TITRE IV
DOTATIONS ET
OBJECTIFS DE DÉPENSE
DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT
AU
FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
Article 51
Dotation de
l'assurance maladie au Fmespp,
à l'Oniam, de la CNSA aux ARS
Objet : Cet article fixe, pour 2019, la dotation de l'assurance maladie au Fmespp à 647 millions d'euros, la contribution de la CNSA aux ARS à 137 millions d'euros et la dotation de l'assurance maladie à l'Oniam à 155 millions d'euros.
I - Le dispositif proposé
A. Participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fmespp
• Le paragraphe I du présent article fixe la dotation de l'assurance maladie au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) à 647 millions d'euros pour l'année 2019.
Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 391 ( * ) , le Fmespp finance des actions d'investissement visant à améliorer la performance hospitalière au plan national. Ne disposant pas de la personnalité juridique, il est géré directement par la Caisse des dépôts et consignations au titre de sa mission de gestionnaire des régimes de retraite et de fonds de protection sociale. Ses ressources proviennent en partie d'une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. Pour l'année 2018, le montant de cette dotation, intégrée au périmètre de l'Ondam, s'établissait à 448 millions d'euros.
Aux termes de l'article 7 du décret n° 2013-1217 du 23 décembre 2013 « peuvent bénéficier d'un financement par le fonds les dépenses d'investissement des établissements de santé ou des groupements de coopération sanitaire relatives :
1° aux opérations d'investissements immobiliers ou mobiliers concourant à l'amélioration et à la modernisation des établissements de santé ou des groupements de coopération sanitaire ;
2° aux acquisitions d'équipements matériels lourds ;
3° aux opérations concourant au développement des systèmes d'information ;
4° aux opérations concourant à la réorganisation de l'offre de soins. »
• À l'appui de cette progression de 200 millions d'euros de la dotation du fonds (+ 44 % par rapport à 2018), le Gouvernement met en avant la nécessité d'accompagner en 2019 les opérations d'investissement et de modernisation des établissements de santé découlant du plan « Ma santé 2022 », dont :
- les projets d'investissement immobiliers validés par le comité interministériel pour la performance et la modernisation de l'offre de soins (Copermo) sous forme d'aides en capital, afin de limiter le recours à l'emprunt pour les établissements de santé. Le plan « Ma santé 2022 » prévoit de consacrer, au sein de l'Ondam, sur la période 2019-2022, 920 millions d'euros au développement de l'investissement hospitalier ;
- la modernisation des systèmes d'information en santé et la montée en charge du projet de modernisation des systèmes d'information des services d'aide médicale d'urgence (Samu). Le plan « Ma santé 2022 » prévoit de consacrer, au sein de l'Ondam, sur la période 2019-2022, 500 millions d'euros à la transformation numérique en ville et à l'hôpital .
B. Contribution de la caisse nationale de solidarité (CNSA) aux agences régionales de santé (ARS)
Le paragraphe II du présent article propose de fixer la dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées à 137 millions d'euros.
C. Participation des régimes d'assurance maladie au financement de l'Oniam
Le paragraphe III du présent article propose de fixer la dotation de l'assurance maladie à 155 millions d'euros pour 2019, contre 125 millions d'euros en 2018 après rectification à l'article 3 de la dotation inscrite initialement dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (105 millions d'euros).
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
Votre commission salue l'effort consacré à la relance de l'investissement immobilier dans notre système hospitalier au travers du Fmespp dans le cadre du plan « Ma santé 2022 ». Elle rappelle en particulier la nécessité d'accompagner les établissements dans le renforcement de la sécurité de leurs locaux , la mission d'information sur l'avenir des services d'urgences 392 ( * ) ayant mis l'accent sur le sentiment d'insécurité parmi leurs personnels.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 51 bis
(nouveau)
(art. L. 142-11 [nouveau] du code de la
sécurité sociale)
Maintien de la prise en charge par
l'assurance maladie
des frais liés aux mesures d'instructions
judiciaires
dans le cadre du contentieux
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à maintenir la prise en charge par l'assurance maladie des dépenses d'expertise médicale ordonnées par le juge dans le cadre du contentieux de la sécurité sociale.
I - Le dispositif proposé
Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale par amendement du Gouvernement, introduit dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 142-11 précisant que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées dans le cadre du contentieux de la sécurité sociale sont pris en charge par la Cnam.
L'article 12 de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXI e siècle a en effet procédé au transfert des contentieux des juridictions spécialisées en matière de sécurité sociale aux tribunaux de grande instance (TGI). Ce transfert, qui emporte la constitution au sein des TGI de pôles sociaux, sera effectif à compter du 1 er janvier 2019. Or la réécriture du chapitre 2 du titre 4 du livre 1 du code de la sécurité sociale prévue par cette loi conduit à la suppression, à compter du 1 er janvier 2019, des dispositions de l'article L. 144-5 qui confie à l'assurance maladie la prise en charge des dépenses de contentieux en matière de sécurité sociale.
L'article 51 bis permet donc de garantir, à l'occasion de l'entrée en vigueur de ce transfert, la continuité de la prise en charge par l'assurance maladie des frais liés aux mesures d'instructions judiciaires prononcées tant dans le cadre du contentieux général 393 ( * ) que dans le cadre du contentieux, pour les personnes en situation de handicap, des décisions prises par les commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées 394 ( * ) et les présidents des conseils départementaux 395 ( * ) .
