EXAMEN DES ARTICLES
TITRE IER
DÉVELOPPER LA RECHERCHE EN SANTÉ
CHAPITRE IER
RÉNOVER L'ÉVALUATION ÉTHIQUE DE
LA RECHERCHE EN SANTÉ
Article 1er
Assouplissement des conditions d'organisation d'essais
cliniques en ambulatoire
Cet article vise à faciliter l'organisation de recherches impliquant la personne humaine en dehors des lieux de soins habituels, en consacrant dans la loi la possibilité de leur réalisation au domicile des participants.
La commission a adopté cet article en précisant que les essais cliniques réalisés au domicile pourront appeler la réalisation d'actes de télémédecine, et en confiant à l'ARS la mission d'organiser le transport sanitaire des mineurs se prêtant à des essais dans des centres éloignés.
I - Le dispositif proposé
A. Le droit en vigueur
L'article L. 1121-13 du code de la santé publique pose le principe selon lequel les recherches impliquant la personne humaine « ne peuvent être réalisées que dans un lieu disposant des moyens humains, matériels et techniques adaptés à la recherche et compatibles avec les impératifs de sécurité des personnes qui s'y prêtent ».
En application de ce principe, les lieux habituels de soins peuvent accueillir la réalisation de recherches impliquant la personne humaine sans qu'il soit besoin que ces lieux aient été préalablement autorisés par l'agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente. Il s'agit notamment des établissements de santé, des centres et maisons de santé, mais aussi d'autres lieux d'exercice des professionnels de santé tels que les cabinets médicaux, dès lors que ceux-ci sont adaptés à la réalisation de la recherche et offrent les garanties de sécurité nécessaires.
En revanche, le lieu de réalisation de la recherche doit faire l'objet d'une autorisation préalable dans trois hypothèses :
- dans le cas d'une recherche interventionnelle qui comporte une intervention présentant un risque non négligeable pour la personne et non justifiée par sa prise en charge habituelle :
lorsque cette recherche se situe en dehors des lieux de soins ;
lorsque cette recherche nécessite des actes autres que ceux que les professionnels de santé pratiquent usuellement dans le cadre de leur activité ou lorsque la recherche est réalisée sur des personnes présentant une condition clinique distincte de celle pour laquelle le service hospitalier a compétence ;
- dans le cas d'une recherche comportant la première administration d'un médicament à l'homme, c'est-à-dire un médicament non encore autorisé.
Dans ces trois hypothèses, l'autorisation du lieu de réalisation de la recherche est accordée par le directeur général de l'ARS compétente ou, le cas échéant, par les ministres chargés de la défense et des anciens combattants pour les lieux placés sous leur autorité. Cette autorisation a notamment pour objet de garantir la sécurité de l'approvisionnement, du conditionnement, de l'étiquetage et du stockage des médicaments expérimentaux.
B. La nécessité de faciliter l'organisation des essais cliniques ambulatoires
Le droit en vigueur n'empêche pas la réalisation d'essais cliniques au domicile, sous réserve que les conditions prévues par la règlementation soient respectées et qu'une autorisation ait été obtenue en ce sens. Le domicile des patients offre en effet des conditions représentatives de l'utilisation en vie réelle d'un médicament ou produit de santé. C'est, par hypothèse, le lieu de recherche le mieux indiqué pour l'évaluation de dispositifs médicaux spécifiquement conçus pour une utilisation à domicile : dispositifs de perfusion à domicile, matelas anti-escarres, etc .
Au cours de la crise sanitaire liée à l'épidémie de covid-19, plusieurs essais cliniques ont ainsi porté sur des médicaments administrés à des patients traités en ambulatoire 1 ( * ) .
Pour autant, dans son rapport 2 ( * ) de juin 2020 sur les essais cliniques en contexte épidémique, le Pr Patrick Rossignol a regretté l'absence de structuration de la recherche thérapeutique ambulatoire, « faute de réseaux de médecins généralistes organisés et dotés de moyens d'investigation pour déployer immédiatement des essais cliniques thérapeutiques », en soulignant le défi que constitue « la dispensation des unités thérapeutiques au cabinet ». Aussi a-t-il appelé à la création d'un réseau de recherche clinique en médecine générale et formulé plusieurs propositions tendant à faciliter les études ambulatoires, dont l'autorisation d'un « e -consentement » qui serait transmissible par le participant à distance ou en contact avec les infirmiers de recherche clinique.
Afin de favoriser l'organisation des essais cliniques en ambulatoire, l'article 1 er de la proposition de loi consacre dès lors dans le code de la santé publique la possibilité :
- de décentraliser l'organisation et la coordination d'une recherche au niveau de « sites ou territoires ». L'article L. 1121-1 prévoit, à l'heure actuelle, que, lorsque la réalisation d'une recherche est confiée à plusieurs investigateurs sur plusieurs lieux, le promoteur de la recherche peut désigner parmi ces investigateurs un coordonnateur. Le 1° de l'article 1 er de la proposition introduit dès lors la possibilité d'une coordination de la mise en oeuvre de la recherche par les investigateurs au niveau non plus de « lieux » mais de « sites ou territoires », ces derniers pouvant comprendre une variété de lieux de recherche, dont des lieux de soins et des domiciles de participants. Une telle précision permettra d'alléger la procédure d'évaluation du dossier d'autorisation de la recherche et les demandes de modifications éventuelles car le CPP évaluera l'adéquation des compétences des investigateurs coordonnateurs, à charge ensuite pour les investigateurs coordonnateurs de garantir la compétence des investigateurs de leur équipe ;
- d'organiser des recherches impliquant la personne humaine au domicile des patients. Le 2° de l'article 1 er de la proposition de loi modifie ainsi l'article L. 1121-13 afin d'inscrire, au même titre que les services hospitaliers et les autres lieux d'exercice des professionnels de santé, le domicile des participants dans la liste des lieux qui doivent faire l'objet d'une autorisation par l'agence régionale de santé. Dans ces conditions, l'inclusion des domiciles des participants dans la liste des lieux de réalisation d'un essai clinique sur un médicament nouveau ou d'une recherche comportant des risques non négligeables et s'écartant de la prise en charge habituelle - c'est-à-dire dans les trois hypothèses décrites précédemment - nécessitera une autorisation préalable par l'ARS. En revanche, les recherches ne présentant pas de tels risques pourront être réalisées au domicile des patients sans autorisation préalable.
Ces dispositions avaient déjà été insérées par l'Assemblée nationale à l'article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, par l'adoption d'un amendement du député Cyrille Isaac-Sibille. Elles avaient toutefois été censurées par le Conseil constitutionnel 3 ( * ) au motif qu'elles ne trouvaient pas leur place en LFSS.
II - La position de la commission
La commission souscrit pleinement à l'objectif de facilitation des essais cliniques en ambulatoire. Celle-ci passe en effet par la mise en réseau au niveau de sites ou territoires des lieux de réalisation des recherches, ainsi que par la diversification de ces lieux afin de mieux y inclure les centres ou maisons de santé, les cabinets médicaux mais également le domicile des patients. La multiplication des essais cliniques en ambulatoire constituera un apport précieux pour la collecte de données en vie réelle, indispensables pour compléter la robustesse des études préalables à la mise sur le marché de nouveaux médicaments.
Afin de favoriser la mise en réseau en ambulatoire des lieux de réalisation des recherches, la commission appelle de ses voeux l'identification au niveau territorial, le cas échéant par le promoteur ou l'ARS, d'un réseau de pharmacies d'officine et de pharmacies à usage intérieur qui assureraient le stockage des médicaments expérimentaux, leur acheminement vers les lieux de réalisation des essais ou leur dispensation aux participants, ainsi que la production de placebos et d'autres missions logistiques (reconditionnement des unités thérapeutiques, traçabilité...). Une fois clairement identifiées, ces pharmacies pourront ainsi être aisément mobilisées tant par les investigateurs que par les participants pour assurer la réalisation de la recherche en ambulatoire dans des conditions optimales.
