II. MALGRÉ UN ACCÈS GRATUIT AUX SOINS, DES DIFFICULTÉS D'ACCÈS RÉEL
A. UNE PRISE EN CHARGE DES DÉPENSES DE SANTÉ LIMITANT LE RESTE À CHARGE POUR LA PERSONNE DÉTENUE
1. Une affiliation au régime général effective
La loi relative à la santé publique et à la protection sociale de 1994 53 ( * ) pose le principe de l'affiliation obligatoire des personnes détenues au régime général de l'assurance maladie, dès leur incarcération : ainsi, aux termes de l'article L. 381-30 du code de la sécurité sociale, « les personnes détenues bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé effectuée par le régime général à compter de la date de leur incarcération ».
Le ministère des affaires sociales et de la santé assure que « même si ce rattachement nécessite un certain temps en fonction des délais de transmission des informations par l'établissement pénitentiaire (dans les 5 jours ouvrés maximum) et de traitement par la caisse primaire d'assurance maladie (de 5 à 10 jours ouvrés), il est systématique pour l'ensemble des personnes écrouées et prend effet à la date de mise sous écrou » 54 ( * ) .
À ce titre, l'un des axes de la stratégie « santé des personnes placées sous main de justice », publiée en avril 2017 , intitulé « Améliorer l'accès aux soins des personnes placées sous main de justice » vise notamment à garantir un accès rapide et effectif à la protection sociale. Afin d'atteindre cet objectif, plusieurs actions sont identifiées, dont la mise en oeuvre incombe à la direction de la sécurité sociale (DSS) :
- d'une part, l'amélioration de la coordination entre établissements de santé et les établissements pénitentiaires, les SPIP et les CPAM ;
- d'autre part, une meilleure information des personnes écrouées sur la prise en charge des frais de santé et de la gestion des échanges d'information entre les établissements pénitentiaires et les CPAM.
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Les relations entre les CPAM, les établissements pénitentiaires et les SPIP Les procédures régissant les modalités d'accès au droit et aux soins pour les personnes détenues font l'objet de conventions tripartites (caisse d'assurance maladie, établissements pénitentiaire et SPIP, ainsi que les établissements de santé de rattachement). D'après la direction de l'administration pénitentiaire, 31 conventions ont été signées entre établissements pénitentiaires, SPIP et caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) au 31 décembre 2015. Ces conventions définissent la procédure d'affiliation des personnes écrouées, qui se matérialise par l'envoi d'une fiche navette par l'établissement pénitentiaire à la CPAM, comportant les éléments relatifs à la situation administrative du détenu. En retour, les CPAM procèdent aux affiliations et envoient les attestations de droits aux établissements pénitentiaires. Les conventions visent également à renforcer l'information des personnes détenues sur leurs droits, notamment l'accès à la CMU complémentaire. Source : direction de l'administration pénitentiaire |
Si les personnes détenues sont affiliées auprès de la caisse dans le ressort de laquelle est situé l'établissement pénitentiaire de rattachement, deux situations posent la question de la continuité de la couverture sociale :
- le transfert dans un établissement pénitentiaire en dehors de la circonscription de la caisse, ou l'hospitalisation dans un établissement de santé d'un autre département, pour une durée supérieure à 40 jours ouvrés, qui entraînent un changement de caisse d'affiliation ; il incombe dans ce cas au nouvel établissement pénitentiaire d'informer la nouvelle caisse d'affiliation du transfert, dans les cinq jours ouvrés ;
- la levée d'écrou, entraînant une prise en charge des frais de santé par le régime dont relevait la personne avant sa détention ; là encore, la caisse d'affiliation doit être informée de la libération.
La réglementation a récemment été simplifiée 55 ( * ) , en prévoyant notamment un maintien de droit pour les personnes incarcérées moins de douze mois qui se sont constitué des droits avant leur détention, pour la durée constituée avant détention, déduction faite de la période d'incarcération - et non plus de pour trois mois seulement. En outre, à leur sortie de détention, les personnes qui n'ont pas d'activité professionnelle restent affiliées au régime général (et non au régime précédant leur incarcération).
