Rapport d'information n° 382 (2021-2022) de M. Philippe MOUILLER , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 24 janvier 2022
Disponible au format PDF (2,8 Moctets)
N° 382
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2021-2022
Enregistré à la Présidence du Sénat le 24 janvier 2022
RAPPORT D'INFORMATION
FAIT
au nom de la commission des affaires sociales (1)
sur
l'
enquête
de la
Cour
des
comptes
relative aux
services
de
soins
à
domicile
,
Par M. Philippe MOUILLER,
Sénateur
(1) Cette commission est composée de : Mme Catherine Deroche , présidente ; Mme Élisabeth Doineau , rapporteure générale ; M. Philippe Mouiller, Mme Chantal Deseyne, MM. Alain Milon, Bernard Jomier, Mme Monique Lubin, MM. Olivier Henno, Martin Lévrier, Mmes Laurence Cohen, Véronique Guillotin, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet Monge , vice-présidents ; Mmes Florence Lassarade, Frédérique Puissat, M. Jean Sol, Mmes Corinne Féret, Jocelyne Guidez , secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mme Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Laurent Burgoa, Jean-Noël Cardoux, Mmes Catherine Conconne, Annie Delmont-Koropoulis, Brigitte Devésa, MM. Alain Duffourg, Jean-Luc Fichet, Mmes Frédérique Gerbaud, Pascale Gruny, M. Xavier Iacovelli, Mmes Corinne Imbert, Annick Jacquemet, Victoire Jasmin, Annie Le Houerou, M. Olivier Léonhardt, Mmes Viviane Malet, Colette Mélot, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Annick Petrus, Émilienne Poumirol, Catherine Procaccia, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, M. René-Paul Savary, Mme Nadia Sollogoub, MM. Dominique Théophile, Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Mélanie Vogel .
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
En application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, qui dispose que « la Cour des comptes peut être saisie par les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale, de toute question relative à l'application des lois de financement de la sécurité sociale », le président de la commission des affaires sociales du Sénat a, par courrier 13 septembre 2019, demandé au premier président de Cour de procéder à une enquête sur les prises en charge en santé à domicile .
L'enquête que la Cour des comptes a présentée à la commission le 19 janvier 2022 est sous-titrée « Une offre à développer dans une stratégie territorialisée de gradation des soins », ce qui contient au moins deux objets d'analyse : le calibrage de l'offre de services qu'il convient de proposer aux personnes en perte d'autonomie d'une part, et les conditions à réunir pour rendre ces services performants d'autre part. L'exposé de ces deux volets d'enquête sera suivi par quelques réflexions prospectives.
Les différents services de soins à domicile
Les services prodiguant des soins objets de l'enquête recouvrent quatre catégories de structures :
- les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) dispensent à domicile aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap les soins qui leur ont été prescrits. Ils assurent également une mission de coordination avec les autres intervenants médicaux et paramédicaux.
- les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) , qui regroupent des Ssiad et des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad) ;
- les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad) , qui accompagnent des enfants et adolescents de zéro à vingt ans handicapés sur leur lieu de scolarisation ou à domicile, et sont spécialisés en fonction des types de déficiences ;
- les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah), qui aident les personnes handicapées à vivre en milieu ordinaire en leur proposant un accompagnement dans les tâches essentielles de la vie quotidienne (ménage, repas, courses, toilette, etc .) et des activités sociales.
Tous ces services bénéficient de financements de l'assurance maladie. Seuls les Spasad et les Samsah reçoivent aussi des financements des conseils départementaux pour les prestations d'aide à domicile. L'accès aux services intervenant pour les personnes en situation de handicap est soumis à une orientation de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH).
1. Un pilier de l'accompagnement voulu par les Français, mais encore trop négligé par les pouvoirs publics
L'enquête alimente d'abord le procès en carence de services à domicile déjà instruit par les travaux de la commission et, au fond, par les Français eux-mêmes lorsqu'ils indiquent aux instituts de sondage tout à la fois leur souhait de vieillir à domicile et leur réticence à finir leurs jours en établissement.
Admettons que les comparaisons internationales soient, en cette matière comme dans beaucoup d'autres, délicates à manier, car elles mettent en balance des agrégats de dépenses de « soins de longue durée » conçus différemment selon les latitudes. Admettons encore que les méthodologies les moins condamnables que cite l'enquête - celle de l'OCDE ou de la Drees, qui mesurent tantôt la part de bénéficiaires de soins à domicile, tantôt celle des dépenses correspondantes, et qui estiment notre écart à la moyenne des pays considérés à dix ou dix-sept points de pourcentage - soient encore trop fragiles. Admettons enfin que la France dépense en retraites ce qu'elle ne dépense pas, comparativement à ses voisins, en soins de longue durée.
La Cour reconnaît toutefois que « la France ne connait pas de mouvement de désinstitutionalisation, là où les pays nordiques (qui sont les plus avancés en matière de domicile) connaissent une réduction régulière du nombre de places en établissements relativement à leur population de 65 ans et plus ». Que les expériences étrangères ne soient « pas directement transposables », la commission n'en doutait certes pas en promouvant récemment le modèle danois ; la réflexion à ce stade se satisfait de ce que ces expériences soient « inspirantes », et c'est là un autre point d'accord avec la Cour.
La part des services à domicile dans l'offre totale de places financées par l'assurance maladie représente aujourd'hui environ 20 % pour les personnes âgées, 34 % pour les enfants handicapés, et 19 % seulement pour les adultes handicapés. Or l'effort de soutien public à leur développement s'est essoufflé . Les plans d'installation de places, substantiels jusqu'à la fin des années 2010, ralentissent depuis cette date jusqu'à progresser de 0,5 % par an seulement de 2015 à 2019. « Les dernières campagnes budgétaires ont principalement porté sur la transformation de l'offre existante », Cet attentisme, que les enquêteurs relient « à la perspective d'une réforme », est plus visible dans le secteur du grand âge que dans celui du handicap.
