Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 : Exposé général

TRAVAUX DE LA COMMISSION - AUDITIONS

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Mme Agnès Buzyn,
ministre des solidarités et de la santé,
et M. Gérald Darmanin,
ministre de l'action et des comptes publics

Réunie le 10 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé et M. Gérald Darmanin, ministre de l'action et des comptes publics.

M. Alain Milon , président . - Je suis heureux d'accueillir cet après-midi Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé et M. Gérald Darmanin, ministre de l'action et des comptes publics pour la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2019, dévoilé ce matin en conseil des ministres. Nous avons la chance d'être informés avant l'Assemblée nationale ! Nous examinerons ce PLFSS en commission le 7 novembre et en séance publique à partir du lundi 12 novembre. Ce deuxième PLFSS de la législature s'inscrit dans la trajectoire des finances sociales définie par la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022, trajectoire sur laquelle nous en avons appris un peu plus cet été avec la transmission du rapport sur les relations financières entre l'État et la sécurité sociale.

Les recettes du PLFSS sont marquées par la transformation du CICE en allègement de cotisations, par des exonérations de cotisations salariales sur les heures supplémentaires et par un transfert à l'État des prélèvements sociaux sur les revenus du capital.

En dépenses, il traduit notamment les premières mises en oeuvre du plan santé mais aussi un gel de certaines prestations, ce qui assure le bouclage du texte, l'ensemble affichant un excédent inédit depuis 18 ans de 700 millions d'euros.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé . - Nous sommes très heureux de pouvoir vous présenter ce PLFSS pour 2019, le deuxième du quinquennat. Il reflète l'action du Gouvernement au cours de l'année écoulée et il s'inscrit dans une continuité évidente afin de libérer l'économie et d'améliorer le pouvoir d'achat.

Concernant les politiques sociales et de santé que j'ai la charge de conduire, il concrétise les orientations que le Président de la République et le Gouvernement ont présentées au cours des derniers mois.

Pour la première fois depuis 18 ans, le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) seront à l'équilibre : c'est une très bonne nouvelle pour nos concitoyens et notamment pour les plus jeunes, car cela signifie que l'on cesse de creuser la dette et que l'on consolide notre système de sécurité sociale. La Cades reprendra, entre 2020 et 2022, 15 des 27 milliards de dette de la sécurité sociale, encore portée par l'Acoss.

La Haute Assemblée s'était interrogée sur la question de la dette lors des débats du PLFSS pour 2018 et, pour reprendre les mots de M. le rapporteur général, « la dette sociale est une anomalie qu'il convient de faire disparaître ». Le Gouvernement vous a entendu et nous souhaitons faire disparaître l'intégralité de la dette de la sécurité sociale en 2024.

Ce constat est le fondement même de la construction de ce PLFSS et nous permet de conduire les politiques sociales, d'être ambitieux et d'envisager la couverture de nouveaux risques.

Ce PLFSS porte une double ambition : investir pour réorganiser notre système de santé et protéger les plus fragiles.

Le Président de la République a présenté le 18 septembre un plan appelé « Ma santé 2022 » dont l'objectif premier est de mieux organiser et de mieux structurer les soins de proximité, qu'ils soient ambulatoires ou hospitaliers, en dépassant ce clivage qui n'est pas pertinent du point de vue des patients.

Nous voulons définir une stratégie claire pour mieux répondre aux attentes des patients sur l'ensemble du territoire. Ainsi, l'exercice en ville devra être regroupé, pluridisciplinaire et organisé à l'échelle d'un territoire pour mieux répondre aux besoins de soins non programmés. Nous voulons réinvestir dans les hôpitaux de proximité, afin qu'ils puissent collaborer avec les professionnels de santé libéraux pour mieux organiser les soins. Nous définirons des modèles de financement adaptés aux pathologies chroniques pour privilégier la prévention et faciliter la coordination des acteurs. Enfin, il faudra mettre en place des technologies numériques pour rendre les soins plus efficaces. Cette stratégie est très largement partagée par les acteurs du monde de la santé et, je crois, par votre commission. Cette action en profondeur devra être développée au cours des prochaines années mais elle a déjà commencé avec le PLFSS pour 2018.

Ce projet de loi de financement contient diverses dispositions relatives à la prévention, qui reste la pierre angulaire de notre politique de santé. Il comporte également plusieurs dispositifs pour diversifier les modalités de financement des soins, ce qui est l'un des leviers principaux d'action pour opérer la mutation du système de santé. Ainsi, la dotation allouée sur des critères de qualité va passer de 60 à 300 millions d'euros pour les établissements de santé. En outre, une rémunération forfaitaire de suivi de certaines maladies chroniques sera mise en place pour le diabète et l'insuffisance rénale chronique.

Comme l'a annoncé le Président de la République, la priorité donnée à la transformation du système de santé se traduit par un effort financier significatif puisque, en 2019, l'Ondam sera fixé à 2,5 %, soit le taux le plus élevé depuis six ans. Cet effort exceptionnel permettra d'investir dans la transformation. Il sera donc dirigé vers les soins de proximité, la création de communautés professionnelles territoriales de santé, le recrutement d'assistants médicaux et l'augmentation du nombre de structures d'exercice regroupé. Cette augmentation permettra également de moderniser notre appareil de soins, ce qui concerne l'investissement dans les systèmes d'information en ambulatoire au sein des établissements. L'investissement hospitalier s'étant nettement réduit au cours des dernières années, nous risquions une dégradation des conditions d'accueil et de prise en charge. En 2019, une dotation supplémentaire de 200 millions sera allouée à l'aide aux projets d'investissements. D'ici quatre ans, 3,4 milliards d'euros seront consacrés à l'accompagnement du plan, dont un peu moins d'un milliard destiné à la restructuration et la modernisation du tissu hospitalier.

Le PLFSS accordera également une place importante au médicament. Suite à la réunion du comité stratégique des industries de santé qui s'est tenu début juillet, diverses dispositions vont faciliter l'accès à des traitements innovants. Cet objectif est partagé par votre commission. Je veux également poursuivre le développement des génériques. A efficacité thérapeutique égale, l'assurance maladie doit rembourser le médicament le moins onéreux. S'il n'y a pas de motif médical à la délivrance du princeps, et donc s'il n'y a pas la mention « non substituable » sur l'ordonnance, il n'y a aucune raison de faire supporter un surcoût à l'assurance maladie. Je propose donc que, dans ce cas, le princeps soit remboursé sur la base du générique.

Dans le même temps, nous voulons mieux protéger, ce qui signifie améliorer l'accès aux soins et répondre aux besoins des plus fragiles. À cet égard, le PLFSS comporte quatre dispositions principales.

D'abord, il donne l'assise légale au dispositif 100 % santé, qu'on a appelé lors de la présidentielle, « le reste à charge zéro ». Ce dispositif a fait l'objet d'un accord avec les professionnels des trois secteurs concernés : le dentaire, l'optique et l'auditif. Cette réforme ambitieuse va changer l'accès de nos concitoyens, notamment les plus âgés, aux équipements de santé indispensables. Pour les prothèses auditives, le reste à charge moyen s'élève à 850 euros par oreille. À compter de 2021, il sera possible d'accéder à une offre sans aucun reste à charge.

Deuxième disposition : la transformation de l'aide complémentaire santé (ACS) en une couverture maladie complémentaire contributive. Le taux de recours effectif à l'ACS ne dépasse en effet pas 35 %, près de 15 ans après sa création. Nous présentons donc un dispositif plus complet et plus favorable aux personnes pour lesquelles le coût des soins est le plus élevé, notamment les personnes âgées. Elles pourront ainsi, sous les mêmes conditions de ressources que pour la complémentaire santé, bénéficier d'une couverture pour moins d'un euro par jour.

Avec ces deux réformes, nous renforçons encore notre modèle social, à savoir le haut niveau de prise en charge collective des dépenses de santé, même si nous avons aujourd'hui le reste à charge le plus faible du monde.

En troisième lieu, nous renforçons les moyens des Ehpad et la prise en charge des personnes en perte d'autonomie. Nous mettons ainsi en oeuvre la feuille de route que j'ai présentée le 30 mai en accélérant la convergence tarifaire pour renforcer les moyens en soignants. Ainsi, 360 millions supplémentaires seront engagés sur la période 2019 - 2021, dont 125 millions dès 2019.

Cette feuille de route s'inscrit dans une perspective plus large : j'ai lancé le 1 ^er octobre les travaux de la mission de concertation sur le grand âge et l'autonomie qui débouchera, courant 2019, sur un projet de loi, que M. le sénateur Bonne appelait de ses voeux dans son rapport l'an passé.

Dernier axe : le PLFSS met en oeuvre les dispositions du quatrième plan autisme présenté début avril. La mise en place du forfait d'intervention précoce va permettre de combler une réelle carence dans la détection et l'intervention précoces auprès des enfants autistes, avant même qu'un diagnostic ferme soit posé.

Mieux protéger c'est aussi construire un système de retraite universel, équitable, et qui assurera aux Français la pérennité des pensions. Ce PLFSS ne comporte aucune disposition relative aux retraites puisqu'un projet de loi vous sera présenté en 2019. Les concertations du haut-commissaire, Jean-Paul Delevoye, se poursuivent. Nous avons réuni ce matin les partenaires sociaux, ce qui fut l'occasion de préciser les principes sur lesquels devra s'appuyer le système universel.

Mieux protéger, enfin, c'est aussi assumer de donner la priorité aux plus fragiles. Toutes les prestations évolueront en 2019 et en 2020 d'au moins 0,3 %, mais les minima sociaux suivront l'inflation et certains, comme le minimum vieillesse ou l'allocation pour adulte handicapé, bénéficieront de revalorisations exceptionnelles. Le minimum vieillesse aura été ainsi revalorisé de 100 euros au 1 ^er janvier 2020, conformément aux engagements du Président de la République.

Aider les plus fragiles, c'est aussi le sens de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté présentée le 13 septembre par le Président de la République, et qui donne la priorité aux enfants des familles les plus pauvres. Ainsi, 30 000 places de crèche seront prioritairement créées dans les territoires et pour les familles les plus vulnérables. Pour autant, nous demeurons attentifs aux besoins des familles. Nous allons ainsi aligner la durée du congé maternité des travailleuses indépendantes sur celle des salariées et nous allons améliorer la couverture maternité des agricultrices. Ces mesures d'équité respectent les spécificités d'exercice professionnel des futures mamans. De plus, nous allons majorer de 30 % le montant maximum versé aux parents pour la garde de leur enfant handicapé pour tenir compte des surcoûts de garde. Enfin, nous allons prolonger jusqu'à l'entrée effective à l'école des enfants de 3 ans l'aide à la garde à taux plein, alors qu'elle est aujourd'hui réduite de moitié dès le troisième anniversaire de l'enfant.

Tels sont donc les axes principaux de ce PLFSS. C'est un projet d'avenir, avec une sécurité sociale équilibrée, désendettée, qui investit dans son système de santé et qui protège mieux les plus fragiles.

M. Gérald Darmanin, ministre de l'action et des comptes publics . - Tout d'abord, je voudrais insister sur la confirmation de la trajectoire de redressement des comptes publics, notamment les comptes sociaux. Le PLFSS s'inscrit dans les comptes de la Nation. Si l'État est responsable de 30 % des dépenses et les collectivités locales de près de 20 %, les dépenses du champ social sont donc responsables de 50 % des dépenses. À ce titre, le ministre des comptes publics ne peut se désintéresser du redressement des comptes sociaux. Ce PLFSS est donc un complément cohérent et utile aux documents budgétaires d'État que j'ai présentés devant la commission des finances il y a quelques jours, et qui est conforme à la loi de programmation des finances publiques que vous avez votée.

Nous voulons maîtriser les dépenses pour nous désendetter, pour encourager le travail et pour investir dans l'avenir. Nous vous devons quelques excuses pour le retard - modéré - dans la transmission du rapport État - sécurité sociale, sujet extrêmement complexe.

De même qu'il n'y a pas de cagnotte fiscale, il n'y a pas de cagnotte sociale, même si le trou de la sécurité sociale est comblé. Pour la première fois depuis 2001, nous enregistrerons un excédent compris entre 700 et 800 millions. En revanche, nous n'avons pas résorbé notre dette sociale qui se monte à plus de 120 milliards. À la demande du Premier ministre, nous nous sommes engagés à la résorber à l'horizon 2024. Cela nous permettra de nous intéresser aux défis du futur, au vieillissement de la population, à la multiplication des maladies chroniques et à la dépendance.

Nous tenons également les dépenses de santé, et l'Ondam sera porté exceptionnellement à 2,5 %, soit 0,2 % supplémentaires par rapport à l'engagement du Président de la République, ce qui représente 400 millions pour l'investissement dans le cadre de la transformation du système de santé, notamment pour le plan hôpital. Si nous réalisons 5,7 milliards d'économies tout confondu sur le tendanciel du PLFSS, cet Ondam et celui de l'an passé sont les plus élevés de ces dix dernières années. Nous réaliserons 1,8 milliard d'économies sur les 5,7 milliards annoncés en raison de la revalorisation modérée des prestations sociales, dont les retraites.

La dette sociale sera apurée en 2024 car les relations financières entre les deux sphères - État et sécurité sociale » - seront transparentes. Si le déficit de l'État restera inférieur à 3 %, il augmentera facialement en raison des compensations, notamment du CICE. Nous considérons en effet que le champ social doit pouvoir garantir l'apurement de sa dette et se consacrer aux chantiers de demain.

J'en viens aux engagements pris en faveur du travail puisqu'il m'appartient de présenter le volet recettes de ce PLFSS. L'année dernière, nous avons posé la question de la suppression des cotisations. Nous allons passer d'un système assurantiel à un système universel. Pour 2019, nous présentons un projet de loi de financement qui prévoit, en année pleine, des cotisations en moins, soit 266 euros pour un salarié touchant un Smic brut. Ce sera moins visible pour les employés du public, même s'ils bénéficieront, grâce à la suppression des cotisations sur les heures supplémentaires, de 11 % de pouvoir d'achat en plus.

Ces deux mesures cumulées représentent largement plus que les mesures de la loi Tepa de 2008, et bénéficieront en priorité aux employés et aux ouvriers.

Je ne reviendrai pas sur les mesures qui relèvent du champ d'action de Mme Buzyn, à savoir la prime d'activité. Je rappelle simplement les allégements de charges et le CICE, avec le double compte pour les entreprises l'année prochaine. Jusqu'à présent, le monde associatif employeur ne percevait pas le CICE, alors qu'il va bénéficier de l'allègement des charges généralisé. De même, les agriculteurs qui ne touchaient pas le CICE vont bénéficier de ces allègements.

Beaucoup de questions m'ont été adressées sur la suppression du dispositif « travailleurs occasionnels - demandeurs d'emploi » (TO-DE). Le monde agricole gagnera plus de 60 millions avec l'allègement des cotisations, mais des filières pourraient rencontrer quelques difficultés. Le Premier ministre a reçu l'ensemble des organisations syndicales agricoles : il s'est engagé à examiner la question et à envisager une sortie en sifflet. Il a demandé à Mme Buzyn, à M. Travert et à moi-même de proposer en séance publique des aménagements pour des filières spécifiques qui ont besoin d'une main-d'oeuvre importante, comme la viticulture, l'horticulture, les maraîchers, etc... Ces filières intéressent plus particulièrement le sud de la Loire, même si je suis attaché au nord de la Loire...

M. Alain Milon , président . - Je vous rappelle que je viens du sud...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Je vous remercie pour ces exposés à la fois synthétiques et complets. J'ai néanmoins quelques questions qui vous permettront de préciser votre pensée et surtout de répondre aux attentes de notre commission. Pourriez-vous détailler les baisses de recettes des différents organismes de sécurité sociale qui ne seront pas compensées en 2019 et au-delà ? En effet, le PLFSS apparaît peu clair sur cette question : rien n'est dit en particulier sur les exonérations de forfait social porté par la loi Pacte, dont le montant avoisine celui de l'excédent du régime général et du FSV, soit 600 millions. Devons-nous en déduire que le projet de loi étant naturellement sincère, cette diminution de recettes sera bien compensée ?

J'en viens aux rapports entre l'État et la sécurité sociale : vous n'attendez pas les excédents de la sécurité sociale pour opérer un transfert vers l'État, puisque le PLFSS et le PLF prévoient que les recettes de TVA affectées à la sécurité sociale diminueront de 1,5 milliard en 2020, de 3,5 milliards en 2021 et de 5 milliards à compter de 2022. Est-il raisonnable de prévoir d'ores et déjà une trajectoire aussi ambitieuse et lointaine, en raison des fortes incertitudes qui pèsent sur l'équilibre financier ? Je pense à la conjoncture, à la réforme des retraites, à la dépendance : tous ces sujets risquent de peser sur les comptes de la sécurité sociale, alors qu'il reste 8 à 13 milliards de dettes à court terme qui sont logés à l'Acoss.

L'affectation de la CSG et de la CRDS - qui portent sur les revenus patrimoniaux - au FSV et à la Cades ne créent-ils pas un risque au regard du droit communautaire ? Je pense en particulier à la jurisprudence de Ruyter.

Vous avez parlé de diversification de la tarification, notamment à l'hôpital, pour le soin des maladies chroniques comme le diabète et l'insuffisance rénale. Mais rien sur la psychiatrie, alors qu'un Français sur cinq souffre ou souffrira dans sa vie de dépression. Ne serait-il pas utile de prévoir un parcours de soins qui intègre tous les acteurs de la chaîne, à commencer par le médecin généraliste ? C'était une des préconisations d'un rapport du président Milon en 2012.

Quelles mesures de lutte contre les déserts médicaux le PLFSS contient-il ? Quel montant représentent-elles ?

M. Jean-Noël Cardoux , président de la Mecss . - L'insistance paie : voilà trois ans que je rappelle qu'il est dangereux de maintenir à l'Acoss les déficits cumulés. Mon voeu est enfin - partiellement - exaucé, puisque vous en transférez une partie.

Ce matin, le Premier président de la Cour des comptes a évoqué 23 milliards d'euros de déficit résiduel, dont 15 milliards d'euros transférés et 8 milliards d'euros maintenus à l'Acoss. Et vous parlez de 27 milliards d'euros. Quel est le bon chiffre ?

Votre idée est de faire absorber les 15 milliards d'euros transférés par un prélèvement sur la CSG, pour que la Cades expire bien en 2024. Vous pensez que les 8 milliards d'euros restant pourront être absorbés par l'Acoss grâce aux excédents conjoncturels. N'est-ce pas risqué ? La baisse de la croissance et une conjoncture mondiale obscurcie par le protectionnisme et le Brexit pourraient condamner ces 8 milliards d'euros à demeurer à l'Acoss. N'aurait-il pas été plus raisonnable de transférer l'ensemble des 23 ou 28 milliards d'euros et de faire financer ce transfert par la CRDS, dont c'est justement l'objet ? Vous auriez pu diminuer d'autant la CSG, d'ailleurs. Il importe en tous cas de supprimer la CRDS en 2024 : ce sera un symbole fort.

On utilise beaucoup la CSG... Ne pourrait-on réfléchir à la modulation du taux de TVA sur certains produits d'importation, ou de haut de gamme ? En effet, la CSG est une taxe subie et imposée, alors que la TVA - si on élimine les biens de consommation courante - est une taxe choisie.

Mme Catherine Deroche , rapporteur (Assurance maladie ). - Certains articles posent assez peu de difficultés. C'est le cas de ceux relatifs à la qualité des établissements ou au financement forfaitaire. Certains concernent les déserts médicaux. L'article 33 porte sur le reste à charge zéro. Nous commençons à peine nos auditions... Notre avis est plutôt favorable sur l'extension de la CMUC, surtout pour des personnes dont les revenus étaient juste au-dessus du seuil. Sur les génériques, la mention manuscrite « non substituable » devra désormais reposer sur des critères médicaux objectifs. Comment fera le praticien, concrètement ?

Le ralentissement de l'activité des hôpitaux s'est révélé plus important qu'anticipé - ce qui a permis de compenser le dépassement de l'enveloppe de soins de ville. Dans un contexte de baisse des tarifs de séjour, cela va fragiliser la situation financière des établissements de santé : le déficit des hôpitaux publics a quasiment doublé ! Comment s'explique ce ralentissement de l'activité hospitalière ? On l'impute parfois à l'ambulatoire, mais la Cour des comptes estime que cela n'explique pas tout. Il y a aussi le vieillissement de la population, la chronicisation de certaines maladies...

Quelles mesures envisagez-vous pour réduire le déficit hospitalier et soutenir les établissements en difficulté ? La Cour préconise une réserve prudentielle sur les dépenses de soins de ville. Y avez-vous songé ?

L'article 42 porte sur la refonte importante du dispositif des autorisations temporaires d'utilisation (ATU). Notre rapport avait souligné le besoin d'avoir des ATU qui s'appliquent aux extensions d'indication. Cet article est très complexe ! Il y a un encadrement financier des spécialités sous ATU. L'extension d'indication va-t-elle donner lieu à un relèvement des plafonds ? L'article parle aussi de nouvelles modalités quant à la fixation du prix des spécialités sous ATU, avec une compensation fixée par le ministre de la santé. S'il y a une différence de prix importante avec nos voisins européens, n'y aura-t-il pas danger pour l'accès des patients français à l'innovation ? Cette évolution avait-elle été actée par le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) de juillet dernier ?

Mme Élisabeth Doineau , rapporteur (Famille) . - Le PLFSS pour 2019 prévoit une revalorisation des prestations familiales à hauteur de 0,3 % pour 2019 et pour 2020. Mais les prévisions d'inflation du Gouvernement pour ces années sont respectivement de 1,3 % et de 1,4 %. Cette moindre revalorisation des prestations ne défavorise-t-elle pas les familles bénéficiaires ? Alors que vous prévoyez un solde positif de 1,2 milliard d'euros en 2019 pour la branche famille, comment justifier ce décalage ?

La nouvelle convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la Cnaf 2018-2022 fixe pour objectif d'ouvrir 30 000 nouvelles places de crèches et 1 000 relais assistantes maternelles. Cela a été rappelé par le Président de la République lors de la présentation du plan pauvreté il y a quelques semaines. Quels sont les moyens alloués ? Le Président a précisé que seuls 10 % des investissements seraient à la charge des collectivités. Mais c'est surtout le fonctionnement qui pose problème, car il coûte vraiment très cher.

Nous avons examiné ce matin une proposition de loi sur les aidants, à laquelle son auteur, Mme Guidez, tient beaucoup. Je vous sais très sensible à ce sujet, madame la ministre - vous menez actuellement une grande consultation sur la dépendance. La tentation du Gouvernement sera probablement de repousser cette proposition de loi. Pourtant, celle-ci concerne non seulement la dépendance mais aussi la santé publique : on sait combien d'aidants s'épuisent auprès des aidés. Ce serait l'occasion de suivre le travail du Sénat, notamment sur l'indemnisation du congé de proche aidant. Il faut appréhender cette proposition de loi comme une opportunité et ne pas y voir une contrariété.

M. René-Paul Savary , rapporteur (Assurance vieillesse) . - Il n'y a presque rien sur les retraites dans ce PLFSS, dites-vous. Mais la trajectoire 2019-2022 prévoit la revalorisation des retraites à un taux de 0,3 %. C'est une vraie mesure d'économie structurelle ! Le niveau de vie des retraités sera accru par la diminution de la taxe d'habitation, mais affecté par les modifications des APL et de la CSG... Est-ce la comparaison avec les autres pays européens qui vous a inspirés ?

Vous avez confirmé ce matin que le taux de cotisation sera de 28 % pour les salariés et les fonctionnaires et de 14 % pour les indépendants. L'âge légal restera de 62 ans. Donc, pour l'équilibre des retraites, le seul paramètre sera le niveau des pensions. Assumez-vous sa diminution à venir ?

Pour la transition, vous avez parlé de 40 ans. Les deux systèmes vont-ils cohabiter ? Y aura-t-il une place pour le régime complémentaire ? Qu'adviendra-t-il des réserves des différents régimes ?

M. Gérard Dériot , rapporteur (Accidents du travail et maladies professionnelles). - La branche AT-MP est en excédent depuis quelques années. Toutefois, la sous-reconnaissance des maladies professionnelles continue de peser sur son équilibre puisqu'elle occasionne un transfert d'1 milliard d'euros à la branche maladie ainsi que l'imputation d'une dépense de 930 millions d'euros au compte spécial. Quelles mesures concrètes comptez-vous déployer pour renforcer la reconnaissance des maladies professionnelles et l'identification des entreprises responsables ? Envisagez-vous un système de bonifications pour les médecins qui détecteraient une maladie professionnelle, comme en Allemagne ?

La Cour des comptes, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale, appelle à un renforcement de l'application de cotisations supplémentaires par les caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) pour sanctionner les entreprises n'ayant pas pris les mesures de prévention nécessaires. Avez-vous prévu des objectifs précis sur ce point dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion de la branche AT-MP pour la période 2018-2022 ? Il faut inciter les entreprises à mettre en oeuvre des dispositifs de prévention.

La députée Charlotte Lecocq plaide pour un guichet unique de la prévention qui réunirait les services de santé au travail et les préventeurs des Carsat. Or, le vice-président de la commission nationale des AT-MP s'est récemment opposé au transfert de l'activité de prévention de la branche à un opérateur privé régional unique. Quelle est votre position sur ce sujet ?

M. Bernard Bonne , rapporteur (Médico-social) . - Le PLFSS ne comporte guère de mesures médico-sociales. Je me réjouis tout de même que l'Ondam augmente de 2,5 %, en regrettant que cette hausse se limite à 2 % pour le médico-social. Je me réjouis aussi que l'on puisse enfin débattre sur le règlement du problème de l'autonomie. Voilà des années qu'on cherche une solution ! Le PLFSS propose la convergence tarifaire au niveau des Ehpad. C'est une excellente solution : dommage qu'on ne l'étende pas aux GIR et aux départements. Avez-vous prévu une compensation pour les départements pour éviter les pertes de certains établissements publics ?

La baisse des cotisations dont bénéficieront les intervenants à domicile compensera largement le CICE, dites-vous. Or, ils bénéficient déjà d'une réduction et ne seront donc pas gagnants.

L'article 28 instaure pour les maladies chroniques un forfait, qui serait déterminé pour les médecins. Comment sera-t-il calculé ? Par qui ? Je vous félicite de prévoir enfin, à l'article 29, une activité médicale hors les murs de l'hôpital, qui permettra peut-être de combler en partie la désertification médicale.

M. Gérald Darmanin, ministre . - M. le rapporteur général nous interroge sur les relations entre l'État et la sécurité sociale. Le Gouvernement a souhaité mettre un terme à une certaine hypocrisie, qui dure depuis la loi ayant instauré une compensation intégrale, puisqu'en réalité, tout n'est pas compensé. De plus, il y a peu de responsabilisation et beaucoup de tuyauterie ! Résultat : on a du mal à comprendre comment tout cela fonctionne : crédits budgétaires, transferts de recettes... En tous cas, en 2019, un total de 36 milliards d'euros seront transférés de l'État à la sécurité sociale. Cela représente un tiers du déficit de l'État ! Sur cette somme, 23 milliards d'euros concernent les allègements généraux. Par comparaison, les pertes de recettes non compensées ne représentent que 2 milliards d'euros. L'idée est que chacun soit responsable des allègements décidés.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Ce n'est pas la sécurité sociale qui le décide...

M. Gérald Darmanin, ministre . - Justement, si ! La sécurité sociale est l'affaire de tous. La dualité des textes financiers nous pousse à la schizophrénie...

M. Alain Milon , président . - Ce n'est pas le terme approprié !

M. Gérald Darmanin, ministre . - Ne seront pas compensés en 2019 : les 300 millions d'euros de CSG, pour les 300 000 retraités qui sortiront du dispositif ; les 600 millions d'euros du forfait social ; les 600 millions d'euros de la suppression de cotisations sociales sur les heures supplémentaires ; les 400 millions d'euros de compensation du CICE pour les régimes spéciaux. Total : 2 milliards d'euros, qui s'ajoutent aux 700 millions d'euros de l'an dernier de non-compensation du CITS.

Pour les retraités, il y a des plus et des moins. Les plus, c'est la taxe d'habitation.

Pour la taxe d'habitation, c'est l'État qui a compensé la baisse de recettes pour les collectivités territoriales.

La majorité sénatoriale a elle-même préconisé par la voix d'Alain Vasselle l'augmentation de la CSG mais, à l'époque, sans compensation. Nous, nous considérons qu'il ne faut pas créer d'impôt supplémentaire. Il n'y a d'ailleurs pas d'augmentation du taux général : les retraités bénéficiaient d'un taux réduit, que nous avons augmenté mais ils bénéficient toujours d'un taux réduit.

Sur la jurisprudence de Ruyter, les instances européennes n'ont pas remis en cause le prélèvement, mais son affectation. Nous avons commandé un rapport à Mme Genetet, députée des Français établis hors de France. Le Parlement adoptera sans doute une partie de ses propositions qui consisterait à regarder le sujet des non-résidents dans un cadre européen, qui sont affiliés à un autre régime de sécurité sociale.

La différence que vous avez évoquée entre les chiffres de 23 milliards d'euros et de 28 milliards d'euros de dette Acoss reflète, je crois, une simple différence de champ.

Pour les particuliers-employeurs, nous déposerons un amendement proposant une compensation de 65 millions d'euros, avec un plafond de 1,2 Smic, soit la quasi-intégralité de leurs salaires.

Il y a moins de questions cette année sur l'équilibre de nos comptes publics. Tant mieux ! Mais qu'auriez-vous fait ? J'ai entendu M. Woerth et M. Wauquiez hier.

M. René-Paul Savary . - Ils m'ont entendu !

M. Gérald Darmanin, ministre . - Nous avons fait le choix de la revalorisation modérée, à 0,3 %. Votre proposition aurait été de baisser de façon extrêmement importante toutes les prestations sociales, pour atteindre 75 % du Smic. Nous faisons l'inverse. Vous proposez aussi que des personnes cotisent pendant trois ans sans bénéficier de systèmes sociaux - et notamment les étrangers... Je suppose que le groupe LR déposera des amendements.

Pour moi, la TVA, même en excluant les produits de première nécessité, frappe proportionnellement plus les plus modestes.

M. Alain Milon , président . - Deux remarques. Si Éric Woerth et Laurent Wauquiez avaient été au Gouvernement, il me semble que vous auriez été avec nous... Le rapport que vous avez évoqué porte effectivement sur l'augmentation de la CSG mais dans l'optique du remboursement de la dette de la sécurité sociale.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Je serai moins percutante !

Toutes les mesures présentées dans le plan Santé sont d'ores et déjà intégrées : postes d'assistants salariés, assistants médicaux, financement des communautés professionnelles de territoires de santé, plateformes territoriales d'appui, sans oublier tout ce qui concerne les créations et le fonctionnement des maisons de santé pour les professionnels. Toutes ces mesures sont prévues dans les 125 millions d'euros destinés à améliorer l'accès aux soins. Nous y ajoutons 52 millions d'euros dédiés à l'amélioration des systèmes d'information à l'hôpital comme en ville, qui permettront de dégager du temps médical. De plus, 200 millions d'euros concernent directement les investissements hospitaliers en immobilier.

Nous commençons par diversifier uniquement la T2A hospitalière. En effet, cela implique d'importants efforts de modélisation. Progressivement, cette forfaitisation s'étendra au secteur libéral pour d'autres pathologies.

La psychiatrie fait partie du champ mais elle n'est pas financé par la T2A : heureusement qu'on ne gagne pas de l'argent en gardant les patients psychiatriques hospitalisés ! Mais la psychiatrie sera dans le champ de la réflexion générale autour de la forfaitisation des parcours.

Vous m'avez interrogé sur la réforme des ATU. Effectivement, l'article 42 est complexe. La régulation des extensions d'indication entre dans le cadre conventionnel. La réforme prévoit qu'une compensation, fixée par le ministre, soit accordée à l'entreprise qui souhaite disposer d'une ATU pour une extension d'indication. L'idée est d'éviter les difficultés actuellement observées, liées au fait que les industriels souhaitent que l'ATU sur l'extension d'indication bénéficie du prix pour lequel le médicament est déjà autorisé, et qui généralement est le prix très élevé d'entrée puisque, dans la stratégie des industriels, il y a souvent une première indication qui concerne des pathologies orphelines, comme le mélanome, et des extensions d'indication qui concernent des pathologies beaucoup plus fréquentes. Pour éviter d'être bloqué avec un prix très élevé d'entrée, il est prévu que le ministre fixe le prix de cet accès précoce en extension d'indication à partir des règles générales de fixation des prix. L'exposé des motifs de la mesure a été tout de même modifié pour tenir compte de remarques des industriels concernant les références existantes. De plus, le principe de reversement rétroactif post-négociation du prix reste maintenu et leur garantit que le prix négocié s'appliquera, y compris sur la période d'ATU, même si le prix initial que nous aurons fixé sur l'ATU est plus faible que le prix négocié in fine. Enfin, nous nous sommes engagés à ce que l'on parle de prix facial, qui est le seul connu internationalement, alors que le prix net provisoire reste confidentiel et leur permet de négocier leur prix à l'international. Tout cela explique la complexité de la mesure !

Nous avons remarqué que l'un des freins à la substitution des médicaments par des génériques est la mention « non substituable » inscrite sur l'ordonnance, dans une proportion qui est passée en six ans de 2 % à 9 % des ordonnances. Il y a donc une tendance des médecins à prescrire du non substituable. L'objectif est de la contrer en définissant précisément les cas où la mention « non substituable » est médicalement justifiée. Trop de patients se déclarent tout simplement allergiques au générique... Pour les génériques à marge thérapeutique étroite, il faudra une attention toute particulière, et cette mention n'aboutira pas à la levée du secret médical.

En effet, le ralentissement de l'activité des hôpitaux est plus important que prévu. La Cour des comptes estime que le virage ambulatoire ne peut pas expliquer la totalité de cette baisse d'activité. La proportion d'actes réalisés en ambulatoire augmente tout de même de plus de deux points par an. Pour 2018, nous avons tenu compte dans les tarifs de cette baisse d'activité. Nos premières estimations nous font penser qu'elle continue. C'est un mouvement en profondeur, dont nous ignorons les causes. En tous cas, nous traitons avec le plan « Ma santé 2022 » les causes des difficultés de l'hôpital en améliorant la structuration des soins sur le territoire pour renforcer l'offre de proximité, notamment dans le secteur libéral. L'idée est de donner aux hôpitaux les leviers pour adapter leur rôle. D'où l'idée de gradation des soins, avec des hôpitaux de proximité qui seront recentrés sur une actualité de proximité pour éviter la dispersion des plateaux techniques et des compétences dans tous les hôpitaux locaux, régionaux et les CHU. Puis, nous conduisons des améliorations de la performance des hôpitaux dans le cadre du programme « Performance hospitalière pour des achats responsables » (Phare), qui permet une très forte professionnalisation des acheteurs, et du programme « SIMplification du Parcours HOspitalier du patient et Numérisation des Informations Echangées » (Simphonie), qui améliore la facturation et le recouvrement des recettes.

Enfin, nous avons un accompagnement spécifique pour les hôpitaux les plus en difficulté, avec des mesures de suivi par les ARS. Nous sommes très attentifs à cette dégradation de la dette hospitalière et souhaitons qu'elle ne s'aggrave pas en 2018.

Quant à l'idée d'une réserve prudentielle sur les soins de ville, la construction de l'Ondam pour 2019 inclut d'ores et déjà une provision de 120 millions d'euros sur l'objectif soins de ville, à la suite des préconisations de la Cour des comptes sur une meilleure régulation de l'enveloppe.

Comment justifier le décalage entre la revalorisation de 0,3 % et l'inflation ? Nous orientons les financements supplémentaires sur les familles les plus en difficulté, avec le plan de lutte contre la pauvreté. Nous travaillons notamment à un parcours de santé 0-6 ans, à une facilitation de l'accès aux crèches pour les familles les plus défavorisées, en incitant à la création de places dans les quartiers classés en politique de la ville, sans oublier les petits déjeuners à l'école et les tarifs sociaux dans les cantines. L'année dernière, nous avons pris des mesures particulières en faveur des familles monoparentales, qui font partie des familles les plus pauvres.

Le Fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) verra ses moyens croître de 10 % pour atteindre 6,38 milliards d'euros en 2022. Nous créerons 30 000 places supplémentaires de crèches et 500 000 places supplémentaires en accueil de loisirs dans le cadre du plan Mercredi. Il y aura une réforme du mode de financement des crèches pour s'assurer qu'une part significative de ces places soient créées dans les quartiers prioritaires politique de la ville, et que davantage d'enfants issus des familles modestes y soient accueillis. Nous avons créé un bonus territoire et un bonus mixité qui va jusqu'à 1 000 euros par place et par an. Et nous avons majoré de 30 % le montant maximal de complément de libre choix accordé aux familles monoparentales dans les PLFSS pour 2018.

Oui, la problématique des aidants est un enjeu de société et de santé publique. Mais nous souhaitons développer une politique ambitieuse d'accompagnement et de valorisation des aidants dans le cadre de la réforme sur l'autonomie et le grand âge. Cela ne se limitera pas aux aidants des personnes âgées mais concernera aussi ceux des personnes malades et des personnes handicapées.

Notre proposition est donc d'attendre les conclusions de la concertation nationale « grand âge et autonomie », prévues en fin d'année. Cette concertation comporte un atelier spécifique sur les aidants et la lutte contre l'isolement, avec des réflexions qui concernent le bilan de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, le non-recours aux droits, ou la rémunération du congé pour aidant. Il serait prématuré de voter des mesures sur les aidants dès cette année. Bien sûr, nous tiendrons compte de vos travaux, mais aussi des résultats de la consultation.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Cela ne concerne pas seulement le grand âge...

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Nous n'avons pas voulu dissocier les aidants de personnes handicapées des aidants de personnes âgées.

Nous assumons la moindre revalorisation des pensions, de 0,3 % sur deux ans, mais nous prenons des mesures spécifiques pour les personnes les plus en difficulté. Clairement, dans le budget des personnes âgées ayant une petite retraite, la part de la santé et du reste à charge est prédominante. Nous avons donc orienté les financements supplémentaires de manière à annuler le reste à charge pour l'optique, les soins dentaires ou les audioprothèses. Nous organisons aussi un accès à une complémentaire santé modifié, avec un panier de soins élargi, notamment pour les besoins des personnes en situation de handicap. Cela concerne tout de même 1,2 million de personnes : ce PLFSS est clairement orienté en faveur des petites retraites et des petites pensions.

Vous m'avez beaucoup interrogé sur la réforme. Je ne souhaite pas en dire plus que ce matin. L'ensemble des partenaires sociaux s'engagent à poursuivre la concertation. Les premières pistes et les premiers principes ont été posés, je ne souhaite pas y revenir. Nous avons fait le choix d'une concertation approfondie, sur le temps long, avec des périodes de transition longues entre les deux régimes.

Nous avons confié aux partenaires sociaux une négociation sur l'aspect santé au travail. Le rapport de Mme Lecocq sert de base mais n'est pas inscrit dans le marbre ! Les partenaires sociaux négocient actuellement sur l'amélioration de la prévention.

Vous m'interrogez sur la convergence des tarifs autour du GIR pour les départements. Nous nous sommes engagés à une compensation pour les perdants sur deux ans, ce qui nous laisse le temps de la concertation. J'ignore sur quoi cette concertation va déboucher. Évidemment, la concertation sur le grand âge et la perte d'autonomie va probablement apporter des pistes de réforme en profondeur et je ne suis pas sûre que notre fusée à trois étages, telle qu'elle existe aujourd'hui, sera toujours d'actualité dans trois ans.

Sur l'article 28, vous m'interrogez sur le forfait pour les médecins. Nous constatons une augmentation des maladies chroniques, et nous nous engageons vers une diversification du mode de tarification de la médecine. Il y aura toujours une tarification à l'acte, mais nous y ajoutons une tarification forfaitaire. La mission du ministère sur ce sujet n'est pas encore en mesure d'apporter des réponses sur la partie soins de ville. Pour l'heure, donc, la diversification portera essentiellement sur le mode de financement des hôpitaux. Ces forfaits concerneront l'ensemble des professionnels de santé dans le PLFSS pour 2020.

M. Yves Daudigny . - Le rétablissement des comptes de la sécurité sociale est une excellente nouvelle pour notre protection sociale et pour le pays. Les actions qui ont permis d'obtenir ce résultat ont été entreprises avant 2017...

Plusieurs centaines de praticiens hospitaliers se sont exprimés à nouveau en début de semaine dans la presse nationale pour souligner la dégradation des conditions de travail, qui peut entraîner une dégradation des soins. Le plan santé présenté par le Président de la République n'apporte pas de réponse dans l'immédiat à cette situation des hôpitaux, ni à la surcharge des urgences. Le gel prudentiel sera-t-il réaffecté au secteur hospitalier ou à un autre domaine ?

Nous sommes opposés à la fin de l'indexation des pensions de retraite et d'un certain nombre d'allocations.

La psychiatrie n'est-elle pas le secteur oublié de ce PLFSS ? Quel est votre regard sur ce secteur dégradé, en particulier dans le Nord et le Nord-Est ?

Vous avez évoqué la question de l'accès aux soins. Une étude publiée aujourd'hui indique que l'ophtalmologie est le secteur le plus concerné, avant la dermatologie et la cardiologie. Il existe une profession, l'optométrie, reconnue dans plusieurs pays. Elle n'est pas interdite en France mais elle n'y est pas reconnue. Pourquoi ? Elle apporterait un élément de solution à cette crise.

Nous avons travaillé sur les pénuries de médicaments. Je souhaiterais pouvoir vous entretenir de nos conclusions. À côté de la maîtrise des prix et des coûts des médicaments, à côté de la notion de sécurité et de qualité du médicament, il faudrait introduire une troisième notion : la disponibilité du médicament.

Vous avez rappelé la loi Veil de 1994. Je ne partage pas votre analyse. La non-compensation est une mesure non seulement financière mais aussi fortement symbolique. Elle va changer progressivement la nature de la sécurité sociale. La reprise de dette par la Cades est une bonne mesure. Elle sera compensée par le versement de 5 milliards d'euros de CSG. Pourquoi pas ? Mais ces 5 milliards d'euros manqueront à d'autres branches.

Mme Christine Bonfanti-Dossat . - Après la hausse de 2,5 % de l'Ondam, nous avions des raisons d'espérer une bouffée d'oxygène pour tous les acteurs de santé. Mais l'annonce de 150 millions d'euros d'économies à fournir par le secteur de la prestation de santé à domicile en 2019 tombe comme un couperet. Entre 2013 et 2016, la prestation de soins à domicile a contribué largement à la maîtrise des dépenses en apportant 50 millions d'économies par an dans le cadre des baisses de prix successives et, en 2017-2018, cet effet annuel a été portée à 90 millions d'euros. Sur quel champ d'activité le Gouvernement compte-t-il trouver encore 150 millions d'euros d'économies ? Quelle catégorie de patients seront sacrifiés ?

Le système de santé français est à la fois le plus généreux du monde et, parfois, le moins compréhensible. Souvent, on ne sait pas quelles sont les démarches à effectuer pour se faire rembourser ou pour se faire soigner. La coordination des intervenants est un des points critiques de notre système de santé. Dans cette vaste jungle, vous allez créer une nouvelle profession : les assistants médicaux, à mi-chemin entre les infirmières et les secrétaires médicales. Ne craignez-vous pas d'ajouter la confusion à la confusion ? Pourquoi ne pas avoir choisi de renforcer le rôle de coordinateur des infirmières, au lieu de créer un nouveau poste ?

Mme Florence Lassarade . - Madame la ministre, vous avez évoqué la prévention, mais quelle en est votre définition ? Durant mes études médicales, nous apprenions que la prévention primaire empêchait la maladie de survenir, la prévention secondaire la récidive et la prévention tertiaire les complications. J'ai l'impression que vous mettez beaucoup en avant la prévention tertiaire et je note que la baisse du budget consacré au sport ne va pas dans le sens d'un développement de la prévention...

Par ailleurs, à quels professionnels est destiné le forfait d'intervention précoce dans l'autisme ? Je suis pédiatre et je ne peux que m'inquiéter de la disparition programmée de cette spécialité... Est-ce que des non-spécialistes pourront intervenir et bénéficier de ce forfait ?

Mme Corinne Féret . - Je concentrerai mon intervention sur la branche AT-MP, qui - je le rappelle - est excédentaire depuis 2013.

Tout d'abord, comme Yves Daudigny qui parlait des retraites, je regrette profondément le choix du Gouvernement de sous-indexer les pensions d'invalidité et les rentes servies par la branche.

Nous avons auditionné ce matin le premier Président de la Cour des comptes ; le rapport qu'il nous a présenté avance un certain nombre de recommandations, notamment en ce qui concerne la mise en place d'une tarification incitative liée à la prévention tant pour les accidents du travail que pour les maladies professionnelles. Reprendrez-vous tout ou partie de ces recommandations ?

En ce qui concerne la santé au travail, le rapport de notre collègue députée Charlotte Lecocq préconise un certain nombre de recommandations, qui ont déjà suscité des réactions. Il ne mentionne pas, ou très peu, la situation des agents de la fonction publique. Certes, la mission confiée par le Premier ministre n'englobait pas spécifiquement ce secteur, mais quelles sont vos intentions en la matière à l'égard des fonctionnaires, qu'ils soient d'État, territoriaux ou hospitaliers ? Avez-vous l'intention d'intégrer des mesures dans ce PLFSS ?

Le sujet de la reconnaissance des maladies professionnelles fait toujours débat. C'est évidemment le cas pour l'amiante. De nombreux territoires sont touchés par ce fléau, qu'il s'agisse du Tripode à Nantes ou de la région de Condé-sur-Noireau dans mon département, le Calvados, où le parquet a récemment demandé un non-lieu au bénéfice des anciens responsables de l'usine concernée, ce qui pose à nouveau la question essentielle de la responsabilité des employeurs.

Enfin, je voudrais savoir si vous disposez déjà d'une évaluation des conséquences de la disparition des CHSCT prévue par les ordonnances présentées par votre collègue Muriel Pénicaud à l'automne dernier sur la santé au travail et la prévention ?

Mme Laurence Cohen . - Les hôpitaux publics sont confrontés à de très graves difficultés qui entraînent d'ailleurs les nombreux mouvements que nous connaissons. Avec mon groupe politique, le CRCE, j'ai réalisé un tour de France des hôpitaux et nous avons recueilli les doléances des personnels, qui souffrent profondément. Les besoins en santé augmentent chaque année de 4,5 % et l'Ondam ne progresse que de 2,5 %, ce qui est totalement insuffisant.

Vous annoncez des investissements supplémentaires à hauteur de 200 millions d'euros dans les hôpitaux, mais cela représente bien peu si l'on rapporte cette enveloppe au nombre d'établissements concernés - 3 089 en 2015 selon une étude de la DREES ! Pourtant, les attentes et les besoins sont immenses. Comment comptez-vous redresser réellement la situation ?

En ce qui concerne l'interruption volontaire de grossesse, vous avez pris des positions que je salue, madame la ministre, en répondant à certaines déclarations inquiétantes. Pourtant, 5 000 femmes sont obligées d'aller à l'étranger chaque année pour avorter. Quels sont les moyens prévus dans ce PLFSS pour conforter ce droit fondamental ?