La commission a encore introduit par l'amendement COM-14 plusieurs précisions au dispositif de l'article :
- d'une part, elle a reformulé la précision relative au domicile des patients, et ajouté que conduire des essais cliniques en ambulatoire pourrait s'appuyer sur des actes de télémédecine, au sens que lui donne l'article L. 6316-1 du code de la santé publique. Le décret prévu à cet article pour définir les actes de télémédecine pourra ainsi préciser, par exemple, les modalités de recueil du consentement à distance du patient ;
- d'autre part, elle a complété l'article du code de la santé publique visé pour disposer que l'agence régionale de santé arrête les modalités d'organisation du transport sanitaire des enfants sollicités pour se prêter à des recherches lorsqu'elles se tiennent dans les lieux de soin difficiles d'accès que sont les centres d'oncologie pédiatrique très spécialisés, donc peu nombreux et mal répartis sur le territoire - tels, par exemple, les sept centres labellisés INCa de phase précoce compétents en pédiatrie.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 2
Changement de dénomination des comités de
protection des personnes
Cet article vise à renommer les comités de protection des personnes en « comités d'éthique de la recherche et de protection des personnes ».
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
Institués par la loi « Huriet-Sérusclat » du 20 décembre 1988 4 ( * ) , les comités chargés d'évaluer les projets de recherche biomédicale au regard des « questions éthiques, sociales, psychologiques et juridiques » 5 ( * ) étaient anciennement dénommés « comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale » (CCPPRB). Ils ont été rebaptisés « comités de protection des personnes » (CPP) par la loi « Santé » du 11 août 2004 6 ( * ) .
Le règlement européen du 16 avril 2014 7 ( * ) relatif aux essais cliniques de médicaments confie l'examen éthique des demandes d'essai clinique aux « comités d'éthique » institués par chaque État membre. Dans la plupart des autres pays européens, ces comités comprennent, dans leur dénomination, le terme « éthique » : les comités d'éthique en Belgique, le comité national d'éthique de recherche du Luxembourg, les comités d'éthique locaux en Allemagne, les comités éthiques de la recherche clinique en Espagne, les comités éthiques en Italie ou encore les comités d'éthique de la recherche 8 ( * ) du « National Health Service » (NHS) au Royaume-Uni - non soumis à la règlementation européenne depuis le Brexit.
La France se distingue donc de ses partenaires européens en n'intégrant pas le terme « éthique » dans l'appellation des comités chargés d'évaluer sur le plan éthique les projets de recherche clinique. Cette singularité peut nuire à la visibilité du système français d'évaluation préalable des demandes d'essai clinique pour les promoteurs étrangers et constituer une faiblesse dans la compétition européenne et internationale pour l'accueil d'essais cliniques. Dans un rapport de 2014 9 ( * ) , l'inspection générale des affaires sociales souligne ainsi que « selon les entretiens conduits par la mission, il semblerait que l'absence du terme éthique puisse être contestée dans certaines situations. » Elle a dès lors préconisé, dans sa recommandation n° 8, de « désigner à l'occasion du prochain texte législatif les actuels comités de protection des personnes sous l'appellation “comités d'éthique de la recherche et de protection des personnes” - CERPP ».
L'article 2 de la proposition de loi traduit cette recommandation dans la loi en renommant les CPP « comités d'éthique de la recherche et de protection des personnes ».
II - La position de la commission
La commission est favorable à l'intégration du terme « éthique » dans la dénomination des comités chargés d'évaluer les projets de recherche impliquant la personne humaine, tout en conservant dans cette dénomination la notion de protection des personnes, composante de l'identité de ces comités en France.
La commission a adopté cet article sans modification.
Article 3
Agrément des comités de protection des
personnes
Cet article prévoit un avis préalable de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé à l'agrément par le ministre chargé de la santé des comités de protection des personnes. Il pose, en outre, le principe d'un adossement obligatoire des comités de protection des personnes aux centres hospitaliers universitaires.
La commission a adopté plusieurs modifications élargissant le périmètre des structures pouvant héberger les comités, et imposant la création de comités spécialisés en pédiatrie et dans les maladies rares.
I - Le dispositif proposé
En application de l'article L. 1123-1 du code de la santé publique, les CPP sont agréés par le ministre chargé de la santé pour une durée de six ans et leurs membres sont nommés par le directeur général de l'ARS de leur ressort territorial. Cet agrément est délivré sur proposition du directeur général de l'ARS de la région concernée, sur la base d'un dossier comprenant un budget prévisionnel et, en cas de renouvellement de l'agrément, d'un rapport d'activité 10 ( * ) .
La France dénombre actuellement 39 CPP, qui ont le statut de personne morale de droit public et sont répartis entre sept inter-régions de recherche clinique :
- 10 en Île-de-France ;
- 6 dans l'inter-région Sud-Est ;
- 6 dans l'inter-région Ouest ;
- 5 dans l'inter-région Sud-Méditerranée ;
- 4 dans l'inter-région Nord-Ouest ;
- 4 dans l'inter-région Est ;
- 4 dans l'inter-région Sud-Ouest et Antilles-Guyane-Réunion.
Tous les CPP sont habilités à traiter de l'ensemble des projets de recherches impliquant la personne humaine, portant sur des essais cliniques de médicament ou des investigations cliniques ou études de performance. Sur recommandation d'une mission de la délégation interministérielle à la transformation publique, la direction générale de la santé (DGS) a choisi de sélectionner 19 CPP qui seuls traiteront des dossiers portant sur le médicament sur le fondement du règlement européen du 16 avril 2014.
Dans une logique de rationalisation du fonctionnement des CPP et de professionnalisation de leur activité, l'article 3 de la proposition de loi modifie l'article L. 1123-1 du code de la santé publique afin de :
- prévoir que l'agrément d'un CPP par le ministre chargé de la santé sera précédé d'un avis de l'ANSM ( 1° ) ;
- rattacher chaque CPP à un centre hospitalier universitaire ( 2° ).
II - La position de la commission
A. Sur l'avis de l'ANSM requis pour agréer un CPP
L'implication de l'ANSM dans la procédure
d'agrément des CPP a pour objectif de réunir les conditions
d'une coordination renforcée entre ces deux types d'instances. Comme
l'avance l'inspection générale des affaires sociales dans son
rapport précité de 2014, l'examen par les CPP des
questions éthiques, portant notamment sur les modalités de
recueil du consentement des participants ainsi que sur la qualité et la
lisibilité de l'information qui leur est délivrée,
bénéficierait d'une analyse scientifique
a
minima
- indispensable, par exemple, pour
l'identification et la compréhension d'effets secondaires qui
justifieraient des compléments d'information auprès des
participants.
Sans nécessairement pousser le raisonnement jusqu'à l'hypothèse envisagée par l'IGAS d'un transfert de la tutelle des CPP à l'ANSM, le rapprochement se justifierait encore par le fait que l'ANSM a conduit d'importants efforts de réduction de ses délais d'examen des demandes d'essai clinique et dispose ainsi d'une expérience précieuse dans l'organisation et la méthodologie nécessaires à ce type d'examen.
La commission considère cependant qu'il convient de préserver l'indépendance de l'ANSM et des CPP pour maintenir une pluralité des visions et des avis portés sur les dossiers, garante à terme de la sécurité des participants aux recherches, y compris pour les essais cliniques, pour lesquels l'ANSM est destinataire de l'avis des CPP sur le protocole des essais. La nature différente de leurs missions prive à ce stade l'agence de tout moyen de donner un avis éclairé sur l'agrément d'un CPP. Aussi l'amendement COM-37 de la rapporteure a-t-il supprimé cette précision.
