Proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification

Rapports législatifs

Rapport n° 476 (2020-2021), déposé le

Rapport n° 476 (2020-2021) de M. Alain MILON , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 24 mars 2021

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N° 476

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2020-2021

Enregistré à la Présidence du Sénat le 24 mars 2021

RAPPORT

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur la proposition de loi,
adoptée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture,
visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ,

Par M. Alain MILON,

Sénateur

(1) Cette commission est composée de : Mme Catherine Deroche , présidente ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général ; M. Philippe Mouiller, Mme Chantal Deseyne, MM. Alain Milon, Bernard Jomier, Mme Monique Lubin, MM. Olivier Henno, Martin Lévrier, Mmes Laurence Cohen, Véronique Guillotin, M. Daniel Chasseing, Mme Raymonde Poncet  Monge , vice-présidents ; Mmes Florence Lassarade, Frédérique Puissat, M. Jean Sol, Mmes Corinne Féret, Jocelyne Guidez , secrétaires ; Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Stéphane Artano, Mme Christine Bonfanti-Dossat, MM. Bernard Bonne, Patrick Boré, Laurent Burgoa, Jean-Noël Cardoux, Mmes Catherine Conconne, Annie Delmont-Koropoulis, Élisabeth Doineau, MM. Alain Duffourg, Jean-Luc Fichet, Mmes Laurence Garnier, Frédérique Gerbaud, Pascale Gruny, M. Xavier Iacovelli, Mmes Corinne Imbert, Annick Jacquemet, Victoire Jasmin, Annie Le Houerou, M. Olivier Léonhardt, Mmes Viviane Malet, Colette Mélot, Michelle Meunier, Brigitte Micouleau, Annick Petrus, Émilienne Poumirol, Catherine Procaccia, Marie-Pierre Richer, Laurence Rossignol, M. René-Paul Savary, Mme Nadia Sollogoub, M. Dominique Théophile .

Voir les numéros :

Assemblée nationale ( 15 ème législ.) :

Première lecture : 3470 , 3598 rect. et T.A. 528

Commission mixte paritaire : 3935

Nouvelle lecture : 3898 , 3971 et T.A. 582

Sénat :

Première lecture : 200 , 356 , 357 rect. et T.A. 64 (2020-2021)

Commission mixte paritaire : 398 et 399 (2020-2021)

Nouvelle lecture : 461 et 477 (2020-2021)

L'ESSENTIEL

Réunie le mercredi 24 mars 2021 sous la présidence de Mme Catherine Deroche (Les Républicains, Maine-et-Loire), présidente, la commission des affaires sociales a examiné le rapport de M. Alain Milon (Les Républicains, Vaucluse) en nouvelle lecture sur la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

Ce texte comportant initialement 15 articles en comptait 35 à l'issue de son examen en première lecture par l'Assemblée nationale. À l'issue de son examen au Sénat, 46 articles restaient en discussion après l'adoption conforme de sept articles, la suppression conforme de deux articles, la suppression de 12 articles et l'insertion de 18 articles additionnels.

En raison d'un grand nombre de divergences sur un texte dont la commission avait regretté le manque d'ambition, la commission mixte paritaire réunie le mardi 2 mars 2021 n'est pas parvenue à l'établissement d'un texte commun.

Lors de l'examen de ce texte en nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a rétabli, pour l'essentiel, son texte de première lecture, tout en acceptant certains apports du Sénat. Elle a ainsi adopté ou supprimé 9 articles conformes et supprimé 7 articles introduits par le Sénat.

Plusieurs dispositions restant en discussion traduisent des désaccords de fond sur lesquels la navette n'a pas permis, à ce stade, de faire émerger des positions de compromis. Dans ces conditions, la commission a considéré qu'il n'était pas utile de poursuivre l'examen du texte en nouvelle lecture : elle proposera en séance l'adoption d'une motion tendant à opposer la question préalable.

I. DES DIVERGENCES DE PRINCIPE SUR LE VOLET RELATIF AUX PROFESSIONS DE SANTÉ, EN DÉPIT DE PLUSIEURS CONCESSIONS AUX APPORTS DU SÉNAT

A. DES COMPÉTENCES NOUVELLES INTRODUITES PAR LE SÉNAT SONT CONFIRMÉES DANS LE TEXTE DE NOUVELLE LECTURE

Sur cette partie du texte, l'Assemblée nationale a maintenu six articles sur les neuf insérés par le Sénat, parfois en y apportant des modifications.

Les députés sont revenus sur plusieurs dispositions relatives aux compétences des professionnels de santé introduites par le Sénat, en supprimant :

- à l'initiative du Gouvernement, l' article 1 er bis AA introduit à l'initiative de sénateurs de différents groupe et conduisant à assimiler les infirmiers anesthésistes aux infirmiers de pratique avancée. Parallèlement, les députés ont prévu à l'article 1 er qu'une réflexion soit engagée sur l'ouverture de l'exercice en pratique avancée aux infirmiers spécialisés ;

- à l'initiative de la rapporteure, les articles 2 sexies et 2 septies portant sur les prérogatives des professionnels de santé en matière de prise en charge et de prévention du VIH (délivrance d'autotests et de traitements de prophylaxie). Ces dispositions ont été jugées trop prématurées à la veille de la feuille de route de la stratégie nationale de santé sexuelle.