Or un développement très substantiel de l'offre est rendu nécessaire non seulement par la préférence déclarée des usagers, mais aussi par les perspectives démographiques. Se fondant sur le modèle de prévision Livia, la Cour estime à 25 000 celui de places à créer en Ssiad d'ici 2030, le surplus de dépenses publiques à consentir entre 4 et 4,6 milliards d'euros, le tout en adaptant finement les efforts au différentiel de vieillissement selon les territoires, où le nombre de personnes âgées dépendantes supplémentaires pourrait s'échelonner de 10 % dans l'Indre à 36 % dans les Hautes-Alpes.
Cet effort n'est certes pas sans coût, que la Cour étaye utilement : si le coût d'une place en Ssiad est guère moins élevé qu'une place en Ehpad, bien que les revalorisations du Ségur de la santé aient creusé un peu cet écart, et si les ménage n'y contribuent qu'à hauteur de 1 milliard d'euros, contre 9 milliards pour la prise en charge en établissement, ils fournissent par le truchement des 4 millions de proches aidant un accompagnement invisible dans les statistiques mais estimé à une dizaine de milliards d'euros.
La Cour appelle ainsi à trouver les marges de manoeuvre financières susceptibles de couvrir les surcoûts à venir . Cela supposera de renforcer les politiques de prévention de la perte d'autonomie , comme la commission a déjà eu l'occasion de le proposer 1 ( * ) , mais aussi d'améliorer l'efficience des structures de soins à domicile .
2. Rendre les services de soins à domicile plus performants
La recherche d'une solution efficiente aux besoins des Français passera d'abord par une organisation de l'activité des services plus efficace . La Cour plaide en la matière pour la constitution d'un parcours de soins gradué. Les Ssiad permettent cette gradation, de même que les Spasad ; les Samsah et les Sessad, il est vrai, un peu moins, qui sont positionnés sur des publics plus ciblés. Mais des progrès restent possibles, car la répartition des rôles entre Ssiad et Saad reste floue, et le périmètre des soins des Samsah et des Sessad mal défini.
C'est cependant dans le secteur du handicap que des expériences de gradation des prestations ont vu le jour : les dispositifs Itep, comme les pôles de compétences et de prestations externalisés (PCPE), parviennent à coordonner les acteurs et à prévenir les ruptures de parcours, en s'appuyant sur les établissements ou services existants, les maisons de soins primaires, les MDPH, les associations, etc . La Cour note en outre de bonnes pratiques locales d'organisation de solutions, lesquelles supposent toutefois que l'ARS puisse s'appuyer sur une offre suffisante.
Améliorer l'organisation des services imposera de connaître plus précisément leur activité. Or les tableaux de bord et les études de coût existants restent insuffisants pour la mesurer ; il n'existe pas de nomenclature pour les aides-soignants des Ssiad, non plus que pour le personnel éducatif et social des services ; l'indicateur de taux d'occupation, exigé par les ARS, est moins pertinent pour des services que pour des établissements, et la nomenclature issue de Serafin-PH ne renseigne pas sur l'intensité des interventions.
Aussi la Cour plaide-t-elle pour mesurer l'activité sur la base de la file active, afin d'adapter le nombre de personnes suivies aux capacités, de même que pour un regroupement de services historiquement très atomisés, afin de leur conférer une taille critique utile à l'absorption d'une activité appelée à prendre de l'ampleur et à l'amélioration des conditions de travail et d'évolution de carrière des agents.
Revoir le financement des services s'imposerait alors comme une conséquence . Les enquêteurs défendent une tarification des services qui tiendrait compte de la complexité des cas, rompant ainsi avec un mode de reconduction historique qui perpétue les inégalités. La tentative de l'ARS Auvergne Rhône-Alpes de moduler les dotations des établissements du secteur du handicap par groupes homogènes de services, les difficultés rencontrées par le chantier Serafin-PH, et dans le secteur des personnes âgées la concurrence entre les différents outils de mesure de la dépendance, lesquels sont par ailleurs tous critiqués pour ce qu'ils sont, laissent penser que les difficultés à l'instauration d'une espèce de tarification à l'activité dans le secteur médico-social ne sont pas encore toutes levées...
La commission voit quoi qu'il en soit ses analyses confortées par la lecture du constat que le « financement conjoint par l'assurance maladie et le conseil départemental, à l'oeuvre pour les Spasad et les Samsah, apparaît moins problématique que l'absence de financement à ce jour des temps de coordination nécessaire », et voit dans l'observation que « les réformes des règles de financement ont échoué continûment depuis plus de 10 ans, notamment, pour ce qui concerne les Ssiad, du fait de l'absence d'un accompagnement financier du changement » une invitation à clarifier, comme elle y appelle elle-même, le mode de financement de la politique de l'autonomie tout entière .
La faible attractivité des métiers n'est évoquée en dernier lieu que pour mieux souligner son caractère déterminant . Alors qu'il faudrait 82 000 ETP d'ici 2030 pour répondre au choc démographique et aux départs en retraite, la Cour ne peut que constater la baisse du nombre d'inscriptions au concours d'aide-soignant ou aux diplômes d'accompagnant éducatif et social, puis rejoindre logiquement les conclusions du rapport de Myriam El Khomri 2 ( * ) .
3. La cinquième branche : un chantier loin d'être achevé
Les constats de la Cour appellent ainsi un surcroît d'efforts à trois niveaux au moins.
Au niveau territorial, reste à mieux insérer les services dans leur environnement et à garantir un certain contrôle qualité. Aux autorités de tutelle d'encourager leur raccordement dans un réseau de santé en conventionnant avec des hôpitaux ou des équipes mobiles de soins palliatifs, mais aussi de veiller à l'élaboration et au respect de procédures qualité, objectif fixé aux acteurs du médico-social depuis la loi de 2002 mais, la Cour le souligne utilement après que la crise sanitaire l'a révélé douloureusement, trop irrégulièrement respecté.
