B. LE PILOTAGE DES SYSTÈMES D'INFORMATION EN SANTÉ
Les systèmes d'information répondent aux besoins précis des différents groupes de professionnels de santé ou aux logiques institutionnelles propres à chaque structure. La volonté politique de faire communiquer plus largement des informations de gestion ou de nature médicale par la voie électronique est relativement récente. Quelques grands projets comme les cartes SESAM Vitale et CPS ont fait prendre conscience de la nécessité d'un pilotage central, transversal au ministère, à la CNAM et aux autres organismes concernés.
Face à cet enjeu, le poids et la place des établissements de soins, au sein de notre système de santé, donnent un rôle prépondérant à une des directions du ministère, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS).
La DHOS a elle-même donné mission à d'autres structures d'apporter leur concours à l'élaboration de répertoires communs aux acteurs de santé, ou à l'accompagnement des établissements de soins dans la modernisation de leur système d'information.
1. Le ministère de la santé
Selon le décret de répartition des compétences 47 ( * ) , chaque direction du ministère conçoit, dans le secteur dont elle a la charge, la politique relative à l'utilisation des technologies de l'information et en suit la mise en oeuvre.
Au sein de la direction de l'administration générale, du personnel et du budget, la sous-direction des systèmes d'information et des télécommunications (SINTEL) joue un rôle technique et non politique d'animation du réseau des « cellules organisation bureautique et informatique » de chaque direction ministérielle, des DRASS et des DDASS.
Le pilotage par l'État des systèmes d'information en santé a fait l'objet de critiques sévères, dans plusieurs rapports :
« Si les réflexions d'ensemble ne font pas défaut, [...] il n'existe pas de document de référence émanant de l'autorité politique, traçant les lignes directrices de l'informatisation et définissant le rôle de chacun (notamment les rôles respectifs de l'État et de l'assurance-maladie). Il n'existe pas non plus d'autorité investie clairement de la mission de promouvoir et de conduire l'informatisation qui, depuis 1976, fait l'objet de différents travaux menés sans pilotage politique. [...] l'informatisation du système de santé ne constituait pas un véritable projet public, défini et piloté par l'État 48 ( * ) . »
Le rapport de l'IGAS, en 2002, proposait de donner trois missions à l'État :
l'animation « d'une réflexion conceptuelle et prospective entre des partenaires très divers » ;
la normalisation en matière de sécurité de l'information ;
et enfin, la normalisation « des principes de l'interopérabilité des systèmes faisant l'objet de financements publics permettant aussi d'éventuelles communications avec ceux à financement privé ».
Un rapport au ministre de la santé 49 ( * ) dénonce en 2003 l'absence de lisibilité de la politique du ministère en la matière.
Le conseil supérieur des systèmes d'information de santé (CSSIS) a bien été créé, mais tardivement, en 1997 seulement 50 ( * ) , et mis en sommeil dès 2000 à la fin du mandat de son président qui n'a pas souhaité être reconduit dans ses fonctions.
Dans un objectif plus opérationnel, a été créé en 1997 le poste de chef de la mission pour l'informatisation du système de santé (MISS) à laquelle est consacré un développement particulier au chapitre suivant.
À ce jour, cependant, la recommandation de l'IGAS n'a pas été entièrement suivie d'effets. Il n'existe toujours pas au niveau du ministère de la santé de document de cadrage définissant les grandes orientations de ce que devrait être le système d'information en santé en termes fonctionnels et qui s'imposeraient à l'ensemble des directions du ministère ainsi qu'à tous les acteurs concernés.
La mise en oeuvre de cette politique, pour le domaine hospitalier, est du ressort de la direction des hôpitaux et de l'organisation des soins (DHOS).
