IV. LES RELATIONS FINANCIÈRES ENTRE LA CNSA ET LES DÉPARTEMENTS (CHANTAL DESEYNE)
A. UN SYSTÈME DE CONCOURS FINANCIERS DEVENU ILLISIBLE
Contrairement aux autres caisses de sécurité sociale, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) ne dispose pas d'un réseau propre de caisses locales. En outre, le fonctionnement de la branche autonomie est décentralisé et relève en partie de l'échelon départemental. Ainsi, la CNSA doit notamment prendre appui sur les conseils départementaux et les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) afin d'atteindre les objectifs de la branche.
Les départements sont en effet les financeurs de prestations individuelles qui jouent un rôle central dans la politique de soutien à l'autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap : l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH), ainsi que de l'aide à la vie partagée (AVP) destinée à soutenir l'habitat inclusif. Ils sont les autorités de tarification de nombreux établissements et services sociaux et médico-sociaux, notamment des services autonomie à domicile (SAD). Le président du conseil départemental préside la conférence des financeurs de la perte d'autonomie et, à partir de 2025, le département pilotera le service public départemental de l'autonomie (SPDA). Par ailleurs, l'évaluation des demandes et l'attribution des droits et prestations aux personnes en situation de handicap relève de la compétence des MDPH.
Cette articulation complexe entre la branche autonomie et les départements se traduit par des concours financiers de la CNSA, représentant un montant total de 5,5 milliards d'euros en 2024. Ce montant a fortement augmenté au cours des dernières années et particulièrement depuis 2021.
Évolution du montant global des concours de la CNSA
(en milliards d'euros)
Source : Commission des affaires sociales / données CNSA
Ces concours se sont multipliés depuis la création de la CNSA : alors qu'ils n'étaient que trois à l'origine (un concours APA, un concours PCH, un concours MDPH), de nouveaux concours ont été créés au fil des années et des réformes successives, si bien qu'il existe une douzaine d'instruments aujourd'hui :
- trois concours ont été créés par la loi « ASV » en 2016153(*) : un concours « APA 2 », visant à compenser les effets de la revalorisation des plans d'aide de l'APA à domicile et de la prise en charge de l'aide au répit pour les proches aidants, ainsi que deux concours destinés à contribuer aux programmes des conférences des financeurs de la perte d'autonomie (l'un relatif au forfait autonomie, l'autre au développement d'autres actions de prévention) ;
- deux concours ont été créés par la LFSS pour 2021 : un concours au titre de l'aide à la vie partagée154(*) et un concours relatif au soutien des revalorisations salariales dans la branche de l'aide à domicile (BAD)155(*) ;
- trois concours ont été créés par la LFSS pour 2022 : deux concours visant à soutenir les services d'aide et d'accompagnement à domicile, relatifs respectivement à la création d'un tarif plancher et à la mise en place d'une dotation complémentaire156(*), et un concours destiné à soutenir la revalorisation salariale des personnels des ESMS tarifés par les départements à la suite des accords « Laforcade »157(*) ; en outre, le concours PCH a été augmenté d'une part forfaitaire de 200 millions d'euros en compensation de la mise en oeuvre de la PCH « parentalité » ;
- enfin, la loi « bien-vieillir » du 8 avril 2024 a créé une aide financière visant à contribuer au soutien à la mobilité des professionnels de l'aide à domicile ainsi qu'à l'organisation de temps d'échange et de partage de bonnes pratiques158(*).
À court terme, la mise en place d'un « geste financier » pour compléter le financement de l'APA à hauteur de 150 millions d'euros en 2024, prévu par la LFSS pour 2024, vient encore complexifier ce paysage159(*).
Du fait de cet enchevêtrement de canaux financiers, l'architecture des concours de la CNSA est aujourd'hui illisible. En outre, la CNSA considère que certains de ces instruments ne remplissent plus pleinement leur objectif initial. Enfin, l'introduction de nouveaux concours en réponse aux réformes récentes a été réalisée dans un contexte d'urgence et sans réflexion sur la cohérence d'ensemble des financements.
Source : Commission des affaires sociales / données CNSA
* 153 Loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement.
* 154 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 - Article 34.
* 155 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 - Article 47.
* 156 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 - Article 44.
* 157 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 - Article 43.
* 158 Loi n° 2024-317 du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l'autonomie - Article 20.
* 159 Loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 - Article 86.