Enfin, pour harmoniser le traitement des données par les CPAM entre les départements et de faciliter les procédures d'affiliation, un centre national de gestion des droits des personnes détenues devrait être mis en place par la Caisse nationale d'assurance maladie en 2018. La centralisation de la gestion des personnes écrouées sur l'ensemble du territoire dans deux caisses d'assurance maladie (les CPAM du Lot et de l'Oise) devrait ainsi permettre d'optimiser les procédures d'affiliation au régime général de l'assurance maladie , tout en fournissant à la direction de l'administration pénitentiaire un interlocuteur unique sur ce sujet.
2. Un reste à charge limité par l'interdiction des dépassements d'honoraires
Depuis le 1 er janvier 2016, les personnes écrouées en aménagement de peine ont désormais accès, sur présentation de leur carte Vitale à jour ou de leur attestation de droits, à un tiers payant intégral 56 ( * ) . Auparavant, elles devaient avancer les frais avant d'être remboursée par l'assurance maladie et l'administration pénitentiaire.
En outre, les montants susceptibles de rester à la charge des personnes détenues sont limités par l'interdiction de dépassements d'honoraires 57 ( * ) . Alors qu'elles sont, au même titre que tous les assurés du régime général, redevables des participations et franchises, le ministère des affaires sociales et de la santé concède que « le recouvrement de ces participations est, de fait, difficile sur cette population ».
Ainsi, les seules dépenses susceptibles de rester à la charge des personnes détenues sont les dépassements et frais exposés en sus des tarifs de responsabilité, principalement en matière de soins dentaire et optique. Ces dépassements restent en effet à la charge de la personne détenue sauf si celle-ci dispose d'une complémentaire santé prenant en charge tout ou partie de ces dépassements - qu'il s'agisse d'une complémentaire santé souscrite par la personne détenue (assurance, mutuelle, institut de prévoyance) ou de la CMU-C 58 ( * ) .
Le cas échéant, le reste à charge peut être payé par l'établissement pénitentiaire, au titre de l'aide en nature pour les personnes détenues sans ressources suffisantes 59 ( * ) .
D'après le ministère des affaires sociales et de la santé, « environ 40 % des personnes écrouées consommant des soins de ville bénéficient de la CMU-C. Cette donnée n'est en revanche pas disponible sur l'ensemble de la population écrouée ». Quant à l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), qui ouvre droit à une déduction sur le montant de cotisation à une complémentaire santé, aucun chiffre n'est disponible sur le taux de recours y afférant.
À ce jour, le modèle de la convention tripartite (entre l'établissement pénitentiaire, l'établissement de santé et la CPAM) relative à la protection sociale prévoit que « pendant toute la période où la personne placée sous écrou est hébergée dans un établissement pénitentiaire situé dans son ressort, la caisse doit procéder à l'examen du dossier en vue du renouvellement des droits à la CMU-C ou à l'ACS pour l'intéressé et ses éventuels ayants droit (...). De la même façon, la caisse doit également procéder à l'étude des droits à ces dispositifs pour toute personne n'en bénéficiant pas avant son placement sous écrou et qui en fait la demande. Les services pénitentiaires s'engagent à faciliter la mise en oeuvre de ces démarches ».
D'après le ministère des affaires sociales et de la santé, la centralisation de la gestion des personnes écrouées sur l'ensemble du territoire dans deux CPAM, prévue pour 2018, devrait permettre d'obtenir ces statistiques sur l'ACS et CMU-C. Ce centre de gestion national pourra également gérer l'ouverture des droits à la CMU-C et accompagner les personnes détenues dans la demande de devis pour la réalisation de certains soins coûteux (prothèses dentaires, audioprothèses, etc.).
* 53 Loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la sante publique et à la protection sociale.
* 54 Réponse au questionnaire.
* 55 Décret n° 2017-736 du 3 mai 2017 relatif aux règles d'identification, d'affiliation et de rattachement des bénéficiaires des prestations de sécurité sociale et portant modifications de diverses dispositions relatives à l'assurance maladie.
* 56 En application de l'article L. 381-30-1 du code de la sécurité sociale.
* 57 Prévue à l'article L. 162-5-13 I bis du code de la sécurité sociale.
* 58 Aussi la CMU-C prend-elle en charge les prothèses dentaires, les frais d'optique et d'audioprothèses, dans la limite du « panier CMU-C », déterminé par arrêté. Des tarifs maximums facturables par les professionnels, fixés aujourd'hui à hauteur de la couverture offerte par la CMU-C, permettent d'aboutir à des restes à charge nuls.
* 59 Circulaire JUSK1340023C du 17 mai 2013 relative à la lutte contre la pauvreté en détention.