Le cas échéant, les dépenses pourront être avancées par l'État, dans des conditions définies par décret, et seront alors remboursées par la Cnam et réparties entre les différents régimes de sécurité sociale, dans des conditions définies par arrêté.
II - La position de la commission
Cet article vient remédier à un oubli de coordination lors de l'examen du projet de loi de modernisation de la justice du XXI e siècle.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 52
Objectif de
dépenses de la branche maladie,
maternité, invalidité
et décès
Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2019 à 218,0 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et 216,4 milliards d'euros pour le régime général de sécurité sociale.
I - Le dispositif proposé
Ces dispositions font partie de celles devant obligatoirement figurer, pour chacune des branches, dans la loi de financement de la sécurité sociale, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :
« D.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :
(...) 2° Fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général, ainsi que, le cas échéant, leurs sous-objectifs. »
• L'objectif de dépenses prévu par le présent article est à distinguer de l'Ondam fixé à l'article 53 suivant :
- les deux reposent sur des concepts de nature distincte : l'Ondam retient une approche économique, interrégimes et interbranches, alors que les dépenses des régimes relèvent d'une approche comptable « reposant sur l'addition des comptes de chaque régime et construit à partir des comptes définitivement clos de l'année précédente » 396 ( * ) ;
- leurs champs ne se recoupent pas intégralement : l'Ondam intègre les prestations de soins de la branche AT-MP (pour incapacité temporaire) mais ne prend pas en compte certaines prestations d'assurance maladie. C'est notamment le cas des prestations en espèces de maternité (indemnités journalières) qui représentent une dépense évaluée à 3 milliards d'euros pour 2018 comme pour 2019 397 ( * ) , des prestations invalidité-décès ou encore de la part des prestations médico-sociales financées par la CNSA. D'une manière générale, l'Ondam couvre environ 80 % des charges de la Cnam et de l'ordre de 30 % des charges de la branche AT-MP.
• S'agissant de la branche maladie, maternité, invalidité et décès, le présent article propose de fixer l'objectif de dépenses à :
- 218,0 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (contre 211,7 milliards en 2018) ;
- 216,4 milliards d'euros pour le régime général de sécurité sociale (contre 210,6 milliards en 2018).
La mise en place de la protection universelle maladie (PUMa) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 conduit à rapprocher le périmètre des dépenses du régime général et celui de l'ensemble des régimes obligatoires de base.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
Les objectifs de dépenses fixés par le présent article correspondent, d'après les hypothèses retenues par le Gouvernement, à un déficit de la branche maladie ramené sous la barre du milliard d'euros en 2018 et 2019 (avec une évaluation d'un solde de la branche de - 0,5 milliard d'euros pour 2019), une première depuis 1999.
Cette trajectoire ambitieuse de retour à l'équilibre est un point de satisfaction. Mais cela ne doit pas faire oublier les maux persistants qui affectent notre système de santé et singulièrement la fragilité financière de l'hôpital. Votre rapporteur a insisté longuement sur ces enjeux dans l'exposé général 398 ( * ) .
Sous réserve des observations ainsi formulées, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 53
ONDAM et
sous-ONDAM
Objet : Cet article fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 200,3 milliards d'euros pour 2019, en progression de 2,5% par rapport à 2018, et précise sa déclinaison en sous objectifs.
I - Le dispositif proposé
Les dispositions de cet article font partie de celles devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale, en application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale :
« D.- Dans sa partie comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir, la loi de financement de la sécurité sociale :
(...) 3° Fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous-objectifs. »
La construction de cet objectif pour l'année suivante comporte trois étapes 399 ( * ) :
- l'estimation des dépenses pour l'année en cours corrigé des éventuels changements de périmètre ;
- la projection « tendancielle » des dépenses pour l'année suivante, hors mesure nouvelle, qui intègre la progression estimée des volumes, les provisions pour dépenses nouvelles (comme les revalorisations de tarifs ou mesures catégorielles) et les effets reports des mesures antérieures ;
- la définition des mesures nouvelles permettant de passer de cette évolution tendancielle à l'objectif de croissance proposé.
• Un taux de progression de l'Ondam porté à titre exceptionnel de 2,3 % à 2,5% en 2019
L'Ondam est fixé à 200,3 milliards d'euros pour 2019, soit une progression de 2,5 % par rapport à 2018 à périmètre constant.
Cela représente un volume de dépenses nouvelles de 4,9 milliards d'euros, supérieur de 400 millions d'euros à celui prévu en 2018.
Le rehaussement du taux de progression de l'Ondam à 2,5 % -qui sera, d'après l'annexe B, limité à l'année 2019 mais dont l'« effet base » se répercutera sur l'Ondam à hauteur de 1,6 milliard d'euros d'ici 2022- traduit pour le Gouvernement un effort marqué destiné à accompagner la mise en oeuvre du plan « Ma Santé 2022 » présenté le 18 septembre 2018.
En effet, l'article 12 de la loi de programmation des finances publiques 400 ( * ) avait prévu une progression annuelle de l'Ondam uniforme sur la période 2018-2020, au taux de 2,3 %, conduisant à fixer un plafond de dépenses de 199,7 milliards d'euros pour 2019.
Ce taux de progression est, de fait, le plus élevé depuis 2011 : il s'était établi à 1,8 % en 2016, 2,2 % en 2017 et 2,3 % en 2018 .
