Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 : Examen des articles

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2018

Article 3
(art. 73 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017
de financement de la sécurité sociale pour 2018)
Rectification des dotations 2018 de la branche maladie

Objet : Cet article rectifie la dotation pour 2018 de l'assurance maladie à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, initialement fixée à 105 millions d'euros, afin de la porter à 125 millions d'euros.

I - Le dispositif proposé

A. Les modalités de participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Oniam

• En application du 1° de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, les recettes de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam), chargé d'indemniser les accidents médicaux , les infections nosocomiales et les préjudices résultant de contaminations par les virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et les hépatites B et C (VHB et VHC), sont constituées d'une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie, d'une dotation de l'État inscrite au programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » de la mission « Santé » et des remboursements des indemnités et des frais d'expertise ainsi que des majorations pouvant accompagner les indemnités.

• Les prévisions de recettes et dépenses de l'Oniam pour 2018 étaient ainsi décrites dans l'étude d'impact annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 :

Prévisions de recettes et dépenses de l'Oniam en 2018

(en millions d'euros)

Dépenses	136,8
Indemnisations (dont dotations aux provisions)	114,1
Dépenses de personnel	7,9
Autres dépenses de fonctionnement	4,3
Frais d'avocats et d'expertises	10,5
Recettes	138
Dotations des régimes obligatoires d'assurance maladie	105
Dotation de l'État	3,7
Reprises sur provisions	14
Ressources propres	15,3

Source : Étude d'impact annexée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et projet annuel de performance de la mission « Santé » annexé au projet de loi de finances pour 2018

• Le projet annuel de performance de la mission « Santé » annexé au projet de loi de finances pour 2018 précise, en outre, qu'une dotation de 77,7 millions d'euros est destinée au financement du dispositif d'indemnisation des victimes du valproate de sodium et ses dérivés (Dépakine®), géré par l'Oniam, compte tenu du nombre potentiel de dossiers, de la ventilation des dommages par pathologies et par gravité et des frais de fonctionnement du dispositif.

Cette dotation, comme l'a rappelé Mme Claire Compagnon, présidente du conseil d'administration de l'Oniam lors de son audition par votre commission le 25 octobre 2018, ne constitue pas un fonds d'indemnisation mais vient compenser une mission supplémentaire d'indemnisation confiée par la loi à l'office ^{1 ( * )} . Celui-ci continue d'examiner au cas par cas la recevabilité de dossiers de demande d'indemnisation, quand bien même l'imputabilité à la Dépakine® de dommages majeurs ^{2 ( * )} a d'ores et déjà été mise en évidence par plusieurs études.

Dans ces conditions, l'Oniam n'est pas autorisée par la loi à réclamer des laboratoires ayant commercialisé cette spécialité le remboursement, ne serait-ce que partiel, des indemnisations versées qui restent financées intégralement par la solidarité nationale , alors même que les procédures d'indemnisation en jeu mobilisent un nombre considérable d'agents et d'experts.

B. Les motifs de la rectification de la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam

• À l'appui de l'augmentation de la dotation de l'assurance maladie pour 2018 à l'Oniam, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 met en avant :

- une hausse de la sinistralité en matière d'accidents médicaux en 2017 ayant donné lieu à une augmentation significative des demandes amiables et des contentieux ;

- les efforts de redressement engagés à la suite du contrôle de la Cour des comptes de 2016 sur la gestion de l'Oniam ayant engendré un effet de rattrapage sur les dépenses d'indemnisation et de déstockage de dossiers restant en attente de décision.

Les mesures d'amélioration du fonctionnement
et de redressement de la gestion de l'Oniam

I. Les recommandations de la Cour des comptes (rapport annuel de février 2017)

1. Restaurer la logique institutionnelle initiale du dispositif d'indemnisation amiable en recourant à la loi pour affirmer l'opposabilité des avis des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) à l'Oniam et pour confier à la commission nationale des accidents médicaux (CNAMed) un triple rôle de garant de la qualité de l'expertise, d'harmonisation de la jurisprudence des CCI et d'instance d'appel des avis de ces dernières ;

2. Supprimer la liste nationale d'experts médicaux en l'alignant sur celle des experts judiciaires et en veillant à l'attractivité de leur exercice auprès des CCI et en organisant leur formation continue ;

3. Doter la CNAMed d'un budget propre pour assurer son fonctionnement et celui des CCI ;

4. Faciliter l'accès de la victime à l'indemnisation amiable en créant une plateforme de téléchargement sécurisé de toutes les pièces de la procédure à toutes les étapes, en instaurant un système d'astreinte en cas de retard, voire d'amende pénale en cas d'obstruction à l'accès au dossier médical, et en examinant l'éventualité d'une prise en charge forfaitaire des déplacements liés à l'expertise sur le fonds d'action sociale de la Cnamts ;

5. Définir et mettre en oeuvre sans délai un plan de redressement de la gestion de l'Oniam, préalable à toute nouvelle attribution de mission.

