II. - SITUATION GÉNÉRALE DE LA TRANSPLANTATION : DONNÉES STATISTIQUES
Les données analysées ci-après sont extraites du rapport 1997 du Conseil médical et scientifique de l'Etablissement français des greffes.
1. Greffes d'organes
Tableau 1 : Evolution des prélèvements
|
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
|
Sujets en état de mort encéphalique |
1 575 |
1 622 |
1 562 |
1 606 |
1 602 |
1 667 |
|
Sujets prélevés |
960 |
978 |
876 |
889 |
889 |
881 |
|
% |
60,9 |
60,2 |
56 |
55,3 |
55,4 |
55,4 |
Tableau 2 : Evolution de l'opposition au prélèvement chez les sujets en état de mort encéphalique recensés, chez lesquels aucun obstacle médical ou logistique n'a été observé
|
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
|
Sujets en état de mort encéphalique |
1 575 |
1 622 |
1 562 |
1 606 |
1 602 |
1 677 |
|
Opposition |
381 |
412 |
451 |
484 |
479 |
525 |
|
% |
28,4 |
29,6 |
34 |
35,2 |
35 |
37 |
Tableau 3 : Evolution des différents modes d'opposition (en %)
|
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
|
Entourage |
77,1 |
74,5 |
71,4 |
74,5 |
69,9 |
|
Défunt |
19,2 |
22,3 |
24,6 |
21,5 |
27,6 |
|
Procureur |
3,7 |
3,2 |
4,0 |
4,0 |
2,5 |
Observations :
o Le nombre de personnes en état de mort encéphalique déclarées reste stable puisqu'il fluctue depuis cinq ans dans une fourchette de 4 %. Il représente 0,84 % des décès survenus dans les établissements publics de santé.
o Après un fléchissement sensible de 1992 à 1994, le pourcentage de sujets prélevés s'est stabilisé aux alentours de 55 % (tableau 1).
o Après une forte progression de 1991 à 1995 (de 15,7 à 35,2 %), le pourcentage des oppositions s'est également stabilisé : il touche un peu plus du tiers des sujets pour lesquels il n'existe aucun obstacle médical ou logistique au prélèvement (tableau 2). Dans les trois-quarts des cas, cette opposition émane de la famille (tableau 3). Il sera intéressant d'observer les incidences que pourra avoir sur ce point la mise en place du registre national des refus.
o Le taux moyen de prélèvement est actuellement de 15 par million d'habitants. Seules deux inter-régions (Ouest et Centre-Est-La Réunion) s'approchent des 20 prélèvements par million, objectif que l'EFG se fixe pour l'an 2000 et qu'il estime globalement satisfaisant pour répondre aux besoins des patients en attente de transplantation. La création ou le renforcement de réseaux de prélèvement au niveau inter-régional devrait rendre possible, selon l'EFG, le développement de l'activité de prélèvement au niveau de nombreux centres hospitaliers.
Tableau 4 : Nombre de patients inscrits en attente de greffes d'organes au 31 décembre de chaque année
|
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
|
Coeur |
391 |
353 |
282 |
259 |
245 |
|
Coeur-poumons |
79 |
74 |
79 |
79 |
72 |
|
Poumons |
120 |
128 |
106 |
99 |
112 |
|
Foie |
371 |
336 |
304 |
238 |
239 |
|
Reins |
4 475 |
4 434 |
4 059 |
4 112 |
4 401 |
|
Pancréas |
64 |
77 |
89 |
107 |
126 |
|
TOTAL |
5 500 |
5 402 |
4 919 |
4 894 |
5 195 |
Tableau 5 : Evolution du nombre de nouveaux patients inscrits chaque année en attente d'une greffe
|
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
|
Coeur |
704 |
594 |
582 |
550 |
515 |
|
Coeur-poumons |
102 |
82 |
60 |
69 |
520 |
|
Poumons |
199 |
153 |
131 |
129 |
120 |
|
Foie |
888 |
801 |
852 |
751 |
772 |
|
Reins |
2 423 |
2 105 |
2 231 |
2 282 |
2 276 |
|
Pancréas |
62 |
69 |
100 |
77 |
98 |
|
TOTAL |
4 383 |
3 804 |
3 956 |
3 858 |
3 833 |
Tableau 6 : Durée d'attente moyenne (en mois) en fonction du groupe sanguin des patients de moins de 16 ans inscrits à partir du 1er janvier 1992
|
Coeur |
Coeur-poumons |
Poumons |
Foie |
Reins |
|
10,7 (9,9 - 11,5) |
22,0 (19,4 - 24,6) |
15,0 (13,6 - 16,4) |
7,4 (6,9 - 7,9) |
26,3 (25,8 - 26,8) |
Observations :
L'évolution est globalement positive mais recouvre des situations inégales. La nette diminution des attentes de coeur et de foie contraste, en effet, avec le grave déficit du programme de transplantation rénale reflété par des durées d'attente deux à trois fois supérieures à celles qui sont constatées pour les autres types de greffes. Il faut toutefois noter qu'il existe, pour les greffes de rein, des moyens de suppléance tels que la dialyse. La plus ou moins grande rareté du groupe sanguin auquel appartient le receveur influe évidemment sur la durée d'attente.
