II. AUTRES AUDITIONS
Au cours d'une première séance qui s'est tenue dans la matinée du jeudi 19 octobre 1995, sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, la commission a entendu M. Hubert Brin, vice-président de la section des affaires sociales du Conseil économique et social, rapporteur du projet de création d'une « prestation autonomie » destinée aux personnes âgées dépendantes.
M. Hubert Brin a tout d'abord rappelé que le Conseil économique et social (CES) s'était déclaré favorable à l'instauration d'une prestation autonomie pour les personnes âgées dépendantes, prestation d'ailleurs suggérée par lui en 1985.
Le rapporteur de la section des affaires sociales a ensuite exposé la conception du CES. Ce devrait être une prestation légale ouverte à toutes les personnes âgées remplissant les conditions requises, excluant ainsi qu'il s'agisse d'une prestation d'aide sociale. Elle devrait être versée quel que soit le mode d'hébergement, dès l'âge du départ à la retraite pour éviter la coexistence de deux systèmes. Le CES est favorable à une modulation en fonction du degré de dépendance et des caractéristiques de l'environnement social, familial et matériel.
Au terme d'un long débat, le CES s'est prononcé pour l'instauration d'une prestation sans condition de ressources, car le coût de l'absence d'autonomie peut croître très vite et devenir insupportable. S'il devait néanmoins y avoir une condition de ressources, il a souhaité que ce plafond ne soit pas inférieur à celui de la sécurité sociale.
Le CES a approuvé que la prestation soit versée en nature, mais a souhaité que soit instauré concomitamment un congé d'aide à la dépendance sur le modèle du congé parental d'éducation.
M. Hubert Brin a également insisté sur la nécessité de prévoir une formation pour les emplois ainsi créés, en fonction des besoins déterminées par « l'équipe médico-sociale » chargée de fixer le degré de dépendance.
Abordant les modalités de gestion de la prestation, le rapporteur du CES a souhaité que soit mis en place un système simple basé sur la proximité, afin d'éviter les inconvénients de l'allocation compensatrice pour tierce personne.
La décision d'attribution devrait appartenir à l'équipe médico-sociale, sous l'autorité de la « commission départementale » composée des partenaires concernés, conseil général et caisses d'assurance maladie, et chargé de mettre en oeuvre la politique nationale d'aide en l'adaptant au département, d'harmoniser et de contrôler les actions des équipes médico-sociales, constituant ainsi une instance de premier recours, et de procéder à l'agrément et au contrôle des prestataires de services.
Un « fonds national autonomie », établissement public doté d'un comité d'orientation, assurerait le financement de la répartition des fonds et définirait les orientations générales au plan national. Le contrôle et la gestion financière et administrative seraient assurés par les caisses régionales d'assurance maladie.
Abordant la question du financement, M. Hubert Brin a redit que le CES estimait que la prestation ne devait pas relever de l'aide sociale, mais constituait une catégorie nouvelle susceptible, ultérieurement, d'être rattachée à la sécurité sociale. Il conviendrait en effet de prévoir un financement entièrement autonome en raison du risque de voir le coût de la prestation augmenter dans des proportions considérables (40 milliards dans dix ans par exemple). Le financement de type « contribution sociale généralisée (CSG) élargie » devrait être assis sur tous les revenus. Il pourrait être complété par la contribution des départements au titre de l'aide compensatrice pour tierce personne (ACTP).
M. Hubert Brin, tout en reconnaissant certaines qualités techniques au projet de loi, a ensuite exprimé les réserves de fond du CES. Celui-ci craint que le fait de confier cette prestation au département n'aboutisse à rompre l'égalité des citoyens, car il n'est pas prévu de coordination nationale. Il s'oppose à la logique d'aide sociale retenue par le projet et réprouve l'application différée de la prestation aux personnes en établissement. Il regrette également que n'ait pas été institué un « congé d'aide à la dépendance » ni créé un « fonds national autonomie ».
Enfin, le rapporteur a insisté sur l'absence d'un financement clair de la prestation. Si le projet de loi fait référence à un financement du département et à un versement du fonds de solidarité vieillesse, il n'en précise pas les modalités. Cela est d'autant plus inquiétant que le dispositif sera très coûteux à l'avenir. Le partage se fera très certainement, dans ces conditions, au détriment du département, la part de l'État évoluant parallèlement à la dotation globale de fonctionnement.
En conclusion, M. Hubert Brin a évoqué la difficulté de structurer l'offre de services dans les départements d'outre-mer (DOM) et a insisté sur la nécessité de donner un caractère provisoire à la loi, car les expérimentations préalables n'ont pu être menées à leur terme.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a demandé des explications et des compléments d'information sur le « congé d'aide à la dépendance », l'application de la loi dans les DOM, le financement du département, le versement de la prestation en espèce et la proposition de recourir à la CSG.