Au niveau du pilotage national, sans doute conviendra-t-il d'ajuster les moyens confiés à la CNSA pour assurer ses missions. La maîtrise de l'offre semble pâtir du fait que « les statistiques sont nombreuses, mais n'offrent pas suffisamment une vision globale ». On se pince en lisant par exemple que la dernière enquête sur l'activité des Ssiad date de 2009, que les Sessad Pro, solution intéressante d'orientation des jeunes vers le milieu protégé ou ordinaire, ne font l'objet d'aucun recensement exhaustif des places proposées, ou que les modalités de prise en charge de l'ensemble des structures pour enfants et adultes handicapés n'est guère éclairée autrement que par l'enquête conduite par la Drees tous les quatre ans. Il reviendra encore à la CNSA d'encourager plus fortement à la modernisation des services, en étendant par exemple les programmes de soutien à l'investissement numérique, grâce auquel il serait peut-être possible, un jour, de remédier au si difficile problème des temps de transport d'un patient à un autre.
Enfin, au niveau de la décision politique, peut-être est-ce l'architecture générale du budget de la sécurité sociale qui mériterait de bénéficier d'un peu plus de clarté. La vision du législateur sur les dépenses de soins à l'attention des personnes en perte d'autonomie est pour l'heure cloisonnée par les différentes enveloppes de dépenses - les actes infirmiers de soins de ville, par exemple, ne relèvent ainsi pas de l'OGD mais de l'Ondam soins de ville. Pour l'heure, la création de la branche autonomie de la sécurité sociale n'a pas conduit à faire progression la réflexion sur l'allocation des moyens entre soins de ville et ondam médico-social.
EXAMEN EN COMMISSION
___________
Réunie le mercredi 19 janvier 2022, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission procède à l'audition de M. François de La Guéronnière, conseiller-maître de la Cour des comptes, président de section, pour donner suite à l'enquête de la Cour des comptes, transmise en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, sur les prises en charge en santé à domicile.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous entendons ce matin M. François de la Guéronnière, conseiller-maître, pour la présentation de l'enquête demandée à la Cour des comptes en application de l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières sur les soins à domicile.
Je salue nos collègues qui participent à nos travaux en visioconférence.
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat, qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande.
Cette demande d'enquête formulée en septembre 2019, portait initialement sur les prises en charge en santé à domicile mais un rapport de l'IGAS, paru quelques mois plus tard, a traité ce sujet. Nous avons donc orienté le sujet vers les services de soins à domicile.
M. François de la Guéronnière, conseiller-maître de la Cour des comptes, président de section . - Vous avez rappelé, Madame la Présidente, les circonstances qui ont abouti au choix de ce sujet que la Cour des comptes n'avait encore jamais eu l'occasion de traiter.
En guise d'introduction, permettez-moi de préciser la méthode que nous avons suivie pour nos travaux. Nous avons mené cette enquête en sollicitant les administrations et établissements publics en charge de la mise en oeuvre de cette politique publique ainsi que les administrations et établissements statistiques, budgétaires ou d'application. Nous nous sommes également appuyés sur des comparaisons internationales et notamment les données de l'OCDE. Enfin, la Cour a également contrôlé sur le terrain plusieurs services de soins à domicile dans deux régions différentes.
Malgré la période de crise sanitaire, nous n'avons pas rencontré de difficulté lors de nos travaux, exception faite de la base de données Resid-EHPAD à laquelle nous n'avons pu accéder. Nous ne pouvons que regretter l'impossibilité de collecter les données de cette base gérée par la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) et recensant les informations sur les pensionnaires d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou de services en raison d'un problème d'alimentation de cette base par les établissements eux-mêmes.
Avant toute chose, je me permettrai de rappeler les quatre catégories de services sur lesquelles porte cette enquête. Les deux premières interviennent très majoritairement pour les personnes âgées dépendantes ; ce sont les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), davantage expérimentaux, qui regroupent des services de soins infirmiers et des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad). Les deux autres catégories de services concernent les personnes handicapées. Il s'agit des services d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad) pour les enfants et des services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah). La grande majorité des personnes suivies par ces services le sont par les Ssiad et les Sessad.
Notre rapport comporte trois axes réflexion. Le premier sur lequel nous avons travaillé porte sur les chiffres globaux des services de soins à domicile et les dépenses qui leur sont afférentes.
Des efforts notables ont été entrepris, à travers le plan de solidarité grand âge (2007-2012) ou le plan pluriannuel du handicap (2008-2014), pour augmenter le nombre de places dans ces services représentant une alternative à l'entrée dans les établissements. Ces efforts ont été cependant interrompus à partir de 2016. La proportion de ces services dans l'accueil des personnes dépendantes demeure donc modeste : 20 % pour les personnes âgées, 19 % pour les adultes en situation de handicap et 36 % pour les jeunes handicapés.
Si les comparaisons internationales restent fragiles, le constat pouvant être dressé est que le taux d'institutionnalisation de la France - ou autrement dit d'accueil en établissement - n'a pas été réduit au contraire de ce qui a été observé dans les pays scandinaves par exemple. Cette situation en demi-teinte est d'autant plus préoccupante que les perspectives démographiques font apparaître un besoin important de places. Ainsi, 25 000 places en Ssiad devront être créées à l'horizon de 2030 pour maintenir constant le taux d'accueil dans ces services.
S'agissant des coûts de ces services, nous avons observé deux faiblesses. Premièrement, le soutien à domicile est partagé entre les services à domicile - représentant trois milliards d'euros - et les soins infirmiers au sens strict - soit deux milliards d'euros de dépenses. Ces soins infirmiers sont en croissance très rapide contrairement aux Ssiad. Ils sont très concentrés géographiquement dans la moitié sud de la France et notamment dans la région de la Côte d'Azur. Or plusieurs éléments laissent à penser que ces soins infirmiers ne sont pas toujours pertinents. Ils ne sont en effet corrélés à aucun indicateur de dépendance générale dans la population que nous avons étudiée.
La seconde question que nous avons abordée concerne le coût de la prise en charge par les services de soins à domicile en comparaison du coût des modes concurrentes de prise en charge. Les coûts globaux pour la collectivité des personnes âgées prises en charge à domicile sont de moitié moins importants que ceux d'un accueil en établissement. Toutefois, lorsqu'il y a une médicalisation au domicile via un Ssiad, la différence de coût, en faveur des Ssiad, n'est que très légère.
Il ne s'agit là que d'une comparaison du coût public des soins apportés aux personnes. S'agissant du coût pour les familles, il convient naturellement de garder à l'esprit les dépenses qui s'ajoutent lorsque la personne est à domicile comme les coûts liés à l'hébergement.