Tableau 7 : Evolution du nombre de greffes pratiquées selon le type d'organe
|
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
|
Coeur |
632 |
559 |
526 |
429 |
408 |
397 |
366 |
|
Coeur-poumons |
72 |
59 |
45 |
36 |
22 |
27 |
25 |
|
Poumons |
122 |
110 |
113 |
95 |
81 |
69 |
65 |
|
Foie |
697 |
673 |
662 |
646 |
646 |
626 |
620 |
|
Reins |
1 972 |
1 749 |
1 781 |
1 644 |
1 644 |
1 638 |
1 690 |
|
Pancréas |
77 |
70 |
53 |
55 |
55 |
48 |
63 |
Tableau 8 : Taux de survie après transplantation en % (période de greffe : 1992-1996)
|
Survie à 1 an |
Survie à 3 ans |
Survie à 5 ans |
|
|
Coeur |
72,9 |
67,4 |
|
|
Coeur-poumons |
50,85 |
37,36 |
29,78 |
|
Poumons |
55,53 |
39,42 |
28,49 |
|
Foie |
76,7 |
71,5 |
|
|
Reins |
96,2 |
93,8 |
Observations :
Stable pour les greffes hépatiques et rénales, le nombre des transplantations est en régression pour les greffes cardiaques, cardio-pulmonaires et pulmonaires (tableau 7). L'activité de transplantation pulmonaire représente 1,2 greffe par million d'habitants, chiffre nettement inférieur à l'activité des pays du nord de l'Europe (1,7/million pour la zone Eurotransplant, 2,6 pour les pays scandinaves, 2,7 pour la Grande-Bretagne). Selon l'EFG, " la modification des indications, la diminution du nombre des greffons de bonne qualité et l'apparition de problèmes logistiques au niveau de plusieurs équipes de greffe sont les explications habituellement avancées pour expliquer la persistance du faible nombre de ces types de greffes. " Il serait intéressant de connaître la part respective de ces différents facteurs. Il faut, d'autre part, souligner la situation spécifique de la greffe de reins où le taux de survie du greffon, d'une part, et du receveur, d'autre part, doivent être nettement dissociés en raison des ressources offertes par la dialyse.
Tableau 9 : Pourcentage de greffons provenant de donneurs vivants apparentés (DVA)
|
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
||
|
Total |
621 |
646 |
626 |
620 |
|
|
Foie |
DVA |
5 |
10 |
11 |
19 |
|
% |
0,8 |
1,54 |
1,75 |
3,03 |
|
|
Total |
1 627 |
1 644 |
1 638 |
1 690 |
|
|
Reins |
DVA |
66 |
66 |
57 |
71 |
|
% |
4,05 |
4,01 |
3,4 |
4,2 |
Observations :
Le pourcentage de greffons prélevés sur donneurs vivants apparentés, en légère progression pour les greffes hépatiques, reste stable pour les greffes rénales (autour de 4 %), ce qui représente 1 transplantation par million d'habitants. A titre de comparaison, ce rapport est de 6,1 pour la Suisse, 9,1 pour la Scandinavie et 13,3 pour les Etats-Unis.
2. Greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH)
On s'en tiendra ici aux données relatives aux greffes allogéniques tout en soulignant qu'elles ne représentent que le quart de l'activité de transplantation dans ce domaine : en 1996, sur un total de 3 042 malades, 2 379 ont bénéficié d'injections de cellules souches autologues et 663 ont reçu 685 allogreffes réalisées dans 35 centres.
Tableau 1 : Evolution du nombre d'allogreffes de CSH
|
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
|
Total |
540 |
617 |
593 |
604 |
628 |
685 |
710 |
|
dont donneurs
|
52 |
60 |
89 |
110 |
130 |
134 |
156 |
|
% |
9,6 |
9,7 |
15 |
18,2 |
20,9 |
18,7 |
22,2 |
Tableau 2 : Registre des patients en attente d'allogreffe non apparentée de CSH
|
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
|
|
Inscriptions maintenues en cours d'année |
152 |
173 |
221 |
196 |
242 |
221 |
|
Annulations d'inscription en cours d'année |
325 |
316 |
301 |
355 |
265 |
278 |
Observations :
Plus de 20 % des allogreffes ont pu, en 1997, être réalisées en utilisant des donneurs non apparentés (tableau 1). Ceci confirme l'efficacité des fichiers de donneurs volontaires (4 millions dans le monde, 85 000 en France). 71 des 134 greffes réalisées en 1996 proviennent de donneurs des fichiers internationaux.