B. Sur l'hébergement des CPP
Parmi les 39 CPP existants aujourd'hui, une minorité seulement ne sont pas rattachés à un CHU :
- sur les 10 CPP agréés en Île-de-France, 8 sont rattachés à un hôpital appartenant au groupe de l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), qui dispose du statut de CHU. Deux autres sont rattachés aux centres hospitaliers intercommunaux respectivement de Robert Ballanger à Aulnay-sous-Bois et de Poissy Saint-Germain ;
- sur les 4 CPP agréés dans l'inter-région Sud-Ouest et outre-mer, un seul est rattaché à un CHU (Bordeaux), deux situés à Toulouse sont rattachés à l'ARS d'Occitanie et un est rattaché au centre hospitalier Esquirol de Limoges ;
- sur les 4 CPP agréés dans l'inter-région Est, un comité est rattaché au centre hospitalier La Chartreuse à Dijon et les trois autres sont rattachés à un CHU (Besançon, Strasbourg et Nancy) ;
- les 5 CPP agréés dans l'inter-région Sud-Méditerranée sont tous rattachés à un CHU ou à une structure appartenant à un CHU (Marseille, Nice, Montpellier, Nîmes) ;
- sur les 6 CPP agréés dans l'inter-région Sud-Est, 5 sont rattachés à un CHU et un, au centre régional de lutte contre le cancer Léon Bérard, au statut d'établissement privé à but non lucratif ;
- les 4 CPP agréés dans l'inter-région Nord-Ouest sont tous rattachés à un CHU (Rouen, Caen, Amiens, Lille) ;
- les 6 CPP agréés dans l'inter-région Ouest sont tous rattachés à un CHU (Poitiers, Tours, Angers, Nantes, Brest, Rennes).
On peut attendre de l'hébergement de l'ensemble des CPP dans un CHU qu'il favorise l'homogénéisation du fonctionnement des comités, qui disposeront ainsi tous d'un niveau équivalent d'accès à l'expertise hospitalo-universitaire. Les CHU, qui ont chacun conclu une convention avec un établissement universitaire, entretiennent en effet un lien organique avec la recherche universitaire et académique. Le renforcement des liens entre CPP et CHU contribuera également à la professionnalisation des comités.
Pour mémoire, il existe aujourd'hui 30 CHU et deux centres hospitaliers régionaux. Le r attachement des CPP à un CHU n'implique pour autant pas la disparition de ceux qui ne disposent pas aujourd'hui d'un tel lien.
La commission estime opportun de préciser la loi pour imposer l'hébergement des CPP dans des établissements qui leur donneront les moyens de fonctionner, mais l'absence de lien causal entre le mode d'hébergement et le confort de travail doit conduire à préserver la préservation des modes de rattachement actuels. Aussi l'amendement COM-37 précise-t-il aussi que les CPP auront leur siège dans un établissement public, ou un établissement de santé public ou privé d'intérêt collectif - périmètre qui inclut également les centres de lutte contre le cancer.
Quant aux moyens réels mis par l'hébergeur à la disposition du comité qu'il héberge, cela relève davantage de la partie réglementaire du code de la santé publique : aux termes de son article R. 1123-17, le directeur général de l'ARS conclut avec l'établissement hébergeur et le comité une convention « aux fins de mettre à la disposition du comité les moyens en locaux, matériels et personnel assurant les fonctions de secrétariat nécessaires pour assurer sa mission moyennant une rémunération forfaitaire ». Il reviendra ainsi au pouvoir réglementaire, le cas échéant, d'être plus sourcilleux sur les moyens fournis aux comités pour exercer leurs missions.
C. Pour une spécialisation des CPP
L'amendement COM-15 de la rapporteure a par ailleurs saisi l'occasion de cet article pour introduire une modification plus substantielle, en prévoyant la spécialisation de certains CPP en pédiatrie et dans les maladies rares.
Le rapport de l'IGAS précité a envisagé l'hypothèse d'une spécialisation des comités pour finalement l'écarter, arguant que la diversité des objets de spécialisation est potentiellement sans fin - les pathologies, les produits, les types d'études, etc . -, que les risques de conflits d'intérêts ne sont pas nuls, et que, les CPP n'ayant pas une responsabilité d'expertise scientifique consistant à refaire le travail réalisé par le comité scientifique de l'étude, leurs avis sont d'autant plus solides qu'ils sont forts de la réunion de personnalités d'origines et de professions diverses.
L'attention de la rapporteure a cependant été appelée à plusieurs reprises lors de ses auditions sur la nécessité de disposer de CPP disposant de compétences renforcées dans les deux domaines essentiels que sont la pédiatrie et les maladies rares, dans lesquels les compétences fines ne sont pas si répandues que les comités puissent en s'en privant garantir la bonne instruction de tous les dossiers de recherches qui leur sont transmis dans des délais assurant notre compétitivité et encourageant en retour le maintien de notre niveau d'expertise.
Il semble par ailleurs possible d'obvier au risque de conflits d'intérêts en assurant que la spécialisation soit le fait de plusieurs comités plutôt qu'un seul, et que soit maintenu le principe du tirage au sort, ce qui semble possible avec la rédaction actuelle de l'article L. 1123-6, qui dispose qu'un comité est désigné « de manière aléatoire parmi ceux disposant de la compétence nécessaire » à l'examen du projet.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 4
Missions
de la commission nationale de la recherche impliquant la personne humaine
Cet article complète les missions de la commission nationale chargée de la coordination des comités de protection des personnes afin de renforcer l'accompagnement des CPP, notamment en matière de formation de ses membres, et d'harmoniser leurs pratiques.
La commission a allégé la rédaction de l'article, étendu la cible des formations proposées par la commission, et supprimé le rôle de formation de recours.
I - Le dispositif proposé
Instituée par la loi « Jardé » du 5 mars 2012 11 ( * ) , la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine (CNRIPH) est chargée, aux termes de l'article L. 1123-1-1 du code de la santé publique, « de la coordination, de l'harmonisation et de l'évaluation des pratiques des comités de protection des personnes. » Ses missions, définies par l'article D. 1123-27 du code de la santé publique, comprennent notamment la transmission aux CPP de recommandations en vue de la coordination et de l'harmonisation de leur fonctionnement ainsi que d'avis interprétatifs sur la règlementation applicable aux CPP, l'élaboration d'un référentiel d'évaluation des CPP, l'organisation de cette évaluation et la mise en place d'un programme de formation des membres des CPP.
En pratique, la CNRIPH peine néanmoins à exercer un pilotage efficient du réseau des CPP alors que cette coordination est indispensable pour garantir la lisibilité et la crédibilité du système français d'évaluation éthique de la recherche biomédicale. Composée de bénévoles, elle ne dispose pas de moyens spécifiques, hormis le temps que peuvent y consacrer ses membres et les moyens mis à sa disposition par la DGS, qui en assure le secrétariat - soit une personne à temps partiel. L'adéquation entre les moyens mis à sa disposition et les missions qui lui sont confiées est donc très limitée.
Certaines des missions prévues par le code de la santé publique restent d'ailleurs à mettre en oeuvre, telle l'élaboration du référentiel d'évaluation des comités de protection des personnes et l'organisation de leur évaluation. Elle a pourtant vocation à constituer le moteur de la modernisation des pratiques des CPP, en les accompagnant tout particulièrement dans leurs efforts de professionnalisation.
