C. LES MODALITÉS DE FINANCEMENT
Le tableau ci-après résume les estimations de répartition du financement de la campagne de lutte contre la pandémie entre ses trois financeurs principaux, l'Eprus, l'Etat et l'assurance maladie.
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Répartition des dépenses par source de financement |
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(en millions d'euros) |
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Estimation Cour des comptes |
Estimation
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Hypothèse
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Hypothèse
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Eprus (financement à parité Etat-assurance maladie) |
453,8 |
453,8 |
358,4 |
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Etats |
176,9 |
248,4 |
140,5 |
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Cnam |
54,0 |
54,0 |
48,8 |
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Total |
684,7 |
756,1 |
547,7 |
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Source : Cour des comptes (à partir des
données de l'Eprus,
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Les observations que formule la Cour des comptes sur les modalités de financement de la lutte contre la pandémie portent principalement sur la répartition du financement de l'Eprus entre l'Etat et l'assurance maladie et sur la contribution des organismes d'assurance maladie complémentaires aux dépenses engagées pour la campagne de vaccination pandémique.
Postérieurement à l'enquête de la Cour, les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, qui appliquent - avec retard - la règle de plafonnement de la contribution de l'assurance maladie obligatoire à certaines dépenses de l'Eprus, confirment ses analyses.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a également procédé à l'ajustement de la participation à la campagne de vaccination des organismes d'assurance maladie complémentaire, dont le Sénat avait obtenu qu'elle vienne en atténuation de la contribution de l'assurance maladie obligatoire.
1. Le financement de l'Eprus par l'Etat et l'assurance maladie
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a appliqué pour la première fois, avec retard, le principe - défini par le Sénat - du plafonnement, sur trois ans, de la contribution de l'assurance maladie obligatoire aux dépenses de l'Eprus consacrées à des achats de produits de santé et à des dépenses de prévention.
Il a prévu à ce titre la restitution, avant le 31 décembre 2010, à la Cnam, chargée de sa répartition entre les trois régimes obligatoires, d'une somme de 331,6 millions d'euros , correspondant à la différence entre le total des dotations de l'assurance maladie à l'Eprus pour les trois années 2007, 2008 et 2009, soit 568,3 millions d'euros 22 ( * ) et le maximum légal de sa participation, soit 236,7 millions d'euros.
Cette première application traduit :
- une interprétation maximaliste de la règle de contribution de l'assurance maladie et un surfinancement de l'Eprus par cette dernière ;
- une insuffisante précision de la définition des dépenses de l'Eprus susceptibles d'être cofinancées par l'assurance maladie.
Le niveau de la participation de l'assurance maladie
La loi relative à la préparation du système de santé aux menaces de grande ampleur 23 ( * ) , issue d'une proposition de loi sénatoriale, qui a créé l'Eprus, a prévu que les ressources de l'établissement public comportent une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, limitée dans son objet et son montant.
Cette contribution, fixée chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, ne peut porter que sur les dépenses consacrées à l'acquisition, la fabrication et la distribution « des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves » et au financement « des actions de prévention des risques sanitaires majeurs » .
Elle ne peut par ailleurs excéder 50 % de ces dépenses.
Le rapport de Francis Giraud 24 ( * ) , auteur et rapporteur de la proposition de loi sénatoriale, avait insisté sur la règle de « spécialité » et sur le plafonnement de la contribution des régimes d'assurance maladie, soulignant qu'ils étaient conformes « à la position de principe de votre commission, constamment affirmée depuis 2001, selon laquelle la prise en charge des mesures de protection de la population dans le domaine sanitaire relève du domaine régalien et doit donc incomber prioritairement à l'Etat » .
Afin que cette règle de plafonnement n'engendre pas de rigidité excessive dans le financement de l'établissement public, la commission des affaires sociales avait cependant accepté de prévoir que le respect du plafond soit apprécié sur trois exercices : « le dépassement constaté sur un an ou deux pourrait ainsi être accepté à condition d'être équilibré au plus tard la troisième année » .
L'expérience du « premier triennat » 2007-2009 se traduit par une fixation de la contribution de l'assurance maladie au plafond légal - la règle du plafonnement à 50 % étant plutôt interprétée, ce qui était hélas prévisible, comme une règle de « cofinancement à parité ».
En outre, le parti semble pris d'emblée de n'assurer le respect de la parité qu'en fin de période.
Pour la période 2007-2009, la parité n'a été rétablie qu' a posteriori , l'année 2009 s'étant traduite, en raison de l'épisode de la grippe H1N1, par une nette augmentation de la contribution demandée à l'assurance maladie.
