Déserts médicaux : L'État doit enfin prendre des mesures courageuses !

II. DES RÉFORMES INSUFFISANTES AU REGARD DE L'URGENCE RESSENTIE PAR LES TERRITOIRES

A. DES RÉFORMES TROP PEU AMBITIEUSES POUR ENDIGUER LA CROISSANCE DES INÉGALITÉS TERRITORIALES D'ACCÈS AUX SOINS

Le constat dressé par les rapporteurs dans leurs précédentes publications ^{36 ( * )} et rappelé dans le présent rapport est partagé depuis de nombreuses années par l'ensemble des professionnels et par les gouvernements successifs. Ces derniers ont certes engagé des réformes, systématiquement annoncées comme des remèdes ultimes à la problématique des déserts médicaux mais pour l'heure ces réformes ont toutes été incapables d'endiguer la croissance des inégalités territoriales d'accès aux soins.

La revue des différents plans et lois « Santé » adoptés au cours des dix dernières années conforte la position défendue de longue date par la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable : la méthode incitative , constamment retenue , s'est avérée insuffisante au regard de l'ampleur des inégalités territoriales d'accès aux soins et de l'urgence sociale et sanitaire dans les territoires. Lors des débats portant sur la loi « Bachelot » de 2009, les mêmes arguments étaient déjà évoqués et le Gouvernement voyait dans le creux de la démographie médicale une « mauvaise passe ». Par ailleurs, une étude de l'IFOP de mai 2019 réalisée pour la Mutuelle du Médecin atteste que les solutions proposées par le Gouvernement ne sont majoritairement pas comprises par les médecins eux-mêmes ^{37 ( * )} .

1. De la loi « HPST » (2009) à la loi de modernisation de notre système de santé (2016) : un bilan très mitigé

De la loi dite « HPST » de 2009 ^{38 ( * )} à la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 ^{39 ( * )} , en passant par le « pacte territoire-santé » (2012), les politiques publiques se sont appuyées sur des axes communs de réforme utiles mais insuffisants, identifiés dans l'encadré ci-dessous, et reposant uniquement sur des politiques incitatives, dont l'efficacité n'a jamais été évaluée.

À cet égard, six questions écrites et six courriers de relance du rapporteur Hervé Maurey adressées au ministère des affaires sociales et de la santé entre 2011 et 2020 sur le coût des mesures incitatives pour lutter contre le problème de la désertification médicale n'ont jamais reçu de réponse ^{40 ( * )} .

De la loi « HPST » (2009) à la loi de modernisation de notre système de santé (2016) : les principaux leviers de lutte contre les déserts médicaux

Le recours à des incitations à l'installation en zones sous-denses

De nombreux dispositifs visant à inciter les professionnels de santé et en particulier les médecins à s'installer dans les zones sous-denses, au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sont aujourd'hui prévus, avec des mesures incitatives financées par l'État notamment dans le cadre du périmètre des « zones d'action complémentaire » (ZAC) à l'image :

- des contrats d'engagement de service public (CESP) ^{41 ( * )} (2009). Les CESP s'adressent aux étudiants en médecine et en odontologie à partir de la deuxième année du premier cycle. Les étudiants s'engagent à exercer à l'issue de leur formation, à titre libéral ou salarié, pendant une durée équivalente et au moins égale à deux ans, dans des zones caractérisées par une insuffisance de l'offre de soins, en contrepartie d'une allocation mensuelle (1 200 €) qu'ils perçoivent dès la conclusion du CESP. Au cours de la dernière année d'études, les signataires choisissent leur lieu d'exercice sur une liste nationale établie sur proposition des agences régionales de santé (ARS) à partir des zones sous-denses qu'elles identifient en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique. Depuis 2010, 3 185 signataires ont bénéficié d'une bourse d'étude, dont 2 543 en médecine et 642 en odontologie. Une progression du nombre de contrats signés par rapport au nombre de contrats offerts aux étudiants est à relever, passant de 37,3 % en 2010-2011 à 85 % en 2017-2018. À ce jour, selon le rapport d'évaluation des aides à l'installation des jeunes médecins du docteur Sophie Augros, 426 signataires en médecine et 102 signataires en odontologie seraient en exercice dans les zones en difficulté identifiées par les ARS ^{42 ( * )} ;