Afin de renforcer la CNRIPH dans son rôle de garant de l'efficience du réseau des CPP, l'article 4 de la proposition de loi précise ses missions :
Le b du 1° consacre ainsi dans la loi la responsabilité de la commission dans :
- l'élaboration d'un référentiel de l'évaluation éthique des projets de recherche biomédicale. Ce référentiel devra définir les bonnes pratiques garantissant le recours à l'expertise pertinente, dans le respect de la règlementation applicable en matière de déontologie et de prévention des conflits d'intérêt. Ce référentiel, qui devra être actualisé tous les trois ans, sera rendu public, cette transparence permettant également aux promoteurs industriels et académiques de mieux préparer leurs projets de recherche ;
- la mise à disposition au profit des CPP d'un annuaire actualisé d'experts dans différentes spécialités concernées par la recherche biomédicale ;
- la mise en place d'un programme de formation au bénéfice non seulement de ses membres mais également des membres des CPP afin de mieux les familiariser aux mécanismes d'action des innovations de rupture en santé. Ces formations, qui pourront être assurées avec le concours d'organismes publics ou privés, devront être renouvelées périodiquement ;
- l'examen des demandes de second examen formulées par les promoteurs d'une recherche de catégorie 3 ayant reçu un avis défavorable du comité d'éthique des recherches non interventionnelles, de protection des personnes et des données de santé, institué par l'article 6 de la proposition de loi.
Le 2° met en place, au sein de la CNRIPH, un déontologue chargé de veiller au respect par les CPP et les comités d'évaluation éthique de la recherche - institués par l'article 9 de la proposition de loi pour les recherches en santé ne poursuivant pas de finalité biologique ou médicale - de la charte de l'expertise sanitaire. Désigné par le ministre chargé de la santé à raison de ses compétences en matière de déontologie et de prévention des conflits d'intérêt, le déontologue devra formuler des propositions sur les bonnes pratiques à observer dans le recours à l'expertise pertinente et que la commission devra valider. Il pourra également être saisi par les CPP de toute question sur les enjeux de conciliation entre les exigences de mobilisation de l'expertise pertinente et de prévention des conflits d'intérêts.
Afin de tenir compte de l'insertion dans la loi, par l'article 9 de la proposition de loi, d'un statut pour les comités chargés d'évaluer sur le plan éthique les recherches dans le domaine de la santé ne relevant pas de la loi « Jardé », le a du 1° renomme la CNRIPH en « commission nationale de la recherche en santé », afin d'étendre son champ d'action en matière de coordination et d'harmonisation des pratiques aux comités d'évaluation éthique de la recherche.
Le c du 1° ainsi que le 3° opèrent plusieurs coordinations afin de tenir compte de la nouvelle dénomination de la CNRIPH et de l'extension de son champ d'intervention.
II - La position de la commission
L'article 4 de la proposition de loi traduit dans la loi plusieurs propositions déjà formulées par la commission. Dans le cadre de son suivi 12 ( * ) des suites données à son rapport de juin 2018 sur l'accès précoce aux médicaments innovants 13 ( * ) , elle avait appelé à un renforcement des missions et des moyens de la CNRIPH afin d'en faire un véritable moteur de la professionnalisation des CPP. Elle avait renouvelé cet appel au travers des propositions du rapport d'Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin sur l'innovation en santé de juin 2021 14 ( * ) .
La proposition n° 11 de ce rapport préconisait notamment « le renforcement de la formation de leurs membres aux mécanismes des innovations de rupture ; la constitution, au plus tard avant la fin 2021, sous l'égide de la CNRIPH, d'un annuaire d'experts selon différentes aires thérapeutiques à la disposition des CPP, avec publication de leurs déclarations d'intérêts ; l'assouplissement, sous le contrôle de la CNRIPH qui serait dotée d'un déontologue de l'expertise sanitaire, des conditions de mobilisation de l'expertise pertinente en s'appuyant, à cet égard, sur un benchmark des pratiques dans d'autres pays européens en matière de prévention des conflits d'intérêts ».
Les évolutions prévues par l'article 4 de la proposition de loi sont, du reste, cohérentes avec la recommandation n° 2 de l'inspection générale des affaires sociales formulée dans son rapport précité de 2013, qui appelait à l'élaboration d'une doctrine permettant de « concilier au mieux expertise et maîtrise des conflits d'intérêts ».
À l'initiative de la rapporteure, la commission a cependant adopté trois amendements COM-34, COM-35 et COM-36 visant à :
- supprimer l'avis de l'ANSM sur le référentiel de l'évaluation éthique des projets de recherche, considérant qu'il n'entre pas directement dans les missions de l'agence de donner un tel avis ;
- étendre aux membres des comités d'évaluation éthique de la recherche les formations qui seront proposées par la commission nationale ;
- supprimer finalement le rôle de formation de recours confié à la commission en cas de demande de second examen d'un projet de recherche refusé par un comité, la commission nationale n'ayant pour l'heure pas les moyens des comités pluridisciplinaires agréés pour se prononcer au fond sur les dossiers qui auraient fait l'objet d'un premier avis négatif. Continuerait donc de s'appliquer la disposition du code de la sécurité sociale aux termes de laquelle le promoteur peut demander au ministre de la santé de soumettre le projet à un autre comité pour nouvel examen 15 ( * ) .
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 5
Financement et évaluation des comités de
protection des personnes
Cet article institue une procédure d'évaluation périodique des comités de protection des personnes conditionnant le renouvellement de leur agrément. Il consacre, en outre, la possibilité pour les centres hospitaliers universitaires auxquels sont rattachés des CPP de reverser à ces derniers une fraction de leur dotation au titre des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.
La commission a allégé la rédaction de l'article et précisé que la procédure d'évaluation des comités serait élaborée par la Haute autorité de santé.
I - Le dispositif proposé
A. La clarification et la sécurisation du mode de financement des CPP
Aux termes de l'article L. 1123-1 du code de la santé publique, les ressources des CPP sont constituées par une dotation de l'État. À ce titre, ils ont bénéficié, en 2021, de 4,1 millions d'euros au titre du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé » en loi de finances pour 2021, un montant inchangé depuis plusieurs années. Dans son rapport sur les crédits de la mission « Santé » pour 2021, la commission avait regretté qu'« en dépit des promesses de la ministre des solidarités et de la santé fin 2018, 34 CPP sur 39 continuent de fonctionner avec seulement un équivalent temps plein », en rappelant qu'« avec un seul ETP, les CPP ne sont pas en capacité d'assurer la permanence administrative que requiert la gestion d'un flux croissant de dossiers, alimentée par le tirage au sort pour l'attribution de l'examen des projets de recherche ».
Face à l'insuffisance des moyens des CPP, une voie de financement complémentaire a été explorée avec l'adoption, en LFSS pour 2021 16 ( * ) et 2022 17 ( * ) , d'une augmentation du taux de contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises exploitant des spécialités pharmaceutiques. Le rendement supplémentaire tiré de cette hausse avait vocation à être reversé aux CPP afin de renforcer les moyens de leur secrétariat et d'assurer ainsi la permanence au cours de l'année de l'instruction des dossiers dont ils sont saisis.
Dans son mécanisme actuel, cette voie de financement est problématique à plus d'un titre.
Tout d'abord, pour bénéficier aux CPP, le surcroît de ressources tiré de la hausse de la contribution des laboratoires pharmaceutiques est reversé par la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) à l'ANSM, l'agence étant désormais intégralement financée par l'assurance maladie depuis 2020. Une partie de ce reversement est ensuite attribuée par l'ANSM aux CPP selon des modalités et une répartition fixées par une instruction du directeur général de la santé.
En 2021, ce sont 2,5 millions d'euros qui ont été reversés par la CNAM à l'agence. Sur cette somme, 1,64 millions d'euros ont été conservés par l'agence pour financer 20,5 équivalents temps plein (ETP) et seulement 860 000 euros ont été attribués par l'ANSM à 34 comités de protection des personnes (CPP), dans le cadre d'une opération pour compte de tiers, afin de financer 17 recrutements de personnel administratif pour permettre à chaque CPP de disposer d'1,5 équivalent temps plein (ETP) administratif. Contrairement à l'intention affichée par le législateur lors de l'adoption de la hausse de la contribution des laboratoires pharmaceutiques, ce n'est donc pas la totalité du surplus de rendement qui a été reversé aux CPP.
