EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 26 juillet 2017 sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission entend la communication au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de MM. Jean-Noël Cardoux, président de la Mecss, et Yves Daudigny.
M. Alain Milon , président . - Nous passons à l'examen du rapport d'information de MM. Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, au nom de la Mecss, sur l'état des lieux et les perspectives des mesures incitatives au développement de l'offre de soins primaires dans les zones sous-dotées.
M. Jean-Noël Cardoux , rapporteur . - Les mêmes causes produisant les mêmes effets, il y a beaucoup de recoupements entre ce qui vient d'être évoqué et notre rapport. Nous avons travaillé en parfaite harmonie avec Yves Daudigny. La fracture médicale est une réalité. Il n'y a pas de solutions miracles ; on a observé un foisonnement d'initiatives à tous les échelons (de l'État aux collectivités territoriales), sans coordination, ni guichet unique, ni évaluation. Enfin, il existe un fossé, sur ce sujet, entre le terrain et les agences régionales de santé (ARS). Nous le regrettons de même que nous déplorons le manque manifeste de coordination dans l'action des ARS.
M. Yves Daudigny , rapporteur. - Le sujet des zones sous-dotées, communément désignées dans une approche « grand public » par la formule-choc de « déserts médicaux », est présent dans le débat public depuis plus d'une décennie. En 2007, notre collègue Jean-Marc Juilhard attirait ainsi l'attention, dans un rapport présenté à la commission des affaires sociales, sur les perspectives de la démographie médicale.
Ce sujet a été très présent dans la séquence électorale qui vient de s'achever et figure au premier rang des priorités des élus et des habitants des zones concernées. Portant sur la santé, pour laquelle il existe, dans notre pays, un attachement très fort pour une prise en charge solidaire, il cristallise un sentiment d'abandon, voire de relégation.
Notre communication d'aujourd'hui est directement issue des débats du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et, avant cela, de la loi « Santé », au cours desquels ont été présentés des amendements tendant à mettre en place un conventionnement sélectif des médecins dans les zones surdenses.
La commission des affaires sociales - et avec elle le Sénat, comme le Gouvernement - a rejeté ces amendements, tout en proposant que la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) examine les initiatives prises, dans les territoires, pour favoriser le développement de l'offre de soins primaires.
Au risque de décevoir, mais cela nous semble important de l'exposer d'emblée, nous n'avons pas identifié de « solution miracle » à ce défi : les zones sous-dotées sont des marqueurs de fragilités plus grandes et la manifestation d'une fracture territoriale plus large que la politique sanitaire ne saurait réparer à elle seule, même si elle doit, bien sûr, y contribuer. Nombre de nos interlocuteurs ont ainsi considéré que les attentes à l'égard du sanitaire leur semblaient surdimensionnées et qu'on lui faisait porter des défis plus vastes d'aménagement du territoire et d'attractivité.
En revanche, il nous est clairement apparu, au fil des auditions et des rencontres, que l'on pouvait faire plus, mieux et plus vite sur ce sujet.
Les constats démographiques sont bien établis et, nous semble-t-il, bien connus. Rappelons-les brièvement.
Notre pays ne manque pas de professionnels de santé : au 1 er janvier 2015, la France comptait 216 700 médecins de moins de 70 ans, ce qui constitue un maximum historique. Avec 3,3 médecins pour 1 000 habitants, notre pays se situe dans la moyenne de l'OCDE.
Leur répartition territoriale est en revanche très inégale : 3,5 médecins pour 1 000 habitants en Provence-Alpes-Côte d'Azur, 2,3 en région Centre. Ces écarts régionaux ne rendent pas compte, à l'intérieur des départements, des zones sous-dotées, dont le maillage est plus fin.
Ces disparités ne sont pas corrélées aux besoins de santé des populations : la densité médicale des Hauts-de-France est inférieure à la moyenne nationale, alors que la surmortalité par cancer y est par exemple supérieure de plus de 18 % à la moyenne de la France métropolitaine.
Pour les professions de santé, le principe de la libre installation conduit à privilégier certaines régions, comme pour d'autres professions et pour les mêmes raisons. C'est le cas, notamment, des zones littorales de l'ouest de la France.
Cette répartition inégale sur le territoire se conjugue, de surcroît, avec un triple phénomène : le vieillissement de la population médicale, singulièrement pour la médecine générale ; une diminution du temps médical liée à l'évolution des pratiques et des modes de vie qui se conjugue à une désaffection pour l'exercice libéral. Les médecins travaillent beaucoup (57 heures par semaine en moyenne), mais comme l'a souligné une jeune médecin, il faut tout de même 1,5 médecin pour remplacer un départ à la retraite ; enfin, une augmentation de la demande de soins liée au vieillissement de la population.
En intégrant ces éléments, la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la santé, la Drees, estime que la « densité médicale standardisée, calculée sur la base du recours par âge aux médecins de ville, va diminuer à 3 médecins pour 1 000 habitants en 2023 pour amorcer une remontée à partir de 2025 et retrouver en 2032 son niveau de 2015 ». L'offre libérale serait plus durement affectée : après une baisse de 30 % entre 2016 et 2027, elle resterait inférieure de 18 % à son niveau de 2015.
Le constat est donc connu et, si les difficultés sont d'ores et déjà présentes, elles atteindront leur point haut à très court terme, d'ici cinq ans.
M. Jean-Noël Cardoux , rapporteur. - D'après nos interlocuteurs, la prise de conscience des effets des évolutions de la démographie médicale a été plus tardive en France que dans d'autres pays européens.
Des initiatives nombreuses ont néanmoins été prises, en particulier par les collectivités territoriales, à qui la loi de 2005 sur le développement des territoires ruraux a donné un cadre. L'assurance maladie a mis en place des incitations financières et l'État, à sa suite, a instauré des dispositifs fiscaux et confié aux ARS des compétences pour organiser la territorialisation du système de santé. Le pacte territoire-santé de 2012 a tenté de structurer les différents dispositifs dans un plan d'ensemble.