La navette a permis toutefois de confirmer plusieurs apports du Sénat :

- l' article 1 er ter adopté en commission qui étend la participation au sein du comité national des coopérations interprofessionnelles à un représentant du ministère en charge du handicap ;

- l' article 2 quinquies AA ouvrant la possibilité de désigner une sage-femme référente , moyennant un ajustement rédactionnel ;

- l' article 2 octies , issu d'amendements présentés par des sénateurs de différents groupes, autorisant la prescription d'aides techniques par les ergothérapeutes ; l'Assemblée nationale a ajusté ces dispositions pour autoriser par ailleurs ces derniers à renouveler, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d'actes d'ergothérapie (amendement LREM) ;

- les articles 2 decies et 2 undecies , introduits à l'initiative de Mmes Corinne Imbert (LR) et Véronique Guillotin (RDSE), qui étendent la possibilité de vacciner , respectivement, aux pharmaciens des pharmacies à usage intérieur (PUI) et aux biologistes. D'abord supprimé en commission, l'article 2 decies sur les PUI a été réintroduit en séance publique à l'initiative de députés LR et socialistes notamment.

Par ailleurs, l'Assemblée nationale a maintenu l'article 2 nonies inséré au Sénat mais en en proposant une nouvelle rédaction qui en modifie substantiellement la portée : le Gouvernement, sans être favorable à l'accès direct aux actes d'orthophonie, a ainsi proposé d'autoriser les orthophonistes à adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales initiales d'actes d'orthophonie datant de moins d'un an, comme sont notamment autorisés à le faire les masseurs-kinésithérapeutes.

Les députés ont enfin rétabli leur rédaction de première lecture de l' article 2 quinquies sur la prescription de produits de santé par les masseurs-kinésithérapeutes, tout en conservant la rédaction qu'en avait proposé le Sénat afin de rendre applicable la faculté de ces professionnels d'adapter une prescription, qui leur avait été ouverte par la loi « santé » de 2016.

B. LE RÉTABLISSEMENT PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE DE DISPOSITIONS DONT LE SÉNAT AVAIT CONTESTÉ LA PORTÉE OU L'OPPORTUNITÉ

1. Sur les coopérations entre professionnels de santé

Sur ce volet, l'Assemblée nationale a rétabli pour l'essentiel son texte de première lecture.

C'est ainsi le cas de l'article 1 er instituant initialement une profession médicale intermédiaire et transformé en première lecture en demande de rapport sur les protocoles de coopération et l'exercice en pratique avancé. Le Sénat avait supprimé cet article en le considérant vidé de toute portée .

Les députés ont rétabli cet article dans sa rédaction de première lecture, en prévoyant en outre que le rapport ainsi sollicité examinera :

- l'opportunité d'un accès direct aux soins de masso-kinésithérapie (amendement de la rapporteure) ;

- le déploiement de la pratique avancée pour l'ensemble des professions d'auxiliaire médical, dont les infirmiers spécialisés (amendement de M. Julien Borowczyk).

Les députés ont également rétabli l'article 1 er bis réécrit au Sénat, réformant une nouvelle fois le cadre juridique des protocoles de coopération locaux déjà remis à plat par la loi « santé » de 2019. Si la volonté de simplifier ces démarches de délégation de tâches au sein d'une équipe de soins est louable, il est possible de s'interroger sur l'opportunité d'engager une nouvelle refonte de ce dispositif tout en proposant, comme le fait l'article 1 er , d'en établir le bilan.

Seul un ajustement a été apporté au texte de première lecture : comme l'avait proposé le Sénat, ces protocoles sont ouverts aux professionnels des services médico-sociaux et non des seuls établissements médico-sociaux.

L'Assemblée nationale a enfin rétabli l'article 1 er bis A sur la coopération entre les professionnels de santé et sociaux de l'éducation nationale, dont la commission avait contesté, sur le fond, l'opportunité et, sur la forme, le lien avec le texte.

2. Sur les compétences des sages-femmes

Le texte adopté par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture a confirmé des divergences de fond avec la commission et le Sénat sur ce sujet, en rétablissant dans la rédaction de première lecture :

- l' article 2 bis autorisant le renouvellement d'arrêts de travail par les sages-femmes, que le Sénat avait circonscrit aux sages-femmes prescriptrices de l'arrêt initial ;

- l' article 2 quater ouvrant la voie à la prescription du dépistage et du traitement des infections sexuellement transmissions aux femmes et à leurs partenaires par des sages-femmes, que le Sénat avait circonscrit, pour les hommes, au seul dépistage ;

- l' article 2 quinquies B autorisant les sages-femmes à orienter les patients vers un médecin spécialisé, que le Sénat avait considéré comme de nature à porter atteinte à la cohérence du parcours de soins coordonné.

Les députés ont rétabli dans sa rédaction de première lecture l' article 2 quinquies A que le Sénat avait réécrit en séance publique, à l'initiative de M. Jean-François Longeot et contre l'avis défavorable de la commission, pour étendre le pouvoir de prescription des sages-femmes à tous les actes, produits et prestations strictement nécessaires à l'exercice de leur profession.

II. LE MAINTIEN D'UN DÉSACCORD DE FOND SUR LA GOUVERNANCE HOSPITALIÈRE MALGRÉ PLUSIEURS CONVERGENCES

A. DES POSITIONS DU SÉNAT REJOINTES PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE EN NOUVELLE LECTURE

1. Des adoptions et suppressions conformes

Six articles relatifs à la gouvernance hospitalière ont fait l'objet d'une adoption ou d'une suppression conforme par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture et sont en conséquence sortis de la navette parlementaire :

- l' article 4 bis , autorisant l'intervention de bénévoles à titre individuel, en dehors du cadre des associations, dans les établissements de santé, avait été supprimé par le Sénat en première lecture, en raison notamment d'importantes réserves émises sur l'assurance qu'une formation adéquate leur serait dispensée. Ces doutes ayant été finalement partagés par la rapporteure de l'Assemblée nationale, la suppression de cet article a été maintenue ;

