B. ADAPTER LE SYSTÈME DE SOINS À LA RÉALITÉ DES TERRITOIRES
L'instauration d'une régulation de l'offre de soins , troisième voie entre l'incitation à l'installation et la coercition, constitue une priorité absolue pour résorber les inégalités d'accès aux soins.
Parallèlement , la lutte contre les déserts médicaux doit s'appuyer sur des mesures complémentaires , qui doivent être dès à présent engagées pour mieux adapter l'organisation et le système de soins à la réalité des territoires.
1. Améliorer l'organisation territoriale du système de santé en repensant la gouvernance des ARS et en assurant la permanence des soins non programmés dans les territoires
Malgré les lois de décentralisation, l'organisation de notre système de santé est demeurée très jacobine. Emmanuel Vigneron a déjà eu l'occasion de rappeler que la régionalisation de la politique de santé n'a historiquement que peu de rapport avec une volonté de décentralisation mais qu'elle s'explique par des circonstances historiques particulières (lutte contre les épidémies à l'échelle régionale, organisation des services de santé des armées pendant la Grande guerre). Si une volonté de planification de la politique de santé à l'échelle régionale s'est développée à partir du XIX e siècle, elle demeure toutefois centrée sur l'hôpital et davantage guidée par des motifs de rationalisation de l'offre médicale que par un souci de mieux approcher les réalités des territoires, aux yeux des rapporteurs.
Par ailleurs, certains auteurs, comme le professeur Didier Truchet 95 ( * ) , considèrent même qu'un mouvement de centralisation « inéluctable » s'est opéré lors des dernières décennies . Diverses raisons expliquent cette tendance : technicité croissante de la matière, coût des dépenses de santé, multipolarité du système...
Pourtant, si une décentralisation de la politique de santé est aujourd'hui difficilement envisageable, une territorialisation accrue semble nécessaire , afin de mieux adapter notre système de soins à la réalité des territoires. Les élus reprochent trop souvent l'action isolée des ARS, nuisant aux synergies territoriales et, en conséquence, à la coconstruction des politiques de santé à l'échelle territoriale.
Un renforcement des relations entre les collectivités territoriales et les ARS est ainsi indispensable . Les ARS pourraient notamment jouer un rôle de coordination dans l'élaboration des projets locaux de santé, comme le préconisait le Conseil économique, social et environnemental dans son rapport sur les déserts médicaux 96 ( * ) .
La loi du 24 juillet 2019 constitue à cet égard un rendez-vous manqué . Son article 19 prévoit certes la présence de parlementaires dans les conseils territoriaux de santé et son article 22 dispose par ailleurs que le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l'ARS présente au moins une fois par an, aux élus locaux de chaque département, le bilan de la mise en oeuvre de la politique de santé sur le territoire du département. Ces derniers peuvent en outre demander l'inscription d'une question à l'ordre du jour et solliciter également l'organisation d'une réunion si les circonstances le justifient.
Si ces mesures semblent à première vue répondre à l'objectif d'une meilleure association des élus locaux à la mise en oeuvre de la politique de santé, elles constituent en réalité des mesures d'affichage politique et faiblement normatives.
Les dispositions qui auraient permis un renforcement réel du poids des collectivités territoriales au sein de la gouvernance des ARS ont finalement été exclues du texte ou rejetées. Ainsi, le Sénat avait adopté une disposition prévoyant que la présidence du conseil de surveillance des ARS soit confiée au président du conseil régional 97 ( * ) , avant que cette disposition ne soit supprimée au cours de la commission mixte paritaire 98 ( * ) . Cette mesure, résultant d'une amélioration du texte, entre la commission 99 ( * ) et la séance, à l'initiative conjointe du président de la commission des affaires sociales Alain Milon et de René-Paul Savary, constituait l'article 19 bis AA du texte. Les rapporteurs rappellent à cet égard qu'un rapport de 2014 fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales du Sénat par Jacky Le Menn et Alain Milon 100 ( * ) appelait à « démocratiser le conseil de surveillance » des ARS et recommandait d' élire son président au sein du collège des collectivités territoriales.
