D. La gouvernance des ARS : le poids de la technostructure et la lourdeur des procédures limitent les éventuels contre-pouvoirs
1. Le conseil de surveillance : une coquille vide ?
a) Sa composition : une surreprésentation de l'Etat et une présidence de droit par le préfet de région
|
Article L. 1432-3 du code de la santé publique I. - Le conseil de surveillance de l'agence régionale de santé est composé : 1° De représentants de l'Etat ; 2° De membres des conseils et conseils d'administration des organismes locaux d'assurance maladie de son ressort dont la caisse nationale désigne les membres du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Pour les organismes relevant du régime général, ces membres sont désignés par des organisations syndicales de salariés et des organisations professionnelles d'employeurs reconnues représentatives au niveau national et interprofessionnel au sens de l'article L. 2122-9 du code du travail ; 3° De représentants des collectivités territoriales ; 4° De représentants des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi qu'au moins d'une personnalité choisie à raison de sa qualification dans les domaines de compétence de l'agence. Des membres du conseil peuvent disposer de plusieurs voix. Des représentants des personnels de l'agence, ainsi que le directeur général de l'agence, siègent au conseil de surveillance avec voix consultative. Le conseil de surveillance est présidé par le représentant de l'Etat dans la région. [...] |
Selon l'article D. 1432-15 du code de la santé publique, le conseil de surveillance est composé de 25 membres :
- le préfet de région, président de droit ;
- 3 représentants de l'Etat (le recteur d'académie, le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, le préfet de département) ;
- 10 représentants de l'assurance maladie dont 8 représentants du régime général (5 des organisations de salariés et 3 des organisations patronales), le président de la caisse régionale de mutualité sociale agricole et le président de la caisse de base du régime social des indépendants ;
- 4 représentants des collectivités territoriales dont un conseiller régional, deux conseillers départementaux et un maire ;
- 3 représentants d'associations de patients, de personnes âgées et de personnes handicapées désignés par la CRSA ;
- 4 personnalités qualifiées désignées par les ministres compétents.
Siègent également au conseil de surveillance, avec voix consultative, deux représentants élus du personnel, le directeur général et l'agent comptable de l'agence, le trésorier-payeur général ou le directeur régional des finances publiques et le président de la CRSA.
En Ile-de-France, le Préfet de police de Paris siège au conseil de surveillance qui est donc composé de 26 membres.
Les membres du conseil disposent d'une voix mais le préfet de région et les autres représentants de l'Etat disposent chacun de trois voix : ainsi, les représentants de l'Etat totalisent 12 voix sur 33 (15 voix sur 36 en Ile-de-France), les personnalités qualifiées désignées par l'Etat de 4 voix et les autres membres du conseil de 17 (10 de l'assurance maladie, 4 élus locaux et 3 usagers). En outre, en cas de partage égal des voix, celle du président est prépondérante.
Ainsi, la composition actuelle du conseil de surveillance des ARS pose deux questions principales :
- la présidence de droit par le préfet de région.
Une telle présidence de droit pouvait peut-être rassurer les services de l'Etat et le corps préfectoral au moment de la création des agences et les auditions n'ont pas révélé de problème particulier sur ce point. Pour autant, l'intérêt d'un tel organe de délibération réside dans sa capacité à jouer le rôle de « contre-pouvoir » du directeur général, non pas dans le sens de la contestation de ses décisions ou de ses actions mais dans celui d'une délibération collégiale critique. C'est pourquoi il serait préférable de confier la présidence du conseil à un élu local, représentant démocratique des habitants du territoire ;
- la pondération des voix qui en attribue trois aux représentants de l'Etat et une aux autres membres du conseil.