Conformément à la « charte relative à la détermination de l'évolution de l'Ondam » 401 ( * ) , ce taux global d'évolution est calculé à champ constant, neutralisé des mesures de transfert affectant le périmètre de l'Ondam. Celles-ci représentent 29,5 millions d'euros, mais des transferts plus substantiels affectent la répartition des crédits en sous-objectifs, sans impact toutefois sur le niveau de l'Ondam global.
Mesures de transferts dans le champ de l'Ondam en 2019
|
Transferts de la sécurité sociale vers l'Ondam |
32 millions d'euros |
|
Prise en charge de traitements substituts nicotiniques financés par la fonds addiction (hors Ondam) au sein de l'Ondam soins de ville |
|
|
Transferts de l'Ondam vers l'État |
2,5 millions d'euros |
|
Financement des postes de médiateurs interrégionaux dans le cadre de la qualité de vie au travail (dépendaient de l'Ondam hospitalier) |
|
|
Transferts entre sous-objectifs de l'Ondam |
|
|
Dépenses de transports sanitaires inter-établissements de santé : de l'Ondam soins de ville vers l'Ondam hospitalier |
232 millions d'euros |
|
Dotation du fonds de financement des expérimentations pour l'innovation du système de santé : depuis l'Ondam soins de ville pour 14 millions d'euros, l'Ondam hospitalier pour 13 millions d'euros et l'Ondam médico-social pour 3 millions d'euros |
30 millions d'euros |
|
Tarif global en Ehpad pour des établissements sélectionnés (dotation intégrant la quasi-totalité des dépenses de soins de ville) : de l'Ondamn soins de ville vers l'Ondam médico-social |
20 millions d'euros |
Source : Annexe 7 au PLFSS
La répartition en sous-objectifs et l'évolution de chacun à périmètre constant, ainsi qu'au regard de la projection tendancielle des dépenses évaluée par le Gouvernement, sont retracées ci-après.
Ondam 2019 : répartition en sous-objectifs et évolution
(en milliards d'euros)
|
Ondam 2018* |
Ondam 2019 |
Évol.
|
Projection tendancielle |
|
|
Soins de ville |
89,3 |
91,5 |
2,5 % |
5,3 % |
|
Établissements de santé |
80,7 |
82,7 |
2,4 % |
3,7 % |
|
Établissements et services médico-sociaux |
20,3 |
20,8 |
2,2 % |
3,6 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
9,3 |
9,4 |
2,1 % |
3,9 % |
|
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
11,1 |
11,3 |
2,2 % |
3,3 % |
|
Fonds d'intervention régional |
3,3 |
3,5 |
4,8 % |
4,8 % |
|
Autres prises en charge |
1,8 |
1,9 |
6,3 % |
6,3 % |
|
Ondam total |
195,4 |
200,3 |
2,5 % |
4,5 % |
* Corrigé des changements de périmètre
Sources : Annexe 7 au PLFSS et direction de la sécurité sociale
Suivant la pratique habituelle, au moins 0,3 % des crédits de l'Ondam (soit a minima 601 millions d'euros) feront l'objet d'une mise en réserve.
Par ailleurs, comme l'a annoncé la ministre des Solidarités et de la Santé lors de son audition devant la commission des affaires sociales, les provisions de l'Ondam soins de ville intègrent pour la première fois une réserve prudentielle fixée à hauteur de 120 millions d'euros . Celle-ci a vocation à couvrir une partie du dépassement éventuel constitué en cours d'exercice sur ce sous-objectif, de la même façon que le coefficient prudentiel appliqué chaque année aux crédits de l'Ondam hospitalier.
• Une croissance tendancielle des dépenses évaluée à 4,5 % imposant la réalisation de 3,8 milliards d'euros d'économies
Les annexes au projet de loi de financement mettent en avant chaque année le niveau d'« économies » nécessaires pour contenir l'évolution spontanée des dépenses entrant dans le champ de l'Ondam dans le niveau de progression fixé pour celui-ci.
Cette croissance tendancielle des dépenses est estimée à 4,5 % pour 2019, soit au même taux que celui anticipé pour 2018. Ces prévisions se décomposent comme suit :
- le taux d'évolution des dépenses de soins de ville est évalué à 5,3 % , soit un niveau supérieur aux deux années précédentes (5,1 % en 2018, 4,7 % en 2017) au cours desquelles ce sous-objectif a été dépassé ; cette évaluation intègre l'impact des mesures conventionnelles de revalorisation des professions de santé et une provision pour les négociations en cours (à hauteur de 900 millions d'euros) ;
- le taux d'évolution des dépenses des établissements de santé est évalué à 3,7 % , soit un niveau inférieur aux deux années précédentes (4 % en 2018 et 2017) ; cette hausse intègre l'impact de la mise en place du protocole « PPCR » 402 ( * ) (200 millions d'euros) et le relèvement du financement du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) pour participer à la modernisation des équipements techniques et de l'immobilier hospitalier ;
- le taux d'évolution des dépenses médico-sociales est évalué à 3,6 %, alors qu'il était évalué à 3,9 % pour 2018 ;
- s'agissant des autres dépenses, les tendanciels de dépenses correspondent au taux d'évolution des crédits, évalués à 4,8 % pour les dépenses du fonds d'intervention régional (contre 3,1 % en 2018) et à 6,3 % pour les autres prises en charge (contre 4,3 % en 2018).