- des contrats de praticien territorial de médecine générale (PTMG) ^{43 ( * )} (2012). Ces contrats permettent aux médecins s'installant en zones sous-denses de percevoir une garantie de revenu mensuel d'environ 6 900 € ainsi qu'une protection sociale améliorée lors de maladies ou de congés maternité. Un peu plus de 1 200 contrats de ce type auraient été signés depuis 2013 et ce contrat serait toujours actif pour 274 d'entre eux. Le rapport précité du docteur Sophie Augros relève ainsi que le nombre de médecins PTMG en 2018 ayant effectivement signé un contrat atteint 7 à 8 % du total des médecins éligibles ;

- des contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) , valables 36 mois renouvelables une fois. Ces contrats concernent les médecins exerçant en ZIP ou en ZAC, en cabinet libéral, en secteur 1 ou adhérant à un dispositif de maîtrise de la pratique tarifaire installés à partir du 1 ^er janvier 2015. Parmi les engagements des signataires figurent la garantie d'un remplacement durant toute la période d'interruption d'activité pour cause de maternité, paternité ou maladie, ainsi que des engagements personnalisés. Au titre des avantages, une rémunération forfaitaire complémentaire est versée après trois mois d'activité et à la condition d'avoir réalisé au minimum 165 consultations au cours de ces trois mois. À l'heure actuelle, 71 médecins ont bénéficié de ce contrat et 48 sont encore en activité dans ce cadre ;

- des contrats de praticien territorial de médecine de remplacement (PTMR) , valables 1 an, renouvelables par tacite reconduction pour une durée totale maximale de 72 mois. Les praticiens de médecine générale concernés sont ceux autorisés à effectuer des remplacements en tant qu'internes ou ayant soutenu avec succès leur thèse en médecine depuis moins de trois ans. L'engagement des signataires est d'exercer une activité libérale de remplacement en zone d'intervention prioritaire « ZIP » ou « ZAC », avec un minimum de 5 000 consultations par an pour une activité exercée à temps plein et de 2 500 consultations par an pour une activité exercée à temps partiel. Une rémunération forfaitaire complémentaire est prévue pour couvrir les périodes de disponibilité entre deux contrats (4 600 euros pour un temps plein et 2 300 euros pour un temps partiel), de même qu'une indemnité supplémentaire pour les périodes de congés paternité, maternité et maladie. L'ARS assure un service d'appui à la gestion des remplacements. Actuellement, 19 médecins seraient encore sous contrat ;

- des contrats de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS) , valables pour un minimum de 3 ans et un maximum de 6 ans. Ils s'adressent aux médecins généralistes exerçant en cabinet libéral ou en tant que collaborateurs libéraux en zone isolée ^{44 ( * )} avec une activité saisonnière et un niveau de revenu inférieur à la moyenne régionale hors dépassements. Les signataires prennent une série d'engagements individualisés et doivent respecter les tarifs opposables. En contrepartie, ils bénéficient d'une aide à l'activité à hauteur de 5 % des revenus des activités de soins, plafonnée à 4 600 euros, ainsi qu'une aide forfaitaire à l'investissement à hauteur de 2 300 euros maximum. À ce jour, seuls 9 médecins de montagne, isolés et confrontés à une forte variation d'activité saisonnière, ont signé un tel contrat . Le contrat est toujours en cours de validité pour huit d'entre eux, selon le rapport précité du docteur Sophie Augros.

À ces aides de l'État, s'ajoutent un certain nombre d'exonérations fiscales et sociales (exemple des zones de revitalisation rurales définies à l'article 1465A du code général des impôts), d'exonérations de cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (exemple des créations d'activité en zones de revitalisation rurale, ou des créations et reprises d'activité dans une commune de moins de 2 000 habitants).