Toutefois, sans s'inscrire dans une réelle stratégie globale, ni même partir d'un diagnostic partagé, les dispositifs restent foisonnants, non coordonnés, parfois concurrents et ont en commun de n'avoir donné lieu à aucune évaluation. L'institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) nous a ainsi indiqué que, faute de données, il n'avait pas été capable d'évaluer les mesures prises depuis 2003. Nul besoin de vous dire que nous avons été surpris...
Cela peut susciter l'incompréhension des acteurs. Ces constats mettent en évidence la nécessité d'un meilleur pilotage et d'une plus grande concertation entre les ARS, les collectivités territoriales et les professionnels de santé. Il s'agit de valoriser les complémentarités entre les territoires plutôt que d'aboutir à des concurrences néfastes.
La notion même de zonage en fonction des différents objectifs de politiques publiques fait question. À l'initiative du précédent gouvernement, une révision est en cours, sur le critère, plus objectif, du nombre de consultations disponibles par habitant, ce qui devrait permettre de donner une plus grande cohérence à l'action des pouvoirs publics. Lorsqu'on discute avec les élus, on voit bien que le zonage ne correspond pas aux réalités locales, par exemple en ne prenant pas en compte le fait que des médecins ne travaillent qu'à temps partiel. En outre, il n'est pas toujours mis à jour.
D'une manière générale, nous avons constaté un décalage considérable entre les positions et les réflexions des acteurs de terrain et les institutionnels, en particulier les différentes agences concernées et les ARS. De plus, les politiques mises en oeuvre peuvent varier sensiblement entre les ARS et selon leurs directeurs.
Ce constat étant posé, nous avons tenté, à partir des informations recueillies au cours de nos auditions et de nos déplacements, de hiérarchiser les différents leviers d'action afin d'en tirer des préconisations.
Le premier levier identifié, évoqué la semaine dernière par plusieurs de nos collègues en commission, est celui du relèvement du numerus clausus.
Ce levier a été actionné par les gouvernements, fortement au début des années 2000 (+ 86 % entre 2000 et 2006), plus modérément ensuite (+ 50 % entre 2007 et 2015), puis de façon ciblée, sur dix territoires à partir de 2012, dans le cadre du pacte territoire-santé.
Il appelle de notre part plusieurs remarques.
En premier lieu, comme nous l'avons déjà évoqué, il n'y a pas de lien automatique et direct entre le nombre de professionnels de santé et la qualité de leur répartition territoriale. Si tel était le cas, nous n'aurions pas, à l'heure actuelle, de problème de zones sous-dotées.
Dans d'autres professions paramédicales, comme les infirmiers ou les masseurs-kinésithérapeutes, la forte croissance des effectifs ne s'est pas accompagnée d'un rééquilibrage territorial. Les syndicats de médecins ont estimé qu'un nouveau relèvement du numerus clausus conduirait au même constat s'agissant de leur profession. On peut également mentionner le fait qu'une partie des étudiants qui sortent de médecine n'exercent finalement pas la profession pour laquelle ils ont été formés.
En second lieu, les capacités de formation doivent pouvoir s'adapter, notamment pour proposer des terrains de stage à tous les étudiants.
En outre, la régulation des flux étudiants ne résout pas la question de la désaffection pour certaines spécialités comme la médecine générale. De même, l'augmentation ciblée sur certaines régions ne garantit pas que les étudiants s'installeront sur place, ni même qu'ils s'installeront, au sein de la région de leur formation, dans une zone sous-dotée.
Enfin, le numerus clausus est un instrument à relativement long terme, alors que nos difficultés les plus criantes sont à un horizon de 5-10 ans. Au-delà, l'offre de soins se redresse nettement, même si elle ne retrouve pas, pour les médecins en exercice libéral, son niveau de 2015.
Pour conclure sur ce sujet du numerus clausus, que le Président de la République a qualifié d'injuste et inefficace, nous pensons que toute une série de raisons peut plaider en faveur de son relèvement. Une approche libérale pourrait consister à laisser l'offre de médecins se réguler d'elle-même, par les revenus ou par les débouchés, ou à ne pas écarter si brutalement du métier de leurs rêves des étudiants motivés. En revanche, sauf à ce que les étudiants supplémentaires ainsi formés, incités ou contraints, aillent exercer dans une zone sous-dotée, difficile à déterminer 10 ans à l'avance, il ne nous semble pas constituer une réponse adaptée à la question qui nous intéresse aujourd'hui.
M. Yves Daudigny , rapporteur. - Le second levier que nous avons examiné est celui des aides financières individuelles. Elles prennent des formes diverses : garantie de revenu, démarrage de l'activité, aides à l'installation... Les aides incitatives financées par l'assurance maladie atteignaient un montant total de 46,2 millions d'euros en 2016, toutes professions confondues.
Pour ce qui concerne les mesures fiscales, les montants sont significatifs : 19 millions d'euros au titre des exonérations pour la permanence des soins et 12 millions d'euros au titre des zones de revitalisation rurale. Sur ce dernier dispositif, déjà ancien et bien installé dans le paysage des exonérations fiscales, il semble que l'exonération soit connue et qu'elle intervienne dans les choix d'installation, même si elle n'est pas la motivation première.
Les dispositifs de garanties de revenu (contrat de praticien territorial de médecine générale) ont été déclinés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 en ce qui concerne le maintien de l'activité (contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire) et par la loi de financement pour 2017 en ce qui concerne la facilitation des remplacements (contrat de praticien territorial médical de remplacement). Le bilan de ces dispositifs, il est vrai encore très récents, reste modeste. Dans les faits, la garantie de revenu joue peu et se limite aux premiers mois d'activité, ce qui s'explique par le profil de l'activité médicale dans les zones sous-dotées. Ce n'est pas le défaut d'activité qui pose problème, mais plutôt son trop-plein, qui laisse peu de place à la vie privée et familiale.
La quasi-totalité de nos interlocuteurs a souligné que le revenu n'était pas un élément décisif. Dès l'instant où un revenu cible est atteint, ce qui peut être le cas pour les médecins, quelle que soit la zone d'installation, le revenu marginal supplémentaire n'est pas forcément incitatif. Cela ne remet pas en cause à nos yeux la légitimité de ces aides, qui compensent des sujétions particulières pour les médecins exerçant en zone sous-dotée.
