4. L'assurance santé aux Pays-Bas : assurance publique subsidaire avec une forte composante d'assurance privée substitutive 157( * )
Les
Pays-Bas semblent être le seul pays dans l'étude menée par
le CEA (et composée à partir des descriptions pour chaque pays
donné de son système d'assurance santé) à ne pas
oublier que l'assurance-maladie, sous une forme organisée, est
très ancienne et remonte en fait, vers la fin du Moyen-âge,
à la création de guildes qui offraient une aide en nature et en
espèces en cas de maladie. Avec leur dissolution au
18e siècle dans le contexte révolutionnaire
anti-associationniste français et européen, ce système
d'aide a disparu, le vide étant partiellement comblé par des
institutions caritatives à caractère confessionnel, par des
employeurs conscients de leurs responsabilités sociales, par les
médecins eux-mêmes qui fondèrent, à l'aide des
cotisations proportionnelles aux revenus de leurs clients, des caisses de
médecin, et enfin par des mutuelles agricoles ou ouvrières.
En réalité, à quelques traits près,
l'évolution sur la longue période du système d'assurance
contre la maladie aux Pays-Bas est celle suivie par la plupart des pays
européens : les systèmes d'assurance-maladie n'ont pas
jailli au 19e siècle du néant, mais les systèmes
d'assurance-maladie modernes sont nés sur les décombres des
systèmes traditionnels d'assurance-maladie organisés et dans les
espaces juridiques laissés vacants par les interdits
anti-associationnistes issus de la révolution française.
Le système d'assurance-maladie néerlandais est marqué par
la complémentarité des systèmes d'assurances publics et
privés et la place importante de l'assurance privée, qui reste
cependant minoritaire. " 37 % de la population néerlandaise ne sont
pas couverts par le système général d'assurance-maladie
obligatoire qui prend en charge les soins médicaux, les produits
pharmaceutiques et les soins hospitaliers. Aussi, l'assurance privée
est-elle amenée à jouer un rôle important ".
Les dépenses de santé représentent environ 10 % du
PNB et ne cessent de croître, malgré les décisions
gouvernementales de plafonnement de la hausse à 1,3 % par an.
63 % de la population sont assurés contre la maladie au titre
notamment de la loi sur l'assurance-maladie (" volet 2 "), qui a
institué avant la seconde guerre mondiale une assurance obligatoire
pour toutes les personnes jusqu'à 65 ans dont le salaire annuel est
inférieur à un plafond légal (60 750 Nlg
en 1996) ainsi que pour les personnes de 65 ans et plus en dessous
d'un plafond de revenus inférieur (38 300 Nlg depuis
juillet 1997). Les cotisations à ce régime
général, complété par divers régimes
obligatoires pour les fonctionnaires des provinces, des communes et de la
police (5 % de la population) sont assises sur le revenu. A la
différence des caisses d'assurance-maladie sociale du régime
général, qui payent directement les frais des soins des
assurés aux producteurs de santé, selon le principe du tiers
payant, ces régimes publics obligatoires fournissent leurs prestations
selon le principe du remboursement des frais.
32 % de la population (5,5 millions de personnes) finalement ne sont
pas assurés dans le cadre d'un régime obligatoire et presque tous
ont fait le choix de souscrire à une assurance privée, qui offre
une couverture identique à celle de l'assurance sociale (et est
également classée dans le " volet 2 ") mais est
financée différemment. Les primes versées aux assurances
privées ne sont pas assises sur le revenu, mais sont fonction du risque
propre aux assurés et de la nature de la garantie qu'ils choisissent.
Les entreprises d'assurance peuvent pratiquer la sélection du risque.
Cependant les assureurs privés sont tenus d'inclure une garantie
répondant aux critères définis par la loi sur
l'accès à l'assurance-maladie (WTZ), en vigueur depuis le
1er avril 1986, qui fixe les règles d'acceptation,
réglemente l'étendue de la couverture et le niveau des primes.
Cette police est appelée " paquet standard ". Ceci revient en
réalité à peu près à l'interdiction de refus
du risque élevé.
L'assurance-maladie complémentaire (dite " volet 3 ") est
facultative et laissée à l'initiative des assurés et des
assureurs privés.
Une loi sur l'assurance " des risques exceptionnels " (AWBZ dite
" volet 1 ") a été introduite récemment,
créant un régime spécifique d'assurance nationale
obligatoire, qui a pour objet de couvrir les traitements de longue durée
et les traitements onéreux, dont le risque ne peut être
supporté par les individus ou directement couvert par l'assurance
privée. Il couvre l'ensemble des résidents aux Pays-Bas, ainsi
que les non-résidents employés aux Pays-Bas et soumis à
l'impôt sur le revenu néerlandais. Il est géré
à la fois par les caisses d'assurance-maladie sociale à but non
lucratif et par des assureurs privés.
En 1995, le nombre des assureurs santé privés, dont la plupart
sont des mutuelles, s'élevait à 47, et celui des caisses
d'assurance-maladie sociale à 27. Toutes ces institutions,
publiques ou privées, sont membres de l'Association des assureurs
santé néerlandais.