CHAPITRE
VIII
RENFORCER LES ACTIONS DE LUTTE CONTRE LES ABUS ET LES FRAUDES
Article
41
Renforcement de la lutte contre la fraude sociale
Cet article prévoit plusieurs dispositions de nature à renforcer les moyens de la lutte contre la fraude sociale et à simplifier les procédures afférentes.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
I - Le dispositif proposé : diverses dispositions tendant à favoriser la lutte contre la fraude sociale
A. La lutte contre la fraude aux cotisations et aux prestations sociales doit encore être amplifiée
1. La transmission d'informations par les greffiers des tribunaux de commerces aux agents de contrôle de l'État et des organismes de protection sociale
Les greffiers des tribunaux de commerce disposent de nombreux documents et informations remis par les entreprises à l'occasion de leur création, d'éventuelles modifications ou de leur extinction, et qui peuvent s'avérer révélateurs de fraude aux cotisations ou prestations sociales , notamment :
- de faux documents remis lors de l'inscription d'une société au registre du commerce et des sociétés ;
- des modifications de statut ;
- des changements fréquents de siège social et/ou de gérance sur de courtes périodes ;
- des cessions de parts sociales multiples précédant une liquidation judiciaire.
Le Gouvernement entend donc leur permettre de communiquer les éléments recueillis dans l'exercice de leurs missions aux agents de contrôle de l'État et des organismes de protection sociale .
Il est d'ailleurs déjà permis à l'autorité judiciaire de communiquer aux organismes de protection sociale toute indication qu'elle recueille, à l'occasion de toute procédure judiciaire , de nature à faire présumer une fraude sociale ou une manoeuvre ayant eu pour objet ou pour résultat de frauder ou de compromettre le recouvrement des cotisations et contributions sociales 653 ( * ) .
2. La simplification de la procédure de mise en oeuvre d'une pénalité en cas de manquement ou de fraude dans les branches famille et vieillesse
En cas de manquement ou de fraude de l'assuré 654 ( * ) , les directeurs des caisses chargées de la gestion des prestations familiales ou des prestations d'assurance vieillesse peuvent émettre un avertissement ou prononcer une pénalité à l'encontre de la personne fautive 655 ( * ) .
Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 13 712 euros en 2022 ; cette limite est doublée en cas de récidive dans les trois ans 656 ( * ) .
Lorsque l'intention de frauder est établie , le montant de la pénalité ne peut être inférieur à un trentième du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 114 euros en 2022, la limite étant portée à huit fois le montant du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 27 424 euros en 2022. En cas de fraude commise en bande organisée, cette limite est portée à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 54 848 euros en 2022.
En termes de procédure, le directeur de l'organisme en cause notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à la personne en cause, afin qu'elle puisse présenter ses observations écrites ou orales dans un délai d'un mois .
À l'issue de ce délai, le directeur prononce, le cas échéant, la pénalité et la notifie à l'intéressé en lui indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir.
La personne concernée peut alors former, dans un délai d'un mois à compter de la réception de cette notification 657 ( * ) , un recours gracieux auprès du directeur contre sa décision. Celui-ci statue après avis d'une commission du conseil d'administration de l'organisme , qui apprécie la responsabilité de l'intéressé dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose, dans le délai d'un mois, le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. Son avis est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à la personne concernée.
La mesure finalement prononcée par le directeur dans le délai d'un mois doit être motivée et peut faire l'objet d'un recours contentieux .
Procédure de mise en oeuvre d'une
pénalité en cas de manquement
ou de fraude de l'assuré
dans les branches famille et vieillesse
Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après la législation en vigueur
Le Gouvernement souhaite simplifier cette procédure redondante et complexe en la calquant sur celle qui s'applique à la branche maladie 658 ( * ) .
Ainsi, une fois les observations écrites ou orales de l'assuré formulées, le directeur de l'organisme de prise en charge pourrait soit abandonner la procédure, soit notifier un avertissement à l'intéressé, soit saisir directement la commission du conseil d'administration, ce qui revient à supprimer la seconde notification de la pénalité prononcée , à rendre caduque, ce faisant, la possibilité de former un recours gracieux à son encontre et, par conséquent, à réd uire potentiellement la durée globale de la procédure d'un mois .
Cette mesure se justifie d'autant mieux que nombre d'assurés engagent une procédure contentieuse à l'encontre de la décision du directeur de l'organisme concerné en parallèle de leur recours gracieux.
3. L'augmentation des plafonds de pénalité en cas de fraude à l'assurance maladie
Dans la branche maladie, le montant de la pénalité prononcée en cas de manquement ou de fraude est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés :
- soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci ;
- soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de la procédure spécifique reposant sur l'échantillonnage 659 ( * ) , forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 13 712 euros en 2022 660 ( * ) .
Ces plafonds sont fixés à 200 % des sommes concernées et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale en cas de fraude établie et à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 27 424 euros en 2022, en cas de fraude commise en bande organisée.
Le Gouvernement estime que ces niveaux sont relativement faibles au regard des enjeux financiers liés à certaines catégories de professions de santé et propose de porter les plafonds à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale en cas de fraude établie et à 400 % des sommes concernées et seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 54 848 euros en 2022, en cas de fraude commise en bande organisée.
4. L'attribution du droit de communication aux agents chargés du recouvrement des créances nées d'un constat de travail illégal
Le droit de communication permet d'obtenir de tiers, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :
- aux agents des organismes de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par les organismes concernés ;
- aux agents des Urssaf et des caisses de mutualité sociale agricole (MSA) chargés du contrôle pour accomplir leurs missions de contrôle et leur mission de lutte contre le travail dissimulé ;
- aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession 661 ( * ) .
Les documents et informations sollicitées par ces agents doivent leur être communiqués dans les trente jours qui suivent la réception de la demande. Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande est puni d'une pénalité de 1 500 euros par cotisant, assuré ou allocataire concerné , sans que le total de la pénalité puisse être supérieur à 10 000 euros.
Toutefois, les agents chargés du recouvrement des créances nées après le constat d'une infraction de travail dissimulé ne bénéficient pas de cette prérogative et ne peuvent donc pas solliciter des informations au sujet de la situation bancaire des personnes fautives.
Les procédures de recouvrement de créances nées d'un constat de travail dissimulé étant décrites comme « souvent longues et coûteuses pour un résultat incertain » par l'étude d'impact du PLFSS pour 2023, notamment en raison de l'insolvabilité réelle ou organisée de la personne fautive, le Gouvernement souhaite accorder le droit de communication aux agents qui en sont chargés .
5. L'interconnexion des données non nominatives issues du droit de communication avec les données de la MSA
Depuis 2016 662 ( * ) , le droit de communication peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées 663 ( * ) .
Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande de communication portant sur de telles informations est puni d'une pénalité de 5 000 euros, qui s'applique pour chaque demande, dès lors que tout ou partie des documents ou renseignements sollicités n'est pas communiqué.