Nous sommes réticents à l'idée qu'une protection sociale différenciée puisse s'appliquer aux médecins en fonction de leur zone d'exercice, ce qui était le cas jusqu'à récemment pour la protection maternité. En revanche, il nous semble qu'une réflexion devrait s'engager sur le coût de la protection sociale des professionnels de santé en exercice mixte, qui veulent exercer une activité libérale alors qu'ils sont déjà salariés, ou en situation de cumul emploi-retraite. Le coût de la protection sociale à acquitter peut être dissuasif, notamment pour les médecins retraités, quand il s'agit de cotiser sans avoir de contrepartie à attendre en retour.
Devant le constat que les conditions d'exercice peuvent primer sur le revenu dans les décisions d'installation des médecins, les aides financières individuelles ont été complétées par des aides à l'investissement et au fonctionnement. Relativement modestes dans la convention médiale de 2011 - pour les aides à l'activité -, ces aides ont été reconfigurées par la convention de 2016 en quatre contrats démographiques, dont le montant peut être en partie modulé par les ARS. Les aides deviennent très significatives, puisqu'elles peuvent aller jusqu'à 55 000 euros.
Les différentes aides constituent cependant un ensemble devenu peu lisible. Nous avons pu constater dans l'Aisne que l'ARS avait mis en place un dispositif de guichet unique pour informer les candidats à l'installation sur les aides qui existent et sur les différentes démarches à accomplir, que ce soit auprès du conseil de l'ordre, de l'assurance maladie ou des services fiscaux ; il s'agit aussi de faciliter ces démarches. Le guichet unique ne s'étend toutefois pas aux aides dispensées par les collectivités territoriales, dont il n'existe aucun recensement exhaustif. S'il est déjà difficile d'estimer l'effort financier global consenti par l'État et l'assurance maladie en faveur du rééquilibrage territorial de l'offre de soins, aucun document ne retrace les nombreuses initiatives prises dans ce domaine par les collectivités territoriales.
Nous préconisons de généraliser ces dispositifs de guichet unique et de les élargir aux aides servies par les collectivités territoriales.
M. Jean-Noël Cardoux , rapporteur . - Nous avons indiqué que le bilan des mesures incitatives, récemment orientées vers les aides au fonctionnement, était encore modeste et ne s'était pas traduit par des statistiques d'installation en forte hausse dans les zones sous-dotées. Faut-il alors passer à des mesures plus coercitives et quel pourrait en être le contenu ?
Certains de nos interlocuteurs, comme l'association des maires ruraux et les représentants d'associations d'usagers ou certains de nos collègues, encore récemment Hervé Maurey et Louis-Jean de Nicolaÿ dans un rapport au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, soutiennent la mise en place d'un conventionnement sélectif. Il s'agirait de n'autoriser le conventionnement d'un médecin dans les zones surdotées qu'en cas de remplacement d'un départ à la retraite. Cette mesure s'imposerait, face à la faible efficacité des mesures incitatives, par le fait qu'elle s'applique à d'autres professions de santé et qu'elle est justifiée par l'intérêt des populations et par une surconsommation de soins dans les zones surdotées.
Au terme de nos auditions, nous restons sceptiques sur cette option, qui a d'ailleurs été repoussée avec constance par notre commission au fil des différents textes, considérant qu'une mesure de ce type ne pourrait être mise en place que par la voie conventionnelle, c'est-à-dire dans le cadre d'une négociation avec les intéressés.
Cette mesure s'applique pour le moment aux sages-femmes et aux infirmiers dans le cadre de leur convention avec l'assurance maladie, de manière négociée et à la demande de ces professions pour des raisons liées à leur forte évolution démographique. Rappelons que les médecins y sont hostiles, qu'une telle mesure pourrait détourner les jeunes médecins de l'exercice libéral sans écarter le risque d'une médecine « à deux vitesses ». Je rappelle en outre que la convention des masseurs-kinésithérapeutes, qui prévoyait une telle mesure, a été attaquée en justice.
Surtout, cette mesure ne nous paraît pas garantir, parallèlement, les installations en zones sous-dotées pour plusieurs raisons. Compte tenu du vieillissement de la population médicale, évoquée au début de notre propos, les départs en retraite dans les zones surdotées ne seront pas rares dans les années à venir, limitant fortement l'impact d'un conventionnement sélectif. En outre, l'ordre des infirmiers ne nous a pas caché les « aménagements » auxquels donnait lieu le conventionnement sélectif : abus du statut de remplaçant dans les zones surdotées, installations en lisière des zones surdotées... Ce sont les mêmes phénomènes qui ont été relevés en Allemagne après l'instauration d'un conventionnement sélectif. La régulation des installations dans les zones surdotées n'a pas eu pour corollaire une augmentation dans les zones sous-dotées.
M. Yves Daudigny , rapporteur . - Sur la base de ce constat, il nous a semblé plus expédient de s'appuyer sur les besoins de santé des populations et les aspirations des médecins. Celles-ci sont bien documentées : les jeunes médecins privilégient l'exercice collectif ou, à tout le moins, l'exercice en réseau.
C'est à ce besoin que répondent les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) qui, même si elles ne représentent encore qu'une part modeste de l'offre ambulatoire (4 % des médecins généralistes en activité, 7 % de ceux qui exercent en libéral), ont connu un développement très rapide : de 20 en 2008, elles sont aujourd'hui plus de 900 et devraient prochainement dépasser les 1 200.
Le développement des MSP est à la fois soutenu et encadré par les pouvoirs publics. Elles bénéficient d'aides de l'État, via le fonds d'intervention régional (FIR). Des aides de l'assurance maladie - les « nouveaux modes de rémunération », qui permettent de valoriser le travail en équipe - ont été généralisées en 2015 et renforcées par l'accord conventionnel interprofessionnel du 20 avril 2017. En 2016, ces aides représentaient en moyenne 41 000 euros par structure, mais seule la moitié d'entre elles y sont éligibles.
Les maisons de santé contribuent au rééquilibrage de l'offre de soins. Leur mise en place a permis d'observer une évolution favorable dans les espaces ruraux. Structurées autour d'un projet de santé - c'est un point essentiel, nous en reparlerons -, ces structures prennent en compte les besoins de suivi des patients ; par la mutualisation des fonctions supports (entretien, informatique, secrétariat...), ces organisations permettent d'augmenter le temps médical disponible.
