2. La nouvelle organisation de la permanence des soins
La permanence des soins est le dispositif qui permet la prise en charge des soins non programmés, ne relevant pas d'urgences vitales, pendant les périodes de fermeture des cabinets médicaux, c'est-à-dire la nuit de 20h00 à 8h00, les week-ends et les jours fériés. Essentielle à une bonne couverture sanitaire de la population, la permanence des soins a longtemps reposé sur le praticien libéral, à qui l'article 77 du code de déontologie médicale faisait obligation de demeurer toujours accessible pour sa patientèle et de participer aux services de garde de jour et de nuit. Vécue comme archaïque et trop exigeante par les praticiens, cette règle n'a pas survécu aux grèves des gardes obligatoires des années 2001 et 2002.
Depuis 2003, la permanence des soins est devenue une obligation collective fondée sur le volontariat individuel : les médecins volontaires s'inscrivent sur le tableau de garde tenu par le conseil de l'Ordre départemental, une insuffisance de volontaires pouvant justifier une réquisition préfectorale valant obligation de garde. La participation à la permanence des soins est compensée financièrement par le versement d'astreintes.
Le dispositif est organisé autour d'un mécanisme de régulation des appels téléphoniques par le service d'aide médicale d'urgence (SAMU) ou par des médecins libéraux en lien avec le 15. Le régulateur peut déclencher l'intervention du médecin d'astreinte, ou renvoyer vers l'aide médicale urgente qui implique soit un transport adapté par ambulance ou, à défaut, par les pompiers vers les services d'urgence hospitaliers, soit le déplacement d'une équipe de service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR).
Selon le Conseil national de l'Ordre des médecins, le pourcentage de médecins volontaires pour participer à la permanence des soins est supérieur à 60 % dans 80 % des départements. Toutefois, ce chiffre n'est qu'une moyenne, qui ne reflète pas de fortes disparités territoriales selon les secteurs de garde. Le désengagement des médecins est le plus marqué dans les zones urbaines, qui sont déjà couvertes par des associations spécialisées de type SOS Médecins et par une offre hospitalière abondante.
Bien que les astreintes soient plus fréquentes, compte tenu du nombre réduit de médecins, dans les zones rurales, le taux de participation à la permanence des soins y est paradoxalement plus élevé qu'en ville, car les solidarités confraternelles y sont plus fortes. Toutefois, cette forte mobilisation des médecins dans les départements ruraux ne doit pas cacher le caractère fragile de l'organisation de la permanence des soins dans certains secteurs, compte tenu du vieillissement des praticiens, qui ne seront pas tous remplacés.
D'une manière générale, il faut veiller à ce que les contraintes liées à la permanence des soins n'exercent pas un effet dissuasif à l'installation dans les zones sous dotées en médecins. La tentation peut être grande de regrouper les secteurs de garde, afin de réduire la fréquence des astreintes, mais le risque est alors de rendre plus difficile l'accès aux patients en allongeant les distances. La loi « Fourcade » du 10 août 2011, soucieuse de prendre en compte les aspirations des médecins, a supprimé l'obligation faite par la loi HPST à tout médecin de signaler au conseil départemental de l'Ordre ses absences programmées pour faciliter l'organisation de la permanence des soins.
Enfin, par définition, la permanence des soins n'apporte de réponse aux besoins des patients qu'aux heures de fermeture des cabinets médicaux. Mais elle n'est pas, en tant que telle, une solution à la difficulté croissante dans certaines zones pour consulter, dans des conditions raisonnables de distance et de délais, un médecin aux heures d'ouverture.