En réponse, M. Hubert Brin a précisé que la durée du congé ne pouvait être calquée sur le congé parental d'éducation car une réévaluation des modalités d'octroi de la prestation était toujours possible. Il a expliqué que, dans les DOM, la mise en place de l'offre de services risquait de prendre plus de temps car elle n'existait pour l'instant pratiquement pas. Le rapporteur a également rappelé que la part du département devait être fixée non par rapport au montant constaté de l'ACTP, mais par rapport à ce qu'il devrait être, car trop de départements ne respectent pas leurs obligations. Rappelant la position du CES sur le financement par une CSG élargie, il a relevé que ce débat s'inscrivait dans celui de la réforme de la protection sociale.
M. André Jourdain s'est déclaré opposé à la logique retenue par le CES, lui préférant une logique d'aide sociale et a souhaité que la décision d'attribution ne relève pas des équipes médico-sociales.
Mme Joëlle Dusseau s'est interrogée sur la prise en charge de la grande dépendance, a souligné que la commission départementale constituait le niveau pertinent de décision pour éviter les inégalités à l'intérieur même du département et s'est inquiétée du niveau de qualification au regard d'un éventuel recrutement familial, préférant une véritable professionnalisation à cette solution.
M. Jean Madelain s'est déclaré favorable à la logique du CES et à ses propositions et a regretté que le projet de loi intervienne avant le débat sur la protection sociale et la réforme de la fiscalité.
M. Dominique Leclerc s'est inquiété des conditions de cumul du forfait soins et de la prestation autonomie dans le cas des longs séjours et des lits de cure. Il a également regretté que l'on se réfugiât trop derrière l'avis de l'équipe médico-sociale.
M. André Vézinhet a déclaré partager l'avis du CES sur la nature de la prestation, citant l'exemple des résidences-foyers dont l'activité pouvait relever à la fois de l'action sociale et de la sécurité sociale. Il a regretté la confusion du texte sur ce qui relevait de la solidarité spontanée et de la solidarité organisée. Enfin, il a souhaité que le recours à la famille comme auxiliaire de soins soit subordonné à un agrément rigoureux.
M. Bernard Seillier s'est étonné de la position du CES qui accepte l'attribution de l'aide sur un critère de ressources, mais écarte le recours sur succession.
M. Pierre Lagourgue a souhaité des explications sur l'application du dispositif aux DOM.
M. Henri Belcour a insisté sur la nécessité de revoir entièrement les modalités d'intervention du département et s'est interrogé sur les conditions du versement de l'aide à un membre de la famille.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, a rappelé que l'examen de ce texte préfigurait le grand débat sur la protection sociale et s'est interrogé sur les raisons qui avaient fait écarter un dispositif double qui aurait consisté à augmenter l'aide sociale lorsque la personne âgée reste à son domicile, et à majorer la part de la caisse d'assurance maladie lorsqu'elle est en établissement. Cette solution aurait eu le mérite d'éviter de compliquer un peu plus un dispositif départemental déjà très complexe.
Répondant au président Jean-Pierre Fourcade, M. Hubert Brin a précisé que pour le CES, la prestation autonomie ne devait pas être une prestation d'assurance maladie et qu'il fallait distinguer les besoins nés de la dépendance et ceux nés de la maladie. C'est la raison pour laquelle le CES ne souhaitait pas voir la gestion de cette prestation confiée à la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) ou à la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV).
Puis, en réponse aux différents commissaires, M. Hubert Brin a précisé que le recours sur succession ne se concevait que si le financement n'était pas assis sur l'ensemble des revenus. En outre, l'instauration d'un tel recours constituerait un frein au développement de l'aide.
Il a indiqué que le CES souhaitait un développement rapide de l'aide, rendu possible par l'instauration d'un contrôle a posteriori ; dans ces conditions les services d'aide à domicile ne pourront satisfaire toute la demande, ce qui obligera parfois à recourir à un membre de la famille, solution préférable au recours à des contrats emploi-solidarité. Mais il appartiendra à l'équipe médico-sociale d'évaluer les capacités de la famille à répondre aux besoins, lors de l'élaboration du plan d'aide, en présence du médecin de famille et d'un membre de la famille. M. Hubert Brin a d'ailleurs remarqué que la prestation autonomie n'était pas adaptée aux situations de grande dépendance, que l'on trouve le plus souvent en établissement.
Toutefois, le CES refuse l'idée d'une allocation différenciée, ce qui nécessite que l'établissement justifie le besoin d'aide, de telle sorte qu'il n'y ait pas de confusion avec le forfait soins. L'aide à la dépendance concerne en effet la vie quotidienne.
M. Hubert Brin a également rappelé que le CES estimait le coût de l'aide, dans quelques années, à 40 milliards par an, et a précisé que l'offre de services dans les DOM était actuellement peu développée en raison de la faible demande.
Au cours d'une seconde séance qui s'est tenue dans l'après-midi, sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, la commission a poursuivi les auditions sur le projet de loi n° 2 (1995-1996) instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes.
La commission a tout d'abord procédé à l'audition de M. Michel Mercier, vice-président de la commission des affaires sociales de l'Association des présidents de conseils généraux (APCG), accompagné de MM. Philippe Nogrix, vice-président du conseil général d'Ille-et-Vilaine et Bernard Froment, député et conseiller général de la Creuse.
M. Michel Mercier a tout d'abord indiqué que la position de l'APCG sur le projet de loi avait été difficile à établir et que son propos était seulement de présenter les observations d'une association d'élus locaux.