D'après les visites que nous avons faites, le modèle est assez séduisant : il s'agit d'espaces modernes, spacieux, bien équipés et attractifs.
Nous avons pu constater, cependant, la part très importante que prenait le leadership dans ces opérations : devant la complexité et les lourdeurs à surmonter pour mettre en place un tel projet, il faut une personnalité fédérative, souvent un médecin, dotée d'une forte capacité d'entrainement, qui rencontre un engagement résolu des élus locaux. Autant dire que l'installation d'une maison de santé ne se décrète pas.
La contrepartie est qu'il s'agit d'installations coûteuses, qui se traduisent par des loyers élevés pour les professionnels. Il faut être vigilant au calibrage des coûts afin de ne pas créer de « mini-hôpitaux » dans certains territoires.
Enfin, les cahiers des charges sont très - voire trop - exigeants et les ARS parfois peu aidantes. Nous comprenons bien l'opportunité pour les pouvoirs publics de structurer l'offre ambulatoire en apportant un soutien aux MSP, mais nous considérons qu'il faut savoir faire preuve d'une certaine souplesse pour avancer. Le soutien à des structures secondaires, où peuvent venir exercer ponctuellement certains professionnels, ou le soutien au regroupement de paramédicaux ou à l'amorçage d'une structure comprenant un seul médecin nous paraît aussi devoir être encouragé. Il faut positionner les ARS en appui et en accompagnement, et non pas seulement en contrôle des porteurs de projets.
Les maisons de santé constituent une réponse intéressante, mais ce n'est pas la seule. D'une manière générale, il faut développer la coopération entre médecins, en ville et à l'hôpital, et entre professionnels de santé. Il nous semble à cet égard que le foisonnement des offres de logiciels, sans labellisation ou normes imposées, est un frein au développement du travail en réseau entre professionnels de santé. Les logiciels sont très nombreux, rarement compatibles entre eux et souvent coûteux. Les unions régionales de professionnels de santé (URPS) pourraient fournir des recommandations dans ce domaine.
L'évolution démographique des différentes professions de santé pourrait aussi constituer une opportunité pour optimiser le temps médical en développant les délégations d'actes, les coopérations entre professionnels et d'autres pratiques avancées. À la différence des générations précédentes, les jeunes médecins y sont tout à fait favorables. Il est regrettable que, depuis la loi « Santé », l'exercice en pratique avancée ne soit toujours pas possible, faute de texte réglementaire. Un financement incitatif reste encore à mettre en place.
M. Jean-Noël Cardoux , rapporteur. - Le financement est également le principal frein au déploiement de la télémédecine.
Introduite dans le code de la santé publique par la loi HPST de 2009, la télémédecine offre un potentiel considérable pour les zones sous-dotées, comme nous avons pu le constater dans le Loiret, au cours d'une démonstration sur le fonctionnement d'un chariot de télémédecine. Celui-ci fait intervenir un infirmier ou auxiliaire médical pour l'examen physique du patient, tandis que le médecin n'est mobilisé à distance que pour le temps qui exige son expertise et ses compétences. La démonstration était particulièrement impressionnante.
En matière de télémédecine, l'expérimentation prévue par les lois successives (lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, puis pour 2017) n'a eu que des effets dilatoires sur le déploiement de ces techniques, alors que la dernière convention médicale s'est engagée sur la prise en charge de deux types d'actes dans les EHPAD.
Nous avons été pour le moins surpris, lorsque le directeur général de la Haute autorité de santé nous a indiqué que le critère d'évaluation des actes de télémédecine était la durée de vie des patients pris en charge de cette manière par rapport aux autres patients. Ce critère n'a pas plus de sens pour la télémédecine que s'il était appliqué à une consultation ordinaire. Il ne s'agit plus d'évaluer les apports de la télémédecine, mais bien de définir comment doit intervenir sa prise en charge.
Là encore, il ne s'agit pas d'une réponse unique, mais d'un outil dont il ne faut plus retarder le déploiement.
Nous en terminerons avec le levier considéré comme le plus efficace par nos différents interlocuteurs, celui qui consiste à tisser un lien entre un futur médecin et un territoire au cours de sa formation, via des bourses d'études et des stages.
Nous avons pu le constater au cours de nos déplacements, les installations de professionnels sont toutes issues d'histoires personnelles : le hasard d'un remplacement, la découverte d'un territoire au cours d'un stage, le retour dans sa famille, le suivi d'un conjoint...
La loi HPST a créé le contrat d'engagement de service public afin d'inciter les étudiants et internes en médecine à s'installer en zone sous-dotée. L'aide est importante, 1 200 euros par mois, mais le bilan reste modeste malgré le volontarisme des ARS ; le nombre de ruptures de contrat va croissant (15 en 2015), les allocations étant remboursées en fin d'études malgré le montant élevé des pénalités prévues en pareil cas. Les étudiants reprochent au dispositif son manque de lisibilité - ils ne savent pas sur quelle zone ils s'engagent - et la faiblesse de l'accompagnement : ils n'ont parfois aucun contact avec l'ARS pendant la durée du contrat.
Il nous semble qu'il faut personnaliser et accompagner davantage cet engagement, qui ne doit pas être une simple bourse d'études. Dans les conditions actuelles, on comprend que les étudiants hésitent. Il faut vraiment faire du sur-mesure dans ce type de dispositif.
Enfin, le développement des stages de médecine générale en ville est une impérieuse nécessité. Introduit il y a 20 ans dans le deuxième cycle des études médicales, pour une durée de trois mois, il n'est pas encore généralisé.
Le soutien au recrutement de maîtres de stage et la valorisation de cette fonction nous semblent indispensables, de même que la généralisation et l'augmentation de la durée du stage de médecine générale au cours de l'externat. Certains assouplissements semblent également nécessaires, notamment sur la possibilité d'agréer des lieux de stage hors de la zone de rattachement de l'université dans les zones « frontière ». Il nous a semblé absurde qu'un étudiant venu de Reims ne puisse pas effectuer son stage dans l'Aisne, alors que peinent à y venir les étudiants de la faculté d'Amiens.