Les tableaux réalisés par la Cour des comptes et retraçant les contributions de l'Etat et de l'assurance maladie aux dépenses de l'Eprus mettent en évidence cette interprétation maximaliste du cofinancement demandé à l'assurance maladie, comme le retard mis à respecter son caractère « paritaire ».
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Les contributions à l'Eprus de l'Etat et de l'assurance maladie 2007-2000 |
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(en millions d'euros) |
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Recettes |
Dotation Etat |
Dotation
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Total |
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2007 |
66,0 |
175,0 |
241,0 |
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2008 |
60,4 |
55,0 |
115,4 |
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2009 (1) |
452,9 |
338,3 |
791,2 |
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(1) Hors recettes propres de l'Eprus (2,8 millions d'euros) |
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Source : Cour des comptes sur la base des données Eprus et direction de la sécurité sociale |
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On notera que ce tableau fait apparaître, dès la première année du triennat 2007-2009, un très fort déséquilibre de la contribution de l'assurance maladie (175 millions d'euros) par rapport à celle de l'Etat.
Compte tenu, d'une part, de la réduction par rapport aux prévisions de dépenses d'achat de vaccins pandémiques et, d'autre part, du report en 2010 d'une partie de l'exécution de ces achats, le total des « dépenses cofinançables » de l'Eprus pour les années 2007 à 2009 a été inférieur aux prévisions et s'élève finalement à 473,3 millions d'euros .
Le tableau ci-après indique la répartition par année de ces dépenses, en les comparant aux dépenses totales de l'Eprus :
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(en millions d'euros) |
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Années |
Dépenses de l'Eprus (1) |
Dépenses cofinancées par l'Etat et l'assurance
maladie
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Dépenses à la charge de l'Etat
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2007 |
52 |
51 |
1 |
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2008 |
70,9 |
67 |
3,9 |
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2009 |
465,9 |
355,3 |
110,6 |
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Total |
588,8 |
473,3 |
115,5 |
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Source : direction de la sécurité sociale du ministère de la santé |
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En fonction d'une fixation au plafond légal de la part de ces dépenses revenant à l'assurance maladie 25 ( * ) - 50 %, soit 236,67 millions d'euros - la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a donc prévu de restituer à celle-ci la différence entre cette « quote-part » et le total des dotations de l'assurance maladie à l'Eprus de 2007 à 2009 (588,3 millions d'euros), soit 331,6 millions d'euros .
Cette notable différence confirme la constatation faite par la Cour des comptes, d' « un surfinancement de l'Eprus, déséquilibré au détriment de l'assurance maladie » .
Certes, les contributions de l'assurance maladie votées en loi de financement de la sécurité sociale ne sont pas forcément versées. Une convention passée en mai 2009 entre l'Eprus, l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et la Cnam a en effet prévu que ces dotations sont systématiquement portées en dépenses dans les comptes des régimes d'assurance maladie, mais sont versées à l'Eprus « au fil de l'eau », en fonction de ses besoins.
Comme l'avait exposé le directeur général de la Cnam devant la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N1 26 ( * ) , les versements effectifs ont été notablement inférieurs aux dotations prévues en loi de financement : 40 millions d'euros en 2007, aucun versement en 2008, 312 millions en 2009.
Au total, en juin 2010, sur les 612 millions de dotations à l'Eprus prévus par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2007, 2008, 2009 et 2010, la Cnam n'avait versé que 352 millions d'euros, dont 160 millions d'euros au titre de la grippe A.
La définition des dépenses cofinancées par l'assurance maladie
Comme le relève la Cour des comptes, la définition légale des dépenses de l'Eprus auxquelles peut contribuer l'assurance maladie n'a pas été précisée par des dispositions réglementaires ni conventionnelles. La Cour note cependant que le champ des dépenses concernées ne paraît pas avoir « soulevé de désaccord de principe entre l'Etat et la Cnam » .
En revanche, on rappellera qu'ont fait débat entre le Gouvernement et le Parlement :
- la question de la prise en charge par l'assurance maladie de l'indemnisation des professionnels de santé chargés de vacciner la population, y compris celle des réservistes sanitaires, éventualité contre laquelle s'était élevé le Sénat ;
- le choix de l'affectataire de la contribution des organismes d'assurance complémentaire, dont le Sénat a estimé qu'elle devait revenir à l'assurance maladie, solution qui a finalement prévalu.
On notera également que la définition des dépenses cofinancées par l'assurance maladie a inclus, outre le prix des produits, les coûts afférents à leur transport, leur distribution et leur stockage.
L'inclusion des coûts de stockage est contestable et ne ressort pas de la rédaction de l'article L. 3135-1 du code de la santé publique.