Tout comme la présidence de droit, cette pondération avait fait débat durant l'examen de la loi HPST. Si l'on peut comprendre que l'Etat ait souhaité dégager ainsi une majorité quasi automatique, ce dispositif peut surprendre d'un point de vue démocratique et parait contradictoire avec la fonction délibérative du conseil.
b) Un rôle très limité
|
Article L. 1432-3 du code de la santé publique [...] Le conseil de surveillance approuve le budget de l'agence, sur proposition du directeur général ; il peut le rejeter par une majorité qualifiée, selon des modalités déterminées par voie réglementaire. Il émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence, ainsi qu'au moins une fois par an, sur les résultats de l'action de l'agence. Il approuve le compte financier. Chaque année, le directeur général de l'agence transmet au conseil de surveillance un état financier retraçant, pour l'exercice, l'ensemble des charges de l'Etat, des régimes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie relatives à la politique de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans le ressort de l'agence régionale de santé concernée. Il lui transmet également un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire. [...] |
Le rôle du conseil de surveillance a également fait l'objet d'importantes discussions au moment de l'examen de la loi HPST. Il dispose schématiquement de deux compétences principales :
- le domaine financier.
Il « approuve le budget de l'agence » mais en fait il dispose d'une simple faculté de s'opposer à ce budget à la majorité des deux tiers 41 ( * ) . Etant donné que les représentants de l'Etat disposent à eux seuls de 36 % des voix au conseil, cette disposition relative à l'approbation du budget n'a en pratique aucune portée et limite même l'intérêt d'un débat au sein du conseil...
Il approuve également le compte financier, sans qu'aucune autre précision ne soit apportée quant à cette compétence.
Il est également informé par le directeur général de l'ensemble des charges de l'Etat, de l'assurance maladie et de la CNSA relatives au champ de compétences de l'agence, ainsi que de la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire.
- la politique menée par l'agence.
Il émet un avis sur le plan stratégique régional de santé qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région mais ne représente que l'une des trois composantes du projet régional de santé . Ce dernier comporte en effet deux autres types de documents : des schémas régionaux (prévention, organisation des soins et organisation médico-sociale) ; des programmes spécifiques dont au minimum un pour l'accès aux soins des personnes les plus démunies et un autre relatif à la télémédecine.
Il émet également un avis sur le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence et, au moins une fois par an, sur les résultats de l'action de l'agence.
On le voit, le rôle du conseil de surveillance de l'agence est circonscrit dans les textes , tant dans son champ que dans ses conséquences, puisqu'il émet uniquement des avis sur la politique menée par l'agence. Les auditions ont cependant montré que les conseils de surveillance se sont saisis de sujets plus larges, allant ainsi au-delà de la seule lettre de la loi.
Pour autant, si la lettre de la loi ne suffisait pas, la partie réglementaire du code de la santé publique va plus loin : les ministres peuvent s'opposer aux délibérations du conseil ; dans ce cas, celui-ci délibère à nouveau dans le sens voulu par les ministres et s'il n'approuve pas la nouvelle délibération dans le délai d'un mois, elle est rendue exécutoire par les ministres 42 ( * ) ...
La conjonction de l'ensemble de ces dispositions est peu prometteuse : le conseil ne peut que rejeter à la majorité des deux tiers le budget de l'agence, ce qui est d'ailleurs impossible dans sa composition actuelle ; les ministres peuvent s'opposer à toutes les délibérations qu'il prend, demander leur réforme et, si le conseil n'approuve pas la délibération modifiée, la rendre quand même exécutoire.
Si l'on peut comprendre que le conseil ne détienne pas le pouvoir « exécutif » de l'agence qui reste une administration sous la responsabilité de l'Etat et non une autorité indépendante comme peut l'être la Haute Autorité de santé, ses compétences sont particulièrement restreintes. Or, face à un directeur général nommé en Conseil des ministres et disposant de pouvoirs étendus, il est indispensable d' établir de réels contre-pouvoirs, sans pour autant qu'ils puissent constituer une capacité d'obstruction .
Il ne revient donc pas au conseil de gérer l'agence, donc de devenir un conseil « d'administration », mais il doit exercer des compétences réelles à même d'établir un véritable dialogue avec le directeur général. Si l'administration est naturellement réticente à accorder un réel pouvoir au conseil, vos rapporteurs estiment cependant légitime, après ces premières années de mise en place des agences, de faire confiance aux acteurs locaux .
Cette obligation démocratique passe à la fois par un rééquilibrage dans la composition du conseil de surveillance et par un élargissement de ses compétences.
|
Propositions
- le conseil devrait être composé de quatre collèges comportant un nombre égal de membres : Etat ; assurance maladie (régime général, mutualité sociale agricole et régime social des indépendants) ; collectivités territoriales (région, départements, communes et intercommunalités) ; usagers et personnalités qualifiées ; - chaque membre ne disposerait que d' une voix ; - sa présidence devrait être assurée par un membre du collège des collectivités territoriales, élu au sein du conseil .