De manière générale, je suis assez inquiète sur le financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement multiplie les réductions de cotisations ou de charges pour les entreprises : 20 milliards d'euros pour la suppression totale des cotisations au niveau du Smic, 26 milliards versés en 2019 pour le CICE au titre de 2018 et à peu près autant du fait de la transformation du CICE en abattement de cotisations sociales. Dans le même temps, vous demandez aux plus vulnérables des efforts importants, je pense notamment à la revalorisation des pensions ou des allocations qui est limitée à 0,3 %, soit un niveau bien inférieur à l'inflation. Sans parler de la hausse de la CSG... Comment justifier une telle différence de traitement entre les entreprises et les personnes qui bénéficient d'allocations ou de prestations sociales ?

Enfin, je relève que le financement de la sécurité sociale dépend de plus en plus de la CSG plutôt que des cotisations, ce qui ne correspond à l'idée que nous nous faisons du système français. Vous envisagez un excédent du budget de la sécurité sociale. Comment être certains que cet excédent bénéficie effectivement à la sécurité sociale, et pas au budget de l'État ?

Mme Michelle Meunier . - Madame la ministre, vous avez évoqué la prévention précoce de l'autisme. Je salue votre volonté d'augmenter de 30 % le complément du mode de garde pour les parents qui ont un enfant porteur de handicap, mais j'attire votre attention sur l'effectivité de cette mesure. En effet, il faut savoir que l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé, AEEH, est déjà sous-utilisée pour les jeunes enfants.

Nous revenons donc à la question centrale : l'information et la formation des professionnels, en particulier ceux qui travaillent dans des structures qui reçoivent de jeunes enfants - services de protection maternelle et infantile, centres d'action médico-sociale précoce...

Nous le savons, il est très important de développer une approche globale pour les tout-petits. Or certaines caisses d'assurance maladie refusent certaines prises en charge ou font des difficultés aux parents pour des remboursements, lorsqu'il s'agit de consultations « hors cadre » ou qui ne rentrent pas dans le protocole de soins. Je pense notamment à des séances d'orthophonie ou de rééducation, qui peuvent se révéler très intéressantes, y compris sur des enfants qui ont un syndrome du trouble du comportement, sans être nécessairement diagnostiqués autistes.

Je rappelle que la prévention permet une meilleure prise en charge, ainsi que des économies sur de futures dépenses thérapeutiques. C'est pourquoi j'ai été étonnée l'an passé, quand des amendements que j'avais déposés avec Corinne Féret ont été déclarés irrecevables au titre de l'article 40 de la Constitution.

Je voulais aussi vous faire part de certaines inégalités dans l'accès aux soins, notamment pour les femmes porteuses de handicap. Envisagez-vous de prendre des dispositions dans ce PLFSS pour pallier cette difficulté, qui concerne surtout la médecine de ville ? Nous savons bien que les personnes handicapées recourent encore moins que les autres à la prévention.

Nous aurons bientôt l'occasion, lors de l'examen d'une proposition de loi, de parler des décisions prises par le Gouvernement au sujet de l'allocation adulte handicapé, mais je veux quand même vous faire part de la profonde colère des personnes handicapées, qui trouvent que ces annonces ne correspondent pas franchement à la réalité qu'elles vivent au quotidien. Je pense notamment aux couples.

M. Jean-Louis Tourenne . - Je voudrais vous dire toute mon admiration devant le talent que vous déployez pour présenter de façon élogieuse une situation qui ne le mérite pas ! J'ai rarement rencontré au cours de ma vie politique, pourtant longue, une manière aussi particulière de présenter les choses...

Premier exemple, les heures supplémentaires. Vous nous dites, monsieur le ministre, que l'exonération de cotisations sociales permettra d'augmenter le pouvoir d'achat des salariés. Cela serait vrai, si tout le monde pouvait faire des heures supplémentaires et si elles dépendaient de la volonté du salarié. Or, nous le savons, cette décision dépend de l'employeur, qu'il soit privé ou public. Je crois vraiment qu'il faut arrêter de faire des effets d'annonce !

Je ne peux pas éluder l'évolution très faible, 0,3 %, des pensions de retraite, des aides au logement - APL -, des prestations familiales, des rentes AT-MP et des pensions d'invalidité. Vous demandez constamment des sacrifices aux plus faibles et aux plus vulnérables !

Autre exemple, au prétexte de trouver de l'argent, vous ponctionnez à la sécurité sociale 600 millions d'euros pour payer la disparition du forfait social, 2,5 milliards pour l'exonération des heures supplémentaires et environ 7 milliards au titre de la suppression du CICE remplacé par une exonération de charges sociales, soit un total d'à peu près 10 milliards d'euros ! Qui plus est, vous en faites une règle : au-delà d'un milliard d'euros d'excédents, l'État ponctionnera la sécurité sociale. C'est tout simplement inadmissible ! Ce procédé attaque les principes mêmes de notre sécurité sociale, dans laquelle chaque personne finance sa propre assurance. Vous allez faire payer des dépenses de l'État par des cotisations de sécurité sociale. C'est encore plus inadmissible, quand on connaît la situation dans les hôpitaux...

Par ailleurs, nombre de questions se posent sur les optométristes et je partage le sentiment d'Yves Daudigny à ce sujet. J'ai eu l'occasion de déposer deux amendements qui ont été retoqués ; j'espère que, cette année, j'aurai le bonheur d'assister enfin à leur adoption.

Première question, monsieur le ministre, les modalités de calcul de la prime d'activité, qui est censée augmenter de 20 euros par mois. J'ai lu dans la presse que le décret qui prévoit cette mesure modifie aussi le coefficient utilisé, qui est passé de 62 % à 61 %. Cette modification peut paraître dérisoire, mais en réalité, elle limite l'augmentation de la prime d'activité à seulement 7 euros, sans compter l'inflation qui va évidemment grever cette hausse. J'ai fait le calcul, je peux vous confirmer cette information !

Vous avez indiqué que les associations ne bénéficieraient plus du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires, le CITS. Vous proposez à la place une nouvelle exonération. Pourquoi pas ? Le problème est que vous réfléchissez à enveloppe constante, 120 millions d'euros, alors que le nombre de bénéficiaires du nouveau dispositif sera plus élevé que celui du précédent.

Ainsi, les associations qui sont éligibles au crédit d'impôt actuel verront leurs moyens d'action amputés. Quand on connaît la situation dans les Ehpad, on peut s'interroger sur cette mesure...

M. Martin Lévrier . - La fusion de la CMU-c et de l'ACS, qui fait partie du plan Pauvreté, a pour objectif de rendre plus efficace l'aide aux plus vulnérables. Je rappelle qu'environ deux Français sur trois éligibles aujourd'hui n'utilisent pas ces dispositifs. De nombreuses personnes, en particulier handicapées, connaîtront ainsi une meilleure prise en charge, par exemple en ce qui concerne les dispositifs médicaux, dont les fauteuils roulants.

Le dispositif à l'étude permettra notamment d'offrir à tous les assurés sous le plafond de ressources la prise en charge complémentaire de la totalité des frais sur un large panier de soins. Comment éviter les effets de seuil de ce plafond de ressources ? Quel est le périmètre de ce panier de soins ? Comment cette mesure sera-t-elle coordonnée avec le dispositif de zéro reste à charge, RAC 0, les prothèses étant par exemple très présentes dans le panier de soins des personnes âgées ?

Je souhaite vous interroger sur Mayotte. Le PLFSS entend résoudre l'engorgement du centre hospitalier mahorais avec la mise en place d'une prise en charge intégrale par l'assurance maladie du ticket modérateur sur les soins de ville sous conditions de ressources. Si cela permet effectivement de lever un frein financier, il faut savoir qu'à Mayotte l'accès aux soins est d'abord limité par la faiblesse de l'offre libérale : 11 médecins pour 100 000 habitants. Comment estimer l'impact de la mesure que vous proposez sur le quotidien des Mahorais ?

Le PLFSS contient d'autres mesures pour améliorer l'accès aux soins, par exemple une exonération de charges pour les étudiants ou les médecins remplaçants. D'autres solutions de financement mériteraient sûrement d'être creusées grâce à une meilleure concertation avec élus et acteurs locaux.

En ce qui concerne la prévention - vous répétez souvent, madame la ministre, que mieux vaut prévenir que guérir... -, elle a souvent été le parent pauvre de notre système de santé. La lutte contre les addictions, y compris celles liées aux substances psychoactives, est la suite logique de la politique menée contre le tabagisme. Je salue ainsi la volonté du Gouvernement de suivre l'avis du Haut conseil de santé publique et de se concentrer sur les actions de prévention à destination de la jeunesse. Pour autant, j'aimerais connaître, madame la ministre, la place que vous accorderez à la médecine scolaire dans cette politique et le soutien que vous lui apporterez.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Je vais d'abord répondre à M. Daudigny. En ce qui concerne le gel prudentiel qui est opéré chaque année sur les crédits hospitaliers, la décision est généralement prise à la fin du mois de novembre en fonction de la consommation des budgets. Il est donc trop tôt pour vous répondre.

Ensuite, vous dites que la psychiatrie est un secteur dégradé. C'est exact et cela ne date pas d'hier ! Avant mon arrivée au Gouvernement, on parlait d'ailleurs très peu de cette question, alors qu'elle était déjà très prégnante, et la dégradation des soins psychiatriques n'a ému personne pendant des années... J'avais déjà décidé d'en faire une priorité, lorsque je présidais le collège de la Haute Autorité de santé.

Au ministère, j'ai pris le sujet à bras le corps. Je rappelle que l'Ondam est fixé à 2,5 %, tandis qu'il oscillait autour de 1,7 % durant les cinq années précédentes. J'ai présenté une feuille de route spécifique et très ambitieuse pour la psychiatrie. Ce secteur va évidemment bénéficier d'investissements financiers, mais le problème n'est pas uniquement budgétaire. Parmi les difficultés, je citerai l'absence de psychiatres et d'attractivité des postes hospitaliers et la disparition progressive de la pédopsychiatrie, profession qui a été abandonnée. Ainsi, dans huit régions, il n'y a plus de professeurs de pédopsychiatrie, j'ai donc demandé aux doyens des facultés de médecine d'en nommer afin de former des internes dans cette spécialité. En 2019, nous allons aussi créer des postes d'infirmiers de pratiques avancées en psychiatrie. Des projets locaux de santé psychiatrique vont être créés. Les psychiatres pourront intégrer les communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS.

La question de la psychiatrie est donc très complexe et ce PLFSS ne contient pas de mesure spécifique, hormis les investissements hospitaliers dont j'ai déjà parlé, car les leviers d'action les plus importants ne sont pas financiers. Je rappelle que la plupart des hôpitaux qui sont aujourd'hui en tension dans le secteur psychiatrique ont des postes de psychiatres ouverts, mais ne réussissent pas à les pourvoir.

En ce qui concerne la reconnaissance des optométristes, nous avons beaucoup dialogué avec la filière des soins optiques dans le cadre de nos travaux sur le reste à charge zéro. Nous avons pris des engagements avec les ophtalmologues et leurs collaborateurs. Aujourd'hui, 60 % de ces spécialistes ont un collaborateur orthoptiste ou infirmier, en cas de protocole de coopération. Nous avons travaillé sur l'ingénierie des métiers et des diplômes ; ainsi, la formation des opticiens passera de deux à trois ans afin qu'ils puissent pratiquer des actions de prévention. En outre, les orthoptistes auront la possibilité de renouveler les prescriptions.

Au sujet de la pénurie de médicaments, nous allons nous saisir des conclusions du rapport réalisé par le Sénat. Je vous remercie d'avoir travaillé sur cette question, ce que le ministère est en train de faire de son côté. Le PLFSS pourrait être l'occasion de réfléchir à une disposition autour de la disponibilité, notamment pour renforcer les plans de gestion proposés par les industriels. Comme vous le savez, les explications des pénuries sont très diverses, on ne peut donc pas y apporter une réponse simple et unique.

Madame Bonfanti-Dossat m'a interrogé sur les prestations de soins à domicile. Je voudrais d'abord vous faire remarquer que je n'ai pas l'habitude de sacrifier des patients ! Votre remarque à ce sujet m'a quelque peu troublée. Des économies sont prévues à hauteur de 150 millions d'euros sur les dispositifs médicaux et les prestations à domicile, mais il faut savoir que les dépenses de la liste des produits et prestations remboursables, la LPPR, où sont inscrits les dispositifs médicaux, augmentent de manière extrêmement rapide, à un niveau bien supérieur à celui de l'Ondam. Nous n'avons pas souhaité introduire un mécanisme de régulation avec une clause de sauvegarde, comme pour le médicament, mais nous avons prévu de mener des négociations très ambitieuses sur le prix des dispositifs médicaux. Les économies porteront sur ce secteur. Par ailleurs, nous sommes évidemment d'accord pour réfléchir avec les acteurs économiques à de nouveaux outils de régulation, qui pourraient être introduits dans le PLFSS pour 2020.

Vous me posez aussi la question du nouveau métier d'assistant médical. Il faut d'abord savoir que ce métier existe dans de nombreux pays. Ensuite, il est complètement distinct de celui d'infirmière. Nous allons négocier le champ de compétences de ces assistants médicaux avec les professionnels, mais il ne correspondra pas du tout à celui des infirmières de coordination ou à celui des infirmières de pratiques avancées. Nous souhaitons que les infirmières soient sur le terrain, au plus près des patients, en particulier des patients chroniques, et qu'elles se voient déléguer des tâches aujourd'hui exercées par les médecins. Je pense notamment à la vaccination ; nous avons d'ailleurs demandé à la Haute Autorité de santé de se pencher sur la primo-vaccination et, à la suite de son rapport positif, nous allons élargir la possibilité offerte aux infirmières de les réaliser.

Nous engageons donc une restructuration globale de l'offre de soins de proximité, mais je ne souhaite pas que les infirmières jouent le rôle d'assistante médicale. Elles ont mieux à faire !

Madame Lassarade, vous m'interrogez sur la prévention. Non, nous ne privilégions pas particulièrement la prévention tertiaire, comme le montre ce que nous avons décidé sur la vaccination ou le prix du tabac. Toutes les actions de prévention primaire ou secondaire, dont l'activité physique, pourront être prises en charge dans les forfaits dédiés aux patients chroniques.

L'ensemble des crédits consacrés à la prévention institutionnelle augmente. Les moyens du FNPEIS, Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire qui est géré par la Cnam, augmentent de 20 % dans le cadre de la convention d'objectifs et de moyens 2018-2022. Ceux du Fonds de lutte contre le tabac vont passer de 30 millions à 100 millions, en s'élargissant à toutes les addictions. Le FIR, Fonds d'intervention régional géré par les Agences régionales de santé, progresse de 3,3 %, soit un point de plus que l'Ondam. Le budget du fonds national de prévention des accidents du travail de la branche AT-MP double, en passant de 50 millions à 100 millions.

En matière de prévention secondaire, une consultation sera prise en charge à 100 % pour le dépistage des cancers chez les femmes à 25 ans. Nous avons réparti les examens de prévention chez les jeunes jusqu'à 18 ans. Nous créons une consultation de prévention autour de la sexualité et de l'accès à la contraception chez les jeunes entre 15 et 17 ans, prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

Bref, je ne vois pas comment on peut nous faire le procès de ne pas mettre les moyens sur la prévention !

Autre question de Mme Lassarade, les forfaits d'intervention précoce seront activés par les médecins généralistes, les pédiatres et généralement tous ceux qui interviennent auprès des enfants et sont amenés à repérer un trouble du neuro-développement, avant même un éventuel diagnostic d'autisme. Ce forfait sera versé aux structures de coordination, qui le répartiront entre les différents professionnels - orthophonistes, psychomotriciens... Cela répond donc aussi à la question de Mme Meunier sur les consultations « hors-cadre ». Il s'agit de répondre à un besoin très bien identifié : la prise en charge, chez des professionnels aguerris, des pathologies du développement avant même qu'un diagnostic soit posé par un centre d'action médico-sociale précoce.

Madame Féret, vous me posez la question du rapport Lecocq sur la santé au travail. Nous sommes actuellement dans une phase de consultation des partenaires sociaux, qui ont déjà eu des réunions bilatérales avec le Premier ministre. Je ne dispose pas encore des conclusions de cette consultation et nous devrions disposer d'un document d'orientation à la fin du mois. En ce qui concerne les agents publics, le secrétaire d'État auprès du ministre de l'action et des comptes publics a lancé une réflexion et des discussions sur le sujet de la santé au travail.

Par ailleurs, nous réfléchissons à la question de la reconnaissance des maladies professionnelles. J'ai été très étonnée quand j'ai découvert que la liste des maladies professionnelles résultait d'une négociation entre les partenaires sociaux et qu'elle n'avait donc rien de scientifique. Muriel Pénicaud et moi-même souhaitons remettre un peu de science dans ce processus, ce qui permettra d'améliorer profondément le système actuel.

Madame Cohen, vous dites que 5 000 femmes vont à l'étranger pour procéder à une IVG, mais une grande majorité d'entre elles le fait parce qu'elles sont hors délai en France et que certains pays autorisent des IVG plus tardives. Il est donc faux de penser que cela est lié à une difficulté d'accès aux soins.

Mme Laurence Cohen . - C'est lié, quand même !

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Par ailleurs, le nombre d'IVG est stable en France depuis quinze ans autour de 216 000 par an.

Je suis très attentive à ce que le monde associatif peut nous remonter comme informations et, quand il y a un problème particulier de clause de conscience, comme cela a été le cas dans la Sarthe, nous sommes intervenus extrêmement rapidement pour faire venir des professionnels.

Sincèrement, le droit à l'IVG n'est en aucun cas remis en cause en France, sauf par quelques déclarations individuelles qui n'engagent que leurs auteurs, et je n'ai pas constaté de difficulté particulière en termes financiers ou d'organisation. C'est pourquoi il n'y a pas de raison que le PLFSS contienne une mesure sur ce sujet.

Je rappelle que Marisol Touraine, mon prédécesseur, a élargi la possibilité d'effectuer des IVG instrumentales dans les centres de santé des IVG, procédure qui a été cadrée par la Haute Autorité de santé. En outre, les sages-femmes et les médecins généralistes ont l'autorisation de procéder à des IVG médicamenteuses et 65 % des centres médicaux pratiquent l'IVG.

Madame Meunier, nous sommes d'accord, l'AEEH est utilisée tardivement. Il est vrai que les familles hésitent beaucoup à faire reconnaître un diagnostic de handicap ou de trouble du développement avant l'âge de trois ans. Elles mettent un certain temps à faire la démarche de consulter un professionnel.

Dans le cadre du plan autisme, nous avons prévu des actions pour former tous les professionnels de la petite enfance au repérage - médecins des services de protection maternelle et infantile, puéricultrices, assistants sociaux, personnels de l'éducation nationale... Tous auront une formation au repérage précoce des troubles du neuro-développement. Plus on intervient tôt, mieux c'est ! La création du forfait dont je vous ai parlé répond à cette exigence.

Sur les inégalités dans l'accès aux soins pour les personnes en situation de handicap, notamment en ce qui concerne la prévention, là encore, ce ne sont pas des problèmes budgétaires, mais d'organisation. Lors du comité interministériel du handicap, qui se tiendra la semaine prochaine, je présenterai des mesures à ce sujet.

Monsieur Tourenne, vous vous interrogez sur la prime d'activité. J'ai répondu cet après-midi même à une question identique qui m'a été posée à l'Assemblée nationale. Soyons clairs : les engagements du Président de la République seront tenus ! À l'issue du quinquennat, la prime d'activité sera revalorisée de 100 euros pour les personnes dont les revenus se situent au niveau du Smic. La prime varie en fonction des revenus et il est normal qu'elle soit supérieure pour les personnes dont les revenus sont plus faibles. L'ensemble des bénéficiaires ne touche donc pas la même prime d'activité.

M. Jean-Louis Tourenne . - Vous allez donc rectifier le décret...

M. Gérald Darmanin, ministre . - Je vais répondre aux quelques questions qui concernaient les comptes publics.

M. Daudigny a évoqué un sujet de nature, au fond, philosophique sur les relations entre l'État et la sécurité sociale. Il faut d'abord savoir qu'il n'y a jamais eu de compensation exacte. Ensuite, nous sommes passés au fil du temps d'un système assurantiel, lié au statut de l'assuré, à un système plus universel. Un simple exemple : la place dans le financement de la sécurité sociale de la CSG, qui n'est pas une cotisation, mais une contribution, est de plus en plus importante et le Gouvernement a souhaité, vous le savez, poursuivre dans cette voie.

Ce changement n'est aucunement une remise en cause du système, il correspond en fait aux évolutions de la société elle-même depuis la création de la sécurité sociale après la Seconde Guerre mondiale et aux bouleversements dans les questions liées à la maladie, à la famille et, demain, à la dépendance. Ces questions étaient déjà largement présentes dans le débat que nous avons eu l'an passé sur le PLFSS pour 2018.

Mme Cohen a évoqué la suppression de certaines cotisations et le niveau de contribution des entreprises au financement de la sécurité sociale. C'est une question de philosophie politique, sur laquelle nous sommes clairement en opposition. De notre côté, nous pensons que baisser la fiscalité, notamment sociale, permet à l'entreprise de produire davantage, donc d'embaucher et de mieux payer les salariés, ce qui permettra une rentrée supérieure en termes de ressources pour la sécurité sociale. À notre sens, il faut encourager l'entreprise, en baissant la pression fiscale.

Au sujet du CITS, je ne suis évidemment pas d'accord avec M. Tourenne. Il faut distinguer les activités qui relèvent du champ concurrentiel et les autres. La question du coût du travail explique notre volonté de transformer le CICE en un allégement de charges généralisé. Je rappelle que ce crédit d'impôt a été inventé durant le quinquennat précédent pour compenser les augmentations de fiscalité qui avaient été adoptées au début du même quinquennat... Vous connaissez cette histoire !

Certes, il existe une difficulté sur les aides à la personne, mais le Gouvernement a proposé un amendement sur ce sujet. D'autres questions se posent, notamment pour les Ehpad, mais il s'agit plutôt d'un problème global de modèle de financement et de fonctionnement.

Dernier point, les heures supplémentaires. Il est manifeste que, là non plus, nous ne sommes pas d'accord ! Qui fait des heures supplémentaires ? Ce sont plutôt des jeunes, en tout cas des salariés de moins de 45 ans, et les ouvriers et employés. En 2012, on a pu constater un effondrement des heures supplémentaires, lorsqu'elles ont été à nouveau fiscalisées, parce que les salariés ne voulaient plus en faire. Nous voulons moins fiscaliser les heures supplémentaires pour rendre le système plus attractif et faire gagner du pouvoir d'achat aux personnes qui en ont besoin.

En 2012, le Gouvernement avait gardé une partie des baisses de charges, ciblées sur les petites entreprises.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - C'était une mesure intéressante !

M. Gérald Darmanin, ministre . - Justement, monsieur le rapporteur général, nous n'avons pas souhaité baisser davantage les charges des entreprises au titre des heures supplémentaires pour éviter les effets d'aubaine. Notre mesure concerne les salariés, pas les entreprises.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Monsieur Lévrier, les personnes entrant dans le nouveau dispositif résultant de la fusion entre la CMU-c et l'ACS bénéficieront de la totalité des conditions ouvertes aux bénéficiaires de la CMU : mêmes conditions d'accès et garanties, notamment l'absence de dépassements d'honoraires. Ils auront les mêmes prestations que les bénéficiaires du « 100 % santé », c'est-à-dire avec un reste à charge de zéro. En outre, le panier de soins est élargi aux différents aspects de la compensation du handicap.

En ce qui concerne Mayotte, l'exonération du ticket modérateur vise à favoriser le recours à l'offre de soins en libéral, même si nous savons que celle-ci est extrêmement peu développée. Dans ce département, l'essentiel de l'offre de soins est assuré par l'hôpital, qui va d'ailleurs bénéficier d'investissements considérables ; pour mémoire, je rappelle que cet hôpital fonctionne avec un budget global, et non sur le principe d'une tarification à l'activité, ce qui est extrêmement rare. En tout cas, c'est un sujet que je suis de très près.

Sur la médecine scolaire, tout le monde considère que le système ne fonctionne pas bien ! Comme vous le savez, les médecins et infirmières scolaires dépendent du ministère de l'éducation nationale et ils ne souhaitent pas être rattachés au ministère de la santé. Jean-Michel Blanquer et moi-même nous attachons à ce que l'ensemble des enfants bénéficie de la consultation médicale obligatoire avant six ans. Nous travaillons aussi à mettre en place un parcours de santé des 0-6 ans ; la députée Stéphanie Rist et des inspecteurs de l'Igas sont d'ailleurs chargés de remettre un rapport en vue d'améliorer l'accès à la médecine scolaire, en favorisant par exemple les coopérations avec les services de protection maternelle et infantile et avec les médecins généralistes et en élargissant les personnes en capacité de prendre en charge les enfants. Nous savons bien qu'aujourd'hui la profession n'est pas attractive et nous travaillons à une meilleure reconnaissance de ce métier.

Mme Victoire Jasmin . - Les prestations des psychomotriciens sont reconnues, mais elles ne sont pas remboursées par la sécurité sociale. Envisagez-vous de valoriser ce métier ?

Votre plan prône, à juste titre, la complémentarité entre les secteurs publics et privés. Envisagez-vous d'évaluer la situation actuelle, car la plupart des établissements publics de santé sont en certification ou en accréditation ?

Les travailleurs indépendants connaissent des situations difficiles, liées notamment à la compatibilité des logiciels qu'ils utilisent pour leurs cotisations. Le dispositif va-t-il être amélioré ? À La Réunion, un indépendant est mort car, sa carte vitale étant muette, il n'a pu bénéficier de soins.

Mme Corinne Imbert . - Vous avez rappelé que le médicament était un secteur clé du soin. Vous avez aussi rappelé l'objectif d'accès aux traitements innovants, objectif que nous partageons tous. Néanmoins, le médicament va servir de variable d'ajustement dans ce PLFSS car, sur les 3,83 milliards d'économies, le médicament contribuera à hauteur de 1,36 milliard.

Je souhaite aussi vous interroger sur la répartition pharmaceutique : ce secteur est menacé alors qu'il soutient le maillage des officines qui contribue à l'aménagement du territoire. La répartition pharmaceutique, qui garantit la sécurité de la distribution du médicament dans notre pays, est fragilisée depuis le développement des génériques. Nous avions adopté l'an passé un amendement de mon collègue Gérard Dériot retirant le segment des génériques de l'assiette de la taxe sur le chiffre d'affaire des répartiteurs. L'une des demandes de la répartition pharmaceutique est l'instauration d'un forfait sur le générique. Si la situation actuelle perdure, les officines - notamment rurales - risquent demain d'être moins bien desservies. L'égalité d'accès aux médicaments ne serait alors plus assurée. Seriez-vous favorable à l'instauration d'un forfait sur les génériques ?

M. Jean-Marie Morisset . - L'année dernière, nous avions voté l'amendement que ma collègue vient d'évoquer. Quelle sera votre position lorsque nous présenterons à nouveau cet amendement ?

Les négociations avec les 120 000 infirmiers libéraux avec la caisse d'assurance maladie sont bloquées depuis plusieurs mois. L'année dernière, vous étiez intervenue pour débloquer les négociations avec les dentistes. Allez-vous en faire de même, ce qui permettrait aux infirmiers libéraux de prendre le virage des soins ambulatoires ?

Il est demandé aux prestataires de santé à domicile de passer de 90 à 150 millions d'économies en un an. C'est vraiment beaucoup !

Je salue la création des assistants médicaux, mais ils devront exercer dans un cabinet. Qu'entendez-vous par « cabinet » ? Faudra-t-il un ou plusieurs médecins ? S'agira-t-il d'une maison de santé ? Quelles seront les conditions pour bénéficier d'un assistant médical et ce dernier pourra-t-il assister, outre les médecins, les dentistes, les kinésithérapeutes etc... ?

Mme Patricia Schillinger . - Le PLFSS ne pourrait-il être l'occasion de renforcer les dispositifs de surveillance des anomalies congénitales ? Il existe aujourd'hui six registres de malformations congénitales. Récemment, l'un de ces registres a perdu les 100 000 euros de subventions que lui versait le conseil régional d'Auvergne-Rhône-Alpes, soit 50 % de son budget. En appui de Santé publique France qui souhaite une mise en réseau de ces registres, comment pérenniser la prévention des anomalies congénitales ? L'État compte-t-il soutenir financièrement le registre Remera ?

Mme Chantal Deseyne . - Le plan de lutte contre les addictions 2018-2022 devait être publié en mars, puis en juin, puis en septembre. Nous sommes aujourd'hui le 10 octobre et ce plan n'a toujours pas été dévoilé. J'attends de ce plan des mesures sur les addictions comportementales mais aussi sur les addictions aux jeux, aux écrans, à la pornographie, en particulier pour protéger les jeunes les plus vulnérables. Pouvez-vous nous dire quand ce plan sera publié ?

Mme Nadine Grelet-Certenais . - Mon collègue Daudigny a rappelé le cri d'alarme de la Fédération hospitalière de France. L'augmentation de 0,2 % de l'Ondam permet d'affecter 400 millions de plus à tous les acteurs, mais ils doivent être comparés aux 900 millions d'économies demandées chaque année aux hôpitaux publics, et aux 1,2 milliard d'économies prévues sur la masse salariale d'ici 2022. Cette équation est énigmatique.

Vous avez dit qu'un accompagnement des établissements en difficulté sera opéré par les ARS, mais si l'enveloppe budgétaire demeure inchangée, comment redresser la situation de ces hôpitaux ?

Le forfait hospitalier sur les actes coûteux -soit supérieurs à 120 euros- serait relevé de 18 à 24 euros. Cette mesure n'entre-t-elle pas en contradiction avec la mise en place d'un reste à charge à zéro ?

M. Jean Sol . - Le déficit des hôpitaux publics a augmenté de plus de 50 % en deux ans. Ces établissements s'essoufflent, les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) ne sont pas encore en ordre de marche, les conditions de travail ne favorisent pas les soins de qualité, les personnels sont en grande souffrance et les patients sont légitimement de plus en plus exigeants. Allez-vous annexer à l'Ondam la maîtrise des déficits et de la dette des établissements publics de santé ? Cette mesure sera-t-elle suffisante pour donner la bouffée d'oxygène tant attendue par les dirigeants gestionnaires et la communauté soignante ?

Quid des soins palliatif et des actes redondants ?

Mme Véronique Guillotin . - Je salue le plan santé 2022 qui répond aux problématiques des soins de proximité, de la désertification médicale et d'égal accès aux soins.

Ce plan préconise trois types d'hôpitaux : hôpitaux de proximité, hôpitaux techniques et hôpitaux de pointe, qui correspondent sans doute aux CHU actuels. Quel sera le périmètre géographique pour effectuer ces gradations ? Certains hôpitaux qui comprennent des plateaux techniques pourront-ils devenir des hôpitaux de proximité ? Qui définira le cadre ? Les ARS et les GHT seront-ils autour de la table des négociations ?

Un cadre législatif ne pourrait-il éviter l'inflation des salaires des médecins intérim qui consultent dans les hôpitaux ? Dans certains territoires, ces salaires dégradent les finances des hôpitaux.

Les médecins PAE (procédure d'autorisation d'exercice) qui ne viennent pas de l'Union européenne pourront-ils être intégrés dans les hôpitaux ? L'an dernier, nous avions proposé, en vain, une expérimentation. Envisagez-vous de les intégrer de façon pérenne ?

Je salue votre courage concernant l'obligation des onze vaccins. Ne pensez-vous pas que le vaccin contre les infections par papillomavirus humains, notamment chez les garçons, devrait être rendu obligatoire, d'autant que les cancers du col et les cancers génitaux sont plus nombreux en France que dans les autres pays européens où la vaccination est massive ? Ne faudrait-il pas également obliger les personnels soignants à se faire vacciner contre la grippe ?

La sédentarité est la quatrième cause de mortalité dans le monde. Comment le ministre de la santé, en lien avec celui des sports et le ministère de l'Éducation nationale, agissent-ils pour changer les comportements dès l'enfance ?

De nombreux jeunes, enfants ou adultes handicapés doivent être accueillis dans des pays étrangers, notamment la Belgique. Ce PLFSS prévoit-il la création de places sur les territoires frontaliers ? Là où l'accès aux soins est difficile, ou qu'on observe une désertification médicale sur les territoires frontaliers, le travail transfrontalier est-il pris en compte par votre plan santé ?

M. Daniel Chasseing . - Je me réjouis que la sécurité sociale soit à l'équilibre, et que la dette de la Cades doive être amortie totalement en 2024. Je soutiens le plan santé. Certes, il y a un déficit des hôpitaux, qui est ancien. Dans les hôpitaux périphériques, on est souvent obligé de prendre des salariés en intérim, ce qui coûte deux ou trois fois plus cher que des postes normaux.

Je me réjouis de la suppression du numerus clausus. Recruter 4 000 assistants médicaux d'ici 2022 ? Je suppose qu'ils assureront l'accueil de patients et la vérification des vaccinations dans les maisons de santé. Vous parlez de généralisation des communautés professionnelles territoriales avec un seuil de 20 000 habitants. En zone rurale, cela peut être vaste ! Des adaptations sont à prévoir.

Certains ophtalmologues opèrent la cataracte en cabinet et sont pénalisés, parce que cela coûte moins cher qu'en clinique. Et l'implant n'est pas remboursé. Il faudrait faire le point sur ce sujet.

Dans les Ehpad, il manque des aides-soignantes et des infirmières. Des manifestations récentes l'ont rappelé. Vous avez prévu 125 millions d'euros en 2019. Il faut arriver à 0,7 personne par pensionnaire. Les infirmières itinérantes ne sont pas efficaces ; mieux vaut augmenter le temps infirmier dans les vingt-quatre heures.

La majoration des modes de garde et le congé de maternité amélioré sont de bonnes choses. On peut regretter la limitation à 0,3 % de la revalorisation des retraites ou des allocations familiales.

En zone rurale, l'augmentation du prix du gasoil reprendra l'augmentation de pouvoir d'achat que vous procurez aux salariés. La mesure sur la rémunération des heures supplémentaires va dans le bon sens, tout comme l'allégement des charges sociales en plus du CICE. Je suis aussi pour l'économie sociale et solidaire. Il faudra de la formation !

M. Gérald Darmanin, ministre . - Nous fusionnons le RSI au régime général, et cela se passe bien. Cela aligne les droits tout en conservant certains droits spécifiques, et le service s'est amélioré : votre commission pourra nous entendre sur ce point, si elle le souhaite.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - Il n'est pas prévu de remboursement des actes des psychomotriciens. Il faudra les introduire dans les forfaits de prise en charge d'un certain nombre de pathologies, et notamment dans celui de prise en charge précoce des enfants autistes.

La répartition pharmaceutique est essentielle pour l'accès aux médicaments, et je suis très attentive au maillage territorial des pharmacies. Des négociations sont en cours pour revoir les modalités de financement de ce secteur. C'est dans ce cadre que la question du forfait va être posée. Nous réfléchissons à l'organisation de ce secteur, en général.

Je suis intervenue pour les dentistes parce que je voulais ouvrir la négociation sur le reste à charge zéro. Le bras de fer qui avait eu lieu avant mon arrivée n'était pas propice à l'ouverture de négociations apaisées. Pour les infirmières libérales, la situation est différente. D'abord, je n'interviens pas toujours dans la négociation de la Cnam avec les professionnels ! Puis, j'ai déjà dit aux professionnels de santé que, dans le cas de la réforme « Ma santé 2022 », je privilégiais les nouveaux modes de rémunération à la rémunération à l'acte ou à l'activité. Je souhaite que les professionnels libéraux soient incités à mieux coopérer et à être attentifs à la pertinence des actes. Cela passe par des forfaits de prise en charge, notamment des pathologies chroniques. Je souhaite donc que, dans la négociation, on travaille sur d'autres modes de rémunération, incitatifs à des bonnes pratiques, plutôt que d'augmenter le coût de la consultation. Par ailleurs, on élargit leur champ d'actes, notamment avec la vaccination des primo-vaccinés. Mais si on veut vraiment modifier l'organisation du système de santé, le meilleur levier de transformation, c'est le mode de tarification.

La surveillance des anomalies congénitales repose sur un réseau de six registres sur le territoire, animés par Santé publique France. Les financements sont complexes et impliquent acteurs locaux, hôpitaux, Inserm, l'Institut national du cancer... Pour être utiles, les registres doivent couvrir 20 % de la population. C'est le cas en France, puisque ces registres couvrent 19 % des naissances. Quand on repère un cas d'anomalie, ce cas est systématiquement évalué par les équipes d'épidémiologistes de Santé publique France. Entre 2009 et 2014, il y a eu sept cas dans l'Ain. Ce n'est pas un excès par rapport à la moyenne nationale. Il y a eu un excès de cas en Bretagne et en Loire-Atlantique. Nous maintenons donc la surveillance. Les registres doivent répondre à des critères de qualité très particuliers pour être financés. Ils sont évalués par un comité scientifique indépendant. Certains registres disparaissent s'ils ne sont pas assez robustes.

Le plan de lutte contre les addictions est rédigé par la mission interministérielle, parce que beaucoup d'actions concernent aussi les douanes ou l'Éducation nationale. Il sera dévoilé d'ici la fin octobre. Il fait entièrement partie du plan prévention santé. J'attends donc avec impatience sa publication.

Le cri d'alarme de la fonction publique hospitalière, je le connais, et le plan « Ma santé 2022 » vise à y répondre. C'est vrai que les hôpitaux ont pâti depuis des années d'un rabot permanent, avec une baisse des tarifs. Si je ne suis pas responsable de la situation que j'ai trouvée à mon arrivée, j'ai décidé de réagir avec un plan qui prend en compte la nécessité de mieux organiser la médecine de ville, pour que l'hôpital ne pâtisse pas de cette désorganisation.

Cela dit, tout ne repose pas sur des rallonges budgétaires. Il va falloir réinvestir, mais nos hôpitaux ne sont pas organisés de façon suffisamment rationnelle. En particulier, dans beaucoup d'hôpitaux locaux, certains plateaux techniques ne sont pas en situation de rendre un service de qualité. C'est le résultat de la dispersion des moyens financiers et humains. La gradation des soins hospitaliers va permettre de repenser le système et de le rendre plus efficient : il faut une masse critique, par exemple, autour de la radiologie ou de la cardiologie interventionnelles. Il faut donc une rallonge budgétaire, et nous la donnons. Notez d'ailleurs que les 400 millions d'euros que représente le desserrement de l'Ondam seront repris dans les Ondam suivants, de sorte qu'on aboutira à 1,6 milliard d'euros supplémentaires.

Dans le forfait hospitalier, il existe une participation forfaitaire de 18 euros pour les actes coûteux au-delà de 120 euros. Les conditions de fixation de cette participation ne sont pas logiques : un acte qui coûte 100 euros supporte une participation plus élevée qu'un acte qui coûte 120 ou 130 euros ! Je ne m'interdis pas de revoir ses règles, mais il paraissait opportun de rééquilibrer immédiatement entre les actes les plus coûteux et les moins coûteux, d'autant que ce forfait hospitalier est pris en charge par les complémentaires santé.

Ma réforme vise à sauver l'hôpital. Nous veillons à la résorption des déficits, et nous accompagnons nombre d'hôpitaux : aides de trésorerie, aide à l'investissement... Le milliard d'euros de déficit des hôpitaux publics est la conséquence de l'absence de décisions suffisamment transformantes dans les dernières années.

Je souhaite relancer les soins palliatifs. Nous ferons une campagne d'information sur les directives anticipées.

Quant à la pertinence des soins, j'en ai fait mon cheval de bataille depuis que je suis médecin ! Sauf un rapport du Sénat, personne n'en avait jamais parlé avant que je produise ce plan.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Nous avons été précurseurs.

Mme Agnès Buzyn, ministre . - L'assurance maladie évalue à 10 milliards d'euros les soins non pertinents. Nous visons une tarification à la pertinence des parcours et des actes.

Comment graduer les soins ? Certains CHU sont purement de recours - c'est le cas de l'AP-HP. D'autres proposent vraiment une offre de proximité. Il faudra donc s'adapter en fonction des territoires. Le CHU doit porter les activités de haute technicité, comme la transplantation. Mais la radiologie interventionnelle, par exemple, peut être faite dans des hôpitaux généraux ou régionaux. Les hôpitaux locaux se transforment en 500 ou 600 hôpitaux de proximité. Nous n'en créerons, ni n'en supprimerons, aucun. Nous ne créerons pas de dispensaires, mais nous avons tout un budget pour créer de nouvelles structures : centre de santé ou maisons de santé pluriprofessionnelle. Nous allons donc doubler les structures de coopération interprofessionnelles avec 1 000 maisons de santé ou centres de santé supplémentaires au cours du quinquennat.

Sur la question des prix des médecins intérimaires, j'ai pris un décret encadrant très strictement le recours à l'intérim, avec des mesures transitoires en 2019. Ce décret fixe un plafond par jour de 1 287 euros, qui passera à 1 170 euros par jour 2020. Merci de me signaler les dérives car je suis dans un bras de fer avec ces professionnels. J'ai demandé aux ARS de veiller à ce que nul ne dépasse le plafond.

J'ai saisi la Haute Autorité dès mon arrivée pour savoir s'il fallait élargir la vaccination contre le HPV aux garçons, comme le font l'Angleterre ou l'Australie. Le cancer du col de l'utérus est le seul cancer qui pourrait être totalement éradiqué. Au lieu de cela, nous avons 3 600 cas par an, et 1 500 décès. Inacceptable ! La question des garçons se pose car, en dehors du cancer du col, il y a le cancer du canal anal et les cancers ORL. C'est un enjeu de santé publique et j'attends les conclusions de la Haute Autorité de santé pour savoir si nous devons élargir la vaccination aux garçons, voire la rendre obligatoire.

La vaccination des personnels de santé contre la grippe était une obligation mais elle ne l'est plus. En effet, le bénéfice individuel de la vaccination antigrippale pour les professionnels de santé jeunes n'était pas avéré. Le bénéfice étant purement collectif, on ne pouvait pas l'imposer. Nous réfléchissons à des méthodes d'incitation, par exemple en obligeant les personnes non vaccinées à porter un masque.

Je ne suis pas favorable au financement par un acte de l'activité physique : sinon, il faudra aussi financer les fruits et les légumes ! Je préfère un financement dans le cadre du forfait de prise en charge des pathologies chroniques ou de l'obésité de l'enfant. La ministre des Sports met d'ailleurs en oeuvre un plan sport et santé.

Sur la santé transfrontalière, je n'ai pas la réponse à votre question.

Les 4 000 assistants médicaux et les 1 000 CPTS sont financés. Ces derniers concernent les bassins de vie comprenant entre 20 000 et 100 000 personnes. Mais ce n'est qu'un ordre de grandeur. Un territoire rural de 10 000 habitants pourra en bénéficier.

Il est interdit d'opérer les cataractes en cabinet !

Pour les Ehpad, nous finançons des postes d'infirmières et d'aides-soignantes avec 125 millions d'euros dès cette année et 360 millions d'euros sur cinq ans. Nous créons des postes d'infirmières de nuit, plus ou moins mutualisées selon les territoires. Nous installons la téléconsultation dans tous les Ehpad. Nous souhaitons mettre en place des équipes mobiles de gériatrie, portées par les hôpitaux de proximité. Bref, nous allons nettement améliorer la situation dans les deux ou trois prochaines années.

M. Gérard Dériot , président . - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat .

M. Didier Migaud,
Premier président de la Cour des comptes

Réunie le 10 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes.

M. Alain Milon , président . - J'ai plaisir à accueillir M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, qui vient présenter devant notre commission le rapport annuel de la Cour sur les lois de financement de la sécurité sociale. Pour cette présentation, M. Migaud est accompagné de M. Denis Morin, président de la sixième chambre, de M. Roch-Olivier Maistre, rapporteur général de la Cour, et de M. Jean-Pierre Viola, conseiller maître, rapporteur général du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Cette présentation marque traditionnellement le début de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Celui-ci devait être délibéré ce matin en Conseil des ministres et nous entendrons dès cet après-midi les ministres concernés avant de recevoir, à partir de la semaine prochaine, les dirigeants des différentes branches.

Le rapport de la Cour est toujours très riche d'enseignements. J'avais exprimé le voeu auprès de vous, monsieur le premier président, de voir ce rapport présenté plus tôt dans l'année, au cours d'une séquence consacrée à l'application de la loi de financement. J'ai cru comprendre que ce voeu pourrait devenir une perspective lorsque vous vous êtes exprimé devant l'Assemblée nationale au cours du printemps de l'évaluation. Je m'en réjouis.

M. Didier Migaud , Premier président de la Cour des comptes . - Je suis heureux de vous présenter aujourd'hui l'édition 2018 de notre rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Ce rapport est établi chaque année dans le cadre de la mission d'assistance de la Cour des comptes au Parlement et au Gouvernement. Il accompagne aujourd'hui le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, qui est présenté aujourd'hui en Conseil des ministres et sera examiné sous peu par votre commission.

Institution-clé sur laquelle reposent la solidarité et la cohésion nationales, la sécurité sociale connaît depuis de trop nombreuses années une situation financière fragilisée. Les travaux que nous publions nous conduisent année après année à analyser la trajectoire des comptes sociaux et à formuler des recommandations pour parvenir à un équilibre durable de la sécurité sociale. C'est à cet exercice que nous nous sommes livrés cette année encore.

Le rapport que nous vous présentons formule trois constats. Tout d'abord, la sécurité sociale renoue - ou va renouer - avec l'équilibre financier, mais sa trajectoire financière doit être pilotée fermement afin d'inscrire cet équilibre fragile dans la durée.

Deuxièmement, pour que cet équilibre soit durable, il convient de mobiliser beaucoup plus activement les marges d'efficience que recèle notre système de santé. Notre rapport fournit à cet égard plusieurs illustrations. Enfin, l'organisation et le fonctionnement de la sécurité sociale comportent en eux-mêmes d'importantes marges de progrès. La Cour en a, cette année encore, identifié quelques-unes.

Au travers de ces trois constats, la Cour exprime un message simple : pour que le retour à l'équilibre financier de la sécurité sociale soit durable, il est nécessaire de remédier aux fragilités qui perdurent dans notre système de protection sociale.

Je commencerai d'abord par l'appréciation que porte la Cour sur la situation financière de la sécurité sociale.

S'agissant du déficit de la sécurité sociale, la France revient de loin. Depuis les années 1990, la sécurité sociale a accumulé plus de 280 milliards d'euros de déficits. En 2010, au plus fort de la récession économique, le déficit de la sécurité sociale a atteint près de 30 milliards d'euros. Depuis 2011, il connaît une réduction continue.

L'année 2017 confirme cette tendance. Le déficit agrégé de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est ainsi établi à 4,8 milliards d'euros, contre 7 milliards d'euros en 2016.

La Cour salue cette évolution bienvenue. Elle met toutefois en lumière quatre points d'attention moins favorables. Tout d'abord, si le déficit de la sécurité sociale se réduit, sa résorption est très progressive. Ensuite, le déficit 2017 du régime général et du FSV, s'il est globalement conforme à la prévision actualisée de la loi de financement pour 2018, a dépassé de 1 milliard d'euros la prévision initiale de la loi de financement pour 2017. Troisième constat, il existe des écarts significatifs entre branches. Cette année encore, l'assurance maladie et les retraites ont enregistré des déficits, de 4,9 milliards d'euros pour l'assurance maladie et de 1,1 milliard d'euros pour la branche vieillesse et le FSV. Dernière préoccupation, et non la moindre : la baisse du déficit de la sécurité sociale en 2017 est essentiellement attribuable aux effets d'une conjoncture économique favorable sur les recettes.

