B. Les liens entre l'Etat et l'assurance maladie : quels acteurs pour la stratégie nationale de santé ?
1. L'exemple de la gestion du risque
Dérivée du vocabulaire de l'assurance, la notion de gestion du risque est apparue dans les années 90 dans le secteur de la sécurité sociale. Définie formellement dans l'ordonnance de 1996 relative à l'organisation de la sécurité sociale 50 ( * ) comme « les actions à mener de façon coordonnée par les services administratifs [des caisses primaires d'assurance maladie] et l'échelon local du contrôle médical », cette politique est au coeur de la réforme de l'assurance maladie de 2004 51 ( * ) qui en a fait une mission importante de l'Uncam et de la Cnam. Celle-ci a alors mis en oeuvre une politique particulièrement volontariste.
Alors que l'assurance maladie avait développé « une ingénierie globale de la gestion du risque », selon les termes d'un rapport de l'Igas 52 ( * ) , et que le ministère de la santé restait, de son côté, largement en retrait de cette approche de la maîtrise des dépenses de santé, la loi HPST a constitué une profonde rupture organisationnelle . Les travaux préparatoires ont opposé deux visions avec, schématiquement d'un côté, le transfert complet de la compétence aux nouvelles ARS et, de l'autre, la création d'une direction régionale de l'assurance maladie dédiée et distincte des agences.
Cette question a été particulièrement débattue durant l'examen du projet de loi à l'Assemblée nationale et au Sénat. Finalement, l'article L. 1431-2 du code de la santé publique prévoit que les ARS « définissent et mettent en oeuvre, avec les organismes d'assurance maladie et avec la CNSA, les actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux de gestion du risque et des actions complémentaires ». La définition elle-même de la gestion du risque reste large et floue : « Ces actions portent sur le contrôle et l'amélioration des modalités de recours aux soins et des pratiques des professionnels de santé en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux ».
Le CNP est chargé de veiller à la cohérence des politiques que les agences mettent en oeuvre en termes de gestion du risque et l'article L. 182-2-1-1 du code de la sécurité sociale prévoit que l'Etat et l'Uncam concluent « un contrat qui détermine les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes membres de l'Uncam visant à promouvoir des actions relatives à la prévention et l'information des assurés, ainsi qu'à l'évolution des pratiques et de l'organisation des professionnels de santé et des établissements de santé, de manière à favoriser la qualité et l'efficacité des soins. Le contrat d'objectifs définit les actions mises en oeuvre à ces fins par chacun des signataires. Les programmes nationaux de gestion du risque sont élaborés conformément aux objectifs définis par le contrat d'objectifs. ».
En pratique, l'adoption de la loi HPST a d'abord entraîné un transfert aux ARS de nombre des agents de l'assurance maladie qui s'occupaient de gestion du risque et a donc accru les compétences de l'Etat via les ARS dans ce secteur. Pour autant, la loi ne délimite clairement ni le champ de la gestion du risque ni les responsabilités ou le partage des tâches entre les différents acteurs : l'assurance maladie et l'Etat concluent au niveau national un contrat pluriannuel et élaborent des programmes nationaux, mais ils peuvent également développer leur propre politique ; les ARS peuvent compléter ces programmes par des actions qu'elles décident. Par exemple, l'assurance maladie amplifie ses efforts de déploiement des programmes Sophia ou Prado pour les patients diabétiques et les parturientes.
Ainsi, une instruction du CNP du 19 juillet 2010 a fixé dix priorités de gestion du risque aux ARS : insuffisance rénale chronique ; efficience des Ehpad ; prescription dans les Ehpad ; chirurgie ambulatoire ; transports sanitaires ; prescriptions hospitalières exécutées en ville ; imagerie médicale ; soins de suite et de réadaptation ; prescription de médicaments et de dispositifs médicaux sur la liste en sus ; permanence des soins ambulatoire et hospitalière.
Partie de la transposition d'une logique assurantielle dans le monde de la sécurité sociale, la gestion du risque est aujourd'hui une notion essentielle car elle vise à mettre en place une maîtrise « qualitative », plus que « comptable », des dépenses d'assurance maladie : il s'agit de convaincre et d'accompagner les professionnels, les établissements et les patients dans une évolution des pratiques pour conserver une qualité de prise en charge à un coût moindre.
A l'occasion du séminaire des directeurs généraux auquel vos rapporteurs ont pu assister en juillet 2013, un bilan des programmes de gestion du risque a été discuté de manière tout à fait intéressante. Etaient ainsi présents les DG d'ARS et les représentants des administrations centrales concernées et de l'assurance maladie.
