L'Union européenne et les services de santé

B. UNE MOBILITÉ ENCORE RELATIVEMENT MARGINALE

Pour autant, si l'Union européenne n'intervient qu'à la marge en matière de santé, elle n'en reste pas moins un espace intégré au sein duquel, sous certaines conditions, le principe de libre circulation des patients, des professionnels de santé et des services de santé doit pouvoir trouver à s'appliquer.

C'est ainsi que, pour les personnes , ont été mis en oeuvre des règlements de coordination des régimes de sécurité sociale (3 ( * )) . Ces règlements permettent à une personne séjournant sur le territoire d'un autre État membre et nécessitant un traitement médical de se voir rembourser , sur présentation de la carte européenne d'assurance maladie (qui remplace notamment depuis 2004 l'ancien formulaire E 111), les soins engagés sur la base du régime de l'État où sont réalisés ceux-ci, sous réserve d'une autorisation préalable pour les soins programmés .

La coordination des régimes de sécurité sociale

L'article 42 du traité instituant la Communauté européenne pose le principe de la coordination des régimes de sécurité sociale des différents États membres afin de permettre au travailleur d'exercer son droit à la libre circulation.

C'est notamment sur cette base que deux règlements ont été adoptés au début des années 1970 : le règlement n° 1408/71 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, et le règlement n°574/72 fixant les modalités d'application du règlement (CEE) n°1408/71 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté.

Ces règlements posent les principes régissant la coordination des régimes de sécurité sociale - égalité de traitement entre nationaux et étrangers, prise en compte des droits acquis dans un autre État membre, affiliation dans l'État de travail - et en précisent les modalités d'application.

Modifiés à de multiples reprises, ils ont désormais vocation à s'appliquer à toute personne bénéficiant d'une couverture sociale qui se déplace dans l'Union européenne, y compris pour des motifs autres que professionnels.

Ces règlements ne procèdent pas une harmonisation mais à une coordination des systèmes de sécurité sociale des États membres : ils ne remplacent pas les divers systèmes nationaux de sécurité sociale par un système européen unique. Les États membres demeurent libres de déterminer les détails de leurs systèmes de sécurité sociale, y compris les prestations qui sont accordées, les conditions d'octroi et les montants.

Les mécanismes de coordination mis en place ne se limitent pas aux dépenses de santé. L'article 4 du règlement n° 1408/71 dispose que les règlements communautaires s'appliquent à l'ensemble des législations relatives aux différentes branches de sécurité sociale. Les risques de sécurité sociale concernés sont :

- les assurances maladie et maternité ;

- l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles ;

- l'assurance invalidité ;

- l'assurance vieillesse, décès (pensions) ;

- l'assurance chômage ;

- les prestations familiales.

Les dispositions des règlements concernent tant les régimes généraux de sécurité sociale que les régimes spéciaux.

Ces règlements ont été refondus dans le règlement n° 883/2004 du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale. Ce nouveau règlement n'entrera en vigueur qu'à compter de la publication de son règlement d'application, qui n'est pas encore totalement finalisé.

De même, pour les professionnels , la libre circulation a été assurée par la mise en place - au travers d'une douzaine de directives sectorielles désormais refondues dans la directive 2005/36/CE - d'un régime de reconnaissance des qualifications professionnelles facilitant l'implantation et la prestation de services pour les professionnels de santé.

La carte européenne d'assurance-maladie

La carte européenne d'assurance maladie (CEAM) a été instituée en 2004 afin de remplacer les formulaires utilisés pour l'accès aux soins dans un autre État membre au cours d'un séjour temporaire :

- E 111 et E 111 B (utilisés par les touristes) ;

- E 110 (utilisé par les transporteurs internationaux) ;

- E 128 (utilisé par les travailleurs détachés dans un autre État membre et les
étudiants) ;

- E 119 (utilisé par les chômeurs à la recherche d'un travail dans un autre État
membre).

Délivrée et reconnue dans tous les États membres de l'Union européenne ainsi qu'en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse, cette carte atteste des droits à l'assurance maladie de son détenteur. Elle est ainsi une garantie pour les organismes qui financent le système de soins du pays de séjour qui prendra en charge les frais médicaux, que le patient est bien assuré dans son pays d'origine et que la Caisse d'assurance maladie du pays d'accueil sera donc remboursée par son homologue. L'accès aux soins des citoyens européens séjournant temporairement dans un État membre de l'Espace économique européen (EEE) ou en Suisse s'en trouve simplifié.