Par conséquent, le déficit de la sécurité sociale pour 2017 conserve une part structurelle élevée, que la Cour évalue entre 3 et 4 milliards d'euros. Or, tant que la sécurité sociale n'aura pas atteint un équilibre à caractère structurel, elle ne connaîtra pas d'équilibre pérenne sur la durée des cycles économiques, dans lequel les déficits de certaines années provoqués par une dégradation de la conjoncture sont compensés par les excédents des années où celle-ci est plus faste. C'est le seul moyen d'éviter que ne se constitue une dette sociale durable.

Précisément, c'est ce que la France n'est pas parvenue à faire dans les années 2000 : les déficits structurels se sont accumulés en période de croissance et les prélèvements ont été accrus à la suite de la récession de 2009, ce qui a pesé sur la reprise de l'activité. En raison des déficits, la dette sociale a augmenté de façon ininterrompue jusqu'en 2014. En 2017, nos concitoyens ont acquitté plus de 15 milliards d'euros de prélèvements sociaux pour rembourser la dette sociale et en payer les intérêts.

J'en viens à 2018. Selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, présenté ce matin en conseil des ministres et dont les grandes lignes ont été annoncées le 25 septembre dernier, le déficit de la sécurité sociale atteindrait 1 milliard d'euros en 2018, soit une baisse de 1,2 milliard d'euros par rapport à la prévision de la loi de financement pour 2018. Cette nouvelle prévision prend en compte une accélération des dépenses sociales de 2,4 % et se fonde sur l'hypothèse d'une masse salariale aussi dynamique en 2018 qu'en 2017, c'est-à-dire en hausse de 3,5 %, malgré le ralentissement de la croissance économique.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit par ailleurs un retour à l'équilibre de la sécurité sociale en 2019, avec un léger excédent de 700 millions d'euros pour le régime général et le FSV.

On ne peut bien sûr que se réjouir de cette embellie, qui constitue une première depuis 2001. Mais, là-encore, elle doit être nuancée. L'assurance maladie conserverait en effet un déficit, certes ramené de 4,9 milliards d'euros en 2017 à 500 millions d'euros. Pour sa part, le déficit des retraites, FSV compris, se maintiendrait à 1,1 milliard d'euros.

Pour 2019 et les années suivantes, le Gouvernement indique vouloir réaliser trois objectifs concomitants : maintenir la sécurité sociale à l'équilibre, rééquilibrer ses relations avec l'État en faveur de ce dernier et éteindre la dette sociale maintenue à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).

Ces objectifs appellent deux remarques.

D'abord, s'agissant des relations financières entre l'État et la sécurité sociale, comme la Cour l'a relevé l'an dernier, le redressement financier de la sécurité sociale a été principalement assuré par des hausses de prélèvements, ainsi que par la surcompensation par l'État du coût des allègements généraux de cotisations. Selon le projet de loi de financement pour 2019, cette situation évoluerait. Ainsi, les nouvelles baisses de prélèvements - pour ceux qui sont affectés à la sécurité sociale - seraient supportées par celle-ci. En outre, le coût de la transformation du CICE en allègements généraux de cotisations serait partagé entre l'État et la sécurité sociale.

S'agissant de la dette sociale, la Cour ne peut que souscrire à l'objectif d'une extinction complète. Cette dette s'est accumulée du fait des déficits enregistrés depuis les années 1990. Depuis 2015, la réduction continue du déficit de la sécurité sociale et les excédents croissants de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) conduisent à la réduire chaque année de plus en plus, de près de 15 milliards d'euros en 2017.

Selon les prévisions, la Cades achèvera en 2024 de rembourser les 260,5 milliards d'euros de dette sociale qui lui ont été transférés depuis 1996.

Au-delà, le projet de loi de financement pour 2019 engage le remboursement des 23,4 milliards d'euros de dette financés par l'Acoss par des emprunts à court terme exposés au risque d'une remontée des taux d'intérêt. Il prévoit ainsi de réaffecter 5 milliards d'euros de recettes de CSG à la Cades entre 2020 et 2022 afin de lui permettre de reprendre au plus 15 milliards d'euros de dette. Les 8 milliards d'euros restants seraient amortis par les excédents du régime général et du FSV. Les transferts financiers vers la Cades et l'État viendraient contenir ces mêmes excédents aux alentours de 1 milliard d'euros à partir de 2020.

Vous l'aurez compris, la réalisation simultanée des trois objectifs annoncés par le Gouvernement est très tributaire de l'évolution de la conjoncture économique. Elle nécessitera un pilotage ferme de la trajectoire financière de la sécurité sociale et des efforts de maîtrise des dépenses dans la durée.

J'en viens à présent au second message formulé par la Cour : pour que le retour de la sécurité sociale à l'équilibre soit durable, il convient d'agir sur la situation dégradée de l'assurance maladie.

En dehors du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale que je vous présente aujourd'hui, la Cour a fréquemment l'occasion de travailler avec votre commission sur des questions de santé - comme sur beaucoup d'autres - et je m'en réjouis. En application de l'article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières, elle lui communiquera ainsi à la fin de cette année un rapport sur les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Pour la huitième année consécutive, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été respecté en 2017. Ces dépenses ont progressé de 2,3 %. Comme en 2015 et 2016, on observe toutefois un dépassement de l'enveloppe prévisionnelle de soins de ville, qui a atteint 600 millions d'euros.

À la différence des années précédentes, ce dépassement a été pour partie compensé par un fort ralentissement de l'activité hospitalière. Cette moindre activité, qui n'avait pas été anticipée, a contribué au respect de l'Ondam. Mais elle a un revers. En effet, les tarifs hospitaliers ont été fixés en fonction d'une prévision d'augmentation du volume d'activité des établissements de santé. Le fait que cette hausse ne se soit que partiellement produite a conduit à porter le déficit des hôpitaux publics de 439 millions d'euros en 2016 à 835 millions d'euros en 2017 pour leur budget principal.

Malgré le desserrement de l'Ondam à 2,3 % en 2018, puis à 2,5 % en 2019, afin d'accompagner le plan « Ma santé 2022 », l'objectif sera difficile à tenir. En effet, le cumul des augmentations de rémunérations accordées aux acteurs du système de santé - professionnels libéraux, établissements, fonctionnaires hospitaliers, fabricants de produits de santé - pèse sur l'évolution tendancielle des dépenses financées par l'assurance maladie.

Il résulte de ce que je viens de vous exposer qu'il est indispensable d'établir de manière plus rigoureuse les prévisions d'évolution tendancielle des dépenses et celles des économies nécessaires à la réalisation de l'objectif de dépenses. Ensuite, en cours d'année, il est nécessaire de mettre à contribution l'ensemble des secteurs de soins pour assurer la tenue de l'objectif de dépenses, y compris les soins de ville qui en ont été exemptés à ce jour. La Cour préconise ainsi d'instaurer une réserve prudentielle pour les dépenses de soins de ville, comme c'est déjà le cas pour les établissements de santé et les établissements médico-sociaux.

Au-delà du cadrage annuel des dépenses d'assurance maladie, c'est sur la structure même de notre système de santé qu'il faut agir. À cet égard, la Cour s'est livrée dans ce rapport à un exercice particulièrement riche de comparaison des évolutions récentes des systèmes de santé et de prise en charge des dépenses qui sont intervenues dans huit pays européens.

Plusieurs d'entre ces pays, tout particulièrement ceux affectés par la crise des dettes souveraines, ont été contraints de réduire la prise en charge publique des dépenses de santé. Malgré une conjoncture dégradée, la France ne s'est pas engagée dans cette voie : la part des dépenses de santé socialisée par l'assurance maladie équivaut aujourd'hui globalement à celle de 2008.

Ce qui retient en revanche l'attention pour notre pays, c'est le fait que nos voisins ont réformé beaucoup plus en profondeur l'organisation des soins que nous ne l'avons fait. Ainsi, ils régulent plus fortement la médecine de ville en fonction d'objectifs de santé publique. Les médecins y prescrivent beaucoup plus souvent des médicaments génériques que chez nous. Souvent, le secteur hospitalier y a été restructuré plus en profondeur, qu'il s'agisse du nombre de lits ou de la hiérarchisation des missions des hôpitaux à l'échelle des territoires. Enfin, les données numériques de santé y sont souvent utilisées à grande échelle. En France, à l'inverse, la prescription électronique par les médecins en est encore à un stade expérimental et la généralisation du dossier médical partagé s'engage à peine.

En fait, ces comparaisons soulignent la nécessité d'améliorer l'efficience de notre système de santé afin d'assurer sa soutenabilité sur le long terme. Pour cela, plusieurs leviers doivent être activement mobilisés. Je vais en présenter quatre.

À l'évidence, la prévention est le tout premier levier d'efficience de notre système de santé. Notre rapport développe ainsi le cas des maladies cardio-neurovasculaires. Ce sont des maladies qui s'étendent : 4,5 millions de malades chroniques aujourd'hui, 8 % de la population française en 2020. Pourtant, cette situation n'a rien d'inéluctable puisqu'il est possible d'agir sur leurs principaux déterminants : le tabac, l'alcool, la mauvaise alimentation et la sédentarité.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a ainsi programmé une forte augmentation du prix du tabac, portant de 6,80 € à 10 € le prix moyen du paquet de cigarettes entre 2017 et 2020. La première augmentation d'un euro, intervenue en mars 2018, a entraîné une forte baisse de la consommation de tabac : le signal-prix a eu des conséquences heureuses.

Il importe de mener à terme ces hausses de prix et d'agir avec la même détermination sur les autres habitudes de vie qui favorisent les maladies cardio-neurovasculaires. À cette fin, la Cour préconise notamment un relèvement des impôts sur les alcools et les boissons sucrées.

Le deuxième levier qu'il convient d'actionner est celui de la qualité et de la sécurité des soins. Il s'agit de privilégier le mode de prise en charge le plus adapté à la situation des patients.

À cet égard, le mode ambulatoire, quand il est médicalement justifié, a des bénéfices démontrés. Pourtant, le virage ambulatoire de notre système de santé est inégalement engagé. À l'hôpital, les prises en charge de jour, sans nuitées, ont beaucoup progressé en chirurgie, tout en conservant un important potentiel de développement. Faute d'incitations tarifaires en ce sens, elles stagnent en revanche en médecine. Par ailleurs, les conséquences du virage ambulatoire sur les capacités hospitalières en lits tardent à se manifester.

Quant au basculement des prises en charge de l'hôpital vers la ville, il achoppe sur l'atomisation des professionnels libéraux de santé. La croissance continue du recours aux urgences - plus de 21 millions de passages en 2016, + 4 % chaque année environ - témoigne de l'ampleur de l'effort d'organisation des soins de ville à accomplir. Ce sujet est bien connu de votre commission.

Comme le montre le cas des maladies cardio-neurovasculaires, améliorer la qualité des prises en charge à l'hôpital, c'est aussi remédier à la fragmentation de l'offre de soins. La Cour recommande à ce titre d'unifier le régime des autorisations sanitaires, aujourd'hui dispersées, de fixer des seuils d'activité pour les nombreuses activités qui n'en ont pas encore, de relever les seuils quand ils sont trop bas et d'appliquer effectivement les autorisations et seuils fixés.

Le troisième levier d'évolution de notre système de santé est une structuration mieux assurée du premier recours aux soins. Le rapport examine cette année la situation de plus en plus problématique que présentent les soins visuels.

Dès à présent, la répartition inégale des ophtalmologues sur le territoire pénalise nombre de nos concitoyens pour obtenir une consultation dans un délai raisonnable. A organisation inchangée, ces difficultés d'accès aux soins vont s'accentuer.

Du fait des décisions de resserrement du numerus clausus et du nombre de places à l'internat qui ont été prises de la fin des années 1980 à 2010, le nombre d'ophtalmologues va beaucoup diminuer jusqu'en 2030. Avec l'augmentation de la population, la densité d'ophtalmologues va baisser encore davantage, de l'ordre de 20 % en moyenne. Le temps médical disponible par patient chutera encore plus.

Or, les réponses apportées à ce jour à cette pénurie croissante sont insuffisantes. La Cour préconise qu'à l'instar de ce qu'on voit dans d'autres pays, et notamment au Royaume-Uni, les orthoptistes et les opticiens, dont la démographie est dynamique, prennent davantage en charge une partie des tâches aujourd'hui assumées par les ophtalmologues.

Les orthoptistes pourraient ainsi assurer en toute autonomie les soins de premier recours, notamment les bilans visuels et les prescriptions d'équipements d'optique médicale. Les opticiens-lunetiers prescriraient des équipements d'optique en première intention, et non pas uniquement au titre de renouvellements.

Ces évolutions supposent bien entendu des garanties et des encadrements, notamment un approfondissement de la formation des professionnels concernés. Elles sont cependant capitales.

Le quatrième et dernier levier de modernisation de l'assurance maladie que présente ce rapport concerne la tarification de certains actes et biens de santé.

Pour s'en tenir aux soins visuels, la Cour relève un ensemble de surcoûts à remettre en cause, par exemple le niveau des prix des médicaments utilisés pour le traitement d'une pathologie répandue, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) humide. Il est non moins impératif de réviser rapidement la nomenclature médicale des actes d'ophtalmologie pour prendre en compte les gains de productivité permis par le progrès des techniques.

Avant d'aborder la troisième et dernière partie de mon propos, je me permettrai une remarque supplémentaire s'agissant de l'avenir de notre système de santé. La plupart des orientations du plan « Ma santé 2022 », annoncé par la ministre des solidarités et de la santé, rejoignent des recommandations que la Cour a formulées dans de précédentes publications ou dans son rapport d'aujourd'hui. La Cour suivra avec attention la mise en oeuvre de ce plan - car, plus que le diagnostic, ce sont les actes qui comptent !

De manière générale, les faiblesses de notre système de santé et les évolutions qui permettraient d'y remédier font l'objet d'analyses convergentes. Vous les avez, pour beaucoup d'entre elles, également formulées dans vos travaux parlementaires. Et pourtant, les actes tardent depuis longtemps à venir.

Dans ses travaux - et ce rapport ne fait pas exception - la Cour souhaite ainsi exprimer une conviction forte : avant qu'il ne soit questions de moyens supplémentaires, c'est d'une refonte en profondeur de son organisation dont notre système de santé a besoin, au bénéfice de la prévention des accidents et des pathologies de santé et de la qualité des prises en charge.

J'achèverai mon propos sur un troisième et dernier constat, celui des marges de progrès qui demeurent dans l'organisation et le fonctionnement mêmes de la sécurité sociale. J'évoquerai successivement trois leviers qui sont présentés dans ce rapport : la réforme de la tarification des risques professionnels, l'utilisation de l'ensemble des apports de la déclaration sociale nominative et la réorganisation des missions des caisses de sécurité sociale de trois départements d'outre-mer.

S'agissant de l'amélioration de la santé au travail, la Cour a souhaité apporter sa contribution à la réflexion engagée par le Gouvernement et par le Parlement. Dans son rapport, elle s'est ainsi penchée sur la tarification des risques professionnels, c'est-à-dire la fixation annuelle des taux de cotisation d'accidents du travail et de maladies professionnelles que doivent appliquer les employeurs.

Les règles juridiques qui président à la fixation de ces taux de cotisation sont très complexes, et les processus de gestion qui concourent à les calculer et à les appliquer, particulièrement lourds. Pour autant, le mode de calcul des taux mutualise trop le financement des prestations imputables à des accidents du travail et à des maladies professionnelles, au détriment de leur prévention. La Cour invite par conséquent les pouvoirs publics à s'affranchir du statu quo et à fixer un cap clair en faveur de la prévention. Entre autres recommandations, elle préconise ainsi de relever fortement les taux de cotisation des entreprises dont la sinistralité est anormalement élevée dans leur propre secteur d'activité, de mutualiser le financement des maladies professionnelles différées au niveau des domaines d'activité concernés - et non plus dans le cadre interprofessionnel national - et de mettre fin aux avantages particuliers dont bénéficient certains secteurs.

Autre voie de progrès identifiée dans le cadre de ce rapport : la déclaration sociale nominative. La conception technique de cette déclaration mensuelle extraite des fichiers de paie et sa généralisation à l'ensemble des entreprises entre 2015 et 2017 ont été réalisées avec succès. Néanmoins, cet outil n'a pas encore tenu toutes ses promesses.

La Cour appelle ainsi à donner une nouvelle impulsion à ce chantier essentiel de modernisation. Il s'agit tout d'abord de rendre la DSN universelle, en lui intégrant les trois fonctions publiques ainsi que les déclarations qui en sont pour le moment restées à l'écart : déclarations sociales bien entendu, mais aussi fiscales, comme celle de la taxe sur les salaires.

Il s'agit aussi d'utiliser à grande échelle les données nominatives déclarées chaque mois par les employeurs afin d'améliorer le recours aux droits, d'assurer le paiement à bon droit des prestations et de lutter contre la fraude aux prélèvements et aux prestations.

J'aborderai en dernier lieu l'exercice de leurs missions par les caisses de sécurité sociale dans trois départements d'outre-mer : la Guadeloupe, la Guyane et la Martinique.

Le contexte économique et social exigeant de ces trois départements pèse indéniablement sur les conditions d'exercice de leurs missions par les caisses générales de sécurité sociale (CGSS), spécifiques aux DOM, et par les caisses d'allocations familiales. Toutefois, au-delà de ce contexte, la Cour constate que les résultats de gestion ne sont pas au rendez-vous dans trois domaines clé : le recouvrement des prélèvements sociaux, la conformité des prestations versées aux règles de droit et, pour certaines caisses, les délais de paiement des prestations.

La Cour préconise non seulement la mise en oeuvre urgente de mesures de redressement, mais aussi une redéfinition des missions mêmes des caisses : recentrage des CGSS sur la gestion de prestations, création d'une Urssaf inter-régionale et mutualisations d'activités entre caisses, y compris avec les caisses métropolitaines. À l'évidence, une rationalisation des organisations internes s'impose également.

Pour conclure, je souhaite insister sur le fait que, si un retour prochain à l'équilibre financier de la sécurité sociale est désormais possible - pour la première fois depuis 2001 - ce redressement reste fragile et dépendant de la conjoncture économique. Il doit être un accélérateur de réformes et non l'inverse. Parvenir à un équilibre structurel et donc pérenne des finances sociales est indispensable pour éviter que ne se reconstitue une dette sociale au détriment des générations futures. Derrière l'aridité apparente des chiffres se cache en effet un enjeu essentiel dont vous êtes les garants : sauvegarder la fonction centrale de solidarité que remplissent les dépenses de sécurité sociale pour nos concitoyens.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Merci pour ce rapport, toujours très précieux à la veille du débat sur le PLFSS, et qui sera utile aussi pour l'examen de la loi sur la santé.

Vous insistez sur le caractère durable que doit présenter le redressement des comptes de la sécurité sociale, et sur la nécessité d'apurer la dette de l'Acoss et de la Cades dans les délais prévus. Le niveau des prélèvements prévus par l'État sur les comptes de la sécurité sociale vous parait-il compatible avec ces objectifs ? Sont prévus un prélèvement d'1,5 milliard d'euros en 2020, un autre de 3,5 milliards d'euros en 2021, et des prélèvements de 5 milliards d'euros à partir de 2021... Cela n'empêchera-t-il pas l'extinction de la dette à court terme ? Vous publiez un référé préconisant de réformer la taxe sur les salaires, dont le produit finance la sécurité sociale.

Le Gouvernement vous a-t-il fait part de ses commentaires ? Enfin, la Cour appelle à ce que la régulation infra-annuelle de l'Ondam concerne les dépenses de ville. Quels leviers vous semblent opportuns pour procéder à cette régulation ?

M. Jean-Noël Cardoux , président de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) . - L'embellie qui nous rapproche de l'équilibre est conjoncturelle et, déjà, en termes de croissance, la France est en queue de peloton. Quand on voit le contexte international - fermetures de frontières commerciales, Brexit... - on ne peut que craindre un effet négatif sur l'équilibre de la sécurité sociale. Le prenez-vous en compte dans vos anticipations ?

Persévérer finit toujours par aboutir : voilà trois ans que j'interroge le Gouvernement sur la nécessité de transférer les déficits cumulés de l'Acoss à la Cades. M. Eckert avait épuisé les autorisations données par le Parlement. La situation actuelle est mi-figue, mi-raisin : un transfert sur trois ans, mais pas intégral... Les 28 milliards d'euros de reliquat sont-ils liés à un déficit de trésorerie récent, ou sont-elles le résultat du cumul des déficits précédents ? Le Gouvernement prévoit un prélèvement sur la CSG - décidément bonne à tout ! - mais n'aurait-il pas été plus judicieux de recourir à la CRDS ? Le Gouvernement compte d'ailleurs, pour moitié, sur des excédents à venir. C'est risqué : les taux d'intérêt à court terme peuvent remonter, et rien ne garantit que la conjoncture reste bonne. Mieux vaudrait attendre de connaître des excédents. Lorsque le déficit global de l'Acoss sera gommé, il sera temps de diminuer les cotisations...

Mme Catherine Deroche , rapporteur (Assurance-maladie) . - Vous préconisez comme sur l'Ondam hospitalier une réserve prudentielle sur les dépenses des soins de ville, dont l'enveloppe est systématiquement dépassée - et non en raison de transfert de la médecine ambulatoire, qui n'est pas encore si développée, mais à cause du vieillissement de la population et de la chronicisation de certaines pathologies comme les cancers. Dans la stratégie de transformation du système de santé, le volet modes de financement et de régulation mentionne, pour une gestion de l'Ondam plus transparente et rigoureuse, des mécanismes d'alerte par sous-objectif et un fond de lissage dans une vision pluriannuelle. Comment voyez-vous la mise en place ces outils ?

La Cour des comptes analyse de façon intéressante les expériences étrangères. Alors que tous les autres pays ont fait le choix d'un resserrement du panier de soins, la France choisit une réforme tendant au reste à charge zéro ou un « panier 100 % santé ». L'impact financier vous paraît-il maîtrisé ?

La filière visuelle est l'une de celles qui s'est le mieux organisée ces dernières années, même si des progrès restent à faire.

Sur la déclaration sociale nominative, le Président de la République disait hier aux start-upers que l'Urssaf est leur ami : partagez-vous ce point de vue ? Vous pouvez répondre à cette question... ou brandir un joker !

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure (Famille) . - La branche famille n'a pas été évoquée ce matin, mais dans votre rapport de 2017 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, vous vous êtes livrés à une comparaison internationale des politiques familiales et à une évaluation des réformes conduites sous le précédent quinquennat.

Les résultats sont indéniables, jugiez-vous, mais la politique familiale « généraliste et aux ambitions multiples » laisse subsister des domaines où l'action pourrait être plus résolue, pour l'accueil des enfants en bas âge, pour résorber la pauvreté sévère, notamment des familles monoparentales, ou encore pour une meilleure prise en charge du coût du premier enfant. Les mesures présentées par Mme Buzyn vont-elles dans le sens de vos préconisations ?

Enfin, au dernier chapitre de ce rapport, vous évoquiez les caisses de Guadeloupe, de Martinique et de Guyane, et proposez, au titre des mesures de redressement, une scission entre prestations et recouvrement, en créant une Urssaf interrégionale. Le diagnostic est-il partagé par les directions et le personnel des caisses ? Une telle réorganisation ne provoquerait-elle pas de vives tensions sociales ?

M. Gérard Dériot , rapporteur (AT-MP) . - La branche AT-MP est la seule excédentaire depuis plusieurs années : le rapporteur que je suis a des soucis de riche ! Quoi qu'il en soit, à taux de cotisation inchangé, les capitaux propres de la branche atteindraient 8 milliards d'euros en 2020. L'ajustement des cotisations à la baisse est-il inéluctable ? La part individualisée du taux liée à la sinistralité de l'entreprise est déjà largement minoritaire : la baisse doit-elle s'appliquer uniformément à toutes les majorations, ou sur certaines en particulier ?

Les dépenses relatives aux maladies professionnelles imputées au compte spécial sont importantes. Cela favorise-t-il la responsabilisation des employeurs ? Quels seraient les moyens opérationnels et juridiques pour garantir des procédures homogènes pour la recherche des responsabilités ?

Quant à la majoration des cotisations en cas de sinistralité très élevée, que vous suggérez pour améliorer la prévention, n'est-elle pas difficile à mettre en place dans le cas des petites entreprises, soumises à un taux collectif ?

M. René-Paul Savary , rapporteur (branche Retraites) . - Les écarts entre la prévision et le réalisé sont considérables dans les lois de financement ces dernières années : en 2017, le déficit s'est établi à moins un milliard d'euros, contre 2,2 milliards prévus. Même chose pour 2018... Sur 2017, vous notiez que les transferts prévisionnels de recettes entre branches gonfleraient artificiellement les recettes de la branche vieillesse pour plus de 3 milliards d'euros à horizon 2020. Les déficits sont fluctuants : on arriverait à l'équilibre, mais quelle est la fiabilité des socles des branches, qui dépendent essentiellement de facteurs conjoncturels ? Pour la branche vieillesse, une partie des régimes de base dépendent de cotisations, donc de la masse des salaires ; le FSV, lui, reçoit des recettes qui dépendent des produits du capital, donc de la croissance. N'y a-t-il pas de meilleurs critères, conduisant à une évaluation plus fiable ?

M. Didier Migaud . - Le Gouvernement poursuit trois objectifs dans le PLFSS : maintenir la sécurité sociale à l'équilibre retrouvé, éteindre la dette sociale restée à l'Acoss, rééquilibrer les relations entre l'État et la sécurité sociale dans un sens plus favorable au premier. Dans le rapport de 2017 que vous avez cité, nous observions que les augmentations de prélèvements obligatoires depuis 2011 avaient été ciblées sur la sécurité sociale : 27 milliards d'euros entre 2011 et 2016. À cela s'ajoutaient une surcompensation d'allègements généraux de cotisations, 3 milliards à fin 2016. Car le gouvernement d'alors faisait du retour à l'équilibre de la sécurité sociale une priorité. Que la suite soit aujourd'hui un rééquilibrage des relations entre les deux peut se justifier - ce choix relève des politiques.

Le respect des objectifs est tributaire de la réalisation des prévisions de masse salariale et de croissance ; il exige un pilotage financier ferme et une maîtrise des dépenses en proportion des objectifs définis. En 2018, les deux derniers trimestres de 2018 devraient être meilleurs que les deux premiers et une croissance de 1,6 % est réalisable. Mais les incertitudes conjoncturelles, notamment au plan international, sont aujourd'hui plus élevées que dans le passé. Une réflexion s'impose donc sur les outils de pilotage financier de la sécurité sociale, afin que l'équilibre soit durable, au-delà des aléas de conjoncture et des réformes de structure. Nous avons recommandé de compléter le cadre rénové des relations financières État-sécurité sociale, en élaborant des modalités de traitement des variations conjoncturelles, et en renforçant l'encadrement des possibilités d'endettement de l'Acoss.

Soit l'État compense les variations de recettes en modulant ses transferts ; soit des fonds internes sont créés pour y loger les excédents conjoncturels dans le but de lisser les variations de cycles. Quelle que soit l'approche, nous estimons prudent de prévoir un mécanisme de lissage.

La taxe sur les salaires, soit 14 milliards d'euros de recettes, fait l'objet de trois préconisations de la Cour. Nous proposons de réviser le mode de calcul, soit en maintenant le barème progressif, mais au-delà du Smic, et avec un taux proportionnel au temps de travail ; soit en optant pour un taux unique. Nous proposons aussi de revoir l'assujettissement des établissements publics nationaux sans activité lucrative et des organismes de sécurité sociale, sous réserve d'une stricte neutralité financière, afin de remédier à la circularité de la taxe, car elle est en grande partie acquittée par des entités financées sur des fonds publics. Et nous proposons d'utiliser exclusivement la déclaration sociale nominative pour déclarer et payer la taxe. Le Gouvernement a annoncé qu'il répondrait sur ces points : je vous transmettrai ses conclusions.

L'endettement de l'Acoss s'établira à fin 2018 à 23,4 milliards d'euros. Lui faire porter une part si importante de l'endettement social crée une situation de risque, s'agissant d'emprunts à court terme, donc à forte exposition à la remontée des taux - et celle-ci est à présent entamée.

Le PLFSS interrompt l'augmentation de la dette sociale à l'Acoss, ce qui va plutôt dans le bon sens, et favorise le retour à l'équilibre des branches pour la première fois depuis 2001. Il réaffecte à la Cades des recettes de CSG, pour financer la reprise de 15 milliards de dette sans allonger la durée de vie de la caisse d'amortissement. Restent donc au sein de l'Acoss 8,4 milliards d'euros non transférés qui seront remboursés grâce aux excédents. Cela est gérable en conjoncture économique favorable. En cas de retournement, il faudrait sans doute revoir le dispositif.

M. Denis Morin, président de la 2 ^ème chambre, Cour des comptes . - Sur la régulation infra-annuelle de l'Ondam, je veux indiquer qu'il y a eu différentes phases depuis 1996. L'objectif a été respecté en 1997, puis systématiquement dépassé en cours d'année, rebasé, dépassé à nouveau l'année suivante, et ce, jusqu'en 2010. Puis les gouvernements successifs ont considéré indispensable de respecter l'Ondam en cours d'exercice, pour la crédibilité financière du pays. Cependant, lorsque des dépassements ont été constatés sur la médecine de ville, ce sont les dotations au secteur hospitalier qui ont été gelées. Et la fixation des tarifs de la T2A a compris un coefficient prudentiel.

Dans le rapport 2017, nous estimions nécessaire de modifier cette régulation, les déficits hospitaliers ayant atteint un record ; et d'inclure dans chaque sous-objectif des mécanismes de régulation. C'est évidemment plus difficile dans la médecine de ville, mais pas impossible ; il faut procéder profession de santé par profession de santé, par la négociation conventionnelle, avec des accords prix-volume. Il en existe déjà un pour les biologistes, il fonctionne bien et porte tout de même sur 25 milliards d'euros. Pour les généralistes, on pourrait parvenir à un résultat similaire en modulant la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) en fonction du respect du sous-objectif annuel de dépense. Il faudrait être capable de distinguer, au sein des soins de ville, une provision à débloquer lorsque le comité d'alerte se manifeste. Aux partenaires de négocier...

La trajectoire de la sécurité sociale dans les prochaines années dépendra bien sûr de la conjoncture. Passer d'un déficit de 8 milliards à un déficit de 30 milliards a pris deux ans ; mais il a fallu six ans pour faire le chemin inverse. C'est le jeu normal des stabilisateurs automatiques, dira-t-on : mais cela crée tout de même de la dette... Après 2024 et la fin de la Cades, comment gérera-t-on une éventuelle réapparition de déficits ? Pour l'instant, les relations entre l'État et la sécurité sociale ont fait l'objet d'une approche paramétrique. L'an dernier, le premier a apporté à la seconde un montant supérieur au déficit, et il préempte par une clause de retour à meilleure fortune une partie des excédents futurs potentiels (1,5 puis 3 puis 5 milliards). L'approche systémique a été employée une seule fois, dans la loi pour 1994, lorsqu'a été voté le principe de la compensation par l'État de tous les allègements de cotisations. Notons que la performance française s'apprécie en prenant en compte le budget de toutes les administrations publiques, et les vrais enjeux se situent dans le niveau global de déficit (plus ou moins 3 % de PIB), et de dette (plus ou moins 60 % du PIB).

M. Cardoux a évoqué un possible relèvement de la CRDS. Augmenter l'impôt est-il une bonne ou une mauvaise chose ? Il ne m'appartient pas de le dire. Le Gouvernement a déjà fait le choix d'un transfert à la Cades, et d'une affectation de CSG vers la caisse d'amortissement. Les 8 milliards qui restent à l'Acoss seront financés par les excédents, lesquels dépendent de la conjoncture. Il n'est pas prévu d'imposition supplémentaire pour absorber la dette résiduelle.

La présentation du plan « Ma santé 2022 » comprend une note sur les mises en réserve au titre de la gestion prudentielle. Diverses approches sont possibles, la nôtre et celle développée dans la présentation du plan sont convergentes. Au Gouvernement et à la Cnam de décider les modalités de mise en oeuvre...

Le panier de soins a subi l'impact de la crise depuis 2008 et nombre de pays ont eu plus de difficultés à se financer sur les marchés. Quant à l'Allemagne, elle a réduit le panier de soins et diminué la rémunération des acteurs de santé de 10 à 20 %, avec retour à meilleure fortune dans certains cas. La France a fait un choix différent, étendant le panier : peut-être la socialisation des dépenses de santé est-elle partie intégrante de notre pacte social ? La dépense a cependant cru de 700 millions d'euros, cela n'est pas négligeable pour l'assurance maladie.

Dans le rapport, nous évoquons l'insuffisance du nombre des ophtalmologues, elle a un impact sur l'accès aux soins, y compris de premier recours. « Ma santé 2022 » énonce la nécessité d'organiser la gradation des soins, la délégation de tâches, au-delà du traitement des pathologies oculaires, afin de dégager du temps de consultation pour les médecins. Dans certaines zones, les défaillances affectent jusqu'aux prises en charge d'urgence. Les disparités territoriales sont considérables.

Nous n'avons pas étudié dans ce rapport la politique familiale, mais nous y avions effectivement consacré l'an dernier deux chapitres très riches, avec des comparaisons internationales - nous en incluons de plus en plus fréquemment dans nos travaux, car elles sont éclairantes. Nous avons souligné combien les mesures de 2013, 2014, avaient resserré certaines prestations, renforçant l'équité de la redistribution. Nous analyserons dans l'avenir les mesures prises par l'actuelle ministre.

M. Didier Migaud . - Nous aurons l'occasion d'y revenir avec un plus grand recul.

M. Denis Morin. - S'agissant des caisses outre-mer, le choix d'une organisation institutionnelle particulière est ancien. On constate effectivement un problème de gestion dans les CGSS et les CAF. Les trois caisses que vous avez mentionnées concentrent 11,5 % des incidents de paiement, mais seulement 0,9 % des recouvrements. Nous avons donc proposé une caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de niveau interrégional. On nous a répondu que notre proposition ne pourrait être étudiée avant le terme des actuelles conventions d'objectifs et de gestion, soit en 2023... Nous avons le temps de la peaufiner ! Il ne faut pas minimiser les risques sociaux liés à l'inertie du système : dans les pensions versées par ces CGSS, une sur trois est d'un montant erroné, contre un ratio national de 1 pour 10.

Nous avons évoqué dans le rapport les excédents de la branche AT-MP, qui pourraient atteindre 6 milliards d'euros en 2020, pour préconiser non pas une réduction du taux des cotisations, mais la constitution de fonds de réserve pour les années de basse conjoncture. La branche cependant est gérée paritairement, c'est un des derniers lieux de paritarisme absolu...

M. Gérard Dériot , rapporteur . - Du moins en apparence.

M. Denis Morin . - ...mais je pense que cette idée pourrait s'imposer auprès des gestionnaires. Nous appelons à corriger l'écart entre taux brut et taux net, 0,9 % et 2,34 % en moyenne, car les majorations sont appréhendées de façon très différente d'une caisse d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) à l'autre, notamment pour les imputations au compte spécial du coût des maladies professionnelles. En corrigeant l'écart entre le taux brut et le taux net, l'accent pourrait être mis sur le troisième objectif des caisses, outre le financement et la mutualisation, la prévention...

Les accidents du travail, après une baisse durant plusieurs années, connaissent un palier, voire, comme dans le secteur médico-social, une hausse. Nous nous sommes sentis autorisés à nous interroger sur la pertinence du signal prix ; nous suggérons aussi de ne plus comptabiliser les AT-MP par établissement, encore moins par section d'établissement, mais par entreprise, ce qui est plus lisible. Le dispositif AT-MP français est détaillé sur 25 pages quand en Allemagne, il suffit d'un paragraphe... Nous aimons la complexité !

La signification des soldes de chaque branche s'est atténuée en raison de l'instabilité des règles d'affectation des différentes ressources entre les caisses. Le signal donné par le solde est pourtant parfaitement compris par les professionnels de santé ; il doit être honnête, calculé selon des règles stables. Il y a eu aussi les évolutions institutionnelles : le FSV a été créé en 1993, étendu, puis contracté, il pourrait être absorbé dans la branche vieillesse. Nous présentons toujours simultanément le déficit de la Cnav et déficit du FSV.

M. Yves Daudigny . - Merci de la qualité pédagogique de vos développements. Le retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale est une bonne nouvelle, car la France était la seule grande démocratie à avoir laissé ainsi la dette sociale se creuser. Le résultat d'aujourd'hui est le fruit des actions engagées par le gouvernement précédent et poursuivies par l'actuel. Cependant pour la branche famille, nous n'avons pas de prévision de retour à l'équilibre ; et si certaines orientations du plan Santé font consensus, un point reste très sensible : la situation à l'hôpital. Les difficultés se répercutent sur l'ensemble des salariés ; les burn-out se multiplient. Nous sommes en outre, pour notre part, hostiles à la fin de l'indexation des pensions de retraite ou des allocations logement.

Votre rapport montre combien les résultats de 2017 et des années à venir dépendent de la conjoncture économique. Les prévisions internationales, pour le premier trimestre 2019, ne fragilisent-elles pas déjà le PLFSS que nous nous apprêtons à examiner ?

Un observateur des questions de sécurité sociale, dans un récent éditorial, dénonçait « un tsunami politique et social eu égard à nos traditions sociales » en matière de financement des dépenses sociales. Non-compensation d'exonérations de charges, prélèvements envisagés sur les excédents futurs... La stricte séparation entre budget de la Nation et budget de la sécurité sociale, depuis 1945, a été sensiblement infléchie ! Il y a eu la création de la CSG en 1991. Envisager à présent la non-compensation, c'est franchir une étape supplémentaire. J'y vois non seulement une source de fragilisation du financement de la sécurité sociale, mais aussi une menace pour son autonomie, même si cette dernière n'est peut-être plus qu'une illusion.

Vous évoquez des réformes de structure pour stabiliser l'équilibre dans l'avenir. Mais peut-on demander de nouveaux efforts de maîtrise des dépenses à l'hôpital sans mettre en danger l'accomplissement de ses missions ? La médecine de ville repose sur la pratique libérale : un mécanisme de régularisation est-il possible ? Il ne sera pas facile à mettre en oeuvre...

Mme Christine Bonfanti-Dossat . - Dans la Stratégie nationale de santé 2018-2020, le Gouvernement a l'ambition de porter d'ici 2022 à 70 % le taux de chirurgie ambulatoire et à 55 % celui de la médecine ambulatoire, pour les séjours hospitaliers substituables. Nous en sommes aux balbutiements. Vous insistez sur la nécessité d'une tarification et d'un décloisonnement via les modes intermédiaires de prise en charge des soins, maisons de santé pluridisciplinaires ou soins à domicile. Tout cela est-il réalisable dans le calendrier prévu ? Et quelles sont selon vous les marges de manoeuvre financières qui pourraient être dégagées ?

M. Michel Amiel . - Vous signalez un recul des maladies neuro-cardio-vasculaires. Il a été obtenu grâce à la prévention. La taxe supplémentaire sur le tabac et les alcools, en revanche, n'est-elle pas contre-productive, quand un paquet de Marlboro est vendu 3,70 euros sur internet ? Ne vaudrait-il pas mieux, pardon du jeu de mots, « mettre le paquet » sur l'éducation à la santé ? Une ligne budgétaire distincte, au sein de la prévention, serait une amélioration.

Le virage ambulatoire marque des avancées pour la chirurgie, remarquez-vous : oui, mais beaucoup moins en ce qui concerne la médecine. En ce second domaine, le transfert recoupe largement la dépendance : sont concernées des personnes qui ne relèvent pas de l'hospitalisation mais d'une prise en charge médicale lourde. Le décloisonnement ville-hôpital, on en parle depuis vingt ans, mais on a bien du mal à le faire progresser...

Qu'attendre des annonces sur une suppression du numerus clausus ? Le nombre de médecins formé augmentera à 10 000, contre 9 000 aujourd'hui. Il faut quinze ans pour qu'un médecin devienne opérationnel. Comment fera-t-on dans la phase de transition ?

Les inégalités territoriales dans l'accès aux soins ne concernent pas seulement l'ophtalmologie. Ne devrait-on pas instiller une petite dose de coercitif en matière d'installation ? Les professionnels de santé y sont certes hostiles, mais les élus locaux ont un autre point de vue...

M. Bernard Jomier . - Merci à la Cour des comptes pour ces pistes de solution, ces diagnostics, qui peuvent faire consensus. Le chef de l'État a annoncé une accentuation du virage ambulatoire. Votre analyse prospective m'intéresse : comment assurer cette transition sans investissement, si l'on veut éviter les désordres et les mécontentements ? Comment changer les comportements afin de réduire l'activité des services d'urgence des hôpitaux ? À moyens constants, quels effets attendre pour l'hôpital ?

J'avais signalé l'an dernier à Nicolas Revel, lorsque j'étais au conseil de surveillance de l'AP-HP, que les services les plus avancés dans cette évolution connaissaient une dégradation de leur situation financière. Quels moyens de coordination ? Quelle gestion de cette transformation ? Elle s'applique rapidement aux activités simples bien valorisées en T2A, non aux activités complexes et moins rémunératrices.

Je suis partisan de ce virage, tout comme de la dévolution et du partage des tâches. La filière visuelle est celle qui a le plus progressé dans sa structuration, avez-vous dit. Mais cette dernière ne s'est pas encore totalement déployée. Dans cette attente, vous écartez complètement les ophtalmologues d'une partie de l'activité : or au moins 30 % des investigations médicales n'ont pas de rapport avec l'objet initial de la visite du patient ! Il faut pousser au partage des actes, mais en conservant au médecin la faculté d'intervenir.

M. Jean-Louis Tourenne . - Des dépenses décidées par l'État sont à la charge de la sécurité sociale. Suppression du forfait social, 450 millions d'euros, exonération d'heures supplémentaires, 2,5 milliards, remplacement du CICE par une exonération de cotisations... En tout, 10 milliards qui pèseront sur la sécurité sociale. Et qu'adviendra-t-il en cas de retournement conjoncturel ? Il est impératif de constituer des réserves et de s'intéresser à l'amélioration de la situation à l'hôpital.

Lorsque le Gouvernement envisage de ponctionner les excédents de la sécurité sociale, c'est un détournement de destination des cotisations sociales : elles financeront des routes ou des ponts ! N'y a-t-il pas d'obstacles juridiques à cette façon de revenir sur une tradition financière si ancrée ?

Le virage ambulatoire accroît la dette des hôpitaux, car il n'y a pas concomitance entre la diminution du nombre de jours d'hospitalisation et la réduction des moyens ; l'organisation ne peut s'ajuster instantanément. La dette s'accroîtra. Quant aux services spécialisés à domicile, sont-ils suffisamment dotés pour répondre à toute la demande ?

On affirme que le renchérissement du prix du paquet de cigarettes a diminué la consommation. Mais a-t-on la capacité d'évaluer le montant de la contrebande ?

Le droit pour les opticiens de réaliser des mesures mécaniques permettra à lui seul de réduire le délai d'attente pour un rendez-vous chez l'ophtalmologue, sept à huit mois en Ille-et-Vilaine ! J'ai présenté en vain, à mainte reprise, un amendement en ce sens ; cette année, il aura le poids de votre autorité...

Mme Florence Lassarade . - L'utilisation du matériel par les orthoptistes est aux frais des ophtalmologues, qui l'ont financé. Or un objectif de réduction de la rémunération des médecins est également annoncé. Je souligne aussi qu'à l'étranger, la rémunération des praticiens est une fois et demi supérieure à ce qu'elle est en France. Quant aux maisons de santé pluridisciplinaires, elles induisent me semble-t-il une hausse de la dépenses de médecine libérale : pourriez-vous nous éclairer sur ce sujet ?

Enfin, à l'hôpital, peut-on continuer à appliquer une tarification à l'activité quand on ferme régulièrement des lits, réduisant l'activité ? N'y a-t-il pas là une pente infernale ?

Mme Laurence Cohen . - Tout en évoquant certaines fragilités de notre système de sécurité sociale, vous nous avez précisé que la France revenait de loin en termes de déficit. Mais à quel prix !

Je rappelle que le groupe CRCE a voté contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, car ce sont toujours les mêmes « recettes » qui sont utilisées, notamment la réduction drastique des budgets - 4 milliards d'euros en moins pour la santé, dont 1 milliard dans les hôpitaux -, ce qui entraîne évidemment une dégradation de l'offre de soins. Fixer l'Ondam à 2,5 % est loin du compte, car tout le monde reconnaît que les besoins en santé augmentent naturellement de 4,5 % !

Les sénateurs du groupe CRCE ont organisé un tour de France des hôpitaux publics et des Ehpad - nous en avons visité plus de trois cents - et je peux vous dire que tous les personnels, y compris de direction, nous font part de leur stupéfaction devant l'évolution de la situation. Ils sont catastrophés !

Et on voit bien que ce que vous suggérez ne marche pas. Il suffit de regarder le niveau et l'évolution du déficit des hôpitaux, qui s'est élevé à 439 millions d'euros en 2016 et à 835 millions en 2017.

Il faut donc réfléchir à d'autres pistes, par exemple en cherchant des recettes nouvelles. Pourquoi ne pas supprimer les exonérations de cotisations patronales, ce qui permettrait d'augmenter les recettes de la sécurité sociale ? Pourquoi ne pas soumettre les revenus des dividendes à cotisations ? Pourquoi ne pas simplement appliquer la loi en matière d'égalité salariale entre les femmes et les hommes, ce qui représenterait des milliards d'euros dans les caisses de la sécurité sociale ? Ou pourquoi ne pas supprimer la taxe sur les salaires, qui pèse 4 milliards d'euros dans les budgets des hôpitaux ?

Le PLFSS pour 2018 est allé dans un autre sens : suppression des cotisations d'assurance chômage pour les salariés et des cotisations patronales jusqu'à 2,5 Smic, baisse des cotisations pour les travailleurs indépendants... Autant de recettes en moins pour la sécurité sociale !

Je terminerai par une question peut-être impertinente : la Cour des comptes est chargée de contrôler l'utilisation de l'argent public et d'informer les citoyens sur ces questions, ce qui est positif, mais qui contrôle la Cour des comptes elle-même ?

Mme Michelle Meunier . - Je partage le constat déjà évoqué d'un développement inégal de la médecine ambulatoire. Vous recommandez de développer les études médico-économiques afin de mieux évaluer l'impact financier du virage ambulatoire, c'est votre proposition n° 10. Pouvez-vous nous apporter des précisions à ce sujet ? Comment procéder ? Une initiative parlementaire allant en ce sens vous paraît-elle opportune ?

Mme Corinne Imbert . - Vous évoquez une préservation, en France, du niveau de prise en charge socialisée autour de 79 % du fait de réformes plus limitées que dans d'autres pays. Qu'entendez-vous par cette notion de dépenses socialisées, dans la mesure où l'organisation des systèmes de santé diffère selon les pays ?

