DEUXIÈME PARTIE
-
ASSURANCE MALADIE
I. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DU PARLEMENT
Première difficulté majeure à laquelle est
confronté le Gouvernement : les effets de la croissance
économique et de l'augmentation des prélèvements masquent
mal le dérapage des dépenses d'assurance maladie en 1998 et 1999.
L'augmentation des recettes, pourtant, a été massive : la
branche maladie du régime général percevra, en 2000, 50
milliards de francs supplémentaires par rapport à 1998 et a
reçu, en 1999, 25 milliards de plus qu'en 1998.
Cette augmentation massive des recettes traduit les effets de la croissance
économique, mais aussi de l'augmentation des
prélèvements : pour la seule opération de
substitution de CSG maladie aux cotisations, le gain de l'ensemble des
régimes maladie a représenté 9,3 milliards de francs
en 1999 et sera de 9,4 milliards de francs en 2000.
Pourtant les déficits de la branche maladie demeurent très
élevés : selon la Commission des comptes, en effet, le
déficit de la branche maladie du régime général
s'est élevé, en 1998, à 15,9 milliards de francs et,
en 1999, à 12,1 milliards de francs. En 2000, il
représenterait, toujours selon les comptes tendanciels de la Commission
des comptes, 3,7 milliards de francs.
(en milliards de francs)
CNAMTS maladie |
1997 |
% |
1998 |
% |
1999 |
% |
2000 |
% |
Recettes |
558,8 |
6 |
577,4 |
3,3 |
602 |
4,3 |
630,7 |
4,8 |
Dépenses |
573,2 |
1,8 |
593,3 |
3,5 |
614 |
3,5 |
634,4 |
3,3 |
Variation du fonds de roulement |
- 14,4 |
|
- 15,9 |
|
- 12,1 |
|
- 3,7 |
|
Source : Commission des comptes
En fait, après l'inflexion notable de la croissance des dépenses
d'assurance maladie constatée en 1997 (à la suite du plan
Juppé, les dépenses n'ont progressé que de 1,7 % en 1997),
les chiffres constatés par la Commission des comptes montrent que le
rythme annuel de progression des dépenses s'élève
désormais à 3,5 %.
Ce rythme est trois fois plus élevé que celui que s'était
engagé à faire respecter le Gouvernement dans le plan pluriannuel
de finances publiques présenté en décembre 1998.
Ce dérapage des dépenses peut être apprécié
en ce qui concerne l'agrégat le plus significatif, car il résulte
d'un vote du Parlement : l'ONDAM.
Les chiffres publiés par la Commission des comptes montrent cette
dérive :
Objectifs fixés dans les lois de financement et réalisations
(en milliards de francs)
|
1997 |
1998 |
1999 |
Objectif loi de financement |
|
|
|
- en milliards de francs |
600,2 |
613,8 |
629,9 |
- en évolution (%) |
1,7 % |
2,3 % |
2 ,6 % |
Réalisation |
599,5 |
623,6 |
643* |
Ecart entre réalisation et objectifs en milliards de francs |
- 0,7 |
+ 9,8 |
+ 13,1* |
Variation constatée par rapport à l'année précédente |
1,5 % |
4 % |
3,1 %* |
*
Prévisions
Source : Commission des comptes
Dans la loi de financement pour 1999, comme dans le projet de loi de
financement pour 2000, aucune réponse n'a été
apportée par le Gouvernement à la constitution de nouvelles
dettes pour l'assurance maladie, notamment en termes de financement du
déficit.
A. LA DÉRIVE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE FAIT PERDRE DE SA SUBSTANCE AU VOTE DE L'ONDAM PAR LE PARLEMENT
Dans
l'esprit du constituant et du législateur organique qui ont
institué les lois de financement de la sécurité sociale,
le vote de l'ONDAM ne correspondait pas à l'ouverture d'un volume
limitatif de crédits : les assurés sociaux devaient pouvoir
être remboursés de leurs dépenses en cas de
dépassement de l'objectif voté par le Parlement.
Ce vote n'en avait pas moins une portée normative, une série de
mécanismes responsabilisants découlant du vote du Parlement et le
traduisant dans des dispositifs conventionnels entre l'Etat et l'assurance
maladie, puis entre l'assurance maladie et les professionnels et
établissements de santé, devait permettre le respect de l'ONDAM.
En cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et
le législateur organique avaient prévu que des lois de
financement rectificatives devaient acter ce dépassement et proposer des
mesures correctrices.
Or, depuis l'entrée en fonctions du Gouvernement, aucun projet de loi de
financement rectificatif n'a été déposé devant le
Parlement. Dans les projets de loi de financement annuels, le Gouvernement
propose seulement au Parlement d'adopter un nouvel ONDAM, en
" faisant
comme si "
il ne s'était rien passé, comme si les
déficits ne devenaient pas des dettes. Le vote du Parlement perd de sa
substance.
On rappellera que l'ONDAM, qui vise à retracer les dépenses
liées à l'activité des professionnels et
établissements de santé dans tous les régimes obligatoires
de base, comprend :
- les prestations en nature et en espèces des risques assurance maladie
et accidents du travail correspondant au remboursement de dépenses de
soins de santé ;
- les seules prestations en nature correspondant à de tels
remboursements pour le risque maternité.
L'ONDAM ne comprend, ni les prestations en espèces du risque
maternité, ni les prestations en espèces d'incapacité
permanente du risque accidents du travail.
Il se décompose en quatre agrégats :
- l'objectif " soins de ville ", c'est-à-dire les honoraires,
les prescriptions et les indemnités journalières maladie ;
- l'objectif " établissements sanitaires " correspondant
à l'activité des établissements sous dotation globale (et
les hôpitaux militaires) ;
- l'objectif " établissements médico-sociaux ", qui
correspond à l'activité de ces établissements pour
personnes âgées, handicapées ou enfants
inadaptés ;
- l'objectif " cliniques privées " correspondant à
l'activité des établissements sous objectif quantifié
national et celle des établissements privés qui n'entrent pas
dans le champ de cet OQN.
1. L'ONDAM 1998 a été dépassé de près de 10 milliards de francs
L'ONDAM 1998 avait été fixé par le Parlement à 613,8 milliards de francs, en progression de 2,3 % par rapport à 1997. En réalisation, les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM se sont élevées à 623,6 milliards de francs, soit 9,8 milliards de plus que l'objectif voté par le Parlement.
ONDAM 1998
(en milliards de francs et en pourcentage)
|
1997 comptes |
1998 objectif |
1998 comptes |
Evolution 98/97 |
I. Métropole |
585,9 |
598,8 |
608,7 |
3,9 |
I.1. Soins de ville |
261,3 |
267,5 |
276,2 |
5,7 |
I.2. Etablissements |
324,6 |
331,3 |
332,6 |
2,5 |
I.2.1. Etablissements sanitaires |
243,5 |
248,4 |
247,5 |
1,6 |
I.2.2. Médico-social |
40,4 |
41,5 |
43 0 |
6,4 |
I. 2.3. Cliniques |
40,6 |
41,4 |
42 0 |
3,4 |
II. Français à l'étranger |
0,9 |
0,9 |
1,2 |
36,7 |
III. DOM |
12,7 |
13,3 |
13,6 |
7,5 |
Marge manoeuvre (écart entre ONDAM et somme des objectifs sectoriels) |
|
0,886 |
|
|
Objectif national ou réalisation nationale |
599,5 |
613,8 |
623,6 |
4 |
Source : Direction de la sécurité
sociale
Les progressions sectorielles les plus élevées, par rapport au
taux moyen attendu de 2,3 %, ont ainsi concerné les
établissements médico-sociaux (+ 6,4 %), les soins de
ville (+ 5,7 %) et les cliniques privées (+ 3,4 %). En
revanche, les dépenses des établissements sanitaires ont
progressé moins que ce taux attendu avec une augmentation de seulement
1,6 %.
Pour les établissements médico-sociaux, le dépassement
doit être apprécié par rapport à un objectif 1998
(3,12 %) supérieur au taux moyen de progression de l'ONDAM.
Il concerne surtout les établissements accueillant des enfants
inadaptés et des adultes handicapés, et est dû pour
moitié à des transferts du secteur sanitaire et des soins de
ville vers le secteur médico-social.
Pour les soins de ville, la Commission des comptes a observé que le
montant du dépassement constaté, soit 8,7 milliards de
francs, s'est réparti en fractions à peu près
égales entre les dépenses médicales et les autres soins de
ville, c'est-à-dire celles qui correspondent à
l'activité :
- des chirurgiens-dentistes et sages femmes,
- des médecins salariés des centres de santé,
- des prescripteurs non libéraux.