Des dispositifs spécifiques sont également prévus par les conventions médicales de l'Assurance maladie depuis 2011 (contrat-type national d'aide à l'installation des médecins - CAIM, contrat de transition pour les médecins - COTRAM etc.) et actifs dans les ZIP, ainsi que par les collectivités territoriales dans les zones sous-denses , dans le cadre de l'article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales. Des conventions sont conclues entre les collectivités territoriales et groupements qui attribuent ces aides et sont transmises à l'ARS concernée. Les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent également accorder des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale.

S'agissant des aides conventionnelles et selon le rapport précité du docteur Sophie Augros, l'Assurance maladie dénombrait en juin 2019 :

- 859 contrats d'aides à l'installation pour les médecins (CAIM) actifs ;

- 2 004 contrats de stabilisation et de coordination médecins (Coscom) actifs ;

- 66 contrats de transition pour les médecins (Cotram) actifs ;

- 74 contrats de solidarité territoriale médecin (CSTM) actifs.

Les incitations à l'installation en zones sous-denses sont donc dispersées entre une pluralité d'acteurs, au point qu'il n'existe pas aujourd'hui de bilan exhaustif du coût de ces dispositifs et encore moins d'évaluation, pourtant régulièrement demandée par les sénateurs, de leur effet sur les inégalités territoriales d'accès aux soins.

Le soutien à l'exercice coordonné

L'exercice coordonné constitue une forme de prolongement des incitations financières . En créant un cadre attractif pour la pratique de la médecine et en limitant l'isolement des praticiens , le développement de l'exercice coordonné fait le pari de l'incitation à l'installation des professionnels de santé en zones sous-denses.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a donné un cadre juridique général à cet exercice coordonné, en créant les équipes de soins primaires . L'article L. 1411-11-1 du code de la santé publique définit ainsi une équipe de soins primaires comme « un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours (...) sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé ». Les centres de santé sont plus largement déployés en milieu urbain , là où les maisons de santé pluriprofessionnelles ( MSP ) sont le plus souvent situées en milieu rural (à 80 %) . Le recours au MSP s'est largement accru depuis l'amorce du « pacte territoire-santé » en 2012, leur nombre total passant de 240 en 2013 à 1 268 en 2019 ^{45 ( * )} .

La refonte de l'organisation territoriale des soins

La loi « HPST » de 2009 a constitué la première étape d'une refonte de l'organisation territoriale des soins par la création des Agences régionales de santé (ARS), chargées de rationaliser et de moderniser l'offre régionale de soins, notamment par l'établissement d'un plan régional de santé (PRS). Les ARS devaient faciliter le décloisonnement entre la médecine de ville et l'hôpital, en permettant l'établissement de nouveaux schémas d'organisation de l'offre de soins dans les territoires.

Parmi ces nouveaux schémas d'organisation, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) , créées par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, visent à assurer une meilleure coordination de l'action des professionnels de santé et concourent à la structuration des parcours de santé ainsi qu'à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

La loi de 2016 a également imposé à l'ensemble des établissements publics de santé de coopérer au sein de groupements hospitaliers de territoire (GHT). La création des GHT a permis le regroupement de 891 établissements publics en 135 groupements, aux formats très variables (de 2 à 20 établissements). Les territoires couverts par les GHT sont également variables (de 100 000 à 2,5 millions d'habitants), de même que leur masse budgétaire (100 millions d'euros à plus de 2 milliards d'euros) ^{46 ( * )} . Le GHT repose sur un projet médical partagé, établi pour 5 ans ainsi que sur un projet de soins partagé. Certains établissements, tels que les CHU, sont systématiquement associés au GHT tandis que d'autres sont simplement partenaires. Enfin, les GHT peuvent conclure des conventions de partenariat avec des établissements privés.

Des partages de compétences

En ce qu'ils libèrent du temps médical et rapprochent les soins des territoires par l'extension des compétences de professions globalement mieux réparties sur le territoire, les partages de compétence ont enfin été envisagés comme une réponse aux déserts médicaux.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a par exemple prévu plusieurs extensions législatives de compétences : pour les sages-femmes, le droit de réaliser des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ou encore le droit de prescrire des vaccins et de vacciner la femme et le nouveau-né ; pour les orthoptistes, le droit de dépister et d'évaluer les troubles de la vision.