Compte tenu des hypothèses ainsi retenues, la progression de l'Ondam à 2,5 % rend nécessaire la réalisation de 3,83 milliards d'euros d'économies , niveau légèrement inférieur à celui attendu les deux années précédentes du fait du léger desserrement de l'objectif.
Sa répartition indicative entre sous-objectifs - établie selon les données du comité d'alerte de l'Ondam - marque un effort plus important porté par les dépenses de soins de ville , en raison d'un tendanciel de dépenses lui-même revu à la hausse.
Répartition des économies attendues par sous-objectif de l'Ondam
(en millions d'euros)
|
2017 |
en % |
2018 |
en % |
2019 |
en % |
|
|
Soins de ville |
2 190 |
54,1 |
2 290 |
55,0 |
2 520 |
65,8 |
|
Établissements de santé |
1 630 |
40,2 |
1 625 |
39,0 |
1 025 |
26,8 |
|
Médico-social |
230 |
5,7 |
250 |
6,0 |
285 |
7,4 |
|
Total |
4 050 |
100 |
4 165 |
100 |
3 830 |
100 |
|
Taux de progression Ondam |
2,2% |
2,3% |
2,5% |
|||
|
Tendanciel de dépenses |
4,3% |
4,5% |
4,5% |
|||
Source : Avis du comité d'alerte de l'Ondam d'octobre 2017 et octobre 2018
Comme le montre le tableau ci-après présentant la ventilation, par thématique, des économies attendues, une grande partie d'entre elles reposent sur les dépenses et notamment les prix de produits de santé . Ces mesures sont destinées, selon l'annexe 7 au projet de loi, à porter sur des produits « anciens » de manière à « dégager les marges d'efficience nécessaires sur des postes de dépenses qui restent très dynamiques (...) avec l'arrivée prochaine de thérapies innovantes très coûteuses. » .
Présentation par thématique des économies attendues en 2019
(en millions d'euros)
|
Structuration de l'offre de soins |
910 |
|
Structurer des parcours de soins efficients (chirurgie ambulatoire, alternatives à l'hospitalisation, réduction des hospitalisations évitables...) |
210 |
|
Améliorer la performance interne des établissements de santé et médico-sociaux |
700 |
|
Optimisation des achats et autres dépenses |
415 |
|
Rééquilibrage de la contribution de l'Ondam aux dépenses médico-sociales |
235 |
|
Améliorer la performance interne des établissements médico-sociaux |
50 |
|
Pertinence et efficience des produits de santé et remises |
1360 |
|
Prix nets des médicaments en ville |
700 |
|
Prix nets des dispositifs médicaux en ville |
150 |
|
Évolution des prix nets des médicaments de la liste en sus |
260 |
|
Évolution des prix nets des dispositifs médicaux de la liste en sus |
50 |
|
Remises sur nouveaux produits |
200 |
|
Pertinence et qualité des actes et des produits de santé |
895 |
|
Pertinence et adaptation tarifaire de la biologie |
120 |
|
Pertinence et adaptation tarifaire de la radiologie |
85 |
|
Pertinence et adaptation tarifaire sur les autres actes |
190 |
|
Maîtrise médicalisée et structure de prescription des produits de santé (volume, génériques, biosimilaires) |
500 |
|
Pertinence et efficience des prescriptions d'arrêts de travail et transports |
335 |
|
Transport |
135 |
|
Indemnité journalières |
200 |
|
Contrôle et lutte contre la fraude |
90 |
|
Autres mesures |
240 |
|
Participation des organismes complémentaires au financement de la convention médicale |
50 |
|
Gestion dynamique du panier de soins remboursé |
190 |
|
TOTAL |
3 830 |
Source : Annexe 7 aux PLFSS pour 2019
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
• Comme votre commission le souligne chaque année, la construction de l'Ondam ainsi que son pilotage comportent un certain nombre de lacunes .
D'une part, la méthode d'évaluation du tendanciel de dépenses demeure peu transparente. Elle ne fait pas l'objet d'une analyse détaillée dans les documents pourtant volumineux annexés au projet de loi de financement. C'est d'ailleurs ce que regrette le comité d'alerte de l'Ondam dans son avis du 15 octobre 2018, appelant « pour l'avenir, à une définition plus stricte et à une évaluation précisément documentée des différents éléments pris en compte dans l'estimation des dépenses tendancielles » . Or, cette évaluation n'est pas sans conséquence, notamment pour le financement des établissements de santé puisqu'une surestimation de leur activité induit à la baisse les tarifs hospitaliers lors de la campagne tarifaire annuelle. Parallèlement, la sous-estimation chronique des dépenses de ville a conduit en 2017 comme 2018 à des mesures de régulation affectant les autres sous-objectifs de l'Ondam 403 ( * ) .
D'autre part, certaines mesures présentées comme des « économies » n'en constituent pas réellement . C'est le cas cette année :
- du relèvement de 50 millions d'euros de la participation des Ocam au financement de la convention médicale ( cf. article 12), qui réduit du même montant les crédits de l'Ondam soins de ville. Il ne s'agit pas d'une mesure de modération de la dépense mais d'une recette de la branche ;
- de la réduction de 235 millions d'euros de la contribution de l'Ondam médico-social au financement des établissements médico-sociaux dans le cadre de l'objectif global de dépenses (OGD), en raison d'un prélèvement sur les réserves de la CNSA 404 ( * ) .