L'Eprus a indiqué qu'il serait malaisé, dans la pratique, de distinguer ces coûts pour la vaccination H1N1, l'établissement ayant passé des contrats avec des grossistes répartiteurs incluant le transport, la distribution et le stockage local des vaccins.
Ce qui ne règle pas le problème de principe.
? Concrètement, les dépenses de l'Eprus supportées exclusivement par l'Etat ont représenté, sur la période 2007-2009 :
- les frais de fonctionnement de l'établissement public, pour 1 million d'euros en 2007, 3,9 millions en 2008 et 9,7 millions en 2009 ;
- en 2009, les frais correspondant aux achats de masques destinés aux administrations de l'Etat (30,8 millions) et le coût des dons de vaccins à l'OMS : compte tenu du caractère tardif de la réalisation de certains de ces dons, le montant de la dépense correspondante à la charge de l'Etat est pris en compte, pour 2009, à hauteur de 69,7 millions 27 ( * ) .
Enfin, le coût de l'indemnisation des réservistes sanitaires est estimé à 269 000 euros sur 2009.
2. Le préfinancement par l'assurance maladie de l'acquisition des vaccins pandémiques
Comme l'indique le rapport de la Cour des comptes, le préfinancement des dépenses d'achat de vaccins a été entièrement assuré par la Cnam, à laquelle il avait été demandé par les ministres du budget et de la santé, le 8 juillet 2009, « de procéder par anticipation à un versement couvrant la totalité du financement de l'opération d'acquisition des vaccins et des consommables qu'il est nécessaire de commander dès à présent » .
Cette avance s'élevait à 879 millions d'euros et était assortie d'un échéancier prévisionnel.
Cette demande revenait, comme l'a relevé la Cour des comptes dans son rapport au Parlement conjoint au projet de loi de finances rectificative, à faire peser sur l'assurance maladie le préfinancement intégral de la campagne de vaccination.
La Cour souligne, à juste titre, que cette procédure est « discutable » et ne se justifie pas par l'argument de rapidité de mise en oeuvre avancé par le ministère du budget : la procédure accélérée d'ouverture de crédits d'avance prévue par l'article 13 de la Lolf aurait pu être utilisée et, par ailleurs, la question du financement des dépenses de prévention de la grippe A, « dont il était prévisible dès le mois de mai qu'elles seraient massives », aurait pu être abordée avant le 8 juillet.
En pratique, indique la Cour des comptes, cette avance n'a été mobilisée qu'à hauteur de 78 millions d'euros avant la fin de 2009, puis a été annulée et remplacée par les dotations de l'Etat et de l'assurance maladie prévues par la loi de finances rectificative et la loi de financement de la sécurité sociale. Elle a en fait eu pour principale fonction de procurer à l'Eprus les autorisations d'engagement nécessaires au niveau budgétaire pour conclure les marchés d'acquisition de vaccins.
Il n'en reste pas moins qu'il ne saurait incomber à l'assurance maladie de préfinancer de telles dépenses et il serait hautement souhaitable que cette procédure inédite ne fasse pas précédent .
3. La contribution exceptionnelle de l'assurance maladie complémentaire
Le principe d'une contribution de l'assurance maladie complémentaire (AMC) aux dépenses liées à la vaccination contre la grippe A (H1N1)v représentative des remboursements qu'elle aurait été conduite à effectuer dans le cadre d'une vaccination assurée selon les procédures habituelles, avait été proposé dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. La détermination de son affectation et celle de son taux ont été longuement débattues.
La mise au point du dispositif finalement retenu, prévu par l'article 10 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 28 ( * ) s'est en effet poursuivie, à la fin de 2009, à travers la discussion du projet de loi de finances initiale pour 2010 et du troisième projet de loi de finances rectificative pour 2009.
Les modalités de la contribution exceptionnelle de l'AMC ont été définies dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Cette contribution devait avoir la même assiette que la contribution des organismes d'AMC (mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d'assurance) au fonds CMU.
Elle devait être recouvrée dans les mêmes conditions par versement trimestriel aux Urssaf ou à l'Acoss.
Ces dispositions ont été adoptées telles qu'elles figuraient dans le PLFSS pour 2010 .
L'affectation du produit de la contribution a été débattue dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, puis du projet de loi de finances pour 2010.
Le PLFSS pour 2010 prévoyait que le produit de la contribution exceptionnelle serait versé à la Cnam et répartie par ses soins entre les régimes d'assurance maladie obligatoire.
Cette disposition avait été approuvée par la commission des affaires sociales .
En effet, le montant de la contribution correspondait à des sommes qui n'auraient pas été déboursées par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre d'une vaccination organisée dans le cadre habituel.
