Préserver la compétitivité du "site Allemagne" : les mutations de la protection sociale outre Rhin

B. L'ASSURANCE MALADIE : LES ESPOIRS DÉÇUS DE LA RÉFORME DE 2003

D'importants efforts ont été menés depuis la fin des années 1980 pour assurer la viabilité de l'assurance maladie. Parmi les premières mesures significatives, on doit relever, en 1992, la réforme « Seehofer », du nom du ministre (CSU) de la santé de l'époque, qui a introduit la concurrence entre caisses d'assurance maladie , à travers le libre choix offert aux assurés (alors qu'auparavant l'affiliation à un type de caisse dépendait de l'appartenance socioprofessionnelle ou du lieu d'habitation).

Au début de l'actuelle décennie, le principal fait notable, mais dont les conséquences restent différées, a été l'accord-cadre du 27 juin 2000, signé entre le ministère fédéral de la santé, la société allemande d'hospitalisation, les organismes fédéraux des caisses d'assurance maladie et l'Union fédérale des assureurs maladie en vue de l'adoption en Allemagne d'une tarification à l'activité dans les établissements de soins (GR-DRG - German Refined Diagnosis Related Groups ou Fallpauschalen ), reprise du système australien des Australian Refined-Diagnosis Related Groups . Le système ne devrait être totalement opérationnel qu'au terme de la phase de convergence des tarifs à l'intérieur de chaque Land, en 2009 (voir annexe) .

Le dernier train de réforme en date est celui engagé, en 2003, par Ulla Schmidt, ministre de la santé du Gouvernement Schröder, dans le cadre de « l'Agenda 2010 » . Aux termes de deux exercices pleins d'application de la réforme Schmidt de 2003 , il apparaît que les caisses d'assurance maladie ont enregistré un excédent de 2,5 milliards d'euros en 2005, après un premier excédent de 4,2 milliards d'euros en 2004, alors que le déficit était de 3,5 milliards d'euros en 2003. Les caisses auraient pu résorber en deux ans tout ou partie de leur dette ^{22 ( * )} . En outre, avec un taux de progression limité à 2,6 % en 2005, les dépenses de santé apparaissent globalement en hausse modérée, la réussite de la réforme étant particulièrement nette pour les consultations de ville.

Pour autant, le bilan de la réforme de 2003 doit d'emblée être nuancé . Ainsi, certains postes de dépenses restent préoccupants, notamment les dépenses de médicament qui ont dérapé en 2005, avec un taux de progression (+ 16,3 %), encore plus élevé que celui constaté en France (+ 5 % sur le même exercice). En outre, les caisses n'ont pas pu baisser leurs taux de cotisations, alors que le scénario prévisionnel de la réforme prévoyait une diminution des cotisations de 1,5 point (représentant 15 milliards d'euros) dès la fin 2005 . Enfin, le maintien d'un excédent en 2005 résulte avant tout de la montée en puissance de la subvention versée par l'Etat fédéral , que les partenaires de la coalition au pouvoir ont prévu de réduire en 2007 puis de supprimer en 2008.

Une nouvelle réforme de la santé , d'ailleurs envisagée par l'accord de coalition CDU/CSU-SPD du 11 novembre 2005, était en cours de discussion, lors du déplacement de la mission, pour empêcher une hausse des cotisations dès 2007.

1. La réforme de 2003 : un impact conjoncturel fort

La réforme adoptée fin 2003 avait pour but de permettre aux caisses d'assurance maladie de retrouver l'équilibre tout en baissant leurs taux de cotisation.

Les principales dispositions de la loi de modernisation du système de santé adoptée le 19 novembre 2003 sont entrées en vigueur au 1 ^er janvier 2004. Ces mesures sont essentiellement organisées autour de trois grandes orientations :

- un fort accroissement de la participation financière (directe ou indirecte) à la prise en charge du risque maladie ; c'est cette orientation qui a le plus nettement retenu l'attention en France et dont on retrouve une inspiration très proche dans la réforme « Douste-Blazy » de 2004 ;

- un recours accru à l'impôt pour assurer le financement de l'assurance maladie ;

- une volonté de dépasser la simple maîtrise comptable de la dépense, par ailleurs indispensable, pour favoriser de plus en plus des démarches de qualité des soins et de maîtrise médicalisée .

Ces trois orientations sont déclinées en quatre volets :

- l'instauration d'un nouveau système de ticket modérateur (Praxisgebühr) pour les consultations médicales (à raison de 10 euros par trimestre) ; le relèvement du ticket modérateur existant pour les séjours hospitaliers (qui passe de 9 euros par jour plafonné à quatorze jours par an à 10 euros par jour plafonné à vingt-huit jours par an) et pour les médicaments (le taux de participation est fixé à 10 % du prix, pour un montant par médicament qui doit être compris dans une fourchette de 5 à 10 euros) ^{23 ( * )} ;

- la suppression de la prise en charge d'un certain nombre de prestations et de remboursements (pour les médicaments de confort ne nécessitant pas d'ordonnance, les montures et verres de lunettes, la stérilisation, les cures thermales et les frais de transports hors ambulance) ;

- la réalisation de gains d'efficacité avec notamment la création d'une carte de sécurité sociale électronique ainsi que l'incitation à choisir un « médecin de famille » (« Hausarzt ») et à entrer dans un système de parcours de soin en échange d'une baisse de cotisation et d'une exemption de ticket modérateur (si le patient est adressé au spécialiste par le généraliste) ;

- enfin, la hausse des contributions des assurés et des laboratoires, sous forme de hausse des cotisations maladies des retraités , d' élargissement à certains médicaments du mécanisme du prix de référence ( Festbetrag ) ^{24 ( * )} et d'une hausse de la fiscalité sur le tabac ^{25 ( * )} (dont le produit devait être reversé aux caisses par la voie d'une subvention de l'Etat fédéral au titre des charges non contributives, essentiellement les dépenses de grossesse-maternité, au titre de l'IVG, des indemnités pour enfant malade et des indemnités en cas de décès).