2. Les missions de la DHOS
Les textes donnent une indication générale des missions assignées à la DHOS, l'enquête en apporte une idée plus précise.
a. Les missions assignées à la DHOS
Elles sont définies par décret et circulaire, mais la répartition fine des activités entre secteurs a évolué lorsque l'équipe PMSI est passée de la sous-direction E 51 ( * ) à la sous direction financière avec l'ensemble des missions qui lui étaient rattachées. Les services de la DHOS sont chargés :
de contribuer à la définition des règles de gestion de l'information médicale relative aux patients, « elle veille à la pertinence des systèmes d'information médicalisés et à la promotion des technologies de l'information 52 ( * ) . »
d'élaborer des systèmes d'information sur les moyens de fonctionnement et l'activité de ces établissements, d'en organiser la mise en oeuvre, de contribuer à leur développement.
d'apporter son concours à la mission pour l'informatisation du système de santé (MISS) et de suivre l'activité du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier (GMSIH) 53 ( * ) .
de suivre les travaux relatifs aux nomenclatures descriptives de l'activité des professionnels de santé, notamment la classification commune des actes médicaux (CCAM).
b. Les missions déléguées
La DHOS décline concrètement les axes stratégiques correspondant à ses missions et précise celles qu'elle délègue 54 ( * ) , notamment, au GMSIH et à l'ATIH (voir infra) :
assurer l'évolution du système d'information national (PMSI, SAE, fichier des établissements « FINESS »...) et se donner les moyens de son efficacité (création de l'ATIH),
inciter les établissements à accélérer la mutation de leurs systèmes d'information pour contribuer à l'émergence du système d'information en santé (création du GMSIH),
soutenir les démarches de normalisation et standardisation, exprimer des recommandations pour aider les maîtrises d'ouvrage à mettre en oeuvre un bon niveau de cohérence et de sécurité des systèmes d'information,
évaluer la qualité et les performances des systèmes d'information hospitaliers,
apporter des aides financières incitatives (subventions @-santé et FIMHO),
participer à un travail d'affinement des référentiels d'accréditation des établissements de soins, en lien avec l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES devenue HAS).
Il faut ajouter que depuis l'été 2005 la mission d'accompagnement des établissements dans l'adaptation de leur système d'information est déléguée à la fois au GMSIH et à la mission d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH), sujet développé infra.
c. Les missions réelles
La position clairement affirmée de la DHOS a été de se concentrer sur ses missions stratégiques, en particulier la cohérence des informations et la sécurité des données. Elle a ainsi fait le choix d'une stratégie d'incitation guidée, considérant qu'il appartenait aux EPS 55 ( * ) et non à l'État, de décider de la modernisation de leurs systèmes d'information et de le faire avec les solutions et les fournisseurs de leur choix.
Se fondant sur le principe de liberté d'initiative et de responsabilisation des établissements de santé, la sous-direction E déclare qu'elle n'est pas maître d'ouvrage du système d'information hospitalier, cette responsabilité incombant individuellement à chaque entité.
Mais si, jusqu'à présent, les systèmes d'information des hôpitaux ne constituaient pas un sujet national, ils le deviennent sous l'effet de deux projets majeurs : la tarification à l'activité (T2A) et le dossier médical personnel (DMP), qui sont gérés par la « mission T2A » à la DHOS pour le premier, par le GIP-DMP et le GIP-CPS pour le second.
La T2A oblige les établissements à saisir plus finement leur activité et à la tarifer. La sanction est incluse dans la règle : l'absence de saisie de l'information médicale sur l'activité rend impossible la facturation et entraîne une perte de revenus préjudiciable à l'établissement.
La T2A a un impact sur l'évolution du système d'information interne à chaque hôpital puisque les applicatifs de gestion doivent être interopérables avec les « logiciels métiers » utilisés par les médecins et les personnels paramédicaux, dans le but d'éviter les doubles saisies de données, fastidieuses et source d'erreurs. La télétransmission des données de facturation T2A aux caisses d'assurance maladie est analysée comme un échange bilatéral entre deux structures, échange qui doit respecter la norme de la CNAMTS, B2-Noémie, mais qui ne rentre pas dans le champ de l'interopérabilité.
