CHAPITRE III
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RAPPORT COULOMB : LA POURSUITE DE L'IDÉAL
« Nous aider à bien cerner l'évolution des dépenses de santé en nous proposant une méthode de médicalisation de l'ONDAM » , tel était, selon le ministre 35 ( * ) , l'objectif confié au groupe animé par M. Alain Coulomb, actuel directeur général de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).
Ce groupe, dont les conclusions ont été jugées « particulièrement intéressantes » par le ministre 36 ( * ) , peut être considéré comme le « bon élève de la classe » au regard du relatif échec de l' « état des lieux partagé » confié au groupe de Mme Rolande Ruellan (cf. chapitre II ci-avant) ou de la construction très personnelle du rapport de M. Jean-François Chadelat à l'égard de laquelle les participants ont pris de solides distances (cf. chapitre III ci-après) .
Devant votre commission, M. Alain Coulomb se félicitait que le rapport n'ait « pas fait l'objet de prestations annexées à la demande d'une organisation » , qu'il constituait « un compromis » que tous les acteurs « ont approuvé de manière explicite ou implicite » . Il en soulignait en conséquence l' « intérêt politique » 37 ( * ) .
Conclusif et consensuel, tel se présente donc le rapport Coulomb.
A. UN PROJET « CLÉ EN MAIN »
A la lecture de la lettre adressée par le ministre à M. Alain Coulomb, la mission qui lui était confiée apparaît très générale : il s'agit de « travailler à la « médicalisation » de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM).
Elle est toutefois encadrée a contrario par les griefs articulés par le ministre à l'encontre de la « manière de faire » actuelle qui « n'est pas satisfaisante » :
- fixation de l'ONDAM en fonction de considérations principalement économiques ;
- contraintes pesant sur les professionnels de santé, qui leur apparaissent arbitraires ;
- méconnaissance de la logique propre de croissance des dépenses de santé où interviennent progrès technique, allongement de l'espérance de vie, aspiration au bien-être ;
- insuffisance des outils dont disposent les pouvoirs publics pour mesurer l'impact financier des évolutions qui affectent le système de santé.
Cette mission était également éclairée par le souhait exprimé par le ministre « que l'ensemble des partenaires du système de santé prenne conscience de l'importance du chemin à parcourir et inventorie les recherches à accomplir ».
1. Une démarche méthodique
Bénéficiant d'un temps relativement long pour mener à bien ses travaux, le groupe de travail s'est donc attaché, tout au long de ses sept réunions, à trouver des solutions acceptables pour l'ensemble des parties.
Pour ce faire, il a mené un important travail méthodologique qui est à la fois un audit de la situation actuelle et un cheminement vers l'élaboration d'une solution technique et consensuelle qui répond aux prescriptions de la lettre de mission.
a) L'élaboration d'un vocabulaire commun et rénové
Selon son auteur, le rapport se caractérise par « une logique de rupture » et d'abord dans le « domaine sémantique » .
Votre rapporteur mesure à cette occasion, comme il a pu le faire pour le rapport Ruellan, combien le dialogue entre les acteurs du système de santé et d'assurance maladie suppose de préalables quant aux terminologies employées et combien la « crispation » ou encore la « méfiance » sont profondes qui bloquent la communication entre ces acteurs.
La clarification sémantique
Le groupe de travail s'est ainsi livré à un exercice sémantique détaillé afin de lever toute ambiguïté de vocabulaire qui pourrait induire des distorsions de compréhension sur les objectifs recherchés, par l'usage de concepts aujourd'hui trop flous ou connotés négativement.
Le rapport rappelle en préalable, à titre historique, que l'ONDAM « traduit une volonté politique forte : il s'agit d'un objectif de dépenses (...) destiné à influer sur l'évolution « naturelle » des dépenses d'assurance maladie conçues comme un sous-ensemble des dépenses de santé » .
Il constate qu'il est souhaité aujourd'hui que cet objectif soit « médicalisé » « c'est-à-dire que des considérations touchant au domaine sanitaire déterminent fondamentalement et prioritairement l'objectif poursuivi tant dans son contenu que dans sa procédure d'élaboration ».