- l' article 4 ter , relatif à l'intervention de praticiens bénévoles, a été adopté par l'Assemblée nationale avec la précision introduite par le Sénat à l'initiative de M. Bernard Jomier (SER), pour que ce recours ne se substitue pas au recrutement de titulaires pour des postes vacants ;

- l' article 4 quinquies , issu d'un amendement de M. Bernard Bonne (LR), qui autorise les professionnels hospitaliers travaillant au sein d'établissements de santé privés à intérêt collectif (Espic) à maintenir des dépassements d'honoraires sans menacer l'accès aux soins ;

- l' article 5 bis A , issu d'un amendement de M. Jean-Marie Vanlerenberghe (UC), sur la prise en compte par le projet d'établissement de la pertinence des soins ;

- l' article 7 bis B , issu d'un amendement de M. Dominique Théophile (RDPI), sur l'interopérabilité du système d'informations commun dont le groupement hospitalier de territoire (GHT) doit assurer la mise en oeuvre ;

- enfin l' article 14 bis A , introduit par des amendements de MM. Philippe Mouiller (LR) et Martin Lévrier (RDPI) sur la désignation d'un référent handicap dans chaque établissement de santé.

2. Plusieurs convergences de vues

Outre l'adoption de ces articles, qui témoigne d'une convergence de vues réelle des deux assemblées à plusieurs égards, l'Assemblée nationale a adhéré à plusieurs dispositifs introduits par le Sénat en première lecture, en y apportant toutefois plusieurs ajustements :

- concernant le dispositif d'appel adopté par le Sénat sur la proposition de M. Jean-Marie Vanlerenberghe (UC) sur l'entrée en vigueur des dispositions légales relatives à la clause de non-concurrence des praticiens hospitaliers reconvertis dans l'activité libérale , la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, tout en reconnaissant son bien-fondé, a jugé préférable de supprimer l'article 4 quater A , le Gouvernement lui ayant assuré que la mesure serait couverte par les ordonnances de la loi OTSS ;

- s'agissant des réserves importantes qu'avait exprimées le Sénat sur l' article 4 quater , qui prévoit la possibilité pour le directeur d'hôpital de consulter le fichier national des déclarations préalables à l'embauche (DPAE) pour s'assurer de la régularité des cumuls d'activité des praticiens hospitaliers, les arguments apportés par le Gouvernement à l'Assemblée nationale en nouvelle lecture, selon lesquels cet article fournirait un levier efficace pour empêcher deux cas particuliers de cumul irrégulier - « les personnels se mettant en arrêt maladie pour travailler dans une autre structure de soins et les médecins ou personnels paramédicaux qui font de l'intérim en parallèle de leur emploi » - rendent effectivement le dispositif beaucoup plus opérationnel ;

- à l' article 5 de la proposition de loi, qui inscrit dans la loi la fonction de chef de service hospitalier, le Sénat se félicite du maintien par l'Assemblée nationale de son amendement clarifiant la répartition des compétences entre le service et le pôle ainsi que de deux amendements adoptés en séance publique qui ont confirmé les propositions du Sénat sur la suppression de la concertation interne préalable à la nomination du chef de service et la collaboration avec le cadre de santé ;

- l' article 5 bis , relatif à la définition du projet médical d'établissement, avait été profondément réécrit par la commission des affaires sociales du Sénat, dans le double objectif d'y associer activement les membres de la commission médicale d'établissement (CME) - et non son seul président - mais également de prévoir un rôle identique pour la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) pour la dimension infirmière du projet d'établissement . La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale a largement souscrit à cette intention. Le Gouvernement a déposé un amendement à cet article en séance publique afin qu'il soit tenu compte des « importants travaux de concertation conduits avec l'ensemble des fédérations et organisations hospitalières », sans en modifier le principe ;

- à l' article 6 , qui concentre l'un des principaux points de désaccord des deux assemblées, l'Assemblée nationale a néanmoins retenu l'explicitation par le Sénat des modalités de dissolution de la commission médico-soignante (CMS) lorsque la demande en est faite par une majorité d'une des deux commissions constitutives ;

- l' article 6 bis , relatif à la participation de la CSIRMT au programme d'investissement de l'hôpital, avait été modifié par la commission des affaires sociales du Sénat dans un esprit de renforcement de l'implication de cette instance dans la gouvernance hospitalière . Il a été adopté par l'Assemblée nationale avec un amendement du Gouvernement visant à le rendre compatible avec les travaux de concertation dont la publication doit prochainement avoir lieu ;

- sur le service d'accès aux soins (SAS) à l' article 7 bis , certaines clarifications du texte adoptées au Sénat ont été maintenues mais la commission regrette que l'Assemblée nationale ait finalement supprimé plusieurs modifications contribuant à préciser l'articulation entre le SAS et la permanence des soins ambulatoires assurée par les professionnels libéraux ;

- à l' article 9 , sans que les deux assemblées n'aient à ce stade dissipé l'ensemble de leurs désaccords, la commission se réjouit du maintien d'une disposition qu'elle avait insérée relative à la diffusion à l'ensemble du personnel d'un relevé de conclusions de chaque séance du directoire ;

- l' article 9 bis , qui prévoyait une modalité spécifique de déclaration de conflit d'intérêts par le directeur d'hôpital auprès du conseil de surveillance de l'établissement , avait suscité l'inquiétude de la commission des affaires sociales du Sénat, notamment quant à son articulation avec le cadre général décrit par la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires. La rédaction alternative proposée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture a tenu compte de ces considérations ;

- enfin l' article 11 ter , issu d'un amendement de notre collègue Brigitte Micouleau sur l'introduction d'un volet psychologique au projet d'établissement , a été retenu par l'Assemblée nationale après avoir été précisé par un amendement du Gouvernement.

