AVANT-PROPOS
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La lucidité est la blessure la plus rapprochée du soleil.
René Char
Feuillets d'Hypnos
, 1946
Encore inconnu il y a moins d'un an, le virus émergent SARS-CoV-2 a donné lieu à une crise sanitaire inédite à l'échelle mondiale affectant les sociétés dans tous les aspects de la vie économique et sociale et se muant en « fait social total », selon un scénario dont l'ampleur, malgré quelques alertes, n'avait relevé jusqu'alors que des ouvrages d'anticipation.
En l'espace de quelques semaines, la dynamique de l'épidémie a été telle que le confinement généralisé de la population est apparu, en l'absence de traitements, comme la seule solution pour éviter la propagation du virus et la saturation des capacités de réanimation dans les hôpitaux.
L'épidémie de covid-19 a frappé de plein fouet un système de santé en crise qui tout occupé à se réorienter vers la prise en charge des maladies chroniques et des défis du vieillissement, pensait en avoir fini, sous l'effet des progrès de l'hygiène et des traitements, avec les maladies infectieuses tenues à bonne distance dans le temps, comme les pestes médiévales, ou dans l'espace, comme le SRAS, le Mers ou, finalement, la grippe H1N1.
Devant l'ampleur du choc ressenti par le pays, l'accumulation des incompréhensions quant aux réponses apportées à l'épidémie et la lourdeur du bilan humain, M. Gérard Larcher, président du Sénat, a déposé, le 16 juin 2020, une proposition de résolution tendant à créer une commission d'enquête pour l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion (n° 512, 2019-2020).
Pour la deuxième fois depuis 2005, la création d'une commission d'enquête était demandée dans le cadre d'une procédure classique impliquant un vote du Sénat, en application de l'article 8 ter du Règlement du Sénat, et non dans l'exercice du « droit de tirage » des groupes politiques.
Adoptée en séance publique le 30 juin, elle trace une feuille de route en sept points en proposant d'examiner :
- l'état de préparation de la France à la veille du déclenchement de l'épidémie ;
- la gestion de la crise sanitaire par les responsables politiques et administratifs ;
- les choix faits par la France, à la lumière des enseignements que l'on pourrait tirer des pays européens et asisatiques qui ont semblé mieux anticiper et gérer cette crise ;
- la gouvernance de la crise, les difficultés rencontrées par les personnels soignants, la gestion de la pandémie par les structures hospitalières ainsi que par les agences régionales de santé (ARS) ;
- l'analyse des pénuries constatées ;
- la situation spécifique à laquelle les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont été confrontés ;
- la communication de crise.
La commission d'enquête a tenu sa réunion constitutive le 2 juillet 2020. Elle a conduit ses auditions tout au long du mois de juillet puis en septembre et octobre. Elle s'est appuyée sur de nombreux travaux réalisés par le Sénat depuis le début de la crise, qu'ils aient été versés spécifiquement à la commission d'enquête comme l'étude de législation comparée réalisée pour son compte ou le rapport d'information de la commission des lois 1 ( * ) mais aussi sur l'abondante littérature à laquelle la crise a donné lieu.
La première vague de l'épidémie n'ayant pas touché le territoire national de manière uniforme, les rapporteurs ont souhaité privilégier dans un premier temps une approche territorialisée, s'appuyant sur les témoignages d'acteurs de terrain.
Bien qu'il s'agisse d'une crise polymorphe et très évolutive, ils ont conservé une approche ciblée sur le volet sanitaire , laissant volontairement de côté des aspects du dossier qui justifiaient des travaux d'enquête à part entière qu'il s'agisse de l'école, de l'économie ou des libertés publiques. Malgré quelques incursions dans des périodes plus tardives, en particulier sur la question des tests, ils se sont concentrés sur la première partie de la crise, alors que l'épidémie continuait à circuler au point de conduire à un nouveau confinement du pays à l'automne.
L'ambition et la mission de la commission d'enquête ne sont pas de réécrire l'histoire ou d'en avoir une lecture anachronique en passant les événements à la lumière des connaissances d'aujourd'hui, le « passé au tribunal du présent ». Il s'agit davantage d'établir des faits de manière dépassionnée, de retracer le chaînage des responsabilités, d'identifier les causes des dysfonctionnements et de proposer pour l'avenir des améliorations .
Comme toute crise, l'épidémie de covid-19 a agi comme un révélateur ou comme un amplificateur des difficultés mais aussi des forces du système de santé : un système de santé trop axé sur l'hôpital au détriment de la prise en charge en ville, un système hospitalier résilient bien que fragilisé à la veille de la crise, une politique de santé axée sur le soin au détriment de la santé publique, des interrogations sur la manière dont notre pays prend en charge les plus vulnérables qu'il s'agisse des plus âgés ou des plus pauvres, des rigidités administratives, une approche trop centralisée et trop peu différenciée selon les territoires... Aucun de ces aspects n'est malheureusement étranger à l'observateur des questions sanitaires.
Dans la réponse à la crise, vos rapporteurs font le triple constat d'un défaut de préparation, d'un défaut de stratégie ou plutôt de constance dans la stratégie et d'un défaut de communication adaptée .
Ainsi que l'a reconnu depuis le ministre de la santé, la France n'était pas prête face à l'épidémie. Aucun pays européen d'ailleurs ne l'était vraiment. Cependant, la triste saga des masques qui a occupé le débat public au printemps, et conditionné pour partie la stratégie, restera le symbole d'une impréparation lourde de conséquences dans la lutte initiale contre l'épidémie, alimentant le désarroi voire la colère des soignants entendus par la commission d'enquête.