La première définition à laquelle s'attèle le groupe de travail est bien celle de l'ONDAM médicalisé considéré comme « la traduction financière prévisionnelle du champ d'application de la prise en charge collective et obligatoire des dépenses de santé » .
Le rapport précise que la notion de champ d'application de la prise en charge collective et obligatoire des dépenses de santé est une expression plus neutre que celle de panier de biens et de services ; que la formule maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses de santé gagne à être écartée au profit de l'expression évaluation médicalisée de l'évolution des dépenses de santé considérée comme plus précise et, surtout, qui n'affirme pas d'emblée un objectif de régulation. Votre rapporteur observe, à cet égard, que la maîtrise médicalisée s'était elle-même substituée à la maîtrise comptable stigmatisée par tous.
Ce débat sémantique se poursuit tout au long du rapport soit pour éviter les interprétations péjoratives qui peuvent être faites à partir de formules telles que le bon usage de soins ou les bonnes pratiques « qui recèlent un jugement sur l'activité médicale intervenant le plus souvent a priori » et auxquels le rapport préfère, en conséquence, substituer les notions d' amélioration du service médical rendu ou de respect des référentiels ; soit pour faire référence à des concepts connotés négativement comme les références médicales opposables (RMO) lesquelles se voient supplantées par la notion de recommandations pour la pratique clinique (RPC) qui sont « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ».
Créer un cercle vertueux pour rompre avec les pratiques anciennes
Le groupe appelle de ses voeux une « démarche empirique et pragmatique fondée sur l'évaluation et l'approche médicalisées », qui doit se substituer aux comportements précédents, réputés donner une trop grande priorité aux éléments d'ordre économique et comptable.
La sévérité dont le rapport fait preuve à l'égard de l'existant est « à la mesure de l'espoir suscité » par les objectifs de la réforme de 1996, qui allaient permettre à la représentation nationale de se prononcer sur la part de la richesse nationale consacrée à la santé et de rendre des arbitrages sur les priorités de santé publique.
Or, pour des raisons qui peuvent tenir à la fois de l'insuffisance de la volonté politique et de l'imperfection des outils d'évaluation, la construction de l'ONDAM s'est cristallisée autour d'une logique budgétaire au détriment de l'ancrage sanitaire.
Facteur aggravant de cette dérive, aucun ONDAM, à l'exception de celui de 1997 n'a été respecté. Cette décrédébilisation, selon les termes du rapport, est encore accentuée par le manque de réalisme des taux de progression annuels retenus par les gouvernements successifs et par l'usage de la technique du rebasage qui « ne va pas non plus dans le sens de la transparence » .
b) Le choix d'une méthode par élimination successive
Au titre de la définition des outils nécessaires aux pouvoirs publics pour « mesurer l'impact financier des évolutions qui affectent le système de santé » , le groupe de travail passe au crible les déterminants fondamentaux des dépenses de santé et apprécie leur impact sur la construction de l'ONDAM.
Eliminer les fausses pistes
Tout d'abord, le rapport ne remet pas en cause le concept même de l'ONDAM.
Pour peu qu'il lui soit donné un incontestable ancrage sanitaire, l'ONDAM peut, tout à la fois, être « l'occasion d'un grand débat national » , « influencer, en les objectivant, les nécessaires arbitrages entre fonctions collectives » , « constituer un instrument de communication considérable (permettant de réaliser des choix) avec beaucoup plus de transparence et de cohérence » , donner enfin à la « responsabilisation de chacun (...) toute sa légitimité » .
Le groupe écarte ensuite deux approches possibles de la médicalisation de l'ONDAM :
- « l'approche par les besoins de santé car elle ne saurait comporter de caractère opératoire pour la détermination d'un ONDAM médicalisé, eu égard à l'imprécision qui est attachée à la notion de « besoins de santé » dont les aspects subjectifs apparaissent prééminents » ;
- « l'approche par le coût des pathologies car elle s'avère trop descriptive et trop analytique pour l'utilisation qui pourrait en être faite dans le cadre de l'élaboration prospective d'un ONDAM médicalisé ».