Une seconde approche a consisté à étudier la performance des services eux-mêmes grâce notamment aux contrôles que nous avons menés. Une première observation évidente est que la prise en charge en établissement, plutôt qu'un recours aux Ssiad, croît avec le degré de dépendance des personnes âgées exprimé selon l'indicateur GIR. À l'inverse pour les situations de GIR 5 et 6, caractérisant une faible dépendance, le recours que ce soit aux services ou aux établissements n'est que très marginal. Les Ssiad constituent donc une alternative efficace aux établissements pour des degrés intermédiaires de perte d'autonomie - GIR 2, 3 et 4.
Pour les personnes handicapées, les Samsad permettent une insertion essentielle dans les parcours de soins avec toutefois une difficulté à discerner entre ce qui relève des soins et ce qui relève de l'accompagnement social. Quant aux enfants handicapés, les Sessad sont surtout efficaces dans l'accompagnement de la scolarisation.
Les services de soins en domicile partagent trois faiblesses. On constate, en effet, pour chacun d'entre eux une mauvaise comptabilisation de leur activité. Il n'est donc pas possible de discerner la gravité et la complexité des cas traités.
Ensuite, ces services s'avèrent souvent d'une taille trop petite qui ne permet ni d'assurer la pérennité du service, ni de faciliter l'emploi à plein temps d'aides-soignants, lequel est plus efficace, ni d'envisager une bonne intervention des professionnels extérieurs.
Enfin, nous avons constaté que l'amplitude horaire restreinte freinait les possibilités d'intervention de ces services au regard des besoins.
La Cour s'est intéressée, en dernier lieu, à l'organisation et la régulation du système des soins à domicile.
Concernant l'organisation territoriale de ces services, nous avons constaté que les autorités régionales de santé (ARS) qui devraient jouer un rôle décisif pour organiser une gradation des soins qui soit logique et intégrée, jouent finalement assez peu ce rôle. Pourtant, les ARS disposent de la contractualisation avec chaque service, au moyen des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), comme outil adapté afin de permettre une réponse graduée et territoriale aux besoins des personnes dépendantes.
La tarification de l'intervention des services de soins à domicile pâtit également d'inconvénients majeurs. Elle est encore marquée par le système historique de dotation globale, lequel n'incite pas à l'efficience et ne reflète pas le niveau de dépendance des personnes âgées. Les services n'ont donc pas d'intérêt à prendre en charge des personnes fortement dépendantes puisque leurs frais en sont augmentés sans que leurs ressources ne suivent la même tendance. Nous recommandons la mise en place, pour les Ssiad, d'une tarification en fonction du GIR. Cette même logique de modulation en fonction des incapacités devrait s'appliquer pour les personnes handicapées dépendantes.
S'agissant des ressources humaines, la situation est difficile en raison de la combinaison d'un besoin croissant de professionnels et d'une chute drastique des candidatures due à la faiblesse de la rémunération et un déficit plus général d'attractivité de ces professions. Les réponses du Ségur progressivement étendues aux Ehpad et aux services de soins à domicile créent des décalages entre les secteurs qui devraient se résorber. L'augmentation générale des salaires pourra remédier aussi en partie à ce défaut d'attractivité. Il reste toutefois des chantiers à mener afin de donner des perspectives à ces emplois grâce à la création de passerelles inter-métier et à la mutualisation des moyens humains entre opérateurs intégrés.
Pour conclure, notre rapport formule une série de recommandations comme l'élargissement de l'accès aux données Resid-ESMS afin d'apprécier l'efficience globale des prises en charge, la mise en place effective d'un recueil de réclamation des usagers - nous avons en effet constaté la mauvaise prise en compte des voeux des usagers, la nécessité de compléter les indicateurs existants pour mieux mesurer l'activité, l'introduction à la charge des ARS d'un objectif quantifié de développement des coordinations territoriales entre établissements sociaux et médico-sociaux, établissements de santé, professionnels de santé en structures coordonnées et, enfin, l'ouverture des perspectives de carrière des aides-soignants.
M. Philippe Mouiller , rapporteur de la branche autonomie . - Le caractère insuffisant des données statistiques et des outils de suivi de l'offre médico-sociale est régulièrement souligné - qu'il s'agisse, ici, de la connaissance des services de soins à domicile, comme, naguère, des bénéficiaires de l'AAH... L'enquête formule une préconisation intéressante pour mieux apparier et exploiter les données utiles, mais n'est-ce qu'une question de réglementation de l'accès aux données ? N'y a-t-il pas un problème plus large : la CNSA a-t-elle les moyens de piloter efficacement l'offre de solutions aux personnes en perte d'autonomie ?
Question connexe : faut-il selon vous pousser l'analyse jusqu'à l'architecture budgétaire, comme le faisait le rapport Vachey, en élargissant la visibilité, voire le périmètre de la branche autonomie lui-même, aux actes infirmiers de soins aux personnes âgées par exemple ?
L'enquête note bien la tension fondamentale qui existe dans la politique de soutien à l'offre de services à domicile : elle doit remédier aux inégalités géographiques, mais aussi tenir compte du vieillissement différencié selon les territoires. La Cour en appelle ainsi à une « programmation et une régulation fines, au moins au niveau des départements ». Par quels outils et quels indicateurs faudrait-il organiser plus précisément la programmation et le soutien à l'offre de services ?
Vous notez que les temps de déplacement sont un facteur de coût important dans le secteur des personnes âgées. Certaines études économiques sont allées jusqu'à préconiser, pour optimiser le temps passé à se rendre d'un patient à un autre, d'organiser des monopoles territoriaux, c'est-à-dire d'autoriser un opérateur unique sur un territoire, selon un système d'enchères renouvelées périodiquement. Sans forcément aller jusque-là, n'y a-t-il pas une vraie réflexion à avoir sur l'optimisation des temps de transport ?
Enfin, la dernière loi de financement de la sécurité sociale a prévu la fusion, à terme, des Ssiad, des Saad et des Spasad dans un service unique, dont le financement vise à inciter au renforcement de la qualité de service. Cela va probablement dans le bon sens. Quelles sont selon vous les conditions à réunir pour qu'une telle réforme réussisse à atteindre les objectifs poursuivis ?