B. LE MAINTIEN D'IMPORTANTES LIGNES ROUGES

Pour autant, sur de nombreux sujets déterminants, des désaccords profonds entre les deux chambres se maintiennent.

1. La territorialisation de l'offre de soins hospitaliers

Sur la réorganisation territoriale de l'offre de soins hospitaliers, les positions réaffirmées en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale témoignent d'une ambiguïté surprenante .

Alors que l'ensemble des acteurs auditionnés - ainsi que les pouvoirs publics - s'accordent sur l'urgence d'assurer, en partenariat avec les acteurs locaux de santé, un maillage plus pertinent et mieux intégré de l'offre de soins , les dispositions introduites par le Sénat allant dans ce sens ont été systématiquement balayées, sans pour autant que soit remis en cause le dispositif unanimement décrié de l'article 4 sur l'attribution à l'établissement support du GHT d'une compétence de recrutement pour le compte d'un établissement partie, rétabli par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.

Attentif à l' opinion contrastée qu'inspirent actuellement les GHT aux acteurs locaux de santé - défiance pour ceux qui estiment qu'ils appauvrissent l'offre de proximité, nécessité pour ceux qui y voient un outil opportun de rationalisation de l'offre territoriale - le Sénat avait prévu, en première lecture, plusieurs mesures visant à renforcer l'implication des acteurs locaux de santé dans leur élaboration , afin de les prémunir contre toute forme de « logique descendante ». Il s'agissait :

- à l' article 4 , de l'association des acteurs de santé privés, avec voix consultative, au comité stratégique des GHT ;

- à l' article 5 , de l'association des chefs de service des établissements parties au PMP des GHT qu'ils intègrent ;

- à l' article 6 , de l'association des CSIRMT à ces mêmes PMP ;

- enfin, à l' article 7 bis A , d'une disposition issue d'un amendement de M. Patrice Joly et tendant à inscrire dans la loi le principe de l'attribution d'une voix par membre ayant voix délibérative au sein d'un GHT.

Aucune de ces dispositions n'a été retenue par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.

Par ailleurs, la commission des affaires sociales du Sénat s'était efforcée de répondre, en première lecture, à l'une des demandes émises par l'ensemble des professionnels de santé et directeurs d'établissement auditionnés, qui ont exprimé l'urgence de faire du projet territorial de santé (PTS) un instrument déterminant dans la structuration de l'offre de soins . À l'heure actuelle, bien que fortement encouragée par les pouvoirs publics et recommandée par le rapport du professeur Olivier Claris 1 ( * ) , son élaboration n'est pas obligatoire, privant ainsi les projets régionaux de santé édictés par les agences régionales de santé (ARS) de l'expression directe des besoins de santé par les acteurs concernés.

L'Assemblée nationale, confondant curieusement la cause et la conséquence, a estimé que « les PTS ne [pouvaient] aboutir que lorsqu'il existe déjà un certain niveau de coordination entre [les] différents acteurs », ce que le PTS a pourtant précisément vocation à impulser... Elle a par conséquent supprimé la disposition que le Sénat avait introduite à l' article 4 sur l'élaboration obligatoire des PTS par les acteurs locaux de santé.

2. La composition et l'organisation de diverses instances de gouvernance hospitalière

La réforme de plusieurs instances de gouvernance hospitalière a constitué un autre point d'achoppement.

À l' article 8 , le Sénat s'était montré en première lecture globalement favorable à un élargissement de la liberté d'organisation de l'établissement, sous réserve d'une préservation du directoire , dont le maintien avait été estimé indispensable à de nombreux acteurs auditionnés. Cette réserve n'a pas été retenue par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.

De même, à l' article 9 , considérant que « les étudiants exercent très temporairement dans les établissements : leur apport réel sur la stratégie d'établissement ne peut qu'être limité, sachant qu'il est [déjà] jugé mince au sein des CME » 2 ( * ) , le Sénat n'avait pas jugé utile d'ouvrir le directoire aux étudiants en santé, possibilité rétablie par l'Assemblée nationale.

L'Assemblée nationale a par ailleurs supprimé deux dispositifs additionnels introduits par le Sénat :

- l' article 9 ter A , sur l'initiative de M. Franck Ménonville (LIRT), qui prévoyait la participation de droit au conseil de surveillance de l'établissement du président du conseil régional et qui réservait la présidence du conseil de surveillance à un élu local ;

- l' article 9 ter , sur l'initiative de M. Bernard Jomier (SER), qui attribuait au conseil de surveillance un pouvoir de délibération sur les orientations stratégiques et financières pluriannuelles.

Quant à l' article 8 bis , relatif à la présence de parlementaires au sein du conseil de surveillance, la rédaction finalement retenue par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture ne laisse pas de surprendre .

L'article 8 bis issu des travaux de l'Assemblée nationale en nouvelle lecture :
un dispositif incongru

Alors que la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale avait initialement maintenu la suppression de cet article décidée au Sénat en première lecture, un amendement de la rapporteure adopté en séance publique en seconde délibération a procédé à son rétablissement, en prévoyant que « peuvent participer aux réunions du conseil de surveillance avec voix consultative le député de la circonscription où est situé le siège de l'établissement principal de l'établissement public de santé et un sénateur élu du département où est situé le siège de l'établissement principal de l'établissement public de santé, désigné par la commission des affaires sociales du Sénat ».

Ce dispositif alternatif à celui présenté par l'Assemblée nationale en première lecture, censé pallier les difficultés de désignation des parlementaires élus dans le cadre d'une circonscription départementale, pose un problème d'effectivité et un problème juridique.

