Bien sûr !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si, très concrètement, je le répète, vous précisiez, monsieur le secrétaire d'Etat, la manière dont vous assurerez, cette année ou l'année prochaine, la compensation de quelque 20 millions d'euros, je veux bien retirer l'amendement, même si je n'ai pas eu l'aval de la commission. En effet, le seul souci de la commission des affaires sociales était d'obtenir la compensation.

Or, dans votre argumentation, monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez surtout insisté sur la nécessaire parité de traitement entre les enseignants du public et ceux du privé. Et c'est pour ne pas créer de disparités que vous refusez la compensation.

On peut considérer la question sous un angle différent. Il y a le côté pile et le côté face. Pour notre part, nous voyons le côté face de la question et vous le côté pile, ...ou inversement ! Toujours est-il que seul le résultat compte.

Je le sais, monsieur le secrétaire d'Etat, vous êtes un ardent défenseur de l'équilibre des comptes de la sécurité sociale. Répondez donc aux demandes récurrentes du Sénat.

M. Guy Fischer. Passez aux actes !

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je ne sais pas, monsieur le rapporteur, si je vais tomber pile, mais je crois que personne ne perdra la face ! (Sourires.)

Plus sérieusement, assurer la convergence est une aspiration légitime, qui n'a jamais été satisfaite, et que nous voulons satisfaire aujourd'hui. A cet égard, un certain nombre de propositions de loi ont été déposées sur le bureau de l'Assemblée nationale.

S'agissant de la convergence entre les maîtres du privé et ceux du public, trois éléments sont à prendre en compte : le statut, la retraite et le financement, sujet que nous abordons aujourd'hui par le biais de l'assurance maladie.

Le Gouvernement aurait souhaité que nous puissions aborder ensemble la question de la retraite et celle du financement. Mais le Conseil d'Etat nous a demandé de disjoindre ces deux éléments, car l'un pouvait être considéré comme un cavalier social.

Si, ce soir, je ne peux pas aller au-delà de l'engagement que j'ai pris tout à l'heure devant vous, monsieur le rapporteur, c'est tout simplement parce que nous devons traiter les deux autres aspects de la question que sont le statut et la retraite. Ce n'est que si nous consolidons le dispositif dans sa globalité que nous pourrons vous confirmer nos engagements.

Aujourd'hui, pour ne rien vous cacher, mesdames, messieurs les sénateurs, nous n'avons pas encore décidé quel véhicule législatif serait le plus approprié pour régler les deux autres aspects du problème. Toutefois, eu égard aux populations et aux personnels concernés, il importe d'engager clairement une première étape sur la voie de cette convergence qui est tant attendue.

A mon sens, il serait dommage que nous nous privions, les uns et les autres, de cette première étape, essentielle.

M. le président. Monsieur le rapporteur, l'amendement n° 16 est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends bien le souci du Gouvernement quant au statut des fonctionnaires, mais on parle là de la part patronale et non de celle des salariés. Il s'agit en l'occurrence de la contribution de l'Etat au financement des cotisations d'assurance maladie.

En l'état actuel des choses, pour prendre un peu de recul, je vous suggère, mes chers collègues, d'adopter cet amendement et nous verrons, en commission mixte paritaire, avec nos collègues de l'Assemblée nationale, comment nous pouvons régler le problème. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

M. Dominique Leclerc. Je partage totalement le souci constant de notre rapporteur Alain Vasselle de garantir la plus grande neutralité des transferts et l'effectivité des compensations. C'est une position de principe essentielle.

Monsieur le secrétaire d'Etat, il est vrai que se posent aujourd'hui des problèmes de statut et d'équité en matière de retraite. Il faut le savoir, au-delà de l'assurance maladie, la revendication première des personnels concernés, c'est leur retraite.

Hier, dans la discussion générale, j'ai bien précisé qu'il n'est pas aujourd'hui question - et on l'a vu tout à l'heure, lorsque nous avons traité de l'hôpital - d'opposer le secteur public au secteur privé. C'est un mauvais débat.

Nous avons voté il y a quelques mois une réforme importante, celle des retraites. Notre souci d'équité est permanent. Il faut cependant savoir que les personnels concernés, qui ont un statut différent de celui du public, mais dont la mission et la rémunération sont identiques à ceux du public cotisent -  c'est un fait avéré - quatre à cinq points de plus que leurs homologues du public et tout cela pour obtenir, à la fin de leur carrière, une retraite de 20 % à 25 % inférieure à celle de leurs collègues du public.

Se pose donc là un problème essentiel. Voilà pourquoi la réforme des retraites n'est qu'une étape dans une évolution vers plus d'équité. Je ne prendrai pas d'autres exemples, mais le sort des personnels de l'enseignement privé est malheureusement partagé par de nombreux autres Français dans d'autres secteurs d'activité.

Pour en revenir à la continuité de la réforme des retraites, il nous faut donner une certaine harmonie au pacte social que l'on veut, demain, encore plus fort.

S'agissant des transferts, je suis, je le répète, totalement solidaire des propos de M. le rapporteur.

M. le président. La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Nous soutiendrons bien entendu l'amendement de M. le rapporteur, tout en regrettant que lui-même n'ait pas soutenu l'amendement que nous avions présenté, à la suite du rapport de la Cour des comptes, et qui avait le même objectif, à savoir rétablir l'équité entre les cotisations de l'Etat employeur et celles des employeurs privés. Malheureusement, le Gouvernement s'y était opposé et le rapporteur l'avait suivi.

Cette fois-ci, le rapporteur semble résister, je ne sais pas pourquoi, mais nous ne pouvons que nous en féliciter et soutenir ses efforts en votant l'amendement n° 16.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 16.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 12, modifié.

(L'article 12 est adopté.)

Articles additionnels après l'article 12

M. le président. L'amendement n° 79 rectifié, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 12, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La rémunération du médecin traitant tient compte des actions de prévention, du respect des actes de bonnes pratiques, des actions de santé publique conformément aux objectifs définis par l'Etat et des démarches d'évaluation et de formation médicale continue.

Elle comprend à ce titre une part forfaitaire en complément du paiement à l'acte.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement prévoit que des moyens financiers nouveaux sont attribués à la médecine de ville sous forme de forfait pour les médecins qui s'engagent dans des actions de prévention, de santé publique, d'évaluation, de formation, des contrats de bonnes pratiques.

Ces moyens devront faire l'objet d'une négociation avec les professionnels concernés. Si le dispositif du médecin traitant peut avoir sa raison d'être dans l'optique du développement de la qualité et de la coordination des soins dispensés aux assurés sociaux, son rôle pivot doit alors être reconnu et élargi à une démarche de santé publique.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 79 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 121, présenté par MM. Sueur,  Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion,  Le Texier,  Printz,  Schillinger et  Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 12, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES) bénéficient d'un congé de maternité à compter du premier jour de leur arrêt de travail.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Cet amendement a déjà été présenté dans les mêmes termes lors de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique. Il concerne les effets dramatiques du distilbène dont ont été victimes, on s'en souvient, 80 000 femmes dans notre pays.

Au mois d'avril 2004, un arrêt de la cour d'appel de Versailles a enfin, après de très longues années de contentieux, donné raison au réseau DES-France, l'association des femmes victimes du distilbène. Elles son aujourd'hui plusieurs dizaines de milliers. Tout vient de ce que leurs propres mères ont pris du distilbène pendant leur grossesse, notamment entre 1971 et 1977, période pendant laquelle ce médicament est resté autorisé en France alors qu'un certain nombre de scientifiques et de médecins mettaient en garde contre ses effets et qu'un certain nombre de pays décidaient de l'interdire.

Ces femmes dont les mères ont pris du distilbène et qui sont elles-mêmes actuellement en âge d'enfanter, sont victimes d'un syndrome qui se manifeste par des malformations génitales graves et très caractérisées, entraînant notamment des problèmes d'infertilité et de grossesse et des accouchements difficiles.

Ainsi, un grand nombre de ces femmes sont contraintes de vivre la quasi-totalité de leur grossesse, ou au moins à partir du quatrième mois, au repos, allongées et sont en conséquence souvent obligées de faire appel à une tierce personne pour les aider.

L'association des femmes victimes du distilbène demande non pas une réparation de leur préjudice, parce qu'il est irréparable, mais le bénéfice d'un congé de maternité à compter du premier jour de leur arrêt de travail. Pour les avoir rencontrées à de nombreuses reprises, je puis vous assurer qu'elles seraient extrêmement sensibles à cette mesure concrète.

Au cours de la discussion du projet de loi relatif à la politique de santé publique, sur l'amendement que j'avais présenté avec mes collègues du groupe socialiste, M. le rapporteur de la commission des affaires sociales s'en était remis à la sagesse du Sénat.

Quant à vous, monsieur le ministre, vous déclariez partager notre souci et être sensible à la situation de ces femmes, mais vous faisiez observer que cet amendement n'avait pas sa place dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique, et qu'il pourrait figurer plus à propos dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous y sommes !

C'est la raison pour laquelle je le présente de nouveau aujourd'hui, avec mes collègues du groupe socialiste, apparentés et rattachés, en espérant que la commission et le Gouvernement lui réserveront un accueil favorable. Monsieur le ministre, ce ne serait que justice !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Sagesse.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Sueur, je comprends parfaitement la motivation de votre amendement : il est vrai qu'à une certaine époque des erreurs, d'ordre médical mais aussi d'ordre plus global, engageant toute la société, ont été commises.

Cependant, je crains que votre amendement ne crée une inégalité de traitement majeure vis-à-vis des autres femmes qui vivent une grossesse pathologique mais sans rapport avec le distilbène.

Il ne semble pas possible de consacrer dans la loi cette différence de traitement : pourquoi une telle mesure pour ces femmes-là et pas pour les autres ?

C'est la raison pour laquelle je m'en remettrai à la sagesse du Sénat.

