B. LES OBSTACLES RÉGLEMENTAIRES ET BUDGÉTAIRES SONT NOMBREUX
Les
obstacles réglementaires et budgétaires au développement
des soins palliatifs demeurent multiples. Ils tiennent notamment :
• à la planification hospitalière, qui ne favorise,
ni le développement des unités de soins palliatifs en
établissement, ni l'hospitalisation à domicile ;
• au PMSI qui n'est pas adapté pour décrire
l'activité de soins palliatifs qui nécessite un personnel
nombreux pour réaliser, par définition, peu d'actes
techniques ;
• aux modes de rémunération des professionnels de
santé, qui ne favorisent pas le travail en équipe ou en
réseau.
1. La planification hospitalière est peu incitatrice
La
planification hospitalière, d'abord, ne favorise pas le
développement de l'hospitalisation à domicile, indispensable
à la diffusion des soins palliatifs.
En effet, reconnue par la loi hospitalière du 31 juillet 1991 qui lui a
donné un cadre juridique, elle ne bénéficie pas d'un
régime d'autorisation très favorable. L'article L. 712-10 du code
de la santé publique prévoit ainsi que, lorsqu'un projet
d'hospitalisation à domicile se situe dans une zone sanitaire dont les
moyens sont excédentaires, l'autorisation n'est accordée
qu'à condition que le projet soit assorti d'une réduction des
moyens d'hospitalisation dans la discipline concernée.
L'article D. 712-13-1 précise ce mécanisme d'échange :
1/ si l'excédent de moyens est inférieur à 25 % des
besoins théoriques de la zone sanitaire : la création d'une
place d'hospitalisation à domicile doit s'accompagner de la fermeture
d'un lit d'hospitalisation à temps complet ;
2/ si cet excédent est supérieur à 25 %, la fermeture
de deux lits est nécessaire pour la création d'une place
d'hospitalisation à domicile.
2. Le PMSI n'est pas adapté pour décrire l'activité de soins palliatifs
Le
Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI)
constitue désormais l'instrument privilégié pour
décrire l'activité hospitalière et est utilisé pour
allouer les moyens financiers aux établissements.
Pour des groupes homogènes de malades, il décrit les diagnostics,
les actes dits " classants " réalisés et mesure
l'activité à travers un " prix unitaire
théorique " exprimé en " points ISA ".
Il est essentiel, dès aujourd'hui, que le PMSI évolue pour mieux
prendre en considération l'activité de soins palliatifs, car tel
n'est pas le cas aujourd'hui.
En effet, pour les structures de soins palliatifs actuellement classées
en court séjour, ce qui est le cas d'unités importantes comme la
maison médicale Jeanne Garnier, l'inadaptation du PMSI se traduit par
une valeur de point ISA comprise entre 60 et 70 francs, soit environ six fois
le coût moyen de l'activité hospitalière au niveau national.
Pour les unités classées en soins de suite, la situation est un
peu meilleure. En effet, le PMSI prend en compte la dépendance physique
du malade, qui constitue un critère important pour décrire les
personnes bénéficiant de soins palliatifs. Mais d'autres
éléments importants ne sont pas pris en
considération : il en est ainsi du " temps relationnel ",
c'est-à-dire de tout le temps passé par l'équipe
hospitalière en accompagnement psychologique du malade. Il en est
également ainsi des " troubles du comportement ", dont
souffrent certains malades en soins palliatifs et qui occasionnent des soins
spécifiques et, aussi, du temps passé.
En fait, selon le Président de la Société Française
d'Accompagnement et de soins Palliatifs, il n'est pas excessif de constater que
le PMSI valorise l'acharnement thérapeutique. En fait, du strict point
de vue du PMSI, mieux vaut poursuivre jusqu'au bout des actes de chirurgie ou
de chimiothérapie, même inutiles, que de pratiquer l'abstention
thérapeutique, soulager le malade et l'accompagner.
Bien entendu, et c'est heureux, les médecins ne prennent pas leurs
décisions en fonction du PMSI... Mais il n'est pas satisfaisant que le
principal outil de description de l'activité hospitalière soit
aussi pénalisant pour les soins palliatifs.