La demande doit comporter plusieurs précisions, à savoir :
- la nature de la relation juridique ou économique existant entre la personne à qui la demande est adressée et les personnes qui font l'objet de la demande ;
- des critères relatifs à l'activité des personnes qui font l'objet de la demande , dont l'un au moins des trois critères suivants :
- lieu d'exercice de l'activité ;
- niveau d'activité ou niveau des ressources perçues ;
- mode de paiement ou de rémunération ;
- la période, éventuellement fractionnée, mais ne pouvant excéder dix-huit mois, sur laquelle porte la demande 664 ( * ) .
En 2020 665 ( * ) , le législateur a permis de procéder à l'interconnexion des données ainsi obtenues avec les données des Urssaf au titre de l'accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé. Il s'agit notamment de favoriser la lutte contre la sous-déclaration et le travail dissimulé via les plateformes numériques.
Le Gouvernement propose aujourd'hui d' autoriser l'interconnexion des données issues du droit de communication avec celles des caisses de MSA , qui, d'après l'étude d'impact, « sont également impactées par des activités professionnelles agricoles effectivement exercées via des plateformes numériques, mais n'ayant pas donné lieu à déclaration et assujettissement auprès des caisses concernées. »
6. L'attribution de pouvoirs de police judiciaire aux agents de contrôle des organismes de protection sociale et de l'inspection du travail pour lutter contre les fraudes commises par le biais des communications électroniques
Le Gouvernement souhaite renforcer la lutte contre les fraudes à enjeux, notamment par le recours aux outils numériques.
En premier lieu, il est proposé de conférer des prérogatives de police judiciaire aux agents des organismes de protection sociale 666 ( * ) , des caisses de MSA 667 ( * ) et de Pôle emploi 668 ( * ) chargés du contrôle afin de leur permettre de :
- rechercher les infractions d'escroquerie 669 ( * ) et de faux et usage de faux 670 ( * ) de nature à porter préjudice à ces organismes ;
- constater les infractions par des procès-verbaux faisant foi et transmis au procureur de la République ;
- enquêter en ligne sous pseudonyme afin de constater les infractions commises par la voie des communications électroniques ;
- solliciter tout document ou information nécessaire à l'accomplissement de leur mission ;
- entendre toute personne susceptible d'apporter des éléments utiles à leur enquête.
D'autre part, les agents de contrôle de l'inspection du travail 671 ( * ) , les agents de contrôle du travail illégal des organismes de sécurité sociale et des caisses de MSA 672 ( * ) , et les agents de Pôle emploi chargés de la prévention des fraudes 673 ( * ) , qui disposent déjà de pouvoirs de police judiciaire, seraient également habilités à rechercher sous pseudonyme les infractions de travail illégal commises par la voie des communications électroniques .
7. Des recettes non négligeables pourraient découler de ces dispositions
Au total, le Gouvernement évalue les recettes supplémentaires générées par l'ensemble de ces mesures à 48,4 millions d'euros par an , dont 21,2 au bénéfice des branches maladie et AT-MP, 14,3 pour la branche vieillesse, 13 au titre de la branche famille et 4 au profit de Pôle emploi.
B. Le PLFSS pour 2023 prévoit plusieurs mesures permettant de compléter l'arsenal de lutte contre la fraude sociale
Le I modifie le chapitre 4 ter du titre I er du livre I er du code de la sécurité sociale.
Le 1° modifie l'article L. 114-10 qui détermine les prérogatives des agents des organismes de protection sociale chargés du contrôle, de façon à préciser que les constatations établies par ces agents à l'occasion de leurs contrôles font foi , qu'elles figurent ou non dans un procès-verbal.
Le 2° modifie l'article L. 114-10-1 qui permet aux agents des organismes de protection sociale, des Urssaf et des caisses de MSA chargés du contrôle, de mener des contrôles pour le compte de plusieurs organismes appartenant éventuellement à différentes branches et différents régimes de sécurité sociale, afin d'indiquer que les constatations transmises par ces agents à un autre organisme de protection sociale font foi , qu'elles figurent ou non dans un procès-verbal.
Le 3° modifie l'article L. 114-16, qui permet à l'autorité judiciaire de communiquer aux organismes de protection sociale des informations recueillies à l'occasion d'une procédure judiciaire et susceptibles de faire présumer une fraude sociale, afin d' autoriser les greffiers des tribunaux de commerce à communiquer, à titre gratuit, aux agents de contrôle de l'État et des organismes de protection sociale, tout renseignement et tout document qu'ils recueillent à l'occasion de l'exercice de leurs missions, de nature à faire présumer une fraude sociale ou une manoeuvre ayant eu pour objet ou pour résultat de frauder ou de compromettre le recouvrement des cotisations et contributions sociales.
Le 4° modifie l'article L. 114-17 qui détermine les cas de manquement et de fraude dans lesquels une pénalité peut être prononcée dans les branches famille et vieillesse, les modalités de fixation du montant de la pénalité et la procédure de mise en oeuvre de cette pénalité, de façon à supprimer les dispositions relatives à la procédure , ainsi que la référence à l'article L. 262-53 du code de l'action sociale et des familles, abrogé en 2015 674 ( * ) .
Le 5° modifie l'article L. 114-17-1 qui détermine les cas de manquement et de fraude dans lesquels une pénalité peut être prononcée dans la branche maladie, les modalités de fixation du montant de la pénalité et la procédure de mise en oeuvre de cette pénalité, dans le but de :
- supprimer les dispositions prévoyant le montant minimal de la pénalité en cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration ( a ) ;
- maintenir dans cet article l'interdiction, pour le directeur de l'organisme concerné, de recourir concurremment à ce dispositif de pénalité et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits ( a et c ) ;
- transférer les dispositions relatives à la procédure de mise en oeuvre de la pénalité dans un nouvel article L. 114-17-2 ( b ) ;
- rendre la procédure de mise en oeuvre de la pénalité, désormais déterminée par le nouvel article L. 114-17-2, applicable aux branches famille, vieillesse et maladie ( c ) ;
- rassembler, au sein du nouvel article L. 114-17-2, les dispositions relatives aux modalités de retenue sur les prestations à venir de la pénalité prononcée pour les branches famille, vieillesse et maladie ( c ) ;
- procéder à diverses coordinations liées au transfert des dispositions relatives à la procédure de mise en oeuvre de la pénalité dans le nouvel article L. 114-17-2 ( c , d et e ) ;
- porter, en cas de fraude établie à l'assurance maladie, les plafonds de pénalité de 200 % à 300 % des sommes indûment prises en charge et de quatre à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale et, en cas de fraude commise en bande organisée, de 300 % à 400 % des sommes indûment prises en charge et de huit à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ( f ).