- le conseil devrait émettre un avis sur l'ensemble du projet régional de santé et les documents qui le composent ; - le conseil devrait pouvoir se saisir de tout sujet entrant dans le champ de compétence de l'agence ; - le conseil devrait approuver, à la majorité simple, le budget et les documents financiers de l'agence, tout en prévoyant une procédure de mise en oeuvre exceptionnelle par le ministre en cas de blocage persistant. |
2. Une démocratie sanitaire qui doit encore affirmer sa place
a) La conférence régionale de la santé et de l'autonomie et les conférences de territoire : une évolution majeure prometteuse qui doit être confortée
A partir des années 1980, plusieurs crises sanitaires ont vu l'émergence d'associations regroupant des malades et leurs familles et demandant une plus grande transparence dans le fonctionnement du monde médical et une participation à la définition et à l'organisation de la politique de santé. De là est né le concept de démocratie sanitaire qui regroupe deux aspects complémentaires :
- l'approche individuelle : le droit de chaque personne à accéder aux informations la concernant, qui induit le recueil de son consentement ou un droit à la réparation des accidents médicaux ;
- l'approche collective qui concerne la participation des usagers ou des patients dans les instances de santé, tant au niveau de la définition des politiques publiques que de leur mise en oeuvre sur le terrain.
Le titre II de la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé 43 ( * ) s'intitule ainsi « Démocratie sanitaire » et regroupe diverses dispositions relatives aux droits de la personne, aux droits et responsabilités des usagers, à la participation des usagers au fonctionnement du système de santé et aux responsabilités des professionnels de santé. Cette loi a également regroupé en un seul conseil régional de santé plusieurs instances consultatives préexistantes mais éparses. De son côté, la loi de 2004 relative à la politique de santé publique 44 ( * ) a redéfini l'organisation et les compétences de ce conseil.
La loi HPST crée les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA), instances de démocratie sanitaire et lieux privilégiés de la concertation, dont le champ de compétence est élargi pour couvrir l'ensemble des enjeux de santé.
|
Article L. 1432-4 du code de la santé publique La conférence régionale de la santé et de l'autonomie est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé. Sont notamment représentés au sein de ces collèges les collectivités territoriales, les usagers et associations oeuvrant dans les domaines de compétence de l'agence régionale de santé, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale. L'agence régionale de santé met à la disposition de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie des moyens de fonctionnement. La conférence régionale de la santé et de l'autonomie peut faire toute proposition au directeur général de l'agence régionale de santé sur l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation de la politique de santé dans la région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle organise en son sein l'expression des représentants des usagers du système de santé. Elle procède à l'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l'égalité d'accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge. Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix. Les avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie sont rendus publics. [...] |
L'article D. 1432-28 du code de la santé publique précise la composition de la CRSA qui rassemble « cent membres au plus ayant voix délibérative », regroupés en huit collèges :
- au minimum 10 représentants des collectivités territoriales (3 du conseil régional ; 3 des groupements de communes ; 3 des communes ; tous les présidents de conseil général) ;
- 16 représentants des usagers ;
- 4 représentants des conférences de territoires ;
- 10 représentants des partenaires sociaux ;
- 6 acteurs de la cohésion et de la protection sociales (associations et représentants désignés par la Carsat, la Caf et la mutualité française) ;
- 9 acteurs de la prévention et de l'éducation pour la santé ;
- 34 représentants des offreurs de soins ;
- 2 personnalités qualifiées.
Ainsi, dans une région comportant trois départements, 93 personnes siègent à la CRSA et, au minimum (dans les régions d'outre-mer puisqu'elles sont monodépartementales), elle regroupe 91 personnes. Cette composition pléthorique est cependant le reflet de la diversité des acteurs intéressés par l'organisation du système de santé et par les questions sanitaires et médico-sociales en général. Elle assure une représentativité étendue de la conférence.
Contrairement au conseil de surveillance, les compétences de la CRSA sont vastes puisqu'elle peut notamment faire toute proposition au directeur général de l'ARS sur l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation de la politique de santé dans la région.