Par ailleurs, le reversement à l'ANSM d'une partie du produit d'une contribution pharmaceutique entre en contradiction avec la suppression, depuis le 1 er janvier 2012, de la perception par l'agence de taxes et redevances acquittées par l'industrie pharmaceutique.
En conséquence, la commission avait préconisé, lors de l'examen en première lecture du PLFSS pour 2022, « le reversement du rendement tiré de l'augmentation de la contribution de base de l'industrie pharmaceutique sur la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac), afin qu'il vienne alimenter le budget des hôpitaux auxquels sont rattachés les CPP » 18 ( * ) .
Le b du 1° du I de l'article 5 de la proposition de loi traduit cette recommandation en prévoyant que les ressources des CPP pourront être alimentées, en complément de leur dotation inscrite sur le budget de l'État, par une fraction de la dotation des Migac 19 ( * ) prévue par l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, selon des conditions et montants fixés par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ce mode de financement est au demeurant cohérent avec la précision de l'article 3 sur l'hébergement des comités.
Par coordination, le II de l'article 5 de la proposition de loi complète, à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, le champ des activités qui pourront être financées par les Migac, en y incluant les comités d'éthique de la recherche et de protection des personnes.
B. Le renforcement de la qualité de l'activité des CPP
Le 2° du I de l'article 5 de la proposition de loi institue une procédure d'évaluation périodique des CPP afin de garantir un niveau élevé de qualité de l'évaluation éthique des projets de recherche impliquant la personne humaine. Cette évaluation serait réalisée par l'ARS territorialement compétente, sur la base d'un cahier des charges défini par l'ANSM et la CNRIPH. Les résultats de l'évaluation seront communiqués au ministre chargé de la santé, à l'ANSM et à la CNRIPH et seront assortis d'un avis sur l'attribution de l'agrément au CPP, le maintien de cet agrément ou son retrait. En fonction de ces résultats et de cet avis, il reviendra au ministre de la santé de décider, dans l'hypothèse où les conditions d'indépendance, de composition ou de fonctionnement requises par la loi ne seraient pas réunies, si l'agrément doit être retiré au CPP.
Cette évaluation périodique, dont les résultats pourront peser sur la décision ministérielle d'attribution de l'agrément aux CPP, s'inspire de la procédure d'accréditation des comités d'éthique de la recherche espagnols, mise en place par la loi n° 14/2007 du 3 juillet 2007 relative à la recherche biomédicale et le décret royal n° 1090/2015 du 4 décembre 2015. Cette accréditation doit permettre de déterminer le respect des exigences légales d'indépendance et d'impartialité des membres du comité, ainsi que de composition interdisciplinaire.
Par coordination, le a du 1° du I de l'article 5 de la proposition de loi modifie l'article L. 1123-1 du code de la santé publique afin de préciser que l'agrément des CPP par le ministre chargé de la santé tient compte de la procédure d'évaluation instituée par l'article L. 1123-5 du même code.
II - La position de la commission
L'évaluation périodique de la qualité du fonctionnement des CPP constituera un gage puissant de leur professionnalisation. Les ARS devront ainsi s'assurer que sont respectées, outre les exigences d'indépendance et d'impartialité des membres des comités, des conditions efficaces de fonctionnement par l'attribution des moyens humains et matériels nécessaires. Selon la commission, cette évaluation doit permettre en particulier de veiller à la capacité de chaque comité à assurer la continuité de ses missions tout au long de l'année et de prévenir toute interruption dans l'instruction des dossiers.
Par ailleurs, la commission partage le souci de clarifier et sécuriser les modalités de financement des CPP en consacrant dans la loi, en complément d'un financement par dotation de l'État, un financement par les Migac. Ce mécanisme sera plus opérant que celui expérimenté depuis les LFSS pour 2021 et 2022 qui font transiter un surcroît de rendement tiré de la contribution des laboratoires pharmaceutiques par la dotation de l'ANSM vers les CPP. Les ressources additionnelles issues de cette contribution, qui sont aujourd'hui affectées à la CNAM, pourront par la suite venir alimenter les Migac selon une répartition fixée par l'État.
La commission a simplement adopté un amendement COM-16 remplaçant l'ANSM par la Haute Autorité de santé dans le rôle de définition de la procédure d'évaluation du fonctionnement des CPP.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 6
Modalités d'examen des projets de recherche non
interventionnelle
Cet article transfère l'examen des demandes de recherche non interventionnelle à un comité d'éthique spécialisé, afin d'alléger la charge de travail des comités de protection des personnes.
La commission a remplacé l'externalisation des demandes de recherches non interventionnelles vers un comité d'éthique spécialisé par une possibilité de délégation de l'examen de ces dossiers aux comités d'évaluation éthique de la recherche créés à l'article 9.
I - Le dispositif proposé
L'article 6 de la proposition de loi traduit dans la loi une des principales propositions formulées par la commission des affaires sociales en matière de modernisation et de rationalisation du fonctionnement des CPP, dans son rapport 20 ( * ) sur l'innovation en santé de juin 2021. Sa proposition n° 11 prévoit, en particulier, « le transfert de l'examen des RIPH [recherches impliquant la personne humaine] de catégorie 3 à un comité d'éthique spécialisé sur les recherches non interventionnelles et la protection des données de santé personnelles ».
Cette proposition est très largement inspirée de la recommandation n° 9 formulée par l'inspection générale des affaires sociales dans son rapport précité de 2013, qui appelait à « revenir sur le transfert des recherches non interventionnelles aux CPP et maintenir leur évaluation par le CCTIRS [comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche] », et de sa recommandation n° 10 qui prévoit de faire évoluer les missions du CCTIRS pour le transformer en « comité d'éthique des recherches non interventionnelles, de protection des personnes et de leurs données de santé ».
Cette mesure vise à alléger la charge de travail des CPP dont l'ordre du jour est, depuis l'adoption de la loi « Jardé » de 2012, fortement encombré par l'addition des dossiers de recherche de catégorie 3. Une ordonnance du 16 juin 2016 21 ( * ) a en effet élargi le champ des CPP aux recherches non interventionnelles, qui relevaient auparavant du comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche (CCTIRS), supprimé par la loi « Santé » du 26 janvier 2016 22 ( * ) .
Cette réforme a augmenté de 33 % la charge de travail des CPP, et pèse sur leur capacité à examiner les demandes d'essai clinique de médicaments dans le respect du délai règlementaire qui, au regard du droit européen, ne devrait pas dépasser 60 jours, hors demandes d'informations complémentaires, entre la soumission de la demande et la notification de la décision finale par l'ANSM. Selon des données transmises par la conférence nationale des CPP (CNCPP) à la commission au premier semestre 2021, le délai médian d'examen des essais cliniques de médicaments tous domaines confondus s'est établi à 77 jours (observé sur trois mois en 2021). En soustrayant le temps de réponse des promoteurs aux questions posées par les CPP, ce délai médian est néanmoins ramené à 53 jours.
À titre de comparaison, et même si l'indicateur n'est pas tout à fait le même, le délai moyen dans lequel les comités d'éthique de la recherche du NHS ont rendu leurs avis au Royaume-Uni a été inférieur à 40 jours en 2020 23 ( * ) .
Le nombre de demandes d'autorisation de RIPH augmente environ de 8 % par an 24 ( * ) . En 2020, les RIPH non interventionnelles, de catégorie 3, ont représenté 35,2 % des demandes de RIPH examinées par les CPP, soit 1 400 dossiers, contre 32,4 % (1 293 dossiers) pour les RIPH interventionnelles de catégorie 1, c'est-à-dire les essais cliniques de médicaments et de dispositifs médicaux, et 32 % (1 276 dossiers) pour les RIPH interventionnelles de catégorie 2, c'est-à-dire présentant des risques moindres 25 ( * ) . En 2021, les CPP ont examiné 1 251 dossiers de RIPH de catégorie 3.