Mme Brigitte Micouleau . - J'ai posé hier une question orale au Gouvernement sur le manque de reconnaissance que ressentent les prestataires de santé à domicile (PSAD) depuis de nombreuses années. Il m'a été répondu que ces prestataires étaient essentiels. Je m'étonne pourtant qu'ils ne soient pas mentionnés dans votre rapport.
Mme Michelle Meunier . - Je m'interroge moi aussi sur le point de savoir si les ARS jouent le jeu en matière d'organisation des services, comme vous l'avez relevé.
Le maintien à domicile des personnes âgées se heurte aussi à la désertification médicale. À Nantes, je connais des personnes âgées dont le médecin traitant est parti à la retraite et qui peinent à obtenir une visite à domicile de la part des médecins restants, par ailleurs débordés. Comment pourrait-on y remédier ? Faudrait-il, par exemple, confier la compétence de renouvellement d'ordonnances à des infirmiers ? Voyez-vous des solutions organisationnelles ?
M. Thierry Grignon, rapporteur extérieur à la Cour des comptes . - Monsieur Mouiller, le problème auquel nous nous sommes heurtés est de ne pas avoir pu compléter, via les outils Resid-Ehpad et Resid-ESMS, nos comparaisons sur les coûts publics des différentes offres. Ces outils nous auraient permis de savoir si les personnes soignées à domicile ont des consommations extérieures de soins, en ville ou à l'hôpital, supérieures ou inférieures à celles des résidents d'Ehpad. Ces données finiront par être connues, car la Drees a accès à Resid-Ehpad.
Je ne saurais me prononcer sur la capacité de la CNSA, qui dispose de ses propres services statistiques, de piloter la branche efficacement. Mais nous pourrions imaginer des leviers complémentaires, en lien avec la Drees ou avec la direction de la sécurité sociale. D'autres sources statistiques permettent au demeurant le pilotage des services, telles les études de coûts ou les tableaux de bord de l'Anap ; quoique perfectibles et appelant sans doute une réforme du mode de financement, ces sources donnent par exemple une idée des difficultés spécifiques de chaque type de handicap.
M. François de la Guéronnière . - Vous nous interrogez également sur l'architecture budgétaire. Les dépenses relatives aux soins à domicile relèvent en effet de deux enveloppes différentes, répondant à des logiques de régulation différentes : dotation limitative pour les services de soins à domicile, enveloppe ouverte pour les actes infirmiers. C'est effectivement une difficulté. Nous n'avons pas proposé de changer l'architecture générale des dépenses, mais il nous semble nécessaire de travailler à une meilleure régulation des dépenses d'infirmiers, notamment celles destinées aux personnes âgées, car l'efficience n'est pas toujours au rendez-vous.
Nous ne pouvons répondre sur l'organisation de l'offre sur le plan territorial.
Mme Alice Lapray, rapporteure extérieure à la Cour des comptes . - Nous avons pris connaissance de l'étude que vous évoquez, monsieur Mouiller, sur les coûts de déplacement et les monopoles territoriaux. Les Ssiad ont, de fait, pris en compte les territoires d'intervention respectifs des différents services, de sorte qu'ils ne se chevauchent pas.
Ce n'est certes pas le cas pour les Saad, ce qui peut créer une concurrence délétère - car elle porte aussi sur le personnel. Dans le secteur du handicap, les ARS veillent en délivrant leurs autorisations à la bonne couverture du territoire par type de handicap.
M. François de la Guéronnière . - Le manque de reconnaissance des professionnels, qui était l'objet initial de l'enquête mais qui a entre-temps fait l'objet d'un travail de l'Igas, a finalement été écarté du champ de nos investigations.
Nous avons suggéré deux pistes pour lever les obstacles à la réalisation de visites médicales à domicile : d'une part, recourir plus facilement aux infirmiers, notamment aux infirmiers en pratique avancée bénéficiaires de délégations d'actes ; d'autre part, remédier à la petite taille des services en confiant aux ARS le soin de pousser à leur regroupement. Nous pensons que cela leur permettrait d'atteindre une taille critique et donc de recruter.
M. Daniel Chasseing . - Vous avez parlé d'une nécessaire augmentation du nombre de services. Combien de places de Ssiad faudrait-il pour satisfaire les besoins, et à quel coût ?
Au chapitre de la coordination des services, ne faudrait-il pas réunir les Ssiad et les Saad, sous l'autorité du conseil départemental, avec une décentralisation des crédits d'assurance maladie ? Cela permettrait de mieux coordonner les prestations à domicile, notamment pour les personnes atteintes d'un handicap moteur.
Vous avez parlé d'un financement qui serait fonction du niveau de dépendance. Il faudrait éviter de recourir à la grille Pathos, qui donne des résultats assez catastrophiques. Le taux de dépendance renseigné régulièrement par le médecin traitant au moyen d'une grille GIR, reste le meilleur indicateur.
Ne pensez-vous pas, enfin, qu'il faudrait ouvrir davantage les Ehpad vers la société, y développer l'accueil de jour, et organiser les établissements en deux pôles relatifs, respectivement, aux pensionnaires et à l'accompagnement à domicile ?
Mme Frédérique Puissat . - Si je vous ai bien compris, il faudrait créer 25 000 places d'ici à 2030 afin de conserver la même qualité de service qu'actuellement.
Or nous savons que les budgets augmentent de manière forte dès à présent. Nous parlons certes des Ssiad mais permettez-moi de revenir sur les Saad, qui sont des composantes du service d'accompagnement à domicile. Les budgets que leur consacrent les départements affichent de fortes hausses, sous l'effet de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement ou du Ségur de la santé.
Pour autant, cela ne se traduit pas par une appétence accrue pour les métiers offerts par ces structures, qu'il s'agisse des Saad ou des Ssiad. On n'observe d'ailleurs pas de ruissellement de ces budgets en hausse jusqu'aux professionnels présents sur le terrain, à tel point qu'un département comme l'Isère a souhaité lancer un audit sur ces structures.