La même loi a également créé en droit national un régime général ^{47 ( * )} définissant les pratiques avancées , permettant à des professionnels paramédicaux d'exercer des missions et des compétences plus étendues, jusque-là dévolues aux seuls médecins, créant par là même un statut intermédiaire entre le paramédical et le médical . Le décret du 18 juillet 2018 ^{48 ( * )} a permis de décliner ce régime général aux infirmiers de pratiques avancées , dont les premiers contingents ont terminé en juin dernier leur cycle de formation de deux ans.

Enfin, les partages de compétences peuvent s'appuyer sur le développement des protocoles de coopération, créés par la loi HPST de 2009. Ces derniers permettent, aux termes des articles L. 4011-1 à L. 4011-4 du code de la santé publique aux professionnels « d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soin ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient ». Ils permettent donc, à titre dérogatoire, la délégation de tâches entre professionnels .

Des mesures de renforcement de l'accès aux soins dans les territoires sous-denses finalement abandonnées

Enfin, certaines mesures de régulation votées dans la loi « HPST » de 2009 , pourtant limitées, ont été supprimées dans la loi du 10 août 2011 ^{49 ( * )} .

La loi « HSPT » a créé une obligation pour les médecins résidant dans des « zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins médicaux est particulièrement élevé » de signer un contrat « santé solidarité » par lequel ils s'engagent à « contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits » . La loi du 10 août 2011 a supprimé l'obligation pour les médecins de s'acquitter d'une contribution forfaitaire annuelle , au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale, s'ils refusent de signer un tel contrat ou ne respectent pas les obligations qu'il comporte pour eux, rendant le dispositif inopérant.

La loi du 10 août 2011 a également supprimé l'obligation pour les médecins d'informer le conseil départemental de l'ordre de leurs absences programmées .

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a également permis d'identifier des zones sous-denses, définies à l'article L. 1434-4 du code de la santé publique . Cet article dispose que les directeurs généraux des Agences régionales de santé (ARS) déterminent par arrêté, pour chaque profession de santé concernée ^{50 ( * )} , les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d'accès aux soins. Un arrêté ministériel fixe, pour chaque profession concernée, la méthodologie permettant la détermination de ces zones ^{51 ( * )} .

L' article 11 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a complété cette disposition pour prévoir que lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé n'a pas déterminé les zones pour une spécialité médicale, celles arrêtées pour la profession de médecin s'appliquent.

À l'heure actuelle, plusieurs zonages sont utilisés pour décrire les zones sous-denses du point de vue médical : les zones d'intervention prioritaire (ZIP), les zones d'action complémentaire (ZAC), et les zones de vigilance. Si ces zonages témoignent d'une prise de conscience bienvenue des services de l'État sur la réalité du problème, ils occasionnent toutefois des effets d ' aubaine , en particulier aux frontières entre certains départements. Le tableau ci-après présente la répartition des communes françaises entre ces trois zones.

PART DES COMMUNES EN ZONES SOUS-DENSES ^{52 ( * )}

Typologie des zones	Nombre de communes traduit en % ^53 ( * )	Observations
Zones d'intervention prioritaire (ZIP)	9 376, soit 26,5 %	Les aides incitatives, notamment conventionnelles et fiscales, sont concentrées dans ces zones.
Zones d'action complémentaire (ZAC)	18 016, soit 50,8 %	Les communes se situant dans ces zones ne sont pas éligibles aux aides conventionnelles et fiscales mais peuvent être attributaires d'autres aides de l'État.
Zone de vigilance	2 017, soit 5,7 %	Les communes se situant dans ces zones sont hors zones sous-denses mais font l'objet d'une vigilance particulière de la part des pouvoirs publics.
Hors vivier	6 042, soit 17 %	Les communes se situant dans ces zones sont hors zones sous-denses et ne font pas l'objet d'une vigilance particulière de la part des pouvoirs publics.

Les données fournies par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) font ainsi apparaître que 26,5 % des communes, représentant 18 % de la population française, sont classées en zones d'intervention prioritaire (ZIP) et 50,8 % d'entre elles, représentant 36 % de la population , se trouvent en zones d'action complémentaire (ZAC).