Afin de décharger les CPP de l'examen des recherches non interventionnelles, l'article 6 de la proposition de loi prévoit ainsi de constituer un comité d'éthique des recherches non interventionnelles, de protection des personnes et des données de santé (CERNIPP) qui se voit confier l'examen des demandes de recherche de catégorie 3 ( a du 1° du I ). En cas d'avis défavorable, le promoteur pourra solliciter du ministre chargé de la santé un réexamen de son dossier par la commission nationale de la recherche en santé dont les missions ont été précisées à l'article 4 de la proposition de loi.
Héritier de l'ancien CCTIRS, ce comité verrait ses missions inscrites à l'article 76 de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978 26 ( * ) ( II ). Sa composition, qui devra garantir son indépendance et la diversité des compétences en matière de traitements de données concernant la santé, de même que ses règles de fonctionnement seront précisées par un décret en Conseil d'État, pris après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés.
Par ailleurs, le b du 1° du I de l'article 6 de la proposition de loi tend à permettre au ministre chargé de la santé, pour répondre aux situations d'urgence ou de menace sanitaire grave nécessitant la mise en oeuvre sans délai d'une recherche, de déroger au principe de désignation aléatoire des CPP afin de désigner le comité devant se prononcer sur une recherche. Cette disposition tend à pérenniser la procédure accélérée 27 ( * ) qui a permis, pendant la crise sanitaire liée à la covid-19, de faciliter l'examen des demandes de recherche participant de la lutte contre l'épidémie.
II - La position de la commission
Les auditions conduites par la rapporteure l'ont finalement dissuadée d'emprunter la voie dessinée dans le rapport publié en juin dernier consistant à renvoyer à un comité unique les dossiers de demande de RIPH de catégorie 3. D'une part, pour des raisons de volumétrie, peu d'interlocuteurs semblant juger possible l'absorption par un seul organe de près de 1 300 dossiers par an. D'autre part, pour des raisons tenant à la possible concentration des conflits d'intérêts dans une structure unique bien identifiée.
La rapporteure ne croit pas davantage, à ce stade, à la solution proposée par le député Cyrille Isaac-Sibille dans le cadre du PLFSS pour 2022. L'article introduit à son initiative dans le texte final, mais considéré par le Conseil constitutionnel comme un cavalier social et censuré pour ce motif, prévoyait la création d'un système parallèle aux CPP de « comités d'éthique locaux » compétents pour les RIPH 3, et coiffés de leur propre commission nationale d'harmonisation et de recours. Une telle solution aurait impliqué de former de nouveaux acteurs pour faire fonctionner ces structures, donc de faire grossir un vivier de volontaires qui permet déjà difficilement de faire fonctionner les CPP.
En conséquence, la rapporteure propose d'explorer une nouvelle voie, qui consisterait à allouer aux CPP le concours d'autres acteurs : les comités d'éthique de la recherche. Tirant argument de la porosité des frontières entre les recherches biomédicales et les études hors loi Jardé, elle propose d'autoriser les CER à examiner les demandes de RIPH 3, dans des conditions qu'il resterait à définir précisément. En première intention, son amendement COM-27 propose prudemment d'autoriser la délégation par les CPP de l'examen de ces dossiers aux CER, dans des conditions qui seraient déterminées par décret. Une telle procédure conserverait aux CPP leur coeur de compétence, ne modifierait en rien la procédure tracée par les articles L. 1123-1 et suivants du code de la santé publique, et ne bouleverserait donc pas les grands équilibres de la loi Jardé.
Une telle démarche exigerait certes des CER une forme de structuration de leur cadre d'activité : elle fait l'objet de l'article 9 de la présente proposition de loi, en cohérence d'ailleurs avec leur rapprochement des CPP sous la houlette de la commission nationale prévu à l'article 4. À terme, il n'est pas interdit d'envisager d'autres formes d'échanges de bonnes pratiques ou de rapprochements ; les CER pourraient par exemple solliciter du ministre de la santé un agrément complémentaire les autorisant à exercer toutes les missions des CPP, dès lors qu'ils rempliraient les conditions requises.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 7
Portails
national et européen pour la soumission et le traitement des projets de
recherche
Cet article consacre dans la loi l'existence de deux portails, l'un national, l'autre européen, pour la soumission et le traitement des projets de recherche impliquant la personne humaine.
La commission a supprimé cet article.
I - Le dispositif proposé
L'article 7 de la proposition de loi introduit dans le code de la santé publique un nouvel article L. 1123-8-1 transposant dans le droit national le principe posé par le règlement européen 536/2014 du 16 avril 2014 relatif aux essais cliniques de médicaments, selon lequel toute demande de mise en oeuvre d'un essai clinique doit donner lieu à une décision unique notifiée par l'ANSM.
Cette notification devra s'effectuer par l'intermédiaire d'un portail national puis, à compter de l'entrée en vigueur du règlement européen, au travers du portail de l'Union européenne mentionné à l'article 80 du même règlement. L'entrée en vigueur du portail européen, le « Clinical Trials Information System », plusieurs fois reportée, devait constituer le point d'entrée unique pour l'ensemble des demandes d'essai clinique dans le territoire de l'Union.
Le portail national a vocation à constituer le point d'entrée unique pour la soumission de tous les projets de recherche impliquant la personne humaine, à l'exception des projets concernant un essai clinique de médicaments. Ces derniers devront être soumis par le biais du portail de l'Union européenne, une fois le règlement européen entré en vigueur. Jusqu'au déploiement du portail européen, la soumission des demandes d'essai clinique doit intervenir par l'intermédiaire du portail national qui opère la désignation aléatoire du CPP.
À l'heure actuelle, le portail national repose sur le système d'information des recherches impliquant la personne humaine (SI RIPH) dont les fonctionnalités sont aujourd'hui précisées à l'article R. 1123-20-1 du code de la santé publique.
II - La position de la commission
Le règlement européen prévoyant la soumission des demandes et obtention des autorisations d'essais cliniques de l'ensemble des 27 États membres de l'Union européenne est entré en vigueur le 31 janvier 2022, et le portail unique CTIS est opérationnel depuis cette date. L'amendement de suppression COM-17 de la rapporteure propose d'en tirer les conséquences.
La commission a supprimé cet article.
Article 8
Valorisation dans leur carrière de la participation
des membres et personnels au fonctionnement des comités de
protection des personnes
Cet article renvoie à un décret le soin de préciser les conditions dans lesquelles la participation des praticiens hospitaliers, des personnels relevant de la fonction publique hospitalière et d'enseignants-chercheurs et de chercheurs relative de la fonction publique de l'État à l'activité et au fonctionnement des comités de protection des personnes pourra être valorisée dans leur carrière.
La commission a modifié cet article par un amendement de coordination.
I - Le dispositif proposé
Le recrutement des membres des CPP repose en grande partie sur le bénévolat des personnels hospitaliers et universitaires. La mobilisation de certains membres pour exercer les fonctions de rapporteur dans l'examen de demandes de RIPH ainsi que d'experts extérieurs reste néanmoins faiblement indemnisée. Selon les cas et les types de dossiers examinés 28 ( * ) , l'indemnisation représente une vacation de 90 euros affectée d'un coefficient 0,75, 1 ou 1,5 et éventuellement majorée de 15 euros pour les dossiers examinés au mois d'août. Le président du comité perçoit quant à lui pour son activité de gestion du comité une indemnité de 200 euros par mois pour les comités ayant deux séances par mois et une séance en août, et 100 euros par mois pour les autres.