Faire le tri entre les déterminants des dépenses de santé
L'un des apports des travaux du groupe tient à l'étude à laquelle il procède des déterminants des dépenses de santé.
Il distingue ainsi :
- ceux qui relèvent plutôt de l'« infrastructure » (environnement, croissance économique, âge et vieillissement, progrès technique, épidémiologie) ;
- et ceux qui relèvent de la « superstructure » (représentations de la santé, organisation sociétale, comportements socio-culturels, système de santé et système de protection sociale).
Cette classification est examinée à la lumière de trois critères discriminants : la nature de l'incidence des déterminants sur l'évolution des dépenses, la quantification de leur impact sur ces dépenses et enfin leur aptitude à être réformés à court ou moyen terme.
Le groupe de travail distingue alors :
- les déterminants à forte inertie, dont la réformabilité ne peut être appréhendée que dans le long terme : ce sont la croissance économique, l'épidémiologie, les représentations de la santé, et, bien sûr, l'âge et le vieillissement ;
- les déterminants liés aux facteurs environnementaux ou humains, pour lesquels une action ne peut se concevoir qu'à moyen terme : ce sont l'organisation sociétale, l'environnement et la nutrition et le progrès technique ;
- « les déterminants sur lesquels une action à court terme peut être entreprise en influant sur les acteurs (professionnels de santé, institutions et patients) et en produisant ses effets sur la durée » : ce sont les systèmes de santé et de protection sociale ainsi que les comportements socio-culturels.
Cette analyse, on l'aura compris, permet :
- de faire apparaître le poids des déterminants dont la réformabilité est faible à court et moyen terme, et qui « peuvent expliquer à eux seuls 3 à 3,5 points en volume de l'évolution des dépenses de santé » ;
- de constater, a contrario , que « restent donc sur les quelque 7,5 points d'évolution aujourd'hui constatés en valeurs (...) 4 à 4,5 points sur lesquels une action volontariste peut avoir une certaine portée » ;
- de conclure ultérieurement (voir ci-après) au « caractère nécessairement relatif » de l'opposabilité de l'ONDAM : « l'ensemble des acteurs de santé (...) ne saurait se voir opposer un pourcentage d'évolution des dépenses qui ne leur serait pas totalement imputable » .
Cette démonstration méritait effectivement d'être faite.
2. Le bon usage de la boîte à outils dans la construction de l'ONDAM
Avant même d'aborder l'architecture de l'élaboration et du suivi, d'un ONDAM médicalisé, le rapport consacre un long développement aux leviers d'action permettant de « rationaliser les dépenses de santé sur le plan médical en insistant sur la qualité des soins et de la prise en charge » .
a) L'inventaire des outils
Dès lors que le rapport identifie des déterminants sur lesquels « une action volontariste peut avoir une certaine portée » , le groupe s'attache à recenser les leviers d'action. Ces développements sont à la fois au centre de « l'évaluation médicalisée de l'évolution des dépenses de santé » (nouvelle terminologie de la maîtrise médicalisée) et explicitent les « actions correctrices » permettant de passer du « brut » au « net » pour le champ d'application de la prise en charge obligatoire et collective des dépenses de santé (alias panier de soins) (cf. ci-après).
Le rapport distingue trois leviers d'action : le levier de l'organisation des soins, celui de la responsabilisation des acteurs et, enfin, celui des pratiques et des prestations.
Il en résulte trois séries de recommandations distinguant les actions correctrices elles-mêmes et les actions d'accompagnement.
« Les recommandations attachées à la coordination des soins
« Les recommandations relatives aux actions correctrices
« 1° Encourager la coordination des soins en rationalisant le cheminement du patient dans le système de santé et en développant les réseaux de santé formalisés.
« Il s'agira, en particulier, de mettre en évidence les notions de savoir-faire et de savoir être, indispensables au plein succès d'un réseau de santé.
« 2° Elargir le rôle du SROS, par une extension au domaine médico-social, voire à l'ensemble des soins de ville, par une prise en compte du « politique » en amont de son application et par la prise en considération valorisée des avis de la communauté scientifique.