Cette réforme devait permettre aux caisses d'assurance maladie du régime légal de retrouver un équilibre financier, d'une part, tout en leur donnant la possibilité d'abaisser leurs taux de cotisation (l'objectif initial était une baisse de 1,5 point à fin 2005 et de plus de 2 points à l'horizon 2007) , d'autre part.

Les caisses étaient directement partie prenante dans le volet d'amélioration de la qualité des soins, la démarche qualitative devenant un élément de la concurrence, à côté des différences de taux de cotisation . La possibilité est ainsi donnée aux caisses de proposer des formes de prise en charge intégrées dans le cadre de centres de soins médicaux regroupant médecins et autres professions de santé. Les caisses peuvent également verser des primes aux assurés participant à des actions de prévention et favoriser, comme on vient de le voir, ceux acceptant de recourir à un médecin de famille et d'entrer dans un processus de parcours de soins, prévoyant le passage par un généraliste avant le recours au spécialiste.

Le bilan du volet « maîtrise médicalisée » de la réforme est présenté en annexe au présent rapport.

Sur le plan financier, après plus de deux années de mise en oeuvre, la réforme adoptée fin 2003 présente un bilan partiellement positif sur trois points :

- les caisses ont pu largement assainir leur situation financière et résorber en tout ou partie les dettes constatées fin 2003 grâce aux excédents enregistrés en 2004 (4,2 milliards d'euros) et 2005 (2,5 milliards d'euros) ;

- les dépenses de santé apparaissent globalement en fort ralentissement, marquant une inflexion incontestable. La hausse est restée contenue sur l'ensemble de l'année 2005 (2,6 % pour les dépenses totales, 3,3 % pour les dépenses par assuré), après une année 2004 marquée par une baisse (- 3,2 % pour les dépenses totales, - 3,3 % pour les dépenses par assuré) ;

Montant et évolution des dépenses d'assurance maladie
	Résultats sur l'année 2005				Résultats sur l'année 2004
	Dépenses totales		2005/2004		Dépenses totales		2004/2003
	En Mds €	En % du total	Dép. totales	Dép. par assuré	En Mds €	En % du total	Dép. totales	Dép. par assuré
Consultations médicales	21,60	15,0	+0,8	+1,0	21,43	15,3	-5,3	-5,8
Consultations dentaires	7,52	5,2	-2,1	-1,7	7,68	5,5	-4,1	-3,9
Prothèses dentaires	2,45	1,7	-32,5	-32,3	3,63	2,6	-4,0	-3,7
Hôpital	49,01	34,1	+2,9	+3,3	47,63	34,0	+1,7	+1,5
Médicaments	25,39	17,7	+16,3	+16,8	21,83	15,6	-9,8	-9,5
Adjuvants	3,70	2,6	+3,1	+3,4	3,59	2,6	-5,5	-5,2
Appareils et prothèses	4,48	3,1	-0,7	-0,4	4,51	3,2	-15,2	-14,9
Congés maladie	5,86	4,1	-7,9	-7,4	6,36	4,5	-8,8	-8,5
Transports/ Ambulance	2,80	1,9	+7,3	+7,9	2,61	1,9	-8,1	-8,1
Coûts administratifs	8,05	5,6	+0,4	+0,8	8,02	5,7	-0,2	0,0
Autres	12,75	8,9	+0,9	+1,5	12,64	9,0	+6,0	+5,9
TOTAL	143,61	100	+2,6	+3,3	139,93	100	-3,2	-3,3
Source : Ministère fédéral de la santé.

- enfin, la réussite de la réforme est particulièrement nette s'agissant des consultations de ville , qui représentent 15 % du total des dépenses. La rupture observée en 2004 (avec une baisse de 5,8 % des dépenses par assuré en 2004 par rapport à 2003) s'est prolongée en 2005. Les dépenses par assuré n'ont que faiblement progressé (de 1 % par rapport à 2004), confirmant l'impact de l'instauration au 1 ^er janvier 2004 d'un ticket modérateur de 10 euros par trimestre pour les consultations (ticket devant être payé à la première consultation du trimestre), qui semble avoir entraîné un changement des comportements (voir annexe) .

* ²² Voir I. C 1 du présent rapport - page 14.

* ²³ Le montant des dépenses financées directement par le patient ne doit pas dépasser 2 % de son revenu annuel brut (1 % pour les malades chroniques).

* ²⁴ Le mécanisme du Festbetrag consiste à fixer un prix de remboursement unique pour les médicaments ayant les mêmes propriétés thérapeutiques. Seuls y échappent en principe les médicaments dont l'apport thérapeutique par rapport aux médicaments de la même classe est indéniable.

* ²⁵ 1 euro par paquet de tabac.