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N° 163 SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2021-2022 |
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Enregistré à la Présidence du Sénat le 18 novembre 2021 |
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RAPPORT GÉNÉRAL FAIT au nom de la commission des finances (1) sur le projet de loi de finances , adopté par l'Assemblée nationale, pour 2022 , Par M. Jean-François HUSSON, Rapporteur général, Sénateur |
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TOME III LES MOYENS DES POLITIQUES PUBLIQUES ET DISPOSITIONS SPÉCIALES (seconde partie de la loi de finances) |
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ANNEXE N° 28 SANTÉ |
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Rapporteur spécial : M. Christian KLINGER |
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(1) Cette commission est composée de : M. Claude Raynal, président ; M. Jean-François Husson, rapporteur général ; MM. Éric Bocquet, Emmanuel Capus, Bernard Delcros, Vincent Éblé, Charles Guené, Mme Christine Lavarde, MM. Dominique de Legge, Albéric de Montgolfier, Didier Rambaud, Jean-Claude Requier, Mmes Sophie Taillé-Polian, Sylvie Vermeillet, vice-présidents ; MM Jérôme Bascher, Rémi Féraud, Marc Laménie, Stéphane Sautarel, secrétaires ; MM. Jean-Michel Arnaud, Arnaud Bazin, Christian Bilhac, Jean-Baptiste Blanc, Mme Isabelle Briquet, MM. Michel Canevet, Vincent Capo-Canellas, Thierry Cozic, Vincent Delahaye, Philippe Dominati, Mme Frédérique Espagnac, MM. Éric Jeansannetas, Patrice Joly, Roger Karoutchi, Christian Klinger, Antoine Lefèvre, Gérard Longuet, Victorin Lurel, Hervé Maurey, Thierry Meignen, Sébastien Meurant, Jean-Marie Mizzon, Claude Nougein, Mme Vanina Paoli-Gagin, MM. Paul Toussaint Parigi, Georges Patient, Jean-François Rapin, Teva Rohfritsch, Pascal Savoldelli, Vincent Segouin, Jean Pierre Vogel. |
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Voir les numéros : Assemblée nationale ( 15 ème législ.) : 4482 , 4502 , 4524 , 4525, 4526 , 4527 , 4597 , 4598 , 4601 , 4614 et T.A. 687 Sénat : 162 et 163 à 169 (2021-2022) |
L'ESSENTIEL
I. UNE MISSION QUI PEINE À INCARNER UNE ACTION EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION EN PLEINE CRISE SANITAIRE
A. UNE MISSION QUI SE RÉDUIT DÉSORMAIS À L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT
Le périmètre de la mission s'est progressivement réduit, au point que l'on peut s'interroger sur l'intérêt de la mission dans le cadre d'une politique publique de santé.
Le programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » a connu depuis 2015 des modifications importantes de son périmètre, avec le transfert de l'État vers l'assurance-maladie du financement de plusieurs politiques et agences de santé. Par exemple, la loi de finances pour 2020 a procédé au transfert à l'assurance maladie des dépenses de l'Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), soit 156,1 millions d'euros, et celles de l'Agence nationale de santé publique (ANSP), soit 112,5 millions d'euros .
La combinaison des mesures de périmètre enregistrées ces dernières années et de la réduction des dépenses d'intervention a conduit à faire se résumer la mission au financement de l'Aide médicale d'État (AME). En effet, 83,6 % des crédits demandés pour 2022 au titre de la mission « Santé » sont dédiés à l'AME, qui constitue à elle seule la quasi-intégralité du programme 183, « Protection maladie ».
Évolution des crédits de la mission Santé de 2014 à 2022
(en millions d'euros)
Source : commission des finances, d'après les documents budgétaires
B. UN PROGRAMME 204, « PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS » QUI JOUE UN RÔLE MARGINAL DANS LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
Les crédits du programme 204, « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », de 213 millions d'euros, sont concentrés sur un faible nombre de dispositifs.
La subvention à l'Agence de santé du territoire des îles de Wallis et Futuna est établie à 49,4 millions en crédits de paiement. Ce montant est en augmentation de 3,9 % par rapport à 2021 (47,5 millions d'euros).
Les crédits dédiés à la sous-action « Actions juridiques et contentieuses », qui financent le fonds d'indemnisation des victimes de la Dépakine, s'élèvent à 52,4 millions d'euros, soit 24,6 % des crédits du programme, en diminution de 4,8 millions d'euros.
Ainsi 47,8 % des crédits du programme 204 sont tournés vers le financement de deux sous-actions (agence de santé de Wallis-et-Futuna, et fonds d'indemnisation des victimes de la Dépakine). Cette concentration des crédits sur deux sous-actions dont les dépenses sont difficilement pilotables réduit les marges de manoeuvre sur les autres actions, et conduit à s'interroger sur l'utilité du programme en matière de santé publique.
II. UNE MAJORATION INÉVITABLE DES CRÉDITS VERSÉS AU TITRE DE L'AIDE MÉDICALE D'ÉTAT FAUTE DE RÉFORME D'ENVERGURE
A. UNE PROGRESSION SANS FREIN DES DÉPENSES D'AME DEPUIS 2013
Dans le projet de loi de finances pour 2022, les crédits demandés pour l'aide médicale d'État (AME) s'élèvent à 1,079 milliard d'euros. Ces crédits sont en augmentation de 2,1 % par rapport à 2021 (1,057 milliard d'euros).
Les derniers exercices sont marqués par une nette progression des dépenses liées à l'AME de droit commun et par une baisse concomitante du dispositif « soins urgents ».
Évolution des dépenses d'AME entre 2012 et 2022
(en millions d'euros)
Source : commission des finances du Sénat, à partir des données des rapports annuels de performances successifs
B. UNE RÉFORME DONT LES EFFETS SONT MODESTES
Adoptée en loi de finances pour 2020 à l'initiative du Gouvernement, la réforme de l'accès à l'aide, qui prévoyait une obligation de présence physique lors du dépôt d'une demande d'AME ou la subordination de certaines opérations à un délai de présence sur le territoire, a eu des effets limités sur la progression des dépenses . En effet, la réforme n'a pas pu empêcher en loi de finances initiale pour 2021 et en projet de loi de finances pour 2022, une majoration conséquente des crédits qui lui sont dédiés .
Au regard des effets limités de la réforme de l'accès à l'AME, le Gouvernement table sur un renforcement des contrôles pour juguler la hausse tendancielle des prestations . Toutefois, les effets du renforcement des contrôles risquent d'être limités, au regard de la hausse du nombre de bénéficiaires, qui a quasiment triplé depuis 2010.
Évolution du nombre des bénéficiaires et du montant des dépenses d'AME de droit commun depuis 2004
De manière générale, tout effort en matière de contrôle s'avèrera insuffisant en l'absence de mesures structurelles .
Réunie le mardi 2 novembre 2021, sous la présidence de M. Dominique de Legge, vice-président, la commission des finances a décidé de proposer au Sénat de ne pas adopter les crédits de la mission.
Réunie à nouveau le jeudi 18 novembre 2021, sous la présidence de M. Claude Raynal, président, la commission a confirmé sa décision de proposer au Sénat de ne pas adopter les crédits de la mission.
L'article 49 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) fixe au 10 octobre la date limite pour le retour des réponses aux questionnaires budgétaires.
À cette date, 13,5 % des réponses étaient parvenues au rapporteur spécial en ce qui concerne la mission « Santé ».