M. Jean Desessard. Ce n'est pas convaincant !

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. J'irai donc un peu plus loin.

Je suis bien conscient des difficultés qui résultent, pour ces femmes, de l'administration de distilbène à leurs mères dans les années soixante-dix. D'ailleurs, lors de la discussion de la loi du 9 août 2004, j'ai effectivement eu l'occasion d'exprimer mon souci de voir améliorer leur prise en charge. C'est pourquoi j'ai chargé mes services d'élaborer un programme d'action en faveur des femmes concernées, portant tant sur les structures que sur les modalités de leur prise en charge.

La réflexion n'a pas encore abouti, mais ses conclusions ont naturellement vocation à s'inscrire dans le plan « périnatalité » que j'ai présenté le 10 novembre dernier.

Voilà pourquoi, monsieur Sueur, je pense que votre amendement ne peut être adopté en l'état.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je tiens à dire à M. Sueur que je partage son espoir de voir son amendement adopté. Il s'agit en effet d'un type de grossesse pathologique différent des cas plus « classiques », dont l'origine ne se trouve pas dans une faute de la société, pour lesquelles il n'y a pas une responsabilité morale impliquant l'indemnisation d'un pretium doloris.

Ici, il s'agit de femmes qui, parce que leurs mères ont jadis pris un produit alors qu'elles étaient enceintes, ont aujourd'hui des difficultés pour elles-mêmes avoir des enfants, quand elles ne sont pas dans l'impossibilité absolue d'en avoir.

Il me paraît normal de les faire bénéficier, dès qu'elles sont arrêtées, d'un congé de maternité, et non pas d'un arrêt de maladie, qui s'applique aux cas de grossesse pathologique.

Cet amendement est juste et nous pouvons l'adopter avec d'autant moins de craintes que le nombre des femmes concernées est limité et qu'il est nécessairement appelé à diminuer, puisque le produit en question n'est plus prescrit depuis longtemps. Cette mesure ne devrait donc pas être de nature à engendrer un déséquilibre. (MM. Jean Desessard et Bernard Seillier applaudissent.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Je tiens à remercier M. le président de la commission des affaires sociales de la déclaration qu'il vient de faire, ainsi que M. le ministre, qui a choisi de s'en remettre à la sagesse du Sénat : j'y ai été très sensible.

Je veux simplement rappeler que, pour les femmes à qui a été administré du distilbène, il a fallu attendre douze ans de procédure judiciaire avant qu'une juridiction reconnaisse enfin leur bon droit.

Comme vient de le préciser M. le président de la commission des affaires sociales, ne sont en fait concernées que les filles, maintenant en âge de procréer, des femmes qui ont pris du distilbène entre 1970 et 1977, et le risque d'une dérive financière est donc très faible.

En adoptant cet amendement, on rendra aussi justice à ces femmes qui se sont battues pendant si longtemps, qui ont connu des situations très douloureuses et qui, jusqu'à présent, n'ont pas obtenu la moindre réparation.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier.

M. Gilbert Barbier. Nous sommes sensibles au problème soulevé par M. Sueur. Son amendement est d'autant plus intéressant qu'il ne concerne qu'un petit nombre de personnes. Certes, ces situations nous touchent. Néanmoins, adopter cet amendement serait ouvrir une brèche dans laquelle des pathologies en nombre indéterminé risquent de s'engouffrer, en vertu du précédent qu'aura constitué le cas du distilbène.

Il deviendra possible d'invoquer toutes sortes de cause, l'administration d'un médicament, mais aussi des conditions de travail ou des conditions de vie, pour prétendre bénéficier dans les mêmes conditions d'un congé de maternité au lieu d'un arrêt de maladie, et il deviendra alors bien difficile de maîtriser la situation.

M. le président. La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Nous soutiendrons cet amendement parce que nous pensons que c'est une forme de réparation à laquelle ces femmes ont droit, d'autant que, si j'ai bien compris, elles n'en ont obtenu aucune autre jusqu'à présent.

Il faut tout de même bien songer que, si un tel accident survenait aujourd'hui, ses conséquences judiciaires seraient évidemment sans commune mesure.

La disposition qu'introduit cet amendement est le minimum que nous puissions accorder à ces femmes et, en toute hypothèse, cela ne risque pas de créer un précédent.

M. le président. La parole est à M. Jean Pépin.

M. Jean Pépin. Je crois que nous devons prendre en compte le fait qu'il s'agit d'une pathologie très spécifique, causée par des erreurs liées à l'état lacunaire des connaissances médicales à une certaine époque.

Il faut, ce soir, traiter le cas de ces femmes comme il se doit. Pour ma part, je voterai cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 121.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 12.

Article 13

I. - Pour 2005, le montant maximal des dépenses du fonds institué à l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) est fixé à 106 millions d'euros.

Ce fonds est doté de 60 millions d'euros au titre de l'exercice 2005.

II. - Dans le I de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée, les mots : « huit ans » sont remplacés par les mots : « neuf ans ».

M. le président. L'amendement n° 44, présenté par MM. Gournac et  Murat, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la seconde phrase du III de l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précitée, les mots : « les différents régimes est effectuée dans les conditions définies à l'article L. 7224 du code de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « le régime général d'assurance maladie, les régimes d'assurance maladie des professions agricoles et le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles est fixée par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture ». »

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. La loi du 13 août 2004 a supprimé les cinq derniers alinéas de l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale, notamment la disposition à laquelle l'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 faisait référence pour prévoir la répartition interrégimes des ressources du FAQSV, le fonds d'aide à la qualité des soins de ville.

Le présent amendement vise donc à prévoir qu'un arrêté fixera cette clé de répartition.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 44.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 13, modifié.

(L'article 13 est adopté.)

Article additionnel après l'article 13

M. le président. L'amendement n° 245, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-15-2 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les conventions, l'accord-cadre et les accords conventionnels interprofessionnels, arrivés à échéance ou résiliés, continuent de produire leurs effets jusqu'à la publication de l'arrêté d'approbation des nouvelles conventions ou des nouveaux accord-cadre et accords conventionnels interprofessionnels ou du règlement arbitral qui les remplacent.

« Lorsqu'une convention mentionnée à l'article L. 162141 est conclue et approuvée dans les conditions prévues à l'article L. 16215, la convention précédente est réputée caduque. »

La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le présent amendement vise à compléter l'encadrement législatif des conventions conclues entre l'assurance maladie et les organisations représentatives des professionnels de santé.

Afin de garantir la continuité des dispositions conventionnelles, le premier alinéa prévoit que les conventions, l'accord-cadre et les accords conventionnels interprofessionnels restent en vigueur tant qu'une nouvelle convention, un nouvel accord-cadre ou un accord conventionnel interprofessionnel n'est pas intervenu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 245.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 13.

Article additionnel avant l'article 14

M. le président. L'amendement n° 17 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le I de l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, est inséré un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

« I bis - Les organismes servant les prestations d'un régime de base d'assurance maladie inscrivent dans une liste d'opposition les numéros des cartes en circulation et en cours de validité perdues, volées ou dénoncées. Les conditions de mise en oeuvre de cette liste sont fixées par les conventions nationales, contrats nationaux ou autres dispositions applicables mentionnés à l'article L. 161-34.

II. - Après l'article L. 162-16-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-16-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-16-3-1 - Selon des modalités déterminées en application des articles L. 162-16-1 et L. 161-34, les organismes d'assurance maladie peuvent s'engager, en cas de dispense d'avance de frais totale ou partielle consentie à l'assuré, à effectuer le calcul des sommes dues aux pharmaciens titulaires d'officines sur la base des informations transmises par la carte de cet assuré. Toutefois, ce paiement ne peut être effectué lorsque la carte fait l'objet d'une inscription sur la liste d'opposition mentionnée à l'article L. 161-31. »

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit de la liste d'opposition concernant l'utilisation de la carte Vitale.

Actuellement, le principe de la liste d'opposition relève du décret. Il nous est apparu utile de l'introduire dans la loi pour lui conférer un caractère plus fort.

La mise en oeuvre de ce principe relèverait, quant à elle, des conventions négociées avec les professionnels de santé, de manière qu'elle ne soit pas pour ceux-ci source de difficultés.

Il s'agit simplement de sanctionner, grâce à cette liste d'opposition, ceux qui chercheraient à utiliser d'une manière frauduleuse une carte sur laquelle ils n'auraient aucun droit.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La lutte contre la fraude à la carte Vitale passe avant tout par la détection et par le rejet des factures établies à partir d'une carte invalide. La diffusion d'une liste de ces cartes invalides, qu'on appelle couramment la « liste d'opposition », est bien la meilleure façon d'assurer ce rejet, puisqu'elle permet la détection de la fraude à la source, c'est-à-dire chez le professionnel de santé.

Je suis donc favorable à cet amendement, qui réaffirme dans la loi le principe de la nécessaire mise en oeuvre de cette liste d'opposition.

Cette liste a également vocation à servir à des procédures permettant d'assurer, pour certains patients, le tiers payant à l'occasion de la télétransmission. C'est ce que traduit également cet amendement, qui permet d'effectuer, pour les pharmaciens d'officine, le paiement de la part prise en charge directement sur la base des informations contenues dans la carte et, bien sûr, de le bloquer automatiquement lorsque la carte est inscrite dans la liste d'opposition.

L'application de ces dispositions suppose, bien entendu, que soient définies les conditions de mise en oeuvre de ces procédures dans le dispositif conventionnel existant.

Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 17 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 14.

Article 14

M. le président. L'article 14 a été supprimé par l'Assemblée nationale.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 18 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 80 est présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir comme suit cet article :

Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales mentionnée à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique est fixé à 30 millions d'euros pour l'année 2005.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 18.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je me suis expliqué sur cette proposition lors de la discussion générale.