En conclusion, même si nous n'avons pas identifié de grande mesure phare susceptible de résoudre à court terme tous les problèmes de démographie médicale, les leviers d'incitation au développement de l'offre de soins dans les zones sous-denses existent. Ils appellent, de la part des pouvoirs publics et des territoires, souplesse et imagination, sans nécessairement chercher à reproduire l'existant.
Le modèle du médecin de campagne dévouant sa vie à ses patients plus de 70 heures par semaine est sans doute en voie de disparition, mais il peut être remplacé par un autre modèle pluriprofessionnel en réseau et pour partie à distance, sans sacrifier pour autant les besoins de santé des populations.
Il reste que la politique sanitaire ne peut répondre isolément à l'ensemble des défis d'aménagement du territoire dans notre pays. Elle doit s'inscrire dans un plan d'ensemble pour les zones qui comportent bien d'autres facteurs de fragilité.
Voici, monsieur le président, mes chers collègues, les principales observations et recommandations que nous souhaitions vous présenter.
M. Alain Milon , président . - Je vous remercie pour cette présentation. Dans le rapport que j'ai préparé avec Jacky Le Menn en 2014 sur les agences régionales de santé, nous avions déjà relevé qu'il existait finalement autant de politiques de santé que de directeurs d'ARS...
Mme Catherine Deroche . - Je souhaite également remercier les auteurs de ce rapport. Nous savons bien qu'avec la fracture numérique, la question des déserts médicaux reste en tête des préoccupations des élus locaux. Dans la région Pays de la Loire, le président Retailleau m'a chargé de mettre en place un plan d'accès aux soins, qui comporte différents aspects complémentaires, et je retrouve ici l'analyse que nous avons faite pour imaginer ce plan.
Vous l'avez dit, le zonage est en cours de révision, il détermine naturellement les aides financières et on peut imaginer que les zones éligibles seront réduites. Il faut aussi être conscient qu'un zonage de ce type connaît des limites évidentes, parce que la situation évolue à la fois dans le temps et dans l'espace.
En ce qui concerne les maisons de santé pluriprofessionnelles, les élus doivent bien intégrer le fait que le projet médical est essentiel. Construire une maison de santé - même belle ! - sans un tel projet ne peut pas fonctionner.
Dans les Pays de la Loire, l'ARS soutenait la construction, si bien que la région a choisi de se concentrer sur d'autres aspects, par exemple l'aide à l'ingénierie ou le soutien à des structures multisites. Tandis que l'ARS a plutôt pour interlocuteurs les professionnels de santé, nous nous tournons plus naturellement vers les élus pour les aider à adapter leurs projets aux besoins, mais nous soutenons aussi l'association des pôles et maisons de santé libéraux des Pays de la Loire, qui vient en appui des professionnels eux-mêmes.
Vous avez évoqué la télémédecine. À ce sujet, on bute sur des questions de facturation et de réglementation. Nous avons créé un fonds régional d'accompagnement de l'innovation en santé ; dans ce cadre, j'ai encore récemment vu l'exemple d'un projet de téléconsultation à distance, notamment destiné à des zones rurales, auquel l'ARS s'est opposé pour des raisons réglementaires. Il faut vraiment lever ces blocages.
Il est aussi très important de mettre en avant l'exercice pluriprofessionnel rassemblant médecins, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes... Pour cela, il est nécessaire de faire travailler ensemble les différents instituts de formation. C'est ce que nous faisons dans les Pays de la Loire.
Dans le même état d'esprit, la région cofinance des projets de recherche en soins primaires qui rassemblent les CHU et les universités, mais aussi les professionnels qui exercent en maison de santé.
Comme vous le disiez, il n'existe pas de solution miracle, il faut multiplier les actions et lever les blocages réglementaires encore trop nombreux. Au sujet d'éventuelles obligations liées à l'installation des médecins, il me semble que seul le conventionnement peut véritablement fonctionner.
M. Dominique Watrin . - Je remercie les rapporteurs pour leur présentation. Il me semble tout d'abord que les statistiques disponibles sont insatisfaisantes et peuvent difficilement, en l'état, aboutir à des conclusions sur la question du manque de médecins ou de leur mauvaise répartition. Il faudrait aller plus loin pour savoir combien de jeunes diplômés s'installent effectivement et combien fuient la profession ou restent remplaçants. Il faudrait aussi mieux appréhender la question du temps partiel. Seule une évaluation exprimée en heures de disponibilité effective auprès des usagers peut nous permettre d'avoir une vue claire des choses.
Les rapporteurs n'ont pas évoqué un point qui me semble important : la présence ou non d'un CHU. Dans ma région, il n'y a pas de véritable problème dans un rayon de 30-40 kilomètres autour du CHU de Lille, mais les difficultés sont fortes pour faire venir des médecins dans le Pas-de-Calais. Vous l'aurez compris, je milite pour l'ouverture d'un CHU dans mon département...
Par ailleurs, si nous voulons que des médecins s'implantent dans des villes ou quartiers populaires, il faut inciter les jeunes issus de milieux modestes à accéder aux études médicales. Il ne s'agit donc pas seulement d'accompagner financièrement, mais aussi de diffuser largement les informations pertinentes, voire de travailler sur le contenu des études médicales et des examens. Chacun connaît les critiques récurrentes sur le bachotage...
J'ai un autre regret sur ce rapport : vous évoquez les maisons de santé pluriprofessionnelles, dont on connaît la fragilité, mais vous ne parlez pas du tout des centres de santé. Certaines ARS ou régions aident ces structures, pas d'autres, ce qui entraîne d'importantes inégalités territoriales. Si l'élaboration des projets régionaux de santé s'effectuait en toute transparence, cette préoccupation pourrait être avancée mais ce n'est pas le cas !
Enfin, pour lutter contre la désertification médicale, il me semble que c'est aussi le rôle de la sécurité sociale et des organismes complémentaires de réinvestir la question du maillage territorial.