En ce qui concerne le DMP, l'obligation de tenir pour chaque patient un dossier médical personnel communicable, oblige les établissements de soins qui ; pour beaucoup en sont au degré zéro de l'informatique médicale, à mettre en place une informatisation des données médicales.
La sous-direction E déclare s'être fixé un objectif plus réaliste qui serait d'obtenir d'ici 2007 l'émission systématique d'une lettre de sortie adressée au médecin traitant après toute période d'hospitalisation.
Elle n'est cependant pas en capacité d'agir sur ce résultat, ne pouvant exercer de sanctions, positives ou négatives, à l'égard des équipes médicales qui ne communiqueraient pas aux professionnels concernés les informations relatives à leurs patients.
3. Les actions de la DHOS
a. L'historique des directives aux hôpitaux
D'une politique dirigiste, visant à imposer aux hôpitaux le choix de leurs logiciels parmi les produits des « filières » élaborés par les centres régionaux informatique hospitaliers, l'État est passé à une politique d'ouverture du marché hospitalier au secteur industriel.
La DHOS n'intervient plus directement dans les préconisations de logiciels, les recommandations passent par les travaux du GMSIH qui sont élaborés par les acteurs de santé eux-mêmes, gage de leur adhésion aux conclusions des études menées (voir infra le rôle du GMSIH).
b. L'information donnée aux éditeurs de logiciels
Menant une stratégie de clarification et d'harmonisation de la demande pour faire évoluer l'offre, le bureau E3 organise régulièrement des réunions d'information avec les principaux éditeurs de logiciels sur des thèmes d'actualité :
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Dates |
Thèmes de la réunion |
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Mai 2004 |
Codage des médicaments à l'hôpital |
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Juin 2005 |
Projet DMP Application de la CCAM tarifante, LAM*, facturation T2A, systèmes d'information des urgences |
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Juillet 2005 |
Mise en oeuvre de la télétransmission et de la LAM |
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Novembre 2005 |
Principe de déploiement de la télétransmission hôpitaux-caisses Spécifications normes B2 |
* Loi d'assurance maladie du 13 août 2004
À titre d'exemple, au cours de ces réunions, les pratiques de codification des médicaments étant non homogènes et peu développées, le bureau E3 donne des directives précises sur la généralisation du code UCD 56 ( * ) pour les remontées d'informations à partir des établissements de soins.
La question est celle de la portée véritable de ces réunions. « Il est vrai que dans ce domaine les efforts du ministère de la Santé et plus particulièrement de la DHOS sont à noter. Pour le reste, et en dépit d'assurances maintes fois réitérées par les autres intervenants, il faut reconnaître que le partenariat se limite, une à deux fois par an, à des séances de présentation des décisions arrêtées par les diverses maîtrises d'ouvrage en l'absence totale de concertation avec les industriels et autres acteurs impliqués » 57 ( * ) .
Ces réunions ont toutefois l'avantage de s'assurer de la mobilisation des éditeurs, de veiller à la disponibilité des spécifications en temps utile, à l'organisation des dispositifs de tests, à l'élaboration d'un planning de déploiement. Elles associent parfois d'autres institutionnels, en l'occurrence la CNAMTS et depuis peu la MAINH, garantissant la coordination et donc la cohérence entre les actions de l'État et celle des autres intervenants.
Cependant, les représentants du monde industriel interrogés par la Cour sont demandeurs de vrais échanges techniques préalables aux prises de décision et non pas d'exposés sur les choix déjà effectués. La DHOS reconnaît d'ailleurs que les entretiens avec les professionnels de l'offre commerciale en applications de santé ne permettent pas toujours d'appréhender de manière satisfaisante les questions de faisabilité technique et de délais de mise en oeuvre.
c. Le lancement d'appels à projets
Cette méthode a déjà été utilisée par le ministère de la santé dans le cadre du programme @santé pour le développement de la télémédecine. Le principe repose sur le constat que l'hôpital public et plus particulièrement les CHU ont les ressources intellectuelles et financières pour jouer un rôle moteur dans la promotion de solutions innovantes et la mise en place de systèmes d'informations cohérents.