Pour ce qui concerne la Cour des comptes, avez-vous délibérément mis ce sujet de côté ou fera-t-il l'objet de futurs travaux ?
Mme Véronique Guillotin . - Ma question concerne également la coordination.
J'ai le sentiment que les travaux de la Cour des comptes portent essentiellement sur les structures médico-sociales, et plus particulièrement les Ssiad, alors qu'il conviendrait de porter le regard en premier lieu sur les personnes.
Plus précisément, le regroupement des structures est sans doute une bonne chose mais il ne faudrait pas oublier les soins, qu'il s'agisse des soins infirmiers ou des soins médicaux purs, notamment par l'accès au médecin traitant.
Dans cette optique, l'hospitalisation à domicile pourrait sans doute apporter une solution pertinente. Comment évaluez-vous l'intérêt de structures qui coordonneraient les besoins médicaux et médico-sociaux des personnes dans un tel cadre ?
S'agissant des inégalités territoriales en matière d'accès aux places pour les personnes âgées, que pensez-vous de la possibilité pour les aides-soignants de s'installer au domicile de ces personnes ?
Enfin, le problème du manque de places pour les enfants du Nord de la France contraints d'aller dans des structures en Belgique est-il en voie de résolution ?
Mme Raymonde Poncet Monge . - Tout d'abord, je remercie la Cour des comptes pour la qualité de son rapport.
Je reviendrai également sur le problème récurrent de la coordination. Vous avez émis l'idée intéressante selon laquelle cette coordination doit échoir aux acteurs de terrain car s'il existe de nombreuses structures de coordination, c'est bien la traduction de cette coordination sur le terrain qui importe.
Il est un peu tôt pour que vous puissiez comparer les Spasad et les Ehpad de ce point de vue, y compris en termes de coût, d'efficience, ou encore pour savoir qui permet de répondre au mieux aux besoins des patients. Mais il serait intéressant de mener une telle comparaison car les Spasad doivent pouvoir pallier la faiblesse de l'environnement familial que vous soulignez vous-mêmes. Ils peuvent également permettre l'intervention d'autres spécialités en cas de besoin, comme l'ergothérapie.
Par ailleurs, si le rôle de coordination des Ssiad est bien reconnu par les ARS, il n'en va pas de même pour le rôle des Saad. Personne ne paye la coordination du responsable de secteur. Comment, selon vous, convient-il de remédier à cette vraie difficulté ?
Au sujet de l'attractivité, je pense que l'ensemble de la chaîne des intervenants devrait bénéficier de perspectives de revalorisation au cours de la carrière : les aides-soignants devraient certes pouvoir devenir infirmiers, mais il faut aussi penser aux auxiliaires de vie sociale, dont nous manquons également.
Au-delà, l'attractivité dépend aussi de l'amélioration des conditions de travail, notamment des horaires très larges ou du travail le week-end. Avez-vous des propositions en la matière ?
M. François de la Guéronnière . - Monsieur Chasseing, nous estimons que le besoin en matière de places en Ssiad afin de maintenir la proportion de places dans ces structures à l'horizon 2030 est de l'ordre de 25 000, pour un coût d'environ 600 millions d'euros.
La Cour n'a pas expertisé la possibilité de coordonner les Ssiad au niveau départemental et de créer un monopole sous l'autorité des conseils départementaux, mais nous avons appelé à un renforcement du rôle des ARS pour créer une gradation des soins et une coordination entre les soins, à partir des outils que sont les CPOM et des éléments incitatifs de tarification.
Par ailleurs, la Cour a relevé que les grilles des GIR étaient bien remplies. L'évolution tarifaire que nous proposons pourrait donc être mise en place à court terme.
Quant aux questions de l'ouverture des Ehpad et de l'accueil de jour, elles seront traitées dans de prochains travaux de la Cour.
Mme Alice Lapray . - Madame Puissat nous interroge sur l'absence de ruissellement des augmentations budgétaires des départements sur le terrain ; nous avons pu constater que les Ssiad ne constituaient pas de trésorerie. Pour l'exprimer trivialement, ils ne font pas de gras, et les opérations sont strictement calibrées d'un point de vue financier.
Pour ce qui concerne les coûts associés à la coordination des Spasad, il y a une forme d'efficience dans la mutualisation des interventions entre Ssiad et Saad. Nous avons pu le souligner pour ce qui concerne les Ssiad, qui sont des outils de gradation des soins, qui modulent le niveau des interventions en fonction des besoins. Le mode Spasad, si j'ose dire, permet aussi une telle graduation. En revanche, lorsque deux services avec deux directions différentes interviennent sans se coordonner, c'est la famille qui doit assumer ce rôle.
Madame Guillotin, l'hospitalisation à domicile relève du secteur sanitaire. C'est une véritable hospitalisation, avec tout ce que cela implique en termes de responsabilité des établissements hospitaliers. Ce sont donc des opérations beaucoup plus lourdes que ce que peut offrir un Ssiad ; elles sont, de surcroît, beaucoup plus limitées dans le temps.
S'agissant de l'ouverture des Ehpad sur leur territoire, la Cour a bien précisé en troisième partie de son rapport que sur un territoire, il y a des ressources mais que celles-ci sont souvent accaparées par les différents acteurs. Par exemple, une partie des infirmiers sont en Ehpad, une autre en Ssiad, une autre en libéral... Il y a donc sans doute des pistes à creuser en matière de mutualisation des ressources existantes sur les territoires plutôt que de privilégier un modèle dans lequel chacun essaye de les garder pour lui. Soyons conscients que derrière ces problèmes se trouvent aussi des sujets de parts de marché. Les Ehpad ou les Ssiad ne sont donc pas nécessairement les mieux placés pour la mise en oeuvre d'une telle démarche
M. François de la Guéronnière . - Madame Poncet Monge, je voudrais souligner que notre étude de coûts, qui n'inclut pas les frais d'hospitalisation, montre que les services d'aide à domicile étaient un peu moins chers que les Ehpad mais pas dans des proportions très larges. Dès lors, le développement de l'accompagnement à domicile ne doit pas s'envisager sous l'angle des économies qu'il permettrait mais avant sous l'angle de l'adéquation aux besoins des personnes âgées ou dépendantes.
