III. LE RETARD DES OUTILS DE RÉGULATION DE L'ASSURANCE MALADIE
Le budget de la Santé et de la Solidarité accueille les dotations de l'Etat aux outils de régulation de l'assurance maladie prévus par les ordonnances de 1996. La mise en place de ces outils présente trop souvent des retards préjudiciables à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé.
A. L'AGENCE NATIONALE D'ACCRÉDITATION ET D'ÉVALUATION EN SANTÉ
Créée sous la forme d'un établissement public
administratif par l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée, l'ANAES, au
titre de sa
mission d'accréditation
, est chargée :
- d'élaborer ou de valider, selon des méthodes
scientifiquement reconnues, des référentiels de qualité
des soins et des pratiques professionnelles ;
- de diffuser et de favoriser l'utilisation de ces
différentiels ;
- de mettre en oeuvre une procédure d'accréditation des
établissements sanitaires, qui vise à porter une
appréciation indépendante sur la qualité de leurs services
à l'aide d'indicateurs, de critères et de
référentiels.
Au titre de sa
mission d'évaluation
, qui concerne les champs
hospitalier et ambulatoire, l'ANAES est chargée :
- d'élaborer, de valider et de diffuser des méthodes
d'évaluation des soins et des pratiques professionnelles ;
- d'élaborer et de valider des recommandations de bonnes pratiques
cliniques et des références médicales et professionnelles
en matière de prévention, de diagnostic et de
thérapeutique ;
- de donner un avis sur la liste des actes, prestations et fournitures,
autres que les médicaments, pris en charge par l'assurance maladie ;
- de réaliser ou de valider des évaluations des
technologies médicales.
L'ANAES apparaît donc comme un
élément essentiel de la
réforme du système de soins
, qui doit contribuer à la
transparence et à la rationalisation de l'allocation des ressources aux
hôpitaux, en complément des données issues du PMSI. Elle
s'est substituée à l'Agence nationale pour le
développement de l'évaluation médicale (ANDEM).
Toutefois, l'Agence tarde à se mettre à l'oeuvre. Le
décret précisant son organisation et son rôle n'a
été pris que le 7 avril 1997. Par ailleurs, l'ANAES a
rencontré des difficultés dans le recrutement de son
personnel
.
Une solution a été apportée par l'article 27 de la loi
relative au renforcement de la vielle sanitaire et au contrôle de la
sécurité sanitaire qui autorise l'ANAES à employer des
personnels de droit public par la voie de contrats à durée
déterminée, ainsi que des contractuels de droit privé pour
des fonctions permanentes ou occasionnelles de caractère scientifique et
technique.
La première version du manuel d'accréditation est pour l'instant
expérimentée dans une quarantaine d'établissements
volontaires, sélectionnés parmi deux cents dossiers de
candidature. Elle est distribuée en outre à l'ensemble des
établissements.
La démarche d'accréditation ne sera
cependant officiellement lancée qu'au début de 1999, lorsque la
version consolidée du manuel sera achevée.
Le conseil scientifique de l'ANAES doit encore
se prononcer sur le choix
des experts en évaluation et en accréditation qui effectueront
les visites dans les établissements de santé
pour lesquels
les opérations de sélection et de recrutement ont
débuté. A terme, ces professionnels, qui travailleront à
temps partiel pour l'ANAES durant cinq à six semaines sur deux
années, seront sans doute plusieurs centaines (200 à 300
dès 1999, 500 à 600 à terme). Ils devront faire l'objet
d'une effort particulier en matière de formation ; 2.600
candidatures ont déjà été enregistrées et
75 personnes sont déjà en cours de formation.
Il reste enfin à constituer le collège d'accréditation,
qui devra être installé au plus tard le 1
er
mars
prochain
. Il n'est apparemment pas aisé de trouver des personnes
disponibles durant trois ans pour une fonction dont la charge peut être
évaluée entre un mi-temps et un temps plein, même dans le
secteur public. En outre, se pose toujours le problème résultant
de la jurisprudence du Tribunal des confits sur le recrutement de personnels
privés par voie de contrat.
L'agence, qui emploie aujourd'hui 90 personnes, pour un effectif
autorisé de 128 à la fin de 1999, est financée par l'Etat
et l'assurance maladie. En 1998, la subvention de l'Etat a atteint
37,3 millions de francs et celle de l'assurance maladie 74,7 millions
de francs.
Pour 1999, la subvention de l'Etat est simplement reconduite. Cette
stabilité s'explique par l'importance des montants mis en réserve
par l'ANAES, compte tenu du retard dans sa mise en place
. Ainsi, pour
l'exercice 1997, son compte financier a-t-il été
arrêté à 22,8 millions de francs en dépenses et
86 millions de francs en recettes, soit un excédent de
63,2 millions de francs. En 1998, son budget atteindrait, après
décision modificative, 129,4 millions de francs, tandis que la
consommation effective des crédits n'atteindrait que 70 millions de
francs environ.
Le montant disponible au titre de 1997 et 1998 s'élèverait au
total à 90 millions de francs
. Il permettra à l'ANAES de
commencer les visites avant que les établissements ne versent les
redevances. En effet dès 1999, son budget sera augmenté du
produit de ces redevances, dont le montant serait de l'ordre de
30.000 francs pour un petit établissement et de
120.000 à 150.000 francs pour les plus importants.