Elle organise ses travaux au sein de quatre commissions spécialisées obligatoires : prévention ; organisation des soins ; prises en charge et accompagnements médico-sociaux ; droits des usagers du système de santé. Elle peut également constituer des groupes de travail permanents. Une commission permanente exerce les attributions de la CRSA en dehors des séances plénières.
Par ailleurs, l'article L. 1434-17 prévoit la constitution, dans les territoires de santé définis par les ARS, d' une conférence de territoire aux compétences larges, particulièrement chargée de contribuer à « mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique ». Elle peut faire toute proposition sur l'élaboration, la mise en oeuvre, l'évaluation et la révision du projet régional de santé.
Sur le terrain, les pratiques et le fonctionnement des CRSA sont hétérogènes selon les régions et dépendent assez largement de la volonté des équipes des ARS et de l'engagement de leurs membres. Plusieurs difficultés sont apparues :
- la lourdeur des procédures et des documents sur lesquels les CRSA sont amenées à délibérer ;
- le manque de moyens ;
- le déficit de formation, y compris sur la manière de conduire ou animer des réunions ;
- l'intrusion de certaines ARS dans le fonctionnement et les choix des CRSA.
En outre, la diversité de fonctionnement est encore plus grande pour les conférences de territoire, certaines ne se réunissant jamais, d'autres ayant trouvé des sujets d'intérêt complémentaires à ceux des CRSA. Pour autant, on note une quasi-absence d'articulation entre les CRSA et les conférences de territoire et, surtout, une grande mobilisation d'énergie pour un intérêt encore limité. La démocratie sanitaire repose sur des bénévoles dont le temps est naturellement limité, qu'ils soient retraités ou encore dans la vie professionnelle. De ce fait, il faut s'interroger pour savoir si les conférences de territoire doivent rester obligatoires partout . Eviter la dispersion des énergies ne peut que renforcer la démocratie sanitaire.
Toutefois, vos rapporteurs estiment que des conférences équivalentes devraient pouvoir être créées lorsqu'est signé un contrat local de santé (CLS). Dans ce cas, il existe réellement un projet de territoire porté à la fois par l'ARS, les collectivités locales et leurs groupements ; la participation des acteurs de la société civile pourrait utilement compléter la mise en place des CLS.
Durant la mise en place des ARS et des CRSA et au moment de la préparation du PRS, la nouvelle compétence d'organisation de débats publics n'a pu trouver pleinement son application. Ainsi, selon une enquête du CISS, un tiers des ARS ont procédé à des débats publics en 2011-2012. Or, ces débats constituent une innovation forte dont l'intérêt est double, descendant et ascendant : informer le public et diffuser des messages sur la politique sanitaire et médico-sociale ; entendre les réactions de ce même public et faire évoluer la décision politique. Vos rapporteurs estiment donc utile de développer la pratique des débats publics .
Plusieurs personnes auditionnées par la mission ont regretté le faible degré d'implication des collectivités territoriales dans les instances de démocratie sanitaire. Mais on peut noter que les collectivités sont associées aux politiques mises en place par l'agence dans les commissions spécialisées. Surtout, tant les élus que les fonctionnaires peuvent difficilement participer à de multiples et longues réunions. Une meilleure participation des collectivités territoriales passe donc par une simplification des procédures pour alléger les temps de réunion et par une concentration de l'action des instances.
Enfin, le thème du renforcement de la démocratie sanitaire devra faire l'objet d'une approche globale dans le prochain projet de loi relatif à la stratégie nationale de santé qui est en préparation. Au-delà des seules ARS, la démocratie sanitaire doit en effet être confortée sur le plan national, en particulier via la Conférence nationale de santé, et dans les établissements sanitaires et médico-sociaux. Le rapport remis récemment à la ministre des affaires sociales et de la santé par Claire Compagnon 45 ( * ) servira de base aux recommandations du Gouvernement.
|
Propositions
- assurer la formation de ses membres ; - attribuer un budget global, géré de manière autonome ; - désigner les représentants au plus près des territoires.