D'une part, il est difficilement imaginable pour la commission des affaires sociales du Sénat de procéder, sur son ordre du jour ordinaire, au recensement exhaustif de l'ensemble des établissements publics de santé et à la désignation, sur des critères non définis et parmi les sénateurs du département concerné (dont la plupart ne seront par ailleurs pas membres de ladite commission), de celle ou celui qui pourra siéger à chaque conseil de surveillance.

D'autre part, la désignation de parlementaires au sein d'organismes extra-parlementaires (OEP) est, en vertu de l' article 9 du Règlement du Sénat , une prérogative exercée par le président du Sénat, et non par une commission permanente.

Outre l'incongruité de la rédaction retenue, la commission des affaires sociales du Sénat maintient les réserves qu'elle avait exprimées à l'égard de l'article 8 bis , considérant que le relais des besoins de la population auprès du conseil de surveillance est déjà largement assuré par ses membres élus locaux.

3. Le retrait à la CSIRMT de la qualité d'organe représentatif

Malgré la volonté revendiquée par le texte initial de traduire par voie législative les recommandations issues des concertations du Ségur de la santé, la demande exprimée par les personnels paramédicaux d'une participation accrue à la direction de l'établissement et d'une plus grande représentativité du président de la CSIRMT , bien qu'explicitement formulée par le rapport Notat, ne faisait l'objet d'aucune disposition. C'est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales du Sénat avait prévu à l' article 6 , en première lecture, l'inscription de la CSIRMT au rang des organes représentatifs de l'établissement et l' élection de son président par ses membres . Elle en avait déduit plusieurs conséquences à l' article 9 sur la présence de ce président élu au directoire.

L'objectif de ces mesures était de rehausser le rôle de la CSIRMT parmi les organes de l'établissement, afin de garantir aux personnels paramédicaux la représentation assurée par ailleurs au corps médical et la participation au projet d'établissement. Le Sénat s'est étonné de la vive opposition qu'elles ont suscitée auprès de diverses associations de directeurs de soins, auxquels était pourtant conservée l'appartenance de droit au directoire.

On ne peut que déplorer que l'Assemblée nationale n'ait pas souhaité, en nouvelle lecture, saisir cette occasion, aux seuls motifs que les modifications apportées par le Sénat changeraient « profondément la nature de [la CSIRMT] , apporterai[en]t de la confusion entre le rôle de celle-ci et le rôle du comité technique d'établissement et affaiblirai[en]t le rôle du directeur des soins, qui doit au contraire être revalorisé ».

4. Des questions irrésolues sur les ressources humaines hospitalières

C'est sans doute sur les questions relatives à la gestion des ressources humaines hospitalières que les oppositions entre les deux chambres ont été les plus manifestes.

Concernant la simplification de recrutement des praticiens hospitaliers prévue par l' article 3 , l'Assemblée nationale ne s'est pas montrée aussi sensible que le Sénat sur les risques que cet article comportait pour le principe du recrutement par concours et a choisi de rétablir sa version de première lecture.

De façon assez surprenante, l'Assemblée nationale s'est montrée particulièrement rétive aux facilités introduites par le Sénat en première lecture à l' article 5 pour la nomination du chef de service . Bien que sensible à l'idée d'une décision conjointe de l'autorité gestionnaire et de l'autorité médicale, qui matérialise l'une des revendications fortes du Ségur de la santé sur la « remédicalisation » de la gouvernance hospitalière, le Sénat avait identifié un risque de blocage en cas de désaccord entre ces deux autorités et avait estimé préférable d'éviter les conflits potentiels en prévoyant la décision du directeur d'établissement en dernier recours. Cette disposition, décrite par la rapporteure de l'Assemblée nationale comme « point de blocage majeur », a donc été supprimée en nouvelle lecture.

Au même article 5 , l'Assemblée nationale n'a pas retenu le principe d'une délégation de signature du directeur d'établissement au chef de pôle pour la gestion des ressources humaines ainsi que pour l'engagement de dépenses de fonctionnement et d'investissement de montant limité. Ces modifications, qui allaient pourtant dans le sens de la recommandation issue du Ségur de la santé sur une gestion hospitalière plus décentralisée, ont été écartées par la rapporteure, pourtant « loin d'y être défavorable », au seul motif qu'elles auraient été « imposées par la loi à chaque établissement ».

Mais c'est sur l' article 10 , qui renforce la lutte contre le recours abusif à l'intérim , que le Sénat s'est montré le plus circonspect. Bien qu'il rejoigne absolument l'Assemblée nationale dans la conviction que cette lutte doit être résolument menée, il ne partage pas ses vues sur la méthode envisagée.

Le décret du 24 novembre 2017 sur les plafonds de rémunération des praticiens intérimaires a indéniablement constitué une première avancée, mais son application gravement lacunaire a conduit l'Assemblée nationale à proposer, par l'article 10, un dispositif consistant à investir le comptable public de l'hôpital d'une mission de police du recours abusif. Le Sénat a tenté d'alerter, en commission des affaires sociales puis en séance publique au terme d'un débat nourri avec le ministre des solidarités et de la santé, contre les faux espoirs suscités par cette idée : il est en effet fort peu probable qu'un directeur d'hôpital de zone sous-dotée contraint de recourir à l'intérim refuse d'emblée les prix qui lui sont imposés par l'intérimaire au motif que le comptable public pratiquera une régularisation a posteriori .

Le transfert du contrôle de légalité de la dépense d'intérim à l'issue de l'engagement de cette dernière exposera au contraire l'hôpital - et son directeur - à d'importants contentieux . Cette disposition, essentiellement d'affichage, présente beaucoup plus de dangers que de ressources.