Il était donc logique qu'il vienne en déduction de sa participation à des dépenses qui relevaient, de toute façon, davantage de la mission régalienne de l'Etat que du cadre d'intervention de l'assurance maladie obligatoire, et dont par ailleurs le montant résultait de choix relevant de la seule responsabilité de l'Etat.
Elle avait été adoptée sans modification par le Sénat , qui avait rejeté un amendement de suppression du Gouvernement.
Cependant, à l'occasion de l'examen par l'Assemblée nationale de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 2010, a été présenté et adopté un amendement du Gouvernement tendant à créer une contribution identique à celle prévue par le PLFSS, mais dont le produit devait être affecté à l'Eprus.
La disposition correspondante du projet de loi de finances a été supprimée par le Sénat , par suite de l'adoption de deux amendements identiques de suppression de la commission des finances et de la commission des affaires sociales.
Il n'a pas été rétabli en commission mixte paritaire et la Cnam est ainsi demeurée affectataire de la contribution de l'AMC, en application de l'article 10 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 .
Le taux de la contribution a finalement été fixé par la troisième loi de finances rectificative pour 2009.
Le taux initialement prévu par le PLFSS pour 2010 était de 0,94 % , ce qui devait correspondre à un rendement de l'ordre de 300 millions d'euros , soit environ 35 % du coût alors estimé de l'acquisition des vaccins.
Ce pourcentage équivalait à celui du « ticket modérateur » normalement applicable au remboursement des vaccins et habituellement pris en charge par les assurances complémentaires 29 ( * ) .
Postérieurement à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 et à l'examen par l'Assemblée nationale du projet de loi de finances pour 2010, le montant prévisionnel des commandes de vaccins pandémiques avait été réduit du fait :
- de l'application aux vaccins, qui avaient obtenu leur AMM, du taux réduit de la TVA (- 97 millions d'euros) ;
- de la décision de faire don à l'OMS de 10 % des doses de vaccins acquises, don auquel l'assurance maladie - obligatoire ou complémentaire - n'avait pas vocation à contribuer.
Il convenait donc de réduire en conséquence la contribution demandée à l'AMC.
C'est finalement dans le cadre de la troisième loi de finance rectificative pour 2009 30 ( * ) qu'a été réalisé cet ajustement .
Son article 96, résultant de l'adoption d'un amendement présenté par Jean-Jacques Jégou, Alain Vasselle et par Catherine Procaccia, a ramené de 0,94 % à 0,77 % le taux de la contribution exceptionnelle des organismes d'assurance maladie complémentaire. Ce taux devait correspondre à un rendement estimé alors à 246 millions d'euros .
La révision du taux de la contribution de l'assurance maladie complémentaire
En fonction des évaluations disponibles, les dépenses des régimes d'assurance maladie au titre de l'achat des vaccins pandémiques sont inférieures de 56 % aux estimations retenues à la fin de 2009.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a donc réduit à due proportion le taux de la contribution des organismes d'AMC, ramené à 0,34 % , comme l'avait annoncé en juin dernier la ministre de la santé et des sports devant la commission d'enquête de l'Assemblée nationale.
Ce taux correspond à une participation de 110 millions d'euros .
*
L'enquête réalisée par la Cour des comptes, qui complète et rejoint les analyses et les préconisations du rapport de la commission d'enquête du Sénat, paraît riche d'enseignements et offre de nombreuses pistes pour tirer toutes les leçons de la campagne de lutte contre la pandémie A (H1N1)v, afin d'améliorer le dispositif de réponse aux crises sanitaires.
*
Réunie le mardi 1 er février 2011, la commission des affaires sociales a autorisé la publication du rapport d'information.
* 22 175 millions d'euros en 2007, 55 millions en 2008 et 338,3 millions pour 2009.
* 23 Loi n° 2007-294 du 5 mars 2007.
* 24 Rapport Sénat n° 159 (2006-2007) de Francis Giraud au nom de la commission des affaires sociales.
* 25 Fixation qui ne semble pas avoir été négociée avec les régimes d'assurance maladie obligatoires.
* 26 Rapport précité, tome II, audition du 23 juin 2010.
* 27 17,5 millions d'euros seront pris en compte sur les dépenses 2010. Le montant total de la dépense liée aux dons de vaccins à l'OMS est évalué à 67,2 millions d'euros par la DGS (septembre 2010).
* 28 Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009.
* 29 Equivalence cependant approximative car toutes les personnes qui se font vacciner n'ont pas obligatoirement souscrit une assurance complémentaire santé et certaines peuvent être exonérées de ticket modérateur (telles, pour la grippe saisonnière, les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans ou les sujets « à risque » atteints de certaines affections).
* 30 Loi n° 2009-1674 du 30 décembre 2009 de finances rectificative pour 2009.