Si d'importants efforts en matière de gestion du risque ont été produits, longtemps à la seule initiative de l'assurance maladie, et de réels succès constatés, vos rapporteurs regrettent cependant le caractère éparpillé et technocratique de cette politique. La répartition des rôles entre l'assurance maladie et l'Etat, mais aussi entre les niveaux central et régional, manque encore de cohérence, ce qui ne peut que fragiliser les programmes mis en oeuvre.
2. Faciliter l'accès aux données de santé dans un cadre légal protecteur des libertés publiques
La gestion du risque et plus globalement l'ensemble de la politique des ARS ne peuvent être menées que si elles peuvent utiliser l'ensemble des systèmes d'information qui rassemblent des données de santé. Le législateur a d'ailleurs prévu un accès spécifique des ARS à ces données, qu'elles proviennent des établissements, de l'assurance maladie ou de la CNSA.
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Article L. 1435-6 du code de la santé publique L'agence régionale de santé a accès aux données nécessaires à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ainsi que des organismes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie [...]. Cet accès est assuré dans des conditions garantissant l'anonymat des personnes bénéficiant de prestations de soins ou de prises en charge et d'accompagnements médico-sociaux dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. [...] Les agents de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'accomplissement de leurs missions, dans le respect de l'article 226-13 du code pénal. [...] La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés met à la disposition des agences régionales de santé les applications informatiques et les accès à son système d'information nécessaires pour l'exercice de leurs missions. Une convention nationale conclue entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et l'autorité compétente de l'Etat pour le compte des agences régionales de santé fixe le contenu et les conditions de cette mise à disposition et des services rendus. |
Ainsi, en ce qui concerne le Sniiram 53 ( * ) , l'ensemble du personnel des ARS est censé avoir accès aux données agrégées et à l'échantillon généraliste de bénéficiaires 54 ( * ) , les médecins de l'agence ayant accès à l'ensemble des données.
Malgré une rédaction à la fois large et précise de l'article L. 1435-6, l'examen des derniers projets de loi de financement de la sécurité sociale a montré des insuffisances dans l'accès des ARS aux données du Sniiram, chacun des acteurs se renvoyant la responsabilité de tel ou tel blocage. Il a ainsi fallu insérer un paragraphe spécifique sur cette question dans l'article 48 de la loi de financement pour 2013 55 ( * ) relatif à l'expérimentation d'un parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa).
Le rapport de Pierre-Louis Bras sur la gouvernance et l'utilisation des données de santé 56 ( * ) a qualifié le dispositif global d'accès aux données de santé de « peu efficace et peu cohérent ». Selon le rapport, le régime spécial appliqué aux ARS a suscité « un vif mécontentement des statisticiens » au sein des agences, constat corroboré à l'occasion des auditions de vos rapporteurs et de leur déplacement en Corse. Ces difficultés proviennent notamment d'une interprétation restrictive de la Cnil en ce qui concerne le croisement des données dites sensibles (dates de soins, code postal du domicile, date de naissance, date de décès). Un autre argument a été utilisé lors des rencontres à l'ARS de Corse : la grande difficulté pour les agents de l'assurance maladie transférés dans les ARS de continuer de suivre les évolutions des bases de données et de conserver un niveau de compétences actualisé.
La ministre des affaires sociales et de la santé a chargé la Drees d'évaluer le rapport de Pierre-Louis Bras et de proposer des modifications s'inscrivant dans le cadre de la stratégie nationale de santé. De son côté, le Sénat a constitué une mission commune d'information sur l'accès aux documents administratifs et aux données publiques, qui a d'ores et déjà organisé plusieurs auditions sur les données de santé 57 ( * ) .
Vos rapporteurs estiment nécessaire d'améliorer l'accès aux données de santé pour les agents des ARS, en particulier dans le cadre des réflexions sur la mise en place de parcours de santé, mais dans un cadre global fixé par le législateur et qui assure la sécurité de ces informations, qui ne sont pas du tout anodines.
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Proposition
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3. Renforcer les moyens d'action des ARS dans le secteur ambulatoire
Depuis la création de la sécurité sociale après la seconde guerre mondiale, un partage des rôles s'est opéré entre l'Etat et l'assurance maladie : au premier, la régulation du secteur hospitalier ; à la seconde, celle des soins de ville et des professionnels libéraux. La réforme de l'assurance maladie de 2004 58 ( * ) , qui a nettement réduit les compétences du conseil d'administration de la Cnam au profit d'un directeur général nommé par l'Etat mais relativement indépendant, n'a pas modifié sensiblement ce partage historique.