« 3° Optimiser le transfert du patient dans le système de soins ; ce transfert doit devenir un moment fort dans le processus de soins, rationalisant les orientations par la création, dès l'entrée en court séjour, d'une fiche informatisée de transfert.
« 4° Développer la concertation et la contractualisation entre structures de soins par la promotion de la culture du contrat.
« Une fongibilité accrue des enveloppes financières consacrées aux différents types d'hospitalisation (court séjour, SSR, hospitalisation à temps partiel, hospitalisation à domicile) doit faciliter cette culture du contrat, en rendant possible, en particulier, certains transferts de postes entre structures.
« Les recommandations relatives aux actions d'accompagnement
« 1° Réduire l'opacité du système de santé en mettant l'accent sur la nécessaire optimisation de son système d'information ; la poursuite de l'harmonisation des statistiques entre le public et le privé et la généralisation du codage des actes sont indispensables à court terme.
« 2° Expérimenter le principe de « discrimination positive » en matière d'implantation des professionnels de santé ; les actions conduites dans le domaine de la démographie médicale doivent être le fait d'une structure unique.
« 3° Revaloriser la santé publique et l'économie de la santé à l'Université.
« 4° Rendre plus attractive la formation continue des professionnels de santé qui fera plus de place aux recommandations pour la pratique clinique.
« Les recommandations attachées à la responsabilisation des acteurs
« Les recommandations relatives aux actions correctrices
« 1° Lutter contre les affections iatrogènes dont les infections nosocomiales à partir de la promotion d'aides à la prescription et d'un « intéressement » des établissements.
« 2° Développer des programmes de prévention primaire et secondaire s'appuyant sur les progrès de la médecine prédictive.
Il s'agit de valoriser le principe de « discrimination positive », en faveur des assurés, voire des professionnels, qui adhèrent aux programmes de santé publique.
« 3° Encadrer certains actes ou prescriptions, comme la visite, le générique ou l'antibiothérapie, à partir d'actions ciblées de communication et de procédures de discriminations tarifaires.
« Les recommandations relatives aux actions d'accompagnement
« 1° Encourager l'accréditation des structures de soins par l'instauration de procédures budgétaires incitatives.
La qualité des soins et de la prise en charge doit y occuper une place plus importante.
« 2° Généraliser, conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, la tarification à l'activité dès 2004 et encourager les recherches relatives à une tarification attachée au patient, à son cursus et à l'évolution de son état, plutôt qu'aux structures d'accueil elles-mêmes. De plus, les rémunérations au forfait, ainsi que la diversification de la tarification doivent être développées dans le cadre conventionnel pour les soins de ville.
« 3° Accroître la responsabilisation des patients en optimisant la pertinence des messages par des choix appropriés des lieux et des segments du public concernés.
« 4° Encourager les contrats de pratiques professionnels tout comme les accords de « bon usage des soins », car ils signent le processus « vertueux » de certaines dispositions conventionnelles.
« Les dispositifs concertés de certification et d'habilitation des professionnels de santé doivent être développés.
« 5° Approfondir la mise en place du dossier du patient pour favoriser la coordination des soins et la responsabilisation des intéressés.
« Les recommandations attachées à l'évaluation des pratiques et des prestations
« Les recommandations relatives aux actions correctrices
« 1° Promouvoir les recommandations pour la pratique clinique (RPC) et l'évaluation des pratiques professionnelles, en tant qu'action correctrice « de bout de chaîne », tant pour les soins ambulatoires que pour l'hospitalisation.
« Il s'agit d'intervenir positivement aux trois niveaux que constituent leur conception, la communication dont elles doivent faire l'objet, et leur exécution.
« Suivre les principales pathologies, sur le mode récemment proposé pour le cancer ; une approche transverse de ces pathologies à partir, par exemple, de l'imagerie médicale peut se concevoir.
« 3° Suivre les grands consommants atypiques, à partir de l'utilisation du système d'information des régimes d'assurance maladie.
« Les recommandations relatives aux actions d'accompagnement
« 1° Mieux coordonner l'action des agences nationales.