M. Alain Milon , président . - Dans les hôpitaux, tant les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, dites MCO, que les activités psychiatriques sont déficitaires, alors que les premières sont financées par la tarification à l'activité et les secondes par une dotation annuelle de financement. Quelle est alors la bonne formule ?

M. Didier Migaud. - Les hypothèses macroéconomiques pour 2019 sont plausibles et s'inscrivent dans le consensus des économistes, mais il existe naturellement des incertitudes. Par exemple, si le contexte international évolue, il faudra en tirer les conséquences. En ce qui concerne 2018, les risques sont maîtrisés. Plusieurs questions peuvent cependant être posées : le ralentissement constaté en 2018 est-il temporaire ou non ? Quel est le niveau de la croissance potentielle ? Comment augmenter ce niveau, qui se situe aujourd'hui autour de 1,2 %-1,3 % ?

En ce qui concerne les compensations de l'État à la sécurité sociale, la réponse est évidemment de nature politique. Il est clair que, jusqu'à présent, les différents gouvernements ont privilégié le redressement des comptes de la sécurité sociale par rapport à celui des comptes de l'État. Ainsi, l'augmentation des prélèvements obligatoires a été ciblée sur la sécurité sociale, ce qui a représenté 27 milliards d'euros entre 2011 et 2016. C'est bien l'État qui pilote les comptes publics et qui est responsable des engagements pris par la France au niveau européen.

De manière plus générale, je rappelle aussi que nous ne sommes pas dans un gouvernement des juges. La Cour des comptes formule des constats et émet des recommandations, comme nous le demande d'ailleurs le législateur. La Cour ne peut pas s'appuyer sur la contestation, par une partie des représentants du suffrage universel, des décisions prises par l'État.

Certes, il est facile de présenter la Cour des comptes comme un monstre froid, ce que vous n'avez pas fait, madame Cohen.

Mme Laurence Cohen . - Ce n'est pas ce que j'ai dit en effet, même si certains le pensent très fort...

M. Didier Migaud. - Nous sommes pleinement conscients des problèmes qui se posent en matière de santé en France, que ce soit à l'hôpital ou, plus généralement, pour l'accès aux soins. Ce sont justement ces problèmes qui justifient les réformes, mais il ne faut pas raisonner uniquement en termes de moyens. Parfois, augmenter les moyens ne résout pas la question posée.

Par rapport à d'autres pays comparables, la France a mené certaines réformes qui ont été positives et qui n'ont pas remis en cause l'accès aux soins ou la qualité. J'insiste, l'accès aux soins et la qualité peuvent se dégrader, si des réformes de structure ne sont pas mises en place. La Cour des comptes peut contribuer à la pédagogie nécessaire, mais il nous semble que le statu quo n'est pas souhaitable.

Qui contrôle la Cour des comptes ? C'est une question récurrente, dont la réponse est simple : le Parlement. C'est notamment le rôle des rapporteurs spéciaux de la commission des finances de l'Assemblée nationale et du Sénat et des rapporteurs pour avis que les commissions des lois désignent sur les projets de loi de finances. Nous ne sommes donc pas « hors-sol » !

Je souligne d'ailleurs que, par rapport à d'autres pays comparables, notre budget est plutôt sous-doté : il s'élève à environ 80 millions d'euros, soit 1,25 euro par habitant.

Mme Laurence Cohen . - Il faut faire des économies...

M. Didier Migaud . - Nous en faisons ! Le contrôle des comptes publics ne mérite-t-il pas qu'on y consacre 1,25 euro par habitant ? À vous de décider ! Vous pouvez parfaitement supprimer la Cour des comptes...

Mme Laurence Cohen . - Ce n'était pas mon propos.

M. Didier Migaud . - Nous comparons régulièrement nos résultats à ceux d'institutions comparables. Et nous faisons auditer nos comptes par des organismes privés.

Le signal-prix a la même efficacité à l'étranger ; son effet sur la consommation de tabac et d'alcool est positif.

Nous n'avons pas proposé de réduire la rémunération des professions médicales. Nous disons simplement que d'autres l'ont fait. Dans plusieurs pays, les médecins sont mieux rémunérés qu'en France - parce que les médecins y acceptent des mesures de régulation plus importantes.

M. Denis Morin . - Il est possible de réguler la médecine de ville : le rapport fait plusieurs propositions en ce sens. Beaucoup de pays le font, et ce serait le moyen de sortir d'une régulation portant exclusivement sur l'hôpital.

Le fait que l'État ne compense plus, ou que certaines recettes disparaissent, ne doit pas nous faire oublier que les dispositifs en question doivent avoir un effet sur l'emploi. Les économistes disent que les baisses de charge ont créé entre 300 000 et un million d'emplois - autant de recettes pour la sécurité sociale. L'élément de fragilité n'est pas la non-compensation mais l'incertitude conjoncturelle.

En ce qui concerne le virage ambulatoire, les objectifs de « Ma santé 2022 » sont clairs. Nous montrons les très grands progrès en la matière faits par l'hôpital public - les cliniques privées étaient en avance - même si l'AP-HP est encore à la traîne. La mise en oeuvre d'une incitation tarifaire en 2013-2014 avait aussi pour vocation d'aider à financer les coûts de transition. Ensuite, les coûts baissent. La mobilisation du corps médical a été aussi déterminante pour prendre ce virage ambulatoire. Vu le risque nosocomial, il vaut mieux rester à l'hôpital une demi-journée que trois jours !

L'éducation à la santé est fondamentale. Il est dommage que le Nutri-score n'ait pas été davantage développé.

Vous avez évoqué la dépendance, qui complique le virage ambulatoire. Une meilleure structuration du premier recours et la médicalisation des Ehpad sont plus importants, je pense, que la question de savoir s'il faut un cinquième risque ou non.

Comment la régulation se fera-t-elle sans numerus clausus ? La capacité d'accueil des internes est limitée ; cette régulation par les murs, pour n'être sans doute pas la meilleure, sera réelle.

Nous avions évoqué l'an dernier le conventionnement sélectif comme ultime recours. De nombreuses mesures incitatives ont été prises depuis. En particulier, la labélisation d'hôpitaux locaux de proximité crédibilise la gradation des soins.

Nous n'évacuons pas les ophtalmologistes mais nous proposons de donner aux orthoptistes et aux opticiens - sans oublier les quelque 3 000 optométristes, au statut mal défini - la capacité de prendre en charge des actes simples. La baisse du nombre d'ophtalmologistes jusqu'à 2030 soulève en effet un enjeu d'accès aux soins. Au Royaume-Uni, les actes simples comme le dépistage de la correction visuelle sont faits par une infirmière !

Si l'on considère que, dans les périodes difficiles, l'État a surcompensé, nous ne changeons pas de paradigme. Le principe de la prise en charge d'une baisse de prélèvements sociaux par la sécurité sociale, et d'une baisse d'impôts par l'État, est vertueux.

Les études ont montré qu'une forte augmentation des prix était le seul moyen d'agir sur la consommation de tabac. Bien sûr, il y a des effets de bord, mais les Douanes sont là pour cela ! Et, quand on sait que la surconsommation de tabac cause 70 000 morts par an en France, ces effets de bord passent au second plan. Outre l'effet-prix, il faudrait accentuer les messages de santé publique. Et nous plaidons pour une hausse des taxes sur l'alcool et les boissons sucrées.

Nous ne proposons pas de réduire la rémunération des acteurs de santé, mais de réguler certains éléments de la dépense qui leur correspond si les objectifs ne sont pas atteints. La question du déport de certaines dépenses de la ville vers l'hôpital, ou inversement, est complexe. La Cnam a réalisé des études probantes sur le virage ambulatoire : il est un élément de déflation des dépenses sur tous les segments, avant, pendant et après l'hospitalisation. Nous sommes parvenus à la conclusion que le dérapage des dépenses de la médecine de ville n'est pas dû à l'amorce de ces transferts.

À Mme Cohen, qui propose une taxation sur les dividendes, je rappelle que la CSG est déjà assise sur tous les types de revenus, y compris le capital ; c'est pourquoi depuis 1998, tous les gouvernements ont basculé des prélèvements sur la CSG. Les exonérations de charges ont des effets controversés sur le volume des emplois, mais elles engendrent, c'est un fait certain, des recettes de sécurité sociale...

M. Didier Migaud . - La Cour recommande régulièrement de se pencher sur les niches fiscales, qui ont un impact sur les recettes. Les remettre en cause serait un moyen d'accroître les ressources, d'autant que l'efficacité n'est pas toujours vérifiée. On porte une attention moindre aux dépenses fiscales qu'aux dépenses budgétaires, alors qu'il y a là des marges de recettes.

M. Denis Morin . - Les travaux de la CNAM sur la médecine ambulatoire ne sont pas conclusifs, les nôtres non plus. Mais ils éclairent le débat sur le déport de charges. La CNAM, la Cour des comptes ou la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) pourraient creuser encore la question - peut-être en collaboration avec des universités ?

La part des dépenses de santé socialisées est actuellement de 79 %. La part prise en charge par les complémentaires santé, 20 %, est importante. Le solde constitue le reste à charge. Les comparaisons internationales sont intéressantes. En Allemagne la part socialisée est plus élevée, mais la régulation est également beaucoup plus forte : les professionnels de santé, lorsque l'enveloppe est dépassée, ne sont plus rémunérés ; et le reste à charge a augmenté ces dernières années.

Un dernier mot, pour faire remarquer au président Milon que tous les hôpitaux ne sont pas en déficit, or tous sont financés par la T2A...

M. Alain Milon , président . - Ou par la dotation annuelle de financement. Nous vous remercions pour ces travaux qui nous sont fort utiles dans l'examen du PLFSS.

MM. Gérard Rivière,
président du conseil d'administration,
et Renaud Villard,
directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse

Réunie le 17 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de MM. Gérard Rivière, président du conseil d'administration, et Renaud Villard, directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse.

M. Gérard Dériot , président . - Je souhaite la bienvenue à M. Gérard Rivière, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse, et à M. Renaud Villard, directeur.

Le conseil d'administration de la Cnav a émis un avis majoritairement défavorable sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, qui ne contient, dans l'attente de la réforme des retraites annoncée par le Gouvernement, aucune disposition spécifique relative à la branche vieillesse. Le texte comporte, conformément à la loi organique, les équilibres généraux ainsi que les perspectives pluriannuelles de la branche.

Nous avons à cet égard noté l'amélioration significative du solde 2018 par rapport à la prévision du PLFSS pour 2018, puisque le solde prévisionnel était un déficit de 0,8 milliard d'euros et que la branche devrait finalement dégager un excédent de 0,7 milliard d'euros.

De la même manière, les perspectives pluriannuelles, qui prévoyaient l'an dernier un creusement du déficit à partir de 2019 pour atteindre moins 3 milliards d'euros en 2021, prévoient, en PLFSS pour 2019, un excédent chaque année et un équilibre en 2022. Ce qui me conduit à vous interroger, c'est que cet écart sur les perspectives pluriannuelles serait principalement dû à de moindres dépenses, à hauteur de 3 milliards d'euros à l'horizon 2021. Pouvez-vous nous donner quelques éléments sur cette trajectoire et sur les éléments qui vous permettent d'envisager des dépenses moindres par rapport à la prévision faite l'an dernier ?

Monsieur le président, monsieur le directeur, je vous laisse la parole pour un propos introductif avant de passer la parole à notre rapporteur, puis aux commissaires qui souhaitent vous interroger.

M. Gérard Rivière, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - J'apprécie particulièrement de rencontrer la commission des affaires sociales du Sénat, qui est toujours en nombre. Comme je le dis souvent, j'aimerais avoir le même succès à l'Assemblée nationale.

Nos services ont répondu au questionnaire de votre commission, mais les documents avaient été préparés avant la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale. En matière de trajectoire financière, cela change la donne. L'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale affiche un petit excédent de la branche vieillesse du régime général jusqu'en 2021 et un équilibre en 2022. Avec le Fonds de solidarité vieillesse, nous sommes à l'équilibre, voire en léger excédent dès 2020. À court terme, la branche vieillesse du régime général est sur une trajectoire équilibrée.

Le recul de l'âge de la retraite a cessé de produire ses effets. La montée en charge à 62 ans a eu lieu, et le passage de 65 ans à 67 ans a eu beaucoup moins d'apports que le passage de 60 ans à 62 ans. Certaines mesures prises sous l'ancienne majorité, notamment un apport important de ressources à la branche vieillesse, ont permis de limiter le déficit et de ramener la branche à l'équilibre, voire à l'excédent.

Comme président du conseil d'administration, je suis évidemment très satisfait d'avoir des comptes équilibrés. Un régime de retraite par répartition doit avoir des comptes équilibrés ; il n'est pas raisonnable de transférer nos dettes à nos enfants, qui devront payer nos pensions.

La Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) est aussi sur une trajectoire confortable. Sous réserve du maintien des taux d'intérêt bas, voire négatifs à court terme, elle devrait avoir terminé de rembourser sa charge en 2024, voire courant 2023. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) traînait une partie des dettes des régimes de base de la sécurité sociale, ce qui n'est pas sa vocation. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale en transfère une partie sur la Cades, qui devrait malgré tout pouvoir tenir l'échéance de 2024.

L'alourdissement de la charge de la Cades ne peut s'effectuer légalement qu'avec l'apport de ressources nouvelles. C'est le cas dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mais l'apport de CSG à la Cades pour compenser la charge supplémentaire ne devrait pas suffire. Cela laisse supposer que la Cades aurait sans cela vraisemblablement terminé sa mission avant l'échéance de 2024. Les marges dont elle aurait pu disposer auraient pu servir à la prise en charge de la perte d'autonomie ou à la réduction des prélèvements obligatoires.

Si les dépenses sont moindres, c'est parce que la mesure essentielle du PLFSS est la sous-revalorisation des pensions. Cette décision, qui a motivé en grande partie l'avis défavorable du conseil d'administration de la Cnav, est incompréhensible. Dans le passé, les limitations de l'évolution des pensions s'inscrivaient dans le cadre de plans de retour à l'équilibre de la branche vieillesse, même si ce n'était pas toujours bien compris par les retraités. Aujourd'hui, la branche est à l'équilibre. Le véritable objectif est de réduire la dépense publique. Les retraités se plaignent à juste titre : après la hausse de la CSG l'an dernier, la hausse des pensions sera limitée à 0,3 % en 2019 et en 2020. Pour la Cnav, cela représente 1,5 milliard d'euros d'économies en 2019 et 2,8 milliards d'euros en 2020 ; autant que l'on a pris dans la poche des retraités.

Le conseil d'administration de la Cnav a donc émis un avis majoritairement défavorable.

M. Renaud Villard, directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - Le rendement lié à la moindre revalorisation des pensions explique assez largement le fait que le régime général devrait conserver une position de suréquilibre en 2019.

Il y a des affectations de recettes nouvelles pour compenser les exonérations nouvelles, notamment celle des cotisations sociales sur les heures supplémentaires et la diminution de l'assiette du forfait social. 1,2 milliard d'euros de taxes sur les salaires seront ainsi attribués au régime général pour compenser 600 millions d'euros de pertes de recettes sur les cotisations heures supplémentaires et 600 millions d'euros de pertes de recettes sur le forfait social.

La Cnav serait à l'équilibre jusqu'en 2022, malgré le transfert du financement du minimum contributif du FSV vers le régime général, représentant en 2020 une charge de 3 milliards d'euros.

L'exonération des heures supplémentaires ne nous impacte pas, mais elle risque de le faire. Les droits à retraite sont liés aux cotisations. L'intention du Gouvernement est que les heures supplémentaires, même si elles ne donnent pas lieu à cotisations, ouvrent des droits à retraite. Toutefois, dans l'état actuel des outils et des règles de gestion, les entreprises peuvent n'avoir aucune incitation à signifier les heures supplémentaires dans l'assiette globale des salaires. On risque donc de découvrir dans quelques années des heures supplémentaires non cotisées n'ayant donné lieu à aucun report sur les retraites.

Deux mesures nous impactent indirectement, mais très fortement. L'article 48 prévoit une convergence très forte entre la branche retraite du RSI et le régime général. Dorénavant, les travailleurs indépendants en situation d'invalidité pourront tous basculer à la retraite à taux plein comme les salariés quelle que soit la catégorie de pension d'invalidité. C'est une mesure de simplification et de convergence des droits. L'article 50, qui me semble extrêmement important, concerne la base ressources mensualisée. C'est un système d'informations. On crée pour la première fois un outil permettant de mettre en relation l'ensemble des données fiscales et sociales, sur le modèle de la Banque-Carrefour des entreprises, que nous envions à la Belgique. Cela permettra d'être beaucoup plus efficace dans la gestion des prestations sociales. Le dispositif concerne les allocations logement, mais j'espère que les prestations retraites en bénéficieront aussi à terme. Un tel programme informatique est extrêmement structurant pour la simplification des droits ou la lutte contre le non-recours.

M. René-Paul Savary , rapporteur pour la branche vieillesse . - Je partage votre constat sur l'écart entre les prévisions dans les différentes lois de financement de la sécurité sociale et les résultats constatés. Cela doit nous inciter à l'humilité, dans une situation où ces équilibres sons fragiles.

Je vous rejoins également sur les heures supplémentaires. On risque d'aboutir à la même situation que le régime de la MSA, avec la retraite des agriculteurs. Il n'y aura pas de recettes, mais il faudra continuer à financer des prestations. Qui paiera ? Il faudra faire preuve de vigilance, sous peine de déséquilibrer le système.

Je souscris à votre remarque sur la non-revalorisation des pensions. Pour garantir l'équilibre d'un régime par répartition, il faut soit augmenter les cotisations, ce que l'on ne fait pas, soit reculer l'âge de départ en retraite, ce que l'on ne fait pas non plus, soit réduire les prestations. Visiblement, c'est ce choix qui est retenu ; c'est ce qui permet d'afficher une baisse de la dépense publique.

Voici mes questions. Quels sont les enjeux de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG) pour la période 2018-2022 ?

Quel bilan tirez-vous de l'entrée en vigueur de la Liquidation unique des régimes alignés (LURA) ?

Nos anciens collègues Gérard Roche et Anne Emery-Dumas avaient remis un rapport sur l'interrégimes de retraite dans lequel ils évoquaient le Répertoire général des carrières unique (RGCU), un dispositif important pour permettre la convergence des régimes. Pouvez-vous nous rappeler le rôle de la Cnav dans l'élaboration de ce projet ?

Où en est-on de la mutualisation du contrôle d'existence, qui simplifiera les démarches de nos compatriotes vivant à l'étranger pour continuer à percevoir leurs pensions ?

La nouvelle COG de la Cnav est-elle explicitement orientée sur les objectifs de l'interrégimes ?

M. Renaud Villard. - La LURA est entrée en vigueur au 1 ^er juillet 2017. L'opération, qui est extrêmement complexe, s'est très bien passée. Le bilan est très positif, même si nous continuons à suivre très finement la qualité de services.

Le RGCU est un outil fondamental : c'est l'entrepôt où se déverseront l'ensemble des données de carrières de l'ensemble des régimes de base et complémentaires, non seulement pour l'avenir, mais également pour le passé. Cet outil se construit parallèlement aux propositions de réformes actuellement engagées par le Gouvernement. Il peut être extrêmement structurant pour une éventuelle réforme systémique. Le législateur en a confié la réalisation à la Cnav, qui avait pris l'engagement de livrer l'outil au premier trimestre 2019, en faisant basculer un premier régime, celui des clercs de notaire. Nous serons en léger retard ; ce sera le 25 avril. Le régime général basculera bien au premier semestre, et les autres régimes le feront par vagues. Il risque d'y avoir une modification sur le calendrier. Certains régimes devaient passer jusqu'à fin 2022 ou 2023. Mais les régimes anticipant de possibles évolutions souhaitent raccourcir les calendriers. Le programme avance. Il est colossal. C'est un projet à 200 millions d'euros, assez inédit dans la sphère sociale par sa volumétrie, son ampleur et son niveau de complexité.

En tant que régime général, nous ne sommes pas opérateurs du projet de mutualisation des contrôles d'existence ; c'est le GIP Union Retraite. À ce stade, la livraison de l'outil est prévue au mois de mai 2019. Le régime général continue à développer les échanges d'état civil avec les pays européens, ce qui permettra de ne plus du tout vérifier l'existence des retraités vivant dans ces pays.

La convention d'objectifs et de gestion qui a été adoptée correspond, je pense, à la stratégie que le conseil d'administration avait souhaitée. Elle est centrée sur le client, avec des engagements de service, un souci de simplification et la volonté d'aller vers de nouveaux publics : résidents étrangers, travailleurs indépendants, jeunes actifs.

L'intégration du RSI et de ses salariés à la Cnav permet d'envisager une trajectoire ambitieuse, mais réaliste de réduction des dépenses de fonctionnement et des charges de personnels.

M. Jean-Noël Cardoux , président de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) . - Mme Buzyn et M. Darmanin, que nous avons entendus la semaine dernière, n'étaient pas d'accord entre eux sur le montant du déficit résiduel porté par l'Acoss, la première avançant le chiffre de 28 milliards d'euros, contre 23 milliards pour le second.

Je découvre aujourd'hui que le transfert de la CSG vers la Cades ne sera pas suffisant. La Cades va donc devoir amortir le reste pour tenir l'échéance de 2024. D'aucuns misent sur des excédents à venir pour compenser, mais je pense qu'on peut s'interroger sur la réalité de tels excédents au regard du ralentissement assez sensible de la croissance.

Ce qui me choque le plus, c'est l'utilisation de la CSG ; dès que l'on a des besoins financiers, on joue sur la CSG. Puisqu'on avait créé la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS, pour permettre à la Cades de remplir sa mission, il eût été plus simple de transférer les 23 milliards d'euros, de voir de combien il fallait augmenter la CRDS et de réduire d'autant la CSG. À mon sens, le système retenu n'aboutira pas à la suppression totale des déficits de l'Acoss.

Comme cela a été souligné, sur les déficits du système de retraite, il y a trois paramètres : le montant des cotisations, celui des prestations et l'âge de départ à la retraite. Le Gouvernement ne veut pas toucher à l'âge de départ alors que l'espérance de vie augmente de manière considérable : je crois que nous sommes l'un des seuls pays européens à ne pas envisager cette solution. Je pense que c'est un mauvais signal. Lorsque nous l'avons auditionné, le président du Conseil d'orientation des retraites nous a indiqué qu'à vingt ans, l'équilibre serait assuré, mais au prix d'une paupérisation des retraités ; ce n'est pas très réjouissant pour la nouvelle génération.

M. Gérard Rivière. - Je prends acte du transfert prévu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale d'une partie du solde négatif de l'Acoss à la Cades. Sans un financement suffisant, cela me laisse penser que la Cades va devoir retarder la fin de sa mission au-delà de ce qui est prévu actuellement, fin 2023 ou courant 2024.

À titre personnel, je pense qu'il aurait fallu transférer la totalité de la charge de l'Acoss et dire qu'il s'agissait d'un transfert ultime, pour apurement, la sécurité sociale dans son ensemble retrouvant son équilibre. Là, je prends le pari que l'on fera un nouveau transfert à la Cades dans un ou deux ans.

Le débat engagé sur la transformation systémique de notre système de retraite, notamment sur l'âge de départ, a des objectifs avoués et des objectifs inavoués. Lorsque le Haut-commissaire, qui est d'ailleurs issu de votre Haute Assemblée, affirme que la réforme n'a pas d'ambition économique, je n'y crois pas. L'intérêt d'une révolution de notre système de retraite est bien d'atteindre un équilibre durable, pour ne pas avoir à réformer tous les quatre ou cinq ans.

Je ne partage pas toutes les projections du Conseil d'orientation des retraites, surtout celles à cinquante ans. Regardons plutôt à quinze ans ou vingt ans. Nous passons à un système à cotisations définies. L'ambition n'est pas d'augmenter le taux de cotisations. Comme on ne touche pas à l'âge, on équilibrera le système en augmentant la valeur d'acquisition du point et, éventuellement, en dévalorisant la valeur de service du point. Cela concernera 98 % ou 99 % de la population. Le système a donc vocation à paupériser les retraités.

L'article 19 du PLFSS évoque la compensation des exonérations de cotisations Agirc-Arrco et Unédic. Le débat sur la fusion entre projet de loi de finances et projet de loi de financement de la sécurité sociale est dépassé, puisque des affaires de finances publiques interfèrent dans les dépenses de sécurité sociale.

Le débat sur la transformation des lois de financement de la sécurité sociale en lois de financement de la protection sociale est aussi dépassé. On introduit dans les obligations des régimes de base de sécurité sociale l'éventualité de financer les régimes de protection sociale complémentaire. Les exonérations d'Agirc-Arrco seront compensées à l'Acoss par une fraction de TVA. Au cas où la fraction de TVA serait insuffisante, l'Unédic recevrait une compensation, et l'Agirc-Arrco recevrait un transfert de la Cnav. C'est donc bien qu'on envisage un transfert de TVA insuffisant. On est donc bien en loi de financement de la protection sociale, et on met à contribution la sécurité sociale pour des dépenses qui ne sont pas les siennes.

Pourtant, il y a d'autres méthodes que l'exonération des heures supplémentaires pour redonner du pouvoir d'achat : par exemple, augmenter les salaires.

Mme Christine Bonfanti-Dossat . - La silver économie est un secteur économique porteur, qui suscite l'enthousiasme. Selon le Commissariat général à la stratégie et à la prospective en 2013, le secteur frôlait déjà les 56 milliards d'euros et pouvait créer plus de 300 000 emplois entre 2013 et 2020. Geler la revalorisation des retraites, n'est-ce pas affaiblir un secteur porteur de notre économie ?

L'exemption de la hausse de la CSG pour 300 000 foyers de retraités, le reste zéro à charge pour les lunettes ou la gratuité des prothèses auditives ou dentaires sont-ils réellement de nature à compenser le gel des pensions des retraites ?

Selon les statistiques, le niveau de vie des Français les plus âgés s'améliorerait légèrement depuis une décennie. Les mesures qui ont été décidées ne risquent-elles pas de freiner cette tendance ?

Mme Laurence Cohen . - Les décisions du Gouvernement sont contradictoires. Alors que plus de 7 % de retraites vivent sous le seuil de pauvreté, des mesures comme l'augmentation de la CSG ou la limitation de la revalorisation des prestations sociales vont encore réduire leur budget. Or le Gouvernement parle de mesures « en leur faveur ». L'effet de ces mesures sera très limité : l'exonération de la CSG touche 300 000 foyers quand son augmentation a concerné 7 millions de retraités. La revalorisation du minimum vieillesse porte son montant à 833 euros par mois, ce qui reste inférieur au seuil de pauvreté fixé par l'Insee, soit 1 015 euros. Cela ne permettra pas aux retraités qui vivent sous le seuil de pauvreté de vivre décemment.

Les pensions de retraite découlent des cotisations versées tout au long de la carrière professionnelle. Elles sont donc un droit acquis. Le Gouvernement ne devrait pas pouvoir l'utiliser comme variable d'ajustement du budget de la sécurité sociale. Selon vous, l'excédent de la branche vieillesse n'aurait-il pas pu servir à compenser les nombreux efforts des retraités et à maintenir les droits acquis grâce à leur travail ?

On évalue à 700 le nombre de postes supprimés à la Cnav depuis 2014. Cela a entraîné des retards dans le traitement de dossiers et dans l'ouverture des droits, privant certains retraités de leur pension pendant plusieurs mois. Des mesures ont-elles été prises pour y remédier ?

La réforme annoncée par le Gouvernement, que nous n'approuvons pas, va alourdir la charge de travail des employés de la Cnav. Des solutions sont-elles prévues pour que les retraités n'en pâtissent pas et puissent bénéficier de leurs droits sans retard ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - J'ai trouvé une contradiction dans vos propos : d'un côté, vous indiquez que les comptes doivent être à l'équilibre, afin de préserver les nouvelles générations ; de l'autre, vous contestez au nouveau système la vocation à sécuriser les retraités. Il n'a jamais été question de ne pas toucher aux cotisations. Des ajustements s'imposeront dans le cadre d'un pilotage politique. L'objectif, en tout cas le nôtre, n'est pas de « paupériser » les retraités. Certaines de vos affirmations me semblent contestables.

Nous avons mené une mission sur l'intégration du RSI au sein du régime général. Nous sommes allés à Lille, où il nous a semblé que tout se passait bien, selon le calendrier prévu. Est-ce également le cas dans les autres régions ?

M. Michel Amiel . - Pouvez-vous nous communiquer les chiffres respectifs des dettes de l'Acoss et de la Cades et nous préciser ce qui est transféré et ce qui ne l'est pas ? Pouvez-vous clarifier les chiffres qui nous ont été donnés ?

Je m'étonne également du terme « paupérisation », que vous avez employé. Attendons de connaître les détails de la réforme pilotée par M. Delevoye. Nous pourrons alors nous prononcer sur le nouveau projet. Tout le monde attend une réforme, même si nous ne sommes pas tous d'accord sur son contenu.

M. Gérard Rivière. - Je ne prétends pas détenir la vérité. Je prends des paris sur l'avenir. Si je peux rester président de la Cnav jusqu'en 2022, comme prévu, je reviendrai vous voir. Peut-être le projet sera-t-il finalisé à cette date l'an prochain. Évidemment, nous ne pourrons pas encore en constater les effets.

Si le terme paupérisation peut paraître excessif, je le maintiens. À long terme, ce sera le cas. À court terme, il faudra contenir certaines évolutions. Ce n'est pas moi qui souhaite maintenir les dépenses de pension à un niveau ne dépassant pas le taux actuel, c'est-à-dire 14 % du PIB.

M. Jean-Paul Delevoye a annoncé que le taux de cotisations devrait être maintenu à 28 %, comme aujourd'hui. Je ne crois pas que nous irons au-delà pour financer le système de retraites. Dans un contexte de comparaison internationale, et notamment européenne, des taux de prélèvements obligatoires, nous ne pouvons pas dépasser un certain seuil.

L'augmentation constatée des pensions de ces dernières années repose essentiellement sur l'effet dit « noria », et non sur des lois ou des décisions politiques. Les personnes qui partent en retraite aujourd'hui, notamment les femmes, ont eu des salaires supérieurs à celles des générations précédentes ; elles bénéficient donc de pensions supérieures. Nous ne versons pas encore de pensions à la majorité des personnes qui ont été touchées par la crise ; mais elles vont bientôt se présenter au guichet. Nous verrons alors comment transformer des dizaines de trimestres d'assurance chômage en points... Je suis disponible pour venir en parler avec vous l'an prochain.

Mme Cohen a évoqué la revalorisation de l'ASPA, mais une partie sera grignotée par l'inflation qui devrait s'élever à 1,7 % cette année. Les 35 euros annoncés en seront donc réduits d'autant.

Si les pensions n'étaient pas sous-revalorisées, la branche vieillesse ne connaîtrait pas d'excédent.

Le directeur vous répondra sur les suppressions de postes. Néanmoins, le conseil d'administration s'attache à la qualité du service et souhaite éviter les ruptures de ressources lors du passage à la retraite, notamment pour les plus fragiles. En outre, toutes les veuves n'ont pas de droits personnels de retraite : lors de la réforme des retraites, il faudra donc prendre garde à ce que les pensions de réversion soient versées en temps et en heure.

Mieux vaudrait poser à ses responsables la question sur le déficit de l'Acoss et de son transfert à la Cades.

M. Gérard Dériot , président . - Nous les recevrons la semaine prochaine.

M. Renaud Villard . - Vous avez évoqué l'impact de la réforme sur la silver économie. Le défi essentiel est de solvabiliser la filière. Tout d'abord, il convient d'aider les jeunes pousses à trouver leur modèle économique. Ensuite, il faut leur trouver des financeurs pour abonder leur capital. Enfin, l'ingénierie est indispensable pour développer les projets. La Cnav a conclu un partenariat avec la Caisse des dépôts sur le volet capital et fournira les premiers clients pour tester le modèle économique. La faible structuration de cette filière explique ses difficultés actuelles. La ministre de la santé connaît parfaitement cette problématique.

L'ASPA sera revalorisée à hauteur de 905 euros au 1 ^er janvier 2020. Le calendrier réglementaire a déjà prévu les trois étapes successives de l'augmentation de cette allocation. Nombre d'allocataires de l'ASPA bénéficient aussi de l'allocation logement, ce qui leur permet de dépasser le seuil de pauvreté.

Le taux de pauvreté des retraités s'élevait à 35 % en 1970 : aujourd'hui, il se situe à 7,6 %.

Mme Cohen m'a également interrogé sur l'impact de la COG et de la baisse des effectifs sur la qualité de service et les délais de liquidation. Avec la nouvelle COG, nous allons détecter les fragilités : de fait, plus les carrières sont erratiques, plus les personnes se présentent tardivement pour faire valoir leurs droits à la retraite. Il faudra leur proposer très en amont des rendez-vous pour mieux les accompagner.

Par ailleurs, alors que nous pilotions les retraites en fonction de la date des versements, nous le ferons désormais en fonction de la date choisie par l'assuré : le dossier devra donc être complété avant le départ en retraite effectif, ce qui n'était pas le cas jusqu'à présent. Enfin, nous allons devoir beaucoup mieux communiquer : aujourd'hui encore, près de 10 % des personnes déposent leur dossier une fois qu'ils ont pris leur retraite.

M. le rapporteur général a rappelé les enjeux concernant le RSI. Nous sommes actuellement dans la partie la plus compliquée car il nous faut accompagner les 5 300 salariés du RSI vers leurs nouveaux employeurs. Nous sommes volontairement en avance sur le calendrier et les trois réseaux - Acoss, Cnam et Cnav - sont très mobilisés pour que cette réforme se déroule au mieux.

Mme Patricia Schillinger . - Dans les régions frontalières, nombre de personnes perçoivent des pensions d'autres pays comme la Suisse ou l'Allemagne.

La réforme à venir tient-elle compte de cette réalité ?

M. Renaud Villard . - La question des travailleurs transfrontaliers est étroitement liée à la qualité des échanges européens. Tant pour la maladie que la retraite, les échanges se font par papiers, d'où des risques d'erreurs. C'est le degré zéro de l'informatique et les délais peuvent parfois être extrêmement longs. La qualité de service est donc très dégradée, d'autant que ce ne sont pas toujours les pays européens qui répondent le plus rapidement.

La Commission européenne a lancé le programme Système d'échange électronique d'informations sur la Sécurité sociale (EESSI). La Cnav a été désignée par la France comme référent unique auprès de l'Union européenne : elle va donc coordonner les échanges avec les pays européens. Le projet a pris un peu de retard et nous espérons une première expérimentation d'ici la fin 2019. Une fois que ce système sera entré en vigueur, nous pourrons mieux accompagner les retraités transfrontaliers.

Mme Patricia Schillinger . - Pour les pensions de réversion, la réforme des retraites tiendra-t-elle compte des pensions venant de l'étranger ? Je ne souhaite pas qu'elles soient écrêtées.

M. Renaud Villard . - Ce sujet éminemment politique a été ouvert avant l'été. Il existe trois systèmes de réversion dans notre pays : certains sous condition de ressources pour le régime général, d'autres sans condition de ressources pour des régimes complémentaires et certains régimes étrangers. Je ne peux en dire plus.

M. Gérard Dériot , président . - Merci pour la qualité de vos réponses.

Mme Isabelle Sancerni,
présidente du conseil d'administration,
et M. Vincent Mazauric,
directeur général, de la Caisse nationale d'allocations familiales

Réunie le 17 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de Mme Isabelle Sancerni, présidente du conseil d'administration, et de M. Vincent Mazauric, directeur général, de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF)

M. Gérard Dériot , président . - Nous accueillons ce matin Mme Isabelle Sancerni, présidente du conseil d'administration et M. Vincent Mazauric, directeur général de la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf).

Le conseil d'administration de la Cnaf a émis un avis majoritairement défavorable sur le PLFSS 2019 qui ne comporte que peu de dispositions sur la branche famille. Cette branche serait, pour la deuxième année consécutive, en excédent de 1,2 milliard d'euros en 2019 et cet excédent serait écrêté pour assurer le strict équilibre de la branche à partir de 2020.

Au-delà des mesures du PLFSS et de la trajectoire financière, nous souhaitons faire le point aujourd'hui sur les perspectives d'évolution de la branche.

Mme Isabelle Sancerni, présidente du conseil d'administration de la Cnaf . - En juillet, nous avons signé avec le Gouvernement la convention d'objectifs et de gestion (COG) 2018-2022. En cette période de réduction des dépenses publiques, les efforts qui nous sont demandés sont conséquents. Le Fonds national d'action sociale (Fnas) verra ses crédits augmenter de 2 % l'an, alors que lors de la précédente COG, l'augmentation prévue était de 7,5 %, mais de 4,3 % en progression constatée. Sur l'ensemble de la période, le Fnas sera doté de 600 millions supplémentaires, dont 425 millions pour la petite enfance, 100 millions pour le soutien à la parentalité et l'animation de la vie sociale, et 75 millions pour la jeunesse, dont une partie importante dédiée au plan mercredi.

En outre, nous allons supprimer 2 100 emplois et réduire nos frais de gestion de 5 % par an.

La prime d'activité a connu un grand succès mais, pendant six mois, les CAF ont eu du mal à accueillir les nouveaux bénéficiaires. Avec la réforme de l'APL, les demandes vont, là encore, augmenter.

M. Vincent Mazauric, directeur général de la Cnaf . - Je suis accompagné de Mme Patricia Chantin, chargée des relations avec les assemblées parlementaires, de M. Bernard Tapie, directeur des statistiques, des études et de la recherche et de M. Cyrille Broillard, directeur-adjoint des politiques familiales et des relations sociales.

La COG prévoit la suppression de 2 100 emplois sur les 33 000 emplois de la branche. Cet effort est cohérent avec les politiques publiques qui visent à réduire les déficits et à améliorer la qualité du service public. Il est indissociable de notre volonté de mieux délivrer les prestations sociales et familiales dont nous avons la charge. Ces prestations reposent sur la vérification de revenus vieux de deux ans, ce qui est un véritable paradoxe. Dès l'année prochaine, les périodes de référence changeront pour le versement des aides au logement. Mais les allocataires doivent également se livrer à des démarches actives pour percevoir leurs droits : pour le RSA et la prime d'activité, ils doivent déclarer leurs ressources quatre fois l'an.

Pour les années 2018-2022, la COG affectera 500 millions aux investissements et aux dépenses de fonctionnement en informatique.

Tirant partie du prélèvement à la source et de la constitution d'une base ressources portée par ce PLFSS, nous ferons moins d'erreurs. Il en ira de même pour nos allocataires. Aujourd'hui, le nombre d'indus est tout à fait excessif. Malgré tous nos efforts, nous ne parvenons pas à récupérer toutes les erreurs et donc à tout rattraper : nous estimons à quelques 2,5 milliards d'euros les indus non repérés. Le rapport de la députée Christine Cloarec-Le Nabour et de Julien Damon a rappelé l'indispensable amélioration de la gestion des deniers publics mais surtout la nécessité d'une plus juste prestation. D'ici 2022, nous devrons améliorer le service rendu à nos 12,5 millions d'allocataires et aux 30 millions de personnes couvertes.

En matière sociale, la priorité est donnée à la petite enfance et au plan pauvreté.

Le Fnas continuera à voir ses dotations augmenter, mais dans une moindre ampleur. Nos principaux partenaires sont les collectivités territoriales et les associations. Or, les collectivités sont elles aussi confrontées à des défis budgétaires. Nous devons préserver l'existant : chaque année, 5 000 places de crèche ferment pour diverses raisons. Nous devons aider les collectivités à réduire les coûts d'exploitation, sans altérer la qualité. Nous ferons dans les années à venir un effort de programmation. Chaque département dispose d'un schéma départemental des services aux familles qui rassemble tous les acteurs. Nous voulons densifier nos relations avec nos partenaires locaux. A ce titre, nous avons déjà signé 300 conventions territoriales globales et nous allons essayer de les multiplier avec les intercommunalités, mais toutes n'ont pas pris les compétences qui correspondent à nos missions. Il est également possible de conclure une convention de ce type avec une commune. Par ces efforts de programmation, nous devrions accroître notre capacité à détecter les bons projets.

Mme Élisabeth Doineau , rapporteur pour la branche famille . - La COG fixe des objectifs de création de places en crèche. Pourrions-nous disposer de données précises concernant les fermetures de crèches afin de mieux en identifier les causes ? Le Gouvernement a prévu la création de 30 000 places, mais les collectivités sont confrontées aux coûts de fonctionnement : le taux d'encadrement est excessif et les normes trop rigoureuses. La CAF compte-t-elle soutenir l'investissement, mais aussi les dépenses de fonctionnement des collectivités locales ?

Le PLFSS prévoit la majoration de l'aide à la garde d'enfants, à savoir le complément de libre choix du mode de garde (CMG), pour les familles comptant un enfant handicapé. Nous nous en réjouissons, mais cette majoration permettra-t-elle d'accueillir plus d'enfants handicapés en crèche et de faciliter le recrutement d'assistantes maternelles pour ces enfants ? En Mayenne, les assistantes qui souhaiteraient accueillir un enfant handicapé hésitent, car elles seraient contraintes de garder moins d'enfants : leur revenu en serait donc réduit d'autant. Comme pour les familles d'accueil, ne pourrait-on prévoir de leur verser un forfait ? Comment cette mesure va-t-elle s'articuler avec la bonification spécifique pour les établissements d'accueil des jeunes enfants accueillant des enfants porteurs de handicaps, qui entrera en vigueur dans le cadre de la nouvelle COG ?

Enfin, comment se préparent les CAF à la mise en oeuvre de la contemporanéité des revenus pris en compte pour le versement des aides au logement, qui interviendra courant 2019 ? Vous semblez craindre de ne pas disposer de suffisamment d'agents. Comment faire pour répondre à cette réforme et comment s'opérera la transition ? Quelles sont les économies attendues ? L'extension de cette réforme à d'autres prestations est-elle envisageable à court terme ? Avez-vous évalué son impact financier pour la branche famille ?

Mme Isabelle Sancerni . - La précédente COG avait annoncé la création de 100 000 places de crèche, mais seules 32 000 places ont été réalisées. L'objectif de 30 000 places est donc cohérent, d'autant qu'il s'agit du solde net : créations moins destructions. La COG prévoit à la fois des aides à la création mais aussi des dispositifs pour lutter contre les destructions de places. L'objectif de 30 000 places est réaliste, même s'il ne sera difficile à atteindre.

Nous nous inquiétons de l'empilement des normes et de leurs coûts : ces dernières années, chaque nouvelle place de crèche a coûté plus cher.

Les services de l'action sociale de la Cnaf ont rencontré leurs homologues de l'ADF afin d'aborder quatre sujets, notamment les relations entre les CAF et les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et la gestion du RSA entre les CAF et les départements. Deux autres sujets seront abordés : d'abord, les centres de protection maternelle et infantile (PMI) afin d'améliorer l'existant en facilitant les agréments et la constitution des dossiers ; ensuite, le travail social afin de faire mieux et de garder un haut niveau d'exigence.

M. Vincent Mazauric . - Nous sommes heureux que le PLFSS améliore les conditions de garde pour toute la fratrie lorsqu'un des enfants de la famille est porteur d'un handicap. En partant de son expérience, la branche famille a proposé cette mesure au ministère. Il y a bien sûr une relation avec le bonus « inclusion handicap » prévu par la COG. Ces mesures permettent de compenser en grande partie le surcoût dû à l'accueil dans une crèche d'enfants porteurs de handicaps. Notre conseil d'administration a souhaité que ce soutien intervienne dès l'accueil d'un premier enfant. Pour autant, il n'est pas prévu de verser un forfait aux assistantes maternelles accueillant ces enfants, même si la majoration du complément de mode de garde améliorera les choses. Nous estimons que les assistantes maternelles ont avant tout besoin d'être rassurées avant d'accueillir ces enfants. La COG prévoit d'accroître notre soutien au métier d'assistante maternelle, notamment par le financement de 1 000 emplois supplémentaires d'animation de relai d'assistantes maternelles.

Nous estimons indispensable d'avoir une vision globale des problèmes rencontrés par une famille ayant un enfant - ou un adulte - porteur de handicap. Il existe dans la moitié des départements des structures ouvertes - les pôles ressources - qui se tiennent à la disposition des familles qui ont besoin de solutions.

Nous mettons tout en oeuvre pour être prêts lors de la mise en place de la réforme de l'aide au logement : c'est un chantier informatique important.

Nous devrons beaucoup communiquer en direction des allocataires, qui sont souvent des familles modestes, et renforcer les capacités d'accueil, quelle que soit la nature de cet accueil, notamment durant la phase de transition. Nous avons déjà beaucoup travaillé sur ce que nous appelons le « parcours usager », notamment en adaptant les procédures et en créant un simulateur sur internet. La révision de la « base ressources » nous aidera, en particulier pour les personnes qui déposent une première demande.

Quelles économies ce processus représentera-t-il ? Le projet de loi de finances les estime à environ 900 millions d'euros et elles s'expliquent principalement par l'effet « contemporanéité » des revenus pris en compte.

Peut-on envisager d'étendre ce dispositif ? Je le crois, mais il faut avancer par étapes et réussir la première qui est devant nous. Cette « base ressources » est également en cohérence avec la perspective d'un revenu universel d'activité, envisagé par le Président de la République lors de l'annonce du plan Pauvreté. Quelles que soient les décisions que prendra le législateur sur le principe et les modalités de ce revenu universel d'activité, il se situe dans la suite logique de la « base ressources » des aides au logement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'équilibre de la branche famille devait être atteint dès 2017, avec un excédent de 0,3 milliard d'euros. L'exercice s'est en fait clôt avec un déficit de 0,2 milliard d'euros. En 2018, il était prévu que l'excédent de la branche famille atteigne 1,3 milliard d'euros ; il est finalement révisé à 0,4 milliard. En 2019, un solde positif de 1,2 milliard est prévu. Bien évidemment, nous ne pouvons que nous féliciter de l'existence d'un excédent, mais l'objectif est-il tenable ?

La politique familiale s'oriente davantage - le mouvement avait commencé sous le quinquennat précédent - vers une politique sociale à caractère redistributif. Ainsi, la part des cotisations sociales dans les recettes reste encore majoritaire, mais elle diminue. Que pensez-vous de cette évolution ?

M. Vincent Mazauric . - Il est vrai que les prévisions de 2017 ne se sont pas vérifiées ; cela s'explique par les financements croisés avec la Mutualité sociale agricole et par divers ajustements de dernière minute avec l'Acoss. Pour autant, nous nous situons de manière structurelle sur une trajectoire de maîtrise et d'équilibre de la branche et il me semble que les prévisions pour 2019 sont tenables.

Mme Isabelle Sancerni . - Il est clair que la moindre revalorisation des prestations va peser sur le pouvoir d'achat des familles. On ne peut que le regretter !

Le conseil d'administration de la Cnaf s'interroge régulièrement sur l'introduction de mesures redistributives dans la politique familiale ; de manière générale, nous considérons qu'une politique publique de redistribution doit être distincte de la politique familiale et être financée par l'impôt.

En ce qui concerne la baisse de la part des cotisations sociales dans le financement de la branche, les représentants des employeurs au conseil d'administration, pour lesquels ce mouvement constitue un allègement de charges, y sont plutôt favorables, contrairement à ceux des organisations représentatives des salariés.