Le 6° modifie l'article L. 114-19, qui liste les catégories d'agents disposant du droit de communication et fixant les modalités de son exercice, en vue :
- d' ouvrir le droit de communication aux agents des Urssaf, des CGSS et des caisses de MSA pour le recouvrement des créances relatives à une infraction de travail dissimulé ( a ) ;
- d' autoriser les caisses de MSA à procéder à l'interconnexion des données non nominatives obtenues par l'exercice du droit de communication avec leurs données propres ( b ).
Le 7° ajoute au chapitre 4 ter du titre I er du livre I er une section 3 composée d'un article L. 114-22-3 visant à :
- permettre aux agents de contrôle des organismes de protection sociale, des caisses de MSA et de Pôle emploi, lorsqu'ils sont commissionnés par le directeur de l'organisme national dont relève l'organisme qui les emploie, de rechercher et constater les infractions d'escroquerie et de faux et usage de faux lorsqu'elles sont de nature à porter préjudice aux organismes de protection sociale ;
- accorder à ces agents, pour l'exercice de ces missions, compétence sur l'ensemble du territoire national ;
- prévoir que les infractions sont constatées par des procès-verbaux qui font foi jusqu'à preuve du contraire et sont transmis directement au procureur de la République (I) ;
- autoriser ces agents, aux seules fins de constater ces infractions commises par la voie des communications électroniques et lorsque les nécessités de l'enquête le justifient, à procéder sous pseudonyme aux actes suivants, sans être pénalement responsables :
- participation à des échanges électroniques, y compris avec les personnes susceptibles d'être les auteurs de ces infractions ;
- extraction ou conservation par ce moyen des données sur les personnes susceptibles d'être les auteurs de ces infractions et de tout élément de preuve ;
- préciser qu'à peine de nullité, ces actes ne peuvent constituer une incitation à commettre une infraction (II) ;
- permettre à ces agents :
- de recueillir tout renseignement, toute justification et se faire remettre copie des documents de toute nature , quel que soit leur support et en quelques mains qu'ils se trouvent, nécessaires à l'accomplissement de leur mission ;
- en cas de support informatisé, d'accéder aux logiciels et aux données stockées correspondants ainsi qu'à la restitution en clair des informations propres à faciliter l'accomplissement de leur mission et d'en demander la transcription par tout traitement approprié en des documents directement utilisables pour les besoins de leur mission (III) ;
- autoriser ces agents à procéder, sur convocation ou sur place, aux auditions de toute personne susceptible d'apporter des éléments utiles à leurs constatations , auquel cas ils en dressent procès-verbal, qui doit comporter les questions auxquelles il est répondu. Les personnes entendues procèderont elles-mêmes à la lecture du procès-verbal, pourront y faire consigner leurs observations et y apposeront leur signature. Dans le cas où elles déclareraient ne pas pouvoir lire, lecture leur en sera faite par l'agent préalablement à la signature. En cas de refus de signer, mention en sera faite sur le procès-verbal (IV) ;
- prévoir qu'un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application de cet article (V).
Le II complète la section 1 du chapitre 1 er du titre 7 du livre 2 de la huitième partie du code du travail par un article L. 8271-6-5 permettant, aux seules fins de constater les infractions de travail illégal commises par la voie des communications électroniques pour lesquelles ils sont compétents, aux agents de contrôle de l'inspection du travail spécialement habilités à cet effet dans des conditions précisées par arrêté conjoint du ministre de la justice et du ministre chargé du travail, ainsi qu'aux agents de contrôle du travail illégal des organismes de sécurité sociale et des caisses de MSA et aux agents de Pôle emploi chargés de la prévention des fraudes agréés et assermentés à cet effet, de procéder sous pseudonyme aux actes suivants, sans être pénalement responsables :
- participation à des échanges électroniques, y compris avec les personnes susceptibles d'être les auteurs de ces infractions ;
- extraction ou conservation par ce moyen des données sur les personnes susceptibles d'être les auteurs de ces infractions et tout élément de preuve.
Il est précisé qu'à peine de nullité, ces actes ne peuvent constituer une incitation à commettre une infraction.
Le III modifie l'article 13-2 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales, qui étend à Saint-Pierre-et-Miquelon le champ d'application des articles L. 114-9 à L. 114-22 du code de la sécurité sociale, relatifs au contrôle et à la lutte contre la fraude dans les régimes de base de sécurité sociale, afin d' y rendre également applicable le nouvel article L. 114-22-3 qui confère des pouvoirs de police judiciaire aux agents des organismes de protection sociale, des caisses de MSA et de Pôle emploi chargés du contrôle pour rechercher et constater les infractions d'escroquerie et de faux et usage de faux lorsqu'elles sont de nature à porter préjudice aux organismes de protection sociale.
Le IV modifie l'article 23-2 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, qui rend applicables à Mayotte les procédures de mise en oeuvre d'une pénalité en cas de manquement ou de fraude dans les branches famille, vieillesse et maladie, afin de procéder à une coordination résultant de la création du nouvel article L. 114-17-2 du code de la sécurité sociale relatif à la procédure de mise en oeuvre d'une pénalité en cas de manquement ou de fraude dans les branches famille, vieillesse et maladie.
II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale : la transmission aux CAF des informations relatives aux ventes et prestations réalisées par l'intermédiaire des plateformes et l'ouverture aux organismes de protection sociale de l'accès au fichier des comptes bancaires
L'Assemblée nationale est réputée avoir adopté cet article assorti de treize amendements retenus par le Gouvernement, dont douze amendements rédactionnels et de coordination ( c du 6°, I bis , I ter , II ter à II septies ), ainsi qu'un amendement du groupe Horizons et apparentés :
• Modifiant l'article L. 114-19-1 du code de la sécurité sociale, qui détermine les obligations s'imposant aux plateformes en matière de communication d'informations à leurs utilisateurs et à l'administration fiscale, dans le but :
o d'y intégrer les évolutions devant intervenir dans le code général des impôts le 1 er janvier 2023 675 ( * ) ;
o de prévoir que la déclaration relative aux opérations réalisées par des vendeurs et prestataires par l'intermédiaire de la plateforme 676 ( * ) et les informations reçues dans les conditions mentionnées à l'article 344 G vicies de l'annexe III du code général des impôts 677 ( * ) sont adressées par l'administration fiscale non seulement à l'Urssaf Caisse nationale, mais également à la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) au plus tard le 31 décembre de l'année au cours de laquelle l'administration fiscale a reçu la déclaration ou les informations ;
o de permettre l'interconnexion des données ainsi obtenues non seulement avec celles des Urssaf, mais également avec celle des caisses d'allocations familiales (CAF) au titre de l'accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé (6 bis ° du I) ;
• Et modifiant l'article L. 152 du Livre des procédures fiscales, qui prévoit la transmission par l'administration fiscale aux organismes de protection sociale de diverses informations nominatives à des fins de lutte contre la fraude, afin d'y ajouter les informations nominatives nécessaires à la vérification de la cohérence entre les coordonnées bancaires communiquées en vue d'un paiement et l'identité du bénéficiaire de ce dernier, c'est-à-dire les informations contenues dans le fichier des comptes bancaires et assimilés ou FICOBA (II bis ).