Pourquoi est-il nécessaire de réinscrire ces 30 millions d'euros qui ont été supprimés par l'Assemblée nationale dans le montant de la dotation de l'ONIAM, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ?

Aujourd'hui, on estime à environ un millier le nombre de dossiers d'indemnisation financés par l'ONIAM au titre de l'année 2004 et l'on considère que 4 500 dossiers devraient être instruits dans le courant de l'année 2005. Dans ces conditions, il serait particulièrement imprudent de ne pas doter l'ONIAM des crédits qui lui seront nécessaires pour faire face, le moment venu, à l'indemnisation des victimes de ces accidents ou affections.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 80.

M. Bernard Cazeau. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 18 et 80.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, l'article 14 est rétabli dans cette rédaction.

Article 15

I. - Au premier alinéa de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), les mots : « exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste » sont remplacés par les mots : « exposées à une menace sanitaire grave quelle que soit son origine ou sa nature ».

II. - La contribution de l'assurance maladie au fonds de concours mentionné à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée est fixée en 2004 à 62 millions d'euros.

Cette contribution est répartie entre les différents régimes selon les règles mises en oeuvre au titre de l'année 2003 pour l'application de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale.

M. le président. L'amendement n° 182, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. L'article 15 de ce projet de loi vise à élargir le champ d'intervention du Fonds national d'assurance maladie de la CNAMTS et à déterminer le niveau de sa contribution.

Je vous rappelle que ce fonds contribue aujourd'hui, conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, au fonds de concours créé par l'Etat en vue de l'achat, du stockage et de la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou au traitement des personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cas d'un acte terroriste et dit « fonds Biotox ».

Nous avions déjà affirmé notre désaccord. En effet, ce fonds est financé par l'assurance maladie, alors qu'il s'agit de dépenses relevant de la santé publique, et, donc, du budget de l'Etat.

Or, dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, les dotations de ce fonds sont diminuées, sans que soit donnée en contrepartie l'assurance d'une compensation sur fonds publics.

Biotox constitue une réaction sanitaire aux menaces d'ordre terroriste ; il est envisagé, dans l'article 15, d'en élargir le champ d'intervention à l'ensemble des menaces sanitaires graves, quelle qu'en soit l'origine.

Ainsi, ce fonds pourrait être mobilisé en cas de risques sanitaires liés à d'hypothétiques attentats chimiques, mais aussi dans des situations de risques sanitaires bien plus sérieux et immédiats tels que le syndrome respiratoire aigu sévère ou SRAS, la grippe aviaire, la maladie de la vache folle, notamment.

En fin de compte, par cet article 15, le Gouvernement se désengage de ses missions de santé publique.

C'est pourquoi nous avons déposé cet amendement visant à supprimer purement et simplement l'article.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Notre collègue ayant toujours tenu, d'une manière récurrente, le même discours, en ce qui concerne le transfert indu d'un certain nombre de charges que nous considérions comme relevant du budget de l'Etat plutôt que du budget de la sécurité sociale, je comprends sa démarche d'aujourd'hui.

Nous nous étions montrés réservés sur ce dispositif, craignant qu'il n'ait un caractère anticonstitutionnel. Or, le Conseil constitutionnel, saisi d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale, ne l'a pas jugé ainsi.

C'est la raison pour laquelle, jusqu'à aujourd'hui, nous avons laissé passer cette mesure. Cela étant, la commission des affaires sociales m'a chargé d'émettre un avis défavorable sur cet amendement.

Je tiens à souligner, au passage, la constance de l'attitude adoptée par les gouvernements successifs sur ce point, qu'il s'agisse de ceux que vous avez soutenus,chers collègues de l'opposition, ou de celui que nous, nous soutenons.

M. François Autain. On peut évoluer !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est quelquefois dangereux !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le fonds de concours financé par des crédits de la sécurité sociale pour faire face à une menace sanitaire grave, quelles que soient son origine ou sa nature, sert à l'achat de produits de santé, de vaccins, de traitements. L'achat de tels produits dans le cadre du plan de réponse à des menaces sanitaires graves me semble relever des missions de l'assurance maladie : il s'agit bien de constituer des stocks de médicaments destinés à soigner des malades en cas, par exemple, d'épidémies.

Je peux comprendre que le débat du partage du financement entre l'Etat et l'assurance maladie se pose - il s'est, d'ailleurs, posé l'année dernière - mais, avec le présent article, nous sommes bien dans une logique d'assurance maladie, puisqu'il s'agit principalement de financer l'achat de médicaments, pour soignant la grippe aviaire, par exemple.

C'est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

M. François Autain. Eh bien voilà !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 182.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 15.

(L'article 15 est adopté.)

Article 15 bis

I. - L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 133-4. - En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

« 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1,

« 2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,

« l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.

« Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

« L'action en recouvrement, qui se prescrit par deux ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

« En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise.

« Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.

« Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. »

II. - L'article L. 133-4-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en oeuvre de la procédure visée au présent article. »

M. le président. L'amendement n° 45, présenté par MM. Gournac et  Murat, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1334 du code de la sécurité sociale par les mots :

L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6,

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. Il a été omis de préciser, dans l'alinéa susmentionné, que l'inobservation des règles relatives à la tarification à l'activité pouvait faire l'objet d'une récupération au titre de l'indu par les caisses.

Cet amendement a donc pour objet de rectifier cet oubli.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 45.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 15 bis, modifié.

(L'article 15 bis est adopté.)

Article 15 ter

Dans l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « d'accident du travail et de maladie professionnelle » sont insérés les mots : « et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique ».

M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

M. Guy Fischer. L'article 15, introduit par l'Assemblée nationale, s'inscrit dans le prolongement de la loi d'août dernier relative à l'assurance maladie en ce qu'il tend à resserrer le dispositif concernant les affections de longue durée.

Aujourd'hui, pas plus qu'hier, nous n'acceptons la logique des mesures visant, non pas à optimiser la prise en charge des personnes atteintes de graves pathologies, mais à réaliser des économies sur leur dos.

Les collègues de mon groupe reviendront sur cette question lorsqu'ils défendront notre amendement de suppression.

Pour ma part, je souhaite insister sur le sujet des arrêts de travail, sur lequel le Gouvernement braque constamment les projecteurs, car, là encore, sa logique est celle de la culpabilisation, de la sanction.

Arguant de la croissance sensible et rapide des indemnités journalières, dont le nombre a crû de 46 % entre 1997 et 2002, sans toutefois préciser que ces dernières représentent une portion modeste des dépenses d'assurance maladie - moins de 7 % des dépenses de la CNAM en 2002 -, vous nous avez proposé, monsieur le ministre, une série de dispositions renforçant les contrôles des assurés sociaux et les sanctions applicables.

Contrairement à nos collègues de droite, qui se sont empressés de voter votre contre-réforme de l'assurance maladie tablant sur 800 millions d'euros d'économie sur le poste « indemnités journalières », sans chercher, bien sûr, les raisons d'un tel développement, les parlementaires communistes se sont opposés à ces mesures répressives et au lien fait entre la croissance des dépenses de santé et la fraude des assurés sociaux.

Je me souviens de mon ancienne collègue Mme Marie-Claude Beaudeau qui, s'appuyant sur les travaux de l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail, l'ANACT, avait mis en évidence les liens entre les accidents du travail, les maladies professionnelles, certaines pathologies, et les évolutions de l'organisation de la production et du travail.

Pourtant, à aucun moment, vous n'avez consenti à réfléchir au problème dans sa globalité pour agir à sa source. Parfois même, le MEDEF se servait de ces moyens pour faire partir plus tôt des travailleurs.

Bien au contraire, vos politiques économique et sociale accentuent le chômage, favorisent le chantage à l'emploi, intensifient et précarisent toujours davantage les conditions de travail et de vie des salariés.

S'agissant de la santé au travail, vous nous disiez alors, monsieur le ministre, être « conscient des efforts à consentir » et vous nous promettiez de ne pas vous contenter de paroles.

Or, dans le texte sur la cohésion sociale, aucun volet n'est consacré à ce thème majeur de santé publique.

Le plan relatif à la santé au travail, à l'étude avec beaucoup de retard, est, lui aussi, plein de bonnes intentions qu'il convient de confirmer, dixit la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, la FNATH.

Quant aux négociations sur la pénibilité, importantes, notamment pour les salariés âgés, car les personnes âgées de plus de cinquante ans représentent une large part des personnes touchées par les arrêts maladie, elles sont, elles aussi, au point mort.

Décidément, certains dossiers, en particulier celui de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ou encore celui de la lutte contre les souffrances au travail, peuvent attendre. En revanche, d'autres, notamment lorsqu'il s'agit de sanctionner, sont traités rapidement.

Je prendrai un autre exemple. M. Vasselle, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles, conclut son propos, en commission des affaires sociales, en affirmant que « compte tenu de la progression rapide des dépenses occasionnées par l'amiante, il paraît difficile d'envisager à brève échéance le passage à un système de réparation intégrale, à moins de le réserver aux cas les plus graves. »

Aucune référence n'est faite au gel des cotisations patronales alimentant la branche ou au coût, pour la branche assurance maladie, de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ce sont pourtant deux éléments essentiels du débat.

Pour en revenir aux arrêts maladie, je me souviens également avoir interpellé le Gouvernement sur la nécessité de permettre aux médecins contrôleurs des caisses de mieux intervenir. Leur nombre a-t-il été renforcé ? J'en doute.

En revanche, comme nous le craignions, depuis cet été, les entreprises se sont engouffrées dans la brèche ouverte par le Gouvernement : désormais, est mise en place une quasi-délégation du contrôle des arrêts maladie aux entreprises. La presse s'est fait l'écho de la systématisation des contrôles dans certains groupes, dont l'Oréal.

De telles contre-visites, assurées par des médecins rémunérés par des prestataires de services, et dont le coût, par ailleurs, est important, montrent que la plupart des arrêts de travail sont justifiés.