S'agissant de la liste d'attente, comme l'a souligné le professeur Jean-Pierre JOUET, cette notion est plus floue en matière de CSH qu'en matière de greffe d'organes " solides ". En effet, en théorie du moins, tout patient présentant une maladie maligne sensible à la chimiothérapie est susceptible, in fine, de bénéficier un jour d'une greffe de CSH. Il faudrait donc, en respectant la loi, inscrire un grand nombre de patients souffrant de maladies hématologiques et de tumeurs solides. En tout état de cause, la liste d'attente ne se justifie que pour les patients qui n'ont pas un donneur familial HLA identique et pour lesquels il faut donc s'assurer de l'égalité des chances.
Quant à l'origine des cellules injectées, elle se répartit comme suit en 1997 :
o moelle osseuse82,2 %
o sang périphérique14,4 %
o sang placentaire 2,9 %
o moelle osseuse + sang périphérique 0,5 %
L'importance croissante jouée par les prélèvements de cellules provenant du sang périphérique se confirme. Ce type de prélèvement nécessite l'administration préalable au donneur de facteurs de croissance, technique qui revêt encore un caractère expérimental.
3. Prélèvements et greffes de tissus
3.1. Cornées
Evolution des activités de prélèvement, d'importation et de greffe
entre 1991 et 1996
|
Prélèvement |
Importation |
Greffe |
|
|
1991 |
3 774 |
221 |
3 843 |
|
1992 |
2 688 |
318 |
2 799 |
|
1993 |
2 383 |
350 |
2 607 |
|
1994 |
2 943 |
429 |
2 741 |
|
1995 |
3 073 |
365 |
2 678 |
|
1996 |
3 279 |
364 |
2 903 |
|
1997 |
3 591 |
764 |
3 210 |
Observations :
L'allogreffe de cornée, après une chute en 1992 et en 1993, suivie d'une certaine stabilité, est en augmentation depuis 1996. Le nombre de cornées prélevées est également en nette progression par rapport aux années 1992 et 1993. L'ensemble de ces activités est essentiellement concentré dans les établissements publics (94 % pour les prélèvements, 83 % pour les greffes). L'importation a fortement augmenté en 1997 ; elle est essentiellement le fait d'établissements privés (pour 92 %) qui n'ont sans doute accès ni au site de prélèvement ni au site de conservation.
L'activité de prélèvement et les importations ne permettent pas de faire face aux besoins actuels, et ce d'autant que l'exigence de critères de qualité fait écarter de la greffe un pourcentage non négligeable de prélèvements (26 % en 1995, 22 % en 1996, 32 % en 1997). L'estimation du nombre de patients en attente rapporté par les praticiens est de 8 303 en 1997. L'objectif de l'EFG est de ne plus avoir aucun patient en attente plus de quelques semaines d'ici l'an 2000.
3.2. Tissus
Volume d'activité de conservation de tissus humains
(nombre ou surface de greffons) en 1996 et 1997
|
1996 |
1997 |
||||||
|
prélevés |
cédés |
prélevés |
importés |
éliminés |
cédés |
conservés* |
|
|
Cornées |
2 650 |
1 835 |
3 196 |
89 |
954 |
2 189 |
96 |
|
Os massifs |
330 |
220 |
254 |
9 |
33 |
162 |
266 |
|
Têtes fémorales |
6 835 |
4 551 |
7 275 |
82 |
2 039 |
5 590 |
2 526 |
|
Tendons |
9 |
10 |
17 |
2 |
0 |
9 |
28 |
|
Fascia |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
|
Osselets |
22 |
10 |
2 |
0 |
0 |
0 |
2 |
|
Peau (cm²) |
241 366 |
217 637 |
204 871 |
0 |
8 551 |
166 780 |
70 789 |
|
Valves cardiaques |
647 |
188 |
598 |
0 |
276 |
268 |
393 |
|
Artères |
463 |
220 |
495 |
22 |
140 |
362 |
494 |
|
Veines |
4 792 |
560 |
3 144 |
0 |
2 355 |
559 |
232 |
* calcul au 31/12/1997
Observations :
Les têtes fémorales dominent nettement, du point de vue quantitatif, l'activité de prélèvement, de conservation et de greffe tissulaire. Les centres des établissements de santé sont plus souvent engagés dans la conservation d'un seul type de tissu, comparativement aux établissements de transfusion sanguine qui conservent souvent plusieurs types de tissus et prennent en charge une part importante de la conservation des artères, de la peau et des valves cardiaques. Les établissements de santé publics sont surtout engagés dans la conservation des cornées et des tissus osseux. Les centres de conservation privés sont engagés dans la conservation d'un seul type de tissus avec un volume d'activité important (têtes fémorales et veines).