Si ces zonages ont permis de mieux déterminer la cartographie des inégalités d'accès aux soins, les rapporteurs rappellent que de tels zonages impliquent néanmoins d'inévitables effets de bord , pouvant mettre en concurrence des territoires limitrophes ne bénéficiant pas des mêmes soutiens financiers à l'installation.

2. Le plan « Ma Santé 2022 » et la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (2019) : une avancée en trompe-l'oeil, qui s'inscrit dans la continuité des réformes antérieures

Le plan de transformation du système de santé (« Ma Santé 2022 ») dont la loi précitée du 24 juillet 2019 a constitué le volet législatif, s'inscrit dans la continuité des réformes antérieures . Annoncé par le Président de la République en septembre 2018 comme une étape décisive de la lutte contre les déserts médicaux, ce plan est trop peu ambitieux pour résorber la fracture territoriale dans l'accès aux soins, à l'instar des plans portés par les gouvernements précédents.

a) Les dispositions conventionnelles, réglementaires ou financières du plan « Ma Santé 2022 »

La loi du 24 juillet 2019 n'ayant pas vocation à traduire l'ensemble du plan « Ma Santé 2022 », plusieurs mesures de ce plan sont mises en oeuvre dans des cadres conventionnels, réglementaires ou financiers notamment :

- le recrutement de 400 médecins salariés dans les zones sous-denses, bientôt 600 selon les informations confirmées par la ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales lors de son audition devant la commission le 26 novembre dernier ^{54 ( * )} ;

- le déploiement de 4 000 assistants médicaux ^{55 ( * )} dès 2019, à la suite de négociations conventionnelles sur les conditions de mise en oeuvre de ce dispositif ^{56 ( * )} ;

- la poursuite de la politique d'incitation financière , conventionnelle ou d'État, à l'installation en zones sous-denses ;

- le relèvement du seuil d'exonération du cumul emploi-retraite pour favoriser le maintien en activité des médecins âgés ;

- l'incitation à l'exercice multi-sites des médecins libéraux et l'assouplissement du cadre juridique associé ;

- le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sur l'ensemble du territoire d'ici 2022, dans les conditions déterminées par des négociations conventionnelles menées en 2019.

Fait inquiétant, ce plan apparaît mal connu par les médecins généralistes, selon les résultats d'une étude IFOP de mai 2019 réalisée pour la Mutuelle du Médecin ^{57 ( * )} . Ainsi, 75 % des médecins répondants disent ne pas avoir compris la notion de CPTS et un médecin sur deux ne sait pas s'il est éligible au dispositif des assistants médicaux.

b) Les dispositions de la loi du 24 juillet 2019 concernant l'accès territorial aux soins et la position de la commission

À l'occasion de l'examen du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, la commission de l'aménagement du territoire et du développement avait adopté 30 amendements au stade de l'examen du texte en commission et 11 amendements en vue de l'examen du texte en séance publique. Ces propositions s'inscrivaient dans une triple logique :

- adapter les études de médecine et le système de soins à l'exigence de proximité ;

- réguler l'offre de soins et réaffirmer le principe d'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire ;

- développer les délégations de tâches et alléger les contraintes administratives pour libérer du temps médical dans tous les territoires.

Le tableau ci-après récapitule les principales dispositions de la loi du 24 juillet 2019 intéressant la commission.

PRINCIPALES DISPOSITIONS DE LA LOI ORGANISATION
ET TRANSFORMATION DU SYSTÈME DE SANTÉ RELATIVES
À LA PROBLÉMATIQUE D'ÉGAL ACCÈS AUX SOINS

