II. UNE AMÉLIORATION DES ORGANISATIONS, DES OUTILS ET DES MÉTHODES
Comme en matière de travail dissimulé, le caractère national de la lutte contre la fraude s'est renforcé sous l'égide de la délégation nationale à la lutte contre la fraude qui assure un pilotage de cette politique et une diffusion des bonnes pratiques.
Cette instance coordonne un plan triennal de coordination de la lutte contre la fraude aux finances publiques. De nombreux outils et méthodes ont ainsi été transférés du domaine fiscal au domaine social.
Une convention nationale entre l'État et les organismes de sécurité sociale a été signée le 3 avril 2008 et suivie de conventions départementales.
Au sein des caisses, la stratégie est définie au niveau national et mise en oeuvre au niveau régional. Des objectifs individualisés ont été fixés aux directeurs de caisse.
Les outils ont évolué. Les méthodes d'investigation traditionnelles, lourdes, longues et coûteuses en effectifs étaient peu efficaces.
Le contrôle aléatoire a fait place à des outils de data mining , affinés au sein de la branche famille grâce à l'échantillonnage utilisé pour l'évaluation de la fraude et à des contrôles ciblés.
La branche famille a ainsi procédé en 2016 à 32 millions de contrôles automatiques chaque année, à 3,3 millions de contrôles sur pièces et 167 000 contrôles sur place. Un allocataire sur deux est contrôlé chaque année. 90 % des allocataires contrôlés n'en sont pas conscients. Ces méthodes permettent un meilleur ciblage des contrôles sur place dont un sur deux met au jour une fraude.
Pour la branche vieillesse, 30 % des dossiers contrôlés s'avèrent frauduleux. En 2015, la branche a constaté 951 fraudes, pour un préjudice de 20 millions d'euros.
Pour recueillir les données relatives aux décès à l'étranger (sur 14 millions de retraités, 1,25 million vivent à l'étranger, dont 50 % dans l'Union européenne, ils représentent 3,4 milliards d'euros de prestations sur un total de 115 milliards d'euros), la branche vieillesse a mis en place des échanges d'état-civil avec l'Allemagne et les pays du Benelux. Des travaux sont en cours avec les autres États européens où les enjeux se concentrent sur l'Espagne, le Portugal et l'Italie. Avec les États d'Afrique du Nord, où vivent également de nombreux retraités, ces échanges d'état-civil sont plus difficilement envisageables et des contrôles sur place doivent être réalisés.
La branche maladie détecte des atypies dans ses données de remboursement qui lui permettent de mieux cibler ses contrôles.
La LFSS pour 2016 a complété l'arsenal des outils disponibles :
- en améliorant les échanges d'informations inter-régimes ;
- en excluant les sommes issues de fraudes sociales des procédures de rétablissement personnel et des procédures collectives, même en cas de liquidation judiciaire pour insuffisance d'actif ;
- en instaurant un droit de communication non-nominatif.
A. LA TYPOLOGIE DES FRAUDES
La typologie des fraudes varie en fonction de la nature des prestations.
• Pour la branche famille, il s'agit en premier lieu de l'absence de déclarations de ressources, suivie de la fraude à l'isolement, puis de la production de faux ou d'escroquerie. Le montant moyen des 42 959 fraudes détectées en 2016 était de 6 412 euros.
Typologie des fraudes au sein de la branche famille en 2016
Source : Cnaf
• Pour l'assurance maladie, près de 245 millions d'euros de préjudice ont été détectés et stoppés en 2016, soit 5 % de plus qu'en 2015. Ces résultats sont en progression sur les quatre dernières années.
Il s'agit de la fraude des établissements (fraude à la T2A, recote en libéral de prestations incluses dans le forfait en EHPAD,...), de la fraude aux prestations en nature (actes fictifs), de la fraude aux prestations en espèces ou encore de la fraude à l'obtention des droits (CMU-C).
Source : Cnamts
La fraude est plus complexe dans la mesure où il ne s'agit pas seulement d'une relation entre la caisse et un allocataire mais d'une relation tripartite qui fait intervenir un tiers, établissement de santé ou professionnel de santé.
• Pour la branche retraite, il s'agit de fraudes aux minimas sociaux (ressources, résidence...), de la fraude aux décès non signalés qui reste la seule fraude possible une fois le montant de la rente sécurisé ou, plus en amont, de fraude sur la reconstitution de la carrière.
La branche vieillesse a identifié huit domaines de risques qui diffèrent en fonction de la nature des prestations servies : l'identité (fausse ou usurpée), la carrière (faux justificatifs), la situation familiale, la régularité de séjour, la résidence (omission de déclaration d'un départ de plus de 6 mois du territoire français), les ressources, le paiement (destination des fonds ou omission de déclaration du décès) et le service de la prestation.
Par domaines de risque, la répartition des préjudices constatés était la suivante en 2015.
Typologie des fraudes par domaines de risque en 2015
Source : Cnav
Les prestations fraudées sont le plus souvent l'Aspa (3,8 millions d'euros), l'allocation supplémentaire (3,2 millions d'euros), la pension de vieillesse (2,5 millions d'euros) et la pension de réversion (1,9 million d'euros).