L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.
III - La position de la commission : le renforcement de la lutte contre la fraude sociale, une priorité
Soucieuse de renforcer l'arsenal législatif dont disposent les agents chargés de la lutte contre la fraude aux cotisations et aux prestations sociales, la commission approuve l'ensemble des dispositions prévues par le présent article.
Sur la proposition du rapporteur, elle a adopté deux amendements rédactionnels n° 107 et 108.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
Article 41 bis
(nouveau)
Versement sur un compte bancaire domicilié en France des
prestations sous condition de résidence
Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, tend à rendre obligatoire le versement des prestations sociales soumises à condition de résidence sur un compte domicilié en France ou dans la zone SEPA.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé : le versement sur un compte domicilié en France ou dans la zone SEPA des prestations sociales soumises à condition de résidence
A. Certaines prestations sociales sont versées sous condition de résidence en France
Depuis 2020 678 ( * ) , la loi prévoit que les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, du recouvrement des cotisations de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations sociales organisent le contrôle du respect des conditions de résidence en France 679 ( * ) .
Ces organismes sont ainsi tenus de vérifier dès l'ouverture du dossier de demande d'affiliation et périodiquement que les assurés étrangers satisfont aux conditions de régularité de leur situation en France 680 ( * ) .
Face à l'augmentation des cas « d'usurpation d'identité et de détournement des versements destinés aux assurés ou aux allocataires », le Gouvernement propose que les prestations sociales soumises à condition de résidence en France soient obligatoirement versées sur des comptes domiciliés en France ou dans l'Espace unique de paiement en euros de l'Union européenne ( Single Euro Payments Area ou SEPA).
Il s'agit notamment :
- de la protection universelle maladie (Puma) 681 ( * ) ;
- de la complémentaire santé solidaire (CSS) 682 ( * ) ;
- de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) 683 ( * ) ;
- de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) 684 ( * ) ;
- de l'allocation de veuvage 685 ( * ) ;
- et des prestations familiales 686 ( * ) .
B. Ces prestations ne devraient donc être versées que sur des comptes domiciliés en France ou dans la zone SEPA
Cet article, issu d'un amendement du Gouvernement réputé adopté par l'Assemblée nationale, crée un article L. 114-10-2-1 du code de la sécurité sociale prévoyant que, lorsqu'elles sont délivrées sur un compte bancaire ou financier, les allocations et prestations soumises à condition de résidence en France , servies par les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, du recouvrement des cotisations de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations sociales, sont exclusivement versées sur des comptes domiciliés en France ou dans la zone SEPA et identifiés par un numéro IBAN ( International Bank Account Number ) (I).
Ces dispositions seraient applicables à compter du 1 er janvier 2024 (II).
II - La position de la commission : une mise en cohérence nécessaire
Attachée au principe de solidarité nationale , la commission approuve la mesure proposée, qui complète utilement les dispositions législatives relatives au contrôle du respect des conditions de résidence en France auxquelles est soumis le versement de certaines prestations.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 42
Extension
des procédures de déconventionnement à d'autres
catégories de professionnels de santé
Cet article vise à rendre applicable à trois catégories de professionnels de santé la procédure de déconventionnement d'urgence et à renforcer la sécurité juridique de la procédure « normale » dans ces professions.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé : l'applicabilité du déconventionnement d'urgence aux pharmaciens d'officine, distributeurs de produits et prestations de santé, taxis et transports sanitaires conventionnés
A. Le déconventionnement d'urgence permet de faire cesser rapidement un comportement particulièrement grave ou causant un préjudice financier pour l'Assurance maladie
De façon générale, les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) disposent de la faculté de placer hors de la convention médicale tout professionnel de santé violant les engagements prévus par celle-ci .
Les conditions dans lesquelles le déconventionnement peut être prononcé sont déterminées par la convention. En tout état de cause, le professionnel doit être mis en mesure de présenter ses observations. L'engagement d'une procédure contentieuse à son encontre 687 ( * ) et la récupération de l'éventuel indu 688 ( * ) peuvent intervenir en parallèle.
Si la situation l'exige, depuis le 30 novembre 2020 689 ( * ) - les dispositions législatives adoptées en 2006 690 ( * ) n'ayant été rendues applicables que quatorze ans plus tard -, une CPAM peut également recourir au déconventionnement d'urgence .
Ainsi, en cas d'urgence, lorsqu'un professionnel de santé viole de manière particulièrement grave les engagements prévus par la convention conclue avec l'Assurance maladie ou qu'il en résulte un préjudice financier pour la caisse , la CPAM a la possibilité de suspendre les effets de la convention après avoir mis à même le professionnel de présenter ses observations 691 ( * ) , cette suspension étant prononcée pour une durée ne pouvant excéder trois mois 692 ( * ) .
Le directeur de la CPAM doit alors :
- communiquer au professionnel un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure de suspension envisagée et sa durée, et transmettre ces éléments au directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) ;
- engager en parallèle la procédure « normale » de déconventionnement .
Le professionnel peut demander à être entendu sous quinzaine dans un délai de huit jours à compter de la date de notification du courrier et présenter des observations écrites dans un délai de quinze jours à compter de la même date.
À compter de la réception de ces observations ou du lendemain de l'audition ou au terme d'un délai de quinze jours à compter de la date de notification du courrier en l'absence de réponse, le directeur de la CPAM dispose de quinze jours pour décider :
- soit d' abandonner le déconventionnement d'urgence , sans être contraint pour autant de mettre également un terme à la procédure « normale » ;
- soit, après avoir recueilli l'avis du directeur général de l'Uncam ou de son représentant, de procéder au déconventionnement d'urgence pour une durée ne pouvant excéder trois mois.
Depuis 2022 693 ( * ) , le déconventionnement d'urgence est également applicable aux centres de santé conventionnés 694 ( * ) .
Notons qu'une troisième procédure dédiée aux professionnels de santé faisant l'objet, pour la seconde fois en cinq ans, d'une sanction ou d'une condamnation devenue définitive, a été prévue par le législateur en 2020 695 ( * ) . Dans une telle situation, la CPAM suspend d'office les effets de la convention après avoir mis le professionnel à même de présenter ses observations. Les conditions et modalités d'application de ces dispositions n'ont toutefois pas encore été fixées par le pouvoir réglementaire.
En tout état de cause, le Gouvernement estime aujourd'hui nécessaire de rendre applicable la procédure de déconventionnement d'urgence à d'autres catégories de professionnels de santé , à savoir :
- les pharmaciens titulaires d'officines 696 ( * ) ;
- les distributeurs de produits et prestations de santé 697 ( * ) ;
- les entreprises de transports sanitaires 698 ( * ) et les entreprises de taxi 699 ( * ) conventionnées.