Elle a été reconduite pour l'application du volet « systèmes d'information » du Plan Urgences de septembre 2003 (4,2 M€) qui impose de connecter les services d'urgences à un dispositif de veille et d'alerte sanitaire. Avec un financement de 1,5 million d'euros, l'appel à projet de la DHOS vise à soutenir des régions pilotes autour « d'approches territoriales de l'informatisation des urgences ».
Les principes de mise en oeuvre sont ceux :
d'une démarche « concertative » à partir d'une analyse de l'existant et d'un diagnostic partagé sur les freins et les priorités,
de la personnalisation des objectifs de chaque région en fonction du contexte régional autour de deux « figures imposées » : un serveur (base d'information) régional de veille et d'alerte répondant aux critères du cahier des charges national et un objectif minimal d'enregistrement informatisé de 80% à 85 % des passages aux urgences d'ici fin 2007.
Le cahier des charges et les recommandations pour l'informatisation des services d'urgence ont été établis en lien avec une société savante, la société française de médecine d'urgence, par le groupement pour la modernisation des systèmes hospitaliers (voir infra développement sur le GMSIH)
d. Autres structures de coordination et projets impulsés par la DHOS
Outre les organismes dont le fonctionnement est examiné infra (mission MARINE, MISS, ATIH et GMSIH), la politique de la DHOS est relayée sur le terrain par des moyens de coordination des systèmes d'information des hôpitaux mis à la disposition des ARH et gérés par la MAINH.
L'arrêté du 27 mars 2003 a créé la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH), « chargée d'accompagner techniquement le programme de rénovation du patrimoine hospitalier prévu dans le plan Hôpital 2007 ». L'annonce de la poursuite des activités de la MAINH a été faite par le ministre lors d'un colloque organisé par cette dernière le 25 novembre 2005.
Une activité complémentaire portant sur les systèmes d'information hospitaliers lui est rattachée par arrêté du 1er juillet 2005 : la MAINH accompagne en étroite relation avec la DHOS, pour trois ans, l'adaptation des systèmes d'information hospitaliers, nécessaire à la mise en place des programmes nationaux : dossier médical personnel, T2A, plan urgences.
Le rôle de la MAINH est de conforter le réseau des décideurs régionaux par l'organisation de comités régionaux (ARH, assurance maladie, DGCP, fédérations), par une assistance méthodologique et technique, par le pilotage et l'animation des actions. Elle dispose pour accomplir sa mission d'une équipe nationale de quatre personnes et de 18 chargés de mission interrégionaux rattachés aux ARH.
Pour assurer la nouvelle mission de la MAINH, chaque ARH recrute un conseiller, le paye directement, et se fait rembourser par le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), fonds lui-même géré par la caisse des dépôts et consignations.
La MAINH anime donc un réseau de conseillers sur lesquels elle n'a aucun pouvoir hiérarchique. Le rôle implicite des conseillers est de renforcer les compétences en informatique dans les régions, d'apporter leur expertise, de juger techniquement de l'interopérabilité des systèmes d'information, d'approuver les plans directeurs informatiques des établissements, et ceux des réseaux de soins.
La mission de la MAINH ne se substitue pas aux décideurs, son périmètre d'intervention se limite à l'aide au déploiement d'un dispositif conçu par d'autres (État, GMSIH pour les spécifications techniques). Son programme de travail est bien circonscrit, il porte uniquement sur l'accompagnement de trois programmes nationaux : déploiement de la télétransmission entre les hôpitaux et les caisses de sécurité sociale, suivi des expériences de DMP, accompagnement de la montée en charge de l'informatisation des urgences.
Les risques de redondances sont cependant manifestes entre les missions de la MAINH et celles dévolues au GMSIH, qui a engagé des actions d'accompagnement des établissements et de formation à la conduite de projet.