Seuls les soins médicalement nécessaires sont couverts. Il s'agit des traitements qui évitent à un assuré de rentrer dans son pays pour se faire soigner et lui permettent de terminer son séjour dans des conditions médicales sûres. La carte n'est pas valable pour les soins programmés, pour lesquels le formulaire E 112 est encore nécessaire. Ces derniers nécessitent donc toujours l'autorisation préalable de la Caisse de résidence (1) .

Le modèle de la carte européenne d'assurance maladie est identique dans tous les pays (EEE et Suisse). Elle est individuelle et nominative. En France, la carte européenne d'assurance maladie est délivrée par les caisses d'assurance maladie dont dépendent les assurés. Gratuite, sa durée de validité est fixée à un an.

En 2005, ce sont 4,2 millions de CEAM qui ont été délivrés en France. C'est sensiblement moins que dans des pays comme la République tchèque (4,6 millions), l'Italie (28,3 millions), l'Autriche (7,9 millions) ou le Royaume-Uni (11 millions), pays dans lesquels elle constitue souvent le verso de la carte nationale d'assurance maladie (Italie, Autriche...).

______________________

(1) Certaines zones frontalières - par exemple à la frontière franco-belge - peuvent toutefois bénéficier du dispositif « Transcards » qui permet aux assurés de ces régions d'être dispensés de l'obtention de la CEAM ou du formulaire E 112, la carte nationale d'assurance maladie s'y substituant.

Mais, quand bien même un cadre juridique visant à permettre la libre circulation a été mis en place, la mobilité des patients et des professionnels en Europe demeure encore relativement marginale.

C'est d'abord le cas en ce qui concerne la mobilité des patients.

Ainsi, la Commission européenne estime que les soins délivrés hors de leur pays d'assurance correspondent à seulement environ 1 % de l'ensemble des dépenses publiques de santé. Ces estimations restent naturellement à appréhender avec précaution compte tenu de la faiblesse de l'appareil statistique. Ce taux semble ainsi sensiblement plus élevé dans de petits pays comme le Luxembourg (4 ( * )) par exemple.

Votre rapporteur a cherché à mieux évaluer la mobilité des patients dans le cas français, en se fondant sur les données transmises par le ministère de la santé, la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) et le Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (CLEISS).

En 2005, dans le cadre du règlement 1408/71, les remboursements de soins ont représenté de l'ordre de 450 millions d'euros pour les ressortissants d'autres États membres soignés en France et de l'ordre de 250 millions d'euros pour les ressortissants affiliés aux régimes français de sécurité sociale qui ont été soignés dans d'autres États membres (5 ( * )). La France est donc à ce stade largement « excédentaire », puisqu'elle « importe » plus de patients étrangers qu'elle « n'exporte » de patients français. Ce sont ainsi 518 000 personnes relevant de caisses de sécurité sociale d'autres États membres qui ont été soignées en France en 2005.

Flux financiers entre le CLEISS
et les organismes de l'Espace économique européen en 2005 (6 ( * ))

Pays	Créances présentées par le CLEISS à des organismes étrangers en 2005		Dettes notifiées au CLEISS par des organismes étrangers en 2005
	Montants en euros	Pourcentage	Montants en euros	Pourcentage
Allemagne	88.178.496,04	16,12	14.240.209,39	6,84
Autriche	1.443.811,37	0,26	1.162.696,74	0,56
Belgique	114.048.438,17	20,85	92.383.858,31	44,40
Chypre	11.951,56	0,00
Danemark	5.136.582,74	0,94
Espagne	14.558.164,65	2,66	45.840.288,83	22,03
Estonie	17.282,44	0,00	1.971,51	0,00
Finlande	977.005,13	0,18	244.867,09	0,12
Grèce	3.328.181,07	0,61	509.151,85	0,24
Hongrie	46.389,94	0,01	2.480,45	0,00
Irlande	344.039,64	0,06
Islande	22.527,33	0,00	35.167,94	0,02
Italie	52.064.942,12	9,52	15.287.705,17	7,35
Lettonie	6.606,81	0,00	4.166,19	0,00
Liechtenstein	613,34	0,00	5.553,80	0,00
Lituanie	32.999,38	0,01	256,48	0,00
Luxembourg	92.900.470,93	16,99	3.244.581,50	1,56
Malte	13.730,98	0,00	23.042,10	0,01
Norvège	1.619.776,94	0,30
Pays-Bas	16.800.382,53	3,07	1.573.901,10	0,76
Pologne	1.196.095,29	0,22	75.715,18	0,04
Portugal	18.514.436,63	3,39	16.301.001,17	7,83
République Tchèque	121.848,27	0,02	43.732,33	0,02
Royaume-Uni	121.053.042,99	22,13	1.126.254,22	0,54
Slovaquie	70.558,09	0,01	2.471,43	0,00
Slovénie	37.202,36	0,01	101.393,06	0,05
Suède	8.592.016,34	1,57	716.702,92	0,34
Suisse	5.796.666,67	1,06	15.136.429,20	7,27
Total 2005	546.934.259,75	100,00	208.063.597,96	100,00
Total 2004	471.061.659,12		196.687.940,56
% d'évolution	+ 16, 11		+ 5,78