Mme Nicole Bricq . - Dans leur proposition n° 1, les rapporteurs veulent confier aux ARS la mission de recenser l'ensemble des dispositifs existants au niveau des territoires de proximité, mais ils ont eux-mêmes indiqué dans leur présentation que les ARS connaissent mal l'existant. N'est-ce pas contradictoire ? Les agences ont été créées en 2009 et je ne suis pas certaine qu'elles feront correctement un tel travail, sauf - peut-être - si la ministre prend clairement la main. Je constate en effet qu'il s'agit d'abord de machines très technocratiques. Ne vaudrait-il donc pas mieux confier cette mission à un autre organisme ?
Toujours en ce qui concerne les ARS, les rapporteurs proposent qu'elles accompagnent mieux les professionnels de santé qui s'installent. La définition actuelle de leurs missions le permet-il ? Aujourd'hui, elles ne savent pas et ne veulent pas le faire. Rappelons-nous que les ARS ont d'abord été construites comme des préfets de la santé et des bras armés de l'assurance maladie ! On constate aussi qu'elles mènent des politiques très différentes selon la personne qui les dirige.
En ce qui concerne les maisons de santé, le montant d'aides que vous mentionnez (41 000 euros) inclut-il l'ensemble des aides qu'elles reçoivent ? Incluez-vous celles versées par les collectivités territoriales, qui sont importantes et parfois indirectes ?
Dominique Watrin a raison de relever l'importance de la présence d'un CHU ; c'est aussi le cas dans mon département : à proximité d'Henri-Mondor, il n'y a pas de problème, mais dans le reste du département, notamment sa partie rurale, ce n'est pas la même chose !
N'y a-t-il pas aussi une sorte de mode des maisons de santé, car on constate qu'elles ne sont pas toujours placées là où elles devraient l'être ? Je connais l'exemple d'une belle maison de santé, excentrée, dont les médecins sont partis au bout de quelques années.
Le candidat Emmanuel Macron, que j'ai soutenu, a beaucoup insisté sur ces questions durant la campagne présidentielle et la nouvelle ministre des solidarités et de la santé, Mme Buzyn, elle-même professionnelle de santé, a évoqué ce sujet très vite après sa nomination. Nous serons naturellement très attentifs aux moyens dont elle se dote pour répondre aux préoccupations des Français.
Mme Catherine Génisson . - La ministre a confirmé qu'elle entendait piloter la politique de santé, ce qui va clarifier le rôle de chacun. Les ARS sont le bras armé de la ministre et la Cnam est le service gestionnaire et payeur.
La création des ARS est récente et chaque ARS dépend de la personnalité de son dirigeant. Dans la région Nord-Pas-de-Calais, nous avons eu un directeur remarquable, Jean-Yves Grall.
En revanche, certains directeurs se sont conduit comme de petits caporaux. Mme la ministre devrait y mettre bon ordre. Il est surprenant de constater que les ARS n'évaluent pas les dispositifs mis en place tant par les pouvoirs publics que par les collectivités territoriales.
Les projets de maisons de santé doivent reposer sur la volonté des professionnels et non des seuls élus locaux qui s'étonnent ensuite de voir leurs bâtiments se vider. N'oublions pas non plus les médecins qui veulent exercer seuls leur métier. Un effort d'accompagnement serait souhaitable.
Les centres de santé sont également indispensables.
Vous avez beaucoup insisté sur le formatage des études médicales et sur le mode de sélection des étudiants en médecine. Un recrutement social devrait également être envisagé : quasiment aucun fils d'ouvrier ne suit des études de médecine.
Il faudrait également revenir à un internat de région qui permettrait de sédentariser les étudiants y ayant suivi leurs études.
M. Alain Milon , président . - Faut-il un CHU par département ou par région ?
Mme Catherine Génisson . - Dans le Nord-Pas-de-Calais, il y a 1,5 million d'habitants. Je vous renvoie à l'intervention de M. Watrin.
M. Daniel Chasseing . - Comme cela a été dit, il y a plus de 3 médecins pour 1 000 habitants. Mais n'y a-t-il pas beaucoup de médecins qui ont entre 50 et 70 ans ? Comme vous, je pense qu'il faut former 1,5 médecin pour chaque départ.
Plus de 70 % des médecins sont des femmes : or, la plupart travaillent à temps partiel. Je milite donc pour un relèvement du numerus clausus.
En milieu rural, des masseurs-kinésithérapeutes et des infirmiers commencent à s'installer : il n'y a donc plus de pénurie.
Il faudra sans doute arriver à un conventionnement sélectif pour éviter une fracture territoriale insupportable.
Comme l'a dit Mme Deroche, il faut accompagner la création des maisons de santé. Mais les procédures avec les ARS sont particulièrement longues. Un peu plus de souplesse ne nuirait pas.
D'accord pour la télémédecine, à condition d'avoir le haut débit.
Les ARS doivent informer les lycéens qu'ils peuvent percevoir une bourse de 1 200 euros par mois si, une fois médecins, ils s'installent en milieu rural.
Au cours des études médicales, il n'y a que trois semaines de stage en médecine générale sur six stages de six semaines : c'est insuffisant.
Enfin, je suis tout à fait favorable à un internat de région.
M. René-Paul Savary . - Merci pour ce rapport qui, hélas, est désolant. Il y a cinq ou six ans, si nous avions augmenté le numerus clausus, nous n'aurions plus que trois ans à attendre. Il nous faut augmenter de 50 % la formation des nouveaux médecins. L'internat de région est le seul moyen pour y parvenir.
Plutôt que de multiplier les aides étatiques et locales et les intervenants, il serait plus judicieux de former plus de médecins. La concurrence les forcerait à s'installer sur tout le territoire. Du fait du numerus clausus, un certain nombre d'étudiants vont se former à l'étranger, comme le font les vétérinaires. Allez expliquer à nos concitoyens qu'ils versent des impôts pour payer des médecins qui ont suivi 10 ans d'études afin qu'ils s'installent en zones sous-dotées ! En outre, ces médecins vont payer 40 % d'impôts...
Comme pour les retraites, une réforme systémique s'impose.
Mme Françoise Gatel . - Ce sujet - véritable marronnier - témoigne de la fracture territoriale et devrait être traité dans le cadre de la Conférence nationale des territoires.
Chaque élu local veut pour son village une épicerie, une poste et un médecin, d'où la multiplication des maisons médicales. Il faut accompagner ces élus, car ces maisons ne peuvent exister que si un professionnel porte le projet.