On peut également regretter, à la lecture de l'annexe 7 relative à l'Ondam, le caractère peu documenté des mesures d'économies attendues comme l'absence d'évaluation des économies réalisées , ce qui prive le Parlement d'où outil d'analyse de leur crédibilité. Seul le rapport annuel sur les « charges et produits » de l'assurance maladie présenté en juillet par la Cnam avance des préconisations pour les actions qui relèvent de son champ, sans toutefois toujours présenter un bilan étayé des résultats atteints.
• Votre commission salue toutefois l'effort engagé par le Gouvernement sur le niveau de l'Ondam en 2019 pour accompagner la mise en oeuvre des réformes structurelles annoncées dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » .
Certes, cet effort sera de portée limitée dans la mesure où, comme le relève la Cour des comptes, « une part significative de la marge de progression des dépenses est d'ores et déjà préemptée par des décisions de revalorisation des rémunérations des acteurs du système de santé. » 405 ( * )
De même, on peut s'interroger sur le caractère opérant de la mesure de réserve prudentielle sur l'enveloppe « soins de ville », en l'absence d'outil de régulation à la main de l'assurance maladie.
À cet égard, un certain nombre d'économies sur l'Ondam - à savoir des mesures permettant de contenir la progression spontanée des dépenses de santé - jouent encore sur de vieilles recettes, en actionnant le levier tarifaire plutôt que celui de la régulation des volumes par la pertinence des actes et prescriptions. Votre rapporteur a souligné les limites de cet exercice et de ce mode de régulation dans l'exposé général.
Cependant, votre commission a considéré que la volonté du Gouvernement d'investir dans notre système de santé par des transformations de long terme, structurelles, devait être soutenue. Elle a donc approuvé le « desserrement » de l'Ondam destiné à en accompagner la mise en oeuvre à partir de 2019.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 54
Dotation au Fiva,
au Fcaata
et transfert en compensation de la sous-déclaration
AT-MP
Objet : Cet article fixe les montants, pour l'année 2019, des contributions de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) du régime général au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), à la branche maladie du régime général au titre de la sous-déclaration des AT-MP et à la branche vieillesse du régime général au titre du dispositif de départ en retraite anticipée pour incapacité permanente d'origine professionnelle et des dépenses du compte professionnel de prévention.
I - Le dispositif proposé
A. Les dotations au Fiva et au Fcaata
Les paragraphes I et II du présent article fixent les montants des dotations aux fonds destinés à l'indemnisation et à la prise en charge des victimes de l'amiante :
- le I fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au Fiva à 260 millions d'euros en 2018, contre 270 millions prévus en 2018, soit une baisse de 4 % ;
- le II fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au Fcaata à 532 millions d'euros en 2018, en baisse de 13 % par rapport à 2018 où le montant de la dotation s'élevait à 613 millions d'euros.
Le total de ces deux dotations représente ainsi un montant de 792 millions d'euros pour 2019 contre 883 millions d'euros initialement prévus pour 2018.
B. Le versement à la branche maladie du régime général
L'assurance maladie supporte des dépenses liées à des accidents ou à des affections dont l'origine est professionnelle mais qui n'ont pas été déclarés comme tels. En compensation des sommes indûment mises à sa charge du fait de cette sous-déclaration, la branche maladie du régime général bénéficie chaque année depuis 1997, conformément à l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, d'un versement de la branche AT-MP.
En application de l'article L. 176-2 du même code, la commission chargée d'évaluer tous les trois ans le coût de la sous-déclaration des AT-MP a rendu son dernier rapport en juin 2017. Elle y propose une estimation située dans une fourchette comprise entre 815 et 1 530 millions d'euros.
Pour 2018, le montant arrêté par le Gouvernement a été fixé à 1 milliard d'euros, un niveau identique à celui retenu depuis 2015, mais en hausse de 26,6 % par rapport au montant fixé dans les lois de financement de la sécurité sociale relatives aux exercices 2012 à 2014.
Le paragraphe III du présent article maintient à 1 milliard d'euros le montant du versement de la branche AT-MP à la branche maladie du régime général pour 2019.
C. Les versements à la branche vieillesse du régime général
Depuis le 1 er juillet 2011, les assurés justifiant d'un taux d'incapacité permanente au moins égal à 10 % reconnu au titre d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail « ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d'une maladie professionnelle » peuvent bénéficier d'un départ en retraite anticipée à 60 ans en application de la loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites 406 ( * ) . L'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale prévoit que la branche AT-MP finance chaque année les dépenses supplémentaires générées par ce dispositif.
Pour 2019, le paragraphe IV du présent article prévoit un versement de la branche AT-MP à la branche vieillesse du régime général de 186 millions d'euros, identique au montant initialement prévu pour 2018. Cette contribution intègre le financement des dépenses du compte professionnel de prévention 407 ( * ) et du dispositif de départ en retraite anticipée pour incapacité permanente.
Selon les informations communiquées par le Gouvernement, les dépenses supplémentaires engendrées pour la branche AT-MP par ce nouveau dispositif se décomposent comme suit :
- 65,7 millions d'euros au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente ;
- 106 millions d'euros au titre du compte professionnel de prévention.