Mme Alice Lapray . - Au sujet de l'attractivité des métiers, un aide-soignant travaille souvent entre 6 heures et 8 heures du matin puis entre 18 heures et 20 heures, c'est-à-dire une très grande amplitude horaire qui ne permet pas de concilier simplement vie personnelle et vie professionnelle. À cet égard, il semble que la taille critique d'un service permet aussi d'offrir un contrat à durée indéterminée à temps plein à ces catégories de personnel. Des regroupements de services permettent d'aller dans ce sens. Je reconnais que ce n'est pas simple, mais c'est faisable.
Évidemment, cela ne résout pas tout, notamment la question du niveau des salaires. Mais nous vous rejoignons quant à la nécessité d'améliorer les passerelles entre les aides-soignants et les infirmiers, le passage de l'un à l'autre demeurant encore très complexe.
M. Thierry Grignon . - Permettez-moi simplement de compléter les propos précédents sur la question des regroupements ou des mutualisations des services qui souvent se caractérisent par une taille insuffisante. Outre la difficulté des temps pleins pour les aides-soignants, c'est aussi un problème qui se pose s'agissant d'autres professions au sein des services pour personnes handicapées. Il est dur de trouver un masseur-kinésithérapeute ou un ergothérapeute si le service n'atteint pas une taille critique.
M. Jean-Luc Fichet . - La notion de guichet unique avait été évoquée il y a quelques années comme quelque chose de révolutionnaire. L'idée était de coordonner les services afin que la personne n'ait qu'un seul interlocuteur à s'adresser pour une prise en charge à domicile. Je ne sais pas dans quelle mesure ce dispositif a prospéré. Le constat que je dresse est qu'en progressant dans la grille AGGIR, avec des intervenants nombreux, le fonctionnement des professionnels se fait de plus en plus en silo. Chacun agit de son côté et dans l'urgence. N'est-on pas en train de réinventer le guichet unique qui ne fonctionne pas ? Il ne peut être une réussite que si les protagonistes ont la volonté de s'investir et si une personne unique est placée à sa tête pour conduire la coordination.
La taille critique des services est certes un élément essentiel mais la mutualisation suppose aussi l'éloignement géographique des services pour certaines personnes. Je crains que ce ne soit pénalisant, une fois de plus, pour les territoires ruraux.
Les aides à domicile sont des personnes en situation de grande précarité qui interviennent eux-mêmes auprès de personnes se trouvant dans une situation tout aussi similaire. Cela ne peut qu'engendrer beaucoup de souffrance ; le métier d'aide à domicile est réellement une profession difficile.
La question de la formation n'a pas été évoquée jusqu'à présent. Comment ce personnel peut-il être mieux formé et mieux considéré ? Avant d'envisager des passerelles inter-métiers et de faciliter l'évolution des carrières, il faut que ces aides à domicile aient une formation et des compétences professionnelles reconnues. La question dont nous parlons ce matin est donc éminemment complexe car elle touche à la souffrance humaine. À nous de faire preuve d'ingéniosité pour améliorer la qualité de la prise en charge de la personne. Le nombre d'intervenants en une journée auprès d'une même personne dépendante est considérable. Cela emporte comme conséquence des coûts élevés, parfois supérieurs à une prise en charge hospitalière, avec un résultat qui n'est toujours au rendez-vous.
M. René-Paul Savary . - J'ai moi aussi pu faire le constat, lorsque je sévissais en tant que médecin, des trop nombreux professionnels qui se succédaient auprès d'une seule personne dépendante. Il conviendrait de rechercher la polyvalence des métiers et de replacer la personne au centre des soins, pour qu'un seul professionnel s'occupe de façon plus globale de la personne dépendante. L'argent que nous consacrons à la coordination d'un système trop complexe devrait l'être aux soins des personnes elles-mêmes.
La question plus précise que je souhaite vous poser concerne votre choix de recourir à l'indice GIR pour les Ssiad. Comme il s'agit de soins infirmiers, la grille Pathos utilisée dans les établissements me semble davantage pertinente. Des personnes très dépendantes n'ont pas forcément besoin de beaucoup de soins infirmiers et inversement. Pourquoi donc ne pas choisir de croiser ces grilles ?
M. Alain Duffourg . - Je vous remercie pour cet état des lieux des soins à domicile. J'ai bien pris note de la corrélation qui existe, à l'échelle de la population générale, entre la prise en charge en établissement et le degré de dépendance des personnes mesuré par leur indicateur GIR. Je suis élu d'un département rural dont la population est particulièrement vieillissante. Je constate une forte demande d'accueil dans des Ehpad avec des délais d'attente pouvant durer plusieurs mois. Le manque de places en services de soins à domicile à même d'apporter une solution alternative aux établissements s'avère donc une question cruciale.
Pour cela, je suis convaincu qu'un des problèmes majeurs reste la rémunération des aidants à domicile, qui ont eu le sentiment d'être les oubliés du Ségur. Avez-vous des éléments actualisés et plus précis à nous communiquer s'agissant de la revalorisation salariale de ces professionnels ?
Mme Émilienne Poumirol . - Ayant déjà eu l'occasion de gérer le fonctionnement de Saad et de Ssiad, je reviendrai pour ma part sur le point de la coordination. Il me semble qu'à l'échelle de l'intercommunalité ou de plusieurs intercommunalités - si ces dernières sont de petites tailles -, le système de guichet unique fonctionne bien. Dans mon territoire, une véritable coordination permet d'avoir les interventions de l'aide-soignante ou de l'aide-ménagère, par exemple, qui ne se superposent pas afin de fractionner ces actions et ainsi de rendre l'accompagnement le meilleur possible. C'est en améliorant l'efficacité de la coordination que nous permettrons aux personnes de rester à domicile le plus tard possible. En outre, l'échelle supérieure du département est intéressante mais le maillage et l'organisation au sein des intercommunalités me semblent pouvoir être suffisants.
La tarification des Ssiad pose problème. La création d'un Ssiad conduit à une réticence des infirmiers du secteur qui craignent une perte d'activité. Il faut donc faire oeuvre de pédagogie pour les convaincre. Toutefois, ils ont tendance, une fois le Ssiad créé, à n'orienter vers le service que les patients nécessitant des soins très lourds et donc plus consommateurs de temps. L'acte n'étant pas rémunéré en fonction du temps passé auprès de la personne, l'équilibre du budget du Ssiad devient vite difficile et sa pérennité est remise en cause.