Il a rappelé que la prestation autonomie correspondait à une demande ancienne des présidents de conseils généraux, préoccupés par l'augmentation du coût de la prise en charge des personnes âgées dépendantes du fait de l'allongement de la durée de la vie.
Constatant que la loi organisait mal actuellement la prise en charge de la dépendance, il a souligné que les départements, en pratique, en assumaient seuls le coût par deux moyens :
- un moyen tiré de la loi de 1975, du fait de l'allocation compensatrice de tierce personne (ACTP) qui bénéficie en moyenne, pour 60 %, à des personnes âgées et, pour 40 %, à des personnes handicapées ;
- un moyen plus « pervers », tenant au mode de tarification des établissements d'hébergement des personnes âgées comprenant une section médicale ou de cure de long séjour, qui conduit à imputer sur le budget départemental le coût de prix de la journée d'hébergement de la personne âgée qui excède le montant du forfait hospitalier.
Il a donc souligné que la prestation autonomie n'était pas une construction ex nihilo et a indiqué que l'économie générale du dispositif gouvernemental recevait un avis favorable de la part de l'APCG dans la mesure où il débouchait sur le partage de la charge entre les départements et l'État.
Il a remarqué toutefois que l'APCG réclamait des précisions et aménagements au projet de loi concernant, notamment, la pérennité du financement de l'État.
M. Bernard Froment a ajouté que, contrairement à l'opinion souvent répandue, le projet gouvernemental ne comportait pas que des risques financiers pour la collectivité publique mais qu'au contraire certaines dispositions permettraient de limiter la charge.
Se référant à l'expérience d'allocation autonomie mise en place à titre expérimental par le département de la Creuse depuis le 1er février 1995, sous forme de « chèque service », il a souligné que le dispositif avait permis de créer 190 emplois équivalents temps plein et de réaliser une économie de 10 % sur les dépenses prises en charge par le département.
Il a estimé que le dispositif décourageait par avance ceux qui souhaitaient demander l'allocation dépendance uniquement pour augmenter leurs revenus, et, qu'en outre, le principe de la récupération sur succession des dépenses engagées au titre de la prestation n'existait pas dans le régime actuel.
Tout en s'interrogeant sur l'éventualité d'une augmentation du nombre de bénéficiaires potentiels compte tenu du relèvement du plafond de ressources, il a estimé exagérés les risques de dérive grave du système parfois mis en avant.
M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est interrogé sur la coordination des différents financeurs et des moyens en personnel en matière de dépendance, la question du choix du département de résidence pour déterminer le président du conseil général compétent pour attribuer la prestation, la présence éventuelle des présidents de conseils généraux au conseil d'administration du fonds de solidarité vieillesse, la prise en compte du « potentiel d'accueil » de certains départements, l'instance appropriée pour déterminer les dépenses dites de référence pour les personne âgées à domicile et les conséquences financières de la période transitoire de trois ans prévue par le texte.
En réponse, M. Michel Mercier a tout d'abord relevé que la prestation autonomie, aussi importante soit elle, ne serait que l'un des éléments de la prise en charge des personnes âgées et a indiqué qu'il était favorable à une convention nationale cadre pour déterminer les conditions d'intervention des différents acteurs et financeurs en ce domaine.
S'agissant de l'attribution de la prestation par le département de résidence, il a estimé que c'était une « fausse question » puisqu'en tout état de cause le projet gouvernemental avait prévu la prise en charge par l'État des dépenses supplémentaires intervenant au-delà du seuil légal.
M. Bernard Froment a jugé qu'il serait optimiste de considérer que certaines personnes âgées devenues dépendantes changeraient de département de résidence pour habiter chez leurs enfants et a souligné qu'au contraire, le choix de leur domicile par les personnes âgées se faisait en général de façon quasi définitive à l'âge de la retraite.
Concernant le fonds de solidarité vieillesse, M. Michel Mercier a estimé qu'en l'absence de dispositions claires concernant la ressource qui financerait la prestation autonomie au sein du fonds, la présence de l'APCG au conseil d'administration serait une garantie de la pérennité du financement par l'État.
En tout état de cause, il a souhaité que la trésorerie du fonds soit organisée de manière à permettre le remboursement trimestriel des dépenses engagées par les départements.
M. Bernard Froment a insisté sur la nécessité de prendre en compte au titre du fonds, non seulement les dépenses d'allocation mais également les frais de gestion, y compris les frais de l'équipe médico-sociale.
M. Philippe Nogrix a souhaité que les textes laissent la plus grande souplesse en matière d'intervention et de gestion des effectifs de l'équipe médico-sociale.
Concernant la période transitoire de trois ans prévue par le projet de loi pour fixer le point de départ de l'évaluation de la participation annuelle des départements, M. Michel Mercier a estimé que, pour tenir compte de l'incidence comptable sur les établissements d'hébergement de la mise en oeuvre de la prestation autonomie, un délai minimum de cinq ans serait approprié.
Enfin, il a souhaité qu'un bilan financier du dispositif soit dressé par un organisme administratif indépendant et il a estimé, à cet égard, que la commission d'évaluation des charges serait une instance acceptable.