Il reste que, par ce biais, les entreprises maintiennent sur leurs salariés une forte pression, les intimident, quand elles ne les dissuadent pas de se soigner en ne maintenant pas leur salaire durant l'arrêt maladie. A la suite de ces contre-visites, l'employeur pouvait suspendre le versement des compléments de salaire ; désormais, l'interruption du versement des indemnités journalières payées par la CNAM pourra intervenir après signalement par un médecin diligenté par l'employeur.

Le contrôle exercé par les caisses reste, dans ces conditions, bien mince, alors qu'elles doivent demeurer maîtresses du paiement des indemnités journalières.

Cette situation étant inacceptable, j'ai tenu à l'évoquer une nouvelle fois.

M. le président. L'amendement n° 183, présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Selon l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

Ce nouvel article 15 ter vise à étendre les compétences de l'expertise médicale et de la possible contestation à la prise en charge thérapeutique de ces maladies ou accidents professionnels. En allongeant les délais d'expertise, il va être de plus en plus long, pour une victime de maladie ou d'accident professionnel, de faire reconnaître son état.

En somme, cet article n'est ni plus ni moins qu'une tentative de remise en cause de la reconnaissance de la qualité de maladie professionnelle.

C'est pourquoi nous demandons, par cet amendement, qu'il soit purement et simplement abrogé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 183.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 15 ter.

(L'article 15 ter est adopté.)

Article 15 quater

I. - Au début de l'article L. 711-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La participation de l'assuré mentionnée au II de l'article L. 322-2 s'applique aux assurés qui relèvent de l'un des régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1. »

II. - Les dispositions des contrats, des bulletins d'adhésion et règlements, des conventions ou accords collectifs, des projets d'accord proposés par le chef d'entreprise et ratifiés à la majorité des intéressés ou des décisions unilatérales de l'employeur mentionnés à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale, en vigueur au 1^er janvier 2005 et relatifs à des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais de soins de santé occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, sont réputées ne pas couvrir la participation instituée en application des dispositions du II de l'article L. 322-2 du même code dès lors que le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement ne prévoit pas expressément la prise en charge de cette participation.

M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune. Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 81 est présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 184 est présenté par MM. Fischer,  Muzeau,  Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L'amendement n° 81 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 184.

M. Guy Fischer. Pour les mêmes raisons qui nous avaient conduits à déposer un amendement tendant à insérer un additionnel avant l'article 6, nous demandons la suppression de l'article 15 quater, par lequel le Gouvernement s'oppose à l'adoption d'un principe de non-prise en charge de la contribution de l'assuré prévue à l'article L.322-2 du code de la sécurité sociale, et, en somme, à l'exonération du forfait d'un euro pour les assurés relevant d'un régime spécial.

Nous avons déjà manifesté notre opposition à cette mesure. Il s'agit en effet d'un véritable « cheval de Troie » : l'instauration d'une franchise d'un euro risque d'être une première étape et son montant est susceptible d'augmenter. En outre, sous le couvert de « responsabilisation », ce forfait vise en réalité à rendre les assurés sociaux coupables du déficit de la sécurité sociale.

C'est pourquoi nous demandons la suppression de l'article 15 quater.

M. le président. L'amendement n° 19, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le I de cet article pour insérer un alinéa au début de l'article L. 7117 du code de la sécurité sociale, après les mots :

au II de l'article L. 322-2

insérer les mots :

et au dernier alinéa de l'article L. 432 - 1

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

M. le président. L'amendement n° 20, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le II de cet article, après les mots :

dispositions des contrats

ajouter le mot :

individuels ou collectifs

et après les mots :

du code de la sécurité sociale

supprimer les mots :

, en vigueur au 1er janvier 2005 et

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 184 ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Avis défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 184.

Il est en revanche favorable aux amendements n^os 19 et 20.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 184.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 19.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 20.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 15 quater, modifié.

(L'article 15 quater est adopté.)

Article 16

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie révisé de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 131 milliards d'euros pour l'année 2004.

M. le président. L'amendement n° 34, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Dans cet article, remplacer la somme :

131 milliards

par la somme :

130,3 milliards

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. L'objet de cet amendement est de souligner la nécessité d'une plus grande sincérité des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En effet, l'article 16 fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie révisé pour l'année 2004 à 131 milliards d'euros, sur la base des prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale publiées au mois de septembre dernier, selon lesquelles le montant de l'ONDAM augmenterait de 5,2 % en 2004 par rapport aux réalisations de l'année 2003.

Or, lors de la présentation du présent projet de loi, le ministre de la santé et de la protection sociale, s'appuyant sur les dernières prévisions de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés selon lesquelles la progression de l'ONDAM pour l'année 2004 serait de 4,5 %, soit un objectif de l'ordre de 130,3 milliards d'euros, a remis en cause les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Afin d'assurer une plus grande sincérité du projet de loi de financement de la sécurité sociale et sur le fondement des affirmations de M. le ministre, il conviendrait de modifier l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'année 2004 fixé par cet article.

Selon le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre 2004 d'ailleurs, la révision de l'ONDAM n'a de sens que si elle intervient dans un projet de loi de finances rectificative à un moment de l'année où des mesures peuvent encore être prises pour éviter ou limiter les dépassements. La Cour des comptes en conclut que la pratique actuelle a pour effet de ne pas faire apparaître la réalité de l'évolution des dépenses.

C'est pourquoi cet amendement tend à réduire le montant de l'ONDAM pour le porter de 131 milliards d'euros à 130,3 milliards d'euros.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales partage tout à fait le souci de rigueur du rapporteur pour avis. Pour autant, il y a lieu de faire preuve de prudence, compte tenu de notre expérience depuis l'instauration de l'ONDAM en 1997. Il me semble par conséquent plus raisonnable d'attendre le terme de l'année 2004 avant de fixer le montant définitif de l'ONDAM.

C'est la raison pour laquelle je suggère à notre collègue de retirer son amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Il faudrait nous mettre d'accord, malgré l'heure tardive ! Soit nous sommes confiants et nous nous appuyons sur les estimations qui nous sont fournies en cette fin d'année ; d'ailleurs, les dispositions de la loi du 13 août dernier relative à l'assurance maladie commencent à donner des résultats...

M. François Autain. Cela n'a rien à voir ! Elle n'est pas encore en vigueur !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cela a au contraire tout à voir ! Nous sommes au coeur de la réforme ! Si nous croyons en ce que nous faisons, l'ajustement que prévoit cet amendement est normal, au regard des déclarations de M. le ministre.

Depuis le début de la discussion, je n'ai fait qu'entendre notre excellent rapporteur de la commission des affaires sociales affirmer qu'il avait une grande confiance pour ce qui est des résultats. Et maintenant, il faudrait être prudent ! (M. Alain Vasselle, rapporteur, s'exclame.)

C'est qu'à force, moi aussi, j'ai fini par être confiant ! C'est pourquoi j'ai considéré, rassuré par la position de la commission des affaires sociales, qu'il fallait suivre les déclarations du ministre. Ma réaction est peut-être simpliste aux yeux de certains, mais, qu'ils me pardonnent, je ne suis qu'un financier ! (Sourires.)

M. le président. La parole est à M. le ministre.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Jégou, vous avez raison de croire en la réforme, et je vous remercie de votre confiance ! (Nouveaux sourires.)

Vous soulignez à juste titre l'infléchissement des dépenses de santé, que nous observons depuis quelques mois déjà.

Les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale pour l'année 2004, reprises dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, intègrent ce ralentissement. Elles conduisent à un taux d'évolution des dépenses de l'ONDAM de 5,2 %, qui est inférieur d'un point au taux observé en 2003.

Si nous tenons compte du nombre de jours ouvrés, plus élevé en 2004 qu'en 2003, les dépenses en 2004 n'augmenteraient que de 4,5 %. Votre proposition s'appuie sur ce taux.

C'est néanmoins le taux de 5,2 % qui, en l'état actuel des informations disponibles, doit être retenu pour la prévision des dépenses totales de l'année 2004. En effet, si nous croyons que le ralentissement actuel va se poursuivre, nous souhaitons rester prudents et ne pas trop anticiper. Il n'y a donc pas lieu de modifier le montant de dépenses fixé à l'article 16.

Nous ne pouvons en effet être à l'abri d'une épidémie ou d'un problème sanitaire. Compte tenu de l'expérience des quinze dernières années, ainsi que l'a souligné M. le rapporteur, la prudence est de mise.

C'est pourquoi je vous invite, monsieur le rapporteur pour avis, à retirer votre amendement, tout en comprenant les raisons pour lesquelles vous l'avez déposé.

M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 34 est-il maintenu ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. J'espérais que le Gouvernement s'en remettrait à la sagesse du Sénat. Si M. le ministre est maintenant encore plus sage que moi, je ne peux que m'incliner ! (Sourires.)

Je retire donc cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 34 est retiré.

Je mets aux voix l'article 16.

(L'article 16 est adopté.)

Article 17

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 134,9 milliards d'euros pour l'année 2005. - (Adopté.)

Article 18

Pour 2005, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 148,3 milliards d'euros. - (Adopté.)

Articles additionnels après l'article 18

M. le président. L'amendement n° 224, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 11121 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La création de maisons médicales rurales et en zones urbaines difficiles sera favorisée par l'Etat. Les collectivités locales pourront participer aux dépenses d'investissement ».

La parole est à M. Claude Biwer.

M. Claude Biwer. Cet amendement a pour objet de mentionner dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale la création des maisons médicales.

