D. UNE RÉFORME DE L'HÔPITAL EN TROMPE-L'oeIL
1. Une réforme indispensable pour rééquilibrer les modes de financement
La commission soutient le principe d'une réforme du financement du champ « médecine-chirurgie-obstétrique » (MCO), lequel constitue le coeur de l'activité hospitalière et souffre aujourd'hui des conséquences d'une tarification à l'activité (T2A) insuffisamment adaptée.
Un modèle cible fondé sur trois « compartiments » apparaît souhaitable, distinguant d'une part des activités « protocolées » financées à l'activité, qui doit rester prépondérante, et d'autre part deux séries de dotations, relatives à des objectifs de santé publique et de sécurité et à des missions spécifiques qui ne peuvent dépendre de l'activité réelle. Cependant, la définition des champs concernés et la pondération des enveloppes ne sont pas abouties.
2. Une impréparation préjudiciable à la réussite de la réforme
Cependant, l'article 23 se borne principalement, malgré sa longueur, à produire une réécriture des dispositions existantes relatives au financement du MCO. Le Gouvernement revendique une réforme ambitieuse que cet article ne porte pas, et qui en réalité demeure pleinement à définir, sur ses principes effectifs comme sur ses modalités opérationnelles : la réduction de la part de T2A ne peut être une fin en elle-même. Surtout, le Gouvernement retient une hypothèse surprenante de réforme à budget constant.
Face à une réforme précipitée, impréparée et ne faisant l'objet d'aucune anticipation de ses effets financiers, la commission a prévu un report au 1er janvier 2028, au terme d'une expérimentation préalable permettant d'affiner le modèle cible et ainsi améliorer effectivement l'offre de soins.
Les hôpitaux doivent pouvoir s'engager sereinement dans cette réforme structurelle, avec une ligne claire, des ressources sécurisées et un niveau d'activité rétabli.