M. Jean Madelain s'est interrogé sur la nature juridique de la prestation autonomie. Il s'est demandé si l'extension immédiate du dispositif aux personnes hébergées ne risquait pas de provoquer une diminution de l'ouverture de nouvelles sections de cure médicale dans les établissements de soins et s'est inquiété des risques d'explosion financière du dispositif proposé.
M. André Jourdain s'est interrogé sur l'éventuelle intervention de la commission d'admission à l'aide sociale avant attribution de la prestation autonomie, la possibilité de prévoir la mise en oeuvre de l'obligation alimentaire à l'initiative des départements et le caractère flou de la prestation autonomie et des dépenses qu'elle recouvre.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, a regretté que la conception du projet de loi et, en particulier, celle de l'article 3 du texte s'inspire du dispositif du revenu minimum d'insertion qui fait apparaître des dérives considérables. Il s'est demandé si l'APCG accepterait la suppression de l'article 32 du projet de loi prévoyant un partage des dépenses d'autonomie entre communes et départements. Il s'est interrogé enfin sur l'application du dispositif aux personnes âgées en établissement d'hébergement en rappelant que la mise en oeuvre de la prestation pour les personnes âgées à domicile était plus créatrice d'emploi.
Concernant la nature juridique de la prestation autonomie, M. Michel Mercier a estimé qu'il s'agissait d'une prestation « sui generis » qui n'était pas à proprement parler nouvelle compte tenu des dispositifs existants et donc que l'objectif du projet de loi était d'assurer une meilleure organisation de la prise en charge de la dépendance.
S'agissant de l'ouverture de sections de cure médicale, il a considéré que la prestation autonomie ne pourrait tout prendre à sa charge et qu'il appartiendrait toujours à l'État de créer les établissements de cure et de long séjour. Il a insisté sur la nécessité de bien distinguer dans le dispositif ce qui relèverait de l'action sanitaire de la prise en charge de la dépendance.
Du point de vue de la lutte contre le chômage, il a souligné que le versement de la prestation autonomie pour les personnes âgées dépendantes placées en établissement d'hébergement créerait des emplois dans ces établissements, même s'il s'agirait d'emplois d'une autre nature que ceux de travailleurs à domicile.
Il a remarqué que si la prestation autonomie n'était pas versée aux personnes dépendantes hébergées, le législateur devrait alors impérativement résoudre le problème du maintien ou non de l'ACTP car il ne serait pas possible que le département soit la seule collectivité à financer la prise en charge de la dépendance dans les établissements.
M. Philippe Nogrix, insistant sur la nécessité de prendre en compte aussi bien la contrainte financière que celle liée à la prise en charge de la dépendance, illustrée par l'allongement d'un trimestre de plus par an de la durée de vie moyenne, s'est inquiété des conséquences dangereuses d'un recul du départ des personnes âgées en établissement d'hébergement si la prestation autonomie ne devait pas être applicable à ces établissements.
M. Bernard Froment a constaté que dans la Creuse, le ratio de création d'emplois par rapport au nombre de personnes attributaires de la prestation était de 0,25 et a souligné qu'il fallait prendre en compte aussi bien les emplois à domicile, laissés à la liberté de choix de la personne âgée, que les emplois d'utilité sociale et d'insertion qui seraient créés par les chefs d'établissement dans les établissements d'hébergement.
M. Philippe Nogrix a fait état dans l'Ille-et-Vilaine d'un taux analogue d'un emploi créé pour quatre dossiers de prestation autonomie ouverts.
Concernant l'intervention de la commission d'admission à l'aide sociale, M. Michel Mercier a estimé que l'on ne pouvait pas interdire à cette commission d'examiner ces dossiers et qu'il serait normal que la commune puisse se prononcer dans la mesure où il lui serait demandé de participer financièrement mais il a souligné que les commissions cantonales d'aide sociale seraient plus efficaces en milieu rural qu'en milieu urbain.
Il a précisé que si l'APCG ne demandait pas la mise en oeuvre de l'obligation alimentaire, il était en revanche souhaitable de prévoir une récupération sur succession, éventuellement au premier franc, en tenant compte des donations intervenues dès cinquante ans.
Évoquant la question du libre choix du département pour la mise en oeuvre de la récupération sur succession, il a souligné les risques d'inéquité et de rupture de l'égalité entre les citoyens sur le territoire national que cette faculté ferait courir au dispositif
M. Philippe Nogrix a approuvé le principe de la récupération sur succession en souhaitant toutefois qu'un « quotient familial » permette de tempérer l'application de cette mesure pour les familles nombreuses.
S'agissant de la nature de la prestation, M. Michel Mercier, soulignant que le dispositif du RMI ne devait pas être « un modèle absolu » à suivre dans tous les cas, a souhaité que l'article 3 du projet de loi inscrive la prestation autonomie dans le cadre du droit général de l'aide sociale.
Il a considéré que si la prestation autonomie devait être versée uniquement aux personnes âgées à domicile, l'APCG demanderait vraisemblablement la suppression de l'ACTP.