Il s'agit, dans le même temps, de renforcer la sécurité juridique des procédures « normales » de déconventionnement actuellement mises en oeuvre, au sein de ces professions, sur la seule base des conventions médicales, sans que la loi ne prévoie de telles procédures.
B. Le PLFSS pour 2023 étend à trois catégories professionnelles la procédure de déconventionnement d'urgence et sécurise la procédure « normale »
Le présent article rend applicables la procédure de déconventionnement d'urgence et la délégation à la convention de la détermination des conditions dans lesquelles le déconventionnement « normal » peut être prononcé aux :
- pharmaciens d'officine , par le biais du 1°, qui crée à cet effet un article L. 162-16-1-4 du code de la sécurité sociale ;
- distributeurs de produits et prestations de santé , via le 2°, qui modifie dans ce sens l'article L. 165-6 du code de la sécurité sociale déterminant leur procédure de conventionnement ;
- entreprises de transports sanitaires et entreprises de taxi conventionnées , au travers du 3°, qui crée pour ce faire un article L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale.
II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale : des mesures de soutien à la lutte contre la fraude
L'Assemblée nationale est réputée avoir adopté cet article assorti d'un amendement du Gouvernement modifiant :
• Les articles L. 133-4 et L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, qui déterminent les conditions de recouvrement des sommes indûment prises en charge en cas de faute d'un professionnel, distributeur ou établissement et des prestations indûment versées en cas de fraude d'un assuré, les articles L. 355-3, L. 553-2, L. 821-5-1 et L. 845-3 du code de la sécurité sociale et l'article L. 262-46 du code de l'action sociale et des familles, qui portent respectivement sur le recouvrement des paiements indus de prestations de vieillesse et d'invalidité, de prestations familiales, d'allocation aux adultes handicapés (AAH), de prime d'activité et de revenu de solidarité active (RSA), et l'article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, qui prévoit le recouvrement des sommes indûment versées par les caisses de mutualité sociale agricole (MSA), de façon à permettre aux organismes prenant en charge ces sommes ou versant ces prestations, lorsqu'ils mettent en oeuvre une telle procédure de recouvrement, de recouvrer également auprès de la personne fautive une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées en contrepartie des frais de gestion engagés , cette indemnité étant recouvrée dans les mêmes conditions que les indus (1° A et 1° B du I, 4° à 7° du I, II et III).
Il est prévu que ces dispositions entrent en vigueur le 1 er janvier 2024 pour ce qui concerne les indus de prestations versées par les caisses d'allocations familiales (CAF) , à savoir les prestations familiales, l'AAH, la prime d'activité et le RSA (IV) ;
• L'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, relatif au paiement aux médecins pratiquant le tiers-payant de la part prise en charge par l'assurance maladie, afin de permettre à l'assurance maladie de déroger au délai maximal de paiement - fixé à sept jours 700 ( * ) - à la seule fin de procéder aux contrôles adéquats non seulement si le professionnel de santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des deux dernières années, mais également lorsqu'une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) est tenue de porter plainte avec constitution de partie civile , c'est-à-dire lorsque des investigations révèlent une fraude pour un montant supérieur à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale , soit 27 424 euros en 2022 701 ( * ) (1° C) ;
• L'article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale, qui permet aux CPAM de procéder au déconventionnement « normal » et au déconventionnement d'urgence :
- pour préciser que le déconventionnement d'office est prononcé lorsqu'un professionnel de santé fait l'objet, pour la seconde fois en cinq ans, non plus d'une sanction ou d'une condamnation devenue définitive, mais d'une pénalité ou d'une condamnation devenue définitive pour des faits à caractère frauduleux ayant occasionné un préjudice financier au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au détriment d'un organisme d'assurance maladie ( a du 1° D) ;
- pour permettre le replacement du professionnel de santé sous le régime conventionnel au terme de la période de déconventionnement à la condition que celui-ci se soit préalablement acquitté des sommes restant dues aux organismes d'assurance maladie ou qu'il ait signé un plan d'apurement de ces sommes ( b du 1° D) ;
• Les articles L. 162-16-1-4 et L. 322-5-5, créés par le présent article, et l'article L. 165-6 du code de la sécurité sociale, qui rendent applicables aux pharmaciens d'officine, aux entreprises de transports sanitaires et entreprises de taxi conventionnées et aux distributeurs de produits et prestations de santé la procédure de déconventionnement d'urgence et la délégation à la convention des conditions dans lesquelles le déconventionnement « normal » peut être prononcé, en vue de leur rendre également applicable la procédure de déconventionnement d'office .
L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.
III - La position de la commission : conférer aux organismes de sécurité sociale une capacité de réaction rapide aux comportements frauduleux
La commission se félicite de l'intégration dans le présent PLFSS de mesures tendant à renforcer l'effort de lutte contre la fraude sociale dans un champ élargi et à faire cesser les comportements fautifs dans des délais raccourcis .
Ces dispositions lui paraissent de nature à dissuader efficacement les cotisants de toute tentative d'évitement du paiement des cotisations dues et les assurés de solliciter ou de continuer de bénéficier de prestations dont ils ne remplissent pas ou plus les critères d'attribution. Elles doivent par conséquent contribuer au nécessaire redressement des comptes de la sécurité sociale .
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 43
Limiter les
arrêts de travail prescrits dans le cadre d'une
téléconsultation afin d'éviter les abus
Cet article propose de limiter la prise en charge des arrêts de travail, lorsqu'ils sont prescrits en téléconsultation, aux seuls arrêts prescrits par le médecin traitant ou un médecin vu récemment en consultation.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
I - Le dispositif proposé
A. Une dynamique de prescription d'arrêts de travail par téléconsultation et des soupçons d'abus
Dans l'étude d'impact 702 ( * ) associée au présent article, le Gouvernement constate, sur le fondement d'une étude menée par la Cnam sur une plateforme de téléconsultation non précisée, une très forte croissance de la quantité d'indemnités journalières prescrites . + 100 % entre 2021 et 2020 et de nouveau + 100 % sur le premier trimestre 2022 par rapport à 2021. Au-delà de la quantité, les arrêts prescrits seraient aussi d'une durée de plus en plus longue.
Concernant le profil des prescripteurs, le Gouvernement souligne que 27 % des arrêts de travail prescrits en téléconsulation le sont par un médecin qui n'est pas le médecin traitant du patient .
Face à cette dynamique des prescriptions, à l'allongement de leur durée et à des prescripteurs qui pour plus d'un quart des cas ne sont pas le médecin traitant, le Gouvernement soupçonne des abus dans la prescription des arrêts de travail.
Argument supplémentaire de nature à justifier le renforcement des contraintes selon le Gouvernement sur les arrêts prescrits en téléconsultation, le nombre d'arrêts donnant lieu à des soins serait faible. En effet, le Gouvernement indique que 75 % des arrêts de travail prescrits par la plateforme étudiée par la Cnam n'auraient donné lieu à aucun autre soin : pas de traitement médicamenteux, pas d'analyse biologique complémentaire, pas de séance de kinésithérapie par exemple.