L'ensemble de ces dépenses qualifiées d'" autres soins de
ville " a progressé de 11,2 % en 1998. En leur sein, les
dépenses des prescripteurs non libéraux ont progressé de
36 %.
Ces taux de progression très élevés, pour des
dépenses qui ne représentent qu'un cinquième des
dépenses réalisées en ville, ont entraîné un
dépassement de l'objectif d'environ 4 milliards de francs.
Le reste du dépassement est imputable aux dépenses
résultant de l'activité des médecins libéraux
(honoraires et prescriptions).
Les taux d'évolution fournis par la Commission des comptes sont les
suivants :
Généralistes |
3,8 |
Honoraires |
4,1 |
Prescriptions |
3,7 |
Spécialistes |
5,1 |
Honoraires |
3,3 |
Prescriptions |
7,7 |
Ensemble |
4,2 |
Honoraires |
3,7 |
Prescriptions |
4,5 |
Tous les
postes recensés dans ce tableau ont eu une progression supérieure
à l'objectif. Mais les progressions les plus significatives ont
été celles des prescriptions des médecins
spécialistes (+ 7,7 %) et celles des honoraires des médecins
généralistes (+ 4,1 %).
La forte progression des prescriptions de l'ensemble des médecins
libéraux (+ 4,5 %) et la très forte croissance des prescriptions
des médecins hospitaliers exécutées en ville (+ 36 %)
ont notamment entraîné une augmentation de 8,1 % des
dépenses de médicaments pour le régime
général.
Enfin, le dépassement du poste cliniques privées doit être
apprécié par rapport au taux de progression de 1,85 %
autorisé en début d'année. Il s'est élevé,
en réalisation, à 1,97 %.
2. L'ONDAM 1999 sera dépassé de 13,1 milliards de francs
L'ONDAM
1999 a été fixé à 629,9 milliards de francs
par la loi de financement de la sécurité sociale, en progression
de 2,6 % par rapport à l'ONDAM 1998. Anticipant le rebasage
décidé par le Gouvernement dans ce projet de loi de financement
pour 2000, la Commission des comptes affirme que
" si, pour
déterminer l'objectif 1999, on avait appliqué le taux de
2,6 % à la réalisation 1998, le dépassement ne serait
cependant que de 3,3 milliards de francs au lieu des 9,8 milliards de
francs enregistrés en 1998 ".
Cette affirmation est exacte, et l'on pourrait aussi bien dire, si l'on voulait
à tout prix démontrer que la situation s'améliore, que si
l'on avait fixé un objectif 1999 supérieur de 13,1 milliards
de francs à celui qui a été voté par le Parlement,
aucun dépassement n'aurait été constaté en fin
d'année...
La réalité est que les dépenses d'assurance maladie du
régime général ont progressé, en 1999, de
3,5 %, et que ce taux élevé est identique au taux
constaté en 1998.
Il n'y a donc, ni aggravation, ni amélioration de la situation,
simplement le maintien d'un taux de progression très élevé
des dépenses.
Les prévisions de la Commission des comptes pour l'année 1999 se
fondent sur les données fournies pour les six premiers mois de
l'année par la CNAMTS, la MSA et la CANAM. La Commission estime que le
dépassement de 13,1 milliards de francs de l'objectif sera
essentiellement imputable à celui des soins de ville, qui serait de 13
milliards de francs.
•
Les soins de ville
Pour l'année 1999, le montant de l'objectif des dépenses de soins
de ville -métropole- a été fixé à 274,7
milliards de francs pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie.
Des changements d'affectation de certaines dépenses au sein des
différentes enveloppes qui composent l'objectif national de
dépenses d'assurance maladie ont nécessité la
révision à la hausse de 730 millions de francs du montant de la
base 1998 de l'objectif des dépenses de soins de ville, soit
268,2 milliards de francs.