En réponse à M. Jean-Pierre Fourcade, président, qui s'interrogeait sur les conséquences des retards pris par certains départements en matière de financement de l'ACTP, M. Michel Mercier a précisé que ces retards ne constituaient pas une violation de la loi mais qu'ils résultaient d'une certaine confusion dans la rédaction des textes. Il a estimé que pour fixer le montant des dépenses dites de référence, il conviendrait donc de mieux tenir compte, dans les critères d'évaluation, du nombre de personnes âgées dans le département plutôt que de s'en tenir à des éléments de nature essentiellement financières.
M. Bernard Froment a ajouté qu'il faudrait tenir compte également de la richesse relative de chaque département.
Puis la commission a procédé à l'audition de MM. Jean-Marie-Spaeth, président, et Raoul Brillet, directeur, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), de MM. Claude Amis, président, et Guy-Marie Gallet, directeur adjoint, de la Mutualité sociale agricole (MSA) , de M. Jean-Jacques Jammet, directeur général, et Mme Frédérique Miny, chef du département de l'action sociale à l'Organisation autonome nationale d'assurance vieillesse de l'industrie et du commerce (ORGANIC), de MM. Pierre Lecat, président de la commission nationale de l'action sociale et Philippe Bollecker, responsable de l'Action sociale de la Caisse autonome nationale de compensation de l'assurance vieillesse artisanale (CANCAVA).
Après avoir rappelé que la commission des affaires sociales était à l'origine des expérimentations sur la dépendance, M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAVTS, a tiré de ces expérimentations trois enseignements : la prestation est socialement utile, notamment lorsqu'elle est destinée à favoriser le maintien à domicile. Le second porte sur la nécessité d'un partenariat entre les organismes de sécurité sociale et le département. Enfin, les expérimentations ont permis de mieux définir les conditions dans lesquelles devrait être prise la décision d'attribuer l'aide, ainsi que les modalités de son suivi.
M. Jean-Marie Spaeth a ensuite fait part des réflexions qu'inspirait aux organismes de sécurité sociale leur participation aux expérimentations. Il a rappelé que le conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) souhaitait une prestation de type sécurité sociale. Néanmoins, bien que le Gouvernement ait fait un autre choix, les organismes de sécurité sociale ont élaboré des propositions d'amélioration du texte. Tout d'abord, ils souhaitent être associés au pilotage et à la mise en oeuvre du dispositif ce qui favoriserait la réalisation d'économies de moyens, permettrait de bénéficier de la compétence des caisses ayant déjà une expérience en matière d'action sociale pour les personnes âgées, enfin faciliterait la coordination de la prestation autonomie et de l'action sanitaire et sociale des caisses de retraite et de la MSA, tout en assurant l'unité d'interprétation.
Afin que soit mieux reconnue la responsabilité des organismes sociaux, M. Jean-Marie Spaeth a formulé six propositions :
- possibilité pour le département de déléguer par voie conventionnelle tout ou partie de la gestion et le service de la prestation d'autonomie à un organisme de sécurité sociale ;
- mise en place conjointe par le conseil général, la caisse régionale et la MSA des équipes médico-sociales ;
- création dans chaque département d'un comité technique garantissant le bon fonctionnement du dispositif ;
- élaboration par le département d'un plan départemental d'action en liaison avec les organismes de sécurité sociale ;
- information des organismes de sécurité sociale des décisions du président du conseil général concernant les services d'aide à domicile ;
- enfin, la création d'un fonds national d'autonomie permettant d'identifier les surcoûts liés à la dépendance.
Cela éviterait que le surcoût de la prestation d'autonomie ne pèse sur le fonds de solidarité vieillesse dont ce n'est d'ailleurs pas la vocation, créant ainsi un risque de concurrence avec les autres ressources du fonds, et de report indirect du financement sur le département.
M. Claude Amis, président de la MSA, a regretté que le projet de loi « détourne d'une vraie réforme ». Il a insisté sur la nécessité d'instaurer une gestion sociale de la prestation et a manifesté son inquiétude sur son mode de financement, notamment parce qu'il risque d'avoir des répercussions négatives sur les crédits d'action sociale mis à la disposition des communes.
Il a rappelé que la prestation d'autonomie devait être la même partout en France, ce que les conditions d'attribution dans un cadre local ne permettront pas de réaliser.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a souhaité que les organismes de sécurité sociale précisent les conditions du conventionnement avec le département, la politique qu'entendent suivre les caisses quant à l'utilisation de leur fonds d'action sociale et les ressources du fonds national d'autonomie.
M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAVTS, n'a pas souhaité répondre es qualité sur les modes de financement. Il a souligné le caractère irremplaçable des fonds d'action sociale des caisses d'assurance vieillesse qui constituent un moyen de prévenir la dépendance, notamment en matière d'aide ménagère, d'habitat et de participation au financement de l'hébergement collectif.
M. Raoul Briet, directeur de la CNAVTS, a ajouté que le conventionnement avec le département devait être obligatoire et a souhaité que soit opérée une nette distinction entre l'action des organismes de sécurité sociale et celle relevant de l'aide sociale qui s'exercent différemment sur le terrain.