La création de ces maisons en zones rurales et en zones urbaines difficiles s'impose, en effet, afin d'éviter l'accroissement des zones désertifiées, l'isolement des médecins ainsi que l'augmentation des problèmes d'insécurité. Il est de plus en plus ardu de trouver des équipes médicales utiles, y compris en milieu rural, ce qui rend progressivement les zones rurales aussi difficiles que certaines zones urbaines répertoriées comme telles.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission sollicite l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est naturellement disposé à tout faire pour garantir l'accès à des soins de qualité pour tous et de bonnes conditions d'exercice pour l'ensemble des professionnels de santé.

Plusieurs dispositifs ont ainsi déjà été votés pour faciliter la création de maisons médicales et lutter contre la pénurie des professionnels de santé dans certaines zones. Dans certains départements aujourd'hui, l'évolution est en effet très préoccupante.

A titre d'exemple, la disposition de la loi relative au développement des territoires ruraux autorisant les collectivités territoriales à attribuer des aides à l'installation ou au maintien des professionnels de santé dans les zones déficitaires ou à des structures participant à la permanence des soins, notamment les maisons médicales, s'inscrit dans cet objectif.

Par ailleurs, la loi relative à l'assurance maladie prévoit l'attribution d'aides aux professionnels de santé, notamment en vue de favoriser leur exercice dans les zones déficitaires, ce qui devrait se traduire par un développement des aides au regroupement.

Pour ces raisons, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission partage l'avis du Gouvernement.

M. le président. La parole est à M. Claude Biwer, pour explication de vote.

M. Claude Biwer. Le ministre chargé de la cohésion sociale, que j'ai interpellé à ce sujet, m'a assuré être prêt à engager des opérations en milieu rural, précisant que mon département pourrait même être pilote en ce domaine.

Je me permets de vous le rappeler, monsieur le ministre, car un tel engagement va dans le bon sens.

M. le président. La parole est à M. Jean Pépin.

M. Jean Pépin. Je suis favorable à un amendement dont l'objet est d'autoriser les collectivités à aider les médecins qui ne pourraient financer totalement leurs équipements. En consacrant ce dispositif dans la loi, nous lui conférons une véritable sécurité juridique.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 224.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 18.

L'amendement n° 225, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4133-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un numerus clausus régional par spécialités est fixé par la région. »

La parole est à M. Claude Biwer.

M. Claude Biwer. Cet amendement est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission sollicite de nouveau l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. A ce jour, l'Etat dispose de deux outils de régulation annuels des professions médicales : le numerus clausus et la fixation du nombre de postes d'interne par spécialité et par région.

Lors de ces répartitions de postes, les demandes des acteurs régionaux - centres hospitaliers universitaires, directions régionales des affaires sanitaires et sociales, régions. - sont largement prises en compte. Pour autant, le taux de corrélation entre le lieu de formation et le lieu d'installation reste très inégal selon les régions, variant de 30 % à 90 %. Dès lors, toute augmentation du nombre des étudiants dans les régions déficitaires ne garantit en rien leur installation sur place une fois qu'ils sont diplômés.

Par ailleurs, le choix des spécialités médicales s'effectue seulement à l'issue du deuxième cycle des études médicales. Il n'est donc pas possible d'envisager que ce choix se fasse au moment du numerus clausus, c'est-à-dire dès la fin de la première année du premier cycle.

Pour ces raisons, le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.

M. le président. Monsieur Biwer, l'amendement est-il maintenu ?

M. Claude Biwer. Il est vrai que 85 % des médecins formés s'installent dans la région où ils ont suivi leurs études. Des mesures restent sans doute à prendre, en s'inspirant de cet amendement, afin que les médecins s'installent dans une autre région.

Pour l'heure, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 225 est retiré.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, il nous reste trente-huit amendements sur ce titre III. Nous devons faire un choix : soit, en nous concentrant sur les points essentiels, nous les examinons en une heure, soit nous les réservons jusqu'après le titre I^er, et donc le rapport annexé, c'est-à-dire que nous renvoyons leur examen à demain soir.

Telle est la question que je pose et que je vous laisse le soin de régler, monsieur le président.

M. le président. Mes chers collègues, je vous propose de commencer l'examen de ces amendements, tout en nous fixant comme objectif d'achever nos travaux à une heure raisonnable. Forts de cette bonne résolution, nous déciderons de la suite à donner à nos travaux au cours de la discussion.

Nous en revenons maintenant aux amendements tendant à insérer des articles additionnels qui avaient été précédemment réservés.

Articles additionnels après l'article 6 (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 218, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I L'article L. 162161 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les organisations syndicales représentatives des pharmaciens titulaires d'officines peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du présent code. »

« II L'article L. 162321 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les organisations représentatives des centres de soins infirmiers, ainsi que les organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents, peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du présent code. »

« III - En conséquence, l'article L. 512519 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les organisations représentant les pharmacies mutualistes peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Claude Biwer.

M. Claude Biwer. L'article 11 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a complété l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale en vue d'offrir aux professionnels de santé la possibilité de conclure des accords conventionnels interprofessionnels.

Afin de faciliter la coordination et la continuité des soins, il convient d'étendre cette possibilité aux pharmacies d'officine, aux centres de santé et aux pharmacies mutualistes.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il ne me paraît pas utile d'étendre la possibilité de conclure des accords conventionnels interprofessionnels aux pharmacies d'officine et aux pharmacies mutualistes. En effet, ces accords visent avant tout à améliorer la coordination entre médecins et professions paramédicales.

Pour ce qui concerne les pharmaciens, ce dispositif n'est justement pas nécessaire, puisque ces praticiens agissent déjà en coordination avec le médecin prescripteur afin d'assurer la bonne délivrance du médicament. Formaliser des tâches déjà accomplies par le pharmacien n'est donc pas pertinent.

Enfin, la rédaction proposée ne permet pas d'étendre ces accords aux centres de santé, car ceux-ci ne sont pas explicitement cités dans l'amendement.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Défavorable.

M. le président. Monsieur Biwer, l'amendement est-il maintenu ?

M. Claude Biwer. Les propos de M. le ministre sont sans ambiguïté et m'apportent toutes les précisions nécessaires. Par conséquent, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 218 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 74, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1622213 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 1622213- I. Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO. 1113, une dotation nationale de financement des missions de service public. Cette dotation assure le financement des missions définies à l'article L. 61121 du code de la santé publique et réalisées exclusivement par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés qui répondent aux conditions fixées aux articles L. 61616 et L. 61619.

« II. Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO. 1113, une dotation nationale d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162226. Cette dotation participe au financement des engagements relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 16217, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162226, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 61142 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.

« L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, le montant de chacune de ces deux dotations nationales et fixe le montant de chacune des dotations régionales concernées ainsi que les critères d'attribution aux établissements.

« Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des activités de soins dispensées à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. Cet amendement tend à distinguer deux dotations : la première vise les missions de service public telles que, notamment, la formation, la recherche, l'aide médicale d'urgence, la lutte contre l'exclusion sociale, et la seconde concerne les aides contractuelles. La volonté est donc de créer deux enveloppes distinctes et de fixer le montant de la dotation en fonction des missions effectives des établissements.

Cette distinction nous paraît d'autant plus fondamentale que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation public et privé.

Ne pas procéder à cette distinction reviendrait à prendre le risque que l'application de la réforme ne conduise à des détournements d'objectifs. C'est pourquoi nous proposons cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 31, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce bilan contient notamment une analyse du bien-fondé du périmètre des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation des établissements de santé mentionnés au premier alinéa, de l'évolution du montant annuel de la dotation nationale de financement de ces missions et de celle du montant des dotations régionales, ainsi que des critères d'attribution aux établissements. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement vise à préciser, au sein de l'article L.162-22-13 du code de la sécurité sociale, inséré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le bilan annuel transmis au Parlement en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC.

Cela devra normalement permettre d'appréhender la pertinence du périmètre et du montant de dotation que devraient notamment recouvrir les missions mentionnées à l'article L.6112-1 du code de la santé publique, à savoir, entre autres, l'enseignement universitaire et postuniversitaire, la recherche médicale, la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers, les actions de médecine préventive et d'éducation pour la santé.

La liste des MIGAC devait être fixée par décret d'ici à la fin de l'année 2004 et, monsieur le ministre, vous m'avez apporté tout à l'heure une réponse sur ce sujet.

Il est tout de même nécessaire de vérifier que la fixation du champ et du montant des MIGAC ne conduit pas à dénaturer l'application de la tarification à l'activité. Le coût individualisé de chaque mission et de chaque charge particulière pesant sur l'établissement devra faire l'objet d'une évaluation précise afin de conserver à la réforme de la tarification à l'activité toute son efficacité.

Selon les informations que j'ai pu recueillir, la dotation nationale consacrée aux MIGAC devrait être comprise dans une fourchette allant de 8 % à 12 % de l'enveloppe hospitalière globale.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La ventilation de l'ONDAM sera abordée dans le cadre de la loi organique. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 74.

En revanche, elle est favorable à l'amendement n° 31, compte tenu de l'intérêt de procéder à un bilan au sujet des MIGAC.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La notion de « missions d'intérêt général » retenue par le Gouvernement contient évidemment les missions dites « de service public », mais elle va au-delà en ce qu' elle désigne aussi des activités d'utilité publique qui peuvent être exercées par tout type d'établissement. Je l'ai indiqué tout à l'heure : des missions d'intérêt général figurent déjà dans le texte existant.

Pour déterminer les établissements bénéficiaires, le Gouvernement préfère utiliser l'outil, plus moderne, du contrat d'objectifs et de moyens plutôt que celui de la concession, peu usité et, il faut bien le reconnaître, obsolète.

Ce contrat permet de fixer précisément les engagements de l'établissement en mettant parallèlement en place les indicateurs d'évaluation permettant de mesurer la réalité des missions qu'il assure.