Les rapporteurs renouvellent leur souhait de voir l'organisation institutionnelle et la gouvernance des ARS revues en profondeur . Celles-ci comportent actuellement un conseil de surveillance et un directoire. Or, cette organisation ne permet pas d'associer l'ensemble des parties prenantes agissant dans le domaine de la santé à l'échelle d'un territoire. D'autant que le conseil de surveillance des ARS est présidé par le représentant de l'État dans la région et, sur un total de 25 membres ayant voix délibérative, figurent seulement quatre ou cinq représentants des collectivités territoriales, aux termes de l'article D. 1432-15 du code de la santé publique. La piste d'un remplacement du système de gouvernance dualiste des ARS (directoire et conseil de surveillance) par un système moniste resserré autour d'un conseil d'administration, avec éventuellement une dissociation des fonctions de président et de directeur général, devrait donc être étudiée.
Proposition n° 5 : repenser l'organisation institutionnelle et la gouvernance des ARS pour garantir une meilleure association des collectivités territoriales à la gouvernance de la politique de santé.
Les rapporteurs estiment par ailleurs que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) , consacrées par les lois de 2016 et de 2019 comme des leviers majeurs de refonte de l'organisation territoriale des soins, doivent être pleinement exploitées pour garantir la permanence des soins non programmés dans les territoires. Les CPTS pourraient par exemple constituer un cadre pertinent pour l'organisation d'un système de garde à l'échelle des cantons . Les gardes pourraient être assurées jusqu'en fin de journée, pour éviter un report des patients sur les urgences. Un tel service de garde pourrait se développer en parallèle du déploiement des maisons de services au public dans tous les cantons de France, annoncé par le Président de la République en avril 2019.
Lors de l'examen du projet de loi d'organisation et de transformation du système de santé de 2019, la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable avait ainsi proposé que les modalités d'organisation du système de garde par les CPTS soient déterminées dans le cadre des négociations conventionnelles avec l'Assurance maladie.
Amendement de M. Longeot, au nom de la
commission
de l'aménagement du territoire et du développement
durable,
au projet de loi relatif à l'organisation et à la
transformation
du système de santé : le
système
de garde à l'échelle des cantons
Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :
« Ces accords déterminent également les modalités selon lesquelles les professionnels de santé relevant des communautés professionnelles territoriales de santé s'organisent entre eux pour assurer un service de garde dans chaque canton. »
2. Prolonger les partages de compétences entre professionnels de santé pour libérer du temps médical
La loi du 24 juillet 2019 a renforcé les partages de compétences, en réformant le régime juridique des protocoles de coopération ou en prévoyant des extensions législatives de compétences (notamment pour les pharmaciens) (voir supra ).
Notre système de santé, toujours très médico-centré, mériterait de s'appuyer plus largement sur des professions globalement mieux réparties sur le territoire pour rapprocher l'offre de soins au plus près des besoins. Cette piste était d'ailleurs déjà évoquée dans le rapport de 2013 de la commission Déserts médicaux : agir vraiment .
a) Transformer l'essai des pratiques avancées
Il convient tout d'abord d'envisager un assouplissement du régime des pratiques avancées pour libérer du temps médical dans les territoires. L'article L. 4301-1 du code de la santé publique qui définit ce régime général ne remet pas en cause le rôle pivot du médecin , les professionnels paramédicaux de pratiques avancées n'ayant pas vocation à exercer en premier recours. Ce régime juridique préservant donc largement le contrôle du médecin, l'autonomie des infirmiers de pratiques avancées (IPA) 101 ( * ) , dont les premières cohortes ont terminé en juin dernier leur cycle de formation de deux ans, ne sera que relative . En outre, des inquiétudes ont récemment été exprimées par les nouveaux IPA quant à leur niveau de rémunération , déterminé selon les modalités fixées par l'avenant n° 7 à la convention nationale des infirmiers, signé le 4 novembre dernier 102 ( * ) . Les rapporteurs rappellent pourtant que l'attractivité de la profession , et par là même la capacité à former une masse critique d'IPA , déterminera largement l'efficacité du dispositif dans la lutte contre les déserts médicaux.
Par ailleurs, bien que la DGOS affirme travailler, en concertation avec les professionnels, à la déclinaison du régime général pour d'autres professions paramédicales (masseurs-kinésithérapeutes, opticiens...), près de quatre ans après le vote de la loi de modernisation de notre système de santé, les rapporteurs ne peuvent que constater le retard pris dans sa mise en oeuvre , alors même que le Gouvernement affirme vouloir faire des pratiques avancées un levier de lutte contre les déserts médicaux.