Mme Christine Bonfanti-Dossat . - Il est évidemment louable de vouloir créer de nouvelles places en crèche, mais il faut aussi s'intéresser aux structures existantes qui connaissent parfois de grandes difficultés, car ces difficultés se répercutent sur les tarifs et les collectivités locales. Il existe parfois un problème d'encadrement et de recrutement : par exemple, les personnes en contrat aidé doivent dorénavant passer une journée par semaine en formation à l'extérieur de la crèche. Par ailleurs, est-ce que les maisons d'assistantes maternelles ne font pas concurrence, d'une certaine manière, aux crèches ? C'est un peu le cas dans mon département.

Les derniers chiffres disponibles montrent que la fécondité baisse en France depuis 2015. Nous sommes maintenant en-dessous du seuil de deux enfants par femme. Existe-t-il un lien avec la moindre générosité de la politique familiale ? Comment cette politique peut-elle renverser la tendance que nous constatons ?

Enfin, que pensez-vous de l'alignement du congé de maternité des femmes ayant le statut d'indépendant sur celui des salariées ? Est-ce une mesure suffisante ?

Mme Frédérique Puissat . - Je souhaite d'abord remercier les caisses d'allocations familiales de la présence sur le terrain de leurs animateurs, qui permettent une bonne coordination avec les collectivités locales.

En ce qui concerne les crèches, il existe depuis l'an passé un dispositif qui permet de préserver les places existantes, voire de les développer, en prenant mieux en compte les territoires, en particulier lorsque nous nous situons aux confins des nouvelles intercommunalités. Avez-vous pris en compte ce dispositif en vue de la création des 30 000 places annoncées ?

Au sujet des réductions d'effectifs demandées à la branche, vous avez évoqué le fait de « mieux employer vos agents ». Quel est l'impact, dans ce contexte, du développement des maisons de services au public ? Ne pourrait-il pas y avoir, de manière subreptice, un transfert de charges de la branche vers les collectivités territoriales ?

Mme Brigitte Micouleau . - Sur le territoire, nous sentons un certain désengagement des caisses d'allocations familiales vis-à-vis des centres sociaux. Qu'en est-il réellement ? Quelles sont les perspectives en la matière ? Comment vous insérez-vous dans le plan Pauvreté ?

Mme Michelle Meunier . - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 contient peu de mesures sur la famille, hormis l'augmentation de 30 % du complément de mode de garde pour les familles ayant un enfant en situation de handicap. Je réitère devant vous ce que j'ai dit à la ministre : cette mesure est évidemment bienvenue, mais il est très important de diagnostiquer ces enfants le plus tôt possible. Aujourd'hui, les diagnostics sont souvent posés tardivement, notamment pour les troubles du comportement ou les retards de développement.

Je suis favorable, en ce qui me concerne, au développement des maisons d'assistantes maternelles. Ce sont des initiatives privées, qui viennent en complément des structures existantes, notamment collectives. Il serait certainement intéressant de réfléchir à spécialiser certaines de ces maisons sur l'accueil d'enfants porteurs de handicaps, à la condition de développer la formation.

Au sujet du non-recours aux droits, je voudrais évoquer plus particulièrement la question des impayés de pension alimentaire. Nous avons été nombreux à soutenir la création d'une garantie en la matière et nous savons qu'une agence de recouvrement a été créée. Ce dispositif est très important pour les personnes concernées, mais il souffre d'un certain manque d'information. Quel est le taux de recours à ce dispositif ? Comment aller au-delà et faciliter l'accès aux droits ?

Dernier point, la loi pour un État au service d'une société de confiance, qui a été promulguée en août dernier, habilite le Gouvernement à prendre des ordonnances visant à créer un guichet unique facilitant les démarches des porteurs de projets de modes d'accueil de la petite enfance. Où en est cette idée ?

Mme Isabelle Sancerni . - Il est vrai que les établissements d'accueil des jeunes enfants rencontrent des difficultés de recrutement, notamment pour les postes qui demandent certaines qualifications. Est-il par exemple nécessaire qu'un directeur de crèche soit obligatoirement une puéricultrice ?

En ce qui concerne le handicap, le conseil d'administration de la Cnaf, qui souhaite promouvoir une société plus inclusive, a adopté un bonus « inclusion handicap » qui s'appliquera dès 2019. Cette aide sera versée dès le premier enfant accueilli afin de lever les freins qui existent aujourd'hui. Nous souhaitons faciliter l'accès des enfants à la structure située au plus près du domicile des parents. Cette mesure va aussi dans le sens d'un meilleur repérage des enfants, qui sont éventuellement porteurs de handicaps. Nous avons également défini ce bonus de manière à ce qu'il tienne compte de la période durant laquelle les enfants ne sont pas encore diagnostiqués et reconnus par la MDPH.

Faut-il spécialiser certaines structures ? Nous souhaitons aider les structures qui intègrent l'accueil de ces enfants dans leur projet, mais je ne suis pas certaine qu'il faille spécialiser les structures. Pour aboutir à une société réellement inclusive, il faut que le maximum d'établissements puisse accueillir des enfants porteurs de handicaps. Certains enfants devront continuer d'être accueillis dans des structures spécialisées, mais nous devons continuer de répondre aux besoins de proximité et de simplicité pour les parents. D'autres crédits et dispositifs peuvent également aller dans ce sens, en particulier le fonds Publics et territoires et les pôles ressources, dont nous avons parlé tout à l'heure.

Pour nous, les maisons d'assistantes maternelles constituent l'un des outils disponibles pour accueillir la petite enfance, elles sont complémentaires des autres structures. Nous souhaitons promouvoir dans le même temps l'accueil individuel et collectif.

Enfin, nous ne pouvons que soutenir l'extension du congé de maternité des indépendantes. C'est une mesure de justice sociale et il ne me revient pas d'en estimer le caractère suffisant ou non.

M. Vincent Mazauric . - Sur les assistantes maternelles, il faut dire que le secteur connaît une réelle morosité, à laquelle il faut remédier. Nous devons notamment travailler à une meilleure connaissance de ce qu'offrent ces professionnelles. En novembre, nous mettrons en ligne une nouvelle version de notre site monenfant.fr, qui permettra notamment d'améliorer l'information sur ce sujet : disponibilité, tarifs, caractéristiques du logement, localisation, heures d'ouverture... Là aussi, il nous faut travailler en lien avec les conseils départementaux.

En ce qui concerne les évolutions de la fécondité, il faut prendre de grandes précautions, parce qu'aucune étude scientifique n'est particulièrement convaincante sur la question, intéressante, posée par Mme Bonfanti-Dossat. En Allemagne, un récent effort a été porté sur les politiques familiales et il a été montré qu'il existait une corrélation entre cet effort et la - petite - amélioration de la fécondité constatée dans ce pays. Il existe de nombreuses incertitudes à ce sujet, mais il a été clairement prouvé que les parents sont plus sensibles aux prestations en nature qu'à celles en espèces.

En ce qui concerne l'extension du champ géographique d'un contrat enfant jeunesse, évoquée par Mme Puissat, nous respecterons la totalité des contrats en vigueur et la convention territoriale globale remplacera progressivement ce dispositif. Le niveau de soutien sera préservé, mais il ne faut pas oublier que le dispositif du contrat enfant jeunesse créait d'importantes inégalités, qui n'étaient pas justifiées. Nous mettrons aussi en oeuvre un bonus territorial : au-delà d'une aide d'environ 2 000 euros par an et par place de crèche, nous verserons une aide complémentaire d'environ 1 000 euros dans les territoires les plus pauvres, ce qui réduira le reste à charge pour les collectivités.

Au sujet des maisons de services au public, je ne crois vraiment pas qu'il s'agisse d'une manière de transférer des charges aux collectivités territoriales. La branche famille est présente dans 80 % de ces maisons, le plus souvent par le paiement d'une quote-part de financement, et non par la présence physique de collaborateurs. D'ailleurs, il faut savoir que le coût unitaire d'accueil d'un usager, si tant est que ce calcul est pertinent, est plus élevé dans une maison des services au public que dans un guichet traditionnel, mais nous estimons que ce dispositif nous permet d'assurer une meilleure présence sur le territoire dans le cadre de projets voulus par les élus.

Concernant les centres sociaux, il ne faut absolument pas craindre un retrait de la branche. Au contraire ! Aujourd'hui, nous soutenons environ 2 500 centres sociaux et la nouvelle convention d'objectifs et de gestion prévoit d'en aider 400 supplémentaires, dont 260 dans des quartiers prioritaires de la politique de la ville ou dans des zones de revitalisation rurale. Il nous semble que ces centres sont des lieux de resocialisation et d'ancrage extrêmement importants pour toutes les générations, y compris sur des sujets comme la radicalisation. Enfin, je dois vous dire que nous travaillons étroitement avec la fédération nationale des centres sociaux.

L'Agence de recouvrement des impayés de pensions alimentaires, qui est une initiative remarquable de mon prédécesseur, a été créée il y a moins de deux ans et nous avons besoin d'un peu de temps pour en évaluer complètement l'impact. Cependant, elle donne déjà des résultats : nous estimions que 30 % à 40 % des pensions alimentaires n'étaient pas dûment payées et les premières évaluations montrent qu'entre 2014 et 2017 nous avons gagné environ 20 points sur ce taux. Nous avons donc la certitude de l'efficacité de cet outil, même s'il reste modeste. Il faut aussi prendre en compte la phase de mise en place du dispositif, qui entraîne au moment du regroupement des dossiers une période de baisse de la performance ; je dirais que nous sommes dans une forme de courbe en J : les résultats baissent avant de remonter fortement.

Au sujet du projet de guichet unique pour les porteurs de projets, mentionné par Mme Meunier, nous en sommes uniquement à la conception et nous travaillons avec les différents acteurs concernés. La branche famille doit se tenir prête à constituer ce guichet unique, mais nous devons définir les choses clairement avant d'adopter la moindre mesure, sous peine d'entretenir des illusions.

Mme Martine Berthet . - Les indus représentent un montant de 2,5 milliards d'euros. Je comprends qu'il est important pour la branche famille de les recouvrer, mais cela a un impact souvent lourd pour les familles concernées. En ce qui concerne les aides au logement, il semblerait que les logiciels ne prévoient pas une prise en compte trimestrielle des ressources. Qu'en est-il exactement ?

Mme Nadine Grelet-Certenais . - Il me semble que la branche famille est soumise à des injonctions contradictoires. D'un côté, vous devez faire des efforts sur l'emploi et les frais de gestion. De l'autre, les besoins de la population augmentent et les réformes prévues entraîneront nécessairement du travail supplémentaire pour les agents. Qui plus est, nous devons garder en tête qu'une part de la population aura toujours besoin d'interlocuteurs physiques, plutôt que d'écrans... C'est notamment le cas des personnes défavorisées. Comment allez-vous résoudre ces injonctions contradictoires ?

Par ailleurs, il faut noter que les collectivités locales et les centres de loisirs accueillent aussi des enfants porteurs de handicaps, ce qui entraîne des surcoûts et demande des formations complémentaires.

Dernier point sur la question du guichet unique : le recours à des appels à projets n'est pas toujours pertinent. Ce qui se fait par contractualisation doit également être pris en compte.

M. Michel Forissier . - Dans mon département, nous avons mis en place sur une zone industrielle plusieurs structures de nature différente pour accueillir les jeunes enfants, ce qui permet de prendre en compte les horaires de travail variés des parents. Pour nous, le secteur privé n'est pas un concurrent du public ou de l'associatif. Depuis 2004, nous avons à cet endroit une crèche qui accueille des enfants handicapés lourds. La caisse d'allocations familiales nous a beaucoup aidés sur ce projet et je tiens à vous en remercier à nouveau. La caisse finance notamment un emploi chargé de coordonner les modes de garde, ce qui est très important, car nous avons constaté qu'il existait des places libres dans certaines structures, alors que des listes d'attente existaient pour d'autres... Allez-vous continuer de financer ce type de poste de coordination ?

En ce qui concerne les centres sociaux, allez-vous continuer de financer le champ culturel, qui nous semble très important pour l'intégration et l'inclusion ?

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Le Gouvernement a annoncé la création de 30 000 places de crèches, même si on nous dit que 5 000 places sont détruites chaque année. Comment cette mesure sera-t-elle financée ? Ce financement aura-t-il une répercussion sur les familles et sur les collectivités locales ?

Mme Victoire Jasmin . - Quel sera le financement des réseaux d'écoute, d'appui et d'accompagnement des parents ? Comment seront organisés les contrôles des structures d'accueil, qui sont régies par de nombreuses normes en termes de qualité et de sécurité ?

Mme Patricia Schillinger . - Dans mon département, le Haut-Rhin, à la frontière de la Suisse et de l'Allemagne, les crèches manquent cruellement de personnel, car les salaires sont nettement moins élevés que de l'autre côté de la frontière...

Par ailleurs, il me semble que les maisons d'assistantes maternelles sont parfois un leurre, parce que le turn-over des enfants y est faible.

J'ai travaillé à la préparation du plan Pauvreté qui a été annoncé par le Président de la République, qui contient nombre de mesures importantes. De manière plus générale, on constate que plusieurs pays ont mis en place des systèmes plus simples d'allocations. Ne pourrions-nous pas, par exemple, supprimer les centimes et arrondir les allocations à l'euro supérieur ? En Allemagne, le système est basé sur une allocation « à l'enfant » : chaque famille reçoit un même montant - 192 euros - dès le premier enfant, sous conditions de ressources, jusqu'à ce que l'enfant ait 26 ans. Ne pourrions-nous réfléchir à une politique familiale qui se base sur le principe « un enfant, un droit » ? Notre système est particulièrement compliqué !

M. Vincent Mazauric . - Il est vrai, madame Berthet, que les indus constituent un sujet difficile du point de vue des familles, mais nous appliquons la loi, qui prévoit des barèmes permettant de laisser un reste à vivre à ces familles. En outre, dans la très grande majorité des cas, les indus sont prélevés sur les allocations à venir. Nous sommes évidemment conscients de la difficulté et nous nous fixons pour objectif de réduire la génération d'indus.

Par ailleurs, nous menons de très intenses travaux pour actualiser nos logiciels afin d'être en capacité de mettre en oeuvre dans les délais la réforme des aides au logement : ces travaux représentent un montant de 20 millions d'euros et 16 000 jours homme.

Madame Grelet-Certenais, vous avez raison, les efforts prévus dans la convention d'objectifs et de gestion sont importants, mais rien n'est changé à notre vocation de service public de proximité. Nous ne sommes pas des partisans de la dématérialisation à outrance. Ce processus simplifie beaucoup de choses et évite des déplacements, mais il ne doit négliger personne. Il faut lutter contre la fracture numérique, mais notre disponibilité ne peut pas non plus être illimitée. Si nous promouvons l'accueil sur rendez-vous, c'est d'abord pour mieux traiter les dossiers des allocataires.

Si la mise en place de la prime d'activité a été un très grand défi, en particulier en 2016, elle constitue aussi une réussite. Il fallait, déjà, modifier la temporalité du dispositif et passer à la « contemporanéité ». Finalement, la question la plus décisive est celle de la compréhension du changement par les citoyens.

Monsieur Forissier, nous restons prêts à aider financièrement les postes de coordination. Vous posez aussi, d'une certaine manière, la question du recours et je souhaite vous donner un exemple : en Seine-Saint-Denis, le taux d'équipements en accueil des jeunes enfants est inférieur de 20 points à la moyenne nationale et ces équipements sont pourtant sous-employés !

Par ailleurs, nous n'allons pas tourner le dos aux activités culturelles dans le cadre de notre soutien aux centres sociaux. La culture n'est pas notre mission en elle-même, puisque nous sommes chargés d'aider au développement des enfants et des jeunes, mais comment ne pas penser à ce sujet dans le cadre de nos missions ? Pour les nouveaux centres que nous allons soutenir, nous souhaitons augmenter nos exigences en termes de rayonnement de la structure, mais il n'y a aucun ostracisme à l'encontre de la culture.

M. Michel Forissier . - Surtout qu'elle contribue à l'intégration !

M. Vincent Mazauric . - Je crois que nous avons répondu à la question de Mme Apourceau-Poly dans notre propos liminaire.

Madame Schillinger, l'organisation générale de la politique familiale relève du Gouvernement et du Parlement... La situation particulière de votre département montre combien il est difficile de répondre à toutes les situations. C'est d'ailleurs ce constat qui a motivé la création d'un bonus « mixité » dans la nouvelle convention d'objectifs et de gestion. Le mode de financement des crèches pousse à optimiser le remplissage, ce qui peut parfois se faire au détriment d'enfants issus de familles qui ne payent pas beaucoup. Le bonus « mixité », 70 millions d'euros sur la période de la convention, est destiné à aider 90 000 places pour répondre à ce problème.

Mme Isabelle Sancerni . - Le bonus « inclusion handicap » sera utilisable uniquement dans les établissements d'accueil des jeunes enfants. Pour les accueils de loisirs sans hébergement, il sera possible de mobiliser le fonds Publics et territoires. Le prochain conseil d'administration de la Cnaf devrait aborder cette question.

Par ailleurs, les réductions d'emplois et les économies sur les frais de gestion ne seront possibles, à mon sens, que si la réforme des aides au logement se passe comme prévu. Nous devrons être particulièrement attentifs à l'automaticité au moment de l'ouverture des droits, mais aussi dans les phases ultérieures, notamment lors de la liquidation des allocations. Nous devrons aussi accueillir de nombreuses personnes dans nos locaux au moment de la transition. Il faudra donc que, malgré les délais très serrés, nous soyons en capacité de tester pleinement la chaîne de production avant la mise en oeuvre de la réforme.

Enfin, nous avons travaillé sur la question du non-recours dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion. Depuis quelques années, nous organisons des « rendez-vous des droits » : ils sont passés de 100 000 à 300 000 environ et, à leur issue, le taux d'ouverture des droits reste très élevé. Nous constatons d'ailleurs qu'il est important de bien cibler les personnes dans le cadre de ce type de dispositif.

M. Yann-Gaël Amghar,
directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale

Réunie le 24 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de M. Yann-Gaël Amghar,
directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

M. Alain Milon , président . - Nous accueillons M. Yann-Gaël Amghar, directeur de l'Acoss, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

L'Acoss occupe une place importante dans le PLFSS pour 2019, notamment en raison de sa nouvelle mission d'interface financière ou de caisse de compensation entre le régime général de sécurité sociale et les autres administrations de sécurité sociale, en particulier les régimes de retraite complémentaire.

La question de la dette des différentes branches de la sécurité sociale reste également un point d'attention pour notre commission, d'autant que le Gouvernement semble désormais la considérer de façon très globale, les excédents cumulés de la branche AT-MP ayant, semble-t-il, vocation à compenser la dette des autres branches.

M. Yann-Gaël Amghar, directeur de l'Acoss . - Notre rôle de caisse de compensation a connu une évolution en 2018, avec des prolongements en 2019.

En 2018, nous avons joué un rôle dans la compensation à l'Unédic des mesures de diminution puis de suppression des contributions salariales à l'assurance chômage. Nous avons intégralement compensé la perte pour l'Unedic, à l'euro près, et nous avons reçu en retour de l'État une fraction de TVA - 5,6 % -, calibrée pour correspondre au montant exonéré. Nous jouons un rôle de chambre de compensation dans le sens où, si nous garantissons à l'Unedic l'intégralité de la perte de recettes liée à la suppression des cotisations salariales, nous n'avons pas de garantie à l'euro près sur la fraction de TVA qui nous est versée. Tout décalage aura donc un impact sur les comptes de la sécurité sociale.

Ce schéma a été transposé en 2019 pour gérer l'extension des allégements généraux de cotisations sociales. Il est en effet prévu, pour compenser la suppression du CICE, de renforcer les allégements de cotisations patronales sur les salaires, notamment au niveau du SMIC. Ces allègements portent sur les cotisations patronales à l'assurance chômage et aux régimes complémentaires Agirc-Arrco. Là encore, nous jouerons un rôle de caisse de compensation, en reversant à l'Unédic et à l'Agirc-Arrco l'intégralité des cotisations exonérées. En regard, nous recevrons une fraction de taxe sur les salaires et de TVA.

Ce rôle de compensation, qui s'élargira donc en 2019, n'a pas posé de difficultés pour l'instant. La nouvelle « tuyauterie » qu'il nous faudra créer avec l'Agirc-Arrco ne devrait pas poser de problèmes non plus.

Vous avez également mentionné notre rôle dans la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale, qui connaît une évolution importante dans le PLFSS pour 2019. En effet, une partie de la dette accumulée par le régime général et portée par l'Acoss a vocation à être reprise par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, la Cades.

Cette dette se compose des déficits cumulés du régime général non couverts par les précédentes reprises de dette, notamment celle votée en 2010.

Il convient de distinguer ce qui relève de la dette et des besoins de trésorerie. L'écart entre les deux tient, d'une part, aux fortes variations mensuelles de nos flux de trésorerie, d'autre part au fait que nous refinançons d'autres dettes que celle du régime général, en particulier celle du régime agricole.

Au sens comptable, on peut soit regarder globalement les comptes des différentes branches du régime général, soit se focaliser sur les branches déficitaires. Or, comme vous l'avez mentionné, monsieur le président, la branche AT-MP a cumulé des excédents depuis plusieurs années. Ces excédents restent bien la « propriété » de cette branche, mais, dès lors que nous exerçons une gestion mutualisée de la trésorerie, nous couvrons le besoin de financement des autres branches avec les excédents de la branche AT-MP. Pour employer une image, c'est comme si un syndicat de copropriétaires finançait par une trésorerie mutualisée les défaillances de certains copropriétaires. Dans tous les cas, les crédits et les dettes des uns et des autres ne sont pas annulés.

Si l'on raisonne uniquement sur les déficits non repris, sans faire masse avec les excédents existants, la dette du régime général s'établirait à 26,5 milliards d'euros fin 2018. La Cades en reprendra 15 milliards d'euros, selon un calendrier qui reste à préciser. Par ailleurs, selon les prévisions pluriannuelles annexées au PLFSS, les excédents dégagés jusqu'en 2022 devraient permettre de couvrir les 11,5 milliards d'euros restant. Nous aurions donc une dette résiduelle de 1 milliard d'euros pour le régime général fin 2022.

Cette reprise de dette est réalisée sans allonger l'horizon de vie de la Cades, par des transferts de recettes de la sécurité sociale vers la Cades à hauteur des besoins correspondants.

Soyons clairs : aujourd'hui, l'Acoss n'éprouve aucune difficulté à placer la dette qu'elle gère sur les marchés, dans un contexte de recherche de bonnes signatures publiques et de taux extrêmement bas, voire négatifs. C'est contre-intuitif, je vous l'accorde, mais la dette rapporte aujourd'hui de l'argent au régime général. La reprise de dette ne répond donc pas à une nécessité technique immédiate. Elle vise à anticiper un retournement de taux - nous y sommes plus exposés dans le cadre d'un financement à court terme - ou à aborder avec une situation financière apurée un éventuel retournement de cycle économique.

Si nous n'avions pas procédé à certaines opérations, le régime général allait constituer de très importants excédents dans les années à venir. Une partie de ces excédents sera donc laissée au régime général, une autre donnera lieu à des réductions de compensation bénéficiant au budget de l'État, une dernière enfin sera utilisée pour transférer des recettes à la Cades et financer la reprise de dette.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - L'Acoss est-elle rodée pour aborder la compensation des exonérations de contributions patronales sur les retraites complémentaires ?

Par ailleurs, cette compensation ne fera-t-elle pas peser un risque financier sur les caisses du régime général et vous semble-t-il possible de pérenniser ce système ?

Le PLFSS prévoit également de réinstaurer une exonération de cotisations salariales pour les heures supplémentaires et complémentaires.

D'après votre expérience, identifiez-vous un risque de contournement du dispositif par les entreprises qui préféreraient, par exemple, avoir recours aux heures supplémentaires plutôt que d'augmenter les salaires ?

Nous avons visité l'Urssaf du Nord-Pas-de-Calais pour voir comment se déroulait l'intégration du régime social des indépendants (RSI) dans le régime général. Le processus semble bien se passer et cette visite a permis de lever un certain nombre d'inquiétudes que nous pouvions légitimement avoir. L'article 16 du PLFSS prolonge en 2019 l'expérimentation de l'autoliquidation des cotisations sociales des travailleurs indépendants, déjà prévue dans le PLFSS pour 2018. Pourriez-vous nous préciser la nature du dispositif expérimental et les raisons du retard dans sa mise en oeuvre ? Avez-vous identifié les risques susceptibles de compromettre la réussite de cette expérimentation ? Cet article 16 vise aussi à simplifier aussi le calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants. Le dispositif vous parait-il intelligible ? Les modalités de calcul nous semblent quelque peu complexes... Enfin, que pensez-vous de l'idée d'utiliser à terme, comme assiette des revenus, le revenu brut, comme pour les salariés, et non plus le revenu net, même si cette piste a été repoussée par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dans un de ses rapports ?

M. Jean-Noël Cardoux . - Nous approchons enfin de la vérité sur les transferts entre l'Acoss et la Cades. Vous nous avez donné un chiffre de 26,5 milliards d'euros qui, à mon sens, correspond à la réalité puisque, en dépit des jeux sur la trésorerie en utilisant l'excédent de la branche accidents du travail (ATMP), le déficit non transféré de l'Acoss équivaut aux déficits cumulés qui n'ont pas été repris par la Cades. Vous l'avez clairement dit. Il serait beaucoup plus clair, lorsque l'on communique sur ces chiffres de bien montrer la différence entre les besoins de trésorerie dans l'année et les déficits non transférés. Lors de nos auditions, un membre du gouvernement a chiffré ce déficit à 28 milliards d'euros tandis qu'un de ses collègues l'a chiffré à 23 milliards...Nous confirmez-vous que le déficit s'élève bien à 26,5 milliards d'euros ? 15 milliards d'euros devraient être repris par la Cades sans augmentation de sa durée de vie. En définitive, il restera 11,5 milliards que l'on espère amortir grâce à la croissance. La Cades devrait bénéficier d'une affectation supplémentaire de CSG, mais qui sera limitée à 5 milliards d'euros. Cela sera-t-il suffisant pour amortir ces 15 milliards ? Quant à la croissance, il semble que l'alignement des planètes soit passé. La conjoncture économique permettra-t-elle d'amortir la dette ?

Enfin, plutôt que de transférer des points de la CSG, qui joue le rôle d'une taxe passe-partout, ne serait-il pas plus logique de reconnaitre que la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) a été créée pour amortir la dette sociale, et de calculer le montant nécessaire en conséquence, quitte à réduire la CSG à due concurrence pour ne pas accroitre la pression fiscale ?

M. Yann-Gaël Amghar . - Les nouvelles opérations de compensation en 2019 avec l'Agirc-Arrco ne poseront pas de difficultés. Nous gérons déjà les compensations de beaucoup d'organismes comme les autorités organisatrices de transport ou les fonds de formation. Selon la théorie macroéconomique, la masse salariale, que l'on doit compenser, et la TVA, fondée sur la consommation, évoluent de manière identique à moyen terme. Il ne faut donc pas craindre un désajustement à moyen terme. L'important est que le Parlement se prononce sur la fraction de TVA affectée chaque année et que le montant transféré corresponde au montant à compenser.

Concernant l'exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires, la théorie économique a pu mettre en avant un risque de substitution. C'est pourquoi la législation prévoit certaines précautions pour éviter une substitution d'éléments de rémunération par des heures supplémentaires. Si par exemple un élément de rémunération, comme une prime fixe, est supprimée dans les 12 mois suivant la mise en place de l'exonération sur les heures supplémentaires, l'exonération pourra être remise en cause. Nous ferons des contrôles. Dans tous les cas, le recours aux heures supplémentaires devra s'exercer dans le respect du code du travail et des conventions collectives.

L'intégration du régime des indépendants au régime général progresse selon une bonne dynamique. Les indicateurs sont très positifs, qu'il s'agisse de la prise en charge des appels téléphoniques, de la réduction des impayés ou de la baisse du nombre des réclamations. Par ailleurs, les offres de services, qui avaient été annoncées par le gouvernement, se mettent en place, comme une offre de service digital pour les micro-entrepreneurs, avec une possibilité de déclarer ou de payer sur une application mobile. Le site dédié aux auto-entrepreneurs qui était très vétuste a été refondu. L'autoliquidation sera expérimentée à partir de janvier.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Quid des salariés du RSI ?

M. Yann-Gaël Amghar . - Les salariés sont toujours salariés des Caisses déléguées à titre transitoire. Les négociations en vue de définir un accord d'accompagnement n'ont pas abouti, mais les employeurs du régime général ont mis en place des mesures d'accompagnement. Des rencontres sont organisées entre les salariés du RSI et leurs futurs employeurs. Un processus de recueil de voeux a été mis en place. On vient de finir de recueillir les voeux d'affectation des salariés. Un travail de rapprochement de ces voeux d'affectation avec les besoins d'emplois des différentes branches va se dérouler. Des entretiens seront organisés sur cette base, avec l'objectif de satisfaire le plus grand nombre de premiers choix. Si le premier choix ne peut être satisfait, un second entretien sera organisé, et ainsi de suite, afin d'affecter l'intégralité des salariés. Les employeurs se sont engagés à ne pas procéder à des licenciements économiques, à ne pas imposer de mobilité géographique, et à accompagner les mobilités géographiques ou fonctionnelles. Le souhait est d'aboutir le plus rapidement possible pour donner aux salariés du RSI une visibilité sur les affectations, sans attendre la date butoir de la fin de l'année 2019, et de pouvoir intégrer des salariés avant cela pour lisser le processus. Une négociation est en cours sur l'accord de transition, c'est-à-dire sur la translation des rémunérations et avantages liés à la convention collective du RSI dans la convention collective du régime général. Nous espérons conclure le processus pendant l'hiver 2018-2019.

Il n'y a pas, à mon sens, de retard dans le chantier de l'autoliquidation. La loi de financement pour 2018 avait prévu une fin d'expérimentation le 30 juin, ce qui n'est pas le bon moment. Mieux vaut aligner le calendrier de l'expérimentation sur celui de l'examen du PLFSS pour que le législateur puisse prolonger ou généraliser l'expérimentation s'il le souhaite. Il serait donc souhaitable que l'expérimentation aille jusqu'à la fin de l'année 2019.

Aujourd'hui, au titre de 2018, les indépendants, ont payé, en début d'année, des cotisations provisoires sur la base du dernier revenu connu, celui de 2016. Au moment de la déclaration de revenus, l'échéancier est ajusté en fonction des revenus de 2017. Fin 2019 enfin, il y aura un ajustement au titre des revenus déclarés définitivement en 2018. Je note d'ailleurs que le passage de l'impôt à la source consiste finalement à aligner le calendrier de l'impôt sur le revenu sur le calendrier que les indépendants connaissent déjà pour les cotisations sociales. Avec le système qui sera expérimenté à partir de l'année 2019, un entrepreneur pourra déclarer en ligne son estimation de revenu du mois passé. Son échéancier s'ajustera immédiatement et il pourra modifier son estimation de revenu tous les mois. In fine, une régularisation aura lieu en fonction des revenus effectifs. Ce service sera facultatif parce que tous les indépendants n'ont pas les mêmes besoins. Ceux qui ont des revenus variables apprécient cette possibilité d'ajustement mensuel, mais celle-ci sera moins utile à ceux qui ont des revenus plus stables. Nous avons coconstruit ce projet, en 2018, avec les travailleurs indépendants. Durant le premier semestre, nous avons organisé des ateliers avec un panel indépendant pour identifier les besoins et les fonctionnalités attendues. Depuis juin, nous travaillons à des prototypes, à définir l'interface. Nous sommes désormais en phase de développement pour pouvoir lancer l'expérimentation à partir de janvier 2019. Les premiers retours des panels sont positifs, ils apprécient la simplicité du modèle. L'expérimentation, en 2019, ne concernera que les artisans et les commerçants, hors départements d'outre-mer, qui payent de manière mensuelle. Si le résultat est positif, nous proposerons, en 2020, ce service aux professions libérales, à ceux qui payent de manière trimestrielle et aux outre-mer. Ce service permet d'assurer la contemporanéité entre le revenu et la cotisation. Le système repose sur la confiance à l'égard des travailleurs indépendants. Si un écart important de revenu apparaît entre les déclarations mensuelles et la régularisation finale, il n'y aura pas de pénalités. À chacun de savoir estimer son revenu. L'intérêt des indépendants n'est pas de sous-estimer leur revenu mensuel et de créer une dette qu'ils devront solder à la fin.

La définition de l'assiette est complexe, en effet. L'assiette des cotisations sociales des indépendants est l'assiette nette des cotisations, alors que la CSG est assise sur une assiette brute. Cela signifie que l'on demande aux indépendants de déclarer le montant des cotisations qui est pourtant le résultat même de leur calcul...La formule de calcul est un peu sophistiquée et le système n'est pas totalement intuitif. C'est pour cela que le PLFSS prévoit, non pas un changement de l'assiette, mais que les organismes de recouvrement puissent mettre à disposition du travailleur indépendant le résultat de ce calcul, de façon à ne pas leur demander de le recalculer eux-mêmes. C'est une amélioration, mais on s'inscrit dans un cadre qui reste complexe. Vous posez la question du passage à une assiette brute à des fins de lisibilité et de simplicité, afin d'aligner l'assiette des cotisations sociales et celle de la CSG, et d'éviter aux gens de déduire eux-mêmes des cotisations qu'ils ont eux-mêmes calculées. Cette évolution serait pourtant problématique.

En effet, dès lors que le rapport entre le revenu brut et net n'est pas le même pour tous les indépendants, il semble extrêmement difficile de réaliser un changement de ce type sans faire des perdants et des gagnants. Cela rendrait aussi encore plus difficile les comparaisons des niveaux de prélèvements entre les différents groupes professionnels. Or, dans le cadre de la réforme des retraites, l'enjeu est de pouvoir disposer de comparaisons entre les différents groupes socio-professionnels. L'assiette brute des salariés ne correspond ni au brut ni au net des indépendants. Le brut des indépendants correspond en fait au super-brut des salariés. Cela rend les comparaisons des niveaux de prélèvements très délicates car les taux faciaux ne disent rien du taux effectif de prélèvement.

Monsieur Cardoux, le chiffre de 23,5 milliards d'euros correspond à la dette fin 2017, tandis que celui de 28 milliards d'euros correspond à la dette fin 2019, sans les excédents de la branche AT-MP. 15 milliards d'euros seront transférés à la Cades : 1,5 milliard en 2020, 3,5 milliards en 2021, 5 milliards en 2022 et 5 milliards en 2023. Quant à l'arbitrage entre augmentation de la CRDS et baisse de la CSG, d'une part, et l'affectation de la CSG, d'autre part, il s'agit d'une affaire de choix, dans la mesure où le niveau de prélèvements serait équivalent, sur le caractère transitoire ou non du prélèvement affecté.

Mme Frédérique Puissat . - Je tiens à vous remercier d'avoir mis en place les mécanismes de compensation financière. Cela a dû représenter un travail important pour toutes vos équipes. S'agissant de l'assurance-chômage, il a été annoncé que les transferts seront compensés à l'euro près. Toutefois, entre-temps, la loi sur l'avenir professionnel a changé le périmètre des bénéficiaires en incluant les indépendants. Il a été difficile d'estimer le coût de cette mesure, que l'on estime finalement à 500 millions d'euros. Sera-t-il possible de flécher ce dispositif pour évaluer son coût avec précision ?

Mme Laurence Cohen . - Les nouvelles exonérations de cotisations patronales prévues dans le PLFSS, y compris le remplacement du CICE, ne devraient plus être compensées qu'à 50 % par l'État. La règle d'or édictée en 2004 selon laquelle l'État devrait compenser intégralement à la Sécurité sociale le coût des exonérations de cotisations patronales est ainsi mise à mal. Quel sera l'effet de cette décision pour la dette de l'Acoss et la pérennité du système de sécurité sociale ?

L'Acoss place la dette sociale auprès d'établissements bancaires qui font actuellement l'objet de contentieux pour fraude et blanchiment d'argent. Comment expliquez-vous que les cotisations des assurés sociaux aboutissent sur les marchés financiers ? Quel est le montant de la rémunération de ces établissements ? L'État et l'Acoss sont-ils conscients des doutes quant à la sincérité de ces établissements mis au jour par l'affaire des Panama papers ?

Mme Marie-Noëlle Lienemann . - Ma question est similaire. Quel sera l'effet de la non-compensation de l'exonération des cotisations sociales sur les heures supplémentaires ? Est-ce normal ?

M. Jean-Louis Tourenne . - La loi Pacte prévoit d'exonérer les entreprises du forfait social sur l'intéressement et la participation. Il n'y aura vraisemblablement pas de compensation. Les entreprises ne seront-elles pas incitées à transformer des hausses de salaires en intéressement ou en participation, même si la loi s'y oppose ? Le transfert du CICE vers une baisse de cotisations pérenne pour les entreprises ne sera vraisemblablement pas compensé. Il est aussi envisagé que l'État reverse au budget général les excédents de la Sécurité sociale au-delà d'un seuil d'un milliard d'euros. Cela ne met-il pas en péril le remboursement de la dette ? L'Acoss pourra-t-elle continuer à verser des prestations sans recevoir les recettes nécessaires ?

Mme Nadine Grelet-Certenais . - Quelles seront les conséquences budgétaires du reste à charge zéro pour l'optique et les soins dentaires ? Les coûts supplémentaires seront-il absorbés par les complémentaires ? Doit-on craindre une hausse des cotisations ?

M. Daniel Chasseing . - Quelle sera la participation au budget de l'État de la Sécurité sociale avec l'exonération des heures supplémentaires, la transformation du CICE et le dispositif « zéro charge » au Smic ?

M. Yves Daudigny . - En 2018, l'Acoss a joué le rôle de caisse de compensation pour l'Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans l'industrie et le commerce, l'Unédic. En 2019 elle jouera le même rôle pour l'Agirc-Arrco. Est-ce la première fois que l'Acoss sort du périmètre de la Sécurité sociale ?

M. Yann-Gaël Amghar . - L'Acoss assure depuis longtemps des missions de collecte hors du périmètre de la Sécurité sociale. Elle est ainsi organisme collecteur pour l'Unédic depuis 2011. Nous collectons aussi pour les organisatrices de mobilité le versement transport, certaines contributions au titre de la formation. Certes il ne s'agit pas de missions de compensation, mais au travers de ces missions de collecte nous avons des relations de trésorerie avec des organismes régimes en dehors de la Sécurité sociale.

La non-compensation des exonérations de charges relève d'un choix politique sur lequel l'opérateur n'a pas à se prononcer. Dans l'état actuel des prévisions économiques, ces non-compensations n'empêcheront pas un retour de la Sécurité sociale à l'équilibre, voire à une situation excédentaire.

Faut-il craindre des effets de substitution à cause des exonérations de charges ? Aujourd'hui la loi interdit toute substitution : un employeur qui supprimerait une prime fixe pour la remplacer par de l'intéressement se mettrait hors la loi. Mais la question peut se poser à long terme, avec un arbitrage entre dynamique salariale ou abondement de l'intéressement ou recours aux heures supplémentaires. La réponse relève de l'analyse économique.

Je ne peux pas répondre à la question sur le « reste à charge zéro ». Il faudrait plutôt interroger l'Assurance-maladie à ce sujet.

Même si l'extension de la couverture chômage aux indépendants relèvera de Pôle emploi, je pense que l'organisme sera en mesure de suivre le coût de cette mesure et de l'évaluer.

La politique de financement de l'Acoss repose à la fois sur des avances par certains établissements, principalement la Caisse des Dépôts et consignations (CDC), et sur l'émission de titres sur les marchés financiers.

M. Alain Gubian, directeur des statistiques, des études et de la prévision, directeur financier de l'Acoss . - Depuis plusieurs années la part du financement obtenue sur les marchés financiers est très forte. La CDC nous fait des avances les jours difficiles, comme le 9 du mois, jour où nous payons les pensions et où la CDC nous avance 2,5 milliards d'euros. Le financement de l'Acoss est délicat parce que les variations de trésorerie sont très fortes. La CDC nous fait des avances ponctuelles de trésorerie. Le reste du financement, à hauteur de 95 % environ, provient des marchés financiers. Les investisseurs sont rémunérés aux taux de marché - ils sont d'ailleurs négatifs actuellement. Les intermédiaires bancaires sont rémunérés grâce à des écarts de taux qui sont très limités. Notre facture bancaire principale est celle de la CDC qui est liée à la tenue du compte. Les banques interviennent aussi pour les Urssaf et les CPAM dans le cadre d'un marché avec une rémunération pour le service rendu. La rémunération liée aux échanges financiers sur les marchés est très limitée. Je reste à votre disposition pour vous fournir une réponse plus complète.

Mme Laurence Cohen . - Volontiers !

M. Yann-Gaël Amghar . - Je rappelle aussi que, comme les taux sont négatifs, la dette nous rapporte environ 100 millions d'euros par an.

Monsieur Cardoux, en 2019, l'exonération de cotisations salariales coûtera 600 millions d'euros, tout comme l'exonération du forfait social, tandis que le changement de seuil de la CSG coûtera 300 millions d'euros. Quant à la transformation du CICE en allègement de charges, elle devrait faire l'objet d'une compensation.

M. Alain Milon , président . - Je vous remercie.

M. Jean-Paul Delevoye,
haut-commissaire à la réforme des retraites

Réunie le 24 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de M. Jean-Paul Delevoye,
haut-commissaire à la réforme des retraites.

M. Alain Milon , président . - Nous accueillons ce matin M. Jean-Paul Delevoye, haut-commissaire à la réforme des retraites, pour sa première audition devant notre commission depuis sa nomination il y a un an.

Après six mois de concertation, vous avez communiqué, monsieur le haut-commissaire, sur les grandes lignes de la réforme le 10 octobre dernier. La réforme des retraites est un sujet sensible pour nombre de nos concitoyens. Aussi, chacune des annonces du Gouvernement est scrutée avec la plus grande attention et peut susciter de vives réactions, comme nous l'avons observé pour les pensions de réversion. Nous comprenons donc parfaitement que la préparation de la réforme fasse l'objet de précautions particulières. Pour autant, à lire les réactions des partenaires sociaux, certains, dont les parlementaires que nous sommes, sont « restés sur leur faim ». La présente audition vise, dans la mesure du possible, à préciser certains points.

Pour ma part, je m'interroge sur la façon dont il faut comprendre vos annonces, monsieur le haut-commissaire, concernant la transition entre l'ancien et le nouveau système : s'agit-il d'arrêter les comptes et de liquider la partie de carrière cotisée avant la réforme selon les règles actuelles et d'ouvrir une deuxième partie de carrière cotisée selon les nouvelles règles ? Ou envisagez-vous de convertir en points les trimestres déjà cotisés et de liquider l'ensemble de la carrière selon les nouvelles règles ? Quel serait, enfin, le calendrier d'examen du texte ?

M. Jean-Paul Delevoye, haut-commissaire à la réforme des retraites . - Je comprends votre impatience, qui est parfaitement légitime. Néanmoins, s'agissant de la mise en place d'un système universel et non d'une simple réforme des retraites, notre méthode consiste d'abord à engager un dialogue constructif avant d'aboutir à l'élaboration d'un texte ficelé, qui sera examiné en 2019. Pour cela, nous avons séquencé l'année en six périodes : la première a consisté à réfléchir au schéma que nous voulons mettre en place, à écouter les interrogations des uns et des autres, à susciter des débats et, lors de la réunion unilatérale du 10 octobre, à en tirer des conclusions. Poser des affirmations avant que le dialogue ne s'engage est contraire à notre méthode. C'est pourquoi, alors que nous avons entamé hier avec les partenaires sociaux un dialogue qui devrait se poursuivre durant toute la semaine, vos suggestions seront examinées en vue de fixer le calendrier et le rythme des thèmes à aborder.

Deux questions principales sont posées. Elles ont d'ailleurs été également posées par les observateurs européens.

En premier lieu, bien que la situation des personnes âgées et des retraités soit l'une des meilleures au sein de l'OCDE, le système est quasiment à l'équilibre. Pourquoi est-il nécessaire de mettre en place un système universel ? Nous avons décidé de nous laisser de nouveau emporter par le souffle de l'histoire, qui est apparu en 1945 : à cette époque, MM. Croizat, Parodi et Laroque ont mis en place l'universalité des droits, mais la société française était fragmentée et le principe de l'universalité des régimes pour tous les travailleurs s'est heurté au refus de certaines catégories professionnelles. Dans les faits, cela a abouti au maintien, par les ordonnances de 1945 et 1946, de régimes dérogatoires, qui devaient être transitoires. En outre, une loi ayant été votée sur la généralisation de la sécurité sociale, une autre loi a été votée en 1945 pour la défaire.

Le Président de la République a posé la vraie question : dans un monde de « l'inconnaissable », alors que s'affrontent des thèses entre les « techno-optimistes » et les « techno-pessimistes » concernant la croissance économique, la part salariale et la robotisation du travail qui atteint les 42 %, les incitations financières aux familles pauvres ou l'appel à la classe moyenne, et à un moment où les frontières entre les métiers, notamment dans le domaine médical, sont en passe d'être abolies, il est irresponsable de laisser entendre que la solidité de la retraite de chacun passera par la solidité de sa profession. Désormais, nos jeunes effectueront plusieurs métiers au cours de leur vie - une quinzaine selon certains ; c'est pourquoi un système universel permettant d'accompagner les différents parcours professionnels devenait essentiel.

En second lieu, nos concitoyens ont vivement réclamé que la retraite soit le reflet du travail fourni par chacun au cours de sa vie professionnelle et qu'elle soit équitable pour tous.

L'une des forces du régime universel est d'être lisible, juste, solide financièrement, et d'instaurer des règles de grande convergence concernant les taux ou les assiettes des cotisations : ainsi, les salariés du privé comme les fonctionnaires cotiseront sur la totalité de leur salaire, primes comprises, mais certaines spécificités seront prises en compte. En définitive, nous proposons un système comme réponse à un projet de société. À ce sujet, je vous remercie, monsieur le président, d'avoir organisé un déplacement auquel j'ai participé en Suède, en Italie, en Allemagne. J'ai rapidement eu la perception que tout projet de retraite devait correspondre à l'ADN et au projet politique du pays concerné. En Suède, chacun doit trouver son épanouissement au travail, d'où l'ergonomie, l'augmentation de la valeur ajoutée par poste, l'allégement des charges au travail et la loi qui fixe à soixante-neuf ans l'âge de départ à la retraite ainsi que l'interdiction de licencier un salarié de soixante-sept ans. Ce système, qui met aussi l'accent sur la capitalisation, est critiqué par une partie des Suédois mais correspond à un projet de société accepté par tous. En Allemagne, la compétitivité économique l'emporte sur le bien-être des retraités, par le biais de la baisse des pensions du régime général et de la mise en place d'un système de capitalisation - les fonds « Riester » - auquel n'ont pas accès les salariés modestes, ce qui est un facteur d'aggravation de la pauvreté des retraités. En Italie, enfin, les discours populistes mettent à mal tous les équilibres du système de retraite.

Notre volonté était d'intégrer totalement l'ADN de la société française, afin de bâtir un système équilibré. Pour ce faire, nous devons relever un certain nombre de défis. Face aux aléas du futur sur le plan de la démographie, de l'économie et de la part salariale par rapport à la valeur ajoutée, deux réponses sont envisageables. Pour les Anglo-saxons, puisque l'Europe compte 6 % de la population mondiale, 20 % du PIB et 50 % des transferts sociaux, ces derniers seraient incompatibles avec la compétitivité économique : c'est chacun pour soi dans tous les domaines, y compris assurantiels. Nous estimons au contraire que, pour passer d'une société de la performance à celle de l'épanouissement des individus, nous devons réfléchir à la façon de répondre collectivement aux périodes de fragilité, qu'il s'agisse du handicap, de la maladie, du chômage ou de la vieillesse.