Afin de renforcer l'attractivité de la participation aux activités des comités d'éthique de la recherche et de protection des personnes, mais aussi des comités d'évaluation éthique de la recherche, l'article 8 pose le principe d'une valorisation, dans le cadre de la carrière, de cette participation pour des personnels titulaires de la fonction publique, dans des conditions qui resteront à définir par décret. Cette valorisation concernera des praticiens hospitaliers, des personnels relevant de la fonction publique hospitalière et des enseignants-chercheurs et chercheurs relevant de la fonction publique de l'État. Elle sera ouverte tant aux membres des CPP qu'aux personnels administratifs mis à leur disposition, ainsi qu'aux experts mobilisés.
Si la proposition de loi ne précise pas les modalités de cette valorisation qui devront être définies par décret, il est possible d'envisager un certain nombre d'hypothèses :
- la procédure spécifique d'avancement de grade fixée par le décret du 6 juin 1984 29 ( * ) modifié pourrait ainsi inclure dans les fonctions prises en compte pour l'avancement la présidence ou la vice-présidence d'un CPP ;
- les fonctions de membre de CPP étant de plus en plus chronophages, elles pourraient être intégrées au référentiel d'équivalence horaire des enseignants pour constituer un forfait d'heures statutaires, de manière à libérer du temps pour les activités relatives au CPP, ce qui nécessiterait une modification de l'arrêté du 31 juillet 2009 30 ( * ) ;
- les missions des CPP pourraient également être qualifiées de missions d'intérêt général, ce qui permettrait aux praticiens hospitaliers d'obtenir une reconnaissance de ces fonctions par la direction de l'hôpital.
II - La position de la commission
La commission estime que cette mesure sera de nature à rendre plus attractive la participation aux activités et au fonctionnement des CPP. L'amendement COM-19, proposé par la rapporteure, visait simplement à tenir compte de la réécriture de l'article 6.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 9
Création d'un statut pour les comités
d'éthique chargés d'évaluer les projets de recherche
en santé sans finalité biologique ou médicale
Cet article inscrit dans la loi un statut pour les comités d'éthique chargés d'évaluer les projets de recherche en santé ne relevant pas de la loi « Jardé », c'est-à-dire sans finalité biologique ou médicale.
La commission a adopté un amendement de coordination avec les modifications apportées à l'article 6.
I - Le dispositif proposé
Lorsqu'une recherche impliquant la personne humaine à caractère non interventionnel n'a pas pour objet de développer des connaissances biologiques ou médicales au sens de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique, elle est dite « hors loi Jardé » et ne fait pas l'objet d'une règlementation spécifique concernant l'examen des questions éthiques qu'elle peut soulever. L'usage dans les milieux scientifiques veut néanmoins qu'elle soit, préalablement à sa mise en oeuvre, validée dans son principe et son organisation par un comité éthique pour permettre sa publication dans une revue scientifique.
À l'heure actuelle, ces projets sont examinés par des comités d'éthique de la recherche (CER) qui ont été mis en place en dehors de tout cadre juridique. Ils ont généralement été créés au sein d'universités, à l'initiative de facultés, et, faute d'encadrement, leurs pratiques restent très hétérogènes d'un comité à l'autre.
Comme le soulignent Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin dans leur rapport précité de juin 2021 sur l'innovation en santé, les recherches hors loi « Jardé » « qui nourrissent pour partie les sciences humaines et sociales, restent l'angle mort de l'encadrement de la recherche sur la personne humaine, alors que certaines d'entre elles peuvent présenter des risques éthiques pour les personnes ». Dans ces conditions, « par souci de sécurisation juridique, les études impliquant la collecte de nouvelles données et supposant le consentement des personnes à l'utilisation de ces données empruntent bien souvent la voie des RIPH de catégorie 3 et sont alors envoyées pour avis aux CPP, ce qui tend à augmenter d'autant la charge de travail de ces derniers ».
En conséquence, la proposition n° 12 de ce rapport préconise d'« inscrire dans la loi un statut des comités d'éthique de la recherche chargés d'examiner les protocoles de recherche n'ayant pas de finalité biologique et médicale et clarifier les méthodologies de référence applicables à ces recherches ».
Dès lors, l'article 9 de la proposition de loi introduit, au sein du titre II du livre I er de la première partie du code de la santé publique, un nouveau chapitre établissant un statut pour les comités chargés d'évaluer, sur le plan éthique, les projets de recherche intervenant dans le domaine de la santé mais ne poursuivant pas une finalité biologique ou médicale. La soumission de ces projets à l'examen d'un comité d'évaluation éthique de la recherche (CEER) reste facultative, conformément à la pratique actuelle : le responsable de la recherche reste libre de solliciter l'avis du comité, même si l'usage veut que les résultats d'une telle recherche ne puissent faire l'objet d'une publication sans un avis favorable préalable.
L'évaluation réalisée par les CEER devra ainsi examiner la pertinence scientifique et éthique de la recherche, l'adéquation entre les objectifs poursuivis et les moyens mis en oeuvre, la qualification de l'investigateur et la méthodologie de la recherche au regard de la loi « Informatique et libertés ».
Rattachés à des établissements publics d'enseignement supérieur, à des établissements publics de recherche ou à des établissements de santé, les CEER devront être agréés par le ministre chargé de la santé pour une durée déterminée. Leurs règles de composition et de fonctionnement seront déterminées par décret. Par analogie avec les comités d'éthique de la recherche et de protection des personnes, les CEER devront faire l'objet d'une évaluation périodique réalisée par le Haut Conseil d'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur (HCERES) et les résultats de cette évaluation pourront être pris en compte par le ministre de la santé pour le renouvellement de leur agrément.
Enfin, afin de tenir compte des frontières poreuses entre les recherches biomédicales et les études hors loi « Jardé », un CEER pourra saisir la commission nationale de la recherche en santé ou la CNIL en cas de doute sérieux sur la qualification d'une recherche.
II - La position de la commission
La commission se félicite de la mise en place d'un cadre juridique spécifique à l'activité et au fonctionnement des comités d'évaluation des recherches ne relevant pas de la loi « Jardé ». La création de ce statut participera d'une plus grande lisibilité des modalités d'examen des recherches susceptibles d'impliquer la personne humaine dans le domaine de la santé.
La commission a adopté, à l'initiative de la rapporteure, trois amendements COM-28, COM-29 et COM-30 visant à :
- modifier l'intitulé du chapitre du code de la santé publique relatif à ces comités, qui auront à connaître aussi bien des recherches en santé qu'en sciences humaines ;
- ajouter à la tutelle du ministre de la santé sur les comités celle du ministre de la recherche ;
- tenir compte des modifications apportées à l'article 6 et ouvrir ainsi un article nouveau relatif à leur rôle en matière d'examen de RIPH de catégorie 3, sur délégation par un CPP.
La commission a adopté cet article ainsi modifié.
Article 10
Simplification des modalités de versement des
indemnités attribuées aux rapporteurs experts et aux membres des
comités de protection des personnes
Cet article prévoit une simplification du versement des indemnités attribuées aux rapporteurs experts et aux membres des comités de protection des personnes par le recours au chèque emploi service universel.
La commission a adopté cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
L'article 10 de la proposition de loi entend manifestement permettre le recours au dispositif du chèque emploi service universel pour le versement d'indemnités à des personnes mobilisées pour leur expertise.
Il modifie à cette fin l'article L. 133-5-6 du code de la sécurité sociale afin de permettre aux « organismes publics ou privés chargés d'une mission de service public dans le domaine sanitaire nécessitant le recours à une expertise, lorsque le recours à cette expertise ouvre droit à une indemnisation de l'intéressé » de bénéficier d'un dispositif simplifié de déclaration et de recouvrement de cotisations et de contributions sociales ainsi que de la retenue à la source.