- conduire une évaluation précise sur le rapport coût / bénéfice de ces structures, notamment en termes de temps passé par les acteurs locaux ; - rendre leur constitution facultative mais prévoir d'organiser une telle conférence sur les territoires où existent des contrats locaux de santé tout en articulant mieux leurs travaux avec ceux des CRSA. |
b) Les unions régionales des professionnels de santé : des instances fragiles
|
Article L. 4031-1 du code de la santé publique Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une union régionale des professionnels de santé rassemble, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces unions régionales des professionnels de santé sont regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux. Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations sont des associations régies par la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d'association. Leurs statuts sont conformes à des statuts-types fixés par décret en Conseil d'Etat. [...] Article L. 4031-3 Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations contribuent à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en oeuvre. Les unions régionales des professionnels de santé peuvent conclure des contrats avec l'agence régionale de santé et assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l'agence. |
La loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie avaient créé les URML, unions régionales des médecins libéraux. Les URML devaient contribuer à l'amélioration de la gestion du système de santé, ainsi qu'à la promotion de la qualité des soins. Elles avaient pour mission de participer à l'analyse du système de santé, de la médecine libérale, de l'épidémiologie et des besoins médicaux, à l'évaluation des comportements et des pratiques, à l'organisation et la régulation du système de santé, à la prévention et aux actions de santé publique, à la coordination avec les autres professionnels de santé, ainsi qu'à l'information et à la formation des médecins et usagers.
La loi HPST a élargi aux autres professionnels de santé libéraux cette organisation en créant les URPS, unions régionales de professionnels de santé. Les URPS contribuent à l'organisation de l'offre de santé régionale et participent notamment à la préparation et à la mise en oeuvre du projet régional de santé, à l'analyse des besoins de santé et de l'offre de soins, à l'organisation de l'exercice professionnel, à des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l'éducation thérapeutique ou encore à la mise en oeuvre du développement professionnel continu.
Les professions concernées sont les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les chirurgiens-dentistes, les orthophonistes, les pédicures-podologues, les orthoptistes et les biologistes responsables.
Lors de leur déplacement en Corse, vos rapporteurs ont pu tenir une réunion de travail très intéressante avec les URPS de cette région. Ces instances peuvent constituer un interlocuteur utile de l'ARS pour le secteur des soins de ville mais certaines professions sont peu nombreuses en termes démographiques ce qui fait peser sur quelques personnes le poids du fonctionnement des Unions. Le bilan était plutôt « en demi-teinte » : l'URPS Infirmiers de Corse a par exemple eu le « sentiment d'avoir été spectateur d'une programmation chronométrée où la concertation était fictive » et a ressenti une « très grande lourdeur administrative »
En outre, comme pour les CRSA ou les conférences de territoire, ces instances sont particulièrement chronophages tant pour préparer utilement les réunions de travail que pour y assister, surtout pour des professionnels libéraux en activité.
On peut espérer qu'une fois la phase de démarrage et d'adoption du PRS passée, les URPS pourront trouver une place dans l'organisation sanitaire régionale. Toutefois, cette question est intimement liée aux compétences et marges de manoeuvre, aujourd'hui très réduites, des ARS en ce qui concerne les soins ambulatoires.
* 41 L'article R. 1432-56 prévoit que « le budget de l'agence régionale de santé est approuvé par le conseil de surveillance de l'agence, sauf vote contraire à la majorité des deux tiers des voix des membres présents ou représentés. Lorsque le budget n'a pas été approuvé, le directeur général de l'agence soumet à nouveau au conseil de surveillance un projet de budget modifié dans un délai de quinze jours suivant la délibération de rejet. A l'expiration de ce délai, ou en cas de nouveau rejet, le budget est arrêté par décision conjointe des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées, des personnes handicapées et du budget. »
* 42 Article D. 1432-26 : « I. - Les délibérations du conseil de surveillance sont exécutoires quinze jours après leur réception par les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, sauf opposition motivée des ministres dans ce délai. En cas d'opposition des ministres, le président du conseil de surveillance soumet à un nouvel examen du conseil la délibération modifiée pour tenir compte des motifs invoqués par les ministres. A défaut d'approbation par le conseil dans le délai d'un mois, la délibération modifiée peut être rendue exécutoire par décision conjointe des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. »
* 43 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002.
* 44 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004.
* 45 « Pour l'an II de la démocratie sanitaire », 14 février 2014.