M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAVTS, a indiqué que les caisses étaient en mesure de redéployer une partie de leur personnel sur cette nouvelle activité et qu'elles disposaient de moyens de gestion informatisée performants.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, s'est interrogé sur l'opportunité de mettre dans la loi l'obligation de conventionnement.
M. Claude Amis, président de la MSA, a rappelé les conditions d'information de la MSA par ses élus, qui lui donneraient un moyen d'intervenir efficacement dans la mise en place du dispositif.
M. Pierre Lecat, président de la CANCAVA, a précisé les conditions d'attribution des aides individuelles dans le cadre du fonds d'action sociale, rappelant qu'il était préférable de faire transiter les aides non contributives par le budget de l'État.
M. Guy-Marie Gallet, directeur adjoint de la MSA, a souligné l'importance du nombre des bénéficiaires en milieu rural, ce qui pose un problème de financement en raison de la faible contribution de ce secteur. En outre, cela nécessitera la mise en place de services tels que la télésurveillance ou l'aide médicale actuellement peu présents, afin de corriger les inégalités régionales.
Il a indiqué que le recouvrement sur succession pouvait constituer un frein au développement de l'aide, sauf à déterminer un seuil en deçà duquel il n'y aurait pas récupération. Il a souligné que, dans le cadre d'un partenariat avec le département, se poserait la question de la rémunération des services des caisses, notamment en matière d'instruction des dossiers, de versement de la prestation, du contrôle de l'effectivité du service rendu et du renouvellement des décisions d'octroi de l'aide.
Il a insisté sur la nécessaire coordination des politiques d'aide, soulignant que la redéfinition de l'aide compensatrice n'aurait guère d'incidence sur l'offre de services.
Il a rappelé que le fonds de solidarité vieillesse n'était pas fait pour financer cette prestation et a indiqué sa préférence pour la création d'un fonds distinct alimenté par une contribution générale, soulignant que l'institution d'une telle contribution permettrait de faire accepter par les retraités une augmentation de leur cotisation à l'assurance maladie.
Revenant sur le financement de la prestation, M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAVTS, a indiqué que celui-ci devait prendre la forme d'une cotisation, si l'aide était une prestation de sécurité sociale, d'un impôt local ou national si l'aide devait être une prestation d'action sociale et de type cotisation sociale si la prestation devait être mixte comme c'est, semble-t-il, le cas. Il a ajouté que les cotisations devaient transiter par les organismes de sécurité sociale avant d'être versées aux départements.
M. Jean-Jacques Jamet, directeur général de l'ORGANIC, a souhaité que le financement de la prestation ne soit pas dissocié de la réflexion sur le financement de la sécurité sociale. Il a approuvé l'idée d'un plan départemental dès lors qu'il était préalable au lancement de la prestation et a souhaité que ne soit déterminé le financement qu'une fois l'objectif de l'aide clairement précisé. Enfin, il a souhaité que la prestation n'exclut pas les bénéficiaires en établissement.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard a constaté que tous les intervenants regrettaient que l'aide à la dépendance entre dans le champ de l'action sociale au lieu de constituer un risque nouveau. Elle s'est interrogée sur l'utilisation des fonds sociaux des organismes de sécurité sociale, notamment sur l'intérêt qu'il y aurait à pouvoir cumuler l'aide ménagère et la prestation.
M. Henri de Raincourt, après avoir indiqué qu'il était à la fois sénateur, président de conseil général et président de caisse de mutualité sociale agricole, s'est interrogé sur la possibilité de simplifier le dispositif en le fusionnant avec les sections de cure pour certaines catégories de personnes en établissement.
M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAVTS, a souligné que l'aide ménagère et l'action sociale des caisses n'étaient pas adaptées aux cas les plus lourds, rappelant que la moyenne d'aide ménagère se situait à dix heures par mois. La dépendance n'étant pas une maladie, l'aide n'avait pas à être médicalisée, mais visait à faciliter la vie au quotidien, au domicile ou en établissement.
M. Raoul Briet, directeur de la CNAVTS, a rappelé que l'interdiction de cumul de l'aide ménagère et de la prestation autonomie ne concernait pas les aides de la caisse nationale d'assurance vieillesse.
M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAVTS, s'est déclaré opposé au cumul de l'aide des caisses avec la prestation afin de ne pas courir le risque de substitution.
M. Raoul Briet a évoqué l'hypothèse d'une attribution de l'aide lorsque la prestation d'autonomie se révélerait insuffisante.
M. Claude Amis, président de la MSA, a rappelé les particularités de l'aide ménagère dispensée par la MSA, d'ailleurs financée par une cotisation complémentaire. Il a également évoqué certaines expériences d'hospitalisation à domicile.
M. Guy Marie Gallet, directeur adjoint de la MSA, a souligné l'importance d'une bonne coordination des politiques, rappelant que la prise en charge globale d'un individu supposait un financement global. Si cela n'était pas possible, il conviendrait de distinguer les modes de financement en fonction de la nature de l'aide. Enfin, il a déploré que le projet de loi reste muet sur de nombreux points.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, a évoqué la possibilité d'augmenter la prestation maladie en cas de dépendance en milieu hospitalier et de réserver la prestation autonomie au maintien à domicile.