Article 1 ^er	Suppression du numerus clausus en prévoyant dès la rentrée universitaire 2020 que « les capacités d'accueil des formations en deuxième et troisième années de premier cycle sont déterminées annuellement par les universités », au regard d'objectifs pluriannuels d'admission comprenant notamment les besoins de santé du territoire.
Article 2	Généralisation obligatoire du stage en soins premiers en autonomie supervisée (Saspas) pour les étudiants de dernière année de médecine générale, pour au moins 6 mois et en priorité dans les zones sous-denses ^58 ( * ) .
Article 3	Modification de l'article L. 632-1 du code de l'éducation afin de préciser que le déploiement de l'offre de stages en zones sous-denses devra être évalué tous les trois ans par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur et cette évaluation transmise au Parlement.
Article 8	Modification des conditions dans lesquelles sont conclus les contrats d'engagement de service public ( CESP ). Outre l'élargissement du dispositif au bénéfice des médecins et chirurgiens-dentistes ayant obtenu leur diplôme hors Union européenne (PADHUE), cet article tend également à sécuriser les CESP par rapport à une évolution du zonage des territoires sous-dotés au sens de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ^59 ( * ) .
Article 9	Obligation pour les conventions médicales entre l'Assurance maladie et les médecins de « déterminer les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins » ^60 ( * ) .
Article 10	Ouverture des possibilités de recours au médecin adjoint dans les zones sous-dotées , lorsqu'il existe une carence ponctuelle dans l'offre de soins ou en cas d'afflux saisonnier ou exceptionnel de population.
Article 12	Élargissement de la compétence d'établissement des certificats de décès aux médecins retraités, aux étudiants de troisième cycle ainsi qu'aux praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (PADHUE).
Article 20	Inscription au sein du code de la santé publique d'un principe de responsabilité de l'amélioration de la santé de la population et de la nécessité d'une prise en charge optimale des patients, applicables à l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire.

Article 22	Création de la notion de « projet territorial de santé » commun à la ville et à l'hôpital : ces projets seront élaborés par les CPTS, les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux pour coordonner leurs actions sur la base du diagnostic territorial partagé avant d'être approuvés par le directeur général de l'ARS, sur le fondement du respect du projet régional de santé. Présentation d'un bilan relatif à la mise en oeuvre de la politique de santé à l'échelle départementale, au moins une fois par an, par le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l'ARS aux élus locaux de chaque département.
Article 25	Faculté pour les infirmiers d'adapter certaines posologies dans le cadre d'un exercice coordonné et de protocoles, sauf en cas d'indication contraire du médecin.
Article 28	Mise en oeuvre du dispositif de pharmacien correspondant , existant depuis la loi « HPST » de 2009 mais jamais appliqué en pratique, qui s'inscrit dans le cadre d'un exercice coordonné et permet au pharmacien, à la demande du médecin ou avec son accord, de renouveler périodiquement des traitements chroniques et d'ajuster, au besoin, leur posologie.
Article 30	Faculté pour les pharmaciens de délivrer certains médicaments sous prescription médicale obligatoire, dans le cadre d'un exercice coordonné. La liste des médicaments concernée est fixée par arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de Santé (HAS), et selon des protocoles établis par la HAS.
Article 31	Faculté pour les sages-femmes de vacciner les enfants (et non plus seulement les femmes et les nouveau-nés).
Article 32	Faculté pour les pharmaciens d'officine de prescrire certains vaccins. Cette disposition s'inscrit dans la continuité de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 ^61 ( * ) qui avait permis aux pharmaciens d'effectuer des vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé.
Article 33	Faculté pour les orthoptistes de prescrire, renouveler et adapter des verres correcteurs d'amétropie et des lentilles de contact oculaire correctrices, sauf indication contraire du médecin.
Article 35	Rénovation du cadre juridique applicable aux hôpitaux de proximité (missions, financement, organisation, gouvernance), notamment en habilitant le Gouvernement à prendre des mesures par ordonnances dans un délai de 18 mois.
Article 37	Renforcement de l'intégration des établissements de santé, notamment des hôpitaux de proximité, au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

