II. LES DISPOSITIFS EXISTANTS SONT INSUFFISANTS POUR REMÉDIER À CETTE SITUATION
Le constat de l'existence de déserts médicaux n'est pas nouveau, et des dispositifs ont été mis en place pour y remédier par presque tous les gouvernements successifs depuis le début des années quatre-vingt-dix. Il convient de distinguer les mesures structurelles, qui portent sur l'organisation générale de l'offre de soins, des mesures incitatives plus ponctuelles, qui visent à rendre plus attractives les zones sous médicalisées.
A. LES MESURES STRUCTURELLES ONT UNE PORTÉE ENCORE TROP LIMITÉE
1. La planification régionale de l'offre de soins
L'adéquation aux besoins de la répartition territoriale des services de soins est de la responsabilité des agences régionales de la santé (ARS).
Créées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST », les ARS ont en charge la planification régionale de l'offre de soins. Succédant aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les ARS sont d'abord axées sur les établissements et services de santé et médico-sociaux, mais sont également compétentes pour la médecine ambulatoire.
Établissements publics de l'État à caractère administratif, les ARS sont administrées par un directeur général. Elles sont dotées d'un conseil de surveillance de vingt-quatre membres, parmi lesquels siègent quatre représentants des collectivités territoriales. Il est présidé par le préfet de région. La conférence régionale de la santé et de l'autonomie, qui comporte une centaine de membres organisés en neuf collèges, est une instance de « démocratie sanitaire » placée auprès de l'ARS afin d'organiser le débat public sur les questions de santé. Des représentants du conseil régional, des conseils généraux, des groupements de communes et des communes constituent le premier collège « collectivités territoriales ».
Chaque ARS a en charge l'élaboration de son plan régional de santé (PRS). Le PRS vise à déterminer les priorités des politiques de santé pour la région, dans les différents champs hospitalier, ambulatoire, médico-social et de prévention, au plus près des besoins de la population dans une logique territoriale.
Le schéma régional d'organisation des soins (SROS) est l'outil opérationnel de mise en oeuvre du PRS. L'article L. 1434-7 du code de la santé publique dispose que le SROS a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d'efficacité et d'accessibilité géographique.
Le SROS comporte un volet relatif à l'offre ambulatoire, dans lequel les ARS cherchent à cibler les priorités d'action sur les zones fragiles où l'offre doit être consolidée et resserrée sur quelques projets structurants pour le premier recours. Les principaux outils sont les structures d'exercice coordonné : maisons de santé, réseaux ainsi que pôles de santé pluri-professionnels.
L'ARS a également pour tâche de définir les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours. Le territoire de santé est aussi conçu comme un espace de concertation entre professionnels médicaux et sociaux, élus et usagers, dans le cadre des conférences sanitaires de territoires prévues par l'article L. 1434-17 du code de la santé publique.
Ce même article du code de la santé publique dispose que la mise en oeuvre du PRS peut faire l'objet de contrats locaux de santé (CLS) conclus par l'ARS, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social. Ces CLS participent à la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé et concernent les territoires particulièrement vulnérables. Ils peuvent associer d'autres acteurs que les collectivités territoriales : CPAM, CAF, associations, mutuelles, etc...), pour créer une dynamique de santé locale, cohérente et coordonnée, en réponse à des besoins clairement identifiés à partir d'un diagnostic local partagé.
Toutefois, l'efficacité de ces dispositifs de planification de l'offre de soins souffre d'une limitation majeure. Seul le volet hospitalier du SROS est opposable par l'ARS aux projets de création, extension, regroupement ou fermeture des établissements de santé. En revanche, l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, tel qu'il résulte de la « loi Fourcade » du 10 août 2011 qui est venue modifier la loi HPST, précise expressément que le volet ambulatoire du SROS n'est pas opposable aux professionnels de santé.