En réponse, M. Guy Marie Gallet a justifié le recours à une prestation unique par le caractère évolutif dans la situation de dépendance du bénéficiaire, soulignant les difficultés de passer d'un système à un autre en cas de dispositif double.
M. Henri de Raincourt a constaté que le dispositif de maintien à domicile fonctionnait mieux que le placement en établissement.
M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAVTS, a souhaité, en conclusion, que l'action sociale ne disparaisse pas derrière la prestation autonomie.
M. Pierre Lecas, président de la commission nationale de l'action sociale de la CANCAVA, s'est inquiété des incidences du renvoi à un décret de la fixation de l'âge requis pour bénéficier de l'aide et s'est interrogé sur le sort de ceux qui entraient en état de dépendance avant cet âge.
M. Jean-Jacques Jamet, directeur général de l'ORGANIC, a indiqué que le conseil d'administration de l'ORGANIC était réservé sur la création d'un chèque autonomie qui serait versée à une personne de la famille. Il a souligné la nécessité de prévoir un contrôle de la qualification et a indiqué sa préférence pour le recours aux associations d'aide ménagère.
La commission a ensuite procédé à l'audition de M. Jean-Paul Delevoye, président de l'Association des maires de France (AMF).
M. Jean-Paul Delevoye a fait part d'avis très partagés au sein de l'association.
Certaines oppositions se sont manifestées en raison du caractère coûteux de la prestation, alors même que le Gouvernement cherche à conclure un pacte de stabilité financière avec les collectivités territoriales et la sécurité sociale.
D'autres, observant que la maladie et la dépendance relevaient de la solidarité nationale, se sont interrogés sur la logique du texte qui transfère partiellement sur le département la charge de la prestation. Selon eux, le mécanisme budgétaire retenu ne correspond pas à l'objectif de solidarité nationale, qui supposerait une place prépondérante au fonds de solidarité vieillesse.
M. Jean-Paul Delevoye a souhaité que soient menées des simulations afin de connaître le coût réel de la prestation dans les années à venir. S'inquiétant d'un risque de dérive important, il s'est interrogé sur les incidences possibles sur l'allocation compensatrice résiduelle.
Il a également souligné l'incidence du déplacement des populations âgées sur les capacités des communes à verser l'aide. Il a donc souhaité la mise en oeuvre d'un système de péréquation qui permettrait d'assurer l'égalité des citoyens.
Il a préconisé l'instauration de dispositifs permettant de limiter les abus, notamment en instituant une récupération sur succession, et il s'est interrogé sur l'opportunité de mettre en place une prestation d'assurance temporaire afin de lisser la montée en charge du dispositif.
Enfin, il a conclu son propos en soulignant la préoccupation des maires qui craignent que la prestation autonomie ne grève le contingent d'aide communale.
M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est interrogé sur l'association des communes à la gestion et à l'instruction de l'aide, l'instauration d'une faculté de délégation du département à la commune en matière de gestion de la prestation autonomie, l'article 32 du projet de loi relatif aux contingents communaux d'aides sociale et l'instance d'évaluation des dépenses dites de référence.
En réponse, M. Jean-Paul Delevoye prenant l'exemple des commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP) où les communes sont insuffisamment représentées, a souhaité une remise à plat de l'ensemble des organismes consultatifs qui répartissent une prestation sociale pour que soient associés de manière plus importante à la décision les élus qui y sont intéressés.
Il s'est inquiété que la prestation autonomie n'entraîne un phénomène d'appel sur d'autres catégories de prestations, en particulier sur l'allocation compensatrice à tierce personne (ACTP).
Il a souhaité que les collectivités locales soient associées « le plus près possible » au fonctionnement du dispositif, à l'échelon départemental pour le versement de la prestation, et à l'échelon communal pour l'instruction du dossier.
En revanche, il s'est opposé, dans un souci de clarification, à ce que le département puisse déléguer aux communes sa compétence en matière de prestation autonomie.
Concernant l'article 32 du texte, il a souhaité que l'on évite de reproduire les effets pervers déjà constatés en matière de contingents communaux d'aide sociale et a souhaité que le département assure clairement le financement de la prestation qu'il est chargé de verser.
S'agissant des dépenses de référence, il a estimé que des simulations seraient utiles pour mieux appréhender le rythme d'évolution de la prestation dans les années à venir, notamment par rapport à l'indice d'inflation, et a considéré que la nature de ces dépenses devrait être déterminée par les départements dans une logique contractuelle.
Il s'est déclaré « perturbé » d'être placé devant une décision répondant à des contraintes financières de court terme mais dont les effets à dix ou quinze ans sont mal connus.
Prenant l'exemple des dépenses d'enseignement, il a rappelé que les lois de décentralisation avaient été une réussite pour l'État qui était ainsi parvenu à transférer sur la fiscalité patrimoniale des dépenses à évolution exponentielle.
Évoquant le risque d'explosion des budgets locaux, il a regretté que le problème de la dépendance des personnes âgées ne soit pas posé dans sa globalité et s'est demandé si l'intérêt que manifestaient certains présidents de conseils généraux pour le dispositif était un « enjeu de pouvoir » ou bien un « enjeu de politique sociale ».
