A. GAMME DES SCÉNARIOS POSSIBLES D'ÉVOLUTION : DE LA COOPÉRATION À LA CONCURRENCE
L'évolution de l'assurance-maladie passe par une
redéfinition des rapports entre l'organisme public d'assurance qu'est la
Caisse nationale d'assurance-maladie et les autres prestataires d'assurance que
sont les mutuelles et les compagnies d'assurance. Cette redéfinition,
par voie d'expérimentation, peut passer par toute une gamme de solutions
allant d'une étroite coordination, à créer selon le
modèle de la proposition Axa, à une franche compétition
entre l'assurance au premier franc entre acteurs publics et privés
dans le domaine de l'assurance-maladie, sans mentionner la voie du cumul des
systèmes privés et publics et des cotisations dans le contexte de
faillite avéré du système public d'assurance-maladie, ce
qui est l'issue (plutôt que la solution) espagnole.
En ce sens, il serait particulièrement intéressant
d'évaluer précisément les systèmes GAMEX et
RAM
164(
*
)
de gestion
privée de l'assurance-maladie des exploitants agricoles et des
professions indépendantes sous la tutelle du ministère de
l'Agriculture et de la CANAM, qui fonctionnent depuis que les lois du
25 janvier 1961 et du 12 juillet 1966 ont rendu obligatoire
l'assurance-maladie des exploitants agricoles et celle des professions
indépendantes, tout en laissant concurrentielle leur gestion, à
la différence du régime des salariés géré
monopolistiquement par le CNAMTS depuis 1945.
1. La proposition d'expérimentation d'un réseau médical d'assurance santé par le groupe AXA165( * ) : scénario coopératif
La
commission dite " Soubie ", créée par les ordonnances
du 24 avril 1996 " Juppé " sur la
Sécurité sociale, composée de 15 membres
(5 représentants des médecins, 5 représentants
des divers organismes de prise en charge directe ou
déléguée de l'assurance obligatoire du risque
santé : CNAMTS, MSA, CANAM, Mutuelles 45, assurances
privées et 5 personnalités qualifiées) est
chargée d'examiner et de donner son avis (sur la base d'un vote
majoritaire) sur les expérimentations en matière de
filières et de réseaux, qui ont besoin d'une dérogation
à la législation existante pour fonctionner. C'est dans ce
contexte que la proposition expérimentale d'AXA, ainsi que plusieurs
autres, comme celle de la MSA et de Groupama, ont émergé. Seule
la proposition de Groupama, en août 1998, a fait l'objet d'un avis
positif de la commission et a été ce stade transmis au ministre
des Affaires sociales pour décision.
On trouvera en annexe à des fins d'information exhaustive une
présentation de l'architecture de la proposition
d'expérimentation d'AXA, étant donné que ce projet a
donné lieu à de nombreuses réactions a priori sans
être nécessairement appréhendé dans son
intégralité. On trouvera également en annexe un
résumé des projets d'expérimentation de la MSA et de
Groupama. C'est pourquoi l'on se contentera ici de n'en faire ressortir que les
principales caractéristiques.
Il s'agit d'une proposition d'expérimentation à petite
échelle à la mise au point de laquelle la profession
médicale a été étroitement associée. Elle
repose sur une étroite coordination de la Sécurité sociale
et de l'assureur privé délégué qui est, dans le
cadre du projet AXA, la Mutuelle AXA santé. Elle a pour ambition
d'améliorer l'efficacité de l'ensemble " système de
soins " et " système de financement " des dépenses
de santé dans l'intérêt bien compris de tous les acteurs.
Cette proposition revêt un certain nombre de caractéristiques
soulignées ici.
Le projet expérimental s'inscrit dans le cadre institutionnel de la
Sécurité sociale et dans le contexte de la couverture maladie
universelle. L'ensemble du risque maladie est couvert et il n'y a pas de
sélection du risque.
Il repose sur la division entre un réseau d'assistance santé, qui
assure l'orientation médicale
166(
*
)
par un médecin
généraliste à partir d'un centre d'appel et la
coordination des soins (en permettant le suivi de la chaîne des soins et
en mettant en réseau informatique les médecins) et une
société d'assurance à forme mutuelle qui gère le
risque maladie.
Le projet respecte le principe de solidarité comme fondement du
système de protection sociale français : les assurés
de " Axa santé mutuelle assurance " sont également
couverts au titre de l'assurance complémentaire, sans sélection
ni questionnaire médical, et ils demeurent assujettis au versement des
cotisations d'assurance-maladie ainsi que leur employeur.
Le pilier du projet est le suivant : les caisses primaires
d'assurance-maladie allouent à la société d'assurance
mutuelle, dans le cadre d'une convention de partenariat, une enveloppe
financière globale qui correspond au remboursement a priori des
dépenses de santé (ambulatoires et hospitalières) à
la charge de la Sécurité sociale effectuées par la
catégorie d'assurés concernés par
l'expérimentation. A partir de là, la société
d'assurance mutuelle assume le risque financier pouvant naître du
dépassement de l'enveloppe et bénéficie de l'écart
dans le cas contraire.
On rentrera de cette manière dans un processus de gestion
itératif qui fait tout l'intérêt du projet. Par ce biais,
en effet, la sécurité sociale est incitée à
connaître ses risques, et ainsi à concourir à leur
maîtrise en définissant une enveloppe plafond et en
déléguant la gestion à un assureur.
Le dispositif est résumé dans le graphique 24 sur
l'architecture du réseau médical d'assistance santé.
Graphique
24
Architecture du réseau médical d'assistance santé
proposé par AXA
Mutuelle AXA Santé
-
Praticiens - Imagerie médicale
- Hôpitaux - Biologie, pharmacie
- Spécialistes - Transport
Adhérent / client
Enveloppe allouée par la S.S.
Prime d'assurance complémentaire
RÉSEAU MÉDICAL D'ASSISTANCE SANTÉ
PATIENT
GESTION DE RISQUE
Coordination des soins