COMPTE RENDU DE LA RÉUNION DU MARDI 4 OCTOBRE 2005
Réuni le mardi 4 octobre sous la présidence de M. Jean-Michel Dubernard, député, président, l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (OPEPS) a procédé à l' examen du rapport de M. Gérard Dériot, sénateur, sur la prévention et la prise en charge de l'obésité .
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a rappelé que le Sénat a proposé à l'OPEPS de travailler cette année sur le thème de la prévention et de la prise en charge de l'obésité, dans le prolongement des débats de la loi de santé publique dans laquelle les premières mesures législatives de prévention de l'obésité ont été intégrées.
Afin de disposer d'une information complète, le Sénat a souhaité que l'étude présente une analyse pluridisciplinaire de l'obésité, dans ses aspects médicaux, épidémiologiques, économiques et sociologiques, à laquelle seraient associés des praticiens et des acteurs du monde institutionnel ou de la recherche. L'équipe constituée par l'Inserm pour conduire cette réflexion a parfaitement répondu à ces préoccupations.
Les cas d'obésité ont augmenté en France : en cinq ans, ils sont passés de 8 à 11 % chez les adultes et de 2 à 4 % chez les enfants et les adolescents. Cette évolution, qui s'accélère ces dernières années, concerne toutes les générations, quels que soient l'âge et le sexe des individus concernés, mais varie selon le niveau socioéconomique. Elle est également constatée dans la plupart des pays d'Europe occidentale, avec quelques années de retard sur les États-Unis où l'obésité touche 30 % de la population adulte. Cette maladie présente des risques pour la santé : elle entraîne notamment des accidents cardiovasculaires, le diabète, l'hypertension artérielle ou les hyperlipidémies, favorise certains cancers et cause de nombreux problèmes respiratoires ou musculo-squelettiques, sans négliger ses répercussions psychologiques sur les malades.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a indiqué qu'au-delà des facteurs biologiques ou génétiques individuels, l'obésité résulte avant tout d'un déséquilibre entre l'apport alimentaire et la dépense énergétique, conditionné par des déterminants environnementaux comme la sédentarisation des modes de vie, le coût de l'activité physique, la plus grande disponibilité des aliments et la diminution progressive du coût de la calorie. Les inégalités sociales de revenu et d'éducation amplifient ces facteurs : on observe ainsi une moindre consommation de fruits et légumes chez les ménages modestes, en raison du prix des produits, mais aussi de leur moindre attrait lié à une trop faible information sur leur utilité diététique.
Le nombre et la variété des facteurs explicatifs de l'obésité rendent impossible la définition de programmes de prévention simples destinés à un seul groupe cible. L'efficacité commande donc de travailler simultanément sur l'ensemble des causes du phénomène tout en s'adressant à la totalité de la population. En conséquence, une politique active de prévention doit être définie pour plusieurs niveaux d'intervention : une prévention ciblée sur les sujets atteints, une prévention sélective à destination des groupes à plus haut risque et une prévention universelle pour l'ensemble de la population.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a présenté les pistes à explorer dans le cadre des politiques de prévention : améliorer l'information en rendant l'étiquetage nutritionnel obligatoire, dans le commerce comme au restaurant ; modifier les prix relatifs, soit en taxant les produits à faible apport nutritionnel, soit en subventionnant les produits les plus sains, mais chers, comme les fruits et légumes ; cibler les aides, par exemple en faveur de la restauration scolaire et collective ou des groupes défavorisés.
Au-delà de la prévention, l'augmentation des cas d'obésité appelle une prise de conscience des besoins et des coûts en matière de prise en charge des malades, pour adapter les équipements médicaux par exemple. Divers éléments existent déjà, comme les recommandations édictées par l'Agence nationale d'accréditation et dévaluation en santé (ANAES), par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) pour la mise en place de centres de référence et de réseaux pour les enfants, ou encore par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) en matière de chirurgie mais leur application reste insuffisante, en raison de leur mauvaise lisibilité et d'une coordination chaotique entre les professionnels concernés.