Comme le souhaitent les auteurs de l'amendement n° 74, la loi permet déjà de distinguer, au sein des dotations régionales, la part qui est affectée aux missions d'intérêt général, voire à certaines missions bien identifiées, de celle qui est réservée à l'aide à la contractualisation.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

En revanche, il est favorable à l'amendement n° 31, qui tend à préciser le contenu du bilan annuel qui doit être transmis au Parlement et aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés en vue de permettre le suivi des dotations régionales affectées à ces missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 31.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 52 est présenté par Mme Hermange et M. Murat.

L'amendement n° 219 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Le cas échéant, des dispositifs d'aide visant à faciliter l'installation des centres de santé dans les zones mentionnées à l'article L. 16247. Les obligations auxquelles sont soumis les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des centres de santé mentionnées au premier alinéa du présent article pour tenir compte de la situation régionale. »

La parole est à M. Bernard Murat, pour présenter l'amendement n° 52.

M. Bernard Murat. Il s'agit d'un amendement de cohérence visant à ce que le principe de l'extension du dispositif d'aide aux centres de santé figure dans l'article qui leur est propre.

M. le président. La parole est à M. Claude Biwer, pour présenter l'amendement n° 219.

M. Claude Biwer. Je considère que cet amendement a été défendu.

M. le président. L'amendement n° 118, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion,  Le Texier,  Printz,  Schillinger et  Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le cas échéant, des dispositifs d'aide visent à faciliter l'installation des centres de santé dans les zones mentionnées à l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale. Les obligations auxquelles sont soumis les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des centres de santé mentionnées au premier alinéa du présent article pour tenir compte de la situation régionale.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Mme Claire-Lise Campion. C'est un amendement de coordination et de cohérence législative qui concerne l'introduction des centres de santé dans le dispositif d'aide à l'installation dans les zones rurales ou réputées difficiles.

Auparavant, ces aides étaient attribuées aux personnels de santé. Désormais, aux termes du projet de loi relatif au développement des territoires ruraux et de la loi relative à l'assurance maladie, les centres de santé peuvent en bénéficier.

L'article L.162-32-1 du code de la sécurité sociale, relatif à l'accord national entre les caisses d'assurance maladie et les centres de santé, doit être modifié afin d'être mis en cohérence avec ce nouveau principe, dans la mesure où l'application aux centres de santé du dispositif d'aide à l'installation figure à l'heure actuelle dans un article qui ne renvoie pas à la convention nationale des centres de santé.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission est favorable à cette cohérence.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 52 et 219.

(Les amendements sont adoptés.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6, et l'amendement n° 118 n'a plus objet.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 53 est présenté par Mme Hermange et M. Murat.

L'amendement n° 119 est présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion,  Le Texier,  Printz,  Schillinger et  Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 220 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, après les mots : « professionnels de santé libéraux » sont insérés les mots : « et des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ».

La parole est à M. Bernard Murat, pour présenter l'amendement n° 53.

M. Bernard Murat. Nous sommes tous, quelles que soient nos sensibilités politiques, derrière le Gouvernement pour le soutenir dans son action en faveur de nos espaces ruraux, de nos collectivités rurales, afin qu'elles puissent bénéficier du maximum d'aides pour maintenir les services au public, au premiers desquels figure bien évidemment l'offre de soins.

L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, inséré par l'article 67 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, définit les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier des dispositifs d'aide à l'installation dont bénéficient les centres de santé. Dans ces conditions, il est nécessaire, afin de déterminer ces zones, d'intégrer les centres de santé dans la détermination des orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale de l'offre de soins.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour présenter l'amendement n° 119.

M. Claude Domeizel. Je suis attaché à l'amendement n° 119, comme je l'étais à l'amendement n° 118. Je ne manque en effet jamais une occasion de rappeler que la présence médicale en milieu rural, en particulier dans les zones de montagne, constitue l'une de nos préoccupations constantes.

Dans un département comme le mien, les médecins ne parviennent plus à trouver de remplaçants. Quant au malade, pour trouver un médecin le week-end, il lui faut parfois parcourir cinquante ou soixante kilomètres.

M. le président. La parole est à M. Claude Biwer, pour présenter l'amendement n° 220.

M. Claude Biwer. Cet amendement est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n^os 53, 119 et 220.

(Les amendements sont adoptés à l'unanimité.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6.

L'amendement n° 63 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et  Murat, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6133-5 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ...  . - A titre expérimental, et par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 61331, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut autoriser des groupements de coopération sanitaire constitués entre organismes représentatifs des établissements de santé et des praticiens libéraux.

« Ceux-ci ont pour but de réaliser ou gérer, pour le compte des établissements de santé et des professionnels concernés de la région, une plate forme de gestion des dossiers médicaux, éventuellement relatifs à une seule discipline. »

La parole est à M. Bernard Murat.

M. Bernard Murat. Il s'agit de permettre, à titre expérimental, que, dans le cadre des projets relatifs à la gestion d'une plateforme de dossiers médicaux, les membres du groupement de coopération sanitaire puissent être uniquement des organismes représentatifs. En effet, cette solution permettrait de maintenir un équilibre politique entre les fédérations porteuses du projet.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Le dossier médical partagé nous conduit, à ce stade de l'application de la loi, à nous poser certaines questions : quelle est la structure chargée de piloter cette mise en oeuvre, est-ce que des expérimentations seront organisées et qui va financer les études préparatoires ?

La commission souhaite donc entendre le Gouvernement avant de se prononcer.

M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je comprends parfaitement le sens de votre amendement, monsieur le sénateur.

Le groupement de coopération sanitaire, le CGS, est, comme son nom l'indique, un outil de coopération entre des établissements de santé, d'un côté, des professionnels de santé, de l'autre. A ce titre, il vise à l'optimisation des ressources par la mise en commun des moyens nécessaires pour assurer les missions respectives de ses membres.

En permettant aux représentants des établissements d'être membres d'un groupement de coopération sanitaire, votre amendement s'éloigne de cet objectif.

Par ailleurs, rien n'empêche les établissements eux-mêmes, et tous les professionnels qui le souhaitent, de créer un GCS visant, comme vous le souhaitez, à instaurer une plateforme de gestion des dossiers médicaux.

Pour toutes ces raisons, monsieur Murat, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

M. le président. Monsieur Murat, l'amendement n° 63 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Murat. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 63 rectifié est retiré.

L'amendement n° 71, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente un rapport au Parlement avant le 31 décembre 2004 sur les conditions de prise en charge des dispositifs et matériels d'auto traitement et d'autocontrôle du diabète  telles que définies à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

Mme Claire-Lise Campion. Nous souhaitons connaître les intentions du Gouvernement en matière de déremboursement des dispositifs médicaux, en particulier pour ceux qui permettent une hospitalisation à domicile, je pense aux matériels d'autotraitement et d'autocontrôle du diabète.

En effet, l'Association française des diabétiques nous a récemment fait part de son inquiétude au sujet d'un projet de modification de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale fixant l'actuelle prise en charge par l'assurance maladie de ces matériels d'autocontrôle et d'autotraitement à 100%.

Qu'en est-il exactement ? Le Gouvernement peut-il nous apporter des précisions sur la teneur et sur les orientations d'un tel projet ?

Je tiens à rappeler que ces traitements permettent aujourd'hui aux personnes souffrant de diabète de gérer et de vivre moins péniblement leur maladie au quotidien, notamment grâce à une hospitalisation à domicile.

Par ailleurs, ces traitements favorisent considérablement la prévention des très nombreuses complications dues au diabète. Je citerai l'amputation, l'insuffisance rénale chronique, l'obligation de dialyse, la cécité, et autres complications cardio-vasculaires, notamment.

Dans l'hypothèse où les dispositifs d'autotraitement et d'autocontrôle du diabète changeraient, il importe de connaître les motivations qui auraient conduit le Gouvernement à modifier ces dispositifs ainsi que les nouvelles conditions de leur prise en charge.

C'est la raison pour laquelle nous demandons la remise d'un rapport sur ce sujet au Parlement, dans de brefs délais.

Dans le même ordre d'idées, il est envisagé de réduire les taux de remboursement de nombreux dispositifs médicaux indispensables à la réalisation de soins à domicile de qualité. Une telle réduction limiterait dans nombre de cas l'utilisation de certains matériels et entraînerait la mise en péril des prestations afférentes, avec la diminution du service rendu et la mise à contribution financière des patients, souvent des personnes âgées.

Deux cas de figure sont alors possibles : soit un repli vers l'hôpital ou la résidence pour personnes âgées dépendantes, soit le maintien à domicile, dans des conditions précaires, ce que personne ne souhaite, bien évidemment.

Ce déremboursement ne paraît pas être une bonne manière de faire face aux difficultés suscitées par le vieillissement de la population et par son corollaire, la dépendance. Pis encore, il ne répond ni au légitime souci de rationaliser les dépenses en matière de santé ni à la saturation des dispositifs d'accueil.

Monsieur le ministre, confirmez-vous cette information et, dans l'affirmative, quels sont le sens et les raisons de cette baisse annoncée ?

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 71.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 72, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement met en place une négociation sur les conditions d'application de la tarification à l'activité avec l'ensemble des acteurs concernés.

Par ailleurs, il instaure une mission d'accompagnement des établissements de santé pour la mise en place de cette réforme

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

M. Jean-Pierre Godefroy. Si vous me le permettez, monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements n^os 72 et 73.

La réforme de l'assurance maladie, nous l'avons souligné à plusieurs reprises, ne doit pas et ne peut pas se faire contre l'hôpital. Or la tarification à l'activité, sous la forme que lui donne le Gouvernement, va selon nous à l'encontre des missions essentielles de l'hôpital.

Certes, le budget global n'était plus adapté. Même s'il a pu limiter la hausse des dépenses, il n'en finançait pas moins la reconduction des besoins sans tenir compte du niveau d'activité des établissements.