Cette disposition traduit une recommandation formulée par l'inspection générale des affaires sociales dans son rapport précité de 2013. Celle-ci rappelait en effet, « s'agissant de la fiscalisation et des charges sociales liées aux indemnités versées aux rapporteurs ou aux membres », que « des moyens de simplification, type “CESU” (chèque emploi service universel), pourraient être envisagés, ainsi que le suggère le [Conseil général économique et financier]. Ces règles pourraient d'ailleurs être définies pour toutes les indemnisations d'experts auxquels ont recours les instances publiques. »
II - La position de la commission
L'extension aux organismes intervenant en matière sanitaire de dispositifs de simplification de versement d'indemnités dans le recours à l'expertise scientifique est bienvenue dans un contexte marqué par un besoin croissant en expertise extérieure dans des domaines de plus en plus pointus.
La rapporteure s'interroge toutefois sur les possibilités de mise en oeuvre d'une telle disposition, dès lors qu'est visé le seul article L. 133-5-6 du code de la sécurité sociale relatif à la possibilité de bénéficier d'un dispositif simplifié de l'Urssaf, et non l'article L. 1271-1 du code du travail, relatif au dispositif du chèque emploi service universel proprement dit.
Au reste, le chèque emploi service universel est en principe un titre de paiement destiné à un particulier employeur, ce que ne sont pas les comités de protection des personnes. En attendant d'obtenir davantage de précision sur la faisabilité du dispositif, la nécessité de le compléter ou la possibilité de le raccrocher à un dispositif simplifié analogue applicable à ces organismes, la commission a adopté cet article sans modification.
Article 10 bis
(nouveau)
Simplification des démarches relatives à
l'importation ou à l'exportation d'échantillons biologiques issus
du corps humain
Cet article, introduit à l'initiative de la rapporteure, simplifie les démarches des promoteurs ayant obtenu une autorisation de l'ANSM ou d'un CPP.
I - Le dispositif proposé
Cet article vise à simplifier les démarches administratives des promoteurs de recherches impliquant la personne humaine, dans les cas où ces recherches nécessitent des importations ou exportations d'éléments issus du corps humain dans un but scientifique.
Les promoteurs de recherche ayant obtenu une autorisation de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou l'avis favorable d'un comité de protection des personnes (CPP) pour mettre en oeuvre leur recherche doivent ensuite adresser une demande d'autorisation d'importation ou d'exportation au ministère chargé de la recherche. Cette nouvelle autorisation est délivrée après un nouvel avis émis, cette fois, par l'Agence de biomédecine.
De fait, pourtant, le ministère de la recherche et l'agence de biomédecine ne font rien d'autre que de constater l'autorisation de RIPH, et n'ont aucune raison de refuser l'importation ou l'exportation si elle est accordée.
Il est donc proposé de simplifier ce circuit administratif de sorte que les promoteurs de recherche ayant reçu une autorisation et/ou un avis favorable pour la mise en oeuvre d'une RIPH puissent importer ou exporter les échantillons nécessaires à la recherche sans accomplir de formalité supplémentaire.
Une telle précision avait déjà été votée par le Sénat sous la forme d'un amendement du Gouvernement déposé en octobre 2020 sur le projet de loi de programmation de la recherche 31 ( * ) . Elle avait ensuite été censurée par le Conseil constitutionnel, qui y avait vu un cavalier législatif 32 ( * ) .
La commission a adopté cet article additionnel ainsi rédigé.
* 1 Au 16 décembre 2021, sur les 54 projets ayant reçu le label « Priorité nationale de recherche » décerné par le comité ad hoc de pilotage national des essais thérapeutiques et autres recherches, quatre essais concernent des patients traités en ambulatoire ( http://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/professionnels-de-sante/recherche-sur-la-covid-19/etudes-cliniques-labellisees-priorite-nationale-de-recherche-sur-la-COVID-19 ).
* 2 Patrick Rossignol, Mission essais cliniques en contexte épidémique , 7 juin 2020.
* 3 Décision n° 2021-832 DC du 16 décembre 2021, loi de financement de la sécurité sociale pour 2022.
* 4 Loi n° 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales.
* 5 Aux termes de l'article L. 1123-1 du code de la santé publique dans sa rédaction en vigueur jusqu'au 11 août 2004.
* 6 Article 90 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
* 7 Règlement (UE) n° 536/2014 du Parlement européen et du Conseil du 16 avril 2014 relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain et abrogeant la directive 2001/20/CE.
* 8 Il existe plus de 80 « Research Ethics Committees » au sein du NHS britannique.
* 9 IGAS, Évolution des comités de protection des personnes (CPP) évaluant les projets de recherches impliquant la personne humaine, après la loi « Jardé » du 5 mars 2012 , janvier 2014.
* 10 Article R. 1123-1 du code de la santé publique.
* 11 Loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine.
* 12 Communication du 16 octobre 2019 à la commission des affaires sociales de Mmes Catherine Deroche et Véronique Guillotin et M. Yves Daudigny.
* 13 Rapport d'information n° 569 (2017-2018) de M. Yves Daudigny, Mmes Catherine Deroche et Véronique Guillotin, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 13 juin 2018.
* 14 Rapport d'information n° 708 (2020-2021) de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 23 juin 2021.
* 15 Art. L. 1123-6.
* 16 Article 37 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.
* 17 Article 28 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.
* 18 Rapport n° 130 (2021-2022) de Mmes Élisabeth Doineau, rapporteure générale, Corinne Imbert, MM. René-Paul Savary, Olivier Henno, Mme Pascale Gruny et M. Philippe Mouiller, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 3 novembre 2021.
* 19 Les Migac bénéficient aux établissements de santé publics, aux établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, aux établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement et aux établissements de santé privés ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'ARS.
* 20 Rapport d'information n° 708 (2020-2021) de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 23 juin 2021.
* 21 Ordonnance n° 2016-800 du 16 juin 2016 relative aux recherches impliquant la personne humaine.
* 22 Article 193 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 23 http://www.hra.nhs.uk/about-us/committees-and-services/res-and-recs/research-ethics-committees-overview/ (consulté le 28 décembre 2021).
* 24 Selon les réponses adressées par la CNCPP au questionnaire de la commission des affaires sociales dans le cadre de la mission d'information sur l'innovation en santé.
* 25 Le reste des dossiers examinés par les CPP est constitué des demandes de dérogation à l'obligation d'information du donneur sur l'utilisation d'éléments et de produits du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre que celle pour laquelle ils ont été prélevés ou collectés (article L. 1211-1 du code de la santé publique).
* 26 Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'information, aux fichiers et aux libertés.
* 27 En application de l'article 17 de l'ordonnance n° 2020-460 du 22 avril 2020 portant diverses mesures prises pour faire face à l'épidémie de covid-19.
* 28 Voir l'arrêté du 23 janvier 2009 relatif au montant des indemnités susceptibles d'être allouées aux membres du comité de protection des personnes, aux experts et aux spécialistes appelés à participer aux travaux du comité.
* 29 Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 fixant les dispositions statutaires communes applicables aux enseignants-chercheurs et portant statut particulier du corps des professeurs des universités et du corps des maîtres de conférences.
* 30 Arrêté du 31 juillet 2009 approuvant le référentiel national d'équivalences horaires établi en application du II de l'article 7 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié fixant les dispositions statutaires communes applicables aux enseignants-chercheurs et portant statut particulier du corps des professeurs des universités et du corps des maîtres de conférences.
* 31 Devenu loi n° 2020-1674 du 24 décembre 2020 de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 et portant diverses dispositions relatives à la recherche et à l'enseignement supérieur.
* 32 Décision n° 2020-810 DC du 21 décembre 2020, considérants 52 et 53.