Dans le but d'enrayer la progression des cas d'obésité, la France a mis en place le Programme national nutrition santé (PNNS) en 2000, qui a défini divers outils et recommandations concernant le diagnostic, le traitement, la prise en charge et la prévention de l'obésité. Ces actions ont eu des effets ponctuels mesurables, mais elles sont demeurées trop dispersées pour contrer véritablement l'épidémie. Or l'étude menée par l'INSERM suggère deux moyens pour améliorer l'efficacité des politiques menées : une meilleure prise en compte de l'ensemble des facteurs déterminants de l'obésité et le renforcement des partenariats entre les différents acteurs impliqués dans la prévention et le traitement de l'obésité.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur a indiqué que la première de ces pistes conduit notamment à mieux connaître les déterminants de la maladie qui, dans une grande majorité des cas, débute durant l'enfance ou l'adolescence puis s'aggrave au cours de la vie, afin de la prévenir, la dépister et la traiter plus rapidement. Dans ce sens, une attention particulière doit être portée au dépistage et à la prise en charge des enfants et des adolescents qui en présentent les premiers signes et il convient d'engager des actions d'éducation à la santé dès l'enfance. En outre, les connaissances sur les facteurs déterminants les plus précoces de l'obésité et du surpoids, y compris in utero, doivent être approfondies grâce au développement des recherches et du suivi des grossesses à risque, liées à l'obésité ou, au contraire, à la malnutrition de la mère, à des problèmes d'alcoolémie ou de toxicomanie. Enfin, l'évolution physiologique des enfants devrait conduire à mener des études comparatives approfondies sur les conséquences respectives de l'allaitement et de l'alimentation par lait industriel sur le poids et la morphologie des tout petits.
Parallèlement, des actions concrètes doivent être entreprises afin de créer un environnement plus favorable à une alimentation saine, en mobilisant notamment les distributeurs et l'industrie agro-alimentaire autour de cet objectif de santé publique.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a ainsi proposé de :
- délivrer au consommateur une information complète, visible et compréhensible sur la composition des produits, grâce à une réglementation plus précise de l'étiquetage et de la publicité en prévoyant des messages adaptés aux populations fragiles ou à risque. Cette information obligatoire pourrait être étendue aux aliments servis dans les restaurants, y compris dans le cadre de la restauration scolaire ou collective ;
- favoriser la consommation des aliments à faible densité énergétique et forte valeur diététique, en particulier les fruits et légumes, en les subventionnant, ce qui paraît plus efficace que le système consistant à taxer plus fortement les produits caloriques (la « fat tax ») et qui, au final, pénalise surtout les ménages modestes ;
- améliorer la qualité de l'offre alimentaire en limitant le sucre dans la composition des aliments et des boissons et en réduisant la taille des portions ;
- encourager l'activité physique, en intégrant l'objectif de lutte contre l'obésité dans la politique de la ville et des transports, en développant les zones piétonnes et en favorisant les modes de déplacements actifs, par exemple par la construction de pistes cyclables et de parkings destinés aux bicyclettes ;
- enfin, développer l'accès aux équipements sportifs en milieu scolaire, universitaire, professionnel et urbain pour diminuer le coût relatif de l'activité physique par rapport aux loisirs passifs.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a estimé que ces actions doivent reposer sur une approche pluridisciplinaire et partenariale entre les différents intervenants concernés - le secteur institutionnel dans les domaines de la santé, de l'éducation nationale, de la recherche, comme les réseaux associatifs et le monde économique - au stade de la prévention comme dans le domaine de la recherche. Telle est la deuxième piste de réforme envisageable, notamment à l'école ou dans le cadre de la médecine de ville où elle pourrait produire des effets positifs réels.
En ce qui concerne l'école, où la coopération entre la médecine scolaire et les enseignants est le plus souvent insuffisante et varie d'un département ou d'un établissement à l'autre, les partenariats pourraient à être renforcés autour d'un programme de prévention, conçu au niveau de chaque rectorat en fonction des objectifs fixés par le PNNS et repris dans le plan régional de santé publique correspondant. Ces programmes pourraient comprendre plusieurs volets : celui du dépistage et de la prévention, en lien étroit entre la médecine scolaire et les enseignants ; celui de la qualité des repas servis à la cantine, en coopération avec les distributeurs et les collectivités territoriales concernés. Dans cet objectif, une réflexion sur les missions et les effectifs, actuellement insuffisants, des médecins et infirmières scolaires s'impose.
Dans le cadre de la médecine de ville, on constate que les médecins généralistes peinent à mener à bien leur mission de prévention de l'obésité, en raison de la variété et de la complexité des missions qui leur sont actuellement confiées. Il conviendrait de développer leurs liens avec les diététiciens, dont la profession doit par ailleurs être mieux reconnue.