Proposition n° 6 : pour libérer du temps médical dans les territoires, prolonger les partages de compétences en autorisant un exercice plus autonome des professions paramédicales par l'assouplissement du régime des pratiques avancées.
b) Des extensions législatives de compétences à envisager
Bien que la loi du 24 juillet 2019 permette d'étendre les compétences de certaines professions de santé , d'autres extensions législatives devraient être ponctuellement envisagées , pour libérer du temps médical dans les territoires, sans porter atteinte à la sécurité des soins. Dès lors, la commission invite le Gouvernement à s'appuyer sur les réseaux de professionnels existants, comme les pharmaciens ou encore les opticiens (12 700 points de vente en France).
Les rapporteurs relèvent à cet égard que selon l'étude de l'IFOP précitée sur Les médecins généralistes et le plan Santé , 56 % des médecins considèrent la délégation de certaines tâches médicales comme un des meilleurs outils de lutte contre les déserts médicaux. Cette proportion monte même à 71 % pour les médecins ayant moins de 15 ans d'exercice .
À titre d'exemple, il pourrait être envisagé de permettre aux pharmaciens correspondants 103 ( * ) de prescrire des examens de biologie médicale pour les patients atteints de pathologies chroniques, dans le cadre de l'exercice coordonné, en complément de la faculté de renouveler et d'adapter les traitements chroniques. Les rapporteurs rappellent à cet égard que 97 % de la population métropolitaine vit à moins de dix minutes en voiture d'une officine. Ils préconisent par ailleurs de supprimer les restrictions au droit de prescription des sages-femmes 104 ( * ) , aujourd'hui limité par des listes fixées par voie réglementaire.
Proposition n° 7 : envisager de nouvelles extensions législatives de compétences, pour libérer du temps médical dans les territoires, sans porter atteinte à la sécurité des soins.
3. Soutenir le déploiement de la télémédecine pour rapprocher les soins des populations dans les territoires sous-dotés
Sans pouvoir résoudre à elles seules la problématique des déserts médicaux, les technologies numériques appliquées en santé constituent une opportunité pour développer l'offre de soins dans les zones sous-denses et rapprocher les patients des médecins. Le potentiel de la télémédecine est double : tout en facilitant la couverture sanitaire de populations en zones sous-denses, elle peut aussi contribuer à libérer du temps médical dans ces territoires.
Dans une tribune publiée par Le Parisien en septembre 2019 105 ( * ) , des élus locaux ont ainsi appelé le Gouvernement « à faire de la télémédecine une priorité pour lutter contre les déserts médicaux » et « [une] solution alternative, complémentaire » aux « deux visions » constamment convoquées dans le débat public, « incitative d'un côté et quasi coercitive de l'autre ». À l'instar de la régulation en zones sur-denses, la télémédecine permettra donc de dépasser l'opposition incitation / coercition et pourra ainsi constituer une forme de troisième voie.
Le contexte est favorable à un changement d'échelle du recours à la télémédecine. Premièrement, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 106 ( * ) a inscrit la télémédecine dans un régime de droit commun , mettant fin à la phase expérimentale qui en limitait jusqu'alors le déploiement. Deuxièmement, l'avenant n° 6 à la Convention médicale, signé le 14 juin 2018, a défini les conditions de prise en charge par l'Assurance maladie des activités de télémédecine. Cette double évolution a permis la prise en charge par l'Assurance maladie des téléconsultations depuis septembre 2018 . L'article 53 de la loi du 24 juillet 2019 a enfin prolongé cette dynamique en autorisant les pharmaciens et les auxiliaires médicaux à réaliser des actes par le biais des technologies de l'information et des communications via la reconnaissance du « télésoin ».
Pourtant, les premiers résultats du déploiement de la télémédecine sont décevants : en septembre 2019, soit un an après sa généralisation, seulement 60 000 actes en ligne ont été remboursés , alors même que l'Assurance maladie tablait sur 500 000 consultations annuelles et 1,3 million d'ici à 2021. En outre, seulement 16 % des bénéficiaires résidaient en zones rurales , les plus exposées à la pénurie de médecins.
Ce déploiement inégal de la télémédecine sur le territoire s'explique par deux facteurs principaux . Premièrement, les acteurs du secteur interrogés par les rapporteurs estiment que la télémédecine a pour l'heure été principalement portée par des médecins en mesure de dégager du temps médical pour s'adapter à cette nouvelle pratique (autrement dit, des médecins pratiquant en zones sur-dotées ou intermédiaires). Deuxièmement, le moindre recours à la télémédecine en zone rurale confirme les craintes que la commission avait déjà exprimées lors de l'examen du projet de loi au printemps 2019 concernant les modalités de remboursement des téléconsultations, fixées par l'avenant n° 6 à la Convention médicale.