Sur cette question particulièrement délicate, la commission des affaires sociales du Sénat remarque que les reproches adressés par la rapporteure de l'Assemblée nationale au dispositif alternatif qu'elle avait proposé ne sont pas fondés . En considérant que le recours aux instruments budgétaires ordinaires par lesquels l'établissement de santé rend compte à l'ARS de sa gestion - établissement prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) et compte financier - n'offre pas le degré de précision suffisant à la détection d'un recours abusif à l'intérim médical, l'Assemblée nationale ignore les dispositions de l'article L. 6146-3 du code de la santé publique, auxquelles le Sénat avait arrimé son dispositif alternatif, et qui mentionne expressément un « montant journalier des dépenses susceptibles d'être engagées par praticien par un établissement public de santé au titre d'une mission de travail temporaire ».

La commission entend précisément faire figurer au compte financier de l'établissement les dépenses individuelles facturées par intérimaire et, en cas de dépassement du montant journalier évoqué, prévoyait l'obligation pour le directeur général de l'ARS de déférer au tribunal administratif les actes contractuels irréguliers avec recours de plein contentieux.

Enfin, l'Assemblée nationale a rétabli dans sa rédaction originelle l' article 11 de la proposition de loi, qui prévoit un volet managérial et de gouvernance au projet d'établissement, que le Sénat avait supprimé le considérant déjà largement satisfait.

EXAMEN EN COMMISSION

___________

Réunie le mercredi 24 mars 2021, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine, en nouvelle lecture, le rapport de M. Alain Milon, rapporteur, sur la proposition de loi n° 461 (2020-2021) visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous établissons le texte de la commission pour l'examen, en nouvelle lecture, de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

M. Alain Milon , rapporteur . - En raison d'un grand nombre de divergences de fond sur cette proposition de loi, dont nous avions regretté au Sénat le manque d'ambition, la commission mixte paritaire (CMP) réunie le 2 mars dernier n'est pas parvenue à établir un texte commun. La navette s'est donc poursuivie. Les députés ont examiné ce texte en nouvelle lecture le 18 mars, et ont conservé plusieurs apports du Sénat. Sur les 46 articles qui restaient en discussion, l'Assemblée nationale a adopté, ou supprimé, neuf articles conformes.

Nous pouvons ainsi saluer plusieurs points de convergence, parmi lesquels l'ouverture de la vaccination aux pharmacies à usage intérieur et aux biologistes ; le rejet du bénévolat individuel hors du cadre des associations dans les établissements de santé et l'encadrement de la participation de praticiens bénévoles ; l'autorisation, pour les professionnels hospitaliers travaillant au sein d'établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic), de maintenir des dépassements d'honoraires sans menacer l'accès aux soins - issue d'un amendement de Bernard Bonne ; ou, enfin, la désignation de référents handicap dans les établissements de santé.

D'autres articles introduits par le Sénat sont confirmés sous réserve de précisions, parfois seulement rédactionnelles. C'est le cas de la désignation d'une sage-femme référente ou de la prescription d'aides techniques par des ergothérapeutes.

Sur certaines des mesures phares contenues dans le texte initial, l'Assemblée nationale a maintenu plusieurs ajustements apportés par le Sénat en première lecture. C'est notamment le cas de l'article 5, qui inscrit dans la loi la fonction de chef de service hospitalier, au sein duquel le Sénat avait clarifié la répartition des compétences entre le service et le pôle, supprimé la concertation interne préalable à la nomination du chef de service et promu la collaboration de ce dernier avec le cadre de santé.

Cependant, sur le coeur des dispositions, l'Assemblée nationale a rétabli, pour l'essentiel, son texte adopté en première lecture.

Sur le volet relatif aux professions de santé, les députés ont rétabli la demande de rapport, à l'article 1 er , dont nous avions souligné l'absence de portée. Sa rédaction a encore été alourdie par rapport à la première lecture. Ils ont également tenu à remettre à plat, sans attendre ce bilan, les protocoles locaux de coopération, en les ouvrant toutefois, comme nous l'avions proposé, aux services médico-sociaux et non aux seuls établissements médico-sociaux.

Les dispositions relatives aux compétences des sages-femmes, qui allaient, selon nous, à l'encontre de la cohérence du parcours de soins coordonné, ont également été rétablies dans des termes quasi identiques.

Concernant la gouvernance hospitalière, malgré les quelques convergences de vues que nous avons évoquées, nous devons reconnaître que des désaccords profonds entre nos deux assemblées subsistent.

Sur la réorganisation territoriale de l'offre de soins hospitaliers, les positions réaffirmées en nouvelle lecture par l'Assemblée nationale témoignent d'une ambiguïté surprenante. Alors que l'accord est unanime sur l'urgence d'assurer, en partenariat avec les acteurs locaux de santé, un maillage plus pertinent et mieux intégré de l'offre de soins, les dispositions introduites par le Sénat allant dans ce sens ont été systématiquement balayées, sans que soit remis en cause le dispositif unanimement décrié prévu à l'article 4 sur l'attribution à l'établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) d'une compétence de recrutement.

Par ailleurs, notre commission s'était efforcée de répondre, en première lecture, à l'une des demandes émises par l'ensemble des professionnels de santé et visant à faire du projet territorial de santé (PTS) un instrument déterminant dans la structuration de l'offre de soins. Nous avions ainsi rendu son élaboration obligatoire, afin de doter les projets régionaux de santé édictés par les agences régionales de santé (ARS) d'un instrument leur assurant la restitution des besoins de santé directement exprimés par les acteurs concernés.