Plus globalement, la recherche interdisciplinaire, c'est-à-dire comprenant des spécialistes des sciences humaines et sociales, doit être renforcée pour que les équipes françaises conservent leur avance en matière de recherche fondamentale sur l'obésité et améliorent leurs résultats au niveau des actions concrètes à mettre en oeuvre. L'objectif est de renforcer le lien, aujourd'hui trop ténu, entre recherche, actions de terrain et évaluation. A cet égard, l'idée d'établir un plan stratégique de recherche spécifique sur l'obésité, sous l'égide de l'Agence nationale de la recherche, rassemblant des chercheurs de disciplines différentes, comme cela a récemment été préconisé aux Etats-Unis, mérite d'être considérée.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a enfin insisté sur le pilotage institutionnel du PNNS, actuellement organisé au niveau interministériel. Or, dans les faits, c'est le ministère de la santé qui en est le principal moteur, mais qui se trouve dans l'incapacité d'agir sur l'ensemble des volets du plan. Si l'on souhaite que ce plan produise des effets positifs plus larges que la réussite d'initiatives locales et ciblées, il serait pertinent de le rattacher au Premier ministre, ce qui aurait pour avantage :
- d'établir la lutte contre l'obésité comme « cause nationale » ;
- de renforcer la cohérence des actions menées par les différents acteurs et, plus généralement, la cohérence des politiques nationales, notamment entre la politique de santé et la politique agricole ;
- de mettre en oeuvre plus efficacement les recommandations édictées par les instances sanitaires et les règlements disponibles ;
- de garantir la continuité des actions et la pérennité des financements ;
- d'évaluer régulièrement les résultats du PNNS en disposant de l'ensemble des données nécessaires.
En conclusion, M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur , a souhaité que le Sénat et l'Assemblée nationale s'inspirent des conclusions du rapport pour proposer des mesures législatives susceptibles d'améliorer la prévention et la prise en charge de l'obésité.
Un débat a suivi l'exposé du rapporteur.
M. Jean-Michel Dubernard, député, président, a rappelé que l'objectif de l'OPEPS est d'éclairer les parlementaires dans le cadre de la discussion des projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Il a regretté, à cet égard, que le présent rapport n'ait pu être présenté en juillet, ce qui réduit le délai de réflexion des parlementaires puisque le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 sera très prochainement discuté à l'Assemblée nationale.
M. Gérard Bapt, député, s'est inquiété de l'état d'avancement des négociations en cours entre l'industrie agroalimentaire et le ministère de la santé pour la mise en place des messages sanitaires de prévention dans les publicités pour les aliments et les boissons caloriques, prévus par la loi de santé publique. A cet égard, la coexistence actuelle d'une campagne ministérielle sur les bienfaits d'une alimentation équilibrée et d'une publicité vantant les qualités du sucre pose question. Le programme « Ensemble, prévenons l'obésité des enfants » (EPODE), dans lequel la ville de Toulouse est engagée, n'associe pas la médecine scolaire mais prévoit que des médecins généralistes référents et des élèves infirmiers se déplacent dans les établissements scolaires : les effectifs insuffisants de médecins et d'infirmières scolaires ne constituent donc pas un obstacle à la prévention et au dépistage de l'obésité dans les écoles.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a insisté sur la nécessaire prise de conscience de l'industrie agroalimentaire pour délivrer un message responsable et produire des aliments de qualité.
M. Jean-Michel Dubernard, député, président, a indiqué que la santé scolaire est du ressort de la municipalité à Lyon et fonctionne de manière très satisfaisante. Lors de la discussion de la loi de santé publique, la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale s'était heurtée à de nombreux lobbies défavorables à l'inscription de messages sanitaires dans les publicités pour des aliments riches en calories et il est regrettable que cette obligation soit détournée par les distributeurs.
Mme Maryvonne Briot, députée, a demandé des explications complémentaires sur la notion de tarification nutritionnelle.
M. Gérard Dériot, sénateur, rapporteur, a indiqué qu'il s'agit de fixer les prix dans le souci de favoriser la consommation des aliments faiblement caloriques comme les fruits et légumes pour éviter que leur coût ne constitue un obstacle pour les ménages défavorisés, comme cela semble être le cas actuellement. Les négociations avec les industries agroalimentaires doivent également porter sur la composition des aliments et la taille des portions.
M. Jean-Michel Dubernard, député, président, a considéré que, dans certaines couches de la population, les mentalités sont encore marquées par la pénurie vécue pendant la seconde Guerre mondiale et la relative abondance des années qui ont suivi la Libération.
M. Gérard Dériot, rapporteur , a reconnu cet état de fait mais a rappelé que, durant les années d'après-guerre, si l'alimentation était devenue plus riche, l'activité physique requise par la plupart des professions avait protégé la population d'une prise de poids excessive.
M. Paul-Henri Cugnenc, député, a invité les membres de l'OPEPS à la réunion annuelle des villes engagées dans le programme EPODE, qui se tient le 21 octobre à Béziers. Il s'est réjoui de la présence à cette occasion de M. Gérard Dériot, qui présentera son rapport lors de cette manifestation, ce qui permettra de mieux faire connaître les travaux de l'OPEPS à l'extérieur de l'enceinte du Parlement.
M. Nicolas About, sénateur, premier vice-président , a proposé que le rapport s'intitule « Obésité : comprendre, aider, prévenir », proposition retenue par l'OPEPS.
A l'issue de ce débat, l'OPEPS a autorisé le dépôt du rapport sur la prévention et la prise en charge de l'obésité en vue de sa publication .