Ainsi que l'ont constaté vos rapporteurs, les pays qui ont le mieux répondu à la crise sont ceux qui ont conservé dans leur mémoire collective récente les marques de l'épreuve d'un événement comparable. L'expérience de l'épidémie de SRAS, en Asie au début des années 2000, dont la létalité était de l'ordre de 15 %, a permis de réactiver face au SARS-CoV-2 des comportements acquis à cette occasion au sein des populations, d'hygiène, de distanciation physique et de discipline individuelle et collective. Elle a permis à ces pays d'adapter leur gouvernance de santé publique. De ce point de vue, la France a connu l'expérience inverse. Elle s'est préparée à des épidémies qui sont restées lointaines et son imaginaire collectif, à défaut d'un « vaccin de l'expérience », s'est plutôt imprégné d'une forme de « syndrome Bachelot », synomyme du risque d'en « faire trop ». C'est ainsi qu'elle a baissé la garde au fil des ans, ne veillant pas à la pérennité de dispositifs ou de stocks stratégiques qu'elle avait pourtant mis en place à la fin des années 2000 et réagissant avec retard malgré l'intuition de certains ou la conviction d'autres quant à la réalité de ce qui se passait en Chine en janvier 2020. La chronique de l'épidémie, marquée en France par une pause après l'apparition des premiers clusters , conjuguée à une certaine atonie des organisations internationales compétentes, en particulier l'organisation mondiale de la santé (OMS), a accentué cet effet retard.
Devant ce constat de l'impréparation, la stratégie a donné le sentiment que face à un phénomène totalement nouveau, tout l'arsenal disponible (plan pandémie grippale, cellule interministérielle de crise, organismes d'expertise sanitaire, circuits d'approvisionnement et de distribution des équipements...) était à réinventer. En l'absence de traitements ou de vaccin et devant beaucoup d'incertitudes, la réponse des autorités sous la forme du triptyque « tester, tracer, isoler » et de ses déclinaisons est de fait un classique de l'épidémiologie, historiquement symbolisé par le lazaret. Mise en oeuvre avec une certaine efficacité au début de la crise, cette stratégie a connu des fluctuations et des difficultés de mise en oeuvre qui ont considérablement altéré ses effets. Ainsi, le contraste est saisissant entre la rapidité de mise au point des tests et la lenteur de leur déploiement. Focalisé sur des objectifs quantitatifs, indécis sur les stratégies de diagnostic ou de dépistage, notre pays a un temps perdu de vue les objectifs de la pratique des tests dans la lutte contre l'épidémie, alimentant, comme sur la question des équipements de protection, le hiatus entre le discours institutionnel et la perception des professionnels de terrain et de la population.
Surtout, la mise en oeuvre du triptyque dans la réponse à l'épidémie n'a pas véritablement été interrogée ni débattue dans toutes ses implications. À l'heure où ils restituent leurs travaux, les rapporteurs ne peuvent ainsi qu'observer avec étonnement, voire une certaine inquiétude, la réémergence tardive d'un débat sur l'isolement des malades ou des cas contact, débat pourtant clos aussi vite qu'il a été avait ouvert, au début de la crise.
Qualité du débat public et communication gouvernementale ont eu partie liée dans la crise, dans un climat général de défiance envers la parole publique qui dépasse très largement l'analyse de la crise sanitaire même s'il s'accompagne désormais d'une défiance envers la parole médicale et scientifique. Après les « gilets jaunes », largement mobilisé par la crise de l'hôpital et la réforme des retraites, le discours gouvernemental a oscillé devant l'épidémie entre le « lutter contre » et le « vivre avec » le virus, entre un discours de prescription et un discours de valeurs, entre la mobilisation de la « patrie en danger » et la promotion de la santé publique. La défiance des citoyens à l'égard de la parole publique semble avoir eu pour corollaire une défiance des dirigeants à l'égard d'un « peuple-roi », réputé incapable de comprendre et d'accepter une pénurie ou d'endosser une responsabilité individuelle et qui ne serait susceptible d'être mobilisé par la seule métaphore guerrière. Pourtant très observant à l'égard d'un confinement particulièrement rigoureux, le peuple-roi a ensuite été traité en « peuple-enfant » réceptacle de directives excessivement descendantes et répressives quand elles ne confinaient pas au ridicule du « papi et mamie ne vont pas chercher les enfants à l'école ».
À l'ère de la post-vérité, une crise de la communication a mis à mal la crédibilité de la parole publique et scientifique, dont les effets seront durables .
Sur tous ces aspects, les rapporteurs appellent à un nouveau départ, une « année zéro » de la santé publique, qui suppose autant une réforme des structures que de la façon dont elles sont mobilisées, articulées et confrontées à la démocratie sanitaire.
Car la crise de la covid-19 aura in fine confirmé que ce ne sont pas seulement notre organisation et notre gouvernance en santé publique qui sont interrogées mais tout autant notre culture commune, celle de responsables publics qui ont depuis tant d'années beaucoup concentré leurs efforts sur la construction d'un système de soins et beaucoup moins sur une culture partagée de santé publique.
À cette aune, c'est également la formation en santé publique de nos hauts fonctionnaires et responsables de l'action publique qui est interrogée.
Ce n'est qu'en intégrant des réponses d'ordre organisationnel, décisionnel et culturel que nous préparerons au mieux notre pays à éviter la désillusion de nouvelles crises insuffisamment anticipées.
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Les rapporteurs remercient l'ensemble des personnes qui se sont rendues disponibles pour être entendues par la commission d'enquête.
* 1 Rapport d'information n° 609 (2019-2020) déposé le 8 juillet 2020 : Mieux organiser la Nation en temps de crise (justice, sécurité, collectivités et administrations territoriales, élections) - Rapport final sur la mise en oeuvre de l'état d'urgence sanitaire .