II. Les mesures de redressement mises en oeuvre par l'Oniam

1. Déploiement d'un plan de redressement pluriannuel budgétaire et comptable, incluant une réorganisation de l'agence comptable, un renforcement des procédures de contrôle interne, le développement d'outils de pilotage et l'optimisation de la prévision budgétaire, afin d'assurer la sécurisation juridique et financière des activités de l'établissement ;

2. Mise en oeuvre de mesures destinées à résorber le stock de dossiers en vue d'une indemnisation rapide et équitable des victimes ;

3. Amélioration des délais d'indemnisation, notamment en réduisant les délais de transmission par les caisses primaires d'assurance maladie des éléments utiles à l'indemnisation, dans le cadre d'une convention de partenariat signée en novembre 2016 avec la Cnamts ;

4. Mise en oeuvre d'un plan de suivi du recouvrement auprès des assureurs et d'analyse des créances non recouvrées ;

5. Constitution d'un vivier suffisant d'experts médicaux, notamment dans les spécialités pointues.

Source : Rapport annuel de la Cour des comptes de février 2017, rapport d'activité de l'Oniam de 2017 et audition de M. Sébastien Leloup, candidat pressenti à la direction générale de l'Oniam, par la commission des affaires sociales du Sénat le 22 février 2017

Le Gouvernement propose dès lors de porter la dotation de l'assurance maladie pour 2018 à l'Oniam à 125 millions d'euros (+ 19 %).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission salue la mobilisation de l'Oniam, dès la fin de l'année 2016, dans la mise en oeuvre d'actions concrètes destinées à améliorer les conditions et délais de prise en charge des victimes d'accidents médicaux et à assainir sa gestion administrative et financière, conformément aux recommandations de la Cour des comptes de février 2017 et de la mission d'appui de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de mai 2017. Elle partage le souci du Gouvernement d'accompagner l'Oniam dans la mise en oeuvre de ce plan de redressement en augmentant sa dotation afin de tenir compte de la hausse des dossiers d'indemnisation traités.

Elle souligne néanmoins que ce rehaussement de la dotation de l'Oniam ne suffira pas à lui permettre de relever les défis qui se posent à lui dans des conditions optimales :

- la sécurisation de l' indépendance des CCI et de la CNAMed suppose une autonomie administrative et budgétaire renforcée de ces instances, encore tributaires des moyens mis à disposition par l'office, et réclame donc un effort humain et financier bien plus significatif pour la constitution de budgets propres ;

- l' attractivité du règlement amiable de l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux pâtit du rejet systématique par les CCI des demandes formulées par des personnes dont le taux d'incapacité est inférieur à 25 % .

Il s'agit pourtant bien souvent de demandes parfaitement légitimes de la part de personnes dont la qualité de vie s'est significativement détériorée et qui n'ont plus d'autre choix que d'engager une procédure contentieuse. Aux termes de la loi, ce taux de 25 % doit pourtant être vu comme un plafond dans l'évaluation de l'éligibilité à l'indemnisation d'un accident médical ^{3 ( * )} , l'État conservant toute latitude pour prévoir un taux inférieur par décret. Le taux d'incapacité minimal reste aujourd'hui fixé à 24 % ^{4 ( * )} pour être éligible à l'indemnisation d'un accident médical, l'indemnisation d'une infection nosocomiale étant, elle, conditionnée à un taux d'incapacité d'au moins 25 % ^{5 ( * )} . Votre commission plaide par conséquent pour une réflexion sur le réexamen du critère de taux d'incapacité qui n'a pas évolué depuis 2003 ;

- la multiplication des événements indésirables consécutifs à des traitements médicamenteux ou vaccinaux (benfluorex, valproate de sodium, diéthylstilbestrol ^{6 ( * )} , acétate de cyprotérone ^{7 ( * )} , vaccins contre la grippe H1N1, l'hépatite B...) pose désormais la question de la mise en place d'un fonds d'indemnisation alimenté par l'État et une contribution des entreprises pharmaceutiques dans la logique d'un régime de responsabilité sans faute. Un tel dispositif permettrait également à l'Oniam de recouvrer des créances auprès de laboratoires dont la responsabilité pour faute inexcusable aurait été établie par les juridictions, sur le modèle du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva).