La DHOS minimise ce risque considérant que le domaine et la nature des interventions d'accompagnement du GMSIH et de la MAINH auprès des établissements sont « actuellement très sensiblement différents ». Elle estime que le GMSIH intervient lors des phases de conception et de tests de référentiels ou de méthodes, grâce aux sites « pilote » qu'il accompagne. La MAINH entre en action dans une phase suivante pour faciliter l'implantation de ces outils dans les établissements. La Cour considère que cette distinction est peu convaincante.
La ligne de partage entre les missions des deux organismes n'est en effet pas aisée à tracer, la mission du GMSIH est générale et porte sur l'ensemble des applicatifs hospitaliers, celle de la MAINH est limitée à trois sujets (T2A, DMP, urgences), mais ces domaines sont déjà investis par le GMSIH. Concrètement, la MAINH intègre dans ses « kits de déploiement » 58 ( * ) des études et documents méthodologiques produits par le GMSIH.
Pour réduire les zones de recouvrement, un comité trimestriel d'organisation présidé par la DHOS et associant la MAINH et le GMSIH sert d'instance de régulation entre les deux entités, ce qui n'exclut pas les relations directes entre les équipes sur des travaux communs.
La Cour considère que cette dispersion des moyens entre plusieurs entités distinctes (DHOS, GMSIH, MAINH) nuit à l'efficacité de l'action. Pour mieux cibler le périmètre d'intervention de chacun, des conventions bilatérales devraient organiser la coopération opérationnelle entre la MAINH et le GMSIH.
La DHOS et, plus spécifiquement, la sous-direction E font le constat de l'éclatement de la maîtrise d'ouvrage des systèmes d'information hospitalier entre toutes les entités qui possèdent l'autonomie juridique. C'est donc, à juste titre, qu'elles ont volontairement centré leurs fonctions sur la coordination, la recommandation, l'incitation, la régulation et l'évaluation des systèmes d'information en santé, en déléguant les activités techniques à des organes externes.
* 47 Décret n° 2000-685 du 21 juillet 2000 relatif à l'organisation de l'administration centrale du ministère de l'emploi et de la solidarité et aux attributions de certains de ses services
* 48 Jean-Paul Bacquet - Rapport d'information au parlement sur l'informatisation du système de santé 1998 n° 1139.
* 49 Rapport Fieschi 2003 - « Les données du patient partagées : la culture du partage et de la qualité des informations pour améliorer la qualité des soins »
* 50 Décret n° 97-20 du 14 janvier 1997 portant création d'un Conseil supérieur des systèmes d'information de santé
* 51 Sous-direction de la qualité et du fonctionnement des établissements de santé (E) et plus précisément, bureau des systèmes d'information hospitaliers et du PMSI (E3)
* 52 Article R 1421-2 du code de la santé publique (article 4 du décret n° 2000-685 du 21 juillet 2000 sur l'organisation de la DHOS)
* 53 Note de service DHOS n° 2000-540 du 5 septembre 2000 relative à l'organisation de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins
* 54 Chef du bureau E3, présentation aux journées @THOS d'avril 2002
* 55 Établissement public de santé
* 56 L'assurance maladie met à disposition un fichier des médicaments délivrés uniquement par les établissements de santé. Le code Unité Commune de Dispensation (UCD) est établi par le club inter pharmaceutique au moment de l'autorisation de mise sur le marché (AMM). Ce code UCD correspond à l'unité du conditionnement contrairement aux médicaments remboursables délivrés en officine de ville, qui ont un code CIP, correspondant à la présentation du médicament. Une ou plusieurs présentation(s) d'un médicament (soit plusieurs codes CIP) peuvent être rattachées à un seul code UCD. L'inverse est impossible. Le code UCD, publié au Journal Officiel (JO), est un numéro à 7 chiffres commençant par 9. (Source : CNAMTS - AMELI)
* 57 Déclaration en 2003 de Yannick Motel président du GIPSIM, association qui regroupe les éditeurs de logiciels pour la médecine de ville
* 58 Remis aux chargés de mission de la MAINH pour démultiplication auprès des établissements de santé.