III. UNE MISSION COMPOSITE AU PILOTAGE INABOUTI
1. La trajectoire contraire des deux programmes de la mission...
À titre de rappel, les deux programmes de la mission « Santé » recouvrent des dépenses de nature distincte :
- le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » est composé à 73 % de crédits de titre 3 (dépenses de fonctionnement), à savoir principalement des subventions pour charges de service public à destination des opérateurs sanitaires, et à 27 % de crédits de titre 6 (dépenses d'intervention) ;
- le programme 183 « Protection maladie » ne porte que des dépenses d'intervention.
Les deux programmes de la mission connaissent des dynamiques divergentes , comme l'illustre le graphique ci-dessous :
- les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » ont diminué de 25 % à périmètre courant entre 2013 et 2019 ;
- parallèlement, les crédits du programme 183 « Protection maladie » ont augmenté de 27 % entre 2013 et 2019 à périmètre courant.
Évolution des crédits de la mission « Santé » à périmètre courant
(en millions d'euros)
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données du rapport annuel de performances pour 2017 et des projets annuels de performances pour 2018 et 2019 de la mission « Santé »)
En outre, la dynamique contraire en prévision se renforce en exécution .
2. ... est révélatrice des carences persistantes dans la stratégie de pilotage
Le dynamisme de la mission résulte essentiellement du mouvement opposé des deux programmes qui la composent. Cette trajectoire divergente traduit l'essoufflement d'une stratégie de pilotage ayant privilégié des rabots successifs sur les crédits du programme 204 .
Le présent projet de loi de finances poursuit dans cette voie, repoussant toute réflexion et toute action sur les déterminants de la dépense d'AME du programme 183, alors que la budgétisation pour 2018 comportait pour la première fois une augmentation des crédits du programme 204 et laissait espérer une inflexion de la stratégie de pilotage.
Cette année encore, une diminution des crédits du programme 204 de l'ordre de 1 % compenserait l'augmentation de ceux du programme 183, à hauteur de 6 %.
Or cette stratégie met en péril l'exercice des missions dévolues aux opérateurs de la mission par le législateur.
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Observation n° 3 : la mission « Santé » est un ensemble composite de deux programmes. La trajectoire divergente de ces programmes traduit l'essoufflement d'une stratégie de pilotage ayant privilégié des rabots successifs sur le programme 204 , dont les crédits ont diminué de 25 % depuis 2013 tandis que les crédits du programme 183 ont progressé de 27 %. |
3. Des objectifs de performance ambitieux pour des résultats encore insuffisants en exécution
Les objectifs et indicateurs de performance du programme 204
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2016
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2017 Réalisation |
2018
actualisée |
2019 Prévision |
2020 Cible |
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Objectif n° 1 : Améliorer
l'état de santé de la population et réduire les
inégalités territoriales
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Indicateur 1.1 Taux de couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes de 65 ans et plus (en %) |
49,2 |
48,2 |
49,7 |
50 |
60 |
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Indicateur 1.2. Taux de participation au dépistage organisé du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans (en %) |
29,3 |
33,5 |
42,8 |
46,4 |
50 |
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Indicateur 1.3 Prévalence du tabagisme quotidien en population adulte (en %) |
28,7 |
ND |
26,9 |
25,9 |
25 |
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Objectif n° 2 : Prévenir et maîtriser les risques sanitaires |
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Indicateur 2.1 Pourcentage d'unités de distribution d'eau potable présentant des dépassements des limites de qualité microbiologique |
12,4 |
12,2 |
12,5 |
12,5 |
13,25 |
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Indicateur 2.2 Pourcentage de signalements traités en 1 heure |
82 |
95 |
95 |
95 |
87 |
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Indicateur 2.3 : Délai de traitement des autorisations de mise sur le marché par l'ANSM* Autorisation nationale (en nombre de jours) |
ND |
ND |
150 |
150 |
150 |
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Reconnaissance mutuelle et décentralisée (en nombre de jours) |
ND |
ND |
30 |
30 |
30 |
Source : projet annuel de performances pour 2019 de la mission « Santé »
Alors que les objectifs de performance témoignent d'une réelle ambition en matière de santé publique, les résultats se révèlent décevants, peinant à s'améliorer d'année en année.
S'agissant du programme 204 , la loi de finances pour 2017 a modifié l'indicateur relatif au taux de prévalence du tabagisme chez les adultes, afin de prendre en compte la population de 15 à 75 ans, contre 18 à 75 ans précédemment, conformément aux actions du programme national de réduction du tabagisme (PNRT).
L'analyse de ces indicateurs en exécution 2017 révèle que les prévisions en matière de dépistage n'ont pas été atteintes , avec seulement 48,2 % de personnes de 65 ans et plus vaccinées contre la grippe en 2017, en régression de près d'un point de pourcentage depuis 2016, alors que la cible se situait à 75 %. Il en va de même en ce qui concerne le dépistage organisé du cancer colorectal pour les personnes de 50 à 74 ans, où le taux de participation s'élève à 33,5 % en 2017 (contre une cible de 50 %).