Cette réponse collective va nous poser un vrai défi culturel. Comment retrouver le sens de la cotisation et des impôts quand une majeure partie de nos concitoyens estiment aujourd'hui que c'est une perte de pouvoir d'achat et non une contribution à une solidarité collective ? Comment retrouver le sens de la solidarité, pour que chacun profite de la gratuité de l'école ou de l'hôpital ? Pour ce qui est de la retraite, nous devons retrouver une confiance dans un système de solidarité inter- et infra-générationnelle, qui est peut-être le défi le plus difficile, car toutes les réformes précédentes ont été mises en oeuvre avec des contraintes budgétaires et fondées sur une théorie - Michel Rocard l'a développée à merveille - selon laquelle, pour régler un problème politique, il faut le dramatiser. Au final, toutes les réformes ont été empreintes d'une sorte de défaitisme politique et réalisées en faisant croire que, sans ces mesures, tout était perdu. Les jeunes, y compris les diplômés récemment recrutés, mettent en doute l'intérêt de leurs cotisations, car ils sont persuadés qu'ils ne percevront aucune retraite. Or ils sont engagés au même titre que les retraités dans cette aventure collective. Ce projet de société tend au renforcement d'une cohésion générationnelle. Dans vingt ans, l'électorat comprendra majoritairement des personnes de cinquante-cinq ans. Si nous voulons éviter la lutte des générations, il ne faut pas qu'un candidat à l'élection présidentielle promette d'augmenter fortement les retraites grâce à la hausse des cotisations des jeunes, au mépris de tout équilibre budgétaire. Nous risquerions de créer des fractures générationnelles qui mettraient en cause l'assurance maladie et l'assurance chômage.

Toute notre obsession consiste à restaurer le capitalisme par un dialogue constructif grâce auquel nous avons pu dégager un certain nombre de principes. Cette architecture de base sera complétée, durant les six prochains mois de discussions, par des mesures destinées à répondre aux difficultés existantes.

Premièrement, un régime commun à tous les Français remplacera les 42 régimes de retraite différents, dont ceux des fonctionnaires ou les régimes spéciaux des parlementaires. Actuellement, le plafond annuel de la sécurité sociale est de 40 000 euros pour le régime de base, de huit fois ce plafond, soit 320 000 euros, pour le régime complémentaire. Nous avons proposé que le plafond du régime de base puisse atteindre trois plafonds, c'est-à-dire 120 000 euros. Cela évite ainsi de prévoir un régime complémentaire pour les fonctionnaires. En outre, cela permet d'englober presque toute la masse salariale. Les 350 000 personnes restantes seront concernées par l'étage supérieur du régime de base, qui pourrait recouvrir la forme d'un régime complémentaire obligatoire ou facultatif, d'une épargne collective ou individuelle.

Seule certitude, nous souhaitons mettre en place un système de solidarité afin que les hauts revenus participent aussi à la solidarité en faveur des plus modestes.

Notre régime de retraite sera bien un régime public et par répartition. Les règles de calcul des droits et les mécanismes de solidarité seront les mêmes pour tous, ce qui nous donnera une opportunité pour mettre fin à un certain nombre de situations injustes comme le traitement des handicapés dans le secteur public.

Deuxièmement, nous mettrons en place un système équitable de points de retraite au sein duquel un euro cotisé vaudra les mêmes droits pour chaque Français. Les points seront accumulés sur un compte unique tout au long de la vie, quelle que soit la profession exercée. Tout revenu ou salaire permettra l'acquisition de points. Gros avantage par rapport à l'annuité, il n'y aura plus de droits inutiles, chaque point étant directement lié à une augmentation du droit à la pension. Les salariés et les fonctionnaires cotiseront au même taux, en vertu de la convergence des taux. Grâce aux lois antérieures, l'écart de la cotisation salariale du fonctionnaire en 2020 sera de 0,15 % par rapport au salarié du privé. Donc, le basculement est à portée de la main.

Nous voulons clarifier ce qui relève de la responsabilité de l'État employeur, dont une partie des dépenses repose aujourd'hui sur les compensations démographiques ou les départs anticipés des militaires, avec, in fine, des cotisations patronales allant de 76 % à 100 %.

Nous voulons aussi que les primes des fonctionnaires et des salariés des régimes spéciaux soient prises en compte pour le calcul des droits. Une concertation aura lieu sur les conséquences à tirer de la réforme s'agissant de l'évolution des carrières et des rémunérations, au fur et à mesure de la montée en charge des effets du nouveau système. En ajoutant les primes à la rémunération des fonctionnaires, on s'aperçoit que certains sont très avantagés, contrairement à d'autres comme les enseignants, qui perçoivent 9 % de primes en moyenne, contre 23 % pour le reste des fonctionnaires. Nous devons, à partir de ce constat, gérer ces différences en fonction des différentes stratégies politiques de gestion des ressources humaines.

Dans le système universel, les travailleurs indépendants bénéficieront de cotisations adaptées : généralement, jusqu'à un plafond, leurs contributions avoisineront celles des salariés du privé et du secteur public, mais au-delà, elles seront dégressives. Dans le même temps, les travailleurs indépendants seront soumis à des assiettes et à des taux différents ; nous devrons donc tenir compte de leur réalité économique, tout en nous assurant que, à cotisations égales, ils obtiennent le même nombre de points. Quid des dispositifs de solidarité si la contribution financière des uns et des autres n'est pas la même ? Ce sujet continue de faire débat aujourd'hui.

Troisièmement, nous souhaitons bâtir un système de retraite fondé sur des solidarités renforcées. Certains avancent qu'un système de points renforce les individualités ; c'est aussi le cas de l'annuité, car la retraite dépend alors de la durée des cotisations, des salaires moyens pondérés et de la proratisation. Tout le génie du système français consiste à embarquer dans un même système le bloc contributif - la retraite est le reflet du travail - et le bloc de solidarité. Mais cela ne va-t-il pas donner de l'appétit aux budgétivores ?... Je crois exactement le contraire, mais nous devons assumer nos choix en matière de solidarité et les clarifier pour mieux les défendre.

C'est pourquoi nous revisitons avec nos partenaires sociaux la totalité des solidarités qui sont mises en place.

La bonification pour enfant augmente l'injustice envers les femmes. Doit-on donner des points forfaitaires pour corriger ce déséquilibre, et ce dès le premier enfant afin de ne pas pénaliser les familles monoparentales ? La réponse dépend des objectifs fixés pour l'équilibre démographique. Si la politique est nataliste à l'instar de l'Allemagne, faut-il la financer par l'impôt ou par la cotisation ? Nous souhaitons faire jouer la solidarité en cas d'interruption : chômage, maternité, handicap. Mais le financement des points doit-il reposer sur la solidarité salariale ou sur l'impôt ? Les réversions ont seulement fait l'objet d'un débat médiatique, sans intervention des syndicats, alors que nous leur avons envoyé un document explicatif en toute transparence. Le système universel nous donne l'opportunité d'appliquer des règles identiques aux treize systèmes de réversion actuels, ce qui suppose de déterminer l'objectif politique de la pension : est-ce, selon le modèle helvétique, un droit patrimonial qui appartient au conjoint quelle que soit l'évolution de la relation conjugale ? Le dispositif est-il au contraire destiné uniquement à garantir le revenu du conjoint survivant ? S'étend-il aux bénéficiaires du Pacs ? Qu'en est-il en cas de remariage ? La pension de réversion, qui pèse 36 milliards d'euros, est au coeur de notre réflexion, puisque l'écart des pensions entre les hommes et les femmes est de 40 %, réduit à 25 % après attribution des pensions de réversion.

Nous avons décidé de garantir une pension minimum. Mais le débat politique reste ouvert sur la question du plafond des minima pour éviter la précarité des personnes âgées, qui augmente après soixante-quinze ans et dont le taux en France - 7 % - est inférieur de moitié à celui de la population active - 14 %. La réponse est délicate, car il faut inciter au travail et ne pas favoriser le travail informel qui atteindrait, selon les chiffres de Bernard Thibault indiqués au dernier congrès de la CGT, 60 % à l'échelon mondial et 20 % en Europe.

La mise en place de ce système universel n'est pas orientée par la recherche d'économies, même si nous devons respecter rigoureusement les grands équilibres budgétaires. Il convient, à enveloppe constante, d'établir des règles identiques, des solidarités renforcées, et d'être attentif à la viabilité du système à long terme. Le problème de la répartition est de trouver un équilibre entre les actifs et les inactifs. Si le système des retraites fait porter sur les générations futures des déficits non assumés, nous obligeons les actifs à endosser un double fardeau, le paiement des retraites et les dettes. Un tel dispositif serait d'autant plus déséquilibré et irresponsable que les retraités peuvent être des agents contra-cycliques dont les pensions doivent garder une certaine décence. Les règles d'or visent précisément à empêcher que le système universel ait le moindre impact sur les générations futures ; il vous revient à vous, parlementaires, d'en assurer l'effectivité.

Nous avons décidé de maintenir l'âge minimum de départ à la retraite à soixante-deux ans, libre à chacun, ensuite, d'arbitrer sa retraite en fonction de son capital et de son relevé de points. En outre, nous tiendrons compte des spécificités liées aux carrières longues, aux métiers pénibles, aux handicaps et aux catégories actives. Enfin, les futurs veuves ou veufs, retraités actuels, garderont les règles de leur réversion.

Nous avons pris l'engagement que, après le vote de la loi de 2019, ceux qui seront à moins de cinq ans de leur départ à la retraite verront leurs droits inchangés. Mais les concertations sont en cours pour les salariés nés en 1963, qui devraient être les premiers concernés en 2025. Quoi qu'il en soit, aucune cohabitation entre deux systèmes ne subsistera lors de la transition, puisqu'un transfert dans le nouveau système aura lieu, qui concernera tous les droits acquis, à l'euro près.

M. René-Paul Savary , rapporteur (branche assurance vieillesse) . - Nous passons d'un système de prestations définies à un système à cotisations définies. Est-il prévu d'aller jusqu'à un système à rendement défini, c'est-à-dire un équilibre entre ceux qui cotisent et ceux qui perçoivent les pensions ? Cela présuppose la suppression des régimes complémentaires. Qu'en est-il de l'assiette de cotisation qui devrait être fixée à trois fois le plafond annuel de la sécurité sociale, le Pass ? Pourquoi laisser 300 000 personnes de côté ? Ne pourrait-on pas prévoir un système totalement universel sans plafond ? Autre sujet important : la transition, qui sera nécessairement très longue. Quelle est votre estimation : cinq ans, dix ans, quinze ans ? Enfin, quelle sera la place des partenaires sociaux dans le système de gouvernance, puisque leur régime de retraite complémentaire va disparaître ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Le Conseil d'orientation des retraites, le COR, prévoit une persistance du déficit de notre système de retraites jusqu'en 2040. Comment comptez-vous maintenir l'équilibre financier que vous appelez de vos voeux ? Depuis un an, le Gouvernement met à contribution les retraités pour le financement de la protection sociale, et le prochain PLFSS confirme cette tendance. Pensez-vous que le niveau de vie des retraités, qui est légèrement supérieur - 103 % - à celui de la population active, doit diminuer comme cela se produira mécaniquement dans le système actuel ? Puisque vous ne voulez pas toucher à l'âge minimal légal de départ à la retraite, la baisse des pensions sera-t-elle la variable d'ajustement ? Le maintien à soixante-deux ans, comme l'a confirmé le Président de la République, n'est-il pas un piège au regard du besoin de financement et de l'allongement de l'espérance de vie ? Le Sénat avait proposé un recul progressif de l'âge de départ à soixante-trois ans. En outre, la réforme des retraites de 2014 avait porté à quarante-trois ans la durée de cotisation. Un débat apaisé sur ce point est-il possible ? Quels sont les retours des ateliers citoyens que vous animez ? Sans mesures d'âge, comment protéger les assurés d'un niveau de pensions trop faible ?

Mme Sylvie Vermeillet , rapporteure spéciale de la commission des finances (mission « Régimes sociaux et de retraite ») . - Comment allez-vous piloter la valeur du point ? Au-delà du régime de base et du plafond que vous annoncez, s'agira-t-il d'un système de capitalisation plus libre ? Concernant la transition, quid du financement de la SNCF et de la RATP, actuellement très déficitaires ? Et des soldes des régimes excédentaires ? Viendront-ils compenser le manque des régimes déficitaires ? Sera-t-il nécessaire de reconstituer les primes des fonctionnaires avant 2003 ? Enfin, comment peut-on traduire en points la pénibilité, la dangerosité, les carrières courtes ou les carrières longues ?

M. Jean-Paul Delevoye . - Monsieur Savary, le principe selon lequel un euro cotisé donne les mêmes droits, c'est la convergence des rendements. Cela est plutôt sain pour un certain nombre de régimes, car les taux de rendement très élevés, aussi attractifs soient-ils sur le court terme, peuvent se révéler extrêmement dangereux sur le moyen terme. En 1945, les agriculteurs ont pris conscience qu'ils n'avaient aucun intérêt à être intégrés dans un régime universel. En quelques générations, ils sont passés de 43 % à 3 % de la population, tandis que 84 % de leur système de retraite est financé par la solidarité nationale. Dans les facultés de médecine, un certain nombre d'étudiants préfèrent être salariés plutôt que libéraux. Par ailleurs, de plus en plus de structures juridiques se créent chez les indépendants, qui passent eux aussi dans un régime salarial. En réalité, la porosité de certaines frontières professionnelles risque de fragiliser les systèmes existants, même ceux qui apparaissent aujourd'hui excédentaires. Heureusement, avec le système universel, tous les systèmes de compensation démographique disparaîtront.

Le plafond a suscité de nombreuses propositions. Tout d'abord, il concernera la quasi-totalité des fonctionnaires et évitera la création d'un régime complémentaire pour ces derniers. Ensuite, la complexité actuelle liée à la coexistence d'un régime de base et de régimes complémentaires est totalement inutile. C'est pourquoi la solution des trois plafonds n'est pas inintéressante. Pour les 350 000 personnes restantes, la CGT a suggéré de supprimer tous les plafonds. À cet égard, les milieux sportifs nous ont alertés sur les financements étrangers parfois importants dont bénéficient certains clubs en vue de recruter des sportifs de très haut niveau contre des salaires inimaginables... Je citerai aussi les retraites chapeaux des PDG de grands groupes. Je ne suis pas convaincu que la solidarité collective puisse permettre à un système universel d'inclure de telles rémunérations, qui peuvent parfaitement permettre le recours à l'épargne individuelle et collective selon des accords de branche ou d'entreprise. Il y a une limite à la solidarité collective !

Ce sujet va bien au-delà de la politique politicienne. Nul ne sait comment va évoluer le monde salarial, mais certaines thèses prédisent la raréfaction de la main-d'oeuvre hautement qualifiée, par conséquent de mieux en mieux rémunérée, et l'abondance de la main-d'oeuvre non qualifiée qui sera de plus en plus sous-payée : c'est la dualisation du monde salarial. Depuis la révolution industrielle, les paysans se sont transformés en ouvriers, et les ouvriers en techniciens, sans difficulté majeure. Au contraire, l'intelligence artificielle va bouleverser la situation des cadres moyens.

Au final, je ne suis pas convaincu de l'utilité d'un système de solidarité collective pour les cas exceptionnels, d'autant que le plafond retenu est l'un des plus élevés d'Europe - l'Allemagne l'a fixé à 80 000 euros et l'Italie à 100 000 euros. Les Allemands et les Suédois ont eux-mêmes reconnu les bienfaits du système de solidarité collective afin de pallier les aléas du futur. En effet, en baissant le régime de base, on augmente la capitalisation. Or, l'équation économique est simple, à l'image de la situation des États-Unis : pas d'inflation, pas de chômage, des taux d'intérêt bas, des liquidités importantes, mais pas d'augmentation de salaire. L'ajustement monétaire risque d'être extrêmement préjudiciable à un certain nombre de pays très endettés.

L'enjeu central est de stabiliser un parcours de retraite dont l'équilibre est précaire. Or le système que nous proposons laisse une latitude de gestion au-delà des trois plafonds. Les contributions déplafonnées devraient permettre d'alimenter une solidarité.

M. René-Paul Savary , rapporteur . - C'était là le sens de ma question !

M. Jean-Paul Delevoye . Merci de cette précision. Nous sommes précisément en train de travailler sur ce sujet, sur lequel vos contributions seront les bienvenues.

J'en viens à la gouvernance et à la transition. Comme l'a montré le COR, le système actuel est favorable aux carrières constantes et ascendantes, et très défavorable aux carrières heurtées, courtes et à temps partiel. Le système à points est un moyen de corriger cela. Nous avons une démarche pragmatique qui consiste à trouver des solutions aux incertitudes des uns et des autres, y compris des organisations syndicales. C'est un véritable challenge ! Par exemple, avec le système à points, le nombre d'employeurs ne modifiera pas les droits acquis, contrairement au système actuel. Et les droits inutiles du système de l'annuité seront directement fléchés sur une augmentation de pension.

Pour ce qui est des déficits, monsieur le rapporteur général, le COR a très clairement indiqué une forte dépendance du système de répartition à la croissance. D'après les techno-optimistes, l'apport de l'intelligence artificielle devrait fortement favoriser la croissance. Mais les bilans environnementaux sur l'économie numérique posent des problèmes d'équité. À titre personnel, je ne crois pas que figure dans notre ADN l'acceptation citoyenne d'un pilotage automatique lié aux comptes notionnels. Dans le système allemand, l'augmentation de la cotisation employeur dépend du contrat conclu entre les syndicats de salariés et d'employeurs. Si le système de retraites venait à être déficitaire, mécaniquement et sans intervention parlementaire, les pensions seraient diminuées l'année suivante pour équilibrer le déficit. Les Suédois avaient mis en place un compte notionnel selon lequel les ajustements étaient quasiment automatiques. Néanmoins, en 2009, les baisses de pensions résultant de la chute du PIB auraient été trop importantes avec le pilotage automatique. C'est pourquoi une partie des réserves a été réaffectée à un lissage sur cinq ans.

La gouvernance doit être le reflet, d'une part, des salariés et des employeurs au travers des représentants des organisations syndicales, et, d'autre part, des citoyens par la représentation des parlementaires. Elle doit aussi être dotée des outils nécessaires à l'avenir de nos systèmes de protection sociale fondés sur la masse salariale. Quid de l'évolution de la masse salariale dans les vingt-cinq prochaines années ? Peut-être pourriez-vous nous aider à obtenir des évaluations sur les autoentrepreneurs, qui sont de plus en plus recrutés par les artisans. Et un certain nombre de grands groupes recrutent des cadres français pour les installer à l'étranger en tant qu'autoentrepreneurs. Nous devons faire particulièrement attention à cette évolution, surtout si elle tend à une externalisation à moindre rémunération salariale, c'est-à-dire à moindre cotisation et donc à moindre droit.

Nous avons évoqué les effets des futurs métiers, lors d'un atelier citoyen, au sujet de l'ubérisation, des autoentrepreneurs et des start-ups. En cas d'instabilité au cours des premières années d'existence de ces sociétés, les droits à la retraite en seront-ils affectés ? La modulation des points est-elle possible pour compenser les périodes de vaches maigres ? Ce sujet concerne un certain nombre de jeunes qui, après avoir connu des années de galère, perçoivent des rémunérations extrêmement importantes.

Monsieur Vanlerenberghe, la pension servira-t-elle de variable d'ajustement ? La gouvernance va devoir tenir compte de la croissance économique et de l'évolution démographique. Actuellement, un certain nombre d'entreprises allemandes débauchent des salariés de Bosnie ou d'autres pays dans lesquels les salaires sont moins élevés, avec l'inconvénient de capter leur main d'oeuvre diplômée et de fragiliser leur croissance. Les flux migratoires économiques déstabilisent les équilibres des pays concernés. Mais si la productivité liée à l'intelligence artificielle nécessite autant d'actifs, l'Europe aura besoin, pour équilibrer sa population active, de 50 millions d'immigrés dans les cinquante prochaines années. Les émotions vont-elles l'emporter sur les convictions ? Ce débat concernant le rapport entre l'intelligence artificielle et la valeur ajoutée présente un intérêt pour la prospective. Si, demain, les masses salariales se révèlent incapables d'asseoir le financement des systèmes de protection sociale, de quelles assiettes devons-nous nous doter ? Je n'ai pas de réponse face au monde de l'imprévisible et de l'inconnu.

La gouvernance devra s'adapter à tous les aléas et remplir des objectifs chiffrés. C'est tout le débat des discussions que nous allons avoir dans les six mois qui viennent. Avec France Stratégie, nous avons examiné la situation des seniors. Notre stratégie est satisfaisante concernant la réduction du taux de chômage des seniors de cinquante-cinq à soixante ans, mais elle est mauvaise pour les seniors de soixante à soixante-cinq ans. Or les équipes multigénérationnelles sont plus efficaces que les équipes mono-générationnelles. Par conséquent, la certitude selon laquelle le senior est moins performant et coûte plus cher est démentie par les faits.

Par ailleurs, le système proposé ne vise pas à corriger les dysfonctionnements du système économique. Si l'on ne réduit pas l'écart de salaire entre les hommes et les femmes, les retraites entre les hommes et les femmes seront toujours différentes. Le projet que nous portons est aussi un projet d'interpellation du système économique : il est hors de question que l'on fasse reposer sur le système de retraites des plans sociaux déguisés ou des ajustements économiques non assumés.

Le sujet de l'âge minimal de départ à la retraite est complexe. Le système par points fait en principe disparaître toute référence à une durée de cotisation permettant de bénéficier d'une retraite à taux plein. Il nous a été demandé d'éviter de protéger les Français contre eux-mêmes. Sans plancher, les personnes risquent de partir beaucoup plus tôt, avec finalement un appel à la solidarité nationale qui serait contraire à l'intérêt de tous. Les Suédois regrettent ainsi d'avoir permis de liquider leur système de capitalisation dès 55 ans sur une durée de 5, 10, 15 ans ou jusqu'à la fin de la vie. Les Suédois, qui partent à la retraite à 69 ans, estiment qu'ils ont 10 ans à vivre, consomment la totalité de leur capitalisation puis basculent ensuite sur la solidarité nationale après 79 ans.

Il me semble donc nécessaire de prévoir un âge minimal, ce qui n'interdit pas de l'adapter selon les différentes catégories d'actifs ou pour tenir compte des carrières longues.

Nous avons d'ailleurs pu constater que les Français étaient très attachés aussi bien à un âge minimal de départ à la retraite qu'à une certaine liberté de choix. Le vrai débat porte sur les conditions du choix.

La retraite progressive nous paraissait être un bon dispositif, mais elle ne fonctionne pas dans les faits. Est-ce par défaut d'information ? L'apprentissage, le tutorat et le départ progressif en ciseaux sont également des mécanismes intéressants.

Actuellement, 500 000 personnes sont concernées par la problématique du cumul emploi-retraite. Dans ce cas, les cotisations versées n'ouvrent pas de droits. Faut-il permettre à des gens qui ont des petites retraites d'acquérir des droits en continuant à travailler après la liquidation de leur pension ? La question nous est posée.

Sur le recul de l'âge de départ légal, monsieur Vanlerenberghe , M. Balladur est passé de 150 à 160 trimestres, M. Fillon de 160 à 164 trimestres et Mme Touraine de 164 à 172 trimestres. Vous avez raison, le taux plein correspond en réalité à un départ à 65 ans. Comment, en partant de ce constat, offrir les mêmes garanties ? Faut-il aller vers une retraite pleine à 65 ans ? Je n'ai pas de réponse, et c'est pourquoi nous restons absolument attachés à l'âge de 62 ans. J'ai pris connaissance des propositions du Medef sur l'âge pivot, et c'est justement tout l'intérêt de la méthode que j'ai mise en place. Je suis ravi que les syndicats d'employeurs et de salariés nourrissent le débat de leurs contributions. Les discussions sont très riches, mais je suis favorable à la controverse, car je ne détiens pas la vérité. Je me contente de poser des questions, et la confrontation des opinions et des intérêts est un challenge pour tenter d'y répondre.

Dans tous les cas, nous souhaitons que la gouvernance du système soit la plus responsable possible et que nous puissions tenir compte de tous les paramètres qui concourent à l'équilibre : espérance de vie, démographie, conditions pour améliorer les retraites...

Le pilotage de la valeur du point est en effet la question fondamentale, madame Vermeillet. Quelles seront les garanties, et qui déterminera la valeur du poids ? Depuis 1945, la valeur du point n'a jamais baissé, quel que soit le régime ; c'est l'harmonisation des rendements qui a contribué aux évolutions.

En ce qui concerne la capitalisation, nous laissons la place ouverte à l'épargne collective et individuelle sous la forme qu'il appartiendra de déterminer.

Sur la question de l'équilibre des régimes actuellement déficitaires - SNCF, RATP -, nous avons refusé de sacrifier sur l'autel du populisme certaines catégories sociales. Nos plateformes citoyennes ont reçu 300 000 contributions, qui exprimaient deux exigences majoritaires : sacrifier les parlementaires et les régimes spéciaux ! Or, si nous commençons à opposer les catégories les unes aux autres, nous allons à l'encontre même d'un système de solidarité. Nous souhaitons embarquer les parlementaires et les régimes spéciaux dans une dynamique de convergence avec le régime universel. Mais chaque entreprise, chaque branche, dans le privé comme dans le public, pourra si elle le souhaite conserver quelques aspects spécifiques à condition d'en assurer le financement.

La problématique de la pénibilité est un sujet délicat. À métiers identiques, on ne peut admettre des situations différentes en fonction du statut. Ce serait incompatible avec un système de convergence. Dans certains métiers de santé, selon que vous exercez dans une clinique privée ou à l'hôpital, vous n'avez pas les mêmes conditions de départ à la retraite. Mais dans le secteur public, il n'y a pas les règles de pénibilité en vigueur dans le secteur privé. Pour nous, la pénibilité est plutôt liée à une fonction, et non à un statut. Sur ces sujets, nous pouvons clarifier les positions.

Quant à la transition, nous voulons être extrêmement fermes sur les principes du système universel et extrêmement souples sur les chemins pour y parvenir. Pour passer de 42 caisses à un régime universel, nous avons besoin de l'intelligence de tous. Il n'est pas question pour moi de supprimer la Caisse nationale d'assurance vieillesse, la CNAV, ou l'Agirc-Arrco, mais d'embarquer ces deux institutions dans l'aventure du régime universel, dont la mise en place pourra prendre jusqu'à 20 ans. Une question se pose d'ailleurs à cet égard : quelles garanties peut-on apporter sur un temps aussi long, avec des échéances électorales susceptibles, entre temps, de venir déstabiliser la trajectoire ? C'est pourquoi il me semble important de fixer des objectifs chiffrés. La transition est aujourd'hui au coeur de nos réflexions. À titre d'exemple, l'intégration des primes des fonctionnaires nécessite une période de transition d'au moins cinq ans.

Nous sommes en train d'étudier la situation juridique des réserves, qui ont deux vocations : garantir les droits acquis issus du passé ; assurer un tuilage pour mieux accompagner la transition.

Enfin, je ne m'en suis jamais caché, la problématique des caisses n'est pas mon sujet. Je ne suis pas le représentant de l'intérêt des caisses ; je cherche à défendre un projet collectif. En revanche, je laisserai aux caisses le temps nécessaire et je leur proposerai un accompagnement pour qu'elles s'adaptent au nouveau système universel de retraite.

M. Yves Daudigny . - Ma première question porte sur la place des partenaires sociaux. Lorsqu'on établit un parallèle entre la réforme des retraites et d'autres sujets d'actualité, comme l'assurance chômage, la question de la fin des paritarismes établis après 1945 peut se poser. Quelle sera la place des partenaires sociaux dans le nouveau système ?

Dans l'hypothèse d'une évolution économique voisine de celle que nous connaissons aujourd'hui, pensez-vous que ce nouveau système puisse être porteur d'une diminution globale du niveau des pensions, ce qui marquerait indiscutablement pour notre société un retour en arrière ?

M. Olivier Henno . - Un système de retraite par points ne facilitera-t-il pas, demain, en raison du nécessaire pilotage de la valeur du point, une remise en cause de l'ADN de la société française, à savoir un niveau important de socialisation du risque ?

Par ailleurs, en considérant la globalité d'une carrière plutôt que les 25 meilleures années, ne risque-t-on pas d'assister à une baisse des pensions ?

M. Jean-Marie Morisset . - Pourquoi retenir le chiffre de trois fois le plafond annuel de la sécurité sociale, et non quatre, ce qui serait une garantie supplémentaire ?

Comment améliorer l'acquisition des droits pour les plus jeunes ? Prendrez-vous en compte les périodes de formation, d'apprentissage et d'alternance ?

Mme Christine Bonfanti-Dossat . - Je vous remercie pour la grande consultation que vous avez lancée, monsieur le haut-commissaire. Dans ce cadre, vous avez engagé une réflexion sur la retraite complémentaire des aidants, un sujet qui fait aussi l'objet d'une proposition de loi, débattue demain au Sénat, laquelle prévoit notamment d'uniformiser les situations d'affiliation à la branche vieillesse du régime général. Pourriez-vous suivre également cette piste ?

Vous envisagez un système fondé à la fois sur le travail et la solidarité. Pour réhabiliter le travail, allez-vous creuser l'écart entre le minimum vieillesse et les petites pensions, en particulier celles des retraités agricoles ?

Mme Florence Lassarade . - De nombreux Français travaillent à l'étranger, et même parfois dans plusieurs pays au cours de leur carrière. Est-il prévu de les aider à récapituler leurs droits ? Au-delà, une réflexion est-elle menée sur une possible harmonisation des systèmes de retraite ?

En raison du manque de médecins, on réfléchit à les inciter à rester en activité plus longtemps. Toutefois, les médecins contractuels ne peuvent pas travailler au-delà de 70 ans. Envisagez-vous des assouplissements en la matière ?

Mme Monique Lubin . - Tout projet de société doit s'inscrire dans le sens du progrès social. Beaucoup de questions se posaient sur l'acquisition de trimestres pour l'éducation des enfants, les carrières hachées, etc. Vous avez levé certains doutes, mais les garanties ne seront véritablement connues qu'à l'issue des négociations avec les partenaires sociaux. À cet égard, je forme le voeu que la concertation ne soit pas trop strictement encadrée par le Gouvernement.

Plus fondamentalement, qui décidera de la valeur du point et à quel rythme sera-t-il révisé ? Et quid des mécanismes de solidarité ? Ces derniers sont susceptibles de varier dans le temps et, à l'heure où la solidarité n'apparaît plus forcément comme une valeur fondatrice, on peut avoir quelques craintes. La question de la gouvernance du système me semble donc fondamentale.

Mme Sabine Van Heghe . - Vous avez répondu partiellement à notre inquiétude sur l'âge pivot de 63 ans proposé par le Medef, mais nous resterons attentifs.

Je souhaite vous interroger également sur la prise en compte des situations particulières par le système universel : congés de maternité, longue maladie, handicap, pénibilité...

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Le Conseil d'orientation des retraites constate que notre système actuel conserve une part importante de solidarité, indispensable pour diminuer les inégalités liées au travail.

Si j'ai bien compris, nous ne cotiserons à l'avenir que lorsque nous travaillerons. Dès lors, comment prendrez-vous e compte les accidents de la vie, les périodes de chômage ou de maladie ? Personne ne pourra partir à 62 ans avec une retraite garantie.

Mme Laurence Cohen . - Nous avons apprécié votre exposé clair et pédagogique, monsieur le haut-commissaire, et, comme nos collègues, nous serons attentifs à la qualité de la concertation que vous menez - il ne suffit pas de recevoir les organisations syndicales, il faut aussi être attentif à leurs propositions.

Ma question porte sur la retraite des femmes, dont le salaire horaire est inférieur de 16,3 % à celui des hommes. Pourquoi ne pas créer une contribution en faveur de l'égalité salariale entre les hommes et les femmes, en subventionnant les entreprises vertueuses, comme nous l'avions fait à la région Île-de-France ?

Mme Martine Berthet . - Dans un contexte de régime universel, l'âge de départ des travailleurs indépendants sera-t-il aligné sur celui des salariés ?

Mme Viviane Malet . - Comment les spécificités ultra-marines seront-elles prises en compte, notamment la faible part des revenus déclarés au cours de la vie active et les difficultés des retraités agricoles ? La majoration de trimestres pour le travail outre-mer sera-t-elle par ailleurs conservée ?

M. Jean-Paul Delevoye . - Nous tiendrons compte de la particularité des départements et territoires d'outre-mer. Nous avons également reçu des représentants du monde agricole et nous travaillons avec les organisations syndicales. Se pose en particulier la question de la retraite des femmes d'agriculteurs. Aujourd'hui, le paysage sociologique agricole a beaucoup changé. De moins en moins de conjoints travaillent et les veuves du monde agricole sont confrontées à des situations de grande précarité. Dans un régime universel, la réflexion sur la solidarité doit concerner toutes les situations identiques, quel que soit le statut des personnes concernées.

Nous examinons également la situation des expatriés, en lien avec la Caisse des Français de l'étranger. Certains pays comme l'Australie refusent d'exporter les droits à la retraite qui ne sont pas liquidés sur place. Nous réfléchissons aussi aux conventions internationales qu'il conviendrait de modifier. Quoi qu'il en soit, le système à points me semble plus juste pour les expatriés.

Se pose aussi la question de l'accompagnement d'un conjoint à l'étranger. Nous réfléchissons à l'idée d'un contrat conjugal qui permettrait à l'un des membres du couple d'affecter des points à l'autre. Les ateliers citoyens nous ont interpellés sur ce sujet.

Beaucoup de jeunes démarrent leur carrière par des stages, sans ouverture de droits à la retraite. Je me demande aussi pourquoi les cours d'instruction civique n'initient pas nos jeunes collégiens et lycéens au système de protection sociale. Certains jeunes ingénieurs demandent à leur employeur pourquoi il leur retire des cotisations sur leurs salaires... Si nous voulons que les jeunes adhèrent au système, nous devons leur inculquer quelques notions sur la socialisation des risques, qui fait la richesse de la France.

On nous a interrogés également sur la fongibilité et la portabilité des droits : si l'on peut partager les points entre époux, pourquoi ne pas le faire aussi avec ses descendants ?

Mme Marie-Noëlle Lienemann . - Ce n'est plus de la répartition, mais de la capitalisation !

M. Jean-Paul Delevoye . - En effet, c'est pourquoi nous sommes assez réservés sur cette idée.

Mais le système à points n'est pas incompatible avec un renforcement de la solidarité. On peut très bien décider d'augmenter la socialisation des risques.

Il y a un bloc contributif, qui sera nécessairement le reflet de votre carrière. Mais s'agissant du bloc de solidarité, de nombreuses questions se posent. Comment les points seront-ils octroyés ? Seront-ils financés par l'impôt ou par les cotisations salariales ?

Le principe selon lequel un euro cotisé ouvrira les mêmes droits ne peut valoir que pour l'aspect contributif. La valeur du point sera la même pour tous, mais les interruptions de carrière pour grossesse ou maladie peuvent se traduire par un nombre de points différent. Nous nous interrogeons aussi sur l'opportunité de distinguer, sur le relevé de compte annuel, les points issus du travail de ceux issus de la solidarité.

Monsieur Daudigny, je peux attester de la richesse du dialogue avec les partenaires sociaux. Ces derniers sont incontestablement des forces de proposition, le politique étant garant de l'intérêt général et les citoyens étant porteurs d'une intelligence collective. Nous tirerons la conclusion des ateliers citoyens début décembre.

Je souhaiterais établir un système de gouvernance reposant sur quatre piliers. Il faudra bien évidemment assurer le pilotage du système et la délicate phase de transition, mais aussi, me semble-t-il, prévoir des instances d'évaluation et de médiation.

S'agissant de la baisse des pensions, le Conseil d'orientation des retraites a tracé différentes trajectoires en fonction des hypothèses de croissance économique : les retraites évoluent de façon variable, mais toujours positivement ; en revanche la part du PIB qui leur est consacrée peut diminuer.

En outre, si la question de la valeur du point est importante, celle de son indexation l'est encore plus. En période d'inflation, les droits acquis peuvent perdre 20 à 30 % de leur valeur en quarante ans. La cohérence voudrait que l'indexation soit basée sur les salaires.

Trois fois ou quatre fois le plafond annuel de la sécurité sociale, monsieur Morisset ? La différence porterait sur 150 000 personnes, des salariés pour moitié, des sportifs, des auteurs et des professions libérales pour le reste. Cet arbitrage garantit le financement du système, permet la solidarité et concerne la quasi-totalité des fonctionnaires.

Comment permettre aux jeunes d'acquérir des droits le plus tôt possible ? Notre réflexion porte notamment sur les stages, l'apprentissage ou encore le travail en prison.

J'en viens à la problématique des aidants. Notre logique est que tout revenu permette d'acquérir des points. En revanche, ces derniers ne peuvent être assis que sur les revenus, et il me semble délicat d'accorder des points à la retraite à tous les bénévoles, comme le proposent certains élus. Nous réfléchissons toutefois sur la façon de convertir en points les prestations des aidants à l'égard des personnes fragiles ou dépendantes.

Vous m'avez interrogé sur les médecins, madame Lassarade. La limite d'âge s'imposera à tout le monde, y compris aux indépendants.

Oui, madame Lubin, nous voulons conclure un nouveau pacte social. Le contrat passé avec les agents publics, qui garantissait une bonne retraite en contrepartie d'une sous-rémunération, ne me semble plus adapté.

Madame Apourceau-Poly, la prise en compte des ruptures d'activité liées à la maladie ou au handicap fait partie de la discussion, éminemment politique, sur la construction du bloc de solidarité. Nous devons réfléchir à la complémentarité entre le bloc contributif, le bloc de solidarité et le filet de sécurité que constitue le revenu minimal d'existence pour les retraités.

Nous sommes bien évidemment très favorables à la concertation, madame Cohen, et je ne m'interdis pas de faire au Gouvernement des recommandations périphériques au domaine de la retraite, notamment sur l'égalité salariale entre les femmes et les hommes.

Nous souhaitons avoir la même richesse de dialogue avec tous les parlementaires, quelle que soit leur appartenance politique. Ce projet de société nécessite beaucoup d'intelligence, de responsabilité et d'espérance.

M. Alain Milon , président . - Je vous remercie, monsieur Delevoye. Vous avez pris soin de répondre à tout le monde, sauf au président de la commission sur le calendrier...

M. Jean-Paul Delevoye . - Excusez-moi ! Je gardais le meilleur pour la fin... Nous rencontrons aujourd'hui toutes les organisations syndicales de façon bilatérale pour arrêter notre calendrier de concertation pour les trois prochains mois.

Nous émettrons ensuite nos recommandations, qui devraient déboucher sur un projet de loi au premier semestre 2019. Je ne peux pas être plus précis à ce stade.

M. Nicolas Revel,
directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie

Réunie le 31 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de M. Nicolas Revel, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie.

M. Alain Milon , président . - Je souhaite la bienvenue à M. Nicolas Revel, directeur général de la Cnam. Il est accompagné de Mme Véronika Levendof, responsable du département juridique.

Je vous rappelle que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat.

Le PLFSS pour 2019 prévoit un solde de l'assurance maladie déficitaire de 500 millions d'euros l'année prochaine. Il s'agit d'un résultat qui, il y a quelques années encore, pouvait sembler hors d'atteinte. Malgré des apports significatifs en recettes, les déficits semblaient se stabiliser entre 3 milliards d'euros et 4 milliards d'euros chaque année.

Cette fois encore, une des principales mesures en dépenses concerne les économies à réaliser par rapport au tendanciel sur l'Ondam. Cette mesure est complétée par toute une série de dispositions à caractère plus structurel, qui constituent les premières traductions législatives du plan Santé.

À quel horizon ces mesures pourront-elles porter leurs fruits, alors que nous arrivons au bout du modèle de régulation hospitalière qui a prévalu ces dernières années ? Nous partageons cette interrogation sur quasiment tous les bancs de notre assemblée.

Monsieur le directeur général, je vous laisse la parole pour un propos introductif avant de la passer à notre rapporteur, puis aux commissaires qui souhaiteront vous interroger.

M. Nicolas Revel, directeur général de la Cnam . - Merci, monsieur le président.

Je voudrais souligner deux éléments principaux concernant le volet assurance maladie de ce PLFSS. D'une part, comme vous venez de l'indiquer, cette année 2019 devrait marquer une étape supplémentaire mais très significative de notre capacité à équilibrer les comptes.

Comme vous l'avez rappelé, nous avons connu des déficits chroniques. Nous avons réussi, ces dernières années, à ramener le déficit qui, au pire de la crise de 2008, était de plus de 10 milliards d'euros s'agissant de la branche maladie, à un niveau de 4 milliards d'euros en 2017. En 2018, nous serons à 900 millions d'euros si l'on prend la dernière prévision des comptes de la sécurité sociale, bien que ce chiffre doive évoluer nécessairement. L'année prochaine, la construction s'établit à 500 millions d'euros.

Ces prévisions sont robustes, l'estimation initiale pour 2018 étant elle-même en dessous du milliard.

Ceci n'est évidemment possible que grâce à la conjonction de deux facteurs logiques, une activité économique qui entraîne une dynamique de nos ressources et de la masse salariale plus forte que les années précédentes, mais aussi un effort durable de maîtrise de la progression de l'Ondam dans une fourchette qui s'est stabilisée au fil des années entre 2 % et 2,5 %.

Cette fourchette me semble être celle de l'équilibre. Nous sommes capables de garantir un solde équilibré dès lors que la progression de la dépense se situe dans cet intervalle cohérent avec le taux de progression de nos recettes. Un équilibre revient, par définition, à rapprocher le taux de progression des dépenses et celui des recettes. Ce chiffre me paraît donc cohérent avec notre objectif de couvrir l'évolution des besoins de santé par ces dépenses supplémentaires, là où nous avons un tendanciel de dépenses d'assurance maladie plutôt orienté vers 4 % par an. Je suis convaincu qu'il est possible de couvrir les dépenses de santé en étant à 2 % ou 2,5 %.

Il y a en effet dans l'organisation du système de soins, dans les pratiques des différents acteurs, des marges d'efficience qui ne portent pas préjudice à l'accès aux soins ni à la qualité de ceux-ci. Au contraire, ceci peut nous permettre de modérer la progression de la dépense en respectant l'objectif d'équilibre financier.

C'est, je crois, la meilleure manière de résister à la tentation des déremboursements nourrie par les déficits chroniques. Nous sommes tous attachés à l'idée que notre modèle de sécurité sociale permette de garantir un très large accès aux soins, avec un taux de prise en charge de 78 % constant dans la durée et une couverture encore plus forte des pathologies chroniques et lourdes. Ce modèle est précieux. Pour le préserver dans la durée, nous devons tendre vers l'équilibre. Nous avons, je crois, depuis quelques années maintenant, à peu près stabilisé les conditions pour y parvenir.

Cela passe, vous l'avez dit, par des économies par rapport à une évolution spontanée qui recourt à des pratiques et à des organisations que nous devons améliorer. Le travail est engagé et doit se poursuivre grâce à deux leviers de régulation. Le premier levier est tarifaire et porte sur les produits de santé, les actes et les séjours. Il s'applique aux établissements sanitaires et médico-sociaux, mais aussi en ville, avec des évolutions très maîtrisées de la valeur des actes. Ce levier n'est pas sans inconvénient ni sans effet sur un certain nombre d'éléments...

Le second levier, que nous devons davantage actionner, doit agir sur une meilleure organisation des soins et des parcours, de meilleures pratiques professionnelles, en ayant toujours en ligne de mire le fait qu'agir pour la qualité, c'est éviter la surmédicalisation et les dépenses médicales inutiles, lutter contre la sous-médicalisation et promouvoir la prévention primaire, secondaire ou tertiaire, tout en veillant que les personnes au début d'un processus de pathologie chronique soient correctement prises en charge.

Nous devrons donc à atteindre un quantum d'économies de 3,8 milliards d'euros, un peu en dessous de l'effort de 2018 et même de 2017, mais cela reste évidemment un effort significatif, sur lequel nous remettons chaque année l'ouvrage sur le métier.

Ce PLFSS investit également dans l'accès aux soins, leur organisation, la prévention et l'innovation, grâce à des réformes très importantes comme celle du reste à charge zéro (RAC 0), des actes prothétiques dentaires, des équipements audio-prothétiques et optiques, qui ont beaucoup occupé la Cnam cette année, notamment à la faveur de négociations avec les chirurgiens-dentistes.

Ce RAC 0 traduira une amélioration très significative de l'accès aux soins. On sait en effet aujourd'hui ce que coûte un appareil auditif : en moyenne, une fois qu'on est remboursé par la sécurité sociale et par la complémentaire, on est entre 750 euros à 800 euros de reste à charge par oreille. Pour une couronne céramo-métallique, on est aujourd'hui en moyenne à 250 euros de reste à charge. Demain, il sera possible de réduire ces deux chiffres à zéro pour la moitié des appareils prothétiques et d'accéder à un très large panier s'agissant des couronnes et des actes prothétiques.

La réforme de l'aide à la complémentaire santé et, en termes d'accès aux soins, le financement des assistants médicaux seront l'objet d'une négociation en début d'année prochaine qui doit permettre d'apporter une réponse rapide, pragmatique et efficace à la question du temps médical et de l'accès à un médecin traitant généraliste ou à des consultations de spécialistes de premier ou de second recours.

Beaucoup de débats ont eu lieu sur le fait de savoir comment répondre à la question de la pénurie médicale, avec des scénarios de coercition en matière de conditions d'installation. Travailler sur le temps médical disponible des médecins qui exercent aujourd'hui en faisant en sorte qu'ils puissent soigner plus et mieux en investissant à leurs côtés pour qu'ils bénéficient d'une assistance médicale me paraît une réponse nouvelle dont l'impact peut être beaucoup plus rapide et fort que tout autre moyen.

Le deuxième élément concerne l'organisation des soins, avec la première traduction d'éléments contenus dans le plan Santé 2022, annoncée le 18 septembre dernier par le Président de la République, l'émergence des communautés professionnelles territoriales de sante' (CPTS), le fait de favoriser l'exercice coordonné et la gradation des soins - même si ce sujet trouve, je pense, un débouché plus évident dans le projet de loi sur la santé annoncé pour le prochain semestre.

Nous investissons par ailleurs dans la prévention en élargissant l'objet du fonds « tabac » et en affectant des ressources supplémentaires à la prise en charge à 100 % des examens du jeune enfant ou dans la prise en charge des enfants autistes.

Enfin, nous innovons avec un élargissement de l'article 51 voté dans la LFSS 2018, qui s'ajoute à ce jour aux succès que nous sommes en train d'enregistrer. Cet article a répondu à une véritable attente : les acteurs en ont compris le sens et en ont trouvé le chemin. Cet article doit donner de la souplesse et de la réactivité à la capacité des acteurs à modifier l'organisation des soins, avec des modèles économiques et tarifaires correspondants.