B. Une limitation de l'indemnisation des arrêts prescrits en téléconsultation selon le prescripteur
Le I modifie le code de la sécurité sociale.
Le 1° supprime la mention du médecin « traitant » à l'article L. 321-1 qui prévoit aujourd'hui que le versement d'indemnités journalières (IJ) est conditionné à la constatation de l'incapacité physique par « le médecin traitant » de l'assuré.
Comme précisé par l'étude d'impact, il s'agit ici de la correction d'une disposition obsolète . Cette modification n'élargit nullement les possibilités de prescription. En effet, si cet article conditionne aujourd'hui le versement d'IJ à une prescription par « le médecin traitant » ou « la sage-femme » dans son champ de compétence, le médecin prescripteur peut tout à fait déjà ne pas être le médecin traitant du patient .
Le 2° crée un nouvel article L. 321-1-1 propre à l'indemnisation des arrêts de travail prescrits en téléconsultation . Aux termes de ce nouvel article codifié, le versement d'indemnités journalières au titre d'un arrêt de travail prescrit en téléconsultation ne pourrait intervenir qu'en cas de constatation de l'incapacité physique :
- par le médecin traitant du patient ;
- ou par un médecin qui aurait reçu ce patient en consultation au cours des douze derniers mois .
Il s'agit là de considérer que l'incapacité physique au travail qui doit être constatée par le médecin ne peut être appréciée que si le médecin a déjà reçu en consultation le patient . Un arrêt prescrit en téléconsultation par un médecin qui ne suivrait pas régulièrement le patient ou à tout le moins ne l'aurait pas reçu au cours de l'année écoulée est donc considéré en creux comme ne répondant pas à des conditions satisfaisantes pour qualifier l'incapacité de travailler et, partant, ne doit pas ouvrir droit à une indemnisation.
Le médecin traitant visé par référence à l'article L. 162-5-3 du même code est le médecin traitant déclaré par l'assuré en vue de favoriser la coordination des soins.
Le Gouvernement justifie la prise en compte de téléconsultations hors médecin traitant mais sous condition de consultation récente par la nécessité de « répondre notamment aux besoins des patients en difficulté pour trouver un médecin traitant ».
Le 3° modifie enfin l'article L. 433-1 dudit code, relatif aux arrêts de travail relevant d'un accident du travail . Il s'agit d' appliquer à ces arrêts la même restriction de prise en charge selon la voie de consultation et la qualité du prescripteur que celle prévue par le 2° aux arrêts « classiques ». Il est ainsi fait renvoi à cette fin aux conditions prévues au nouvel article L. 321-1-1 .
Le II de l'article concerne l'entrée en vigueur du dispositif, qui ne s'appliquera qu'aux arrêts prescrits à compter du 1 er juin 2023 .
C. Un impact financier estimé à 47,5 millions d'euros
Le Gouvernement estime dans l'étude d'impact de cet article l'économie générée par cette mesure à 47,5 millions d'euros pour l'assurance maladie .
Pour faire cette estimation, le Gouvernement fait l'hypothèse que 50 % des indemnités journalières aujourd'hui prescrites hors médecin traitant , qui représentaient en 2021 95 millions d'euros, ne seraient plus versées.
II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale
À l'initiative de la rapporteure générale Stéphanie Rist, la commission des affaires sociales a adopté un amendement à l'article 43 visant à prévoir l'information des professionnels de santé et des assurés par les plateformes de téléconsultations sur les règles d'indemnisation.
Dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution, cet article a été retenu dans une rédaction modifiée par l'amendement précité et un second, de la rapporteure générale, rédactionnel.
III - La position de la commission
La rapporteure souscrit à l'intention de limiter les abus dans le recours aux téléconsultations . Il ne faut pas que la téléconsulation soit une commodité de tourisme médical permettant à des personnes n'ayant eu « satisfaction » chez leur médecin de trouver en ligne un praticien prêt à leur prescrire un arrêt de travail.
• Cependant, la commission constate que l'étude d'impact 703 ( * ) aurait gagné à être davantage étayée . L'étude mise en avant sur une plateforme de téléconsultation n'est par exemple pas précisée quant à son champ, sa durée, d'éventuels paramètres territoriaux ou situation épidémique.
Ainsi, les comparaisons mensuelles sur le recours aux téléconsultations ne prennent pas en compte la saisonnalité de la consommation de soins ni le contexte des vagues épidémiques de covid-19.
La rapporteure a sollicité sur ce point la direction de la sécurité sociale qui a pu transmettre les données relatives aux prescriptions d'arrêt de travail depuis 2021 .
|
Année de prescription |
Mois de prescription |
Nombre de prescriptions d'arrêt ayant donné lieu à indemnisation |
Nombre de prescriptions d'arrêts pour lesquelles on a retrouvé une téléconsultation (même bénef, même PS) exécuté** le jour de la prescription ou à défaut un des 7 jours précédents |
|
2021 |
1 |
1 205 518 |
82 300 |
|
2021 |
2 |
1 114 061 |
73 797 |
|
2021 |
3 |
1 265 996 |
73 295 |
|
2021 |
4 |
1 070 239 |
65 392 |
|
2021 |
5 |
1 067 387 |
48 779 |
|
2021 |
6 |
1 078 479 |
35 055 |
|
2021 |
7 |
992 744 |
32 176 |
|
2021 |
8 |
863 839 |
30 591 |
|
2021 |
9 |
1 115 756 |
34 485 |
|
2021 |
10 |
1 199 114 |
35 239 |
|
2021 |
11 |
1 140 224 |
36 296 |
|
2021 |
12 |
1 129 867 |
47 485 |
|
2022 |
1 |
1 588 818 |
92 055 |
|
2022 |
2 |
1 156 933 |
50 524 |
|
2022 |
3 |
1 349 400 |
51 159 |
|
2022 |
4 |
1 218 126 |
45 542 |
|
2022 |
5 |
1 092 433 |
34 019 |
|
2022 |
6 |
1 079 096 |
35 646 |
Source : Réponse de la direction de la sécurité sociale au questionnaire de la rapporteure
La rapporteure constate ainsi que le nombre de prescriptions par téléconsultation est particulièrement fort autour des mois de décembre à février , cela correspondant ces deux dernières années à des phases épidémiques soutenues. Il demeure cependant très haut même en creux épidémique, autour de 35 millions par mois. Cependant, elle note particulièrement que les hausses d'arrêts prescrits en consultation ne suivent pas nécessairement les hausses de prescriptions globales. Ainsi, la part des téléconsultations est relativement plus importante également sur ces mois, de l'ordre de plus de 5 % voire 6 %, contre autour de 3 % le reste de l'année .