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 4
(art. L. 138-16, L. 221-1 et L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale ;
art. 95 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016
de financement de la sécurité sociale pour 2017)
Suppression du fonds de financement
de l'innovation pharmaceutique (FFIP)

Objet : Cet article vise à supprimer le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique (FFIP) mis en place par la LFSS pour 2017, et à prévoir un régime comptable transitoire pour les sommes transitant par le fonds au titre de l'année 2018.

I - Le dispositif proposé

A. La création du FFIP en 2017, une mesure de gestion largement critiquée

1. La mise en place du FFIP visait à lisser les dépenses associées résultant des vagues d'innovations thérapeutiques

L'article 95 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a créé, à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, un fonds de financement de l'innovation pharmaceutique (FFIP) géré par la Cnam et retraçant les dépenses associées à la prise en charge des médicaments innovants - c'est-à-dire les médicaments relevant des trois dispositifs de diffusion de l'innovation médicamenteuse que constituent la liste en sus , le régime de l'ATU et du post-ATU ainsi que la rétrocession hospitalière.

• La mise en place du FFIP visait à anticiper et lisser sur plusieurs exercices budgétaires les dépenses liées aux vagues d'innovations thérapeutiques, qui aboutissent à la mise sur le marché de nouvelles molécules très efficaces et extrêmement coûteuses.

Outre ses recettes issues des remises versées par les laboratoires au titre des médicaments entrant dans le champ du fonds, celui-ci est abondé par une dotation des régimes obligatoires de base de l'assurance-maladie dont le montant doit, à terme, être chaque année majoré du taux d'évolution moyen des dépenses du fonds constaté au cours des cinq exercices précédents ^{8 ( * )} .

Cette dotation constitue la contribution de l'Ondam au financement des médicaments les plus innovants. Lorsque la dotation de l'assurance maladie est inférieure aux charges de médicaments nettes de remises, le FFIP enregistre un déficit qui constitue sa propre contribution aux dépenses d'innovation, en dehors du champ de l'Ondam .

Ce financement est alors prélevé sur les réserves du fonds, initialement fixées à 876 millions d'euros par la LFSS pour 2017. L'utilisation de ces réserves a été strictement encadrée par la LFSS pour 2017 : le déficit du FFIP ne peut excéder 25 % des réserves restantes, et le fonds ne peut être en déficit plus de trois fois au cours de cinq exercices successifs.

Pour rappel, le compte prévisionnel du fonds pour 2017 marquait un produit de 7 milliards d'euros et un déficit de 220 millions d'euros. Pour 2018, les produits étaient évalués à 7,3 milliards d'euros pour un déficit de 164 millions d'euros.

Le FFIP se substitue ensuite comptablement à chacun des régimes d'assurance maladie pour la prise en charge du remboursement des médicaments innovants.

• Tel que prévu dans la LFSS pour 2017, le fonctionnement du FFIP a entraîné plusieurs effets de périmètre sur les dépenses de l'assurance maladie :

- en premier lieu, la mise en place du FFIP aboutit à faire sortir du champ de l'Ondam une partie des dépenses associées aux médicaments coûteux et innovants, bien qu'elles demeurent financées par l'assurance maladie ^{9 ( * )} ;

- en second lieu, la dotation initiale du fonds a été constituée par un transfert à la Cnam des réserves de la section III du FSV à hauteur de 0,9 milliard d'euros, alors que les dépenses de médicaments imputées sur le fonds ne se sont élevées qu'à 0,2 milliard d'euros. Il en a résulté une majoration des recettes de la Cnam sans rapport avec le montant des dépenses effectivement engagées.

2. La commission des comptes de la sécurité sociale comme la Cour des comptes préconisent la suppression de cet outil

• Les effets négatifs de la mise en place du FFIP sur la sincérité de l'Ondam ont été largement dénoncés par les autorités de contrôle des dépenses de l'assurance maladie.