En d'autres termes, avec une enveloppe globale distribuée annuellement par les ARH, certains hôpitaux très actifs ont pu manquer de financement alors que d'autres, qui l'étaient moins, ont pu en quelque sorte se constituer des « rentes de situation ».

Nous ne sommes donc pas opposés à la mise en place de la T2A. D'ailleurs, conscients de la nécessité de trouver des modalités d'allocation de ressources qui tiennent compte de l'activité réelle de chaque établissement, nous avions proposé l'expérimentation de la tarification à la pathologie, une première fois dans la loi portant réforme hospitalière de 1991 et, une seconde fois, en 1999, dans la loi portant création d'une couverture maladie universelle, dite loi CMU.

Ce qui nous inquiète en revanche, monsieur le ministre, c'est le cadre législatif et réglementaire de la tarification à l'activité dans les établissements privés et publics que vous avez fixé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Selon nous, la première condition pour que l'hôpital retrouve toute sa place dans notre système de soins est de modifier les conditions d'application de la tarification à l'activité.

En effet, une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation du secteur public et du secteur privé n'est pour nous ni acceptable ni souhaitable.

En effet, ces dispositions ne permettent pas de prendre correctement en compte les différences et les caractéristiques des deux secteurs. Pire, ces deux secteurs ne fonctionnant absolument pas de la même façon, la réforme, telle que vous l'avez envisagée, porte en germe des effets pervers.

L'hôpital étant notamment destiné à remplir un certain nombre de missions de service public, il participe de ce fait à la permanence des soins. Il remplit des missions bien spécifiques et parfois très onéreuses telles que les urgences, l'enseignement, l'accueil des plus démunis.

En outre, il représente souvent, pour un certain nombre de personnes, la porte d'entrée dans notre système de soins, alors que l'hospitalisation privée, indispensable par ailleurs, peut sélectionner risques, pathologies et malades.

On voit aisément les dangers qui résideraient dans le fait de choisir ses patients en fonction d'une pathologie et de ce qu'elle pourrait rapporter ou coûter.

Les amendements que nous vous proposons d'adopter visent donc à limiter ou à juguler ces risques.

L'amendement n° 72 a pour objet de demander au Gouvernement, d'une part, de renégocier les termes de cette réforme pour qu'elle ne se fasse pas contre les missions de service public de l'hôpital et, d'autre part, de mettre en place une mission d'accompagnement qui soit non pas une simple mission d'audit, mais bien une aide en direction des établissements de santé.

L'amendement n° 73 vise à augmenter la dotation concernant les missions d'intérêt général et à prévoir qu'elle ne puisse être inférieure à 50% des crédits dévolus à la tarification à l'activité.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 72.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 73, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 6 insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation tel que définie à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ne saurait être inférieure à 50 % des crédits dévolus à la tarification à l'activité.

Cet amendement a été défendu.

Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 73.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. L'amendement n° 241 rectifié bis, présenté par MM. Etienne,  Lardeux,  Texier et  Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement déposera au plus tard le 31 décembre 2005 devant le Parlement un rapport sur le financement de la télémédecine.

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. Cet amendement traduit notre préoccupation, notamment celle du professeur Etienne, de promouvoir un bon développement de la télémédecine.

La télémédecine est maintenant intégrée dans les réseaux et dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS. Il convient donc, pour en mesurer toutes les conséquences financières, d'engager une réflexion sur les modalités d'association des collectivités régionales à la mise en place de ces réseaux.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Favorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 241 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6.

Articles additionnels après l'article 8 (précédemment réservés)

M. le président. L'amendement n° 75, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article ainsi rédigé :

Tous les six mois, le Gouvernement réunit une Conférence nationale sur la politique du médicament avec les acteurs concernés afin d'atteindre en trois ans un objectif de diminution de 20 % de la consommation de médicaments.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. La France se situe au deuxième rang mondial, derrière les Etats-Unis, pour les dépenses de médicaments. Tous les rapports officiels publiés ces dernières années ont démontré que les prescriptions médicales comportaient trop de produits, dont certains étaient parfaitement inutiles sur un plan thérapeutique.

Face à une consommation et à un achat extrêmement importants, qui peuvent conduire, nous le savons, à des surconsommations néfastes pour la santé de nos concitoyens, il est nécessaire de privilégier une politique de santé tournée vers la qualité et le bon usage du médicament.

En vue de participer à une telle politique, nous proposons de fixer comme objectif la diminution de 20 % de la dépense de médicaments par habitant en trois ans. Cet effort permettra de dégager une économie de 3,5 milliards d'euros.

Pour y parvenir, il convient de s'appuyer en priorité sur le rôle des pharmaciens et de développer les campagnes d'information sur le bon usage des médicaments et sur les risques de leur surconsommation, en particulier pour les personnes les plus fragiles.

Cet amendement vise donc à permettre l'organisation d'une réunion semestrielle, réunissant l'ensemble des acteurs concernés, afin de faire périodiquement le point sur la situation.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.

M. Jean Desessard. Le « défavorable » devient générique !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 75.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 76, présenté par MM. Cazeau et  Godefroy, Mmes Campion et  Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz,  Schillinger,  San Vicente,  Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 5111-2 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Toute prescription de médicaments à usage humain doit être libellée en dénomination commune suivie, le cas échéant, d'une marque ou du nom du fabricant. Un décret fixe les modalités d'application du présent article ».

La parole est à M. Bernard Cazeau.

M. Bernard Cazeau. C'est la troisième fois en quelques années que je présente cet amendement.

L'amendement n°75 tend à généraliser la prescription en dénomination commune internationale, DCI.

Si l'on veut effectivement que les prescriptions soient plus resserrées , notamment sur le générique, et si l'on veut que les médecins soient moins soumis à l'action - parfois intense - des laboratoires, il faut nous montrer beaucoup plus exigeants en matière de prescription.

Par ailleurs, la prescription en dénomination commune internationale doit se limiter à des médications vraiment actives. Il faut éviter tout dérapage dans des secteurs où certains médicaments, bien qu'ayant fait l'objet d'une autorisation de mise sur le marché, ou AMM, sont non seulement inutiles, mais parfois même nocifs.

M. le président. L'amendement n° 120, présenté par MM. Desessard, Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les médecins sont tenus de libeller leur ordonnance, support de la prescription, en dénomination commune, correspondant aux spécialités figurant dans un groupe de génériques mentionné au 5° de l'article L. 51211 du code de la santé publique. »

La parole est à M. Jean Desessard.

M. Jean Desessard. Cet amendement, qui précise celui que vient de présenter M. Cazeau, vise à imposer aux médecins d'établir leurs prescriptions en DCI, au lieu de se laisser aller à l'habitude des marques. Ainsi, pour un analgésique, il faudra prescrire « paracétamol » plutôt que d'écrire, par facilité, « Doliprane ».

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Oui, mais vous avez choisi un exemple simple !

M. le président. L'amendement n° 161, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les médecins sont tenus de libeller leur ordonnance, support de la prescription, en dénomination commune internationale (DCI), correspondant aux spécialités figurant dans un groupe de génériques mentionné au 5° de l'article L. 51211 du code de la santé publique »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Pour la clarté de l'exposé et la cohérence de mon propos, monsieur le président, je souhaiterais que soit également appelé l'amendement n° 163, qui a trait, comme l'amendement n° 161, à la dénomination commune internationale.

M. le président. En effet, l'amendement n° 163, présenté par MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 8, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le deuxième alinéa de l'article L. 4000-1-1 du code de la santé publique, après les mots : « dispensation médicamenteuse » sont insérés les mots : « en vue de privilégier la prescription en dénomination commune internationale ».

Veuillez poursuivre, monsieur Autain.

M. François Autain. Le Gouvernement a la volonté - et, sur ce point, je sais que nous pouvons croire les déclarations du ministre et lui faire confiance - de développer la prescription des médicaments génériques. Malheureusement, comme je l'ai rappelé lors de la discussion générale, il ne s'en donne pas les moyens.

La prescription en dénomination commune internationale, même si elle n'est pas une condition suffisante, est absolument nécessaire à la réalisation de cette volonté. Or, monsieur le ministre, jusqu'à présent, ni votre prédécesseur ni vous-même n'avez fait d'efforts dans ce domaine.

Ainsi, il n'est pas normal que, sur la cinquantaine d'accords de bon usage des soins, ou ACBUS, qui ont été signés, trois seulement concernent les médicaments et que, parmi eux, un seul porte sur la dénomination commune internationale. Aux termes de ce dernier accord, qui est national, 25 % des prescriptions devaient être établies en dénomination commune internationale dans un délai assez bref, de l'ordre de deux ou trois années. Nous en sommes très loin, puisque nous n'arrivons qu'à un taux de 7 % aujourd'hui.

La situation est d'autant plus inquiétante que cet accord avait été obtenu en contrepartie de la très importante revalorisation intervenue au lendemain de votre arrivée au pouvoir, monsieur le ministre.

Encore une fois, si votre volonté d'encourager la prescription en DCI est bien réelle, elle ne s'accompagne toutefois d'aucun des moyens qui seraient nécessaires.

On nous rétorque souvent que ce n'est pas possible, que les généralistes ne peuvent pas retenir des noms compliqués et les utiliser comme il conviendrait dans leurs prescriptions. Mais il existe des ordinateurs et des logiciels qui permettent de « traduire » automatiquement les prescriptions en génériques ! Malheureusement, petit à petit, les sociétés qui fabriquent ces génériques ont été rachetées par les laboratoires pharmaceutiques, et la vocation de ces logiciels a progressivement été détournée.

Mais, là encore, le Gouvernement s'est montré absent et n'a pas agi. Or, si des mesures fortes d'incitation ne sont pas arrêtées, jamais nous ne pourrons rattraper le retard que nous avons pris par rapport à des pays comme l'Allemagne.

Monsieur le ministre, vous fondez sur la prescription des génériques l'un des volets de votre plan d'économies pour 2005. Je crains que vous ne puissiez le réaliser si vous continuez de ne rien faire pour améliorer la situation en la matière !