En outre, le biais intéressant identifié sur les arrêts prescrits en téléconsultation qui généreraient moins de prescriptions complémentaires , repris par le ministre Gabriel Attal en audition devant la commission, n'est pas non plus comparé dans l'étude d'impact avec la proportion de tels cas dans la prescription globale des arrêts de travail prescrits en consultation.
Interrogée sur ce point, la direction de la sécurité sociale a indiqué à la rapporteure qu' un peu plus de 80 % des arrêts de travail donnent lieu à un acte clinique ou technique. L'écart considérable entre consultations et téléconsultations suggère bien une part d'abus non négligeable.
De même, des données « brutes » comme la proportion de médecins traitants parmi les prescripteurs ne sont pas indiquées ni, surtout, la proportion que représentent les arrêts hors médecin traitant et hors médecin ayant été consulté dans les douze derniers mois.
La rapporteure estime en outre que la communication faite par le Gouvernement autour de cette mesure dans le cadre du PLFSS la rend désormais tout à fait connue et ne justifie pas d'attendre le 1 er juin 2023 . La commission a ainsi adopté l'amendement n° 110 avançant cette entrée en vigueur au 1 er mars 2023.
Par ailleurs, si la rapporteure constate des inquiétudes de la part de certains élus de territoires « sous-denses » , confrontés à des manques de médecins ou concernant les patients sans médecin traitant, elle considère les possibilités laissées par le présent article équilibrées .
Une pathologie de nature à générer un arrêt de travail doit pouvoir être appréciée, si l'examen a lieu à distance, par un médecin qui connaît le patient . À défaut, elle nécessite un examen clinique.
C'est dans cette même logique et en vue de renforcer l'encadrement du recours à la téléconsultation que la commission a souhaité, à l'initiative de la rapporteure, encadrer la durée des arrêts de travail pouvant être indemnisés lorsqu'ils sont prescrits par téléconsultation .
Il s'agit d'adapter la prise en charge par l'assurance maladie selon le bon usage et la cohérence des soins. Il est ainsi logique qu'un arrêt prescrit lors d'une consultation puisse être prolongé à l'occasion d'un suivi par téléconsultation par le médecin qui l'a initié ou un médecin qui connaît le patient. Cependant, il ne semble pas pertinent au regard de la qualité du suivi de permettre, sans consultation physique, le renouvellement d'un arrêt de travail prescrit initialement sans examen clinique .
Aussi, la commission a adopté l'amendement n° 109 visant à limiter la durée d'un premier arrêt de travail prescrit en téléconsultation, idéalement à cinq jours travaillés, et à limiter la prolongation d'un arrêt prescrit en téléconsultation à un renouvellement lors d'une consultation chez un médecin.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
Article 44
Octroi du
pouvoir de transaction aux directeurs des caisses d'assurance maladie du
régime général
Cet article vise à permettre aux organismes d'assurance maladie d'extrapoler forfaitairement les sommes indûment versées à partir des résultats d'un échantillonnage.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
I - Le dispositif proposé : extrapoler les prises en charge indues sur la base d'un échantillon de factures
A. Les sommes indûment versées par les organismes d'assurance maladie ne peuvent être recouvrées que sur la base des erreurs ou fraudes effectivement constatées
En cas d'inobservation des règles de facturation, de distribution ou de tarification d'actes, prestations ou produits de santé par un professionnel ou un établissement de santé , les directeurs de caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), de caisses générales de sécurité sociale (CGSS), de caisses de mutualité sociale agricole (MSA) et de caisses de régimes spéciaux peuvent prononcer à l'égard de la personne fautive une pénalité , dont le montant est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés :
- soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci ;
- soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de la procédure spécifique reposant sur l'échantillonnage, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 13 712 euros en 2022 704 ( * ) .
De surcroît, en cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
En 2009 705 ( * ) , le législateur a créé une procédure spécifique de contrôle par échantillonnage . Dans ce cadre, les directeurs d'organismes d'assurance maladie contrôlent l'ensemble ou des éléments de l'activité des pharmacies, laboratoires de biologie médicale, établissements de santé, fournisseurs de produits ou prestations inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) 706 ( * ) , sociétés de transport sanitaire ou entreprises de taxi conventionnées 707 ( * ) sur la base d'un échantillon de factures 708 ( * ) .
En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme, son directeur peut prononcer une pénalité financière , dont le montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. En fonction de la gravité des faits reprochés, ce montant peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, voire de 100 % lorsque les indus sont principalement liés à des fraudes.
Néanmoins, cette procédure n'a jamais été mise en oeuvre , le Gouvernement n'ayant pas pris les dispositions réglementaires nécessaires à son application.
Du reste, d'après l'étude d'impact du PLFSS pour 2023, « compte tenu des moyens susceptibles d'être mobilisés, les contrôles des caisses ne peuvent porter dans les faits que sur une partie réduite de l'activité des professionnels et des établissements de santé au regard des volumes des actes et prestations en cause ».
Enfin, contrairement à la fixation d'une pénalité, qui peut donc reposer sur une extrapolation, le recouvrement de l'indu auprès du professionnel de santé ou de l'établissement concerné n'est possible que sur la base du montant des erreurs ou fraudes effectivement constatées 709 ( * ) .
Le montant recouvré ne saurait donc résulter d'une extrapolation à partir des résultats de l'échantillonnage. Les organismes d'assurance maladie doivent dès lors se contenter de recouvrer les sommes indûment prises en charge correspondant strictement aux factures contrôlées .
Dans une perspective de renforcement de l'efficacité des contrôles, le Gouvernement souhaite permettre aux organismes d'assurance maladie de déterminer forfaitairement le montant global de l'indu par extrapolation des résultats de l'échantillonnage à l'activité globale du professionnel ou de l'établissement de santé concerné, dans le cadre d'une procédure contradictoire avec l'intéressé et sous réserve de l'accord de celui-ci , faute de quoi le montant pourra faire l'objet d'un contentieux.
Le rendement d'une telle mesure est estimé par l'étude d'impact à cinq millions d'euros par an .
B. Le PLFSS pour 2023 permet le recouvrement des indus sur la base de l'extrapolation des résultats d'un échantillonnage
Le I modifie l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui détermine les modalités de recouvrement par les organismes d'assurance maladie de l'indu résultant d'erreurs de facturation ou de fraudes, de façon à :
- numéroter les différentes parties de cet article (1°, 2°, 4° et 5°) ;
- permettre, lorsque l'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation est révélée par échantillonnage, de fixer forfaitairement le montant de l'indu, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme et le professionnel, le distributeur ou l'établissement concerné ; la somme ainsi fixée ne sera opposable aux deux parties que lorsque son montant aura été validé par écrit par le professionnel, le distributeur ou l'établissement (3°).
Le II modifie l'article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, qui permet aux caisses de MSA de recouvrer les sommes indûment versées selon la procédure prévue pour le régime général, afin de procéder à une coordination.