Avant même l'adoption de la LFSS pour 2017, le comité d'alerte sur les dépenses de l'Ondam ^{10 ( * )} avait ainsi émis une réserve sur la construction de l'Ondam pour 2017, estimant que la prévision de son évolution était « minorée, plus qu'à l'accoutumée, par des dispositions qui permettent de financer hors Ondam certaines dépenses d'assurance maladie et nuisent de ce fait à la compréhension des évolutions sous-jacentes d'une année sur l'autre. ».

Dans son discours de présentation du RALFSS pour l'année 2017, le Premier président de la Cour des comptes indiquait dans le même sens que « la Cour ne peut qu'appeler à mettre fin aux pratiques qui affectent [...] la sincérité de l'Ondam. En particulier, toutes les dépenses de médicaments devraient être prises en compte dans l'objectif, alors même qu'une partie d'entre elles en a été sortie par la création de ce fonds de financement de l'innovation pharmaceutique. »

La Cour a ainsi recommandé, en 2018 comme en 2017, la suppression du FFIP, qui « s'analyse comme un mécanisme de « débudgétisation » de l'Ondam d'une partie des dépenses qui en relèvent normalement ». Le Gouvernement s'est borné, en 2018, à une simple correction de la construction de l'Ondam visant à prendre en compte ces observations.

• La Cour a par ailleurs pointé des difficultés dans la budgétisation de cet outil , soulignant l'absence de financement de sa dotation initiale, opérée au moyen d'un simple jeu d'écritures comptables. Elle note également que le FFIP est susceptible de connaître une situation durablement déficitaire.

L'évaluation préalable annexée au présent article relève dans le même sens que la mise en place du FFIP a « complexifié les circuits de prise en charge des médicaments » sans pour autant apporter de capacité de financement supplémentaire.

Au total, le FFIP ne saurait donc constituer une solution pertinente à la problématique du financement des médicaments innovants et onéreux.

B. Il est en conséquence proposé de supprimer le FFIP

• Le 3° du paragraphe I du présent article abroge l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale relatif au FFIP, son 2° effectuant en conséquence une coordination dans les renvois de l'article L. 221-1 du même code.

Le 1° supprime l'affectation au FFIP du produit des contributions et remises dues au titres du dispositif (Lh), et prévoit que l'ensemble des sommes dues au titre de la clause de sauvegarde sont affectées à la Cnam.

• Le paragraphe II supprime les dispositions de l'article 95 de la LFSS pour 2017 relatives aux dotations versées au FFIP par l'assurance maladie.

• Le paragraphe III prévoit un régime comptable transitoire permettant d'assurer le suivi des dépenses et recettes entrant dans le champ du fonds pour l'année 2018. Il est précisé que le montant de la dotation versée par l'assurance maladie devra correspondre exactement au solde des dépenses et des recettes du fonds pour l'année 2018.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission des affaires sociales s'était fermement opposée, par la voix de son rapporteur général, à la création du FFIP lors du débat sur le PLFSS pour 2017 . Elle avait notamment observé, dans le même sens que les observations par la suite formulées par la Cour des comptes, que la création du fonds ne constituait qu'une simple mesure de trésorerie , et conclu que la mise en place du FFIP n'apportait « pas de solution nouvelle ou préférable à une gestion adaptée de l'Ondam ».

Elle ne peut donc que se féliciter des dispositions du présent article et vous demande d'adopter cet article sans modification .

Article 5
Rectification des tableaux d'équilibre 2018

Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2018, exercice en cours, les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre, par branche, des régimes obligatoires de base et du régime général, ainsi que les tableaux d'équilibre des organismes concourant au financement de la sécurité sociale.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale , conformément à la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale
(extraits du B du I)

B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

1° Rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général par branche, ainsi que des organismes concourant au financement de ces régimes ;

• La rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre

Le présent article propose trois tableaux, le premier pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, le deuxième pour le régime général, le troisième pour les organismes concourant au financement des régimes de la sécurité sociale, que votre rapporteur général traitera avec les deux premiers. Il rectifie également l'objectif d'amortissement de la Cades.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a prévu un solde des régimes de base et du FSV de - 2,2 milliards d'euros. Le présent article révise ce solde à - 1,4 milliards d'euros.

L'amélioration du solde des ROBSS et du FSV entre 2017 et 2018 (3,4 milliards d'euros) est portée par le régime général. Les autres régimes de base afficheraient un déficit de 0,3 milliard d'euros en 2018.

Les charges des ROBSS et du FSV augmenteraient de 2,3 % en 2018, tandis que les recettes progresseraient de 3 %.