Les transferts de champ qui ont affecté l'objectif de soins de ville, en
1999, concernent les postes de dépenses suivants :
- les dépenses d'oxigénothérapie qui ont été
intégrées à compter du 1
er
janvier 1999
dans les dépenses de soins de ville ;
- 11 médicaments destinés à des patients ambulatoires sont
sortis de la réserve hospitalière et le financement de ces
médicaments a été comptabilisé, à compter du
1
er
janvier 1999, au sein de l'enveloppe " soins de
ville " ;
- les Centres d'action médico-sociale précoce, dont
l'activité était préalablement retracée au sein de
l'ONDAM dans les dépenses de soins de ville ont été,
à compter du 1
er
janvier 1999, intégrés dans
l'enveloppe des dépenses médico-sociales ;
- certains établissements de santé privés, en raison de
leur admission au service public hospitalier, sont désormais
financés par le système de la dotation globale et les
dépenses prises en charge par l'assurance maladie sont donc
intégrées dans l'enveloppe des dépenses
hospitalières. Seules les dépenses d'honoraires et de
prescriptions liées à l'activité précédant
le passage de ces établissements en dotation globale ont donc
été comptabilisées dans l'enveloppe des soins de ville.
Il est difficile, à l'intérieur des dépenses de soins de
ville, de comparer les résultats par profession aux objectifs qui
auraient dû être fixés pour 1999 : il n'y en a pas eu.
En ce qui concerne les dépenses médicales, chaque année,
une annexe aux conventions médicales fixe, pour les médecins
généralistes d'une part, pour les médecins
spécialistes d'autre part, l'objectif prévisionnel
d'évolution des dépenses de l'année. Cet objectif porte
sur les dépenses remboursables engendrées par l'activité
des médecins libéraux de l'ensemble des régimes
d'assurance maladie. Le périmètre concerné est
précisé en annexe de l'avenant annuel à la convention
d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et la CNAMTS.
Cependant, s'agissant des médecins généralistes, il
n'existe pas à ce jour d'annexe à la convention nationale
approuvée par l'arrêté du 4 décembre 1998,
publiée au JO du 5 décembre 1998, puis partiellement
annulée sur décision du Conseil d'Etat en date du 14 avril 1999,
fixant un objectif des dépenses médicales pour l'année
1999.
Et, pour les médecins spécialistes, en l'absence de convention
médicale, le règlement conventionnel minimal
pris par
arrêté du 13 novembre 1998 publié au JO du 14 novembre
1998 actuellement en vigueur n'a pas défini d'objectif de
dépenses pour l'année 1999.
En ce qui concerne les autres dépenses de soins de ville,
c'est-à-dire essentiellement les honoraires et prescriptions des
dentistes et des sages-femmes libéraux, de prescripteurs
salariés
des centres de santé ainsi que les prestations
exécutées en ville prescrites par des médecins
hospitaliers, aucun objectif n'a été fixé, à ce
jour, pour l'année 1999.
Les prévisions de la Commission des comptes, pour les dépenses
médicales, sont les suivantes :
Régime général
(en milliards de francs et en pourcentage)
|
Généralistes |
Spécialistes |
||||
|
1998 |
1999 |
Evolution |
1998 |
1999 |
Evolution |
Honoraires |
23,9 |
24,2 |
1,4 % |
36,5 |
36,9 |
+ 1,1 % |
Prescriptions |
92,3 |
96,7 |
4,8 % |
26,6 |
28,1 |
+ 5,1 % |
•
Les cliniques privées
Les prévisions de la Commission des comptes, pour 1999, font état
d'un dépassement de l'objectif de 367 millions de francs : il n'est
pas encore possible de savoir si ce léger dépassement est
imputable aux cliniques sous OQN ou concerne les établissements hors OQN.
Le bon résultat des cliniques privées s'explique par une faible
croissance des volumes (+ 1,5 % environ) compensée par la baisse
des tarifs décidée par le Gouvernement à la suite du
dépassement constaté en 1998.
Cette baisse a été d'1,95 % pour les cliniques entrant dans le
champ de l'OQN.
L'objectif des cliniques privées était, pour 1999, de
41,3 milliards de francs, dont 39,7 milliards de francs pour les
établissements sous OQN.
•
Les établissements sous dotation globale
Selon la Commission des comptes, les dépenses des hôpitaux publics
sous dotation globale enregistreraient un moindre versement de
548 millions de francs, par rapport à un objectif de 245 milliards
de francs. Les dépenses augmenteraient ainsi, en 1999, de 2,4 % par
rapport à celles constatées en 1998 (qui étaient
déjà en retrait de 700 millions de francs par rapport à
l'objectif pour 1998).