Ce dernier permet en effet la prise en charge des téléconsultations pour les patients disposant d'un médecin traitant , ou à titre dérogatoire, pour les patients ne disposant pas de médecin traitant, à la condition cependant de consulter un médecin relevant d'une organisation territoriale, et notamment d'une CPTS. Or, comme l'avait relevé le rapport pour avis fait au nom de la commission 107 ( * ) , le « déploiement des CPTS sur l'ensemble du territoire est aujourd'hui incomplet et devrait être atteint uniquement à l'été 2021, selon l'objectif du gouvernement. D'ici là, les assurés résidant dans un « désert médical » subissent une double peine : déjà exclus d'une prise en charge présentielle, ils pourraient bientôt être exclus de la télémédecine, faute de pouvoir bénéficier d'un remboursement dans le cadre posé actuellement par l'avenant n° 6 ».
Les acteurs du secteur interrogés par les rapporteurs confirment cette crainte : la quasi-intégralité des actes de télémédecine qui ont été remboursés par l'Assurance maladie a été effectuée auprès de patients disposants d'un médecin traitant. Les déserts médicaux n'ont donc pas bénéficié de la première année de déploiement de la télémédecine. A cadre constant, cette situation pourrait perdurer, considérant qu'un nombre croissant de nos concitoyens éprouvent des difficultés à trouver un médecin traitant : selon une enquête UFC-Que Choisir de novembre 2019 108 ( * ) , 44 % des médecins généralistes refusent ainsi de prendre des nouveaux patients.
Plus que jamais, il est urgent de créer un cadre dérogatoire pour les patients résidant en zones sous-denses , a minima le temps que les CPTS puissent pleinement se déployer sur le territoire. Le remboursement sans condition par l'Assurance maladie des téléconsultations doit donc être garanti pour les patients résidant en zones sous-denses.
Enfin, la carte des déserts médicaux se superposant parfois à celle des zones blanches ou des zones non couvertes par le très haut débit, les rapporteurs rappellent que la résorption de la fracture numérique constituera une condition sine qua non à la résorption des inégalités territoriales d'accès aux soins. Les objectifs du plan France très haut débit (parmi lesquels la couverture intégrale du territoire en très haut débit d'ici 2022) et du New Deal mobile (visant notamment à résorber les zones blanches par un dispositif de couverture ciblée) devront donc être tenus afin de faire de la télémédecine un remède pour les zones sous-denses. En attendant, des solutions pragmatiques pourraient être trouvées dans le cadre des CPTS pour favoriser l'installation de cabines de télémédecine dans les endroits facilement accessibles par les patients et bénéficiaires du très haut débit, comme dans les pharmacies, globalement bien réparties sur le territoire.
Proposition n° 8 : modifier l'avenant n° 6 à la Convention médicale pour garantir le remboursement sans condition par l'Assurance maladie des téléconsultations pour les patients résidant en zones sous-denses.
RÉSUMÉ
Les dispositifs actuels visant à inciter les médecins à s'installer dans les zones sous-denses sont aujourd'hui nombreux, dispersés entre une pluralité d'acteurs (État, collectivités territoriales, Assurance maladie) et parfois peu lisibles pour les principaux intéressés . S'ils n'ont jamais fait l'objet d'un recensement exhaustif et d'une évaluation générale, malgré des demandes parlementaires réitérées, comme l'avait relevé la Cour des comptes dans son rapport de 2017, le constat d'une aggravation de la situation dans les territoires met en lumière leur manque d'efficacité.
Au regard de ces éléments, les rapporteurs jugent indispensable de recenser et d'évaluer l'ensemble des dispositifs incitatifs , pour le cas échéant, supprimer les aides inopérantes. Les crédits ainsi libérés pourraient être affectés à l'augmentation des aides les plus efficaces ou à d'autres leviers de lutte contre les déserts médicaux.
Par ailleurs, conscients que l'approche coercitive pourrait limiter la liberté d'installation des médecins, les rapporteurs proposent d'adopter une troisième voie équilibrée, permettant de dépasser l'opposition entre incitation et coercition, en régulant les installations des médecins en zones sur-denses : l'instauration d'un conventionnement sélectif en zones sur-denses sur le principe « 1 arrivée pour 1 départ ».