L'Assemblée nationale, confondant curieusement la cause et la conséquence, a estimé que les PTS ne pouvaient aboutir que lorsqu'il existe déjà un certain niveau de coordination entre les différents acteurs, ce qu'ils ont pourtant précisément vocation à impulser...

Sur la gouvernance proprement dite, les députés ont adopté, après en avoir longuement débattu, une version modifiée de l'article 8 bis sur la présence des parlementaires au conseil de surveillance des hôpitaux publics, que nous avions pris soin de supprimer en première lecture. La rédaction retenue ne laisse pas de surprendre : il y est en effet prévu que la désignation du sénateur élu du département où est situé le siège de l'établissement principal de l'établissement public de santé incombera à la commission des affaires sociales du Sénat !

Mme Catherine Deroche , présidente . - Ubuesque !

M. Alain Milon , rapporteur . - Importantes déjà au stade de la première lecture, nos réserves sur ce dispositif n'en sont que renforcées...

Enfin, nous ne pouvons que constater, sans surprise, la persistance des deux principaux points de blocage évoqués par Corinne Imbert au cours de la réunion de la CMP.

Les recommandations issues des concertations du Ségur de la santé et la demande exprimée par les personnels paramédicaux d'une participation accrue à la direction de l'établissement et d'une plus grande représentativité du président de la commission des soins infirmiers, bien qu'explicitement formulées par le rapport Notat et intégrées par le Sénat en première lecture, n'ont pas suscité l'adhésion de l'Assemblée nationale.

Mais c'est sur l'article 10, qui renforce la lutte contre le recours abusif à l'intérim, que nous maintenons notre circonspection. Comme l'a rappelé la présidente Catherine Deroche en CMP, nous ne saurions tolérer sur cette question le moindre malentendu : nous rejoignons nos collègues députés dans la conviction que cette lutte doit être résolument menée, mais nous craignons que l'engouement suscité par la méthode prévue à l'article 10 ne relève en grande partie du mirage.

Le transfert au comptable public du contrôle de légalité de la dépense d'intérim à l'issue de l'engagement de cette dernière exposera nécessairement l'hôpital - et son directeur - à d'importants contentieux.

Contrairement aux critiques formulées par le Gouvernement et par le rapporteur de l'Assemblée nationale sur le dispositif alternatif que nous avions proposé, le recours aux instruments budgétaires ordinaires par lesquels l'établissement de santé rend compte à l'ARS de sa gestion offre bel et bien un degré de précision suffisant pour la détection d'un recours abusif à l'intérim médical.

Ainsi, l'idée de faire figurer au compte financier de l'établissement les dépenses individuelles facturées par intérimaire et, en cas de dépassement du montant journalier évoqué, d'obliger le directeur général de l'ARS à déférer au tribunal administratif les actes contractuels irréguliers, avec recours de plein contentieux, remplissait les mêmes objectifs sans insécurité juridique.

Alors que la navette parlementaire touche à sa fin, nous sommes contraints de constater le maintien de nombreuses divergences et, en conséquence, la probabilité très faible que nous aboutissions à un accord entre nos deux chambres sur ce texte.

C'est pourquoi je vous propose, à ce stade, de procéder au rejet intégral de ses dispositions, et de soumettre à votre examen, au moment de son passage en séance publique, une motion tendant à opposer la question préalable.

Mme Élisabeth Doineau . - Je suis très réservée, depuis le début, sur cette proposition de loi. Il y avait les oubliés du Ségur pour les parties budgétaires et là, sur les parties non budgétaires, il y aura les déçus, les frustrés. C'est d'ailleurs ce qu'avait exprimé Alain Milon dès sa première intervention sur le sujet. Il y a dans tout cela une impréparation terrible. Nous recevons des courriers nous exhortant à défendre telle ou telle profession ou telle ou telle mesure, mais nous ne pouvons pas le faire, puisqu'il n'y a aucune espérance que nos ajouts soient repris par l'Assemblée nationale. Je souscris donc à la proposition de notre rapporteur.

M. Bernard Jomier . - Pour des motifs qui ne sont pas exactement les mêmes que ceux qu'a présentés Alain Milon, nous voterons la question préalable, qui est la seule position cohérente à ce stade.

M. Daniel Chasseing . - Certes, quelques avancées ont été apportées par le Sénat, comme le chef de service. Le projet territorial de santé est là pour mettre en place les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et organiser le service des premiers soins dans les départements, en relation bien sûr avec les hôpitaux. Sur l'intérim, on se rend compte qu'il y a des abus. Certains médecins travaillent à 50 % dans les services d'urgence, pour aller faire de l'intérim dans un autre établissement... Il faut trouver des solutions, mais celles qui sont proposées seront préjudiciables. Le directeur de l'hôpital peut être vraiment coincé et, pour la continuité des soins, il est parfois obligé d'avoir recours à l'intérim. Et c'est lui qui sera sanctionné... Je voterai donc la proposition du rapporteur.

Mme Raymonde Poncet Monge . - Nous ne pouvons qu'être d'accord, nous aussi, sur la pertinence de la question préalable. Un amendement permettait l'accès direct aux orthophonistes, sans passer par la prescription d'un médecin, faisant écho à un accord, si j'ai bonne mémoire. La personne qui portait cette réforme a accepté cet amendement. Notre commission aussi, en précisant les modalités de facturation et en établissant la nécessité d'envoyer un compte rendu, pour respecter le parcours de soins. Et voilà qu'au dernier moment, le Gouvernement a déposé un amendement par surprise, faisant régresser même les acquis des orthophonistes ! Un amendement voté par le Sénat, validé par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, qui était entouré de solides garanties et faisait consensus, ne devrait pas être ainsi évacué. Il y a un problème de méthode, et le résultat est que la profession régresse.