Le même paragraphe IV prévoit un montant total des dépenses au titre des deux dispositifs évalué pour la branche AT-MP du régime des salariés agricoles à 8 millions d'euros en 2019, identique au montant initialement prévu en 2018. Selon les informations communiquées par le Gouvernement, ce montant se décompose comme suit :
- 5,5 millions d'euros au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente ;
- 2,5 millions d'euros au titre du compte professionnel de prévention.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
Contrairement à ce que pourrait laisser penser la baisse en 2019 des dotations de la branche AT-MP au Fiva et au Fcaata, le plafond des demandes potentielles d'indemnisation des victimes de l'amiante n'a pas encore été atteint . Le délai de latence des pathologies les plus graves liées à l'exposition à l'amiante, dont le mésothéliome, pouvant aller jusqu'à 40 ans, un nombre plus important de dossiers d'indemnisation pourrait à l'avenir être déposé auprès du Fiva puisque l'utilisation de l'amiante n'est interdite que depuis 1997.
Évolution de la répartition des victimes
par pathologie
et année de réception des dossiers depuis
2008
Source : Rapport d'activité du Fiva pour 2017
Votre commission invite donc le Fiva a intensifier ses efforts pour mieux faire connaître auprès des victimes potentielles leurs droits à indemnisation, en se rapprochant des caisses primaires d'assurance maladie afin de cibler les salariés et anciens salariés des secteurs les plus exposés.
Par ailleurs, votre commission s'interroge, chaque année, sur les modalités de calcul du montant de la contribution de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-reconnaissance des maladies professionnelles . La commission chargée d'objectiver cette dépense, présidée par un magistrat de la Cour des comptes, ne publie son évaluation que tous les trois ans et ne propose généralement qu'une fourchette allant presque du simple au double.
Votre commission ne peut se satisfaire de cette situation qui ne tient pas compte des efforts déployés par la branche et les entreprises pour améliorer la reconnaissance des maladies professionnelles : le maintien de cette dotation à un milliard d'euros, montant inchangé pour la cinquième année consécutive, entretient de plus en plus le sentiment d'un détournement des excédents de la branche AT-MP au profit du rééquilibrage de la branche maladie. Cette dotation s'insère dans des transferts dont le montant total, soit près de 2,6 milliards d'euros en 2019, représentent désormais plus de 21 % des dépenses prévisionnelles de la branche.
Afin de mieux objectiver le phénomène de sous-déclaration, votre commission appelle donc à mobiliser Santé publique France , en collaboration avec l' institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS), dans la publication chaque année de données épidémiologiques actualisées sur des risques professionnels bien identifiés en concertation avec la Cnam et la CATMP. Ces données devraient ensuite être recoupées avec celles issues du système d'information de la Cnam.
Sous ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 54 bis
(nouveau)
(art. 28-6 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20
décembre 1996
relative à l'amélioration de la
santé publique, à l'assurance maladie, maternité,
invalidité et décès, au financement de la
sécurité sociale à Mayotte
et à la caisse de
sécurité sociale de Mayotte)
Report de 2020 à 2022 de
l'alignement complet
des règles de tarification des accidents du
travail
et maladies professionnelles à Mayotte
Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, reporte du 1 er janvier 2020 au 1 er janvier 2022 l'alignement des règles de tarification des accidents du travail et maladies professionnelles applicables à Mayotte sur celles applicables dans le reste du territoire.
I - Le dispositif proposé
Le présent article, inséré à l'Assemblée nationale par deux amendements identiques des membres du groupe La République en marche, avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement, modifie l'article 28-6 408 ( * ) de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 afin de reporter au 1 er janvier 2022 l'alignement des règles de tarification des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) applicables à Mayotte sur celles en vigueur dans le reste du territoire, initialement prévu au 1 er janvier 2020.
Si les taux collectifs applicables à Mayotte convergent progressivement vers ceux en vigueur dans l'hexagone, ce report de deux ans est justifié, selon les auteurs des amendements, par les difficultés que pourraient rencontrer la caisse de sécurité sociale de Mayotte et la Cnam dans l' alignement des taux individuels , le système d'information de la Cnam devant faire l'objet d'une refonte complète qui ne sera pas achevée vraisemblablement avant 2021. Les auteurs de l'amendement estiment que seule une trentaine d'établissements relèveraient d'un taux individuel (pour les entreprises de plus de 150 salariés) ou mixte (pour les entreprises de 20 à 149 salariés), sur un total de 1 400 entreprises à Mayotte.
II - La position de la commission
En l'absence de caisse d'assurance retraite et de santé au travail à Mayotte, il revient à la caisse de sécurité sociale de Mayotte (CSSM) de développer et coordonner les actions de prévention des risques professionnels dans ce département. Depuis le 1 er janvier 2018, le code du travail y est applicable. Compte tenu des spécificités de ce territoire, en particulier de l'importance des secteurs du bâtiment et des travaux publics (BTP) et maritime , votre commission insiste sur la nécessité d'un accompagnement de la CSSM par les services de l'État, dont la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi (Direccte), dans la sensibilisation à la prévention des risques professionnels des entreprises installées à Mayotte.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 55
Objectif de
dépenses de la branche AT-MP
Objet : Cet article fixe les objectifs de dépenses pour 2019 de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du régime général en particulier.
I - Le dispositif proposé
Le présent article fixe les objectifs de dépenses de la branche AT-MP à :
- 13,5 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, en hausse de 1,5 % par rapport à l'objectif rectifié de dépenses pour 2018 409 ( * ) et de 2,3 % par rapport aux dépenses constatées en 2017 410 ( * ) ;
- 12,2 milliards d'euros pour le seul régime général, en progression de 1,7 % par rapport à l'objectif rectifié de dépenses pour 2018 411 ( * ) et de 4,3 % par rapport aux dépenses constatées en 2017 412 ( * ) .