De premiers pas ont été accomplis sur ce qui pourrait constituer une évolution des modes de rémunération, non à titre expérimental mais de manière stable et générale, en matière de prise en charge de pathologies comme le diabète et l'insuffisance rénale chronique (IRC) concernant la partie hospitalière et le séjour hospitalier. Il s'agira d'aller plus loin dans les années à venir.

Ce PLFSS marque donc un retour à l'équilibre, ce qui me paraît constituer la meilleure garantie pour que nous puissions stabiliser, préserver et pérenniser un modèle de protection solidaire. Par ailleurs, ce PLFSS investit dans des éléments stratégiques et structurels clés, que j'ai rapidement balayés.

M. Alain Milon , président . - Merci. La parole est au rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général .- Monsieur le directeur général, merci de ces précisions.

Nous saluons, tout comme vous, l'équilibre ainsi dégagé pour les prévisions budgétaires 2019. La question est évidemment de savoir comment y parvenir. J'aimerais obtenir des précisions sur un certain nombre de points. On a notamment constaté, en 2017 et 2018, un dérapage des soins de ville dans l'Ondam, moins maîtrisés que les soins hospitaliers. Comment entendez-vous pratiquer en 2019 ?

D'une façon plus générale, vous nous avez dit que l'effort demandé à l'Ondam serait globalement de 3,8 milliards d'euros pour 2019. Sur quels points allez-vous faire porter cet effort ?

Nous avons toujours dit qu'il existait des économies à réaliser, des soins inutiles, redondants. Comment entendez-vous le traduire dans les chiffres ?

Vous avez également évoqué le plan Santé. Mme la ministre a indiqué qu'il s'inscrivait dans le PLFSS pour un montant d'environ 500 millions d'euros sur les 3,4 milliards d'euros qui seraient engagés dans les trois à quatre ans à venir. Pourriez-vous nous détailler les éléments principaux sur lesquels vous allez agir ?

Autre point devenu récurrent, celui du dossier médical partagé (DMP), promis pour le mois de novembre. Vous l'aviez déjà annoncé, je crois, pour le mois de juillet de l'année dernière. Nous n'allons pas vous faire un procès à ce sujet, mais nous souhaiterions obtenir d'ultimes précisions sur sa mise en oeuvre.

S'agissant du RAC 0, qui représente, je crois, environ 700 millions d'euros à la charge de l'assurance maladie, certains assurés craignent de voir les cotisations de leur complémentaire augmenter. Qu'en pensez-vous ?

Enfin, les établissements de santé et les établissements médico-sociaux gèrent l'Union pour la gestion des établissements de caisses d'assurance maladie (Ugecam), un groupement qui représente environ un milliard d'euros de recettes et qui compte 14 000 salariés.

La Cour des comptes demandait en 2017 de normaliser les conditions de financement des Ugecam, de mettre fin au concours dérogatoire de l'assurance maladie, d'organiser un retour rapide à l'équilibre financier, le déficit étant récurrent depuis plusieurs années, d'optimiser l'organisation du travail en renforçant le pilotage national ainsi que les mutualisations d'activités. Les recommandations de la Cour des comptes à ce sujet sont-elles aujourd'hui appliquées ? Ayant un tel établissement dans ma circonscription, je dois dire que cela me paraît nécessaire.

Mme Catherine Deroche , rapporteure pour l'assurance maladie . - Monsieur le directeur général, une réserve prudentielle va s'appliquer pour la première fois sur l'enveloppe des soins de ville. C'est une des préconisations de la Cour des comptes. Cela va-t-il hypothéquer le renforcement des moyens annoncés pour le déploiement des CPTS ou des assistants médicaux, sujets sur lesquels des négociations doivent s'ouvrir entre la Cnam et les professionnels de santé ? Quels seront les objectifs de ces négociations ?

S'agissant du RAC 0, sur quelles hypothèses ont été fondées les évaluations du coût de la réforme pour l'assurance maladie ?

Par ailleurs, les chirurgiens-dentistes, lorsque nous les avons reçus, nous ont dit que la négociation dentaire avait été conduite avant la réforme de l'Aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS). Pouvez-vous évaluer l'impact de la fusion entre l'ACS et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sur le dentaire ?

Yves Daudigny, Véronique Guillotin et moi-même avons rédigé un rapport sur l'accès précoce aux médicaments innovants. C'est à cette occasion qu'a été souligné le problème du référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d'anatomopathologie (RIHN) et des tests biologiques innovants et compagnons dans la prise en charge des traitements. On a l'impression que la procédure d'inscription de certains actes à la nomenclature traîne, ce qui peut pousser des établissements de santé à renoncer à y avoir recours pour des raisons de coût. Ceci va à l'encontre des objectifs de pertinence des soins et d'adaptation du traitement, selon les résultats des tests compagnons. Avez-vous prévu d'accélérer la procédure d'inscription à la nomenclature de certains actes ?

L'article 43 prévoit de nouvelles mesures en faveur du développement du générique. Les médecins devront désormais justifier la mention non substituable, et les patients s'acquitter de la différence de prix entre le princeps et le médicament générique le plus cher.

Ceci sera-t-il efficace selon vous ? Les médecins et les pharmaciens ne sont pas forcément hostiles au développement du générique, mais préféreraient une politique concertée de développement et un accord conventionnel : les médecins seraient chargés d'informer les patients et les pharmaciens géreraient la substitution, selon des objectifs fixés dans le cadre de cette convention. Cela vous paraît-il envisageable ?

Enfin, l'article 29 quinquies, introduit par le rapporteur général Olivier Véran à l'Assemblée Nationale, prévoit la mise en place d'un forfait de réorientation des patients qui sera versé aux services d'urgence par l'assurance maladie. Cette mesure, certes destinée à désengorger les urgences des hôpitaux, est totalement isolée des autres. Quelle est votre estimation de cette dépense supplémentaire à la charge de l'assurance maladie ?

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure pour la famille . - Je voudrais surtout traiter ici de l'accès aux soins. Je pense que nous avons aujourd'hui devant nous des perspectives tout à fait intéressantes dans le plan « santé 2022 ». J'ai personnellement travaillé sur l'accès aux soins avec deux collègues, dont l'un député. Nous avons pu mesurer la révolution à laquelle nous assistons aujourd'hui sur le terrain et pu observer des projets innovants dans les territoires les plus fragiles.

Je voudrais parler notamment de la télémédecine, qui est un sujet qui, en soi, peut être animé par l'assurance maladie dans le cadre de la formation ou de l'accompagnement. La télémédecine abolit les distances et peut constituer une réponse pour les territoires les plus isolés : cela permet, selon moi, d'optimiser les prises en charge, un certain nombre d'initiatives étant nées sur les territoires.

La télémédecine favorise également la formation continue permanente. Nous sommes allés, tout près de Paris, rencontrer des dermatologues qui travaillent quotidiennement avec des médecins généralistes sur les lésions cutanées. Ces derniers enrichissent ainsi leurs compétences par le biais de ce qu'on peut considérer comme de la formation continue. Cela renforce également les liens entre la ville et l'hôpital, entre le premier et le second recours, et c'est très important. Comment l'assurance maladie compte-t-elle participer à ce déploiement ?

Même s'il s'agit d'une expérimentation assez modeste, depuis que l'avenant numéro 6 a été signé, des initiatives naissent un peu partout sur les territoires. Comment pouvez-vous les accompagner, notamment sur le plan du financement ? Des équipements sont en effet nécessaires, et il faut se les approprier...

Il ne s'agit toutefois pas de se laisser abuser par des fournisseurs d'équipements qui proposent des prix bien trop élevés. Si la formation des professionnels est indispensable, celle des patients est également nécessaire. On entend souvent dire qu'on ne peut pas remplacer les médecins par des robots : or la télémédecine a besoin des professionnels pour accompagner ces dispositifs. Il faut donc valoriser financièrement les actes médicaux ou les actes de professionnels autres que médecins qui travaillent derrière ou à côté des écrans.

Pouvez-vous nous dire comment vous comptez accompagner ce déploiement et cette nouvelle forme de médecine ?

M. Gérard Dériot , rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles (AT-MP ) . - Monsieur le directeur général, la branche AT-MP est réellement équilibrée - trop, même ! On semble écarter toute nouvelle baisse du taux de cotisation AT-MP. Les recettes de la branche du régime général ont progressé en 2019 de 3,9 %, alors que ces dépenses n'augmenteront que de 1,7 %.

La perspective d'une contribution de la branche AT-MP au désendettement des autres branches est de plus en plus clairement assumée par le Gouvernement, à rebours de la logique assurantielle de notre système de protection contre les risques professionnels. Ne serait-il pas plus vertueux de mobiliser une partie de l'excédent de la branche AT-MP pour renforcer les actions de prévention, qui représentent moins de 3 % des dépenses de la branche ?

Par ailleurs, en 2019, pour la cinquième année consécutive, le transfert de la branche AT-MP à la branche maladie de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnels sera maintenu à 1 milliard d'euros. Pourtant, la sinistralité baisse et de nombreux efforts de déclaration ont été réalisés. Ne pensez-vous pas que le maintien de ce transfert va finir par paraître assez artificiel ? Ceci ne risque-t-il pas d'envoyer un mauvais signal aux partenaires sociaux ?

Je rappelle que tout cela se décide normalement entre les différents partenaires sociaux. Or cela permet d'annoncer l'équilibre de la branche maladie. Le milliard transféré arrange bien les choses !

Enfin, le rapport de la députée Charlotte Lecocq plaide pour un guichet unique de la prévention, qui réunirait les services de santé au travail (SST) et les préventeurs de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat). Le transfert de l'activité de prévention de la branche à un opérateur privé régional unique me semble personnellement assez problématique, surtout dans les régions ou on court le risque de s'éloigner des bassins d'emploi. Quelle est votre position sur l'enjeu de la réorganisation des services de santé au travail ?

Voici les questions que je voulais vous poser, monsieur le directeur général. Ce n'est pas très nouveau : les mauvaises habitudes perdurent ! Nous souhaiterions que vous puissiez trouver une solution pour estimer un peu mieux les sous-déclarations, qui sont manifestement estimées « au doigt mouillé », je le répète.

Ainsi que je l'ai déjà dit l'année dernière, il me semble que votre organisme est extrêmement compétent. Pour établir des statistiques, il n'y en a pas de pareil ! Dans ce domaine, ce devrait être la même chose.

M. Nicolas Revel . - Monsieur le rapporteur général, vous avez tout à fait raison s'agissant de la question des sous-Ondam et du respect des enveloppes liées aux dépenses de ville : les chiffres parlent d'eux-mêmes. Nous observons depuis maintenant quelques années un dépassement de l'exécution de l'Ondam de ville par rapport au sous-Ondam voté dans le cadre du PLFSS, qui est compris entre 80 milliards d'euros et 90 milliards d'euros. Ce dépassement se situe aujourd'hui à un chiffre de 300 millions d'euros à 500 millions d'euros. Il conduit en effet - ce qui fait toujours réagir les fédérations hospitalières -, pour tenir l'Ondam, à procéder à l'annulation d'un certain nombre de crédits mis en réserve en début d'exercice et délégués dans le respect de l'Ondam voté. Pour faire simple, on pourrait dire que l'hôpital paye pour la ville.

La question est de savoir comment travailler à une régulation infra-annuelle de la dépense de ville. Cette question est légitime. Il me paraît tout d'abord important de rappeler un premier élément : ces notions d'Ondam de ville et d'Ondam hospitalier sont des notions quelque peu « piégeuses ». Vous devez savoir que ce qu'on appelle l'Ondam de ville, c'est-à-dire les dépenses qui s'imputent sur le sous-Ondam de ville englobent tout ce qui est consultation médicales des médecins de ville, médicaments dispensés par les officines de ville, mais intègrent aussi tout le poste consacré aux transports sanitaires, dont les deux tiers sont prescrits par les établissements, à hauteur de 4,6 milliards d'euros, avec une dynamique de 4,5 % à 5 %.

L'Ondam de ville prend par ailleurs en compte tous les médicaments en rétrocession hospitalière prescrits par un médecin hospitalier et délivrés par une pharmacie hospitalière à un patient qui n'est plus hospitalisé. Tous les traitements du VHC, l'hépatite C, ainsi que beaucoup de produits anticancéreux sont aujourd'hui en rétrocession hospitalière. Celle-ci, par une norme comptable, est intégralement imputée à l'Ondam de ville, le patient n'étant plus hospitalisé.

Lorsqu'un chirurgien opère dans un établissement privé, à but lucratif ou non, il y a facturation par l'établissement d'un séjour, mais la rémunération dudit chirurgien relève de l'Ondam de ville. 20 % des indemnités journalières sont prescrites par des médecins hospitaliers. Il faut donc être nuancé.

Deuxième élément : la régulation des dotations versées aux établissements - ce qui constitue toujours une mauvaise nouvelle pour eux - ne porte pas atteinte aux rémunérations des professionnels de santé qui exercent dans ces établissements.

S'il s'agit de réfléchir à des dispositifs de régulation infra-annuelle équivalents pour les professionnels de ville, il faut que la notion de sous-Ondam soit clarifiée, mais il faut probablement aussi s'interroger sur la valeur relative des sous-Ondam entre eux, ceux-ci comportant un léger différentiel. Il est aujourd'hui sans conséquence, faute de dispositif réel de responsabilisation des sous-enveloppes. S'il devait y en avoir un, je pense que le positionnement du taux d'évolution des deux sous-ensembles serait beaucoup plus analysé.

Il ne faut pas perdre de vue qu'une régulation infra-annuelle des professionnels, de ville consisterait à leur verser ou non des éléments de rémunération, ce qui peut tout à fait être envisagé en théorie, à la condition que ceux dont nous réserverions une part des rémunérations soient bien à l'origine du dépassement. Il faut toujours veiller à ce que les choses soient justes et lisibles.

La réponse apportée par le PLFSS est un peu différente. Elle consiste à introduire une réserve prudentielle, terme un peu mystérieux : après avoir observé qu'il existait toujours, ces dernières années, quelques centaines de millions de dépassement en exécution de l'Ondam de ville du fait de toute une série de facteurs, y compris ceux liés à l'activité hospitalière, on a fait en sorte, dans la construction même de l'Ondam et de l'Ondam de ville, de prévoir une réserve qui n'obéisse pas à une logique de régulation, déléguée ou non, mais à une logique de remboursement de soins.

Ceci nous oblige à dégager des économies permettant de supporter, le cas échéant, un dépassement intégré dans la construction ab initio, qui doit donc viser, demain, un dépassement moindre, voire nul.

Cela suppose de réaliser des économies. Vous m'avez demandé de décrire l'ensemble des actions permettant d'atteindre ce quantum d'économies, de modération de la progression de la dépense à hauteur de 3,8 milliards d'euros. Vous êtes habitués à l'annexe du PLFSS : vous avez donc observé qu'il existe une grande stabilité dans les différents leviers d'action, dont certains portent sur des économies touchant à la sphère des établissements, tenant autant à l'optimisation des achats qu'à une action sur les volumes de séjour, la modération de la dépense hospitalière devant amorcer plus rapidement le virage ambulatoire, tout en évitant des hospitalisations et des réhospitalisations inutiles. On enregistre depuis deux ans un ralentissement de l'activité hospitalière - réel en 2017 et qui se poursuit de manière plus modérée en 2018.

Cela peut constituer un élément de tension sur les finances, les financements et les ressources des établissements mais c'est, sur le moyen terme, cohérent avec toute la stratégie que nous voulons déployer pour faire en sorte de mieux organiser les soins, éviter les passages aux urgences et les hospitalisations lorsqu'on le peut, et pouvoir mieux prendre en charge les patients chroniques à domicile.

Il existe par ailleurs toute une série de pratiques qui relèvent davantage de l'intervention de la Cnam. Elles portent sur des actions conjuguées sur les tarifs et sur la pertinence des prescriptions, des actes, des transports. Il me faudrait pouvoir entrer dans chaque sujet pour vous apporter un éclairage : il s'agit en effet à chaque fois de dizaines de programmes et d'actions différentes, que ce soit en termes de transports, d'imagerie, de médicaments génériques, d'infirmiers, de kinésithérapeutes, de biologie, etc.

Nous suivons nos actions. La question est donc de savoir si nous réalisons les économies prévues. Pour tout ce qui est tarifaire, c'est assez facile : nous observons la façon dont nous avons réussi à modérer l'évolution du poste par rapport au tendanciel - actes infirmiers, imagerie.

En 2017, nous avons atteint nos objectifs. Cela n'avait pas été le cas en 2016 : nous étions alors un peu en dessous. Il est trop tôt pour le dire à propos de 2018. Nous ne sommes pas aujourd'hui à 100 % de nos prévisions, mais nous progressons, la fin d'année apportant un redressement de nos résultats.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Travaillez-vous sur les objectifs et les propositions de la Haute Autorité de santé (HAS) relatives à la pertinence des actes ?

M. Nicolas Revel . - Nous avons engagé avec la HAS un travail qui s'inscrit dans le cadre d'un des chantiers de la stratégie de transformation du système de santé. Le Premier ministre, en février dernier, a en effet lancé cinq grands chantiers de transformation. L'un d'eux porte sur la qualité et la pertinence des soins. Le copilotage a été confié à Dominique Le Guludec, présidente de la HAS, Olivier Lyon-Caen, médecin-conseil national de l'assurance maladie et Alain-Michel Ceretti, président de France assos santé. Ce travail a consisté, entre février et septembre, à se pencher sur divers sujets, comme les indicateurs de parcours ou la prise en compte du retour patients.

Enfin, l'assurance maladie a mené une réflexion sur les conseils nationaux professionnels (CNP), qui représentent, par spécialité médicale, les sociétés savantes et les syndicats professionnels, aussi bien en ville qu'à l'hôpital. Il s'agit de lieux de travail scientifiques, médicaux, où les interlocuteurs sont prêts à s'engager dans la formalisation de recommandations de pertinence, de bonnes pratiques et de bonne organisation des soins

Nous avons agi en lien étroit avec la HAS et nous allons poursuivre dans cette configuration pour que les conseils nationaux professionnels produisent et diffusent plus rapidement des éléments de bonne pratique à l'ensemble des soignants. Nous l'avons déjà réalisé pour deux pathologies, l'insuffisance cardiaque et l'ostéoporose. Nous continuons avec l'épilepsie et la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

La HAS aura ensuite à les valider, à les retravailler ou à les écarter, car elle doit être dans son rôle et juger la qualité in fine. Cela nous permet d'aller plus vite et d'être dans un dispositif où les médecins sont partie prenante de la démarche et s'engagent dans la diffusion, auprès de leurs confrères, d'un matériau qu'ils auront largement contribué à définir eux-mêmes.

Cela fonctionne. J'ai ainsi signé avec les radiologues, en avril dernier, un protocole devant aboutir à des économies - ce qui n'est pas le but premier des CNP - qui insiste plus sur la pertinence que sur l'aspect tarifaire. Auparavant, nous avions avec les radiologues des protocoles strictement tarifaires. On convenait, dans un rapport de force un peu dur, de programmer des baisses de tarifs. On se dit à présent qu'il y a des économies à réaliser sur des actes inutiles. Ils en conviennent et sont prêts à s'engager vis-à-vis des prescripteurs, notamment en matière de lombalgie ou d'imagerie du rachis, pour leur expliquer qu'il ne sert à rien de réaliser des images trop tôt. On a donc convenu d'économies qui amènent les radiologues à déployer, sur le plan local, des actions de sensibilisation de leurs confrères, qui se traduisent déjà dans nos chiffres par une modération de l'évolution du poste. Cela fonctionne.

S'agissant du plan Santé, la ministre vous a indiqué que celui-ci s'élèverait à 500 millions d'euros en 2019. Il s'agit d'investissements favorisant la transformation, qui comprend trois objectifs principaux.

Le premier concerne l'investissement hospitalier. Ainsi que vous l'avez compris, cette stratégie comporte une orientation très forte en faveur d'une gradation des soins plus affirmée et mieux assumée dans les différents niveaux d'offres de proximité spécialisées et très spécialisées, qui doivent mailler l'organisation des soins hospitaliers dans les territoires.

Le deuxième objectif en matière d'investissements touche à la structuration des soins de ville - assistants médicaux, CPTS, exercices coordonnés.

Le troisième objectif a trait à la coordination ville-hôpital par le déploiement d'outils numériques, le dossier médical partagé étant l'un d'eux, mais non le seul.

Le chiffrage des différents budgets affectés à ces trois sous-ensembles n'est pas achevé. Pour les CPTS et les assistants médicaux, cela renvoie à une négociation. Il n'existe donc pas, par définition, de chiffres connus à ce jour.

Concernant le DMP, je reconnais avoir peut-être été légèrement optimiste. Je m'étais fixé une borne à la fin du premier semestre 2018. Nous avons reporté le lancement à novembre. C'est mardi prochain que la ministre lancera la campagne officielle en direction des patients pour les inviter à créer leur DMP. Il s'agit d'un élément extrêmement important pour les patients en termes d'accès à l'information qui les concerne, mais aussi d'un instrument de bonne prise en charge et de bonne coordination entre professionnels.

Vous savez que l'assurance maladie a repris la responsabilité du DMP grâce à la loi de 2016. Après douze années, le bilan s'élevait à 500 000 DMP ouverts pour toute la population résidant en France. La moitié était vide. Nous avons cherché à comprendre pourquoi et à relancer le DMP avec de meilleures chances de succès.

Le premier axe est de faire en sorte qu'il soit plus simple qu'auparavant d'ouvrir un DMP. Initialement, seul un médecin, grâce à sa carte professionnelle de santé (CPS), pouvait créer le DMP, en présence du patient muni de sa carte Vitale. Il est donc normal qu'il y en ait eu si peu, les médecins ayant autre chose à faire, a fortiori compte tenu de la tension qui s'exerce sur la ressource médicale.

Nous avons investi pour rendre possibles des ouvertures de DMP par les assurés eux-mêmes grâce à d'autres voies et, en premier lieu, par le biais d'un site Internet, après que l'intéressé ait reçu ses éléments d'identification spécifiques en toute sécurité.

Nous avons également rendu possible le fait de pouvoir créer son DMP dans les accueils de caisses primaires, où nous comptons chaque année plus de 30 millions de passages.

En outre, nous avons ouvert à des professionnels de santé autres que les médecins la possibilité de créer des DMP. Nous avons passé une convention avec les pharmaciens à cette fin. Ils seront rémunérés un euro par DMP ouvert. Les pharmaciens ont déjà ouvert des dizaines de millions de dossiers pharmaceutiques. Nous avons donc engagé un partenariat avec eux. Je souhaite le faire aussi avec les infirmières et infirmiers libéraux.

Nous rodons la montée en charge de ces différents canaux. Nous sommes très loin d'avoir atteint leur pleine puissance. Les ouvertures par Internet ne se font pas encore, car nous n'avons pas encore envoyé les identifiants aux patients par e-mail. Les pharmaciens sont quant à eux en train de s'équiper. 8 000 d'entre eux seront en capacité de les créer la semaine prochaine. 1 000 pharmacies supplémentaires s'équipent chaque semaine. Le rythme de déploiement et d'équipement est assez important.

La semaine dernière, nous avons créé 82 000 DMP, contre 500 000 en douze ans. Je ne crois pas me tromper en disant que ce nombre hebdomadaire va fortement augmenter dès que nous allons monter en charge et mener une campagne nationale, à partir de la semaine prochaine.

Je pense que nous pouvons réussir, ce qui est le évidemment la condition sine qua non et première, à convaincre beaucoup d'assurés et de patients d'ouvrir leur DMP. Je me suis fixé l'objectif ambitieux de 40 millions de DMP en cinq ans. Le DMP doit viser cette ambition.

Deuxième condition sine qua non : que ces DMP disposent d'informations, sans quoi nous ne serons jamais à 40 millions de DMP, les gens voyant que cela ne sert à rien.

Pourquoi certains DMP étaient-ils vides ? Auparavant, il fallait qu'un médecin, un professionnel de santé ou un établissement, de manière proactive, y fasse figurer une information. Nous amenons un élément radicalement nouveau : nous injectons pour le régime général, ainsi que pour les assurés de tous les régimes, deux années de remboursement de soins dès la création du DMP : médicaments, praticiens, séjours hospitaliers, examens de laboratoire...

C'est un premier élément, mais il est insuffisant. Il faut pouvoir compléter par des comptes rendus d'hospitalisation, des prescriptions, des comptes rendus d'analyses, etc. Ce travail se poursuit. Environ 600 établissements de santé alimentent les DMP par les comptes rendus d'hospitalisation. Nous continuons à travailler pour monter en charge. Nous sommes également en relation avec les biologistes à cette fin.

Le RAC 0 entraînera-t-il un impact sur les primes des complémentaires santé ? Il est important de rappeler que les primes des complémentaires augmentent chaque année, ce qui est normal, l'augmentation des remboursements augmentant avec la consommation de soins. L'assurance maladie fait face, sans augmenter les taux de cotisation, grâce à la dynamique de la masse salariale, qui constitue l'assiette de nos cotisations. Les contrats des complémentaires ne procèdent pas de la même mécanique. Comme tout contrat d'assurance, ceux-ci sont en effet indexés en euros.

Je ne suis pas en train de justifier les augmentations des complémentaires au cours des dernières années. Ce n'est pas mon rôle et je n'ai pas d'avis particulier sur le sujet. Je dis simplement que, mécaniquement, les contrats des complémentaires obligent à un certain ajustement des ressources au regard de l'évolution des dépenses.

Nous avons étroitement travaillé à ce sujet avec les trois familles de complémentaires pour veiller à un équilibre macrofinancier de la réforme. Il existe des postes dentaires ou d'audioprothèses pour lesquels la dépense est plus importante. Pour le poste relatif à l'optique, la pente naturelle, avant même la réforme, est baissière. En outre, la réforme présente des éléments devant conduire à des économies supplémentaires pour les complémentaires en matière d'optique, compte tenu de la dynamique et de l'évolution des contrats.

Globalement, année après année, nous sommes dans une logique de relatif équilibre. Selon certaines études, il peut exister un impact sur de petits contrats si l'on veut assurer leur équilibre économique. L'argument est imparable mais, aujourd'hui, tous les opérateurs savent qu'ils gagnent sur certains contrats et perdent sur d'autres.

Les opérateurs devront donc implicitement continuer à raisonner en mutualisant leurs différents risques. Il serait donc anormal que l'on connaisse un ajustement total sur le coût des petits contrats : ce ne serait pas le reflet de l'impact économique global de la réforme sur les opérateurs que sont les entreprises et les organismes complémentaires, qui ne doivent pas raisonner uniquement contrat par contrat. Nous serons évidemment attentifs au fait que la nature de ce compromis soit respectée lorsque les entreprises prendront leur décision le moment venu.

Les Ugecam sont un groupe adossé à l'assurance maladie qui gère 240 établissements, 14 000 collaborateurs, un milliard de produits liés à notre activité. On y trouve beaucoup de soins de suite et de réadaptation (SSR), et de médico-social pour l'essentiel.

Un rapport de la Cour des comptes souligne un certain nombre de points fort justes. Nous sommes, vous l'avez dit, sur un milliard de ressources. Le déficit d'exploitation est compris entre 10 millions d'euros et 15 millions d'euros. C'est pour moi un sujet de préoccupation qui tient beaucoup aux établissements sanitaires SSR. Eux-mêmes ont connu une certaine évolution de leurs ressources, même s'il ne s'agit pas uniquement des SSR des Ugecam. On a en effet assisté à une évolution assez sévère des dotations annuelles de financement (DAF), dont nous subissons les effets en tant que gestionnaires d'établissements

Nous avons pour projet de ramener ces déficits d'exploitation à zéro. Beaucoup d'actions sont déployées dans les établissements pour y parvenir, notamment dans les établissements déficitaires. Nous sommes également en train de résorber les financements dérogatoires dans le cadre de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG). Il n'existera donc plus de financement dérogatoire. Ceux-ci représentaient quelques millions par an. Ils finançaient l'intéressement des collaborateurs.

Enfin, ce retour à l'équilibre nécessite un travail sur la mutualisation. Celle-ci est engagée. Nous mutualisation en ce moment la paye, le support informatique. Nous sommes parfois amenés à retravailler sur les conditions d'encadrement du temps de travail, certains accords locaux méritant d'être revisités. Nous serons, je l'espère, à l'équilibre les prochaines années.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général . - Ce n'est pas la qualité des établissements qui est ici en cause. La Cour des comptes - je ne partage pas cette conclusion - estimait qu'il fallait mettre un terme à l'expansion de l'offre de soins et revenir à une gestion de droit commun. Ces établissements permettent notamment de mailler le territoire.

Nous pensons tous ici bien trop à la proximité, notamment en matière de soins de suite, pour nous plaindre de l'investissement de l'assurance maladie, mais il convient cependant que l'organisation soit encore plus efficace et maille encore un peu mieux le territoire.

M. Nicolas Revel . - La Cour des comptes nous dit de ne pas créer plus d'établissements, considérant que nous sommes déficitaires. En réalité, nous n'avons pas de politique d'expansion. En revanche, il nous arrive de répondre à des sollicitations, notamment dans le champ médico-social.

Il peut arriver, parce que nous sommes un acteur présent dans les territoires lorsqu'il s'agit de reprendre un établissement, que les ARS nous demandent d'agir. C'est un des points sur lesquels j'ai fait savoir à la Cour des comptes que je ne comprenais pas sa conclusion.

Vous m'avez interrogé sur les hypothèses qui ont fondé nos estimations de coûts s'agissant du RAC 0. Celles-ci intègrent une certaine augmentation du volume. Je vous communiquerai des éléments à l'issue de notre réunion.

Par ailleurs, un amendement du Gouvernement, voté en première lecture à l'Assemblée nationale, invite l'assurance maladie et les partenaires conventionnels à ouvrir une négociation dans le mois qui suit la promulgation de la LFSS, fin janvier, concernant deux objets.

Le premier objet concerne l'exercice coordonné, le financement et la constitution des CPTS, dont le président de la République souhaite qu'elles maillent le territoire à hauteur d'environ un millier d'ici 2022.

Au-delà des CPTS, il faut convenir que l'exercice coordonné se joue aussi entre les professionnels sur des échelles plus proches, à deux niveaux. Le premier niveau concerne, sur un échelon territorial assez large, l'organisation de soins non programmés, la mise en oeuvre de structures capables de gérer des parcours complexes, notamment sous l'angle ville-hôpital. Le deuxième niveau consiste à aider les professionnels à mieux s'organiser pour prendre le patient en charge. Ils le font au quotidien, mais il faut leur donner des outils supplémentaires pour le faire mieux. Cette négociation sera pluri-professionnelle. C'est le premier bloc.

Le deuxième objet concerne les médecins : il s'agira de déployer des assistants médicaux et de répondre à toute une série de questions, comme le fait de savoir quel médecin sera éligible au financement d'un assistant médical, quelles seront les conditions pour en bénéficier. Il est clairement indiqué qu'il faut favoriser l'exercice regroupé, coordonné et obtenir des contreparties : si on finance des assistants médicaux, c'est pour améliorer l'accès aux soins. On va donc probablement demander à un médecin généraliste d'augmenter le nombre de ses patients, l'assistant médical lui permettant de travailler mieux et davantage.

J'entends vos réactions : les assistants médicaux sont une idée portée à la fois par l'assurance maladie et le ministère de la santé, mais aussi par beaucoup de professionnels eux-mêmes, en Allemagne et dans d'autres pays européens, mais aussi en France, où certains généralistes ont investi dans cette organisation. Ils sont capables de rendre compte de l'impact de cette organisation en lien avec un profil soignant - sans que ce soit pour autant une infirmière.

Les médecins peuvent ainsi se recentrer sur leur coeur de métier, débarrassés d'une série de tâches qui ne constituent pas le coeur de leur expertise. Les assistants médicaux n'ont pas l'air malheureux non plus. L'impact sur l'activité du cabinet se révèle très significatif en nombre de consultations, avec davantage de patients suivis et un impact réel sur la qualité de vie des soignants et des médecins.

Ce modèle de l'assistance médicale, qu'on découvre en France, que certains font déjà fonctionner, permet une offre de soins primaires qui répond beaucoup mieux à la demande, les médecins pouvant suivre davantage de patients.

L'objectif est de faire en sorte qu'un patient qui perd son médecin généraliste qui part à la retraite puisse plus facilement en retrouver un autre parce qu'on donne les moyens à son remplaçant de suivre davantage de patients que son prédécesseur ne le faisait jusqu'alors. C'est un objectif qui répond à un modèle d'organisation qui a fonctionné et qui fonctionne autour de nous, même en France.

S'agissant de l'impact de la réforme de l'aide à la complémentaire santé, nous avons, grâce à la nouvelle convention qui s'est appuyée sur le règlement arbitral précédent, réalisé depuis maintenant un an la jonction entre les assurés à l'ACS et à la CMU-C, désormais éligibles au même panier de soins et aux mêmes tarifs.

L'impact de cette réforme va en réalité consister - et c'est l'objectif - à faire en sorte qu'il existe plus d'assurés dans ce nouveau dispositif de la CMU-C. La convention prévoit qu'en cas d'augmentation du nombre d'assurés à la CMU-C ou à l'ACS de plus de 10 % ou 12 %, une clause de revoyure des tarifs du panier CMU-C sera automatiquement prévue.

Quant au RIHN, vous avez raison de dire qu'il faut que l'on accélère l'inscription dans le droit commun tarifaire. Le coût des actes innovants qui ne sont pas pris en charge pèse sur ses enveloppes. Les établissements demandent légitimement que nous accélérions l'inscription et le remboursement de ces actes.

Pour ce faire, il faut les évaluer. Nous avons donc travaillé avec la HAS à un calendrier afin qu'elle puisse se donner les moyens d'évaluer par paquets successifs, au cours des trois prochaines années, des actes de biologie ayant vocation, dans le droit commun, à être inscrits et remboursés.

L'article 43 sur les génériques part du constat qu'en France, malgré tous les efforts qui ont été déployés au cours des dernières années, nous avons une part en volume des médicaments génériques très significativement en dessous de ce qu'on voit autour de nous : nous sommes quasiment dans un rapport du simple au double. Cela tient au fait qu'on dénombre beaucoup de prescriptions hors répertoire. Par ailleurs, le pourcentage de prescriptions mentionnant le caractère non substituable de celle-ci a quadruplé en cinq ans. Nous étions à 2 % en 2012. Nous sommes aujourd'hui à 8 %.

Je ne crois pas que cette évolution se fonde strictement sur des raisons médicales. Je le dis comme je le pense. Il faut, à un moment donné, trouver des moyens de responsabiliser les patients, les prescripteurs et les pharmaciens. C'est ce à quoi vise cette disposition.

Vous m'avez interrogé sur la question de savoir s'il pourrait être intéressant de procéder par la voie d'un accord pluri-professionnel entre médecins et pharmaciens. Une des missions de l'assurance maladie est de négocier des accords conventionnels. Je suis par principe intéressé lorsque des professions souhaitent faire évoluer par voie conventionnelle des pratiques en vue d'une plus grande efficience, mais on a essayé beaucoup de choses jusqu'à présent.

J'y suis prêt si le contenu de ce chantier conventionnel peut nous permettre d'espérer des évolutions de pratiques. Proposer un texte conventionnel pétri de bonnes intentions pour prescrire demain moins de mentions « NS » sans aucun mécanisme permettant d'y parvenir serait se payer de mots. Je dialogue sur la question avec les professionnels : pourquoi ne pas ouvrir un chantier pour montrer qu'on est capable d'améliorer la part du générique par d'autres leviers que ceux prévus par la loi, pour autant qu'ils soient prêts à s'engager dans des évolutions qui permettent de sanctionner positivement et négativement certaines prescriptions ?

Aujourd'hui, certains médecins font figurer la mention « NS » sur 20 % de leurs prescriptions. 8 % serait encore trop. Cela n'a ni sens ni fondement. Si les acteurs sont prêts à s'engager dans des dispositifs un peu plus efficaces que de simples intentions, cela peut être intéressant.

Le forfait « réorientation urgences » constituera une expérimentation qui part de l'idée selon laquelle on enregistre trop de passages aux urgences. C'est le cas en France comme dans beaucoup de pays autour de nous. Le nombre ne cesse d'augmenter sans le moindre motif.

Comment faire pour que les établissements, alors qu'ils facturent ces actes, soient incités à renvoyer ces patients vers la ville ? C'est le sens de l'amendement proposé à l'Assemblée nationale par le rapporteur général. Il pose évidemment des questions mais il a été réécrit pour s'inscrire dans un cadre expérimental. Je pense qu'il faut considérer les choses sous cet angle et étudier ce que cette expérimentation peut donner.

S'agissant de la télémédecine, nous avons signé en juin dernier un avenant important à la convention médicale, qui va permettre de passer d'une télémédecine expérimentale trop compliquée pour les acteurs, et qui n'a jamais décollé en France, à des actes remboursés comme n'importe quel acte. La télé-expertise, qui n'est pas encore entrée en vigueur, sera mise en oeuvre en début d'année.

Ainsi que vous l'avez dit, la téléconsultation rend service à un patient auquel on évite un déplacement. La télémédecine ne crée pas de temps médical supplémentaire. En revanche, elle rend service dans des situations très concrètes : je pense à un patient à domicile, avec une pathologie lourde. Son infirmière considère que l'évolution de la situation du patient justifie que le médecin le voie. Celui-ci ne peut passer dans la journée : elle peut déclencher une téléconsultation avec le généraliste.

Vous êtes suivi par un spécialiste éloigné, en ville ou à l'hôpital. Vous avez vocation à aller le voir régulièrement mais, de temps en temps, vous pouvez procéder par téléconsultation, ce qui évite un déplacement qui peut être assez long.

Nous avons souhaité que la téléconsultation respecte un certain nombre de principes de bonne organisation des soins. Nous voulons notamment que le patient et le médecin se connaissent, se soient vus en consultation au cours des douze derniers mois pour que la téléconsultation s'intercale dans une relation de soignant à patient qui demeure fondée sur le principe même de la médecine, qui est d'avoir une consultation présentielle, sans qu'on bascule purement et simplement, parce qu'on éprouve une difficulté à trouver des soignants, dans une consommation de soins par télémédecine, avec des plateformes commerciales qui, aujourd'hui, font croire qu'elles sont remboursées par l'assurance maladie, alors que ce n'est pas le cas. Ce modèle de médecine n'est pas celui que nous voulons favoriser.

La télé-expertise permettra, à compter de l'année prochaine, de gagner du temps médical. On aura ainsi une accélération de la réponse médicale.

Enfin, nous voulons étendre ce dispositif à d'autres professionnels que les médecins. Nous négocions en ce moment avec les pharmaciens et les infirmières la possibilité de les rémunérer pour assister le patient pendant une téléconsultation, certains en ayant besoin.

On pourra faire de la téléconsultation depuis chez soi, sous certaines conditions. C'est au médecin d'en décider mais, bien souvent, il sera utile d'avoir des objets connectés pour obtenir des éléments de diagnostic plus complets que le son et l'image. Cela signifie qu'il faudra accompagner les officines qui veulent s'équiper, ainsi que les infirmières et les infirmiers qui devront avoir avec eux, dans le cadre de leur visite, un kit d'équipement minimal leur permettant d'enrichir le contenu de la téléconsultation.

Les AT-MP sont en effet une branche excédentaire. Cela conduit en effet, dans le cadre de la COG signée avec l'État pour cinq ans, à une augmentation très forte des crédits dédiés à la prévention, notamment des budgets d'aide simplifiée aux entreprises. Nous allons vers un doublement de ce budget à l'échéance de la COG.

Deuxième élément : vous mettez en doute les travaux d'évaluation de la sous-déclaration, qui ne sont pas établis par l'assurance maladie - on pourrait nous suspecter d'être juges et parties, ce qui ne serait pas le cas d'ailleurs puisque nous gérons les deux branches et que nous y sommes attentifs. C'est un conseiller maître à la Cour des comptes qui réalise ce travail et qui a avancé le chiffre d'un milliard d'euros.

On a en effet de moins en moins de sous-déclarations des accidents du travail, même s'il y en a encore. Je ne dirais pas la même chose des maladies professionnelles. Nous voyons augmenter le nombre d'arrêts de travail payés par la branche maladie pour des motifs liés à l'exercice professionnel des salariés. C'est devenu un phénomène prégnant, que ce soit pour des lombalgies, des troubles musculosquelettiques ou pour des motifs liés au stress professionnel, au burn out et à différents motifs médicaux de cette nature.

Je souhaite enfin dire un mot du rapport sur la santé au travail. C'est en effet un rapport qui a pour mérite - et c'était l'objet de la saisine - de poser la question de l'efficacité de la santé au travail en France, qui est un vrai sujet, avec un éparpillement des acteurs, une certaine insatisfaction générale quant au fonctionnement de ces services. La proposition consiste à proposer, à l'échelle régionale, un opérateur unique en charge de la santé au travail, mais également de la prévention sous toutes ses formes, y compris celles relevant de la branche risques professionnels. L'idée est de transférer à cet opérateur les ressources, les missions, les compétences et les effectifs des agents de prévention de la branche.

C'est un choix que je ne partage pas. En effet, en 1946, quand la loi a créé la branche consacrée aux risques professionnels, elle a considéré que, comme pour toute branche de la sécurité sociale, son rôle n'était pas uniquement de payer mais aussi d'agir sur la réduction du risque. Aujourd'hui, l'évolution de la sinistralité des accidents du travail est réelle. Elle tient à l'efficacité du modèle de la branche relative aux risques professionnels, qui jouit d'une capacité d'action dans les entreprises où les situations sont les plus risquées et les plus difficiles.

La branche intervient chaque année dans environ 3 % à 4 % d'entreprises. Nous nous constatons un problème de sinistralité. Nous intervenons avec une mission de conseil, mais aussi en utilisant des leviers juridiques et réglementaires. Lorsque nous constatons un manquement en termes de sécurité dans une entreprise, nous avons le pouvoir d'enjoindre à l'entreprise d'agir. Lorsqu'une entreprise veut agir et que nous pouvons l'accompagner financièrement, nous disposons de budgets de prévention pour ce faire.

Ce modèle est très cohérent et je ne crois pas que l'idée qu'il faille dissocier la mission de prévention et la mission de contrôle soit recevable. C'est, je crois, le modèle sur lequel nous avons construit un certain nombre de nos gestions de risques et sur lequel repose l'efficacité de notre dispositif.

Par ailleurs, comme je l'ai dit, l'enjeu de l'efficacité de la santé au travail - c'est un débat qu'on pourrait avoir avec les auteurs du rapport - ne peut se résumer à du Meccano administratif : on ne peut créer un opérateur régional unique à partir de 250 services de santé au travail sans l'adosser à une structure existante. C'est en soi un pari. J'ai quelques « heures de vol » dans l'administration : créer à partir de rien une entité régionale qui doit piloter et gouverner des services aujourd'hui quelque peu abandonnés à eux-mêmes n'est pas simple...

Il faut donc bien réfléchir à la façon dont ceci pourrait être rendu demain plus efficace : quel pilotage, quelle capacité de management au quotidien ? Ce sont des sujets qui doivent être selon moi traités de très près.

Quoi qu'il en soit la branche relative aux risques professionnels est efficace. La démembrer reviendrait à revisiter le modèle de 1946 et pourrait porter atteinte à un service public qui a fait la preuve de son efficacité. Il faut certainement agir pour rendre les choses plus efficaces et plus simples pour les entreprises. Nous sommes tout à fait ouverts et serons amenés à faire des propositions.

M. Alain Milon , président. - Merci, monsieur le directeur général, pour ces réponses particulièrement complètes.

La parole est aux commissaires.

M. Yves Daudigny . - Monsieur le directeur général, pouvez-vous, en premier lieu, donner une répartition des efforts consentis entre l'assurance maladie obligatoire, les complémentaires et les professionnels pour mettre en place le RAC 0 ?

En deuxième lieu, le panier CMU est-il identique au panier « 100 % » ? Si tel n'était pas le cas, n'existera-t-il pas un problème pour les bénéficiaires de la CMU-C, qui vont payer une cotisation à une mutuelle sans bénéficier du même panier que d'autres affiliés ? Ceci me paraît important et a été peu évoqué.

Troisièmement, concernant le reste à charge en matière optique, la mesure qui limite le remboursement des montures à 100 euros peut entraîner la disparition d'un certain nombre d'emplois de lunetiers. Par ailleurs, les bénéficiaires d'une monture d'un prix supérieur peuvent vouloir garder une monture de prix équivalent et risquent donc de voir leur reste à charge augmenter.

S'agissant de la recherche d'un temps médical plus important, nombreuses sont les mesures en délégation de tâches ou d'activités. Celles-ci touchent très souvent les pharmaciens - il faut s'en féliciter - et quelquefois les infirmières et infirmiers. Les infirmières et infirmiers libéraux sont 120 000. Ils irriguent l'ensemble du territoire, sont présents chez les patients souvent les plus lourds. Sont-ils bien pris en compte dans le rôle qu'ils peuvent jouer en matière de suivi de maladies chroniques ou de médecine ambulatoire ?

Concernant la pénurie de médicaments, un article d'un grand quotidien, ce lundi, ainsi qu'un rapport sénatorial, ont mis en évidence l'ampleur et la gravité d'un sujet que les pouvoirs publics ne soupçonnaient peut-être pas. Cette difficulté ne se réglera ni rapidement ni facilement, mais je voudrais connaître votre opinion à ce sujet.

Enfin, vous avez évoqué l'article 51, en liaison avec l'article 29. Il existe parfois un écart entre les objectifs partagés et leur mise en oeuvre. Or nous avons rencontré, au cours de ces dernières semaines, des acteurs qui ont porté de dossiers très lourds et complexes. Les ARS ont-elles le même souci de souplesse et de réactivité que celui que vous avez évoqué ?

M. Jean-Marie Morisset . - Monsieur le directeur, je souhaiterais évoquer le RAC 0, car beaucoup de questions se posent localement.

C'est une offre gratuite, mais elle a un coût. La répartition se fait à hauteur de 75 % pour l'assurance maladie et de 25 % pour les complémentaires. N'a-t-on pas imaginé que l'assurance maladie prenne le RAC 0 en charge à 100 % ? Cela éviterait toutes les questions que se posent les patients, qui craignent que leur cotisation complémentaire n'augmente ? Par ailleurs, celui qui ne bénéficie pas d'une assurance complémentaire ne pourra bénéficier du RAC 0. Or 4 % des personnes n'ont pas d'assurance complémentaire.

L'extension de la CMU apparaît une bonne chose, mais présente aussi un coût. Celui-ci sera supporté par les complémentaires au niveau de la taxe de solidarité additionnelle. Ne risque-t-on pas d'assister à une augmentation des cotisations ?

En outre, la couverture maladie est aujourd'hui en grande partie gérée par l'assurance maladie et l'aide complémentaire par les complémentaires. Y aura-t-il fusion, gestion, cogestion ?

Enfin, on attend avec impatience de connaître les conditions d'éligibilité s'agissant des assistants médicaux : un médecin qui veut s'installer dans nos campagnes doit aujourd'hui le faire dans le cadre d'une maison de santé, avec le dentiste, etc. Sera-t-il éligible s'il ne pratique pas en cabinet ? Il serait bon que l'on puisse également aider les praticiens qui interviennent en maison de santé - kinésithérapeutes, médecins, dentistes. Est-ce envisagé ?