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Avec Laurence Cohen, nous pensons que tout cela est une grande perte de temps ! Nous avions proposé une question préalable, qui n'a pas été votée.

Nous avions dit que cela finirait ainsi. Nous savions que tous nos amendements ne seraient pas retenus par l'Assemblée nationale. Certains, que nous avions adoptés tous ensemble, étaient très pertinents. Il en est ainsi de celui concernant les infirmiers anesthésistes diplômés d'État, que le Gouvernement n'a pas voulu retenir. Nous examinerons votre question préalable, vous savez que nous ne sommes pas sectaires : même si elle vient de vous, nous pourrions la voter !

Mme Véronique Guillotin . - Mon groupe ne vote jamais les questions préalables. J'avais moins de désaccords que vous sur ce texte ; notamment sur l'intérim, je pense que les propositions du texte méritent d'être testées. Sur ce sujet, on a tout essayé, et rien n'a fonctionné... Nous aurons une explication sur le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale. Nous ne voterons pas la question préalable, mais cela ne changera pas grand-chose. Après ce grand Ségur, qui a suscité tant d'espoirs, ce texte manque de corps.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1 er

L'article 1 er n'est pas adopté.

Article 1 er bis AA (supprimé)

Les amendements identiques COM-5 et COM-1 rectifié ne sont pas adoptés.

L'article 1 er bis AA demeure supprimé.

Article 1 er bis A

Les amendements identiques COM-8 et COM-12 ne sont pas adoptés.

L'article 1 er bis A n'est pas adopté.

Article 1 er bis

L'article 1 er bis n'est pas adopté.

Chapitre II : L'évolution des professions de sage-femme
et de certains auxiliaires médicaux

L'amendement COM-6 n'est pas adopté.

Article 2 bis , 2 quater , 2 quinquies AA, 2 quinquies A, 2 quinquies B et 2 quinquies

Les articles 2 bis , 2 quater , 2 quinquies AA, 2 quinquies A, 2 quinquies B et 2 quinquies ne sont pas adoptés.

Articles 2 sexies et 2 septies (supprimés)

Les articles 2 sexies et 2 septies sont supprimés.

Article 2 octies

L'article 2 octies n'est pas adopté.

Article 2 nonies

Les amendements identiques COM-10 , COM-4 , COM-13 et COM-3 rectifié ne sont pas adoptés.

L'article 2 nonies n'est pas adopté.

Articles 3 et 4

Les articles 3 et 4 ne sont pas adoptés .

Article 4 quater A (supprimé)

L'article 4 quater A est supprimé .

Articles 4 quater , 5, 5 bis , 6 et 6 bis

Les articles 4 quater, 5, 5 bis, 6 et 6 bis ne sont pas adoptés.

Article 7 bis A (supprimé)

L'article 7 bis A est supprimé.

Articles 7 bis et 8

Les articles 7 bis et 8 ne sont pas adoptés .

Article 8 bis

L'amendement COM-2 rectifié n'est pas adopté.

L'article 8 bis n'est pas adopté.

Articles 9 et 9 bis

Les articles 9 et 9 bis ne sont pas adoptés .

Article 9 ter A (supprimé)

L'amendement COM-7 n'est pas adopté.

L'article 9 ter A demeure supprimé.

Article 9 ter (supprimé)

L'article 9 ter est supprimé.

Articles 10 et 11

Les articles 10 et 11 ne sont pas adoptés.

Article 11 ter

L'amendement COM-9 n'est pas adopté.

L'article 11 ter n'est pas adopté.

Articles 13 quater et 14

Les articles 13 quater et 14 ne sont pas adoptés.

Articles 14 bis et 14 ter

Les articles 14 bis et 14 ter ne sont pas adoptés .

La proposition de loi n'est pas adoptée.

Conformément au premier alinéa de l'article 42 de la Constitution, la discussion en séance portera en conséquence sur le texte initial de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale en nouvelle lecture.

TABLEAU DES SORTS

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Chapitre I er : Exercice en pratique avancée et protocoles de coopération

Article 1er bis AA (Supprimé)

M. Alain MARC

5

Rétablissement de l'article

Rejeté

M. MOUILLER

1 rect.

Rétablissement de l'article

Rejeté

Article 1er bis A

M. RIETMANN

8

Suppression d'article

Rejeté

Mme PONCET MONGE

12

Suppression d'article

Rejeté

Chapitre II : L'évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux

M. CHASSEING

6

Modification du titre du chapitre pour y introduire les pharmaciens

Rejeté

Article 2 nonies

Mme MICOULEAU

10

Accès direct aux soins d'orthophonie

Rejeté

M. Jean-Michel ARNAUD

4

Accès direct aux soins d'orthophonie

Rejeté

Mme PONCET MONGE

13

Accès direct aux soins d'orthophonie

Rejeté

M. BONNE

3 rect.

Accès direct aux soins d'orthophonie

Rejeté

Chapitre IV : Simplification de la gouvernance dans les établissements publics de santé

Article 8 bis

M. MOUILLER

2 rect.

Présence de parlementaires au conseil de surveillance

Rejeté

Article 9 ter A (Supprimé)

M. MENONVILLE

7

Composition du conseil de surveillance

Rejeté

Article 11 ter

Mme MICOULEAU

9

Projet psychologique d'établissement

Rejeté

LA LOI EN CONSTRUCTION

___________

Pour naviguer dans les rédactions successives du texte, visualiser les apports de chaque assemblée, comprendre les impacts sur le droit en vigueur, le tableau synoptique de la loi en construction est disponible sur le site du Sénat à l'adresse suivante :

https://www.senat.fr/dossier-legislatif/ppl20-200.html

* 1 Recommandation n° 42.

* 2 Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier.

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