La hausse des dépenses de 200 millions d'euros résulte principalement de la montée en charge des dépenses au titre de la pénibilité 413 ( * ) . Compte tenu des prévisions de recettes inscrites à l'article 26 du projet de loi, l'excédent de la branche AT-MP atteindrait l'année prochaine 1,2 milliard d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires et 1,1 milliard d'euros pour le régime général.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 56
Objectif de
dépenses de la branche vieillesse
Objet : Cet article fixe les objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2019.
I - Le dispositif proposé
Le présent article fixe les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes de base d'une part, et du seul régime général d'autre part, d'assurance vieillesse pour l'année 2019 en conformité avec les tableaux d'équilibre des articles 22 et 23 .
Elles comprennent :
- les prestations d'assurance vieillesse de droit direct ou dérivé, les prestations d'assurance veuvage, les prestations d'invalidité mais aussi les prestations d'action sociale de la branche ;
- les charges de gestion courante ;
- et les transferts entre régimes de protection sociale.
Le
1°
fixe
l'objectif de
dépenses de l'ensemble des régimes de base de la branche
vieillesse pour 2019
à
241,2 milliards d'euros
contre 236,6 milliards d'euros en 2018, selon la prévision
rectifiée des objectifs de dépenses figurant à l'article 5
(236,4 milliards dans la LFSS pour 2018).
Ces montants se décomposent de la manière suivante :
(en milliards d'euros)
|
2018 |
2019 |
|
|
Objectif de dépenses de la branche vieillesse - Ensemble des régimes de base |
236,6 |
241,2 |
|
Dépenses de prestations |
232,9 |
237,5 |
|
Charges de gestion courante |
2,2 |
2,1 |
|
Transferts entre régimes |
1,5 |
1,5 |
Source : Annexe 4 du PLFSS pour 2018
Son 2° fixe les dépenses de la seule branche vieillesse du régime général à 136,9 milliards d'euros pour 2019 , contre 133,7 milliards d'euros pour 2018 selon les prévisions figurant à l'article 5. Elles se décomposent de la manière suivante :
(en milliards d'euros)
|
2018 |
2019 |
|
|
Objectif de dépenses de la branche
vieillesse
|
133,7 |
136,9 |
|
Dépenses de prestations |
126,8 |
129,6 |
|
Charges de gestion courante |
1,6 |
1,6 |
|
Transferts entre régimes |
5,3 |
5,7 |
Source : Annexe 4 du PLFSS pour 2018
L'article 44 du présent article proposant de limiter la revalorisation des prestations d'assurance vieillesse à 0,3 % en 2019 contribue très fortement à modérer l'augmentation des dépenses de prestations entre 2018 et 2019.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
Votre rapporteur a donné son analyse de l'évolution des dépenses de la branche vieillesse et des conséquences de l'article 44 dans son commentaire sur les équilibres de la branche et du système de retraite dans son ensemble 414 ( * ) .
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 57
Objectif de
dépenses de la branche famille
Objet : Cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche famille à 50,3 milliards d'euros pour 2019.
I - Le dispositif proposé
Le présent article fixe l'objectif de dépenses de la branche famille à 50,3 milliards d'euros pour 2019.
La commission des comptes de la sécurité sociale a estimé que les dépenses de la branche s'élèveraient à 50,6 milliards d'euros en 2019, hors mesures nouvelles .
|
Évolution des prévisions des
dépenses et des recettes
|
|||
|
Dépenses |
Recettes |
Soldes |
|
|
LFSS 2018 |
50,1 |
52,5 |
2,4 |
|
CCSS septembre 2018 |
50,6 |
52,3 |
1,7 |
|
PLFSS 2019 |
50,3 |
51,5 |
1,2 |
Source : PLFSS 2019, annexe B
L'écart en dépenses par rapport au tendanciel s'explique par la sous-revalorisation à 0,3 % des prestations sociales pour 2019 et 2020 prévue à l'article 44 du PLFSS. Elle concernera l'ensemble des prestations familiales 415 ( * ) et représentera une moindre dépense estimée à 260 millions d'euros pour 2019 416 ( * ) .
Dans le périmètre de la branche famille, les deux principales mesures nouvelles en dépenses prévues par le PLFSS ont un impact non significatif ou nul sur l'ensemble des dépenses de la branche pour 2019 :
- la majoration à 30 % du montant du complément de mode de garde (CMG) pour les familles dont l'un des enfants est allocataire de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé n'entrera en vigueur qu'au 1 er novembre 2019 (+ 0,3 millions d'euros pour 2019) ;
- l'extension du CMG à taux plein au-delà des trois ans de l'enfant jusqu'à son entrée à l'école maternelle n'entrera en vigueur qu'au 1 er janvier 2020.