Parmi les multiples différences entre les ARH et les ARS, l'élargissement du champ de compétences au secteur médico-social et aux soins de ville constitue un élément essentiel de la création des nouvelles agences. Pourtant, même si les nouveaux schémas régionaux d'organisation des soins comprennent bien un volet « ambulatoire », celui-ci reste indicatif et peu prescriptif, en particulier après l'insertion du rappel du « principe de liberté d'installation des professionnels de santé » par la loi « Fourcade » 59 ( * ) .
Mais au-delà de cet aspect symbolique, les ARS ne disposent en tout état de cause que de peu de moyens d'action sur les professionnels libéraux : leurs honoraires et d'éventuelles prescriptions dans l'organisation de leur travail relèvent de la négociation que les syndicats mènent avec l'Uncam au niveau national. Dans le secteur hospitalier, les ARS ne disposent pas de la capacité de fixer les tarifs, mais nombre d'autres outils, principalement en direction des établissements publics, sont à leur discrétion : autorisation d'équipement lourd ; contrôle du budget (état prévisionnel des recettes et des dépenses), des investissements ou de la capacité d'emprunt, etc. Dans le secteur libéral, les ARS disposent de quelques enveloppes financières pour aider par exemple les projets de maisons de santé ; elles peuvent également mobiliser des crédits du Fonds d'intervention régional, dans les contraintes légales ou pratiques relevées précédemment.
La question de la dichotomie entre l'assurance maladie et l'Etat est ancienne et ne pourrait se résoudre simplement. L'assurance maladie, qui a pris une place prédominante dans la maîtrise des dépenses publiques et dans la mise en oeuvre de la politique de gestion du risque, doit-elle se cantonner strictement à un rôle de payeur des prestations ? L' impérieuse nécessité de la mise en place de parcours de santé rend cette question plus aiguë, non seulement pour des raisons financières mais surtout pour des questions de qualité de la prise en charge et de bien-être des patients.
Les conventions entre l'assurance maladie et les professionnels libéraux fixent certes les tarifs et honoraires mais elles organisent aussi d'autres éléments, que ce soit en matière de prévention, de prise en charge des malades chroniques, d'organisation du cabinet, d'objectifs de santé publique, voire de répartition sur le territoire pour les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes. Or, les enveloppes financières liées à des rémunérations plus forfaitaires ou à des objectifs de santé publique prennent dorénavant une place sensible dans les rémunérations globales des professionnels.
On pourrait donc imaginer a minima que l'Uncam continue de négocier les conventions qui fixeraient les tarifs et honoraires, mais qui définiraient en outre une enveloppe globale pour les autres types de rémunérations. Cette dernière enveloppe pourrait être gérée en tout ou partie par les ARS selon les besoins de santé propres au territoire. Cette solution, qui ne manquerait pas de compliquer la tâche de négociateur de l'Uncam car elle aurait peu de visibilité sur la répartition de cette enveloppe, entraînerait de légères différences de rémunérations entre professionnels selon leur lieu d'exercice ce qui n'aurait pas nécessairement la faveur des syndicats représentatifs, mais elle présente l'avantage d'être neutre pour les patients. Elle mérite donc d'être expertisée plus avant dans le cadre de la préparation de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale ou de la stratégie nationale de santé. Cette dernière devra, quel que soit l'outil choisi, renforcer les moyens d'action des ARS sur la régulation des soins de ville pour parfaire la réforme de la loi HPST.
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Proposition
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* 50 Ordonnance n° 96-344 du 24 avril 1996 portant mesures relatives à l'organisation de la sécurité sociale.
* 51 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
* 52 « Mission sur la gestion du risque », rapport établi par Pierre-Yves Bocquet et Michel Peltier, Igas, en décembre 2010.
* 53 Créé en 1999, le système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (Sniiram) constitue un « entrepôt » de données anonymes regroupant les informations issues des remboursements effectués par l'ensemble des régimes d'assurance maladie pour les soins du secteur libéral (1,2 milliard de feuilles de soins pour l'ensemble de la population vivant en France). Les informations sur les séjours hospitaliers (diagnostics, actes,...) recueillis par l'Agence technique de l'information hospitalière (Atih) au sein du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information) sont également disponibles dans le Sniiram. Le Sniiram constitue donc une base de données complète et détaillée sur le parcours des patients et l'organisation du système de soins. (source : site Ameli)
* 54 L'EGB représente le 100 ème de la population et permet de réaliser des études longitudinales et d'analyser le parcours individuel de près de 660 000 bénéficiaires en ville et à l'hôpital.
* 55 Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012.
* 56 Rapport établi avec le concours d'André Loth et remis à la ministre des affaires sociales et de la santé en septembre 2013.
* 57 http://www.senat.fr/commission/missions/acces_aux_documents_administratifs_et_aux_donnees_publiques/index.html
* 58 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004.
* 59 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.