Le moindre versement de 548 millions de francs s'explique par une moindre
déformation de la structure des recettes que celle qui avait
été initialement prévue : la part des dépenses
prises en charge par les assurés sociaux a augmenté plus que
prévu.
•
Les établissements médico-sociaux
En 1999, les dépenses de l'assurance maladie résultant de
l'activité des établissements médico-sociaux
s'élèveront à 44,7 milliards de francs, soit
0,8 milliard de francs de plus que l'objectif initialement fixé.
Le taux de progression des dépenses entre 1998 et 1999 serait de
4 %, contre 6,4 % entre 1998 et 1997.
ONDAM 1999 tous régimes
(en milliards de francs et en pourcentage)
|
1998 |
Objectif 1999 |
Prévision Réalisation/ Dépenses 1999 |
Ecart Prévision/ Objectif |
1999/
|
TOTAL |
623,6 |
629,9 |
643,0 |
13,1 |
3,1 % |
I - Soins de ville |
276,2 |
274,7 |
287,7 |
13,0 |
4,2 % |
II - Etablissements |
332,6 |
339,2 |
339,9 |
0,6 |
2,2 % |
Hôpitaux publics |
247,5 |
254,0 |
253,5 |
- 0,5 |
2,4 % |
Cliniques |
42,0 |
41,3 |
41,6 |
0,4 |
- 0,9 % |
Médico-social |
43,0 |
43,9 |
44,7 |
0,8 |
4,0 % |
III - Français à l'étranger |
1,2 |
0,9 |
1,2 |
0,3 |
1,3 % |
IV - DOM |
13,6 |
13,9 |
14,3 |
0,4 |
4,8 % |
V - Marge de manoeuvre |
|
1,2 |
- 1,2 |
|
|
Ces dépassements importants constatés en 1998 et 1999, qui demeurent sans conséquence si ce n'est la constitution de dettes non financées, font perdre de sa substance au vote du Parlement.
3. En " rebasant " l'ONDAM 2000, le Gouvernement veut dissimuler les dérapages intervenus depuis deux ans et reléguer l'ONDAM au rang de simple " hypothèse économique "
Silencieux sur le financement des déficits
passés, le
Gouvernement présente dans le projet de loi un ONDAM qualifié de
"
rebasé
".
Derrière ce terme technocratique, il faut voir la dissimulation des
déficits passés et une
" remise des compteurs à
zéro ".
Après une progression autorisée par le Parlement des
dépenses d'assurance maladie de 2,3 % en 1998 et de 2,6 % en
1999, le Gouvernement indique en effet, dans l'exposé des motifs sous
l'article 28 du présent projet de loi, que l'objectif national de
dépenses de l'assurance maladie 2000 est
" en progression de
2,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 1999 ".
Cette série de pourcentages ne laisse apparaître aucun
échec et ressemble à une série d'objectifs raisonnables
dans un contexte de croissance économique : 2,3 %, 2,6 %,
2,5 % ; on pourrait croire à un
" fine
tuning "
d'une politique menée avec constance.
Or, si le taux de progression de l'objectif 2000 est calculé par rapport
aux prévisions de réalisations 1999, les taux de 1998 et de 1999
l'étaient par rapport aux objectifs fixés pour l'année
précédente...
En réalité, si l'on utilisait la même méthode de
calcul, le taux pour 2000 serait ainsi de 4,5 % et non de 2,5 %.
Votre Commission ne s'oppose pas, bien entendu, au principe d'une
" remise des compteurs à zéro ",
mais elle
estime qu'une telle opération doit s'accompagner, non seulement de
mesures tendant à financer les déficits et, surtout, de mesures
correctrices de nature à inverser la tendance.
Malheureusement, le présent projet de loi ne fait ni l'un, ni l'autre.
Et les propos tenus devant votre Commission par le ministre de l'emploi et de
la solidarité, affirmant que les objectifs des années suivantes
seraient eux aussi calculés par rapport aux réalisations et
comparant le vote de l'ONDAM par le Parlement au choix d'une hypothèse
économique, comme l'indice des prix, sont source de grande
inquiétude : ils remettent en cause l'esprit de la réforme
constitutionnelle et organique de 1996. Or, trois ans après son vote,
cette réforme eut au contraire mérité d'être
confirmée et consolidée.