Régimes obligatoires de base

(en milliards d'euros)

Régimes obligatoires de base	Prévisions LFSS 2018			Rectification PLFSS 2019
	Recettes	Dépenses	Solde	Recettes	Dépenses	Solde
Maladie	211,0	211,7	- 0,7	211,9	212,8	- 0,9
Vieillesse	236,6	236,4	0,2	236,9	236,6	0,4
Famille	51,0	49,7	1,3	50,5	50,1	0,4
AT-MP	14,0	13,5	0,5	14,2	13,3	0,9
Toutes branches hors transferts	498,9	497,7	1,3	499,9	499,2	0,7
FSV	15,8	19,3	- 3,5	16,8	18,9	- 2,1
Toutes branches y compris FSV	496,1	498,3	- 2,2	498,2	499,6	- 1,4

Source : PLFSS 2019

Le solde du régime général en 2018 afficherait un excédent, à 1,1 milliard d'euros, en léger retrait par rapport à la prévision de la LFSS pour 2018 (1,2 milliard d'euros). Toutefois, après prise en compte du solde du FSV, le solde s'établirait à - 1 milliard d'euros, contre - 2,2 milliards d'euros en prévision.

Les charges progresseraient de 3,7 % et les recettes, particulièrement dynamiques, de 4,8 %.

(en milliards d'euros)

Régime général	Prévisions LFSS 2018			Rectification PLFSS 2019
	Recettes	Dépenses	Solde	Recettes	Dépenses	Solde
Maladie	209,9	210,6	- 0,7	210,4	211,3	- 0,9
Vieillesse	133,9	133,6	0,2	134,5	133,7	0,8
Famille	51,0	49,7	1,3	50,5	50,1	0,4
AT-MP	12,6	12,2	0,4	12,8	12,0	0,8
Toutes branches hors transferts	394,3	393,0	1,2	395,2	394,1	1,1
FSV	15,8	19,3	- 3,5	16,8	18,9	- 2,1
Toutes branches avec FSV	392,5	394,8	- 2,2	394,6	395,7	- 1,0

L'annexe 4 indique que « l'amélioration de la prévision 2018 résulte du reports d'écarts constatés sur les comptes 2017 et d'hypothèses macro-économiques plus favorables ».

Ainsi, le surplus de recettes assises sur les revenus d'activité constaté en 2017 se reporterait sur 2018. Il serait amplifié par la révision à la hausse de l'hypothèse de progression de la masse salariale du secteur privé (+ 3,5% contre + 3,1% à l'automne 2017).

Les recettes sur revenus du capital avaient été sous-évaluées de 0,6 milliard d'euros, les produits de placement ayant été très dynamiques. Cet écart ne se reporterait pas intégralement sur 2018 du fait du transfert à l'État du prélèvement de solidarité (qui emporte avec lui une partie de la plus-value constatée en 2017). Toutefois, la révision à la hausse en 2018 de la dynamique des revenus de placement amplifierait la plus-value constatée en 2017.

Écarts à la LFSS 2018 en milliards d'euros

Prévision de solde RG+FSV LFSS pour 2018	- 2,2
Recettes sur revenus d'activité	1,3
Recettes sur revenus du capital	1,0
Impôts, taxes et autres contributions sociales	- 0,1
Prestations légales	- 0,6
Action sociale famille	- 0,2
Autres	- 0,1
Prévision de solde 2018 PLFSS 2019	- 1,0

Source : Annexe 4

• La rectification de l'objectif d'amortissement de la Cades

Pour l'année 2018, l'objectif d'amortissement de la Cades était fixé à 15,2 milliards d'euros. Il est rectifié à 15,4 milliards d'euros.

Cet objectif d'amortissement porterait le total de la dette amortie en 2018 à 155,1 milliards d'euros et le montant de la dette restant à amortir serait de 105,4 milliards d'euros (hors nouveau transfert de 15 milliards d'euros entre 2020 et 2022 proposé à l'article 20 du présent PLFSS).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission relève que la rectification va dans le sens d'une amélioration un peu plus rapide que ce qui était prévu des comptes du régime général - les autres ROBSS pris de manière globale renouant, en revanche, avec un léger déficit.

Cette amélioration est essentiellement fondée sur un dynamisme des recettes plus important que prévu, notamment en raison d'hypothèses révisées de façon très favorable en matière d'évolution de la masse salariale, à partir d'une base 2017 elle-même meilleure que prévue.

