III. LE RETARD DES OUTILS DE RÉGULATION DE L'ASSURANCE MALADIE

Le budget de la Santé et de la Solidarité accueille les dotations de l'Etat aux outils de régulation de l'assurance maladie prévus par les ordonnances de 1996. La mise en place de ces outils présente trop souvent des retards préjudiciables à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé.

A. L'AGENCE NATIONALE D'ACCRÉDITATION ET D'ÉVALUATION EN SANTÉ

Créée sous la forme d'un établissement public administratif par l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, l'ANAES, au titre de sa mission d'accréditation , est chargée :

- d'élaborer ou de valider, selon des méthodes scientifiquement reconnues, des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles ;

- de diffuser et de favoriser l'utilisation de ces différentiels ;

- de mettre en oeuvre une procédure d'accréditation des établissements sanitaires, qui vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité de leurs services à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels.

Au titre de sa mission d'évaluation , qui concerne les champs hospitalier et ambulatoire, l'ANAES est chargée :

- d'élaborer, de valider et de diffuser des méthodes d'évaluation des soins et des pratiques professionnelles ;

- d'élaborer et de valider des recommandations de bonnes pratiques cliniques et des références médicales et professionnelles en matière de prévention, de diagnostic et de thérapeutique ;

- de donner un avis sur la liste des actes, prestations et fournitures, autres que les médicaments, pris en charge par l'assurance maladie ;

- de réaliser ou de valider des évaluations des technologies médicales.

L'ANAES apparaît donc comme un élément essentiel de la réforme du système de soins , qui doit contribuer à la transparence et à la rationalisation de l'allocation des ressources aux hôpitaux, en complément des données issues du PMSI. Elle s'est substituée à l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM).

Toutefois, l'Agence tarde à se mettre à l'oeuvre. Le décret précisant son organisation et son rôle n'a été pris que le 7 avril 1997. Par ailleurs, l'ANAES a rencontré des difficultés dans le recrutement de son personnel .

Une solution a été apportée par l'article 27 de la loi relative au renforcement de la vielle sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire qui autorise l'ANAES à employer des personnels de droit public par la voie de contrats à durée déterminée, ainsi que des contractuels de droit privé pour des fonctions permanentes ou occasionnelles de caractère scientifique et technique.

La première version du manuel d'accréditation est pour l'instant expérimentée dans une quarantaine d'établissements volontaires, sélectionnés parmi deux cents dossiers de candidature. Elle est distribuée en outre à l'ensemble des établissements. La démarche d'accréditation ne sera cependant officiellement lancée qu'au début de 1999, lorsque la version consolidée du manuel sera achevée.

Le conseil scientifique de l'ANAES doit encore
se prononcer sur le choix des experts en évaluation et en accréditation qui effectueront les visites dans les établissements de santé pour lesquels les opérations de sélection et de recrutement ont débuté. A terme, ces professionnels, qui travailleront à temps partiel pour l'ANAES durant cinq à six semaines sur deux années, seront sans doute plusieurs centaines (200 à 300 dès 1999, 500 à 600 à terme). Ils devront faire l'objet d'une effort particulier en matière de formation ; 2.600 candidatures ont déjà été enregistrées et 75 personnes sont déjà en cours de formation.

Il reste enfin à constituer le collège d'accréditation, qui devra être installé au plus tard le 1 er mars prochain . Il n'est apparemment pas aisé de trouver des personnes disponibles durant trois ans pour une fonction dont la charge peut être évaluée entre un mi-temps et un temps plein, même dans le secteur public. En outre, se pose toujours le problème résultant de la jurisprudence du Tribunal des confits sur le recrutement de personnels privés par voie de contrat.

L'agence, qui emploie aujourd'hui 90 personnes, pour un effectif autorisé de 128 à la fin de 1999, est financée par l'Etat et l'assurance maladie. En 1998, la subvention de l'Etat a atteint 37,3 millions de francs et celle de l'assurance maladie 74,7 millions de francs.

Pour 1999, la subvention de l'Etat est simplement reconduite. Cette stabilité s'explique par l'importance des montants mis en réserve par l'ANAES, compte tenu du retard dans sa mise en place . Ainsi, pour l'exercice 1997, son compte financier a-t-il été arrêté à 22,8 millions de francs en dépenses et 86 millions de francs en recettes, soit un excédent de 63,2 millions de francs. En 1998, son budget atteindrait, après décision modificative, 129,4 millions de francs, tandis que la consommation effective des crédits n'atteindrait que 70 millions de francs environ.

Le montant disponible au titre de 1997 et 1998 s'élèverait au total à 90 millions de francs . Il permettra à l'ANAES de commencer les visites avant que les établissements ne versent les redevances. En effet dès 1999, son budget sera augmenté du produit de ces redevances, dont le montant serait de l'ordre de 30.000 francs pour un petit établissement et de 120.000 à 150.000 francs pour les plus importants.

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