Source : CLEISS, rapport statistique 2005

Une analyse plus fine de ces flux financiers permet de mettre en évidence trois caractéristiques principales :

- ils sont en croissance régulière et ont quasiment doublé en 15 ans ;

- ils restent géographiquement concentrés puisqu'ils concernent à environ 50 % les zones frontalières ;

- ils recouvrent tous les types de soins, même si les dépenses hospitalières représentent environ 50 % du total.

Mais, même si elle progresse, la mobilité des patients reste encore marginale, notamment pour les soins programmés : les malades préfèrent en effet largement se faire soigner près de chez eux. Ainsi, une étude de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les courts séjours hospitaliers en 2004 montre que les patients originaires d'autres États membres ayant reçu des soins en France n'étaient que 27 000, soit 0,12 % du total des hospitalisations.

Il apparaît d'ailleurs que, dans le cadre de l'application des règlements de coordination, les demandes d'autorisation préalable pour des soins programmés à l'étranger restent accordées de manière stricte . Le traitement des demandes d'autorisation reste toutefois difficile à analyser dans la mesure où seules sont disponibles les données sur les demandes d'autorisation préalable traitées au niveau national qui ne représentent très probablement qu'une minorité des demandes. À ce titre, entre 2002 et 2006, le nombre de demandes annuelles est resté stable, variant entre 1 100 et 1 400 (7 ( * )). Le taux de refus atteignait 43 % pour les demandes concernant les pays de l'Union européenne (8 ( * )). Au niveau local, il est possible que la nouvelle réglementation (9 ( * )) conduise à une diminution du taux de refus dans la mesure où l'accord préalable de l'assurance-maladie n'est plus requis que pour les soins nécessitant une hospitalisation ou le recours à du matériel lourd, devant être remboursables en France et figurant dans le panier de soins.

De même, la mobilité des professionnels reste à ce jour relativement faible . Elle se concrétise principalement au travers de la liberté d'établissement désormais largement garantie. En France, on compte ainsi 7 700 médecins étrangers (dont 4 000 européens) pour une population médicale totale de 210 000 professionnels. Elle peut être néanmoins beaucoup plus importante selon les politiques menées par les différents États, comme l'a souligné le représentant du Conseil national de l'ordre des médecins lors de son audition. En Grande-Bretagne, pour un total de 240 000 médecins, il y aurait 100 000 médecins étrangers.

* (3) Ce sont les règlements n° 1408/71 et 574/72.

* (4) Pays dans lequel le coût des soins de santé réalisés à l'étranger représente 9 % des dépenses publiques de santé.

* (5) Ces flux dépassent le seul cadre de l'Union européenne puisqu'ils prennent en compte également, dans le cadre de conventions bilatérales, des pays situés hors espace économique européen, mais aussi la Nouvelle-Calédonie ou la Polynésie française. Mais, pour les soins de santé, les pays de l'EEE représentent 98 % des « créances » et 83 % des « dettes » en 2005.

* (6) Ce tableau ne recense que les flux financiers organisés dans le cadre des règlements de coordination des régimes de sécurité sociale.

* (7) Source : CNAMTS.

* (8) Ce taux élevé de refus tient en particulier à de nombreuses demandes pour des actes de procréation médicalement assistée non conformes à la réglementation française.

* (9) Décret n° 2005-386 du 15 avril 2005 sur la prise en charge des soins programmés reçus hors de France.