Article 45	Ouverture d'ici 2022 d'un espace numérique de santé pour chaque usager permettant de regrouper des services existants (dossier médical partagé, application Ameli, etc.) afin de faciliter les échange entre patients, professionnels et établissements de santé, d'améliorer l'information des usagers du service public de santé et de leur permettre d'évaluer la qualité des soins.
Article 53	Extension aux pharmaciens et auxiliaires médicaux de la faculté de réaliser des actes par le biais des technologies de l'information et des communications via la reconnaissance du « télésoin » mettant « en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires » aux termes du nouvel article L. 6316-2 du code de la santé publique.
Article 66	Réforme des protocoles de coopération entre professionnels de santé pour permettre des transferts d'activités ou d'actes de soin , de manière dérogatoire. L'article 66 distingue désormais les protocoles nationaux, qui ont vocation à être déployés sur l'ensemble du territoire national, et des protocoles locaux expérimentaux, permettant à une équipe d'expérimenter un protocole de coopération autre qu'un protocole national. Un décret en Conseil d'État pris après avis de la Haute Autorité de santé, définira les exigences essentielles de qualité et de sécurité des protocoles de coopération.

Aux yeux des rapporteurs, ces mesures seront, dans leur globalité, insuffisantes pour résorber la fracture territoriale dans l'accès aux soins.

Certains axes de réforme apparaissent certes positifs (poursuite de l'appui à l'exercice coordonné, généralisation des CPTS, protocoles de coopération entre professionnels de santé, recours au numérique et à la télémédecine). Il en va en particulier de la généralisation d'un stage obligatoire de 6 mois en pratique ambulatoire, pour les étudiants de dernière année de médecine générale, en priorité dans les zones sous-denses , introduit à l'article 2 du texte à l'initiative du Sénat et dont les rapporteurs se réjouissent.

Si la commission mixte paritaire a réduit l'ambition du dispositif initial voté au Sénat par l'adoption d'un amendement de Mme Corine Imbert, les rapporteurs souscrivent à l'objectif de la mesure. Il conviendra de surveiller son application et ses effets pour, le cas échéant, mieux cibler le dispositif sur les zones sous-dotées et l'appliquer à d'autres spécialités , dont la liste pourrait être définie par décret comme le prévoyait le texte de l'article 2 voté au Sénat.

Proposition n° 1 : évaluer, deux ans après sa mise en oeuvre ^{62 ( * )} , l'article 2 de la loi du 24 juillet 2019 relatif à la généralisation obligatoire du stage en soins premiers en autonomie supervisée (Saspas) de six mois pour les étudiants de dernière année de médecine générale, prioritairement dans des zones sous-dotées pour étudier l'opportunité de concentrer ce dispositif, le cas échéant, uniquement sur ces zones.

D'autres axes de réforme auraient pu être davantage développés , en matière, par exemple, de partages de compétences ou de développement des stages en zones sous-denses. De même, l'une des principales mesures portée par le Gouvernement pour lutter contre les déserts médicaux - la suppression du numerus clausus - constitue une avancée en trompe-l'oeil . Comme l'a rappelé une récente étude précitée de la DG Trésor ^{63 ( * )} , les effets d'une hausse des effectifs de médecins ne pourront se manifester qu'après une dizaine d'années. Par ailleurs, faute de régulation dans l'installation des nouveaux praticiens, rien n'assure que cette hausse bénéficiera aux territoires les moins bien dotés .

Enfin, si la ministre de la santé et des solidarités affirmait lors des débats sur le projet de loi que la suppression du numerus clausus contribuerait à augmenter de 20 % les effectifs des médecins formés, les rapporteurs ne peuvent que déplorer l'optimisme de cette analyse : rien n'assure en effet que les capacités de formation s'adaptent dans ces proportions. À cet égard, il est indispensable que les effectifs d'enseignants soient ajustés aux besoins de formation des nouvelles cohortes de médecins. Les pouvoirs publics devront ainsi s'assurer que le nombre de médecins formés augmente réellement de 20 %, pour atteindre les 11 000 nouveaux praticiens par an. La suppression du numerus clausus constitue donc, au mieux, un pari . Les rapporteurs estiment que les territoires sont en droit de demander que leur avenir ne se joue pas seulement sur un pari.

Pour le reste, le plan « Ma Santé 2022 » et la loi du 24 juillet 2019 ne font que renouveler un remède - le recours aux incitations à l'installation - manifestement insuffisant pour résorber les inégalités d'accès aux soins. Les rapporteurs constatent que le Gouvernement n'a même pas jugé nécessaire d'évaluer l'efficacité de ces dispositifs, comme l'avait pourtant recommandé la Cour des comptes ^{64 ( * )} .