« 2° Permettre au service médical du régime général de jouer pleinement son rôle d'expert médical en le positionnant sur son coeur de métier.
« 3° Optimiser l'organisation du régime général par une rationalisation de son réseau et par l'encouragement des liens relationnels entre cadres administratifs et praticiens conseils.
b) Assembler les pièces constitutives de l'ONDAM médicalisé
Réaliser l'assemblage des déterminants constitutifs de l'ONDAM médicalisé suppose de franchir encore deux écueils, le premier est celui du calendrier avec notamment la contrainte du vote de la loi de financement de la sécurité sociale, le second est de donner un visage à l'opposabilité qui émanera de cette construction.
Le calendrier
Première étape durant l'année n-1, la Conférence nationale pour la santé (CNS) proposera le financement d'une dizaine d'études portant sur les procédures d'évaluation et de quantification des résultats d'actions correctrices priorisées.
L'objectif de ces études est de permettre un début de réalisation des actions correctrices dès l'automne de l'année n-1 et au printemps de l'année n.
La totalité des actions correctrices se déroulera jusqu'à l'automne de l'année n. A ce moment, elles seront colligées dans le rapport que la CNS transmettra à la représentation nationale pour la détermination de l'ONDAM de l'année n+1.
Le groupe souligne que le cadre conventionnel entre les professionnels de santé et les gestionnaires de l'assurance maladie est bien entendu incontournable pour accueillir nombre de ces actions.
Sur la base du résultat provisoire ou définitif des actions précitées, la CNS analysera l'impact prévisionnel des déterminants fondamentaux de la santé publique pour l'année n+1.
Ainsi, c'est à partir des dépenses constatées, réalisées en n-1, que la CNS pourra, en cours d'exercice, contribuer à la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année n+1 ;
« Elle proposera au gouvernement, en liaison avec le ministère et la représentation nationale, le champ d'application de la prise en charge collective obligatoire « nette » pour l'année n+1 à la session d'automne de l'année n et, par conséquent, le montant prévisionnel des dépenses de santé, duquel découle, comme on le sait , l'ONDAM médicalisé prévisionnel n+1 .
« Simultanément, la représentation nationale interviendra une première fois en amont, au cours de la session de printemps de l'année n, pour définir les objectifs et priorités de santé publique après un examen de l'état sanitaire de la nation », sur la base d'un premier rapport de la conférence nationale de la santé ».
Les modalités de suivi de l'ONDAM médicalisé doivent être renforcées pour donner une place importante à la concertation. Les instances conventionnelles et la CNS doivent jouer un rôle explicite en la matière au cours des quatre premiers mois de l'année n+1. « Ce suivi renvoie au concept d'opposabilité de l'ONDAM médicalisé que l'on envisagera au niveau de ses caractéristiques ».
L'opposabilité
Le groupe de travail arrive à la conclusion que l'opposabilité découle logiquement de la concertation qui a présidé la construction de l'ONDAM médicalisé.
Cette opposabilité s'inscrit elle-même dans un processus conventionnel.
« (...), il apparaît possible de contractualiser l'évolution des dépenses de santé » et « les accords de bons usage de soins, ainsi que les contrats de santé publique peuvent servir de support à ce suivi, tant sur le plan macroéconomique qu'au niveau individuel ».
Le rapport laisse à l'Etat et aux partenaires conventionnels la définition des procédures à mettre en place en cas de dépassement de l'ONDAM médicalisé.
Enfin, le groupe de travail considère que la prise en compte d'éléments d'ordre médical ou organisationnel complexes induit nécessairement la pluriannualité de l'ONDAM médicalisé et estime qu'il est difficile d'échapper à une déclinaison régionale de l'ONDAM médicalisé.
En conclusion, le groupe de travail considère avoir fait la preuve qu'il est possible d'introduire de la rationalité dans la détermination de l'ONDAM, en se préoccupant essentiellement de la qualité des soins dispensés et de la prise en charge afférente.
* 35 Discours de M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, devant la commission des comptes de la sécurité sociale le 15 mai 2003.
* 36 Ibidem.
* 37 Cf. compte rendu des auditions annexé au présent rapport.