Ce dispositif a été mis en place pour plusieurs professions de santé et, cumulé avec la démographie dynamique de ces professions, a eu un effet notable sur la répartition de ces professionnels sur le territoire. D'autres pays ont déjà fait le choix de mesures coercitives comme l'Autriche ou la Suisse. L'Allemagne a mis en place un dispositif proche du conventionnement sélectif évoqué par la Cour des comptes.
Dans l'attente de l'introduction d'un mécanisme comparable, les rapporteurs appellent les médecins à se saisir au plus vite de l'article 9 de la loi du 24 juillet 2019 , introduit au Sénat à l'initiative de la commission, créant une obligation pour les conventions médicales entre l'Assurance maladie et les médecins de « déterminer les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ».
Désormais, des associations d'élus locaux comme l'Association des maires ruraux (AMRF) et l'Association des petites villes de France (APVF) s'expriment pour la mise en place d'une obligation d'installation de deux ans après les études de médecine. Ces associations proposent également, avec Villes de France, l'instauration d'un conventionnement sélectif en zones sur-denses. La loi du 24 juillet 2019 constitue à cet égard un rendez-vous manqué.
En complément, il est nécessaire de mieux adapter le système de soins à la réalité des territoires. Cela passe par :
- un renforcement de l'association des collectivités territoriales à la définition et à la mise en oeuvre de la politique de santé ;
- une réforme de la gouvernance des ARS ;
- la poursuite des partages de compétences entre professionnels de santé , pour libérer du temps médical ;
- un soutien renforcé au déploiement de la télémédecine pour rapprocher les soins des populations dans les territoires sous-dotés.
*
* *
Le constat est très largement partagé : comme l'attestent les chiffres, les politiques publiques ont échoué depuis 20 ans à inverser la tendance d'un accroissement des inégalités territoriales dans l'accès aux soins puisque celles-ci se sont même accrues.
Pourtant, en dix ans, trois gouvernements successifs ont fait adopter des lois censées régler le problème. Persévérer dans la même voie, celle des mesures incitatives coûteuses et insuffisamment efficaces, ne permettra pas de résorber les déserts médicaux. Il est donc aujourd'hui temps d'appliquer des solutions pragmatiques, connues de tous mais jamais expérimentées en France, en dépit de leurs résultats probants à l'étranger.
* 95 M. Didier Truchet, Réforme de la décentralisation, réforme de l'État. Régions et villes en Europe, XI. Santé : la centralisation inéluctable ? , Annuaire des collectivités locales, 2004, p. 139-142.
* 96 Mme Sylvie Castaigne et M. Yann Lasnier, Les déserts médicaux , Avis du Conseil économique, social et environnemental, décembre 2017.
* 97 https://www.senat.fr/amendements/2018-2019/525/Amdt_93.html .
* 98 MM. Thomas Mesnier et Alain Milon, Rapport n° 2064 et n° 586 fait au nom de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, juin 2019.
* 99 https://www.senat.fr/amendements/commissions/2018-2019/404/Amdt_COM-328.html .
* 100 Rapport n° 400 (2013-2014), 26 février 2014.
* 101 Les infirmiers sont pour l'heure la seule profession paramédicale à avoir bénéficié d'une déclinaison du régime général par un décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée.
* 102 Libération, Infirmier en pratique avancée : oui mais pas en salaire , 5 novembre 2019.
* 103 L'article 28 de la loi du 24 juillet 2019 facilite l'application du dispositif de pharmacien correspondant, inscrit à l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique (voir supra ).
* 104 Le droit de prescription des sages-femmes est reconnu et encadré par l'article L. 4151-4 du code de la santé publique.
* 105 Le Parisien, Déserts médicaux : l'appel d'élus locaux pour « faire de la télémédecine une priorité » , 15 septembre 2019. Cette initiative s'inscrit dans le prolongement d'une tribune signée par 118 élus sur l'accès aux soins dans le Journal du Dimanche du 5 mai 2019 : https://www.lejdd.fr/Politique/tribune-de-118-elus-sur-lacces-aux-soins-le-compte-ny-est-pas-3896676 .
* 106 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.
* 107 Avis n° 515 (2018-2019) de M. Jean-François Longeot, fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, portant sur la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.
* 108 UFC-Que Choisir, Enquête auprès des médecins généralistes, 21 novembre 2019.