L'urgence de la situation nécessite donc de changer de méthode , faute de quoi il est à craindre que la situation continue de se dégrader.

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* ³⁶ Rapport d'information n° 335 (2012-2013) de M. Hervé Maurey, fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, « Déserts médicaux : agir vraiment » ; avis n° 627 (2014-2015) de M. Jean-François Longeot, fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé ; avis n° 515 (2018-2019) de M. Jean-François Longeot, fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, portant sur le projet de loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, fait au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

* ³⁷ https://www.ifop.com/publication/les-medecins-generalistes-et-le-plan-sante/ .

* ³⁸ Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* ³⁹ Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* ⁴⁰ Question n° 20320 du 13 octobre 2011, question n° 23279 du 5 avril 2012, question n° 10878 du 13 mars 2014, question n° 24527 du 22 décembre 2016, question n° 022826 du 18 janvier 2018, question n° 14119 du 30 janvier 2020.

* ⁴¹ Introduits par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et inscrits à l'article L. 632-6 du code de l'éducation.

* ⁴² Rapport du docteur Sophie Augros, déléguée nationale à l'accès aux soins, Évaluation des aides à l'installation des jeunes médecins , septembre 2019.

* ⁴³ Introduits par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 et inscrits à l'article L. 1435-4-2 du code de la santé publique.

* ⁴⁴ Ce critère est évalué à partir d'un éloignement de plus de 30 minutes du service d'urgence le plus proche et une densité de population inférieure à 100 habitants au km ² .

* ⁴⁵ Source : DGOS.

* ⁴⁶ Étude d'impact de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

* ⁴⁷ Inscrit à l'article L. 4301-1 du code de la santé publique.

* ⁴⁸ Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l'exercice infirmier en pratique avancée.

* ⁴⁹ Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

* ⁵⁰ Médecins, orthophonistes et masseur-kinésithérapeutes.

* ⁵¹ Source : DGOS, 2019. Ci-après, les arrêtés ministériels fixant la méthodologie du zonage ont été publiés :

- Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ;

- Arrêté du 31 mai 2018 relatif à la méthodologie applicable à la profession d'orthophoniste pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique et modifiant l'arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ;

- Arrêté du 24 septembre 2018 relatif à la méthodologie applicable à la profession de masseur-kinésithérapeute pour la détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* ⁵² Source : Commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, à partir des informations fournies par la DGOS.

* ⁵³ Sur un total de 35 451 communes françaises.

* ⁵⁴ http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20191125/devdur.html .

* ⁵⁵ Les assistants médicaux sont destinés à libérer du temps médical pour les médecins en les déchargeant de tâches administratives et de gestes soignants.

* ⁵⁶ L'avenant n° 7 à la convention médicale le 20 juin 2019 fixe le niveau des aides en zones sous-denses à 36 000 euros la première année, 27 000 euros la seconde, puis 21 000 euros les années suivantes, assortie d'un engagement des médecins d'accroître le nombre de patients dont ils sont le médecin traitant de 5 à 35 %.

* ⁵⁷ Op.cit .

* ⁵⁸ Amendement de Mme Corine Imbert, adopté par le Sénat le 3 juin 2019. https://www.senat.fr/amendements/2018-2019/525/Amdt_1.html .

* ⁵⁹ Voir notamment l'amendement de M. Jean-François Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. https://www.senat.fr/amendements/2018-2019/525/Amdt_420.html .

* ⁶⁰ Amendement de de M. Jean-François Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. https://www.senat.fr/amendements/2018-2019/525/Amdt_423.html .

* ⁶¹ Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019.

* ⁶² Conformément au X de l'article 2 de la loi n° 2019-774, cette disposition s'applique aux étudiants en dernière année du troisième cycle à compter du 1 ^er novembre 2021.

* ⁶³ Trésor-éco n° 247, octobre 2019.

* ⁶⁴ Cour des comptes, L'avenir de l'Assurance-maladie , novembre 2017.