Construction de l'objectif de dépenses pour 2019
de la branche famille (en milliards d'euros)
|
Prévision de dépenses hors mesures nouvelles (CCSS) |
50,6 |
|
Sous revalorisation des prestations à 0,3 % |
- 0,3 |
|
dont allocations familiales |
- 0,1 |
|
dont complément familial et allocation de soutien familial |
- 0,04 |
|
dont prestation d'accueil du jeune enfant |
- 0,1 |
|
dont allocation d'éducation de l'enfant handicapé |
- 0,02 |
|
dont allocation de rentrée scolaire |
- 0,01 |
|
Objectif de dépenses (PLFSS) |
50,3 |
Sources : PLFSS 2019, annexe B, annexe 4 et annexe 9
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
Si votre rapporteure se félicite du retour à l'équilibre de la branche prévu pour 2018 et des excédents estimés pour 2019 , elle regrette que cette situation financière ne soit pas l'occasion de renforcer plus significativement les mesures de soutien aux familles .
Au contraire, la sous-revalorisation des prestations familiales à 0,3 % pour 2019 et 2020 constitue la principale mesure en dépense de ce PLFSS concernant la branche famille. Elle affectera le pouvoir d'achat des ménages dont les revenus dépendent en partie des prestations familiales. Ce sont donc les familles les plus modestes et les familles nombreuses qui seront les plus affectées par cette moindre revalorisation des prestations, qui revient à baisser leur montant en raison des prévisions d'inflation pour 2019 et 2020.
Surtout, votre rapporteure tient à souligner que les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale , qui aboutissent à un solde de la branche famille à 1,7 milliard d'euros pour 2019 hors mesures nouvelles, sont basées sur une revalorisation des prestations à 1,5 % au 1 er avril 2019 . Par conséquent, l'équilibre financier de la branche famille, voire son excédent, peut être atteint sans procéder à la sous-revalorisation proposée qui génèrera une économie de 260 millions d'euros pour 2019.
Pour ces raisons, votre commission a adopté un amendement proposé par vos rapporteurs à l'article 44 qui permettra de revaloriser les prestations familiales au niveau de l'inflation estimée pour 2019.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 58
Prévisions
des charges du Fonds de solidarité vieillesse en 2019
Objet : Cet article fixe les prévisions de dépenses du Fonds de solidarité vieillesse pour 2019.
I - Le dispositif proposé
Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) est à ce jour le seul organisme concourant au financement des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale dont les prévisions de dépenses doivent être, au terme de l'article L.O. 113-3 du code de la sécurité sociale, fixées dans la LFSS.
Le présent article fixe donc pour l'année 2019,
les dépenses du FSV
à
18,4 milliards
d'euros,
en conformité avec le tableau d'équilibre
de l'article 22.
Les dépenses prévisionnelles rectifiées pour l'année 2018, figurant à l'article 5, s'établissent à 18,9milliards d'euros.
Cette année encore, le FSV bénéficie de la décision prise dans la LFSS pour 2017 de transférer progressivement l'intégralité du financement du minimum contributif aux régimes de base soit une diminution de la charge du Fonds en 2019 de 800 millions d'euros.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
III - La position de la commission
La situation financière du FSV est abordée dans la cinquième partie de l'exposé général du présent rapport.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
* 391 Art. 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000.
* 392 « Les urgences hospitalières, miroir des dysfonctionnements de notre système de santé », rapport d'information n° 685 (2016-2017) du 26 juillet 2017 de Mmes Laurence Cohen, Catherine Génisson et de M. René-Paul Savary, fait au nom de la commission des affaires sociales.
* 393 Visé aux articles L. 141-1 et 141-2 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction résultant de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 précitée.
* 394 5° de l'article L. 142-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 précitée.
* 395 6° de l'article L. 142-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 précitée.
* 396 Annexe 7 au PLFSS.
* 397 D'après le rapport de septembre 2018 à la commission des comptes de la sécurité sociale.
* 398 Cf. le chapitre Assurance maladie (Tome I).
* 399 Cf. annexe à l'avis n° 2018-3 du comité d'alerte sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, 15 octobre 2018.
* 400 Loi n° 2018-32 du 22 janvier 2018 de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.
* 401 Annexe 5 à la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022.
* 402 Protocole « Parcours professionnels, carrières et rémunérations » de la fonction publique hospitalière.
* 403 Cf. le chapitre « Assurance maladie » du Tome I (exposé général).
* 404 Sur ce sujet, cf. le chapitre « Médico-social » du Tome I (exposé général).
* 405 « L'objectif national de dépenses d'assurance maladie », rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, Cour des comptes, septembre 2018.
* 406 Art. L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale.
* 407 Qui a remplacé le compte personnel de prévention de la pénibilité au 1 er janvier 2017.
* 408 Dans sa rédaction résultant de l'article 9 de l'ordonnance n° 2011-1923 du 22 décembre 2011 relative à l'évolution de la sécurité sociale à Mayotte dans le cadre de la départementalisation.
* 409 Fixé à 13,3 milliards d'euros à l'article 5 du projet de loi.
* 410 Fixées à 13,2 milliards d'euros à l'article 1 er du projet de loi.
* 411 Fixé à 12 milliards d'euros à l'article 5 du projet de loi.
* 412 Fixées à 11,7 milliards d'euros à l'article 1 er du projet de loi.
* 413 + 55 millions d'euros pour le compte professionnel de prévention et + 78,2 millions d'euros pour l'élargissement du dispositif de retraite anticipée.
* 414 Voir tome 1 du présent rapport, Cinquième partie - Assurance vieillesse.
* 415 Calculées en pourcentage de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF), en vertu de l'article L. 551-1 du code de la sécurité sociale.
* 416 PLFSS 2019, annexe B.