M. Michel Amiel . - Monsieur le directeur général, concernant l'article 4, a-t-on chiffré les répercussions que peut avoir pour l'Ondam la disparition du Fonds de financement de l'innovation thérapeutique - qui me paraît être une bonne chose -, dans la mesure où, avec l'arrivée de l'immunothérapie, il y a fort à penser que le coût de l'innovation ait des conséquences importantes sur les dépenses ?

En second lieu, comment envisagez-vous l'évolution des relations financières entre l'État et la sécurité sociale ? La question est en effet loin d'être négligeable.

M. Alain Milon , président . - En effet !

M. Michel Amiel . - S'agissant de l'article 41 et de la convergence au niveau des EPHAD, qui concerne essentiellement les forfaits soins, n'y aurait-il pas intérêt à unifier le point GIR, qui relève des conseils départementaux et qui est extrêmement variable d'un département à l'autre ?

Enfin, pourriez-vous préciser quel pourrait en être le profil des assistants médicaux ? Vous avez évoqué un profil de soignant mais, si l'on veut rendre du temps médical aux médecins, n'y aurait-il pas également intérêt à intégrer des profils administratifs, afin que lesdits médecins croulent moins sous les tâches administratives ?

Mme Florence Lassarade . - Monsieur le directeur général, l'hygiène bucco-dentaire a un impact sur les pathologies cardiaques, le cancer et l'alimentation des personnes âgées, en particulier lorsqu'elles sont en EPHAD.

Néanmoins, de manière un peu démagogique, on a préféré prendre en considération les seules couronnes dentaires, sans considérer l'aspect prévention, qui démarre dès l'enfance. Je pense qu'il aurait mieux valu revaloriser les honoraires des dentistes en la matière plutôt que leur imposer le panier de soins 100 %, sans savoir si ceux-ci ne seront pas plafonnés en matière de prothèses dentaires, comme c'est probable. Or les dentistes vivent grâce à cette marge, et c'est un facteur très important pour le maintien de la qualité des praticiens.

Concernant l'autisme, je m'interroge sur le fait que les pédiatres ne sont pas associés à ce problème. Ces médecins sont les premiers à pouvoir orienter les enfants autistes vers des structures adaptées.

On parle par ailleurs beaucoup de la prévention liée au tabac. Or ce n'est pas la nicotine qui est nocive, mais la combustion. La méthode du tabac chauffé est très intéressante. En Suède, le fait de placer de la nicotine sous la gencive a permis de ramener le nombre des fumeurs à 5 %. Personne n'en parle. C'est pourtant la base de la prévention !

Dernier aspect en matière de prévention, le cancer du col de l'utérus. C'est très bien de faire des frottis à 25 ans, mais c'est encore mieux de vacciner garçons et filles à 11 ans !

Mme Sabine Van Heghe . - Monsieur le directeur général, la pédagogie étant l'art de la répétition, je voudrais saluer l'accès au RAC 0.

Il est cependant à craindre, malgré les dénégations du Gouvernement et vos propos rassurants, qu'une hausse n'intervienne et n'impacte les plus fragiles d'entre nous.

Parler d'un RAC 0 après complémentaire est également trompeur, tous les Français ne bénéficiant pas du même accès dans ce domaine. N'aurait-il pas été préférable - et je rejoins les propos de mon collègue Morisset - que l'assurance maladie prenne en charge ces soins à 100 % pour les plus fragiles d'entre nous, notamment ceux qui ne sont pas couverts par une mutuelle ?

Mme Corinne Imbert . - Monsieur le directeur général, 3,8 milliards d'euros d'économies sont prévus sur le PLFSS 2019, dont une part importante, comme chaque année, portée par le médicament, soit 1,360 milliard d'euros, auxquels on pourrait ajouter les 500 millions d'euros d'économies attendus de la maîtrise médicalisée des produits de santé, notamment en volume, concernant les génériques et les biosimilaires.

Vous avez dit que, s'agissant des génériques, nous étions significativement très en dessous de ce qui se fait ailleurs. Je vous trouve un peu sévère. L'objectif est à 90 % de substitution au niveau national : dans mon département, on est à 88,5 %. Peut-être ce taux est-il supérieur au taux national, mais j'ai trouvé que vous aviez la dent dure !

Vous avez parlé des professionnels de santé - médecins, pharmaciens -, mais vous avez oublié les patients. On ne peut reprocher aux médecins ou aux pharmaciens d'être à l'écoute de leurs patients !

Par ailleurs, quelle est l'échéance du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ? Comment cela va-t-il se passer pour l'assurance maladie ?

Gérard Dériot a évoqué votre capacité à établir des statistiques : qu'allez-vous faire du numéro de répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) ? Servira-t-il simplement à alimenter le DMP ? Je regrette que les pharmaciens soient pénalisés s'ils ne transmettent pas ledit numéro qui, souvent, ne figure pas sur les ordonnances de l'hôpital !

M. Jean-Louis Tourenne . - Monsieur le directeur général, ma question porte sur l'article 34 du PLFSS relatif à la prise en charge des enfants victimes de handicaps psychiques. Le diagnostic et le suivi doivent normalement être diligentés par les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) ou les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD). Or ceux-ci sont en nombre insuffisant pour accueillir la demande. Il faut souvent un an voire deux ans avant d'obtenir un premier rendez-vous. Un certain nombre de parents inquiets de relever chez leurs enfants des retards ou des difficultés de comportement prennent eux-mêmes l'initiative d'aller consulter le pédopsychiatre, l'ergothérapeute ou un certain nombre de spécialistes pour lesquels ils ne seront pas remboursés intégralement. Si la décision est prise par le CMPP, ils ne sont pas dans la même situation. Certains parents modestes sont totalement démunis intellectuellement, administrativement et financièrement pour faire face à ce type de problème. Quelles sont les mesures concrètes qui vont s'appliquer à partir de l'année prochaine ?

Par ailleurs, on a évoqué l'équilibre de la sécurité sociale. Le cheminement a été long pour parvenir à ce résultat. La trajectoire a été engagée depuis un certain temps. Il n'en reste pas moins que l'État puise à pleines mains dans les caisses. L'exonération sur les heures supplémentaires sera prise en charge intégralement et non compensée par la sécurité sociale, le forfait social abandonné, quant à l'intéressement il sera aussi à la charge de la sécurité sociale. Pire que tout, le CICE sera remplacé par des allégements de cotisations sociales dont une partie sera payée par la sécurité sociale. Pouvez-vous chiffrer ce transfert de charges de l'État vers la sécurité sociale ? Cela ne risque-t-il pas de mettre en péril l'équilibre retrouvé et, surtout, le remboursement de la dette sociale ?

S'agissant des assistants médicaux, je rejoins M. Morisset et je souhaite que les critères retenus permettent de placer ceux-ci de façon prioritaire dans le secteur rural car c'est, me semble-t-il, un outil d'aménagement du territoire.

Enfin, le développement de l'ambulatoire suppose que le patient puisse être accompagné à domicile. Avez-vous prévu d'augmenter les moyens dans ce domaine ? Je pense à l'assistance respiratoire, aux dialyses, etc. Je ne suis pas certain que le projet de budget le prévoie. Ce n'est pas ce que j'ai lu en tout cas.

M. Bernard Jomier . - Monsieur le directeur général, l'Académie de médecine, dans un avis rendu la semaine dernière sur le PLFSS, parle d'un faux-semblant et d'une opération de vases communicants budgétaires, notamment concernant le déficit des hôpitaux, déjà très élevé en 2017 - autour de 900 millions d'euros en cumulé. La tendance actuelle pour 2018 indique que le déficit dépassera certainement le milliard d'euros, voire 1,5 milliard d'euros. On verra les mesures qui pourraient être adoptées d'ici la fin de l'année par le Gouvernement en la matière.

Par ailleurs, s'agissant de la dette sociale, l'Académie de médecine qualifie de majeur le risque de reconstitution d'une dette sociale. L'Académie de médecine est-elle rétive à la communication gouvernementale - qui n'est pas la première, je vous en donne acte - en matière de retour à l'équilibre de l'assurance maladie ?

Ma deuxième question porte sur la mise en oeuvre du plan Santé présenté par le chef de l'État, qui a notamment décliné l'accentuation du virage ambulatoire, idée à laquelle je souscris tout à fait. On sent cependant un décalage entre les effets à en attendre sur la situation économique du système de soins et la situation des hôpitaux.

Il faudra en effet probablement plusieurs années pour que ces bénéfices soulagent la situation des hôpitaux sur le plan financier. Or pendant quelques années, il n'y aura pas de desserrement réel de l'Ondam. Je rappelle que l'inflation attendue se situe entre 1,4 % et 1,5 %, et l'Ondam à 2,5 %.

On ne voit guère non plus apparaître le financement des processus de coordination dans le PLFSS. C'est notoirement insuffisant aux dires de tous les acteurs concernés. Comment voyez-vous la gestion de ce décalage dans le temps ?

Enfin, on voit bien qu'en matière de partage des tâches et d'organisation du système de soins, le pharmacien pourrait mieux faire qu'aujourd'hui...

Mme Élisabeth Doineau , rapporteure . - Davantage, pas mieux !

M. Bernard Jomier . - Tout le monde doit mieux faire : si on n'a pas cet objectif commun, cela risque d'être problématique !

Le rôle du pharmacien est redessiné : il devient un acteur essentiel de santé publique, mais on aurait pu imaginer une place plus centrale pour l'infirmière et l'infirmier en tant qu'acteur de proximité, aux côtés du pharmacien et du généraliste. Pourriez-vous nous dire quelle est votre philosophie en la matière ?

M. Martin Lévrier . - Monsieur le directeur général, l'article 39 prévoit la mise en place et la généralisation de la vaccination antigrippale par les pharmaciens. Un bilan sur les expérimentations a-t-il été tiré en région ? Est-il plus rentable de déléguer cet acte médical ? S'il s'avère que c'est moins cher et plus efficace, peut-on envisager d'encourager ce transfert vers d'autres actes médicaux ?

Par ailleurs, l'article 44 prévoit la revalorisation de certaines prestations sociales - minimum vieillesse, allocation adulte handicapé. Ne peut-on craindre à la suite une révision à la hausse des tarifs des EPHAD et des services d'hébergement pour adultes handicapés ? Si tel est le cas, comment peut-on pallier ces augmentations ?

Enfin, comment les données du DMP sont-elles protégées ? Entrent-elles dans les bases de données sanitaires internationales ? Sont-elles vendables, commercialisables et de quelles protections bénéficient-elles ?

Mme Nadine Grelet-Certenais . - Monsieur le directeur général, comment situez-vous les nouveaux services d'aide à domicile dans le modèle de médecine que vous déclinez ? On connaît aujourd'hui les manques criants de moyens de financement, alors qu'il s'agit d'acteurs incontournables de la prévention.

M. Jean Sol . - Monsieur le directeur général, pensez-vous objectivement que le budget alloué à la prévention réponde effectivement aux enjeux qui sont les nôtres, de l'enfant jusqu'à la personne âgée ?

Par ailleurs, ne pensez-vous pas qu'un Ondam à 2,5 % amplifie encore l'asphyxie de nos hôpitaux, dont le déficit déjà important ne cesse de croître ?

Pensez-vous vraiment que la mise en place d'auxiliaires médicaux améliore l'organisation, la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients et contribue à la réduction effective ou, tout au moins, à la maîtrise des dépenses ?

Enfin, quid des soins d'accompagnement de fin de vie et des soins palliatifs, dont je n'ai pas entendu parler ?

M. Daniel Chasseing . - Monsieur le directeur général, s'agissant des CPTS, il faut essayer d'être pragmatique : dans certains secteurs, on aura des difficultés à atteindre 20 000 habitants.

Quant aux assistants médicaux, il faut, comme le dit M. Morisset, être à l'écoute des territoires ruraux.

M. Alain Milon , président . - Quel succès, monsieur Morisset !

M. Daniel Chasseing . - Par ailleurs, vous n'avez pas évoqué les carences très importantes que connaît la pédopsychiatrie. C'est pourtant une priorité. Certains enfants sont maintenant pris en charge à partir de trois ans en cas de suspicion, mais on a des difficultés à trouver des professionnels.

En ce qui concerne les EPHAD, l'augmentation permettra-t-elle de recruter davantage de personnels infirmiers et aides-soignants, qui sont absolument indispensables ?

Je rejoins enfin ma collègue concernant le tabac : on aurait pu, comme dans quelques pays, tenter certaines actions, puisque ce n'est pas la nicotine qui est nocive, mais la combustion.

M. Guillaume Arnell . - Monsieur le directeur général, je voudrais faire entendre ici la voix des outre-mer. Je rappelle que les outre-mer doivent également participer à l'effort de redressement de l'assurance maladie, tout en tenant compte d'un certain nombre de situations particulières, à la fois conjoncturelles et structurelles.

À ce titre, je veux souligner la très grande augmentation des maladies cardio-vasculaires liées à l'hypertension artérielle (HTA) et au diabète, ainsi que la faiblesse de l'offre de dialyse péritonéale à domicile.

Je voudrais également souligner l'utilisation des transports sanitaires pour tout ce qui relève de la chimiothérapie, de la radiothérapie ou de la dialyse, mais également le problème des évacuations sanitaires (EVASAN) par voie aérienne, lié à la faiblesse de l'offre de mobilité en matière de transport aérien.

Les caisses d'assurance maladie de la Guadeloupe, de la Martinique et de la Guyane ont récemment fait l'objet d'un rapport de la Cour des comptes critiquant fortement leur gestion : il me semble qu'il est utile de rappeler que ces caisses, à la différence des caisses nationales, accomplissent d'autres missions. Probablement existe-t-il des problèmes d'interconnectivité dans ce domaine.

Ma question est simple : comment comptez-vous accompagner ces caisses dans la maîtrise de leurs dépenses et dans leur transformation, sans altérer la qualité de l'offre de soins et son accessibilité ?

Mme Martine Berthet . - Monsieur le directeur général, le PLFSS 2019 prévoit une réévaluation et un déremboursement progressif des médicaments homéopathiques. Je pense pour ma part qu'il serait dommage de dérembourser cette thérapeutique à faible coût pour l'assurance maladie. Quelle est votre position à ce sujet ?

M. Bernard Bonne , rapporteur pour le secteur médico-social . - Concernant l'homéopathie, quel est le coût réel remboursé par la sécurité sociale et par les mutuelles ? S'il devait demain ne plus y avoir de remboursement, quelles seraient les répercussions sur l'Ondam ?

Par ailleurs, il a été proposé que le médecin coordinateur des EPHAD puisse établir des prescriptions pour éviter la double intervention du médecin traitant et du médecin coordonnateur. Qu'en est-il aujourd'hui ? Cela me paraît constituer une source d'économies assez appréciable.

Je suis très étonné, concernant la prise en charge et le dépistage des enfants atteints de troupes neurologiques, notamment autistiques, qu'on n'ait pas placé les pédiatres en première ligne. On dit que la population serait atteinte d'autisme à hauteur de 15 % : il est dommage qu'on ne profite pas des examens systématiques chez le pédiatre pour le déceler.

Enfin, qui sont les assistants médicaux ? Quelle formation reçoivent-ils ? Dans combien de temps les obtiendrons-nous ? Pourquoi les médecins isolés ne pourraient-ils en bénéficier ? Tous ont besoin d'une aide particulière, mais quelle sera-t-elle ? Les assistants médicaux seront-ils des sous-médecins ? Sur quels critères pourra-t-on les embaucher ?

M. Alain Milon , président . - Monsieur le directeur général, vous avez la parole.

M. Nicolas Revel . - Je ne pourrai répondre à la totalité des questions qui m'ont été posées. Or toutes appellent évidemment une réponse. Je m'engage donc, concernant les points que je n'évoquerai pas ici, à vous communiquer des éléments complémentaires par écrit.

S'agissant du RAC 0, il n'y aura pas de « perte de chance » pour les bénéficiaires de la CMU, contributive ou non. Nous sommes, par exemple, en train de discuter avec les syndicats les chirurgiens-dentistes pour voir si nous pouvons trouver un accord conventionnel, ce qui serait souhaitable. À défaut, il sera procédé par voie réglementaire afin que le panier CMU - contributive ou non, car ce sera le même - intègre bien la totalité des actes prothétiques éligibles au RAC 0. C'était déjà le cas avant, mais nous avons affiné la nomenclature des actes prothétiques, et nous devons le transposer dans le panier CMU-C. Il n'y aura donc pas, de ce point de vue, de difficultés.

Il est incontestable qu'il existe un moindre remboursement des montures dans le cadre de l'évolution des contrats responsables. Le choix a été fait d'investir davantage sur les verres que sur les montures, qui renvoient à des considérations esthétiques tout à fait estimables par ailleurs, mais sur lesquelles il est peut-être moins légitime que porte l'effort financier.

Quant à la négociation dentaire, je souhaiterais lever un point majeur de malentendu : ceux qui vous ont dit que l'accord sur le reste à charge consisterait à investir massivement sur les prothèses - ce qui constitue une forme d'échec thérapeutique - ont tort. Cette réforme est au contraire bien plus globale que le RAC 0. Elle consiste précisément à sortir la profession de chirurgien-dentiste du cercle vicieux dans lequel elle s'est engagée il y a une trentaine d'années. À la faveur de la liberté tarifaire sur les actes prothétiques qui avait été accordée, la sécurité sociale a cessé de revaloriser les soins conservateurs, de telle sorte que le reste à charge s'est creusé sur les actes prothétiques. Les chirurgiens-dentistes ont ainsi été amenés à orienter leur activité vers les actes prothétiques, dont ils dépendent financièrement pour équilibrer leur exercice.

Cette réforme vise à la fois à concilier le financement du RAC 0, qui passe évidemment par des plafonds de prix sur un certain nombre d'actes, que ceux-ci soient compris dans le RAC 0 ou même dans un autre panier qui ne comportera pas de prise en charge intégrale mais des plafonds de prix, en contrepartie d'un investissement historique sur la revalorisation des soins conservateurs et la prévention. On est à 800 millions d'euros en matière de revalorisation des soins, madame !

On revalorise ainsi les soins de conservation de 50 %. Le coeur de la réforme consiste à investir dans la revalorisation des soins. C'est un effort extrêmement significatif. C'est uniquement à cette condition que nous pouvons obtenir en contrepartie des plafonds de prix sur des tarifs prothétiques. Il faut faire en sorte que, demain, cet acte soit mieux valorisé pour les chirurgiens-dentistes. En matière d'accès aux soins, on ne peut parvenir à mieux couvrir les remboursements que si l'on rétablit des plafonds de prix. Ceci ne va pas à l'encontre de la qualité des soins. Si tel n'était pas le cas, il faudrait considérer que tous les séjours hospitaliers ou les prises en charge médicales ne sont pas de qualité sous prétexte qu'elles sont à tarif opposable. Cette réforme fonctionne sur deux jambes.

Pouvions-nous nous substituer aux complémentaires dans la prise en charge d'actes et d'équipements ? Le Gouvernement n'a pas fait le choix de supprimer la couverture complémentaire dans le financement des soins en France. Décider que l'assurance maladie obligatoire finance désormais les couronnes dentaires, les équipements audioprothétiques et l'optique représentait la fin de la couverture complémentaire. Cela aurait constitué un changement de paradigme fondamental, qui aurait relevé d'un débat politique. Il y aurait des incidences financières et économiques non négligeables : les remboursements d'actes et de soins par les complémentaires doivent tourner autour d'une trentaine de milliards d'euros. Ceci aurait par ailleurs nécessité de fixer des tarifs opposables sur l'ensemble de ce champ, ce qui n'était pas simple.

Vous avez raison : le RAC 0 existera au travers des contrats responsables. Il concerne 99 % des Français, sachant que 4 % d'entre eux n'ont pas de complémentaire. Pour certains, c'est un choix. À certains âges de la vie, on peut considérer qu'on peut se passer d'une complémentaire. À d'autres, c'est un renoncement subi pour des raisons financières auquel le PLFSS apporte un élément de réponse, la réforme de la CMU-C prenant en compte les ménages qui perçoivent un petit peu moins de 1 000 euros par mois.

S'agissant des assistants médicaux, c'est à la négociation de définir leurs profils et leurs missions. On ne cherche pas à reconstituer des secrétariats. Un assistant médical, ce n'est pas une secrétaire qui enregistre des rendez-vous. Ce n'est pas ainsi qu'on va regagner du temps médical. On cherche un contenu de fonctions plus riche, qui permette de préparer la consultation - prises de constantes médicales par un personnel compétent, renseignement du dossier médical en sortie de consultation pour la partie ne relevant pas strictement du médecin, tâches administratives lourdes et complexes complémentaires à la consultation. Tout ceci forme un ensemble qu'il va falloir faire correspondre à des compétences.

Cela ouvre un champ des possibles qui ne se résume pas à un profil infirmier, d'aide-soignant ou à un profil administratif. Il va falloir l'étudier. Un profil soignant a du sens si l'on veut aller vers une fonction qui crée un gain en termes de temps médical. Si l'on réalise cet investissement, c'est à cette fin et en termes de nombre de patients suivis. Il appartiendra aux partenaires d'en définir les règles.

Vous avez évoqué le principe de l'exercice regroupé : je suis d'accord avec cette idée. Il peut y avoir des territoires sous-densifiés où exerce un médecin isolé qui possède une forte patientèle, et où l'autre médecin qui s'en va n'est pas remplacé. On ne peut dire au généraliste qui demeure qu'il n'aura pas d'assistant médical parce qu'il n'est pas regroupé avec d'autres praticiens - et souvent dans l'incapacité de l'être. Cela mérite qu'on réfléchisse à une exception. Toute règle doit évidemment en avoir une, mais la règle demeurera car il est important que l'assistant médical, en dehors de ces zones particulières, soit aussi un signal qui pousse au regroupement afin de constituer une forme d'exercice plus efficace que les autres, notamment pour partager des ressources communes aux cabinets.

S'agissant des infirmières et infirmiers libéraux, la question que vous avez posée mérite qu'on s'y attarde. Il existe deux façons de permettre aux infirmières et aux infirmiers de jouer le rôle qui est le leur, et qui pourrait être plus important encore demain. Il y a en effet ce qui relève de la délégation de tâches, avec une montée en compétences potentielle, au travers notamment des pratiques avancées. Un médecin peut ainsi s'appuyer sur les compétences d'une infirmière pour suivre des patients chroniques dans de très bonnes conditions, ce qui lui permet de recevoir plus de patients.

On peut imaginer des délégations de tâches dans des formes d'exercice coordonné qui donnent lieu à une forme de protocole simple entre professionnels et permet de déterminer qui fait quoi. C'est vers cela qu'on doit aller.

Ceci ne relève pas de la délégation de compétences, mais d'une pleine reconnaissance d'un certain nombre d'actes techniques que les infirmières et infirmiers pourraient aujourd'hui réaliser si le décret de compétences était modifié et la nomenclature de leurs actes élargie. Nous réfléchissons avec le ministère à un certain nombre d'actes techniques. Il faut fonctionner sur les deux plans.

L'article 51 engendrera forcément des déceptions, tout comme il existe forcément des diversités de pratiques locales. Pour l'instant, nous sommes encore dans une phase de projets. Tous ne seront pas retenus, c'est la règle du jeu. Les administrations devront veiller à ne pas en instiller d'inutiles complexités. J'entends tout cela. Il faut que l'on sache être au rendez-vous de cette promesse.

L'article 51 n'a jamais été pensé comme un guichet ouvert. On sera amené, pour accepter qu'un projet déroge, à vérifier que son contenu ait un minimum de crédibilité, médicale et économique. Nous l'évaluerons ensuite. La France évalue parfois insuffisamment les projets que nous accompagnons de manière expérimentale. Nous serons attentifs à ne pas céder au risque de complexité administrative, tout en résistant à la démagogie qui voudrait que tout projet qui arrive soit forcément formidable et doive nécessairement être retenu.

Quant à la disparition du fonds de financement de l'innovation thérapeutique, l'impact sur l'Ondam sera modéré. Comme vous le savez, il était très largement financé par une dotation de l'Ondam. Il avait pour vertu de permettre de lisser des à-coups annuels. Ce ne sera plus le cas, la Cour des comptes ayant indiqué qu'elle considérait que la création de ce fonds n'était pas une bonne idée. Ceci nous amènera parfois à devoir subir, sur une année donnée, un impact budgétaire fort, lié à une innovation thérapeutique coûteuse qui arrive en une fois, et qui pourra, en effet, avoir potentiellement des effets d'éviction sur d'autres postes de dépenses au sein de l'Ondam. C'est ce que le fonds cherchait à éviter. Ce sera, pour le coup, le seul véritable impact, qui variera en fonction des années. Parfois, ce sera difficile, parfois moins.

Je ne crois pas qu'il y aura d'augmentation de la taxe additionnelle liée à l'impact de la CMU-C. En revanche, la taxe a plusieurs usages, dont le financement du fonds CMU. C'est la part relative, qui ira au fonds CMU et au reste, qui sera amenée à évoluer.

Relations financières entre l'État et la sécurité sociale, déficit hospitalier, Ondam et inflation... Oui, il existe un creusement du déficit hospitalier qui, d'ailleurs n'est pas le cas de tous les établissements. Il est très concentré. On ne peut dire que la réduction du déficit aggrave le déficit de tous les établissements hospitaliers. Il faut aussi étudier les choses dans leur complexité. Je pense que cela n'enlève rien au fait qu'il existe une réelle amélioration de la situation financière. On va réellement vers l'équilibre.

Oui, il y a forcément un impact de l'inflation sur la dépense de santé, mais l'élasticité n'est pas aussi considérable que vous le dites. Parmi les dépenses de santé, beaucoup de postes ne sont pas liés à l'inflation. Je ne suis pas d'accord avec le raisonnement consistant à calculer un Ondam net d'inflation. L'Ondam n'a en effet pas d'impact sur beaucoup de dépenses de santé prises en charge dans ce cadre.

Les relations financières entre l'État et la sécurité sociale constituent un vieux sujet. Le modèle de financement de la sécurité sociale a été historiquement construit sur les revenus du travail, avec un impact sur la compétitivité et l'emploi que toutes les majorités politiques de ce pays ont considéré comme excessif. L'allégement du coût du travail a été constant de quinquennat en quinquennat, de législature en législature, et considéré comme un élément capable de redonner de la compétitivité, d'assurer l'équilibre financier du budget de l'État et du budget de la sécurité sociale. Ces allégements de cotisations ont été intégralement pris en charge par l'État.

Aujourd'hui, nous sommes dans une période de retour à l'équilibre, liée à une amélioration de nos ressources autant qu'à une bonne maîtrise de nos dépenses. C'est en bonne partie le fruit de cette politique d'allégement des cotisations sociales. L'État, à travers ce PLFSS, propose au Parlement de considérer qu'il existe une légitimité à ce qu'il existe un retour vers le budget de l'État, dont le déficit reste, comme vous le savez, autour de 70 milliards d'euros, là où celui de la sécurité sociale tend vers zéro.

Cela me paraît procéder d'un raisonnement qu'on peut entendre. Ceci ne veut pas dire que l'État se sert dans les excédents de la sécurité sociale. L'État, par le financement d'exonérations, a permis son retour à l'équilibre...

S'agissant du médicament générique, vous avez raison de dire que le taux de substitution est élevé. Je parlais de la part en volume du générique dans la consommation de médicaments en France, qui est notoirement plus faible qu'ailleurs. On est aujourd'hui un peu au-dessus de 40 %, alors que les pays autour de nous sont entre 70 % et 80 %. Cela tient pour une large part à certaines prescriptions au répertoire et non uniquement à la substitution dans la dernière ligne droite de la dispensation sur laquelle porte le dispositif que nous avons aujourd'hui, qui cherche à responsabiliser le patient.

Cela se traduira-t-il par une « TFRisation » des médicaments ? C'est la crainte des pharmaciens. Je ne crois pas que ce soit une hypothèse incontournable. Il faudra en tout cas y veiller. Si tel était le cas, le modèle de rémunération des officines serait dangereusement atteint, pour des raisons que vous connaissez bien, liées à la part de la marque générique dans le modèle de rémunération des officines.

Quant au RPPS, qui est l'identifiant du médecin prescripteur, il est très bien connu en ville, mais moins dans le secteur hospitalier - même s'il l'est de mieux en mieux. Le dispositif de rémunération des pharmaciens renseigne le RPPS sur la prescription. Cette règle, qui crée une obligation, n'est pas contradictoire avec la Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), créée il y a deux ans, qui porte sur 6 millions d'euros ou 7 millions d'euros par an.

S'agissant de la vaccination antigrippale par les pharmaciens, un premier bilan a été tiré l'année dernière dans les deux « régions test ». Nous passons à quatre régions, avant de généraliser entièrement le dispositif. Lorsqu'on est assez en retard, il me semble assez logique de permettre et de faciliter la vaccination antigrippale par tous canaux - infirmières et infirmiers, médecins, pharmaciens.

Concernant le DMP, les données sont protégées et sanctuarisées quant à leur usage. L'assurance maladie n'y accède pas : il ne manquerait plus que des entreprises puissent y accéder et que quelqu'un puisse les vendre ! Nous allons devoir être clairs dans la communication afin de rassurer les Français.

Pour ce qui est de l'outre-mer et des CGSS, il est vrai que, comme tout rapport de la Cour des comptes, celui-ci est par définition critique. Quand on le lit bien, il ne l'est toutefois pas tant que cela sur la partie maladie, qui est globalement bien gérée par les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) de Réunion, Guyane, Guadeloupe et Martinique. Celles-ci exercent dans le champ de l'assurance maladie, dans un contexte où, par ailleurs, la précarité des populations couvertes est un vrai sujet et une singularité. Je suis très attentivement la situation dans ces quatre organismes avec les équipes de direction. Nous les accompagnons de manière très rapprochée pour les aider à faire face à ce qui est objectivement une mission lourde et difficile.

Le rapport de la Cour des comptes ne porte pas de critiques si dures que cela sur la qualité de service dans ces quatre CGSS, même si, sur les taux de décrochés téléphoniques ou les délais de règlement des intérêts journaliers, nous sommes encore en phase de progression. Nous y arrivons en les épaulant, car il existe des systèmes de solidarité qui font que lorsqu'une caisse est en difficulté, elle peut s'appuyer sur une autre en termes d'appels téléphoniques, de traitement de CMU-C ou d'indemnités journalières. Nous essayons de convaincre ces caisses que le fait de partager un peu de la production n'est pas en soi une dépossession de leurs prérogatives.

Pour ce qui est de l'homéopathie, je n'ai par définition aucune position personnelle sur ce sujet. Je vous renvoie à une position de bon sens, qui est de considérer que tout produit de santé pris en charge par l'assurance maladie doit l'être sur la base d'une évaluation scientifique. C'est aujourd'hui la seule spécialité pharmaceutique, qui n'ait pas donné lieu à une appréciation par la HAS, à qui il est donc demandé une évaluation scientifique. Celle-ci est en cours.

Quant au coût, il doit s'élever à environ 200 millions d'euros. La question n'est pas de savoir ce qu'on en pense, mais s'il est acceptable qu'il existe une exception au principe d'évaluation scientifique des actes et des médicaments pris en charge par la solidarité.

Enfin, concernant le dépistage des enfants souffrant d'un trouble autistique, il ne vous a pas échappé que l'avenant 6 portant principalement sur la télémédecine prévoit la création d'une consultation complexe ouverte aux pédiatres - mais pas seulement.

Pour le reste, je vous répondrai par écrit.

M. Alain Milon , président . - Merci beaucoup, monsieur le directeur, pour toutes ces réponses particulièrement complètes, dont certaines ont démontré une habileté diplomatique que j'admire.

Mme Marine Jeantet,
directrice des risques professionnels
de la Caisse nationale d'assurance maladie

Réunie le 31 octobre 2018, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission procède à l'audition de Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale d'assurance maladie.

M. Alain Milon , président. - Mes chers collègues, nous recevons Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels à la caisse nationale d'assurance maladie, que je prie de bien vouloir nous excuser pour le retard, pour évoquer la situation de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP), aux spécificités de laquelle nous sommes particulièrement attachés. Mme Jeantet est accompagnée de M. Hervé Laubertie, responsable du département prévention des risques professionnels de la Cnam.

Je vous indique que, comme la précédente, cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat.

La branche AT-MP consolide ses excédents en 2019 avec un résultat prévisionnel de 1,1 milliard d'euros. Grace à l'esprit de responsabilité des partenaires sociaux, qui ont fait le choix de réagir très vite face à la dégradation des comptes de la branche pendant la crise en augmentant les cotisations, la situation financière de la branche est saine et elle a totalement apuré sa dette.

C'est ce qui a permis, deux années consécutives, de diminuer le taux des cotisations, au profit notamment de l'augmentation du taux en maladie.

Devant cette situation, la politique conduite par le Gouvernement nous paraît peu lisible. D'une part, les rentes AT-MP sont incluses, pour environ 50 millions d'euros dans le champ de l'article 44 qui prévoit la sous-revalorisation des prestations sociales et d'autre part, alors même que le Gouvernement ramène à zéro à partir de 2020 le solde de branches, comme la branche maladie, qui présentent une dette cumulée, il maintient un excédent de la branche AT-MP dont on comprend qu'il est censé compenser, en trésorerie, la dette de la sécurité sociale non transférée à la Cades.

Cette gouvernance ne nous semble pas conforme aux principes assurantiels qui régissent la branche AT-MP.

Je vous laisse la parole, Madame la directrice, pour un propos introductif, avant d'engager le débat avec les membres de la commission.

Mme Marine Jeantet, directrice des risques professionnels à la caisse nationale d'assurance maladie . - Je vous remercie pour votre invitation et pour cette présentation. La branche AT-MP est une branche centenaire qui a fait ses preuves, d'une part en parvenant à avoir une influence sur la sinistralité de manière continue et d'autre part à travers une gestion maîtrisée et efficiente.

Une nouvelle convention d'objectifs et de gestion vient d'être conclue au terme d'une longue période de négociations. C'est un texte ambitieux qui s'articule autour de plusieurs axes. Nous devrons ainsi poursuivre nos efforts en matière de prévention et continuer à améliorer l'équité, notamment entre territoires, en matière de réparation. En lien avec la branche maladie et Pôle emploi, nous chercherons à avoir une implication forte en faveur du maintien dans l'emploi. Enfin, nous continuerons à développer notre offre de services en faveur des entreprises.

La branche AT-MP est donc un modèle qui a fait ses preuves, mais qui risque d'être remis en cause dans le cadre de la prochaine réforme de la santé au travail. Cette réforme est indispensable mais pose la question de la place qu'aura l'assureur, gestionnaire de risques, et de quels outils il disposera pour remplir ses missions.

M. Gérard Dériot , rapporteur pour la branche AT-MP. - La branche AT-MP connaît un excédent depuis plusieurs années et a su apurer seule sa dette sans que celle-ci soit reprise par la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

Dans ce contexte, ne faudrait-il pas mobiliser une partie de ces excédents pour renforcer les dépenses en matière de prévention, qui ne dépassent pas 3 % des dépenses de la branche ?

Pourriez-vous revenir sur les efforts déployés par la caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) et la branche AT-MP pour remédier à la sous-déclaration persistante en matière de maladies professionnelles ? Envisagez-vous de mobiliser davantage les médecins conseils de la sécurité sociale pour mieux identifier les affections de longue durée (ALD) qui sont d'origine professionnelle ?

S'agissant de la création et de la révision des tableaux de maladies professionnelles, pensez-vous que la reconnaissance d'une maladie professionnelle devrait reposer davantage sur une évaluation scientifique et moins sur la négociation entre partenaires sociaux ?

Quant à la reconnaissance des maladies professionnelles résultant de risques psycho-sociaux, pensez-vous que la voix dérogatoire de comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles soit satisfaisante (CRRMP) ? Le taux d'incapacité de 25 % n'est-il pas discriminant ?

Enfin, le rapport de la députée Charlotte Lecoq préconise la mise en place d'un guichet unique de la prévention qui regrouperait notamment les services de santé au travail et les préventeurs des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) ? Or, en tant qu'assureurs, les services de la Carsat savent identifier les entreprises à risque. La réforme envisagée ne risque-t-elle pas d'entrainer la perte de cette approche complémentaire entre assurance et prévention ?

Mme Marine Jeantet . - La question d'un rééquilibrage entre réparation et prévention est complexe. Même si nous ne sommes pas dans un régime de réparation intégrale, il est délicat de réduire les forfaits d'indemnisation. En outre, une part importante de nos dépenses correspond à des rentes viagères sur lesquelles nous n'avons que peu de marge de manoeuvre. Augmenter les dépenses de prévention pourrait donc nécessiter d'augmenter les cotisations.

À l'inverse, il n'est pas facile de dépenser plus en matière de prévention. Nos actions s'inscrivent dans une logique de co-financement avec les entreprises, il faut donc trouver des partenaires qui s'engagent.

Le système de ristournes de cotisations au titre des dépenses de prévention exposées par les entreprises, pratiqué par exemple en Italie, peut être une manière de développer la prévention sans augmenter directement les dépenses. Nous travaillons sur cette question et j'espère pouvoir vous présenter l'aboutissement de ces travaux l'année prochaine.

Sur le sujet de la sous-déclaration, nous nous sommes engagés dans la sensibilisation des médecins traitants mais nous avons parfois l'impression d'arroser le désert, car ces médecins ne traitent pas si souvent des patients atteints de maladies professionnelles. Nous souhaitons donc plutôt comme vous l'évoquiez intervenir auprès des médecins conseils, en particulier en ce qui concerne les dermatoses et les lymphomes. Une campagne est en cours de préparation et sera lancée à la rentrée 2019.

Il convient aussi d'accompagner les demandeurs, qui sont environ 100 000 par an et dont le parcours est très complexe.

Sur la constitution des tableaux, je suis en faveur d'une évaluation scientifique rigoureuse, à l'image du rôle que joue la Haute Autorité de santé (HAS) en matière de remboursement des soins par l'assurance maladie.

C'est sur la base d'une telle évaluation technique que les partenaires sociaux doivent être amenés à fixer un niveau de prise en charge. Il me semble qu'il est temps de faire évoluer nos tableaux, qui ne correspondent aujourd'hui pas toujours aux recommandations des autorités scientifiques. Ce processus va commencer au sujet des maladies causées par les pesticides.

Sur les risques psycho-sociaux, nous constatons une progression continue des demandes, qui atteindraient environ 3 000 en 2017. Il faut savoir qu'environ la moitié de ces demandes sont transmises aux CRRMP, contre seulement 8 % pour les autres pathologies. Le taux de 25 % d'incapacité n'est donc pas vraiment bloquant. Le problème résidait davantage dans le fait que l'on attendait une stabilisation de l'incapacité, ce qui n'arrive jamais réellement pour des maladies psychiques. Depuis 2010, une dérogation existe et un taux prévisible est retenu. Depuis cette date, le nombre de demandes augmente de manière continue, elles sont très souvent transmises aux CRRMP et le taux de reconnaissance est de 50 % contre 20 % pour les autres pathologies.

Une partie importante des maladies psychiques est en outre traitée au titre des accidents du travail.

Sur les préconisations du rapport Lecoq, nous partageons le constat de la nécessité d'une réforme et de la clarification du rôle des différents acteurs. Toutefois, ce rapport n'aborde pas la question de la performance des services de santé au travail, qui a été pointée à plusieurs reprises par des rapports de l'inspection générale des affaires sociales (Igas). Ces services représentent 17 000 personnes, contre 1 500 dans les Carsat.

Nous ne sommes pas convaincus par le modèle d'un acteur unique par région, notamment parce qu'il ne serait pas facile de passer de 250 services de santé au travail à 13 opérateurs régionaux qui manqueraient d'agilité. En outre, le regroupement n'est pas à lui seul le gage d'une meilleure efficacité.

En tant qu'assureurs, nous intervenons auprès des entreprises en ciblant les 3 % des entreprises qui correspondent à 30 % de la sinistralité. Nous nous positionnons dans une logique d'échanges dans un premier temps. L'injonction ne représente que le dernier recours, il ne faudrait pas nous réduire à cela.

Mme Catherine Deroche . - Quelle est la part des accidents de trajet dans les accidents de travail ? Existe-t-il une réflexion sur le bien-fondé de leur prise en charge par la branche AT-MP ?

Mme Corinne Féret . - Je souhaite insister sur l'importance du rôle des partenaires sociaux dans la définition des tableaux de maladies professionnelles. Ils représentent en effet ceux qui travaillent dans les entreprises et ont donc une connaissance précieuse des réalités.

S'agissant de l'instauration d'un guichet unique régional comme le propose Mme Lecoq, je souhaite rappeler l'importance de la proximité.

La Cour des comptes a formulé un certain nombre de recommandations en matière de tarification. Quel regard portez-vous sur ces recommandations ?

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Comment simplifier le parcours de ceux qui cherchent à obtenir la reconnaissance d'une maladie professionnelle, notamment dans les petites entreprises ?

Les sommes annoncées en faveur de la prévention vous semblent-elles suffisantes ?

Enfin, les médecins qui reconnaissent des maladies professionnelles sont parfois poursuivis par les employeurs. Avez-vous réfléchi à ce problème ?

Mme Marine Jeantet. - Concernant les accidents de trajets, les chiffres restent assez stables. Ce risque est largement dépendant de la politique de prévention routière et des aléas climatiques. Il s'agit d'un risque mutualisé dans le périmètre de notre branche plus pour des raisons historiques que parce que nous le gérons en tant que tel. Dans tous les autres pays européens, il est couvert par les assurances sociales. La question de son maintien dans la branche AT-MP peut donc se poser.

Pour les inscriptions aux tableaux des maladies professionnelles, le programme de travail de la commission spécialisée n° 4 relative aux pathologies professionnelles du conseil d'orientation sur les conditions de travail (COCT) est discuté entre l'État et les partenaires sociaux. L'expertise scientifique n'intervient pas dans la définition du périmètre de la reconnaissance des maladies professionnelles. Elle permet de recenser les symptômes, d'identifier les expositions à risques. Une partie d'évaluation médico-économique intervient également, car les critères retenus détermineront la population ciblée, qui pourra être plus ou moins large. Le dialogue ne se fait donc pas chiffres contre chiffres. Des données objectives viennent rationaliser le débat avant qu'un choix politique s'opère dans le cadre d'un dialogue avec les partenaires sociaux.

Sur la proposition d'opérateur régional unique du rapport de Mme Charlotte Lecocq, un travail technique conséquent de recensement de l'immobilier des services de santé au travail et d'harmonisation de la gestion des ressources humaines s'impose, les agences régionales de santé fonctionnant encore avec neuf conventions collectives. On pourra toujours envisager la présence d'antennes locales qui dépendront de l'entité régionale.

Le plus important sera la capacité à mobiliser l'ensemble des acteurs, car des structures de 1 500 à 2 000 personnes pâtissent mécaniquement d'une certaine forme d'inertie. Il s'agit là d'un enjeu majeur de conduite du changement. Un autre sujet concerne aussi les spécialités par secteur, qu'il faudra peut-être conservés, notamment pour le secteur du bâtiment et des travaux publics (BTP) qui dispose de son propre organisme professionnel de prévention (OPPBTP).

Mme Féret évoquait le sujet de la tarification abordé par le rapport de la Cour des comptes. Il faut rappeler que cette tarification est le fruit de l'histoire. La volonté de ce modèle a toujours été de se rapprocher au plus près du risque. Si cette volonté est louable, elle se traduit par une grande complexité de gestion. Nos systèmes d'information sont d'ailleurs assez vieillissants qui vont bientôt faire l'objet d'une révision. Cette complexité engendre de fait une iniquité d'application sur le territoire. Un mouvement de simplification a déjà été engagé puisque nous sommes passés de 600 à 200 codes risques, quand les Allemands sont à 100. Nous partageons donc la plupart des constats formulés par la Cour des comptes, notamment sur la tarification à la section d'établissement, qui résulte de cette volonté de tarifer au plus près du risque en ciblant un groupe de salariés impliqués dans le même type d'activité et qui est d'une complexité folle ! Il faut examiner ce qui est vraiment adapté et opérant et nous allons creuser certains points pour voir ce qu'il reste à faire. Certains de ces sujets sont réglementaires et c'est à l'État d'identifier celles de ces recommandations qu'il souhaite mettre en oeuvre.

La procédure de dossier de maladie professionnelle est en cours de simplification, avec notamment un effort de clarification de l'instruction des dossiers et des délais, grâce à un texte en cours d'examen au Conseil d'État et qui sera publié prochainement. Nous lancerons en parallèle de la publication de ces nouvelles règles une campagne de communication pour informer les assurés de leurs droits. Des documents d'information seront publiés à cette fin quand les textes sortiront. Pour minimiser les risques de contentieux, il faut être attentif à un ensemble de facteurs. La précision et la clarté des critères figurant aux tableaux y contribuent. Des tableaux bien écrits facilitent la constitution des dossiers et évite des différences d'appréciation.

On peut toujours considérer que les crédits alloués à la prévention sont insuffisants, mais il faut au préalable fixer des objectifs précis à proposer aux entreprises en termes de financement avant d'augmenter les cotisations. Il ne faut par ailleurs pas perdre de vue que les entreprises elles-mêmes consacrent des moyens importants à la prévention des risques.

Concernant la contestation des diagnostics effectués par les médecins du travail, leur positionnement est toujours difficile, en particulier lorsqu'ils exercent dans des services intra-entreprise. Ces services-là ne seront d'ailleurs pas affectés par la réforme prévue par le rapport Lecocq, ce sur quoi nous pouvons nous interroger. Nous n'avons pas de vision précise sur leur activité car ils ne dépendent pas de nos services. Par définition notre branche est exposée à un fort risque de contentieux car nous faisons toujours grief à quelqu'un, soit à l'assuré, soit à l'employeur.

M. Michel Forissier . - Je souhaitais attirer votre attention sur la nécessité de sensibiliser les acteurs de la prévention dans les métiers à hauts risques. J'ai moi-même exercé une activité professionnelle dans la taille de pierre et la restauration d'ouvrages historiques, secteur qui se caractérise par le port de charges lourdes et l'intervention sur de hauts édifices. La difficulté aujourd'hui réside dans les reconversions professionnelles. Ces secteurs embauchent aujourd'hui des personnes qui ne sont pas toujours préparées physiquement à ces professions et peu sensibilisées aux risques professionnels. Les entreprises se mobilisent déjà pour la formation de leurs employés. Selon moi, il s'agit donc moins d'un manque de moyens qu'une nécessité de coordonner l'ensemble des services concourant à la formation et à la sensibilisation des personnes.

Mme Marine Jeantet. - Je rappelle effectivement que la plupart des entreprises fonctionnent bien en matière de prévention des risques et leurs employés sont formés et sensibilisés. Comme je le disais, nous n'avons des difficultés qu'avec 3 % d'entre elles qui représentent beaucoup de dépenses supportées par l'ensemble des entreprises. Pour ces entreprises, il faut des moyens significatifs et certaines ont du mal à évoluer dans la prévention : le conseil ne suffit pas toujours, il faut aussi le bâton ! Des moyens d'actions sont donc nécessaires, c'est pourquoi il faut non seulement agir sur le volet conseil mais également sur le contrôle.

M. Alain Milon . - Je vous remercie, madame la directrice, mes chers collègues. Je terminerai par cette formule : quand on fait quelque chose, on a toujours contre soi ceux qui veulent faire le contraire, ceux qui veulent faire la même chose que vous et la grande masse de ceux qui ne font jamais rien !

Je vous remercie.