II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale : une simplification des dispositions applicables en matière de pénalités
L'Assemblée nationale est réputée avoir adopté cet article assorti d'un amendement rédactionnel de sa rapporteure générale retenu par le Gouvernement (I quater ), ainsi que d'un amendement du Gouvernement apportant une précision de nature rédactionnelle et tendant à abroger l'article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale , qui permet aux directeurs d'organismes d'assurance maladie de prononcer une pénalité financière en cas de constat de versements indus à l'issue d'un contrôle réalisé sur la base d'un échantillon (I bis et I ter ).
En effet, l'instauration de la possibilité de recouvrer un indu déterminé en extrapolant des résultats d'un échantillonnage et la possibilité accordée aux directeurs des organismes d'assurance maladie de prononcer une pénalité en cas d'erreur de facturation, de distribution ou de tarification altèrent considérablement l'intérêt de la mise en oeuvre de pénalités sur la base de contrôles d'échantillons .
L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.
III - La position de la commission : une procédure pertinente et rigoureusement encadrée
La commission est favorable à l'octroi aux directeurs de CPAM de la capacité de recouvrer des indus fixés forfaitairement par extrapolation des résultats d'un échantillonnage.
Cette faculté permettra de sanctionner plus efficacement les manquements et les fraudes répétés sans induire pour autant de risque caractérisé d'abus .
Les dispositions proposées par le Gouvernement lui semblent en effet de nature à encadrer suffisamment rigoureusement la procédure . Ainsi, la fixation forfaitaire du montant de l'indu ne pourra intervenir qu'en cas d'identification d'un comportement fautif régulier et au terme d'une procédure contradictoire avec le professionnel concerné. De plus, s'il ne validait pas le montant notifié au terme du contrôle, l'intéressé disposerait toujours de la possibilité de le contester devant la justice .
Sur la proposition de son rapporteur, la commission a adopté un amendement rédactionnel n° 111.
Afin d'éviter que l'abrogation de l'article L. 162-1-14-2 se traduise par l'impossibilité de prononcer des pénalités sur la base d'une extrapolation des résultats d'un contrôle d'échantillon, elle a également adopté un amendement n° 112 du rapporteur précisant que le montant des pénalités prononcées en cas de manquement ou de fraude d'un professionnel ou d'un établissement de santé est proportionnel aux sommes indûment prises en charge, y compris lorsque ces sommes sont fixées par extrapolation des résultats d'un échantillonnage , dans la limite de 70 % de celles-ci.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
* 653 Article L. 114-16 du code de la sécurité sociale.
* 654 Déclaration inexacte ou incomplète faite pour le service des prestations, absence de déclaration d'un changement dans la situation justifiant le service des prestations, exercice d'un travail dissimulé par le bénéficiaire de prestations versées sous conditions de ressources ou de cessation d'activité, agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir le versement indu de prestations ou actions ou omissions ayant pour objet de faire obstacle ou de se soustraire à des opérations de contrôle.
* 655 Article L. 114-17 du code de la sécurité sociale.
* 656 Article R. 114-14 du code de la sécurité sociale.
* 657 Article R. 114-11 du code de la sécurité sociale.
* 658 Article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
* 659 Article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale.
* 660 Article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
* 661 Article L. 114-19 du code de la sécurité sociale.
* 662 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, article 95.
* 663 Article L. 114-19 du code de la sécurité sociale.
* 664 Article R. 114-35 du code de la sécurité sociale.
* 665 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 22.
* 666 Article L. 114-10 du code de la sécurité sociale.
* 667 Article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime.
* 668 Article L. 5312-13-1 du code du travail.
* 669 Article 313-1 du code pénal.
* 670 Articles 441-1, 441-6 et 441-7 du code pénal.
* 671 Article L. 8112-1 du code du travail.
* 672 Article L. 8271-1-2 du code du travail, 4°.
* 673 Article L. 8271-1-2 du code du travail, 8°.
* 674 Loi n° 2015-994 du 17 août 2015 relative au dialogue social et à l'emploi, article 58.
* 675 L'article 134 loi n° 2021-1900 du 30 décembre 2021 de finances pour 2022 supprime, à compter du 1 er janvier 2023, les dispositions de l'article 242 bis du code général des impôts relative à la déclaration relative aux opérations réalisées par des vendeurs et prestataires par l'intermédiaire des plateformes et en inscrit de nouvelles à l'article 1649 ter A du même code.
* 676 Article 1649 ter A du code général des impôts.
* 677 Cet article réglementaire doit être créé après la promulgation de la LFSS pour 2022 pour déterminer les conditions dans lesquelles la France reçoit d'autres États des informations relatives aux opérations réalisées par des vendeurs et prestataires par l'intermédiaire de plateformes en application de la directive 2011/16/UE du Conseil du 15 février 2011 relative à la coopération administrative dans le domaine fiscal et abrogeant la directive 77/799/CE ou d'accords permettant un échange automatique d'informations équivalentes.
* 678 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, article 22.
* 679 Article L. 114-10-1-1 du code de la sécurité sociale.
* 680 Article L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale.
* 681 Articles L. 111-2-3, L. 160-1 et R. 111-2 du code de la sécurité sociale.
* 682 Articles L. 111-2-3, L. 861-1 et R. 111-2 du code de la sécurité sociale.
* 683 Articles L. 111-2-3, L. 815-1 et R. 111-2 du code de la sécurité sociale.
* 684 Articles L. 111-2-3, L. 815-24 et R. 111-2 du code de la sécurité sociale.
* 685 Articles L. 111-2-3, L. 356-1 et R. 111-2 du code de la sécurité sociale.
* 686 Articles L. 111-2-3, L. 512-1 et R. 111-2 du code de la sécurité sociale.
* 687 Chapitre V du titre IV du livre I de la partie législative du code de la sécurité sociale.
* 688 Article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.
* 689 Décret n° 2020-1465 du 27 novembre 2020 relatif à la procédure de déconventionnement en urgence des professionnels de santé libéraux et modifiant les dispositions relatives aux unions régionales des professionnels de santé, article 1 er .
* 690 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007, article 104.
* 691 Article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale.
* 692 Article R. 162-54-10 du code de la sécurité sociale.
* 693 Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, article 71.
* 694 Article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
* 695 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, article 94.
* 696 Article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale.
* 697 Article L. 165-6 du code de la sécurité sociale.
* 698 Article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale.
* 699 Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.
* 700 Article D. 161-13-3 du code de la sécurité sociale.
* 701 Articles L. 114-9 et D. 114-5 du code de la sécurité sociale.
* 702 Annexe 9, fiche d'évaluations préalables.
* 703 Annexe 9 au PLFSS.
* 704 Article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
* 705 Loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010, article 92.
* 706 Article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
* 707 Article L. 322-5 du code de la sécurité sociale.
* 708 Article L. 162-1-14-2 du code de la sécurité sociale.
* 709 Ibid .