Présidente de l'association des maires de mon département, il m'arrive de dire aux élus locaux qu'il est déraisonnable de vouloir dans chaque village une maison de santé. Un chef de file est indispensable pour mener ces projets à terme et la mobilité pour l'accès aux soins ne doit pas être oubliée, avec la mise en place de taxis ou de navettes.
Mme Évelyne Yonnet . - Je crois aux centres municipaux de santé (CMS) qui permettent une médecine pour tous. Dans ma commune de Seine-Saint-Denis, il en coûte 1,3 million à la collectivité. Comme l'a dit M. Watrin, les CMS sont les grands oubliés. Cette médecine est accessible à tous et elle correspond à la demande des jeunes médecins qui veulent sauvegarder leur vie de famille. Nous avons également mis en place un bus santé axé sur la prévention et qui va au contact de la population.
Ce rapport a toute sa place dans le futur Conseil des territoires. Les maisons de santé ne sont pas la seule solution : de nombreuses collectivités innovent en ce domaine, mais ces initiatives ne sont pas connues. Un effort d'information est nécessaire.
Les ARS ne sont pas toujours conciliantes mais elles mènent des initiatives intéressantes, notamment sur le diabète, l'obésité, le VIH.
Plutôt qu'une multiplicité d'aides qui ne satisfont personne, pourquoi ne pas prévoir une aide unique de l'État ?
Personne n'a parlé des contrats locaux de santé, imposés par les ARS. En Seine-Saint-Denis, ces contrats portent sur la démographie médicale et les pathologies spécifiques. Hier, M. Tourenne a évoqué l'indice de développement humain, qui permet de mieux connaître les pathologies, les logements, le travail et le niveau d'éducation.
Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) ont été catastrophiques car ils n'ont pas tenu compte des moyens de transport pour les patients. Les suivis médicaux en ont souffert. La cartographie mise en place ne répond pas aux attentes des malades.
Mme Corinne Imbert . - Je partage les réflexions de M. Savary et de Mmes Deroche et Gatel.
Sur les maisons de santé pluridisciplinaires, je commence à en avoir assez de la pensée unique : non, les MSP ne sont pas la solution et j'ai apprécié les réserves de certains de mes collègues. Il s'agit de beaux bâtiments où il est agréable de travailler mais qui ne répondent pas à tous les problèmes. Ces projets doivent avant tout être initiés par des professionnels. Élue d'un territoire rural, ma communauté de communes abonde le budget annexe des MSP à partir de son budget principal, car des loyers ne rentrent pas.
Comme l'Allier, notre département verse des bourses à des étudiants en médecine qui acceptent de s'installer pendant au moins quatre ans dans des zones prédéterminées avec l'Ordre départemental des médecins. Comme l'a dit Mme Deroche, le conventionnement est une piste intéressante mais quelles sont les définitions objectives des zones sous et sur dotées ? À l'automne dernier, j'ai demandé au directeur général de la Cnam de me donner la définition des zones sur-denses : il m'a répondu qu'il n'en existait pas. En outre, il faudrait prendre en compte le taux de personnes âgées, de jeunes enfants...
Contrairement à certains doyens de faculté, je suis favorable à l'augmentation du numerus clausus mais les conséquences ne se feront sentir que dix ans plus tard. Et puis, il faudra s'assurer des capacités d'accueil des facultés, des hôpitaux et des CHU. Comme le dit le rapport, arrêtons d'écarter brutalement les étudiants réellement motivés par ce métier.
Le rapport de l'IGF et de l'Igas rappelle que 97 % de la population se trouve à moins de 10 minutes d'une officine et que seulement 0,5 % se trouve à plus de 15 minutes. Il faut se servir de cette colonne vertébrale.
Mme Laurence Cohen . - Les ARS sont nées de la loi HPST et le ministre en nomme les directeurs qui ne rendent compte qu'à lui. Depuis 2011, je réclame des contre-pouvoirs afin de partager les décisions et d'éviter cette toute-puissance.
Les nouveaux plans régionaux de santé sont en cours d'achèvement : ni les parlementaires, ni les directeurs d'hôpitaux n'y ont été associés.
Le numerus clausus ne concerne pas que les médecins, mais aussi les professions paramédicales, notamment les orthophonistes dont le manque est criant.
Les étudiants en médecine sont excellents en maths et en physique, mais parfois beaucoup moins bons en sciences humaines. Il faudrait revoir les enseignements.
Je regrette que ce rapport se focalise sur les MSP : il aurait également fallu parler de l'exercice individuel de la médecine et des centres de santé. Dans une MSP, les professionnels exercent une médecine libérale tandis que dans les centres, ils sont salariés et le tiers-payant est pris en charge. Je souhaite un maillage suffisant de ces diverses structures pour répondre aux besoins de notre population.
M. Jérôme Durain . - Ce rapport est inquiétant. Non, les médecins ne vont pas s'installer là où plus personne ne vit. Cette question d'aménagement du territoire doit être prise en main par l'État. Ces sujets sont mal documentés et le déficit de pilotage central est patent.
N'oublions pas non plus la question de la concentration de médecins en périphéries de villes au détriment des centres, ce qui pose problème aux personnes âgées qui ne peuvent se déplacer.
Élu de Bourgogne, j'ai connu des maisons de santé vides, des participations à des salons à l'étranger pour faire venir des médecins, les difficultés pour trouver du travail au conjoint des praticiens, les échecs de dispositifs incitatifs. Toutes ces initiatives doivent être coordonnées pour un meilleur maillage territorial.
Pourquoi ne pas repenser la médecine foraine ?
Président de centre de gestion de la fonction publique territoriale, je n'arrivais pas à trouver des médecins du travail pour les fonctionnaires territoriaux. Nous avons proposé des compléments d'activité à des médecins libéraux pour régler ce problème.
Enfin, mon département vient d'annoncer le recrutement de 30 médecins salariés pour les répartir sur tout le territoire.
Mme Michelle Meunier . - Avec ce rapport, nous avons un programme de mission d'évaluation pour le prochain mandat. Pourquoi ne pas demander à Mme la ministre de venir devant notre commission pour présenter une évaluation de la politique menée depuis la création des ARS ?