Néanmoins, les toutes dernières prévisions conjoncturelles étant un peu moins favorables, cette révision pourrait, in fine , se révéler un peu trop optimiste.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 6
Rectification de l'ONDAM et des sous-objectifs de l'ONDAM 2018

Objet : Cet article porte l'Ondam pour 2018 de 195,2 à 195,4 milliards d'euros pour tenir compte de la suppression du fonds de financement de l'innovation pharmaceutique et ajuste sa répartition en sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

Les dispositions du présent article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, en application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :

« B.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

(...) 2° Rectifie les objectifs de dépenses par branche de ces régimes, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale » .

• La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a fixé l'Ondam pour 2018 à 195,2 milliards d'euros , en progression de 2,3 % par rapport à une exécution de l'Ondam 2017 estimée à 190,8 milliards d'euros.

Cet article confirme le respect de l'objectif de dépenses voté sous réserve d'un ajustement de périmètre lié à la suppression du fonds de financement de l'innovation pharmaceutique (FFIP) dès 2018 proposé par l'article 4. Cette mesure conduit à réintégrer au sein de l'Ondam la partie de dépenses de médicaments qui en était sortie depuis la création de ce fonds, ce qui contribue à améliorer la lisibilité et la cohérence de cet objectif, conformément aux observations formulées par votre commission depuis la création de ce fonds. L'impact à hauteur de 164 millions d'euros sur le niveau de l'Ondam 2018 correspond au déficit du fonds par rapport aux réserves initiales de 875 millions d'euros au 1 ^er janvier 2017 identifiées sur les fonds propres de la Cnam. Il se répartit entre les sous-objectifs soins de ville (76 millions d'euros) et hôpital (88 millions d'euros) et porte l'Ondam rectifié pour 2018 à 195,4 milliards d'euros .

L'ajustement proposé ne conduit pas à modifier le taux de progression de 2,3 % de l'Ondam, puisque la sortie d'une partie des dépenses de médicaments de son champ du fait du FFIP avait été neutralisée en 2018 dans le calcul de ce taux.

• Cet article rectifie en outre la répartition des dépenses entre sous-objectifs en fonction de l'ajustement des prévisions d'exécution.

Les estimations présentées à la commission des comptes de la sécurité sociale le 25 septembre 2018 identifient, avant annulation de crédits mis en réserve, un risque de dépassement de l'Ondam de 455 millions d'euros par rapport à l'objectif voté en loi de financement pour 2018.

Ce constat confirme des évolutions contrastées des deux principaux sous-objectifs de l'Ondam déjà observées en 2017 ^{11 ( * )} :

- d'un côté, la dynamique des dépenses de soins de ville , qui seraient en progression de 2,7 % contre 2,4 % anticipé en loi de financement pour 2018 et 2,2 % en 2017, entraîne un dépassement prévisible de l'enveloppe « soins de ville » évalué à 560 millions d'euros. Celui-ci procède d'un report sur 2018 de la sur-exécution constatée en 2017 par rapport au sous-objectif rectifié (à hauteur de 375 millions d'euros) et d'une dynamique plus forte que prévue des dépenses (à hauteur de 185 millions d'euros), en particulier celles de médicaments en officine de ville ^{12 ( * )} , d'indemnités journalières et de dispositifs médicaux ;

- de l'autre, les crédits à destination des établissements de santé , en progression de 2,1 % contre 2 % anticipé en loi de financement pour 2018 et 1,9 % en 2017, seraient marqués par une sous-consommation évaluée à 105 millions d'euros ; celle-ci s'explique notamment par une dynamique moindre qu'escomptée des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus (305 millions d'euros) ^{13 ( * )} , partiellement compensée par un rendement moindre, par voie de conséquence, du mécanisme de clause de sauvegarde (induisant une perte de recettes évaluée à 165 millions d'euros). En revanche, l'activité hospitalière serait proche des prévisions initiales (en dépassement de 35 millions d'euros), après une année 2017 marquée par un fort ralentissement de l'activité des établissements publics comme privés ^{14 ( * )} .