Il y a donc un véritable travail à engager sur la gradation de la tarification des actes selon le degré de dépendance pour obtenir un bon équilibre financier des Ssiad. Certains gestionnaires de ces services sont actuellement obligés de refuser des patients dont la situation demande des soins trop lourds ou bien n'engagent du personnel que pour 27 heures par semaine pour rendre leur budget soutenable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - J'ai apprécié la mise à plat du système que vous proposez, mais il me semble que vous n'avez pas assez insisté sur les Spasad. Nous sommes nombreux à insister sur la nécessité de coordonner les intervenants pour optimiser les moyens. Ce n'est même pas qu'une question financière : les usagers et les aidants doivent pouvoir se référer à des soignants qui ne soient pas chaque jour différents ! Il faut donc réunir l'aide et les soins à domicile - c'était d'ailleurs la conclusion du rapport que j'avais rendu au nom de la commission avec notre ancien collègue Dominique Watrin.
M. François de la Guéronnière . - Monsieur Fichet, il n'existe pas aujourd'hui de guichet unique : il faut remplir des dossiers différents selon les services auxquels on souhaite avoir accès. Certains dossiers peuvent se remplir en ligne. Une des clés du succès serait de rassembler dans une même entité différents types de structures, sur le modèle des Spasad, en effet.
Mme Alice Lapray . - Nous avons absolument tenu à examiner des territoires ruraux comme urbains, car on n'y rencontre évidemment pas les mêmes réalités. Nous avons été surpris de certaines observations, parfois à rebours des idées reçues - sans qu'elles puissent prétendre à la généralité ; nous avons par exemple rencontré un Ssiad en Seine-et-Marne qui fonctionnait très bien car les emplois proposés étaient stables, et la coopération avec l'hôpital très bonne. Il reste que, dans le monde rural, la durée des transports peut être considérable et les voitures sont indispensables. Il faut donc des outils de gestion performants pour assouplir la coordination, comme un pool de voitures professionnelles pouvant être remisées à domicile, ou un bon logiciel de programmation des déplacements. Lorsque ces outils existent, la coordination peut être plus efficace qu'en zone urbaine.
M. Thierry Grignon . - Pendant longtemps, les diplômes d'assistants éducatif et social ouvraient vers trois filières : travail en Ehpad, services aux personnes âgées, travail en établissement ou services pour personnes handicapées. Le ministère a réformé la formation pour renforcer le tronc commun, afin de remédier à la préférence pour la première filière. Les passerelles seront d'autant plus faciles à développer qu'il y aura moins de concurrence entre secteurs. L'extension des mesures du Ségur y a contribué, ainsi que l'agrément de l'avenant 43 de la branche de l'aide à domicile, qui devait donner lieu à une augmentation de 13 % à 15 % des salaires au 1 er octobre.
Il faut enfin ouvrir des perspectives aux aides-soignants. Nous proposons par exemple de simplifier l'accès, pour ces professionnels, à la profession d'infirmier. Aujourd'hui, ces professionnels, qui sont essentiellement des femmes, ne peuvent y prétendre qu'après deux ans et demi d'institut de formation en soins infirmiers, investissement lourd qui ne peut être consenti qu'avant d'avoir des enfants.
M. François de la Guéronnière . - Nous partageons le constat de M. Savary s'agissant du nombre trop important d'aidants intervenant auprès d'une seule personne. C'est pourquoi nous recommandons le développement de services polyvalents comme les Spasad ainsi que de délégations entre professionnels de santé.
M. Savary a ensuite fait observer avec raison que c'était la grille Pathos la plus appropriée pour rendre compte de la dépendance.
M. René-Paul Savary . - Non, elle indique la pathologie !
M. François de la Guéronnière . - Notre rapport évoque bien aussi les indicateurs Pathos. La raison pour laquelle j'ai cité la grille Aggir est que les statistiques sont plus facilement disponibles pour ces indicateurs. Les moyens dont nous disposons aujourd'hui nous contraignent malheureusement à recourir aux GIR.
M. René-Paul Savary . - Oui, mais ce n'est pas juste.
M. François de la Guéronnière . - Sur le fond, vous avez tout à fait raison.
- Présidence de Mme Chantal Deseyne, vice-présidente -
M. Thierry Grignon . - Enfin, la dernière question concernait l'impact du Ségur sur les rémunérations salariales du secteur des soins à domicile. Comme vous le savez, l'extension du Ségur au secteur s'est faite progressivement. S'agissant du complément de traitement indiciaire, l'extension est pratiquement accomplie aujourd'hui, ce qui est une bonne chose. Lors de nos contrôles sur le terrain, quelle que soit la nature du service, cette question de l'extension du Ségur nous remontait systématiquement. Une fuite des ressources humaines était déjà constatée au profit des Ehpad au sein desquels les mesures du Ségur avaient été appliquées.
À notre connaissance, demeurent toujours quelques questions sur l'extension du Ségur au sein du secteur du handicap. En outre, la branche de l'aide à domicile (BAD), par un accord qui s'apparente à un Ségur pour les personnes en Saad, a créé une sorte de concurrence entre les personnels du département ; ce point spécifique demeure donc aussi à régler.
Mme Chantal Deseyne , vice-présidente . - Je vous remercie pour vos interventions et vos éclairages.
Il me reste à demander à la commission l'autorisation de publier l'enquête, avec un avant-propos de notre collègue Philippe Mouiller.
La commission autorise la publication du rapport .
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat .
RAPPORT DE LA COUR DES COMPTES
Consultable uniquement au format pdf
* 1 « Bien vieillir chez soi : c'est possible aussi ! », rapport d'information de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier, fait au nom de la commission des affaires sociales n° 453 (2020-2021) - 17 mars 2021.
* 2 Plan de mobilisation nationale en faveur de l'attractivité des métiers du grand-âge, Rapport remis à Madame Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, établi par Madame Myriam El Khomri, le 29 octobre 2019.