M. Alain Milon , président . - Chacun d'entre vous connaît bien le sujet.
Rien ne se fera sans la participation active des professionnels. S'il y a eu des échecs de maisons médicales, c'est parce que les médecins sont partis seuls, sans les élus, ou l'inverse.
Comme l'a dit Mme Imbert, il faudrait partir du maillage territorial des 24 000 officines et des 4 millions de patients qui s'y rendent quotidiennement. J'ai rapporté la proposition de loi de M. Fourcade qui créait les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) : les pharmaciens pouvaient participer aux maisons de santé et inversement.
Je rejoins beaucoup d'entre vous au sujet des ARS. Dans ma région, lors de sa création, l'ARS comptait 400 fonctionnaires ; ils sont aujourd'hui 600 et le travail n'a pas augmenté pour autant.
Je suis tout à fait favorable à la création d'un internat régional afin de fixer les internes sur la région.
Maisons de santé, centres de santé, installations individuelles : toutes les formules sont intéressantes. Seules les intercommunalités peuvent signer des contrats locaux de santé avec les ARS. C'est sans doute regrettable.
J'ai demandé un rapport à la Cour des comptes sur les CHU. Les CHU sont souvent aussi des hôpitaux de proximité alors qu'ils devraient se cantonner à l'excellence et au dernier recours. N'oublions pas que les CHU coûtent extrêmement cher. Le directeur général des hospices civils de Lyon nous avait rappelé qu'une bronchiolite coûtait 25 euros chez le médecin généraliste, 250 euros aux urgences d'un centre hospitalier et 1 500 euros aux urgences d'un CHU. Il faut donc remettre l'hôpital de proximité et le CHU à leurs places respectives.
L'Institut Montaigne a publié une étude passionnante sur l'évolution de la médecine : d'ici cinq à dix ans, 80 % des diagnostics se feront directement par smartphone. Le rôle des médecins va donc profondément évoluer, d'où l'importance des sciences sociales dont nous avons parlé. En outre, Google travaille sur cette problématique au niveau mondial : nous risquons de perdre notre autonomie.
M. Jean-Noël Cardoux , rapporteur . - Mme Deroche nous a dit que son ARS s'opposait à la mise en place de la télémédecine. Dans mon département, ce n'est pas du tout le cas. Il y a donc divergences entre ARS.
Les nouveaux zonages que sont en train de définir les ARS devront être réactualisés régulièrement : pour ce faire, l'expérience de terrain des élus locaux sera indispensable.
Nous ne disposons pas de statistiques sur le devenir des jeunes médecins, monsieur Watrin.
Nous avons reçu les représentants d'un centre de santé de chirurgiens-dentistes de Seine-Saint-Denis : les collectivités doivent compenser les pertes financières et il s'agit d'un modèle plutôt urbain.
Certaines tâches de la compétence des médecins pourraient être déléguées à d'autres personnels, comme des infirmiers.
Depuis la création des ARS, personne ne sait si les préfets ont un pouvoir hiérarchique sur les directeurs des ARS. Le quiproquo demeure et les élus locaux brillent par leur absence. Il va donc falloir clarifier les compétences, fixer l'ordre hiérarchique et instaurer une logique de guichet unique.
En ce qui concerne le coût du dispositif en faveur du rééquilibrage territorial de l'offre de soins, nous ne disposons d'aucune donnée chiffrée globale sur les aides des collectivités territoriales, qu'il s'agisse des investissements immobiliers, des bourses ou des aides aux stages.
Les élus veulent tous leur MSP, surtout en fin de mandat. Il faut plus de cohérence et une vision globale. Les ARS pourraient disposer d'une cellule dédiée à l'installation des jeunes médecins, cellule composée d'élus locaux et de représentants de l'Ordre des médecins.
En outre, il faut une politique globale pour les jeunes qui veulent se lancer dans les études médicales et qui manquent d'accompagnement. Le préfet de région devrait devenir le supérieur hiérarchique du directeur de l'ARS pour transmettre les instructions du ministère de la santé. Il est indispensable d'en finir avec les féodalités régionales en fonction des intuitions et des approches personnelles des directeurs des ARS.
M. Yves Daudigny , rapporteur . - Je veux rendre hommage à la pertinence, à la densité et à la richesse de vos interventions.
Aujourd'hui, les territoires connaissent des situations très contrastées en matière démographique, économique et culturelle si bien que les réactions à un même problème diffèrent. Dans un département de 800 communes, la mise en place de maisons de santé pluridisciplinaires est ressentie par la population comme un progrès de service public. Dans d'autres départements, où la densité de communes est moins importante et où chaque village avait son médecin, ces mêmes maisons sont perçues comme une régression.
Les nouveaux zonages prennent en compte l'âge des médecins.
Notre rapport, axé sur les zones rurales, porte plutôt sur les maisons de santé mais, rassurez-vous, je suis tout à fait favorable aux centres de santé, qui concernent plutôt les zones urbaines. Le rapport les mentionne également.
Les ARS ont le mérite d'exister et de proposer, sur certains territoires, des solutions. Dans certains départements, l'ARS travaille avec le rectorat pour sensibiliser les lycéens des zones rurales dès la seconde aux professions médicales.
Au 1 er janvier 2016, 27,1 % des médecins avaient plus de 60 ans tandis que les moins de 40 ans ne représentaient que 18,6 %. La moyenne d'âge des médecins généralistes était plus élevée que celle des spécialistes : 52 ans contre 51 ans. La part des moins de 40 ans était de 16 % chez les généralistes contre 20 % chez les spécialistes.
J'ai été bluffé par la présentation qui nous a été faite de la télémédecine dans le Loiret. Le dispositif permet un examen médical de qualité par la présence d'un infirmier mais aussi par les matériels de mesure utilisés. Le médecin dispose ainsi d'éléments d'appréciation très précis.
Mme Catherine Génisson . - Ne pourrions-nous faire une proposition en faveur du cumul emploi retraite des médecins lors du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale ?
M. Alain Milon , président . - Le Sénat a voté à plusieurs reprises un tel amendement, à l'initiative de Jean-Noël Cardoux, mais l'Assemblée nationale s'y est opposée.
La commission autorise la publication du rapport d'information.