Rectification de l'Ondam 2018

	Ondam 2017 (base 2018)	Ondam 2018 voté	Evol. 2018/2017	Ondam 2018 rectifié	Evol. 2018/2017
Soins de ville	86,8	88,9	+ 2,4 %	89,5	+ 2,7%
Établissements de santé	79,1	80,7	+ 2,0 %	80,5	+ 2,1%
Établissements et services médico-sociaux	20,0	20,1	+ 2,6 %	20,3	+ 1,5%
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	9,0	9,3	+ 3,3 %	9,2	+ 1,8%
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	10,9	11,2	+ 2,1 %	11,1	+ 1,2%
Fonds d'intervention régional	3,3	3,4	+ 3,1 %	3,3	+ 2,3%
Autres prises en charge	1,7	1,8	+ 3,4 %	1,7	+ 2,8%
Ondam total	190,8	195,2	+ 2,3 %	195,4	+ 2,3 %

Source : LFSS pour 2018, comité d'alerte de l'Ondam et PLFSS

• L'Ondam 2018 devrait être respecté grâce à l'annulation, à due concurrence, d'une partie des crédits mis en réserve en début d'année , qui se répartissent comme suit :

Établissements de santé	415 millions d'euros
Établissements médico-sociaux	152 millions d'euros
Fonds d'intervention régional	45 millions d'euros
Autres prises en charge	10 millions d'euros
Total crédits mis en réserve	625 millions d'euros

Source : Cour des Comptes, Ralfss, octobre 2018

D'après les indications transmises à votre rapporteur général, sur la base des données actuellement disponibles, les établissements de santé contribueraient à hauteur de 200 millions d'euros, les établissements médico-sociaux à hauteur du même montant (dont 150 millions d'euros de prélèvement sur les réserves et 50 millions d'euros de sous-exécution de l'objectif global de dépenses), le FIR pour 45 millions d'euros et les crédits destinés aux autres opérateurs pour 10 millions d'euros.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

L'Ondam n'a pas été dépassé depuis 2010 et cette tendance se poursuivrait pour la neuvième année consécutive.

Toutefois, cet objectif serait tenu, comme les années précédentes, au prix de mesures de régulation pesant sur les établissements de santé et des établissements médico-sociaux, pour contenir une progression des dépenses de soins de ville sous-évaluée. Cette régulation interviendra dans un contexte de fragilisation de la situation financière des établissements de santé dont le déficit a doublé en 2017, année marquée par un ralentissement de leur activité.

Ces raisons conduisent votre commission à réitérer chaque année son souhait de disposer, au moment de l'examen du projet de loi de financement, d'éléments d'analyse et d'information plus poussés sur les bases de construction de l'Ondam d'une part, et sur la situation financière des établissements de santé d'autre part.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

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* ¹ En application de l'article 150 de la loi n° 2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017.

* ² Depuis l'ouverture du dispositif en faveur de l'indemnisation des victimes d'effets indésirables du valproate de sodium, 1 000 dossiers ont été déposés dans l'Oniam et concernent notamment des enfants atteints de troubles neuro-développementaux.

* ³ Dernier alinéa de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : « Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d'un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25 %, est déterminé par ledit décret. »

* ⁴ Décret n° 2003-314 du 4 avril 2003 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à l'article L. 1142-1 du code de la santé publique.

* ⁵ Art. L. 1142-1-1 du code de la santé publique.

* ⁶ Distilbène®.

* ⁷ Androcur®.

* ⁸ Pour la période transitoire 2018-2021, la dotation de l'assurance maladie ne peut être inférieure à celle de l'exercice précédent majorée de 5 %.

* ⁹ La commission des comptes de la sécurité sociale relevait ainsi, dans son rapport de juillet 2017, que « les dépenses de médicaments demeurent retracées exhaustivement dans les comptes de l'assurance maladie et elles continuent de peser intégralement sur le solde de la Cnam ».

* ¹⁰ Avis 2016-3 du 11 octobre 2016.

* ¹¹ Voir aussi Tome I - chapitre sur l'Assurance maladie.

* ¹² La dynamique des médicaments distribués en officine de ville est portée par le fait que certaines molécules remboursées exclusivement en rétrocession hospitalière sont devenues en 2018 disponibles en ville (comme des traitements contre l'hépatite C ou des anti-cancéreux).

* ¹³ La construction initiale de l'Ondam 2018 faisait l'hypothèse d'inscription de traitements coûteux (notamment des immunothérapies contre le cancer) qui ne s'est pas concrétisée ou a été retardée.

* ¹⁴ Pour 2017, les dépenses au titre de l'Ondam hospitalier ont été inférieures de 395 millions d'euros à l'objectif 2017 déjà rectifié à la baisse par la loi de financement pour 2018.