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous ne sommes pas opposés au principe de la dénomination commune internationale, mais nous considérons que ce sont les professionnels de santé qui devraient s'approprier cette pratique, dont la mention n'a pas sa place dans la loi.

C'est la raison pour laquelle nous émettons un avis défavorable sur ces quatre amendements.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Pas de bâton !

M. Jean Desessard. Vous savez bien que la carotte ne marche pas !

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Défavorable !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 76.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 120.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 161.

M. François Autain. Plus qu'expliquer mon vote, je souhaite réagir à la réponse très argumentée que vient de me fournir M. le secrétaire d'Etat. (Sourires.)

Je dois dire qu'il ne m'a pas convaincu.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. J'ai pourtant fait un effort ! (Nouveaux sourires.)

M. François Autain. Je le sais bien, car vous en faites toujours, et c'était particulièrement frappant dans la réponse que vous venez de m'apporter...

Cependant, si vous le permettez, je vous en demanderai davantage, parce que je n'ai pas encore très bien compris quelles mesures vous avez l'intention de prendre pour inciter les médecins à prescrire en DCI.

M. Jean Desessard. La programmation !

M. Claude Domeizel. Il n'y en a pas !

M. François Autain. Vous pourriez, par exemple, m'annoncer que, au cours de la négociation conventionnelle qui va s'ouvrir, la DCI constituera une priorité et sera une contrepartie aux avantages qui vont être accordés aux médecins généralistes. Or je n'ai rien entendu de tel, monsieur le secrétaire d'Etat, et je le déplore.

C'est pourquoi je vous donne encore une chance de m'éclairer sur ce point.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. On va les immatriculer et les surveiller, comme les praticiens hospitaliers !

M. François Autain. Tout à l'heure, vous étiez prêt à le faire, me semble-t-il !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est ce qu'il faut faire si l'on veut pouvoir contrôler la DCI !

M. François Autain. Il ne s'agit pas de contrôler, il s'agit simplement de mettre à la disposition de ceux des médecins libéraux qui le demandent...

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah ! Ceux qui le demandent !

M. François Autain. ... des logiciels qui leur permettent de prescrire en dénomination commune internationale.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Qu'est-ce que cela veut dire, « mettre à disposition » ?

M. François Autain. Sans cela, toutes vos déclarations sur l'extension du générique ne servent à rien ! Elles sont d'autant plus inutiles que, par ailleurs, vous êtes en train de freiner le développement de la prescription en DCI du fait, par exemple, des effets pervers du tarif de responsabilité !

Il ne sert à rien de proclamer que vous allez réaliser des économies grâce aux médicaments génériques quand, dans le même temps, vous ne faites rien pour encourager leur prescription !

Si j'ai tort, prouvez-le-moi ! Et ce n'est pas un simple « défavorable » qui pourra suffire à me convaincre, monsieur le secrétaire d'Etat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 161.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 163.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Demande de réserve

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, afin que le débat sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles, qui doit avoir lieu demain matin, puisse se dérouler dans de bonnes conditions et garder une certaine cohérence, je souhaite que nous interrompions maintenant nos travaux.

En conséquence, je demande la réserve des amendements restant en discussion tendant à insérer des articles additionnels après l'article 8 ainsi que des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 11, jusqu'après l'examen du titre I^er bis.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve formulée par la commission des affaires sociales ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. le président. La réserve est ordonnée.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

M. le président. J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil définissant la position de la Communauté à l'égard de la prorogation de l'accord international de 1986 sur l'huile d'olive et les olives de table.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2755 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil modifiant la décision 2001/855/CE du Conseil du 15 novembre 2001 autorisant la tacite reconduction ou le maintien en vigueur des dispositions dont les matières relèvent de la politique commerciale commune dans les traités d'amitié, de commerce et de navigation et dans les accords commerciaux conclus par les Etats membres avec les pays tiers.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2756 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de règlement du Conseil portant application d'un système de préférences généralisées pour la période du 1^er janvier 2006 au 31 décembre 2008.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2757 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de règlement du Conseil modifiant les règlements (CEE) n° 3030/93 et (CE) n° 3285/94 en ce qui concerne le régime commun applicable aux importations de certains produits textiles originaires des pays tiers.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2758 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil sur le commerce de certains produits sidérurgiques entre la Communauté européenne et l'Ukraine.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2759 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil sur le commerce de certains produits sidérurgiques entre la Communauté européenne et la Fédération de Russie.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2760 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de directive du Conseil modifiant la directive 77/388/CEE en vue de simplifier les obligations relatives à la taxe sur la valeur ajoutée. Proposition de directive du Conseil définissant les modalités du remboursement de la taxe sur la valeur ajoutée, prévu par la directive 77/388/CEE, en faveur des assujettis non établis à l'intérieur du pays mais qui sont établis dans un autre Etat membre. Proposition de règlement du Conseil modifiant le règlement (CE) n° 1798/2003 en vue d'introduire des modalités de coopération administrative dans le cadre du système de guichet unique et de la procédure de remboursement de la taxe sur la valeur ajoutée.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2761 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de directive du Parlement européen et du Conseil modifiant la directive 77/91/CEE du Conseil en ce qui concerne la constitution de la société anonyme ainsi que le maintien et les modifications de son capital.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2762 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de décision du Conseil relative à la signature et à l'application provisoire d'un protocole à l'accord euro-méditerranéen entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d'une part, et la République tunisienne, d'autre part, pour tenir compte de l'adhésion à l'Union européenne de la République tchèque, de la République d'Estonie, de la République de Chypre, de la République de Hongrie, de la République de Lettonie, de la République de Lituanie, de la République de Malte, de la République de Pologne, de la République de Slovénie et de la République slovaque. Proposition de décision du Conseil relative à la conclusion d'un protocole à l'accord euro-méditerranéen entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d'une part, et la république tunisienne, d'autre part, pour tenir compte de l'adhésion à l'Union européenne de la République tchèque, de la République d'Estonie, de la République de Chypre, de la République de Hongrie, de la République de Lettonie, de la République de Lituanie, de la République de Malte, de la République de Pologne, de la République de Slovénie et de la République slovaque.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2763 et distribué.

J'ai reçu de M. le Premier ministre le texte suivant, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l'article 88-4 de la Constitution :

- Proposition de règlement du Conseil modifiant le règlement (CE) n° 2007/2000 introduisant des mesures commerciales exceptionnelles en faveur des pays et territoires participants et liés au processus de stabilisation et d'association mis en oeuvre par l'Union européenne modifiant le règlement (CE) n° 2820/98 et abrogeant les règlements (CE) n° 1763/1999 et (CE) n° 6/2000.

Ce texte sera imprimé sous le n° E-2764 et distribué.

M. le président. J'ai reçu de M. Jean-René Lecerf un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant création de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (n° 9, 2004-2005).

Le rapport sera imprimé sous le n° 65 et distribué.

J'ai reçu de M. Pierre Fauchon un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur la proposition de loi de MM. Jean-Jacques Hyest, Christian Cointat et François Zocchetto relative aux compétences du tribunal d'instance, de la juridiction de proximité et du tribunal de grande instance (n° 41, 2004-2005).

Le rapport sera imprimé sous le n° 66 et distribué.

J'ai reçu de M. Jean-François Humbert un rapport fait au nom de la commission des affaires culturelles sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant diverses dispositions relatives au sport professionnel (n° 29, 2004-2005).

Le rapport sera imprimé sous le n° 67 et distribué.

M. le président. Voici quel sera l'ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd'hui, jeudi 18 novembre 2004 :

A dix heures :

1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 53, 2004-2005) de financement de la sécurité sociale pour 2005, adopté par l'Assemblée nationale.

Rapport (n° 57, 2004-2005) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.

Avis (n° 58, 2004-2005) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation.

Le délai limite pour les inscriptions de parole dans le débat sur les accidents du travail et les maladies professionnelles est expiré.

Le délai limite pour le dépôt des amendements est expiré.

A dix heures aura lieu un débat sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.

A 15 heures et le soir :

2. Questions d'actualité au Gouvernement.

3. Discussion des conclusions du rapport de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de simplification du droit (n° 42, 2004-2005).

M. Bernard Saugey, rapporteur pour le Sénat de la commission mixte paritaire.

4. Suite de l'ordre du jour du matin.

Délai limite pour les inscriptions de parole et pour le dépôt des amendements

Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant création de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (n° 9, 2004-2005) ;

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : lundi 22 novembre 2004, à 17 heures ;

Délai limite pour le dépôt des amendements : lundi 22 novembre 2004, à 16 heures.

Question orale avec débat n° 7 de M. Philippe Leroy à M. le ministre délégué à l'industrie sur la gestion de « l'après-mines » ;

Délai limite pour les inscriptions de parole dans le débat : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures.

Conclusions de la commission des lois sur la proposition de loi de MM. Jean-Jacques Hyest, Christian Cointat et François Zocchetto relative aux compétences du tribunal d'instance, de la juridiction de proximité et du tribunal de grande instance (n° 41, 2004-2005) ;

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures ;

Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures.

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, portant diverses dispositions relatives au sport professionnel (n° 29, 2004-2005) ;

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures ;

Délai limite pour le dépôt des amendements : mardi 23 novembre 2004, à 17 heures.

Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances pour 2005 (A.N., n° 1800) ;

Délai limite pour les inscriptions de parole dans la discussion générale : mercredi 24 novembre 2004, à 17 heures ;

Délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la première partie : jeudi 25 novembre 2004, à 10 heures 30.

Personne ne demande la parole ?...

La séance est levée.

(La séance est levée le jeudi 18 novembre 2004, à zéro heure cinquante-cinq.)

La Directrice

du service du compte rendu intégral,

MONIQUE MUYARD