M. André Vezinhet a constaté, en prenant l'exemple de Montpellier, que l'insuffisance du nombre d'établissements à section de cure médicale avait une répercussion sur les budgets communaux et que les prestations offertes en ce domaine par le secteur libéral étaient significativement plus coûteuses que celles fournies dans le cadre des lits de cure financés par les caisses d'assurance maladie.
Enfin, la commission a procédé à l'audition de M. Loïc Geffroy, directeur de cabinet du président de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).
M. Loïc Geffroy a indiqué que le conseil de la CNAMTS s'était prononcé contre le projet de loi par 18 voix contre 7 abstentions. En effet, le conseil, même s'il est favorable au principe de la prestation autonomie, a considéré que sur deux points le dispositif ne répondait pas aux conditions qui devraient être remplies :
- la prestation autonomie devrait relever d'un système d'assurance obligatoire dans le cadre du régime de sécurité sociale afin de garantir le respect du principe d'égalité de traitement entre les citoyens ;
- la prise en charge de la dépendance devrait être considérée avant tout comme un problème d'ordre médical.
Il a rappelé à cet égard que la CNAMTS finançait actuellement près de 50 % des dépenses spécifiques de la dépendance.
Il a souligné que le dispositif proposé, qui allait nécessairement influer sur les conditions de prise en charge des personnes dépendantes par les établissements d'hébergement, menaçait de perturber un système déjà hétérogène et qui ne répondait pas au mieux aux questions posées par la dépendance.
Il a considéré que les filières de prise en charge actuelles n'allaient pas dans le sens de la maîtrise des dépenses et qu'elles n'assuraient pas l'orientation optimale des personnes âgées dépendantes en fonction de leurs besoins d'autant que subsistait le problème non résolu de l'homogénéisation des tarifications.
Il a souligné le risque de « médicaliser » des dépenses qui ne le sont pas aujourd'hui, d'accroître les confusions et dysfonctionnements organisationnels actuels, ainsi que d'aggraver « l'anarchie financière » en matière de tarification.
Il a regretté que les caisses régionales d'assurance maladie aient été écartés d'un dispositif qui, par la nature des garanties nouvelles qu'il apporte, devrait relever de l'assurance maladie.
En réponse à M. Jean-Pierre Fourcade, président, M. Loïc Geffroy a précisé que le montant des dépenses spécifiques de dépendances prise en charge par l'assurance maladie s'élevait à 11 milliards de francs en 1994 et que ces dépenses avaient progressé de 12 % par an depuis 1988.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, a souligné le niveau élevé de ce taux de progression.
M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est demandé quelle cotisation supplémentaire serait envisageable pour financer la prestation autonomie dans le cadre de l'assurance maladie, quels délais seraient requis pour permettre la clarification de la tarification en trois volets distincts comprenant les dépenses d'hébergement, de soins et de dépendance, les modalités du décloisonnement entre le sanitaire et le social et le rôle des services de soins infirmiers pour le maintien à domicile des personnes âgées.
M. Pierre Lagourgue s'est interrogé sur la part relative des soins infirmiers à domicile dans le taux de progression des dépenses de dépendance.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard a constaté l'importance des besoins non satisfaits en matière de soins infirmiers à domicile.
M. Henri de Raincourt s'est interrogé sur les conditions dans lesquelles des lits de court séjour hospitalier pouvaient être transformés en lits de cure médicale.
M. Jean-Pierre Fourcade, président, s'est interrogé sur l'écart du coût relatif de la prise en charge d'une personne âgée dépendante selon qu'elle est en établissement de cure médicale de long séjour, en établissement privé avec surveillance médicale facturée à l'acte ou dans le cadre d'un service de soins à domicile.
Rappelant au préalable que ces questions n'avaient pas fait l'objet d'un avis de la CNAMTS, M. Loïc Geffroy a tout d'abord considéré que le choix d'une cotisation pour financer la nouvelle prestation dans le cadre de la sécurité sociale s'inscrivait dans une problématique bien connue qu'il appartiendrait en tout état de cause au législateur de trancher.
Concernant les forfaits et la tarification, il a rappelé que la caisse appelait depuis longtemps de ses voeux une clarification. Il a estimé que la solution idéale serait une tarification qui tiendrait compte, non pas de la structure d'accueil de la personne âgée dépendante, mais des besoins de la personne.
Il a remarqué que la distinction tarifaire pourrait être affinée en tenant compte de quatre « fonctions » : la fonction purement hôtelière, la fonction purement médicale, le surcoût hôtelier lié à la dépendance et enfin le coût de « l'environnement médical » entraîné par la situation de dépendance.
S'agissant des délais de mise en oeuvre, il a souligné que la réforme de la tarification soulevait d'abord la question d'une volonté politique forte.
Concernant les services infirmiers à domicile, il a constaté leur développement au cours de ces dernières années et a souligné qu'en matière d'autonomie des personnes âgées une coordination polyvalente et pluridisciplinaire de soins infirmiers à domicile, sous l'égide de l'autorité médicale, était la notion la plus pertinente.
Enfin, il a indiqué que les départements étaient co-décideurs dans l'hypothèse de la transformation de lits de court séjour en lits gérontologiques.